ASMA BRONQUIAL. Guía de Actuación Clínica en A. P. AUTORES. Francisco Brotons Muntó.

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1 ASMA BRONQUIAL Guía de Actuación Clínica en A. P. AUTORES Francisco Brotons Muntó. Médico de Familia. Centro de Salud Carinyena. Mª Carmen Aguar Benito. Neumóloga. Hospital General. Castellón Nuria Blanes Arnauda. Médico de Familia. Centro de Salud Masamagrell. Mariano García Prieto. MIR-3 Medicina de Familia. Centro de Salud Carinyena. Ana Jorro Llagaria. Enfermera. Centro de Salud Fuente de S. Luis.

2 1. INTRODUCCIÓN. El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. El estudio ISAAC investigó la prevalencia del asma y su gravedad en niños de 6-7 años y de años; se desarrolló en más de 150 áreas de todo el mundo, 9 de ellas en España: Almería, Barcelona, Bilbao, Cádiz, Cartagena, Castellón, Pamplona, Valencia y Valladolid. La prevalencia de síntomas asmáticos en España se encuentra entre las de rango medio-bajo, en comparación a otras zonas del mundo participantes en el estudio ISAAC. Los resultados del estudio español mostraron una prevalencia de sibilancias en reposo referidas a alguna vez del 15,4% en varones frente al 12,6% en mujeres. Se encontraron variaciones geográficas reales situándose Castellón entre las zonas con baja prevalencia de síntomas asmáticos, mientras que la zona de Valencia se ubicó entre las de prevalencia media-alta. 1. En un estudio realizado en Valencia, el 5,3% de la población escolar de 7-14 años manifestó antecedentes de asma 2. El Estudio Europeo del Asma (ECRHS) incluye información de individuos de 22 países, encontrándose amplias diferencias geográficas en la prevalencia del asma, con tasas de elevada prevalencia en países de habla inglesa y tasas de baja prevalencia en la región mediterránea y en la Europa del este 3. En España participaron 5 áreas: Albacete, Barcelona, Galdako, Huelva y Oviedo. En ellas la frecuencia global de síntomas varió entre el 4,9% y el 14,9% 4. La prevalencia del asma, definida como presencia de hiperreactividad bronquial y síntomas relacionados con el asma, osciló entre el 1% y el 4,7% 5. Por otra parte, durante los últimos 15 años se ha producido, en la mayoría de los países europeos, un aumento anual del 2-4% en las tasas de prevalencia del asma 6. El estudio AIRE evaluó los niveles de control del asma referidos por pacientes de 7 países europeos: Alemania, España, Francia, Holanda, Italia, Reino Unido y Suecia. Sólo el 5,3% de todos los pacientes cumplió todos los criterios para el control óptimo del asma. El 60,5% de los niños y el 45,0% de los adultos indicaron que su médico nunca había llevado a cabo pruebas de función pulmonar. Un 1

3 25,8% de los niños con asma persistente grave, un 32,7% con asma persistente moderado y un 33,5 con asma persistente leve utilizaban glucocorticoides inhalados. Los datos correspondientes para adultos fueron respectivamente del 25,4%, 22,7% y 27,6% 7.Podemos concluir en consecuencia, que el tratamiento y control del asma se encuentra en niveles subóptimos de acuerdo a las evidencias actuales. Las tasas de mortalidad por asma en España son bajas, 0,12-0,15/ personas y año en el grupo de 5-34 años de edad 8, sin embargo el progresivo aumento en la prevalencia del asma y el hecho de ser una causa de muerte evitable hace que se le deba prestar una especial atención a la mejora en su manejo 9. La prevalencia del asma en nuestro medio y su progresivo aumento, el encontrarse en muchos casos insuficientemente diagnosticada, controlada y tratada y, por ser una enfermedad habitualmente manejada en Atención Primaria (AP), justifican sobradamente la inclusión del asma bronquial entre las patologías que contempla el curso de Actualización de Patologías Prevalentes en AP (APPAP). 2. DEFINICIÓN Aunque no existe unanimidad en la definición del asma, es ampliamente aceptada la que propuso en 1995 el National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) 10, que lo considera como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. En individuos susceptibles la inflamación produce episodios recurrentes de disnea, sibilancias, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o durante la madrugada. Estos episodios se asocian habitualmente a la obstrucción generalizada de la vía aérea aunque de intensidad variable, que suele ser reversible de forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un aumento de la hiperreactividad bronquial frente a una amplia variedad de estímulos. 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, DIAGNÓSTICO El diagnóstico del asma se realiza por la historia clínica apoyado por los resultados de las pruebas diagnósticas, sin embargo no existe un patrón oro para su diagnóstico. Es de utilidad la aplicación del algoritmo diagnóstico propuesto por SEPAR y semfyc 13 (figura 1). Clínica Los principales síntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresión torácica. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorar por la noche o ante la presencia de factores desencadenantes (como por ejemplo el ejercicio, la exposición a neumoalérgenos o al humo del tabaco, la toma de cier- 2

4 tos medicamentos como el AAS, etc.), son variables, inespecíficos y evolucionan con periodos de mejoría y empeoramiento. Posibles circunstancias acompañantes son la existencia de antecedentes familiares de asma y una historia familiar o personal de atopia (rinitis, conjuntivitis, dermatitis). En cuanto a los signos el principal es la presencia de sibilantes a la auscultación pulmonar, que se caracterizan por ser difusos, bilaterales y de predominio espiratorio. Fuera de los periodos de agudización pueden faltar los signos objetivos de asma. Figura 1. Confirmación diagnóstica del asma. Sospecha clínica Patrón normal Espirometría forzada y prueba broncodilatadora (PBD) Patrón obstructivo Medida domiciliaria del FEM (15 días) PBD positiva PBD negativa Variabilidad FEM < 20% Variabilidad FEM > 20% ASMA Prueba terapéutica y medida FEM domiciliaria Repetir espirometría Paciente > 20 años Paciente < 20 años Prueba de la carrera libre Prueba de la carrera libre positiva Prueba de la carrera libre negativa Normalización del patrón ventilatorio Persistencia del patrón obstructivo Reevaluación por neumólogo y pruebas complementarias Pruebas diagnósticas Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnóstico de asma y para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomáticos. Espirometría forzada (anexos I y II) Los principales parámetros a analizar son el FEV1, que es el parámetro de mayor utilidad para evaluar el grado de obstrucción bronquial y la respuesta al tratamiento y la relación FEV1/FVC, que es la variable más sensible para detectar la obstrucción bronquial. En el paciente asmático la espirometría puede ser normal o mostrar una alteración ventilatoria de tipo obstructivo (FEV1 < 80% de valor de referencia y/o relación FEV1/FVC < 70%). a) Prueba broncodilatadora: permite estudiar la potencial reversibilidad de la obstrucción bronquial. La prueba consiste en repetir la espirometría forzada a los 3

