Hospital General Dr. Gonzalo Castañeda. ISSSTE, México, D.F. Departamento de Ginecología y Obstetricia.

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1 Ginecol Obstet Mex Vol. 63 No. 9 Septiembre 1995 PP TITULO: Chlamydia trachomatis y displasia cervical. AUTORES: DR. ALFREDO ALANIZ SANCHEZ (*) DRA. ANGELICA FLORES MARTINEZ (**) DRA. MA. DEL CARMEN LEON VISTRAIN (***) LAB. EMMA CASTAÑEDA CANO.(***) Hospital General Dr. Gonzalo Castañeda. ISSSTE, México, D.F. Departamento de Ginecología y Obstetricia. (*) Jefe de Servicio de Cirugía Ginecológica. (**) Jefe de Residentes. (***) Jefe de Servicio de Anatomía Patológica. (****) Laboratorista de Inmunología. RESUMEN: Fueron estudiadas 50 pacientes entre 18 y 70 años de edad en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Dr. "Gonzalo Castañeda" del ISSSTE, las pacientes fueron remitidas por presentar citología cervical positiva a displasia leve, moderada y severa, asimismo se realiza búsqueda intencional de Chlamydia trachomatis tanto en la citología como por el método de inmunofluorescencia, así como toma de biopsia dirigida. Se encontró asociación positiva en 10 pacientes (20%) demostrándose que la Chlamydia trachomatis es un promotor y modificador de la atipia cervical. (Alaniz S, A y col: Chlamydia trachomatis y displasia cervical. Ginec Obst Méx 1995; 63:377). SUMMARY: Fifty patients between 18 and 70 years of age from Gynecology and Obstetrics Departament, Hospital General "Gonzalo Castañeda" ISSSTE, were studied. Patients were referred for bearing positive cytology with mild, moderate and severe dysplasia; also intentional search for Chlamydia trachomatis was made, both in cytology as well as with the immunofluorescence method, and also directed biopsy.

2 A positive association was found in 10 patients (20%) proving that Chlamydia trachomatis is a promotor and modifier of cervical atypia. (Alaniz S, A y col: Chlamydia trachomatis and cervical dysplasia; Ginec Obst Méx 1995; 63:377). La infección por Chlamydia trachomatis (Ct) es considerada como una enfermedad de transmisión sexual.(1,2,3,11) La infección involucra tanto el tracto genital bajo como el superior de la mujer, teniendo preferencia por las células escamocolumnares y por ello, crece solo dentro de la zona de transformación del endocérvix.(15) Por lo que el cérvix es el primer blanco en infectarse.(2) En la mujer la infección por Ct es a menudo asintómatica y la historia natural de la infección en el tracto genital inferior es desconocida.(1,3) Dependiendo de múltiples variables la prevalencia de la Ct es de un 8 a 40%, con una media típica de 15%.(2) Las características de la infección por la Ct son: asintómatica, con un ph de 5 a 6, la prueba del olor es negativa así como el frotis en fresco, se tiñe como gram-negativo y los estudios especiales como Giemsa, Papanicolaou (vacuolas de inclusión perinucleares), el cultivo y la serología son positivos.(3) La familia Chlamydia son bacterias procariotes, cocos gram-negativos altamente especializados, contienen ADN y ARN con una pared celular. Son parásitos energéticos intracelulares estrictos. Comprende dos especies, con 15 determinantes antigénicas, con un complejo ciclo de desarrollo y prolongado período de latencia mayor a treinta días, su ciclo de vida se completa aproximadamente en 48 a 72 horas después de la infección.(2,4) Existen informes en la literatura mundial que asocian la infección por Ct con displasia cervical hasta la actualidad pero no se han comprobado, ni hay informes al respecto que la Ct tenga propiedades oncogénicas.(1,3,10,13,14,16,19) Sin embargo la cervicitis por Ct puede modificar la historia natural de la atipia cervical. Estudios preliminares recientes en Finlandia, indican que en mujeres con atipia koilocítica persistente, fue casi tres veces debida a infección por Ct (sola o asociada a gonorrea); sin embargo la asociación no es por extensión significativa, si es compatible con otros datos de conexión en la infección por Ct para un incremento en el riesgo de neoplasia.(16,19) La infección por Ct incrementa la producción y liberación del factor de necrosis tumoral, interferón e interleukina 2 por las células infectadas.(18) Se han investigado agentes de transmisión sexual, entre ellos la Ct puede ser un agente etiológico importante en el carcinoma de vulva, en países en que estas infecciones son más prevalentes.(6,7,8) Se encontró una asociación positiva entre anticuerpos y neoplasia cervical, en mujeres con numerosos compañeros

