Sistema Bethesda y correlación cito-histológica. Dra. Ma. Delia Perez Montiel Gomez Instituto Nacional de Cancerología de México

Transcripción

1 Sistema Bethesda y correlación cito-histológica Dra. Ma. Delia Perez Montiel Gomez Instituto Nacional de Cancerología de México

2 Cancer cervico uterino El cáncer cervicouterino es un problema de salud pública en el mundo En países en vías de desarrollo es la principal causa de cáncer en la mujer La citología es el método de detección más ampliamente utilizado Salud Pública de México/ vol 44, no 4, Jul-Ago de 2002

3 PROGRAMA DE D.O.C. RESULTADOS (OMS) Tasas de Mortalidad por CACU, ( ) Disminución en 50-80% en países de Europa Occidental, EUA, Canadá, Austria, Nueva Zelanda y Japón. México, América Latina se han mantenido estables Act Oncol 1997;36(2):

4 Cancer cervico uterino Registro Histopatológico de Neoplasias en México 2000: Incidencia 9801 casos. Mortalidad 4620 mujeres. Tasa de 13.6/100,000 mujeres.

5 TAMIZAJE Permite la detección temprana de enfermedades no reconocidas o asintomaticas, por la aplicación de una prueba: - Aceptable - Alta sensibilidad y especificidad - Bajo costo - Aplicable a un gran numero de personas - Minimos efectos secundarios. De Vita 6a ED 2000.

6 TAMIZAJE * El Procedimiento de tamizaje no es diagnóstico y los hallazgos sospechosos o positivos deben ser evaluados para establecer el diagnóstico y tratamiento apropiado. De Vita

7 Citología cérvico uterina Colposcopía Estudio histopatológico

8 Tamizaje Riesgo para CaCU en la vida de una mujer (EEUU): Con escrutinio: 0.7 % Sin escrutinio: 2.5 % Eddy 1990: CaCU aumenta RR 3-10 sin escrutinio. International Agency for Research Cancer: La erradicación es poco realista, la máxima protección después de citología negativa es del 90% Shingleton, 1995

9 SISTEMA BETHESDA Fue introducido en Primera revisión en Segunda revisión en The Bethesda System for reporting Cervical Cytology, Second. Editions Springer, 2004

10 SISTEMA BETHESDA El reporte citológico es una consulta médica. El resultado o interpretación debe manejarse en un contexto clínico. Debe ser una guía para un manejo clínico adecuado.

11 SISTEMA BETHESDA Es un sistema unificado para evaluar las citologías cervicouterinas. Evalúa la calidad de la muestra.

12

13

14

15 SISTEMA BETHESDA Calidad de la muestra. Clasificación general. Interpretación/Resulta do.

16

17 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA 1. Adecuada.- (Presencia o ausencia del componente de la zona de transformación). (50-75% de inflamación, hemorragia, necrosis, mala fijación, etc.). 2. Inadecuada.- a.- Muestra no procesada ni evaluada pero inadecuada por b.- Muestra procesada y evaluada pero inadecuada por

18 SISTEMA BETHESDA MUESTRA ADECUADA células de epitelio plano bien conservadas y teñidas (método convencional) células de epitelio plano bien conservadas y teñidas (thin prep). 10 células endocervicales o de metaplasia.

19

20 metaplasia

21

22

23 SISTEMA BETHESDA MUESTRA INADECUADA Muestra no procesada ni evaluada, inadecuada por laminilla rota o sin etiquetar. Muestra procesada y evaluada pero inadecuada por contener mas del 75 % de necrosis, hemorragia, inflamación, mala fijación, artificios de desecación.

24

25

26

27 SISTEMA BETHESDA CLASIFICACION GENERAL Negativo para lesión intraepitelial y/o maligno. Anormalidades epiteliales. Otros.

28 SISTEMA BETHESDA INTERPRETACION/RESULTADO Negativo para lesión intraepitelial y/o maligno. Anormalidades en el epitelio plano. Anormalidades en el epitelio glandular. Otros.

29 SISTEMA BETHESDA NEGATIVO PARA LIE Y/O MALIGNO. Organismos: Tricomonas vaginalis. Micro-organismos micóticos morfológicamente compatibles con Cándida sp. Cambio en la flora sugestivo de vaginosis bacteriana. Micro-organismos morfológicamente compatibles con Actinomyces sp. Cambios celulares compatibles con infección por virus del herpes simple.