5 15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un β2-agonista de corta duración (salbutamol o terbutalina) y valorar nuevamente el FEV1. Una mejoría del FEV1 igual o superior al 12% (mejor del 15%) y de al menos 180 ml, indican que la prueba broncodilatadora ha sido positiva y sugiere asma bronquial. También se considera significativa una mejoría del FEV1 igual o superior al 20% y de al menos 250 ml después de completar un ensayo terapéutico con glucocorticoides orales (prednisona 30 mg/día durante días). b) Registro domiciliario del Flujo Espiratorio Máximo (FEM): con medición del FEM diaria por el propio paciente, por la mañana y por la tarde, durante 2 semanas. Una variabilidad diaria del FEM (Tabla 1) mayor o igual al 20% entre los registros de la mañana y la tarde de varios días, es indicativa de asma bronquial, aunque esta medida no es tan sensible y fiable como el FEV1. c) Prueba de la carrera libre: esta indicada en sujetos de edad igual o inferior a 20 años, cuando se pretenda demostrar la existencia de obstrucción bronquial inducida por el ejercicio. Una disminución del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras la realización de ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial. FEM máx FEM mín Variabilidad diaria = X 100 FEM máx + FEM mín) / 2 Tabla 1. Fórmula para calcular la variabilidad diaria. La misma fórmula sirve para calcular el porcentaje de mejora del FEV1 tras la prueba broncodilatadora, para lo que sustituiríamos el FEM máx. por el FEV1 postbroncodilatador y el FEM min. por el FEV1 prebroncodilatador. Pruebas de broncoprovocación: estudian la presencia de hiperreactividad bronquial, las más utilizadas son las de inhalación de metacolina o de histamina, se realizan en laboratorios de función pulmonar especializados. Pueden ser de ayuda en el diagnóstico del asma bronquial. Otras pruebas a) Pruebas de detección de alérgenos: están justificadas en el asmático y deberían ser interpretadas según la historia clínica del paciente. La positividad frente a las pruebas cutáneas ( prick test ) sólo indica que el paciente está sensibilizado frente a ese alérgeno y no necesariamente que este sea el causante de sus síntomas ni que deba prescribirse inmunoterapia específica. La determinación de IgE específica sólo está indicada en casos muy concretos. b) Radiología: suele ser normal en el paciente asmático, por lo que sólo estará indicada ante la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos o ante la sospecha de complicaciones. 4

6 Recomendaciones: Diagnóstico del asma Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnóstico de asma y para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomáticos (recomendación C). Una mejoría del FEV1 de un 12% o superior (preferiblemente 15%) y de al menos 180 ml, a los 15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un β2-agonista de corta duración; una mejoría del 20% o superior (al menos 250 ml) después de completar un ensayo terapéutico con glucocorticoides orales durante días; o una variabilidad espontánea superior al 20%, se consideran significativas en el diagnóstico del asma (recomendación D). Las pruebas de broncoprovocación con metacolina pueden ser de ayuda en el diagnóstico del asma bronquial (recomendación C). Cuando la espirometría y el test de la metacolina no están disponibles, una variabilidad diaria del FEM mayor o igual al 20% entre los registros de la mañana y la tarde de varios días, es indicativa de asma bronquial (recomendación B). El diagnóstico del asma se puede realizar utilizando el medidor de pico de flujo para estudiar la variabilidad, reversibilidad o respuesta al tratamiento (recomendación C). Una disminución del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras la realización de ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial (recomendación C). Las pruebas de detección de alérgenos están justificadas en el asmático y deberían ser interpretadas según la historia clínica del paciente (recomendación C). El asma ocupacional debe sospecharse e investigarse en todos los adultos con asma de nueva aparición (recomendación B). Tabla 2. Clasificación del asma según su gravedad 11,12 5

7 11, 12, CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD Los pacientes se clasifican en función de los síntomas y de los resultados de las pruebas de función pulmonar (PFP) referidas a la fase estable de la enfermedad y no durante una crisis (tabla 2). La presencia de la característica más severa es la que determina el nivel de gravedad. Los pacientes clasificados en cualquier nivel de gravedad, incluido el asma intermitente, pueden presentar crisis severas. Se trata de una clasificación dinámica, pudiendo el paciente cambiar de nivel a lo largo de la evolución de la enfermedad, por lo que tendrá que revisarse periódicamente. 5. TRATAMIENTO DEL ASMA 9, 11, 12, 13 Objetivos del tratamiento El objetivo del tratamiento es conseguir el adecuado control del asma, mediante el cumplimiento de los siguientes puntos: Presencia mínima (idealmente ausencia) de síntomas crónicos, tanto diurnos o nocturnos como con el esfuerzo. Necesidad mínima de medicación de rescate. Función pulmonar normal: FEV1 y/o FEM > 80% y variabilidad < 20%. Evitar las crisis, la necesidad de atención urgente y los ingresos hospitalarios. Conseguir una actividad física, laboral, escolar y social no limitada por el asma. Evitar los efectos adversos de los fármacos. Tratamiento no farmacólogico 9, 12, 13, 14, 16, 18 Medidas de evitación a los alérgenos e irritantes La identificación de los alérgenos a los que el sujeto se encuentra sensibilizado y la adopción de medidas que pretenden evitar o disminuir la exposición a los mismos y a otros factores desencadenantes, son fundamentales para realizar una adecuada orientación terapéutica del paciente con asma. Las principales son: Aconsejar no fumar (ver tema 12) y evitar la exposición al humo de otros fumadores. 6