3 sexuales y una historia de enfermedades venéreas.(11,12) La asociación entre una historia para tricomoniasis, candidiasis y neoplasia intraepitelial cervical se encontró pero no para cáncer invasivo.(8) También se encontró una asociación entre cáncer de cérvix (ambos NIC y cáncer invasivo) y una historia para tricomoniasis, asociada con múltiples compañeros sexuales pero no asociado a cáncer con una historia para gonorrea o infección micótica o con Chlamydia trachomatis.(14) En Uganda se encontró que la prevalencia de cinco infecciones por serología para VPH, herpes simple I y II, Citomegalovirus y virus de Epstein Barr y Ct, la infección por VPH, herpes simple, citomegalovirus y Ct estuvo fuertemente asociada con un cáncer de cérvix. El riesgo se incrementa con el número de infecciones.(13) Sin embargo, existe otra publicación en la que no se encontró asociación de NIC con cultivos positivos para gonorrea, Ct, tricomoniasis, candida y otros organismos.(5) MATERIAL Y METODOS El presente trabajo se llevó a cabo en el Hospital General Dr. Gonzalo Castañeda del ISSSTE, en la consulta externa de Ginecología, la clínica de displasias, laboratorio (Departamento de Inmunología), así como el de Anatomía Patológica. Se trata de un estudio clínico, epidemiológico, prospectivo, cerrado, realizado en un período de dos años, del primero de marzo de 1992 al 30 de marzo de Se estudiaron 50 pacientes, a las cuales se les realizó una historia clínica, citología exfoliativa cervical positiva a displasia, así como un resultado inmunológico a Chlamydia trachomatis positiva y biopsia cervical. La metodología diagnóstica y el criterio de selección fue el siguiente: se procedió a la exploración física ginecológica y a la obtención de muestras cervicovaginales para la búsqueda de Chlamydia trachomatis por el método de inmunofluorescencia (Syva-microtrackR ) de Syntex (Palo Alto California, USA). Procesadas e interpretadas en el laboratorio con un microscopio Axioskop de Zeiss y reportándose como positivas. En consultas subsecuentes se realizó colposcopia y toma de biopsia cervical dirigida. Las variables que se incluyen en la encuesta son la edad, inicio de la vida sexual activa, método de control de la fertilidad y el número de compañeros sexuales. RESULTADOS Se analizaron un total de 50 pacientes con edades comprendidas entre los 18 a 70 años, para encontrar una asociación entre la infección por Chlamydia trachomatis y la displasia cervical.

4 Por grupo de edades prevaleció el de 41 a 50 años con un total de 18 casos (36%), seguido del grupo de edad de 31 a 40 años con 16 casos (32%). En cuanto al inicio de la vida sexual activa se observó lo siguiente: 26 casos (52%) iniciaron vida sexual activa entre los 18 y 20 años; en 13 casos (26%) entre los 21 y 25 años y en 9 casos (18%) la iniciaron antes de los 18 años; de los 26 a los 30 años y más de los 30 años (2%) respectivamente. Con una media de 24.5 años. Dentro de los métodos de planificación familiar se observó que 17 pacientes (34%) no utilizaron ningún método anticonceptivo, el DIU se utilizó en 16 pacientes (32%), la OTB en seis casos (12%), hormonales orales en cinco casos (10%) y los hormonales inyectables y ritmo con tres casos respectivamente (6%). En cuanto al número de parejas sexuales refirieron tener un compañero sexual en 44 casos (88%), con dos compañeros en 5 casos (10%) y una paciente con tres compañeros sexuales (5%), Tabla I. Tabla I CHLAMYDIA TRACHOMATIS Y DISPLASIA CERVICAL. Compañeros sexuales Número % Uno Dos 5 10 Tres 1 2 Más de tres 0 0 Total Con respecto a la citología cervical positiva a displasia cervical, los agentes asociados encontrados fueron: Chlamydia trachomatis en 10 casos (20%) virus de papiloma humano en 15 casos (30%), herpes tipo II en cuatro casos (8%), otros, incluyendo: tricomonas, candida, cocos en 21 casos (42%). Tabla II. Tabla II CITOLOGIA POSITIVA A DISPLASIA. CHLAMYDIA TRACHOMATIS Y DISPLASIA CERVICAL. Agentes asociados Número de casos % Chlamydia trachomatis Virus del papiloma humano Herpes tipo II 4 8 Otros Total De las citologías positivas a displasia en las cuales se encontró Chlamydia trachomatis positiva (10 casos) las pacientes fueron sometidas a biopsia cervical dirigida, encontrándose displasia leve en tres casos (30%), displasia

