FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

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1 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

2 ÍNDICE 01 Definición pág FOD de causa no infecciosa 2.1. Neoplasias 2.2. Colagenopatías 2.3. Vasculitis 2.4. FOD por fármacos 2.5. Endocrinopatías 2.6. Otros trastornos pág FOD de origen infeccioso Infecciones urinarias 3.2. Endocarditis 3.3. Tuberculosis Infecciones intraabdominales 3.5. Ginecopatías 3.6. Brucelosis 3.7. Leptospirosis 3.8. Salmonelosis 3.9. Toxoplasmosis pág. 03

3 ÍNDICE 04 Nuevos enfoques sobre FOD pág Diagnóstico pág Pruebas terapéuticas pág Bibliografía pág. 08 Autor: Marcelo Corti Jefe División VIH/sida, Hospital de Infecciosas Dr. F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina. Profesor Titular, Departamento de Medicina, Orientación Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Profesor Titular de Infectología, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador.

4 01 DEFINICIÓN Con frecuencia creciente, el médico se enfrenta a casos de fiebre prolongada de difícil diagnóstico. A pesar de algunos cambios que se introdujeron en este concepto, la definición clásica que proponen Petersdorf y Beeson, en su excelente revisión de 100 casos publicada en 1961, continúa vigente a los fines prácticos. Ésta incluye aquellos casos de fiebre de más de tres semanas de duración, con temperaturas superiores a 38 C medida en varias ocasiones, sin diagnóstico tras una semana de estudios en un medio hospitalario. El criterio de tres semanas de duración, como mínimo, permite excluir todos aquellos padecimientos que se autolimitan en un plazo menor, como la mayoría de las infecciones virales más comunes. Finalmente, su causa debe permanecer oculta tras un interrogatorio exhaustivo, un prolijo examen semiológico, y la realización de estudios de laboratorio y de diagnóstico por imágenes. Sólo aquellos cuadros que reúnan todas estas condiciones pueden rotularse como fiebre de origen desconocido (FOD). Por lo tanto, quedan excluidas de esta definición, aquellas enfermedades que se manifiestan por fiebre prolongada pero que por su clara expresión clínica o por los resultados de los estudios radiológicos o de laboratorio, se diagnostican con rapidez. 02 FOD DE CAUSA NO INFECCIOSA 2.1. Neoplasias Ocupan un importante lugar como causa de FOD; con mayor frecuencia se incluyen en este grupo los síndromes linfoproliferativos, linfomas de tipo Hodgkin y No Hodgkin, leucemias y mieloma. Otras neoplasias que pueden expresarse con frecuencia con fiebre como primer y único síntoma son el cáncer de colon en todas sus localizaciones, el hepatocarcinoma y el carcinoma renal Colagenopatias Dentro de éstas, el lupus eritematoso sistémico (LES), la artritis reumatoidea pueden expresarse con fiebre mucho antes de dar otros síntomas o signos orientadores del diagnóstico. La dermatomiositis, la polimiositis y la polimialgia reumática se presentan con fiebre inicial antes de las otras manifestaciones clínicas Vasculitis Son otro grupo importante de enfermedades a considerar como causa de FOD. Dentro de estas hay que incluir a la poliarteritis nudosa, la granulomatosis de Wegener, la vasculitis granulomatosa y alérgica de Churg-Strauss y la vasculitis leucocitoclástica, de diferente etiología. 1