30

31 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente de la ZT) (50-75% inflamación). CLASIFICACION GENERAL: Negativo para LIE y/o maligno. INTERPRETACION/RESULTADO Organismos Tricomonas vaginalis.

32 CLAMIDIA HERPES TRICOMONA CANDIDA

33 Inflamación Atrofia Radiacion Deficiencia de folatos

34 SISTEMA BETHESDA NEGATIVO PARA LIE Y/O MALIGNO Cambios celulares reactivos asociados a: Inflamación (incluye reparación atípica). Radioterapia. Dispositivo intrauterino. Células glandulares post-histerectomía. Atrofia.

35

36 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada. CLASIFICACION GENERAL: Negativo para LIE y/o maligno. INTERPRETACION/RESULTADO: Células glandulares posthisterectomía.

37 SISTEMA BETHESDA Causas de células glandulares posthisterectomía: Endometriosis. Prolapso tubario. Adenosis. Fístula. Metaplasia glandular secundaria a Rt. o Qt.

38

39

40 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente de la ZT). CLASIFICACION GENERAL: Negativo para LIE y/o maligno. INTERPRETACION/RESULTADO: Atrofia.

41 SISTEMA BETHESDA ANORMALIDADES EN EL EPITELIO PLANO Células escamosas atípicas. a. Atipicas (ASC-US). b. Probablemente de alto grado (ASC-H). Lesión intraepitelial de bajo grado (VPH, Displasia leve, NIC1). Lesión intraepitelial de alto grado (Displasia moderada, severa, ca. in situ, NIC 2, NIC 3). Carcinoma epidermoide.

42 ASC US 2 ½ veces el tamaño de una celula intermedia sin hipercromasia ni bordes nucleares irregulares. 2-4% del total de citologias cervicales En caso de agente infeccioso especifico no debe ser diagnosticado como tal

43 Asc us

44 SISTEMA BETHESDA CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS: Zona gris necesaria para indicar inseguridad en el diagnóstico. Requiere vigilancia estrecha. Indicación de biología molecular. Las probablemente reactivas están eliminadas. Todas sugieren LIE. El 5-20% de las ASC son LIAG.

45 Asc Correlación con biopsia guiada por colposcopia: 44% Cervicitis. 38% lesión de bajo grado. 16% lesión de alto grado. 2% carcinoma. Obstet Gynecol Mar;101(3):481-9

46 Asc H

47 Tricomonas

48 CATEGORIA ASC Toma de biopsia ASC 5-17% NIC II III ASC-H 24-94% NIC II III % Carcinoma invasor JAMA, Abril 24,2002 vol 267 No 16

49 ASC- H 59.4% Mostraron lesiones de alto grado en el seguimiento. Alteraciones en la cromatina fue el dato mas reproducible en los casos positivos (84%). Acta Cytol. 2008;52:169-77

50 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Ausencia de componente de la ZT). CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales. INTERPRETACION/RESULTADO: Atipia en el epitelio escamoso, de origen no determinado.

51 Asc H Asc- us

52 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Ausencia de componente de la ZT). CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales. INTERPRETACION/RESULTADO: Atipia en el epitelio escamoso, probablemente de alto grado (ASC-H).

53 SISTEMA BETHESDA VPH OMS NIC BETHESDA Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Ca. in situ VPH NIC 1 NIC 2 NIC 3 ASC LIBG LIAG Ca. epidermoide Ca. epidermoide Ca. epidermoide

54

55

56 Condiloma Citologias: Bajo grado (26%) Asc US (26%) Negativo (43%) Acta Cytol 2007;51:51-60.

57 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente de la ZT). CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales. INTERPRETACION/RESULTADO: Lesión intraepitelial de bajo grado.

58

59 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente de la ZT). CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales. INTERPRETACION/RESULTADO: Lesión intraepitelial de alto grado.

60

61 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente de la ZT). CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales. INTERPRETACION/RESULTADO: Carcinoma epidermoide.

62 SISTEMA BETHESDA ANORMALIDADES EN EL EPITELIO GLANDULAR. Células glandulares atípicas. a.- Endocervicales. b.- Endometriales. c.- Glandulares atípicas. Células glandulares atípicas, probablemente neoplásicas. Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS). Adenocarcinoma.

63 SISTEMA BETHESDA ANORMALIDADES EN EL EPITELIO GLANDULAR. Eliminar significado incierto en células glandulares atípicas. Células epiteliales atípicas cuando no podemos definir si son de epitelio plano o de epitelio glandular % AGC corresponden a LIAG.