5 moderada en cinco casos (50%) y displasia severa en dos casos (20%). En estos 10 casos la inmunofluorescencia fue positiva a Chlamydia trachomatis. Tabla III. Tabla III CITOLOGIA POSITIVA A DISPLASIA CON CHLAMYDIA TRACHOMATIS ASOCIADA.CHLAMYDIA TRACHOMATIS Y DISPLASIA CERVICAL. Biopsia positiva a displasia Número de casos % Displasia leve 3 30 Displasia moderada 5 50 Displasia severa 2 20 Total COMENTARIO El ciclo de desarrollo celular de la Chlamydia parece ser único porque el microorganismo con su pared celular se incluye en la vacuola citoplasmática donde el cuerpo elemental inactivo metabólicamente e infeccioso; se transforma en activo metabólicamente y no infeccioso en la célula huésped parasitada, por este hecho puede producir infecciones intracelulares prolongadas o persistentes considerándosele como un patógeno verdadero.(15) Algunos autores la consideran una transición en la evolución entre virus y bacteria dado que posee características morfológicas de tipo bacteria pero en algunos aspectos de su comportamiento biológico es semejante a los virus, como la perpetuación en la célula huésped. Su predilección por el epitelio cilíndrico y cúbico y en especial por células basales y parabasales que están en recambio constante provocando erosión y hemorragia, indica que atraviesa y daña la membrana basal produciendo una respuesta inmunológica y dispara la acción de los factores de crecimiento y maduración celular con el afán de regenerar y reparar al epitelio afectado, lo que probablemente acelere el metabolismo de las células infectadas ocasionando un cambio llamado metaplasia escamosa, el cual es conocido como propio por el sistema inmune y por lo tanto resulta ineficaz permitiendo que la infección persista en forma crónica por lo que es común encontrar infiltrados linfocitarios de tipo nodular o de tipo granulomatoso. El fenómeno de reparación ineficaz, la síntesis de DNA aumentado, así como las características biológicas de la Chlamydia dan por resultado un fenómeno de displasia y multinucleación que se ve favorecido también cuando se asocia con otras infecciones como el VPH o el herpes virus. CONCLUSIONES En el presente trabajo se analizó la prevalencia de infección por Chlamydia trachomatis asociada a displasia cervical, en un grupo de 50 pacientes de las cuales se obtuvieron 10 casos (20%), positivos a Chlamydia trachomatis con citologías

6 cervicales informadas como leve, moderada y severa y el estudio de inmunofluorescencia positivo y la biopsia cervical dirigida. De los resultados obtenidos la edad promedio fue de 43.5 años con una vida sexual entre los 18 y 20 años (52%) y el método de planificación familiar con porcentaje significativo fue el DIU con 32% y de los 10 casos con Chlamydia trachomatis positiva asociada a displasia, se observó con mayor frecuencia el método de hormonales orales lo cual apoya lo referido en estudios previos en que el uso de hormonales más Ct predispone a cambios celulares a nivel de la zona de transformación escamocolumnar del cérvix.(12) En lo que se refiere al número de parejas sexuales en este estudio se encontró que la mayoría de las pacientes (88%), refirieron un compañero sexual y es bajo el índice de promiscuidad sexual y de las 10 pacientes en las que se confirmó Ct más displasia cervical el 90% (10 casos), refieren una pareja sexual, lo cual no se relaciona con lo publicado a nivel mundial.(5,8,11,12,14) Ya que se menciona la edad del primer contacto y la promiscuidad sexual como factores predisponentes, estos resultados pudieran interpretarse de dos formas: primero que las pacientes no externan abiertamente el número de compañeros sexuales lo cual sea un factor limitante para una información verdadera y segundo el cuestionamiento de la promiscuidad sexual de su pareja, por lo que no se considera un indicador confiable. De las 50 pacientes con citología cervical positiva a displasia (leve, moderada y severa), se encontraron agentes asociados: en primer lugar al virus del papiloma humano (VPH), herpes tipo II, tricomonas, candida y cocos, como se reporta en otras publicaciones.(8,11,13,16) Lo anterior apoya lo ya referido en la literatura que la presencia del virus del papiloma humano y la Chlamydia trachomatis son agentes capaces de alterar la histomorfología del cérvix uterino. De los 50 casos se observaron 10 biopsias positivas a displasia más Chlamydia trachomatis con una tendencia al proceso inflamatorio linfocitario crónico. Figuras 1, 2 y 3. Toda paciente con o sin sintomatología que reporte citología cervical clase II y III debe someterse a búsqueda de Chlamydia trachomatis así como en los cuadros repetitivos de cervicovaginitis que no respondan a tratamientos y con exudados vaginales negativos, ya que de acuerdo a los resultados en el presente estudio apoyan que la Chlamydia trachomatis, influye como factor para el desarrollo de displasia cervical y que debe ser considerado como un parásito específico de las células escamo-columnares modificando y promoviendo la atipia cervical. AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Sr. Hugo A. del Castillo del Departamento de Fotografía Médica por la colaboración en la toma de fotos al microscopio. Referencias

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