8 Evitar la exposición al polvo doméstico (retirada de almohadones, alfombras, cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrir con fundas el colchón y la almohada; lavar semanalmente las fundas y la ropa de cama con agua caliente a 55º; utilizar el aspirador; etc.). Evitar la exposición a irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc. Evitar la exposición a los pólenes: durante la estación polínica mantener las ventanas del dormitorio cerradas, viajar con las ventanillas del coche cerradas, no utilizar motocicletas ni practicar deportes en lugares abiertos. Evitar tener animales domésticos en el hogar, particularmente gatos. Evitar la administración de fármacos que puedan producir asma (betabloqueantes, AAS, y AINEs). Se pueden utilizar como analgésicos: paracetamol, codeína, dextropropoxifeno, tramadol y otros opiáceos. Como medicación antiinflamatoria se pueden utilizar los glucocorticoides o algunos derivados del AAS como el salsalato, aunque con éstos últimos algunos pacientes pueden desarrollar síntomas de asma. Según las evidencias actuales, las medidas orientadas a disminuir la exposición a los ácaros del polvo doméstico, tanto químicas (acaricidas) como físicas (limpieza con aspirador, calentar, ventilar, lavado de ropa, técnicas de barrer, filtros de aire, ionizadores, etc.) parecen ser inefectivas para producir beneficios clínicamente significativos y por lo tanto, no deben ser recomendadas de forma rutinaria a los asmáticos sensibilizados a los alérgenos de los ácaros del polvo 18, 19, 20. Existen algunos estudios en desarrollo que pueden ayudar a proporcionar evidencias adicionales sobre el tema. Recomendaciones: Medidas de evitación Se deben identificar los alérgenos a los cuales el paciente con asma está sensibilizado (recomendación A). Se debe instaurar un programa sistemático para eliminar o al menos reducir de forma sustancial, la exposición a los alérgenos de las personas sensibilizadas (recomendación B). Las medidas encaminadas a disminuir la exposición a los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico, parecen ser inefectivas para producir un beneficio clínico significativo, y por lo tanto no debe recomendarse su aplicación de forma rutinaria (recomendación A). 7

9 El aumento de las dosis de los fármacos para el asma no debe ser utilizado como un sustituto de las medidas de evitación a los alérgenos y a las sustancias irritantes (recomendación C). Dejar de fumar y evitar la exposición al humo de tabaco ambiental (recomendación C). Evitar la exposición a altas concentraciones de irritantes respiratorios (recomendación C). Debe intentarse mantener la humedad relativa en el hogar, particularmente en el dormitorio, por debajo del 50% (recomendación B). La reducción de la exposición a los alérgenos de los animales domésticos, no puede ser efectiva sin la exclusión de la mascota de la vivienda (recomendación B). El cumplimiento de las medidas de evitación debe revisarse repetidamente y enfatizarse su importancia (recomendación C). Las mujeres embarazadas, los padres y los cuidadores de los niños asmáticos deben de ser especialmente motivados para dejar de fumar (recomendación B). Terapias alternativas 9, 14, 18 Recomendaciones: Terapias alternativas No hay evidencias objetivas de que exista algún beneficio en el tratamiento del asma, independiente del efecto placebo, con el empleo de terapias alternativas como la acupuntura (recomendación B), homeopatía (recomendación A), yoga (recomendación A) u otras (hierbas medicinales, quiropraxis, etc.). 9, 11, 12, 13, 14, 18, 21, 22 Inmunoterapia específica Es un tratamiento controvertido en el asma. La inmunoterapia específica, principalmente frente a pólenes, epitelio de gato y, menos, frente a los ácaros del polvo doméstico, puede reducir los síntomas asmáticos, el uso de medicación antiasmática y la sensibilidad de la vía aérea a la broncoconstricción inducida por exposición a alérgenos (hiperreactividad bronquial específica), sin embargo no existen evidencias de que mejore la función pulmonar. La magnitud de éstos beneficios comparada con otros tratamientos es desconocida. Además se debe tener en cuenta el riesgo de potenciales efectos adversos graves, como la anafilaxia. Por otra parte, no existen evidencias de calidad que corroboren el pretendido papel preventivo de la inmunoterapia para el desarrollo del asma. La inmunoterapia específica no debe ser considerada como un tratamiento de primera línea del asma. Puede estar indicada en algunos casos de asma alérgico mediado por IgE, principalmente con sensibilización a un solo alérgeno, cuando las medidas de evitación y el tratamiento farmacológico correcto no consiguen controlar la enfermedad. 8

10 Debe evitarse en el asma no controlado y en el asma persistente grave, no recomendándose en pacientes menores de 5 años o mayores de 50. El antecedente de fracaso previo a la inmunoterapia específica y la ausencia de mejoría de los síntomas tras dos años de tratamiento, también desaconsejan su administración. Debe ser administrada por personal sanitario entrenado y en centros donde se disponga de los medios adecuados para tratar reacciones anafilácticas. Tras su administración, el paciente debe permanecer una hora en observación. Recomendaciones: Inmunoterapia específica En general, la inmunoterapia no se recomienda para el tratamiento del asma (recomendación D). La inmunoterapia no debe ser utilizada como sustituto de la evitación de los alérgenos ambientales (recomendación C). La inmunoterapia con alérgenos clínicamente relevantes puede ser considerada cuando la actividad de la enfermedad no se controla adecuadamente a pesar de la evitación de los alérgenos y de la farmacoterapia adecuada (recomendación A). Debe evitarse mientras el asma este descompensado (recomendación C). El asma bien controlado no contraindica la inmunoterapia para el tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica o la hipersensibilidad al veneno de insectos (recomendación C). La inmunoterapia sólo debe ser administrada por personal entrenado y en centros donde exista supervisión médica y equipos de resucitación cardiopulmonar (recomendación C). Tratamiento farmacológico 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17,18 Fármacos utilizados en el tratamiento del asma Los podemos dividir en dos grupos: a) Tratamiento sintomático o de rescate: representado por los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración, se utilizan para conseguir un rápido alivio cuando el paciente presenta síntomas asmáticos. Otros fármacos como bromuro de ipratropio, β2-adrenérgicos orales o teofilinas, sólo se deben utilizar ante la imposibilidad de utilizar los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración. b) Tratamiento preventivo o de fondo: persigue mantener al paciente sin síntomas, prevenir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar. Los principales fármacos incluidos en este grupo son los que tienen una acción antiinflamatoria, siendo los más importantes los corticoides inhalados (CI). Otros son: β2-adrenérgicos inhalados de larga duración, corticoides orales, antagonistas de los receptores de los leucotrienos, cromomas, teofilinas y β2-adrenérgicos orales. Los fármacos antiasmáticos más utilizados, así como sus características, se recogen en la tabla 3. 9