64 SISTEMA BETHESDA ANORMALIDADES EN EPITELIO GLANDULAR Células glandulares atípicas, probablemente neoplásicas: Inciso para designar a aquellas características citológicas sugestivas pero no concluyentes de AIS.

65

66 AGS

67 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente de la ZT). CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales. INTERPRETACION/RESULTADO: Células glandulares atípicas.

68 Celulas glandulares atipicas con cambios mas pronunciados que los inflamatorios pero insuficientes para decir neoplasico: AGS

69 Criterios citomorfológicos Grupos tridimensionales Rosetas Seudoestratificacion Emplumamineto Robelo Santos et al: Cytopathology 2008;19:34-43.

70 AGS

71 AGS zona de tranformacion sin alteraciones en la cromatina

72 AGS cromatina similar a las celulas endocervciles (circulo)

73 AGS no nucleolo

74 AGS Correlación con biopsia Favorece inflamatorio 75% inflamatorias 28% malignas Favorece maligno 52% inflamatorias. 48% malignas. Ann Diagn Pathol Oct;2(5):312-7 Cancer Aug 25;90(4):

75 Ags FAVORECE NEOPLASICO

76

77 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente de la ZT). CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales. INTERPRETACION/RESULTADO: Adenocarcinoma in situ.

78

79

80

81 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente de la ZT). CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales. INTERPRETACION/RESULTADO: Adenocarcinoma.

82 SISTEMA BETHESDA OTROS Células endometriales en una mujer > 40 años.

83 Nota: Las celulas endometriales correlacionan con la primera mitad del ciclo menstrual Disminuyo importantemente biopsias inecesarias. (p=0.0032) J Low Genit Tract Dis 2007;11:69-72.

84 SISTEMA BETHESDA CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente de la ZT). CLASIFICACION GENERAL: Otros. INTERPRETACION/RESULTADO: Células endometriales en una mujer > 40 años.

85 SISTEMA BETHESDA PATRON HORMONAL Eliminado.

86 Correlación Cito-Histológica INCan Citología Biopsia Número % VPH VPH Normal/No representativ o/ endocérvix Cervicitis VPH VPH VPH LIAG VPH Ca. invasor TOTAL

87 PATOLOGIA DEL CERVIX CITOLOGIA CERVICAL Falsos negativos 15-30% 60-70% derivan de errores metodológicos Ausencia de células atípicas en el frotis Abundante sangrado, necrosis, inflamación, queratinización 33% interpretación inadecuada Alonso y col, Cáncer cervicouterino, 1a ed. 2000

88 CITOLOGIA CERVICOUTERINA CALIDAD DE LA MUESTRA De frotis diagnosticados como NEGATIVOS 64% con ausencia de células endocervicales o de metaplasia escamosa Diag Cytopathol 1994,10:10-14

89 Eur J Gynaecol Oncol. 1998;19:120-2 Gynecol oncol. 2003;89: Correlacion Cito-histologica Sensibilidad Especificidad Citologia 41% 77% Colposcopia 80% 75%*

90 CITOLOGIA CERVICOUTERINA CAUSAS DE FALLA EN EL MUESTREO Características de la neoplasia: localización, tamaño, queratinización Instrumentos de muestreo Contaminantes, sangrado, inflamación Frotis gruesos Fijación inadecuada Alonso, Lazcano, Hernández; Cancer cervicouterino,2000

91 Factores que afectan la calidad de la muestra Sangre Inflamación acentuada Detritus celulares Citólisis excesiva Artificio por desecación Escasa celularidad Material extraño (lubricante) Frotis grueso

92 Correlación Cito-Histológica INCan Citología Biopsia Número % LIAG Cervicitis LIAG VPH LIAG LIAG LIAG Ca. epidermoide LIAG Adenocarcino ma TOTAL

93 Causas de discrepancia Muestreo citológico Error técnico 4% 9% 7% Combinación de factores 25% Error de interpretación 3% Rastreo citológico 52% Muestreo colposcópico Am J Clin Pathol 1995;103:

94 CITOLOGIA CERVICOUTERINA Tasas de Falsos negativos 15-30% 60-70% derivan de deficiente calidad de la muestra LA CALIDAD DE LA MUESTRA ES EL FACTOR MAS IMPORTANTE PARA MEJORAR LA SENSIBILIDAD DEL ESTUDIO CITOLOGICO Alonso, Lazcano, Hernández; Cancer cervicouterino,2000 ASCCP Practice Guidelines,J.Lower Genital Tract Dis 1997;1:

95 Asc Correlación con biopsia guiada por colposcopia: 44% Cervicitis. 38% lesión de bajo grado. 16% lesión de alto grado. 2% carcinoma. Obstet Gynecol Mar;101(3):481-9

96 PATOLOGIA DEL CERVIX SISTEMA BETHESDA 2001 CATEGORIA ASC Interpretación poco reproducible ASC 5-17% NIC II III (biopsia) ASC-H 24-94% NIC II III % Carcinoma invasor JAMA, Abril 24,2002 vol 267 No 16

97 PATOLOGIA DEL CERVIX SISTEMA BETHESDA 2001 AGUS (1313 casos) Dx. histológico definitivo en biopsias 50% se consideran dentro de límites normales 35.6% presentan algún tipo de Patología 19 % Lesiones no neoplásicas 10.4% Lesión intraepitelial escamosa 3.6% Adenocarcinomas

98 AGS Correlación con biopsia Favorece inflamatorio 75% inflamatorias 28% malignas Favorece maligno 52% inflamatorias. 48% malignas. Ann Diagn Pathol Oct;2(5):312-7 Cancer Aug 25;90(4):

99 PATOLOGIA DEL CERVIX HISTORIA NATURAL DE LA LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA LIEBG (NIC I) LIEAG (NIC II) LIEAG (NIC III) REGRESION PERSISTENCIA PROGRESION NICIII(%) >12 PROGRESION CA INVASOR(%)

100 PATOLOGIA DEL CERVIX CITOLOGIA LIQUIDA VENTAJAS Aumento de la sensibilidad y especificidad Menor porcentaje de extendidos no valorables Menor porcentaje de ASCUS Mejora la visualización de microorganismos El tiempo de rastreo de la laminilla es inferior Permite la realización de técnicas de biología molecular para detectar VPH(captura de híbridos, PCR, Hibridación in situ)

101 PATOLOGIA DEL CERVIX CITOLOGIA LIQUIDA DESVENTAJAS Parámetros morfológicos diferentes a la citología convencional, su interpretación requiere de un entrenamiento especial. Mayor costo.

102 Citología liquida

103 CITOLOGIA CERVICOUTERINA CAUSAS DE FALLA EN EL MUESTREO Características de la neoplasia: localización, tamaño, queratinización Instrumentos de muestreo Contaminantes, sangrado, inflamación Frotis gruesos Fijación inadecuada Alonso, Lazcano, Hernández; Cancer cervicouterino,2000

104 VPH Agregar estudio para detección de VPH incremento la sensibilidad en 15.3%. Para deteccion de lesiones de lato grado el incremento puede ser de 0 al 30% N Eng J Med 2007;18: Int J Cancer 2008;122: Eur J Cancer 2008;44:

105 Acta Cytol Mar-Apr;52(2): Links Atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion: cytohistologic correlation study with diagnostic pitfalls. Mokhtar GA, Delatour NL, Assiri AH, Gilliatt MA, Senterman M, Islam S. Cytopathology Department, Division of Anatomic Pathology, The Ottawa Hospital, Faculty of Medicine, The University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada. OBJECTIVE: In the current study, we explore the diagnostic parameters and pitfalls in the follow-up of 123 cases of Pap smears diagnosed as high-grade atypical squamous cells (ASC-H) at our institution. STUDY DESIGN: A computer database search was performed from the archives of the Ottawa Hospital Cytopathology Service for cases diagnosed with ASC-H between January 2003 and July RESULTS: Follow-up of the 123 cases of ASC-H showed high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) in 73 patients (59.4%), low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) in 11 (8.9%), immature squamous metaplasia in 23 (18.7%), reactive squamous cell changes in 12 (9.8%), benign glandular lesions (endocervical atypia, degenerated glandular cells) in 2 (1.6%) and atrophy in 2 (1.6%). In our study, 83 patients were younger than 40 years (67.4%), with biopsyproven HSIL found in 54 patients (65.1%). The remaining 40 patients (32.6%) were older than 40 years of age, and follow-up biopsies showed HSIL in 19 patients (47.5%). CONCLUSION: In our study, 59.4% of the cases that were diagnosed cytologically as ASC-H were found to have HSIL on subsequent biopsies. This correlation was stronger in patients below the age of 40 years (65.1% vs. 47.5%). The cytopathologic feature most strongly associated with HSIL was the presence of coarse nuclear chromatin (84%).