5 También debe considerarse la arteritis de células gigantes, una de cuyas localizaciones frecuentes es la arteria temporal (arteritis temporal de Horton). Otras arterias craneales pueden estar comprometidas en esta enfermedad (occipitales, oftálmicas). La arteritis de células gigantes se vincula con frecuencia con la polimialgia reumática FOD por fármacos Debe tenerse en cuenta en este punto, la ingestión de laxantes, antibióticos, sulfonamidas, sedantes, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO y antiarrítmicos Endocrinopatías Diversos trastornos de este grupo pueden causar fiebre prolongada. El hipertiroidismo es el que lo hace con mayor frecuencia y es la primera de estas enfermedades a descartar. La tiroiditis subaguda es de difícil diagnóstico, asociada con fiebre prolongada y eritrosedimentación muy acelerada. La glándula se presenta aumentada de tamaño, de consistencia firma y dolorosa a la palpación. Puede asociarse con infecciones virales en los días previos al inicio del cuadro clínico. La diabetes puede ser causa de FOD por predisponer a distintos procesos infecciosas. La insuficiencia corticosuprarrenal o enfermedad de Adisson, independientemente, de su etiología, puede provocar fiebre prolongada Otros trastornos Hay enfermedades de etiología no bien establecida que pueden determinar FOD. En este grupo se incluyen la sarcoidosis, la enfermedad de Crohn, la enfermedad intestinal granulomatosa inespecífica, la colitis ulcerosa inespecífica, la osteítis pubiana, la policondritis recidivante y otras. La polimialgia reumática debe considerarse en pacientes mayores de 60 años con fiebre prolongada, debilidad proximal en miembros superiores e inferiores, eritrosedimentación acelerada (> 5 mm 1 h) y discreta anemia hipocrómica. Puede asociarse con la arteritis de células gigantes. Otro padecimiento poco frecuente que puede asociarse con FOD es la enfermedad de Whipple, considerada actualmente como de etiología infecciosa, con síntomas gastrointestinales predominantes como malabsorción, diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal que se asocian a la fiebre prolongada. Los edemas periféricos, las linfadenopatías, artralgias con o sin artritis y anemia crónica suelen completar el cuadro clínico inicial. El diagnóstico es histopatológico por la biopsia de tejidos afectados. 2

6 03 FOD DE ORIGEN INFECCIOSO 3.1. Infecciones urinarias Son una causa frecuente de FOD, en especial las pielonefritis y las prostatitis agudas y crónicas. El análisis bacteriológico de orina, el sedimento patológico complementados por los estudios de imágenes (ecografía y tomografía computarizada) permiten confirmar el diagnóstico Endocarditis bacteriana Es una causa frecuente que requiere de hemocultivos seriados y de la ecocardiografía para confirmar el diagnóstico Tuberculosis En todas sus formas clínicas, pulmonar, extrapulmonar o diseminada pueden ser causa de FOD. Las serositis o poliserositis, la TB genitourinaria y las formas articulares u óseas son las que más comúnmente se asocian con FOD Infecciones intraabdominales En especial las colangitis, abscesos hepáticos, colecciones purulentas subfrénicas o de otras localizaciones intraabdominales son causas de FOD. Los estudios de imágenes permitirán sospechar el diagnóstico que se confirmará con la toma de material por punción dirigida y los estudios microbiológicos correspondientes, directos y cultivos Ginecopatías Es preciso tenerlas en cuenta en toda paciente con FOD. Deberán considerarse la anexitis tuberculosa o de otra etiología, piosálpinx, enfermedad pelviana inflamatoria, infecciones asociadas con DIU, endometritis, endometriosis abscesos ováricos y mioma en necrobiosis. El examen ginecológico minucioso y la ecografía pelviana pueden ayudar al diagnóstico Brucelosis Es una enfermedad proteiforme y, muchas veces, causa FOD. Es muy importante el antecedente epidemiológico (trabajador rural, obrero de frigorífico) o la probable ingesta de alimentos (queso de cabra) que no hayan sido sometidos a cocción y provengan de animales enfermos. Los estudios serológicos, los hemocultivos y mielocultivos en medios adecuados para brucelas permitirán confirmar el diagnóstico. 3

7 3.7. Leptospirosis La forma clínica febril pura puede incluirse como FOD. Los antecedentes de medio o epidemiológicos, el compromiso hepatorrenal, el hemograma con leucocitosis neutrofílica y eritrosedimentación acelerada, y las pruebas serológicas ayudan al diagnóstico Salmonelosis Tanto tíficas como no tíficas pueden presentarse con fiebre como síntoma principal Toxoplasmosis La forma linfoganglionar adquirida del adulto puede presentarse como FOD. Suele afectar a sujetos jóvenes, con leve compromiso del estado general y poliadenopatías cervicales, axilares o supraclaviculares. La serología y, eventualmente, la biopsia ganglionar, pueden aclarar el diagnóstico. 04 NUEVOS ENFOQUES SOBRE FOD El avance de la medicina obligó a ampliar el concepto clásico de FOD, en cuanto a la duración del cuadro febril, etiología y tratamiento Estos nuevos enfoques, propuestos por Durack y Street (1991), incluyen FOD nosocomial, FOD en neutropénicos y FOD asociada con el HIV. Palmieri (2001) incorporó el concepto de FOD posquirúrgica que tiene las mismas connotaciones de las anteriores categorías. En la mayoría de los casos, estas fiebres son de causa infecciosa y se producen en pacientes afectados de enfermedades graves por las cuales reciben tratamientos complejos. Estas nuevas categorías requieren tratamiento empírico y urgente. NUEVOS ENFOQUES SOBRE FOD DURACK y STREET, 1991 PALMIERI, 2001 FOD nosocomial FOD en neutropénicos FOD asociada con HIV FOD posquirúrgica 4