11 Sustancia (Presentación) Mecanismo de acción Indicaciones Efectos adversos Comentarios _2 adrenérgicos corta duración inhalados Salbutamol (100g/inhalación) Terbutalina ( g/inhalación) Broncodilatador De rescate Crisis asmática Prevención del asma de esfuerzo Prueba broncodilatadora. Tos, nerviosismo, temblor, palpitaciones No utilizar de forma pautada El incrementode las dosis requeridas es indicativo de mal control Corticoides inhalados Beclometasona (250g/inhalación) Budesonida ( g/ inhalación) Fluticasona ( g/inh.) Antiinflamatorio Tratamiento preventivo o de fondo Muguet Disfonía Los efectos sistémicos son controvertidos y deben ser considerados cuando se emplean a dosis altas Aunque tienen distinta potencia, ajustando la dosis los efectos son similares (tabla 4) Su administración mediante inhalador de cartucho presurizado, requiere el uso de cámaras espaciadoras Tras su inhalación se debe enjuagar la boca y lavarse los dientes β2 adrenérgicos larga duración inhalados Salmeterol (25-50g/inhalación) Formoterol (4,5-9-12,5g/inhalación) Broncodilatador Asociarlos cuando con CI a dosis bajas y medias no se consigue el control Si predominan los síntomas nocturnos Prevención del asma de esfuerzo Escasos a dosis de: Salmeterol (50g/12 h) Formoterol (12,5g/12 h) No utilizarlos en monoterapia, asociarlos a CI. No se recomienda su uso como medicación de rescate Su asociación con dosis bajas o medias de CI, es más efectiva que aumentar aisladamente los CI Corticoides orales Prednisona (2, mg/comp.) Metilprednisolona ( mg/comp.) Deflazacort (6-30 mg/comp.) Antiinflamatorio Asociarlos a CI a dosis altas + 2 adrenérgicos de larga duración inhalados, cuando con éstos no se consigue el control Asociarlos al tto. de las crisis de asma En ttos. prolongados son frecuentes y graves: Diabetes Osteoporosis Cushing Si son necesarios, utilizarlos a la mínima dosis eficaz Sin evidencias de reducción de los efectos adversos, con las pautas a días alternos La prednisona es el más ampliamente utilizado 10

12 Antagonistas receptores leucotrienos Cromomas Anticolinérgicos inhalados Teofilinas orales β2 adrenérgicos orales Montelukast (10 mg/día) Zafirlukast (20 mg/12h h) Cromoglicato sódico (10-20 mg/inh.) Nedocromilo (2 mg/inhalación) Bromuro de ipratropio (20-40g/inh) Sales de teofilina y derivados Salbutamol ( mg/comp.) Terbutalina (2,5-5-7 mg/comp.) Bambuterol (10 mg/comp.) Antiinflamatorio Antiinflamatorio Broncodilatador Broncodilatador Antiinflamatorio? Broncodilatador Asociarlos en el asma de moderado a severo, cuando con CI a dosis bajas y medias no se consigue el control Asma persistente leve Prevención del asma de esfuerzo Pueden ser eficaces en algunos pacientes con hipersensibilidad a AAS Asma persistente leve Prevención del asma inducido por el ejercicio Asma estacional De rescate, si no se pueden utilizar _2- adrenérgicos de corta duración Crisis asmática (asociados a los _2 adrenérgicos de corta duración) De rescate (las de acción rápida) Tratamiento preventivo o de fondo (las de liberación sostenida) De rescate (las de acción rápida) Tratamiento preventivo o de fondo(las de liberación sostenida Infrecuentes y leves En algunos estudios su uso se ha asociado con el Síndrome de Curg-Strauss, aunque su relación causal es incierta Infrecuentes y leves Son frecuentes y potencialmente graves Náuseas, vómitos, taquicardia, arritmias, convulsiones Son frecuentes y potencialmente graves Temblor, ansiedad, taquicardia, hipokaliemia Su posición en el tratamiento del asma aún no está plenamente establecida Por interferir su absorción con los alimentos, zafirlukast debe administrarse 1 h antes o 2 h después de las comidas Efecto antinflamatorio comparable a µg/díde beclometasona inhalada Antiinflamatorios demenorpotencia que CI No es de utilidad su asociación a CI Menor efecto broncodilatador que los 2 adrenérgicos de corta duración Actualmente apenas se utilizan. Considerarlas si no se pueden administrar 2 adrenérgicos inhalados Suelen requerir monitorización de la teofilinemia (5-15g/mL) Frecuentes interacciones medicamentosas Sus indicaciones son escasas y siempre referidas a la imposibilidad de utilizar 2 adrenérgicos inhalados Tabla3.Fármacos utilizados en el tratamiento del asma 11

13 Las presentaciones de los fármacos recogidas en la tabla se ofrecen a título orientativo, no pretendiendo ser una relación exhaustiva de las mismas. Cuando las indicaciones del fármaco son las recomendadas como electivas, aparece el texto subrayado. La vía inhalada es la de elección para administrar los broncodilatadores β2- adrenérgicos y los corticoides, ya que consigue potentes efectos terapéuticos con mínimos efectos adversos (recomendación A). Los dispositivos disponibles para administrar la medicación por vía inhalada son (anexo V): inhaladores de cartucho presurizado (ICP), inhaladores de polvo seco y nebulizadores. Las cámaras espaciadoras facilitan la utilización de los ICP, reducen la absorción sistémica y los efectos adversos de los CI. Debe escogerse el dispositivo que mejor se adapte a cada paciente, así por ejemplo en niños pequeños y ancianos están especialmente indicados los ICP con cámaras espaciadoras dotadas de válvula y mascarilla facial o los nebulizadores, durante las crisis asmáticas debe utilizarse ICP con cámara espaciadora o nebulizadores; aunque los nebulizadores son dispositivos de segunda elección. Cuando se prescriben dispositivos inhalatorios, el personal sanitario debe instruir al paciente en la realización correcta de la técnica inhalatoria y periódicamente, evaluarla y reforzarla. Beclometasona (ICP + cámara) Dosis baja Dosis media Dosis alta < 500 µg/día µg/día > 1000 µg/día Budesonida (turbuhaler) < 400 µg/día µg/día > 800 µg/día Budesonida (nebulizada) < 1000 µg/día µg/día > 2000 µg/día Fluticasona < 250 µg/día µg/día > 500 µg/día Tabla 4. Dosis equivalentes entre los distintos corticoides inhalados 14 Tratamiento escalonado del asma 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23 El tratamiento continuo del asma se basa en una estrategia escalonada, de forma que el número de fármacos administrados aumenta conforme se incrementan las necesidades y disminuye cuando se consigue el control del asma. En el tratamiento del asma intermitente y también, ante la presencia de sintomatología aguda, se emplea medicación de rescate, siendo electivos los β2-adrenérgicos de corta duración por vía inhalada. La estrategia más efectiva para 12

14 controlar el asma persistente es actuar contra la inflamación con la administración de CI. Cuando se inicia el tratamiento del asma o cuando se producen descompensaciones, se recomienda alcanzar el control de la enfermedad de forma rápida, administrando inicialmente dosis elevadas de fármacos (antiinflamatorios y broncodilatadores) para disminuirlas una vez alcanzado el control. El tratamiento se debe valorar cada 3-6 meses bajando o subiendo un escalón terapéutico conforme se alcancen o no los objetivos terapéuticos. En la tabla 5 se ofrece el algoritmo de tratamiento escalonado de la GINA12, donde se relaciona el tratamiento propuesto con la clasificación del asma según su gravedad. Antes de aumentar la dosificación de los fármacos conviene revisar la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria y el cumplimiento de las medidas de evitación de los factores desencadenantes. Tabla 5. Tratamiento escalonado del asma según los niveles de gravedad12 La dosificación de CI corresponde a las de dipropionato de beclometasona (DPB). Otros preparados tienen el mismo efecto pero se deben ajustar sus dosis según las equivalencias de la tabla 4. 13

15 * Otras opciones de medicación "de rescate" son (ordenadas de menor a mayor coste) anticolinérgicos inhalados, _2-adrenérgicos orales de corta duración y teofilinas de acción corta. ** La columna de Otras Opciones Terapéuticas está ordenada por coste creciente. *** Aquellos con asma intermitente pero con crisis graves pueden ser tratados como si tuvieran un asma persistente moderado (recomendación D). Recomendaciones: β2-adrenérgicos de corta duración inhalados Son los broncodilatadores de elección para aliviar la sintomatología del asma (recomendación A). Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de elección para prevenir el asma inducido por el ejercicio, administrados inmediatamente antes de su inicio (recomendación A). Su empleo regular (cuatro veces al día) frente a su administración a demanda no presenta evidencias de beneficio alguno y puede ser perjudicial (recomendación A). Los pacientes que requieren β2-adrenérgicos de corta duración diariamente, deben recibir tratamiento antiinflamatorio (recomendación A). En los pacientes que utilizan dos o más envases de β2-adrenérgicos de corta duración al mes o más de 12 puffs al día, debe ser revisado su tratamiento (recomendación B). Recomendaciones: Corticoides inhalados (CI) Son los fármacos de elección como tratamiento antiinflamatorio del asma (recomendación A). Los CI deben prescribirse en pacientes con exacerbaciones recientes, asma nocturno o deterioro de la función pulmonar (recomendación D). Los CI se deben administrar inicialmente dos veces al día (recomendación A). Cuando se administran mediante ICP, se recomienda la utilización de cámaras espaciadoras (recomendación A). Después de la administración de CI, los pacientes deben enjuagarse la boca y lavarse los dientes (recomendación A). En los pacientes en los que no se alcanza el control del asma con dosis de CI de 1000 µg/día, se deben asociar β2-adrenérgicos inhalados de larga duración (recomendación A). Cuando con la asociación de dosis de CI de 1000 µg/día y β2-adrenérgicos inhalados de larga duración no se consigue el control del asma, se deben aumentar las dosis de CI hasta 2000 µg/día o más (recomendación D). 14

16 Como no hay evidencias claras respecto a que existan diferencias clínicas importantes entre los distintos corticoides inhalados, los pacientes deben ser tratados con el fármaco más barato que puedan usar correctamente y que controle sus síntomas (recomendación D). Los CI utilizados a dosis bajas y moderadas es infrecuente que produzcan efectos adversos de importancia clínica, y proporcionan la mejor relación riesgobeneficio (recomendación A). En los pacientes que requieren dosis de dipropionato de beclometasona o su equivalente mayores de 1000?g/día o que presentan uno o más factores de riesgo de osteoporosis, está indicada la realización de densitometrías óseas (recomendación C). Recomendaciones: β2-adrenérgicos inhalados de larga duración La asociación de β2-adrenérgicos inhalados de larga duración al tratamiento con CI a dosis bajas o medias mejora la función pulmonar y los síntomas asmáticos y reduce las exacerbaciones (recomendación A). Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración son los fármacos de elección para asociar al tratamiento con CI en adultos (recomendación A) y en niños de 5-12 años (recomendación B). Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración no se recomiendan para el tratamiento de los síntomas agudos (medicación de rescate ) o para utilizarlos en ausencia de terapia antiinflamatoria inhalada (recomendación A). Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración están indicados cuando se precise controlar los síntomas nocturnos (recomendación A). Se debe mantener el tratamiento con β2-adrenérgicos inhalados de corta duración como medicación de rescate (recomendación B). Dosis superiores a 50 µg dos veces al día de salmeterol no producen efectos beneficiosos adicionales y pueden causar más efectos secundarios (recomendación A). 2-adrenérgicos inhalados de larga duración son una alternativa a los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración, en la prevención del asma inducido por el ejercicio (recomendación A). Recomendaciones: Antagonistas de los receptores de los leucotrienos La posición de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos en el tratamiento del asma aún no esta plenamente establecida (recomendación D). La beclometasona inhalada es más eficaz que el montelukast en el tratamiento del asma persistente moderada. El montelukast podría desempeñar un papel en los pacientes con dificultad para tomar inhaladores o como asociación a los CI en el asma severa (recomendación B). 15