8 05 DIAGNÓSTICO Es importante como primera medida, aconsejar el reposo y suspender toda medicación. Debe hacerse un interrogatorio minucioso y reiterado sobre la forma de comienzo y evolución del padecimiento, así como de los antecedentes hereditarios, personales y epidemiológicos. El examen físico debe ser exhaustivo y complementado con los exámenes de rutina de laboratorio e imágenes. De acuerdo con los datos obtenidos podrán solicitarse distintas reacciones serológicas, cutirreacciones, proteinograma, colagenograma, hepatograma, exámenes bacteriológicos, citológicos, hemocultivos, medulograma, biopsias, marcadores tumorales, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o gammagrafías con galio (G67), tecnecio (Tc99) u otros radiofármacos. La tomografía por emisión de positrones (PET-TC) con 18-fluorodesoxiglucosa (FDG) puede ayudar a distinguir las lesiones benignas de las malignas, ya que las células neoplásicas son metabólicamente activas y captan con avidez la FDG. Este procedimiento tiene una sensibilidad del 80 al 100% y una especificidad del 79 al 100 %. Se practicarán, además, los estudios que sugieran el criterio y la experiencia clínica y la evolución del paciente. En ocasiones, sólo en el curso de la evolución aparecen elementos clínicos o en los estudios complementarios, que orientan la investigación y el diagnóstico. DIAGNÓSTICO Internación o ambulatorio Reposo Suspender medicamentos Interrogatorio: minucioso y reiterado Rutina de laboratorio y radiológica Reacciones serológicas Cutirreacciones Proteinograma Colagenograma Marcadores tumorales Antecedentes: hereditarios personales epidemiológicos Examen clínico exhaustivo Control de la evolución Hepatograma Exámenes bacteriológicos Hemocultivos Medulocultivos Medulograma Exámenes citológicos Biopsia: ganglios - nódulos - piel - tejido celular subcutáneo - músculo - pleura - hígado Imágenes: radiología - ecografía - TC - RM gammagrafías PET/TC Laparosocopia Laparotomía exploradora 5

9 06 PRUEBAS TERAPÉUTICAS Las denominadas pruebas terapéuticas no son aconsejables y pueden generar, además, de efectos adversos, la demora del diagnóstico etiológico. Las más utilizadas son: el tratamiento con antibióticos, en los casos en que se sospeche la infección por bacterias comunes, y el tratamiento antituberculoso cuando la evidencia de esa enfermedad sea muy firme. En ambos casos, previamente se realizará la toma de muestras para los exámenes bacteriológicos. Los corticoesteroides, podrán utilizarse si se piensa en colagenopatías o vasculitis alérgicas, pero se tendrá presente el riesgo que implica esta terapéutica en los casos de padecimientos en las que estos fármacos están contraindicados. También podrá realizarse la prueba del naproxeno. Este fármaco, utilizado en las dosis habituales, puede suprimir la fiebre en los pacientes con enfermedades neoplásicas. No obstante, esta prueba no descarta la posibilidad de procesos infecciosos. Prueba del naproxeno Antibióticos PRUEBAS TERAPÉUTICAS Tuberculostáticos Corticoesteroides INFECCIOSAS Virus Bacterias Hongos Protozoos Helmintos CAUSAS DE FIEBRE NO INFECCIOSAS Neoplasias Colagenopatías Vasculitis sistémicas Hemopatías Fármacos 6