17 En los pacientes que siguen tratamiento con CI asociados a β2-adrenérgicos inhalados de larga duración, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos pueden ser considerados como una alternativa al incremento de los CI hasta dosis altas (recomendación D). Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos son una alternativa a los β2-adrenérgicos inhalados, en la prevención del asma inducido por el ejercicio (recomendación A) Recomendaciones: Cromomas El cromoglicato disódico no debe añadirse a un tratamiento establecido de CI o sistémicos (recomendación A). En niños con síntomas leves el cromoglicato disódico puede ser una alternativa a los CI a bajas dosis, cuando el paciente es reacio a tomarlos (recomendación A). El nedocromil es una alternativa segura pero de modesta eficacia, a dosis bajas de CI en niños mayores de 12 años y en adultos con asma leve, cuando existe temor a los efectos adversos de los CI (recomendación A). El cromoglicato y el nedocromil deben utilizarse como una alternativa menos eficaz que los β2-adrenérgicos en la prevención del asma esfuerzo (recomendación A). Recomendaciones: Teofilinas Las teofilinas no se recomiendan como tratamiento de primera línea en niños y adultos con asma (recomendación A). En los pacientes cuyos síntomas no responden a dosis moderadas de CI la asociación de teofilinas puede conseguir el control del asma (recomendación B). Debido a que las teofilinas tienen un estrecho margen terapéutico y pueden producir potenciales efectos adversos severos, se debe ajustar la dosis para minimizarlos (recomendación C). Recomendaciones: Otros fármacos Los anticolinérgicos no se recomiendan como fármacos de primera línea para el tratamiento del asma. Se pueden utilizar como medicación de rescate en pacientes que no toleran los β2-adrenérgicos (recomendación C). En el asma crónico severo que parece no responder a dosis moderadas de corticoides orales, deben evaluarse los factores de confusión antes de aumentar su dosis (recomendación A). Debido a los problemas clínicos asociados, los pacientes asmáticos que presentan una severa dependencia a los corticoides orales deben ser derivados al nivel especializado (recomendación C). 16

18 6. TRATAMIENTO DE LA CRISIS 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23, 24 DE ASMA La crisis asmática se define como un episodio agudo o subagudo, de aparición o empeoramiento de alguno o varios de los síntomas característicos de asma, acompañados de una disminución del FEM y que precisa intensificar el tratamiento y reevaluar al paciente. Nunca se debe subestimar la gravedad de un ataque. La mayoría de las muertes por asma están asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la severidad del ataque. Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar la gravedad de la crisis en función de los signos y síntomas y del FEM que alcance el paciente. Se debe descartar, ante todo, que no existan criterios de riesgo vital para el paciente (tabla 6). Tabla 6. Gravedad de las crisis (Modificado de GINA 12, y SIGN 15 ) (*) Se recomienda tomar como valor de referencia del FEM, el de la mejor marca personal del paciente (Anexo II). En la tabla 7 se recogen los factores que aumentan el riesgo de sufrir crisis asmáticas graves y crisis de riesgo vital. 17

19 Asma inestable Uso habitual de corticoides orales Hospitalizaciones en el último año por asma, antecedente de intubación por crisis Consultas a urgencias repetidas y consumo elevado de fármacos de rescate, en el último mes Trastornos psiquiátricos o psicosociales, poca capacidad para valorar la severidad de los síntomas Historia de incumplimiento o de manejo inadecuado de la enfermedad Desconocimiento de un plan de actuación en las crisis Dificultad de acceso a un centro sanitario Tabla 7. Pacientes y situaciones de alto riesgo en una crisis de asma 9. El abordaje terapéutico de la crisis de asma dependerá de su gravedad y queda resumido en el algoritmo (Figura 2). En el es de gran importancia la valoración objetiva de la respuesta al tratamiento, principalmente mediante la medida del FEM. Los pilares básicos del tratamiento de las crisis asmáticas en AP son: a) β2-adrenérgicos de corta duración: Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración a altas dosis son el tratamiento de elección de las crisis de asma. Se pueden utilizar Salbutamol (5 mg en 2-3 ml de suero fisiológico para nebulización o entre 5 y 10 puffs mediante ICP con cámara espaciadora) o Terbutalina (10 mg en 2-3 ml de suero fisiológico para nebulización o entre 5 y 10 puffs mediante ICP con cámara espaciadora). La vía inhalada es la de elección para su administración. Excepto en las crisis de riesgo vital, la administración mediante ICP con cámara es equivalente a su administración mediante nebulizadores. En general no se recomienda la administración parenteral de los β2-adrenérgicos, salvo en crisis graves con imposibilidad de utilizar la vía inhalada. b) Oxigenoterapia: Indicada para controlar la hipoxemia en las crisis graves y en las de riesgo vital. Se administra mediante mascarillas tipo Venturi a fracciones inspiratorias de oxígeno (FiO2) elevadas (0,4-0,6). c) Corticoides sistémicos: El tratamiento con corticoides sistémicos de las crisis asmáticas disminuye las recaídas, los reingresos hospitalarios y el uso de β2-adrenérgicos. 18

20 Aunque se deben administrar precozmente en el tratamiento de las crisis, su acción no se inicia hasta transcurridos al menos minutos. Los corticoides se administran preferentemente por vía oral, ya que ésta es tan eficaz como la vía parenteral. Se recomienda utilizar pautas cortas a dosis de mg/día de prednisona oral o su equivalente, durante 7-14 días, no requiriéndose una pauta de descenso progresivo. En las crisis graves se debe valorar su administración inicial por vía intravenosa a dosis de hidrocortisona, mg o metilprednisolona, mg. d) Otros: El bromuro de ipratropio se debe añadir a los β2-adrenérgicos en las crisis graves y en las de riesgo vital y también se puede considerar su administración en las crisis leves y moderadas. El bromuro de ipratropio se suele administrar mediante nebulización asociado a los β2-adrenérgicos, a dosis de 500 µg en adultos y de 250 µg en niños. En general no se recomienda el tratamiento con aminofilina intravenosa, salvo en crisis severas que no han respondido a la medicación habitual. Ausente Presencia de signos de riesgo vital (tabla 6): Deterioro del nivel de conciencia. Cianosis. Tórax silente. Incapacidad para hablar. Bradicardia Hipotensión. FEM < 33 % Presente FEM > 75% 50-75% 33-50% CRISIS LEVE CRISIS CRISIS GRAVE MODERADA CRISIS DE RIESGO VITAL â-adrenérgicos inh. â-adrenérgicos inh. Esteroides sistémicos â-adrenérgicos inh. Bromuro ipratropio inh Esteroides sistémicos Oxígeno (FiO2 0,4-0,6) â-adrenérgicos inh. Bromuro ipratropio inh Esteroides sistémicos Oxígeno (FiO2 0,4-0,6) 30 FEM 30 FEM > 75% < 75% > 75% 50-75% < 50% â-adrenérgicos inh. 30 FEM > 75% < 75% ALTA â-adrenérgicos inh. (a demanda) Esteroides inhalados ALTA â-adrenérgicos inh. (a demanda) Esteroides inhalados Tanda corta de esteroides orales DERIVACION URGENTE AL HOSPITAL Valorar traslado con ambulancia medicalizada Administrar â-adrenérgicos nebulizados y oxigeno (FiO2 0,4-0,6) durante el traslado Figura 2. Tratamiento de la crisis asmática en AP (Modificado de: Recomendaciones para la atención del paciente con asma. SEPAR-semFYC

21 El tratamiento de las crisis no graves podría iniciarse en el domicilio del paciente, siempre que se haya realizado una correcta educación sanitaria y el paciente disponga de un plan escrito de actuación ante las crisis. Deberá acudir a su médico en los siguientes casos: crisis grave, mala respuesta al tratamiento broncodilatador inicial, ausencia de mejoría o deterioro de los síntomas y del FEM a pesar del tratamiento y paciente de alto riesgo (tabla 7). Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en los centros de AP. Los criterios de derivación a urgencias hospitalarias son: Crisis graves y crisis de riesgo vital. Inicio o deterioro rápidos. Mala evolución a pesar del tratamiento. Sospecha de complicaciones. Antecedentes de crisis de alto riesgo. Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis. Las crisis graves deben ser derivadas de forma urgente en condiciones adecuadas. Se debe iniciar el tratamiento de la crisis desde AP administrando β2-adrenérgicos de corta duración y bromuro de ipratropio por vía inhalada, corticoides sistémicos y oxigenoterapia a altos flujos. Para el traslado se debe valorar la utilización de una ambulancia medicalizada (UCI móvil) y la administración de oxigenoterapia a altos flujos durante el mismo, si fuera necesario se deben administrar dosis adicionales de β2-adrenérgicos inhalados hasta la llegada al hospital Tras el alta del paciente hay que realizar un seguimiento para verificar la resolución de la crisis y para revisar el plan de tratamiento: Concertar una visita de control a las horas del alta. Control domiciliario de los síntomas con medición del FEM. Recalcar los criterios de consulta anticipada: empeoramiento de los síntomas, disminución del FEM, dificultad en el tratamiento, etc. Ajustar el plan terapéutico: intensificación del tratamiento de fondo, supervisión de la pauta de corticoides orales, etc. Refuerzo de la educación sanitaria: cumplimientos de las pautas, manejo de los dispositivos de inhalación, medidas de evitación, uso del medidor del FEM, reconocimiento precoz de la gravedad de la crisis y, si es oportuno, en elaborar un plan escrito de autocontrol. Recomendaciones: Tratamiento de la crisis de asma Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de primera línea para el manejo de las crisis asmáticas en los servicios de urgencias (recomendación A). 20

22 Los broncodilatadores se deben administrar por vía inhalada y deben ser evaluados usando medidas objetivas y clínicas de la limitación del flujo aéreo (recomendación A). En las crisis de asma, los ICP con cámara espaciadora producen resultados equivalentes al uso de nebulizadores. Las cámaras espaciadoras presentan ventajas respecto a los nebulizadores en niños con crisis de asma (recomendación A). Los anticolinérgicos inhalados se deben añadir a los β2-adrenérgicos inhalados en las crisis graves y en el asma de riesgo vital y podrían considerarse en crisis de riesgo leve y moderado(recomendación A). El bromuro de ipratropio, cuando se administra junto a salbutamol y corticoides, disminuye el porcentaje de hospitalizaciones en niños y adultos con crisis de asma severa (recomendación A). No se recomienda el uso de aminofilina en las cuatro primera horas del tratamiento (recomendación A). La adrenalina (SC o IV), el salbutamol IV y los anestésicos inhalados sólo son recomendables como alternativa a la terapia convencional en casos de amenaza para la vida que no responde al tratamiento (recomendación B). La severidad de la limitación del flujo aéreo se debe determinar con el FEV1 o el FEM, o ambos, antes y después del tratamiento y del alta (recomendación A). Los pacientes deberían recibir al alta un plan de tratamiento e instrucciones claras de los cuidados a seguir (recomendación C). Todos los pacientes deberían ser considerados candidatos para el tratamiento con corticoides sistémicos al alta (recomendación A). La pauta de corticoides sistémicos debe administrarse a dosis de mg de prednisona oral (o equivalente) por día, durante 7-14 días; no siendo necesaria una pauta de descenso progresivo (recomendación A). Los corticoides orales reducen significativamente el número de recaídas y cuidados adicionales y disminuyen el uso de fármacos de rescate sin aparente aumento de efectos secundarios (recomendación A). La vía oral es igual de efectiva que la vía intramuscular e intravenosa en la administración de corticoides por lo que debe considerarse de elección la primera (recomendación A). Los corticoides inhalados son un componente de la terapia integral y deberían ser prescritos a todos los pacientes que reciben corticoides orales al alta (recomendación A). 21

23 7. EDUCACIÓN DEL PACIENTE 9, 12, 13, 14, 15, 18, 24 ASMÁTICO La educación del paciente asmático es, junto al diagnóstico y tratamiento, fundamental para conseguir el buen control de la enfermedad. Su objetivo es contribuir a alcanzarlo mejorando el conocimiento sobre el asma y promoviendo cambios en la conducta del paciente. El proceso educativo se inicia en el momento del diagnóstico y debe integrarse en el manejo global de la enfermedad a largo plazo. Los puntos clave sobre los que educar al paciente asmático se recogen en la tabla 8. Tabla 8. Puntos clave sobre los que educar al paciente asmático (tomado de Naberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia 9 ) 22