10 Tuberculosis Brucelosis Leptospirosis Toxoplasmosis Babesiosis Paludismo Fasciolasis Paragonimiasis Triquinosis Síndrome de larva migrans Kal-azar Enteroparasitosis Enfermedad de Lyme Hepatitis virales Mononucleosis infecciosa Citomegalovirosis Fiebre por mordedura de rata Listeriosis Melioidosis Sinusitis Artritis reumatoidea Fiebre reumática Enfermedad de Still Enfermedad de Sjögren Vasculitis por hipersensibilidad Poliarteritis nudosa Poliarteritis microscópica Linfomas Leucemias Hepatocarcinoma Cáncer de pulmón Hepatitis granulomatosa Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Fiebre ficticia Neutropenia cíclica Fiebre por medicamentos Tromboflebitis Tromboembolismo pulmonar Cirrosis hepática Alveolitis alérgica extrínseca Síndrome hemocitofágico CAUSAS DE FOD Infecciones Legionelosis Shigelosis Sífilis Septicemias Prostatitis Osteomielitis Espondilodiscitis Abscesos intraabdominales Abscesos perirrenales Abscesos del psoas Abscesos subfrénicos Abscesos hepáticos Abscesos pancreáticos Abscesos esplénicos Abscesos dentarios Abscesos amigdalinos Empiema vesicular Colangitis Colitis pseudomembranosa Mastoiditis Colagenopatías Lupus eritematoso sistémico Espondilitis anquilosante Síndrome de Felty Enfermedad mixta del tejido conectivo Vasculitis sistémicas Granulomatosis de Wegener Vasculitis granulomatosa y alérgica de Churg-Strauss Neoplasias Carcinoma renal Sarcomas Mieloma Cáncer de colon Miscelánea Enfermedad de Kawasaki Hematomas Tiroiditis subaguda de De Quervain Hipertiroidismo Insuficiencia suprarrenal Hiperfunción suprarrenal Síndrome de fatiga crónica Fibromialgia Enfermedad de Kikuchi Tóxicos industriales Mielodisplasia Fiebre Q Infecciones por catéteres Enfermedad pelviana inflamatoria Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Pielonefritis Enfermedad de Whipple Eritema nudoso Endocarditis Prótesis vasculares Prótesis valvulares Prótesis articulares Aneurismas Ductus arterioso Diverticulitis Micosis sistémicas Actinomicosis Nocardiosis Pericarditis Salmonelosis Enfermedad por arañazo de gato Artritis psoriásica Dermatomiositis Polimiositis Polimialgia reumática Arteritis de células gigantes Arteritis temporal de Horton Púrpura de Schönlein-Henoch Mixomas Adenocarcinomas Feocromocitoma Cáncer de páncreas Síndrome neuroléptico maligno Hipertermia maligna Hipertermia hipotalámica Fiebre mediterránea familiar Osteítis pubiana Fibrosis retroperitoneal Hepatitis alcohólica Policondritis recidivante Enfermedad de Behçet Gota Cirrosis biliar primaria Arteritis de Takayasu 7

11 07 BIBLIOGRAFÍA Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: Report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40:1 30. [PubMed: ]. Petersdorf RG. Fever of unknown origin: an old friend revisited. Arch Intern Med. 1992; 152:21 2. [PubMed: ]. Colpan A, Onguru P, Erbay A, Akinci E, Cevik MA, Eren SS, et al. Fever of Unknown Origin: Analysis of 71 Consecutive Cases. Am J Med Sci. 2007; 334:92 6. [PubMed: ]. Baicus C, Bolosiu HD, Tanasescu C, Baicus A. Fever of unknown origin-predictors of outcome. A prospective multicenter study on 164 patients. Eur J Intern Med. 2003; 14: [PubMed: ]. Abdulsalam AM, Al-Jahdali HH, Memish ZA, Ahmad AH. Fever of unknown origin. Experience of a large tertiary care hospital in Saudi Arabia. Saudi Med J. 2005;26: [PubMed: ]. Sipahi OR, Senol S, Arsu G, Pullukcu H, Tasbakan M, Yamazhan T, et al. Pooled analysis of 857 published adult fever of unknown origin cases in Turkey between Med Sci Monit. 2007; 13:CR [PubMed: ]. Palmieri OJ, Corti M, Laube G, Negroni R. Compendio de Infectología. 1 ed. Atlante, Argentina