24 En el proceso educativo, no se debe sobrecargar al paciente con un exceso de información de una sola vez, sino de forma progresiva y continuada, aprovechando cada visita del paciente a nuestra consulta. Por orden de prioridades se puede seguir el siguiente esquema: a) Lo primero: El concepto de asma y de inflamación. Técnica inhalatoria. Medidas generales de evitación. Reconocimiento de una crisis. b) Después Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento. Reforzar la información de que se dispone sobre el tratamiento antiinflamatorio, como actúa éste y por qué debe seguir tomándolo aunque no manifieste síntomas. Información sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento. Información sobre agentes desencadenantes y cómo evitarlos. c) Por último Adiestramiento sobre cómo monitorizar su estado y reconocer sus empeoramientos, bien basándose en síntomas o en registro domiciliario de FEM. Enseñar el uso de medidor de FEM Comenzar a hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios en la medicación de mantenimiento en función de empeoramientos y con revisiones muy próximas. Proporcionar la medicación (corticoides orales) y las instrucciones precisas sobre dosificación para usar en las exacerbaciones importantes. Plan de autocontrol Como consecuencia del plan de educación para el asma algunos pacientes se pueden beneficiar de un plan de autocontrol adaptado a sus necesidades individuales. Este es particularmente útil en pacientes con asma de moderada a severa, asma muy variable, historia de frecuentes visitas a urgencias o en pacientes que tienen una mala percepción de sus empeoramientos. El plan de autocontrol se basa en el sistema de zonas (figura 3) indicando al paciente las medidas individualizadas a tomar mediante una tarjeta de autocontrol (figura 4), que se basa en los síntomas autopercibidos por el paciente y/o en el registro del FEM (opcional). 23

25 Recomendaciones: Educación del paciente asmático La educación sobre el asma es un componente esencial en el tratamiento de esta enfermedad (recomendación A). Los pacientes necesitan comprender la naturaleza de su asma, aunque no deben ser sobrecargados con un exceso de información de una sola vez (recomendación D). La educación para el asma no debería recaer exclusivamente en material escrito o audiovisual (recomendación A). Los programas de educación para pacientes asmáticos que usan sólo información no parecen mejorar la morbilidad, mientras que aquellas intervenciones educativas que incluyen un plan de autocontrol escrito y revisiones periódicas, han conseguido disminuir los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias o las visitas no programadas al médico de familia (recomendación A). Se debe proponer a todos los pacientes asmáticos un plan de acción escrito basado normalmente en la evaluación de los síntomas (recomendación B). Los médicos de atención primaria deberían usar una lista de puntos clave sobre los que deben proporcionar información e instrucción a los pacientes asmáticos (recomendación A). La educación debe ser proporcionada en cada contacto con el paciente (recomendación B). La automonitorización por parte de los pacientes es igualmente efectiva, tanto usando medidas domiciliarias del FEM, como síntomas (recomendación A). 8. ASMA EN SITUACIONES 15, 21, 23, 24 ESPECIALES Asma y ejercicio El asma inducida por el ejercicio se produce después del inicio de una actividad física vigorosa, se manifiesta como un cuadro de tos, disnea, dolor u opresión torácica, jadeos o agotamiento durante y después del ejercicio alcanzando su pico máximo de 5 a 10 minutos después de parar. Los síntomas a menudo se resuelven espontáneamente después de otros 20 ó 30 minutos. La mayoría de los asmáticos pueden presentarla y en algunos casos será la única manifestación de la enfermedad. Es más frecuente en niños y adultos jóvenes. Sin embargo su presencia indica en muchas ocasiones que el paciente no está bien controlado, estando entonces recomendado el tratamiento con CI de forma regular. 24

26 El diagnóstico se realiza demostrando una disminución del FEV1 o FEM > 15% tras la realización del ejercicio (Anexo I). El objetivo del tratamiento es que el asmático pueda realizar sin limitaciones la actividad física que elija. Se debe advertir a profesores y entrenadores que el paciente padece un asma inducido por el ejercicio. Las recomendaciones para tratar el asma inducido por el ejercicio son: Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de elección, administrados inmediatamente antes de iniciar el ejercicio (recomendación A). Ante la presencia de síntomas inducidos por el ejercicio de forma persistente se debe considerar la prescripción de alguno de los siguientes fármacos: β2-adrenérgicos inhalados de larga duración (recomendación A), antagonistas de los receptores de los leucotrienos (recomendación A) y cromomas (recomendación A). Los β2-adrenérgicos de larga duración desarrollan cierto grado de tolerancia principalmente en cuanto a la duración de su acción. Los ejercicios de calentamiento previos al inicio de la actividad pueden ayudar a prevenir la aparición de síntomas. Asma y embarazo En mujeres asmáticas durante el embarazo, aproximadamente una tercera parte experimentará una mejoría de su asma, otra tercera parte sufrirá un empeoramiento de sus síntomas y el tercio restante permanecerá sin cambios. Los síntomas más severos aparecen entre la semana de gestación, mientras que durante el último mes de gestación es cuando la probabilidad de presentar una exacerbación es menor. El asma no controlado en mujeres embarazadas se asocia a muchas complicaciones maternas y fetales (hiperemesis, hipertensión pre-eclampsia, crecimiento intrauterino retardado, prematuridad, aumento de la mortalidad perinatal, etc.). Por el contrario si el asma esta bien controlado durante el embarazo existe un riesgo muy pequeño o incluso no aumentado de complicaciones maternas o fetales. El embarazo es pues una indicación de optimizar el tratamiento y maximizar la función pulmonar para reducir el riesgo de exacerbaciones agudas. Las recomendaciones para el control del asma durante el embarazo son: El tratamiento farmacológico del asma agudo debe ser el mismo que el de las mujeres no embarazadas (recomendación C). El asma agudo durante el embarazo es una emergencia que debe tratarse de forma intensiva en el hospital (recomendación D). Los β2-agonistas (recomendación C) y los CI (recomendación C) se pueden utilizar de la forma habitual durante el embarazo. 25