PRESERVACIÓN HEPÁTICA. ES POSIBLE MEJORARLA? Dr. M. Gómez Unidad de Trasplante Juan Canalejo Oviedo 2008

Transcripción

1 PRESERVACIÓN HEPÁTICA ES POSIBLE MEJORARLA? Dr. M. Gómez Unidad de Trasplante Juan Canalejo Oviedo 2008

2 Preservación Hepática Comprende las maniobras necesarias para mantener la viabilidad del injerto desde el momento del clampaje vascular en el donante hasta la reperfusión portal y arterial en el receptor. Factor clave en el buen funcionamiento del injerto. No olvidar que es uno mas de los múltiples factores que van a influir en que el injerto funcione adecuadamente a largo plazo.

3 Evolución De Características Y Criterios De Aceptación Del Donante Discrepancias entre el número de TOH necesarios y el número de órganos disponibles Incrementar número de posibles donantes cadáver Utilización de órganos de donante de edad avanzada Cierto grado de esteatosis Infecciones sistémicas Organos con serología positiva para Virus C y B Donante en asistolia SPLIT Injerto reducido Donante vivo

4 Complicaciones Quirúrgicas Intervención : Hipotensión Tº Isquemia Hipoxia Técnica : Hemorragia Obstrucción Vascular Fuga Biliar Postoperatorio : Drogas A. Parenteral Hipotensión Esteatosis Dias en UVI Aminas Disfunción del Injerto : Aumento de Bilirubina o Enzimas durante 48h a partir del 3º dia o el fallo de estos paramatros para mantener una buena función hepática (80%)

5 Fallo Primario del Injerto Situación de mayor gravedad en el TOH Fallo inmediato con Enzimas elevadas Poca o nula producción de bilis Encefalopatia Coagulopatia Desde las primeras Horas Dx por exclusión de causas técnicas Incidencia de 2 al 10% Causa Desconocida pero con condiciones que favorecen su aparición

6 Indicaciones ReTxH Agudo por Unidades En 2007 sobre 1100 hígados trasplantados / 45 (4%) retrasplantes urgentes HJC

7 Supervivencia del ReTxH Urgente 1,0,8 Retrasplantes urgent Supervivencia acum,6,4,2 0, Retrasplante urgente Retrasplante urgente censurado Sin retrasplante urg Sin retrasplante urg censurado Supervivencia de los pacientes Log Rank(p=0,03) N=423

8 Preservación hepática

9 Preservación hepática Basada en la perfusión de diverso tipo de soluciones que debe cumplir 4 condiciones: Tiempo para trasportar el órgano Tiempo para seleccionar al receptor Tiempo para preparar al receptor y equipo q. Mantener o mejorar las cualidades del organo

10 Preservación Hepática Principios de la preservación: Inducir Hipotermia Prevenir inchazon celular Evitar injurias bioquimicas (I/R)

11 Southard and Belzer

12 Mechanism of I/R Injury

13 Historia de la Preservación de Organos Simple enfriamiento con solución fria Perfusión hipotermica continua Collins (1967) EuroCollins (1980) University of Wisconsin ViaSpan (1986) HTK Custodiol (1980 s) Celsior 1994 Polysol Normothermic perfusion

14 Component Eurocollins UW HTK Celsior Sodium (mmol/l) Potassium (mmol/l) Magnesium( mmol/l) Calcium (mmol/l) Sulfate (mmol/l) 5 Lactobionate (mmol/l) Phosphate (mmol/l) Raffinose (mmol/l) 30 Adenosine (mmol/l) 5 Glutathione (mmol/l) 3 3 Allopurinol (mmol/l) 1 Ketoglutarate/Glutamic Acid Histidine (mmol/l) (mmol/l) Starch (gm/l) 50 Mannitol (mmol/l) Glucose (mmol/l) 194 Tryptophan (mmol/l) 2 Osmolality (mosm/l)

15 Solución UW Incorpora molécula impermeantes para prevenir la inchazón celular: Lactobionate y rafinosa. Hydroxyethyl almidon para minimizar intersticial edema, originalmente diseñado para perfusión con máquina,, no útil durante el almacenamiento del órgano. Glutation como antioxidante

16 Solución UW Adenosine como precursor energético para formar ATP Allopurinol como protector ante radicales libres de oxigeno. Phosphate como buffer Alto [K + ], bajo [Na + ] (solución( intracelular)

17 UW : Desventajas Glutathione es oxidado durante su almacenamiento. Alta viscosisdad Solution no puede pasar a la circulación del receptor por su alto contenido en K Contiene particulas en suspensión ( ~ 100 µm ) que pueden alterar la microcirculación, principalmente si se perfunde en normotermia.

18 Post trasplante estenosis biliares Estenosis biliares afectan a 1030% de los injertos Lavado adecuado de las arterias peribiliars parece importante Las soluciones con alta viscosisdad podrian no lavar adecuadamente el plexo vascular peribiliar.

19 PeriBiliary Vascular Plexus Alpini et al.

20 PROGRESSION OF INTRAHEPATIC BILIARY STRICTURE 1 week 2 months 6 months

21 Probability of developing nonanastomotic biliary strictures after liver transplantation with respect to the type of donor. 1,0 Cumulative probability 0,8 0,6 0,4 Logrank=53.2; LogRank=; p<0.001 p= HBDs NHBDs 0,2 0,0 0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 Time after liver transplantation (months)

22 M.M. Gebhard, H.J. Kirlum, C. Schlegel. Organ preservation with the solution HTK

23 HTK Solution (Custodiol) [Na + ] a d1/10 de normal y [Ca ++ ] a 1/100 normal es optimo para fijar el potencial de reposo de la célula en un estado polarizado o minimamente despolarizado Mannitol: Metabolicamente inerte No se introduce en la célula Actua como protector ante los radicales libres de Óxigeno

24 Ideal Buffer: HTK (Custodiol) Bien tolerado y capaz de metabolizarse en el cuerpo Buena penetración desde el espacio intravasculoar a el intersticial Baja penetración intracelular para evitar edema Histidine & histidine HCl aporta sustancial buffer capacidad Mejor sistema de buffer, evita la disminución de ph aun durante fases en las que se eleva la temperatura

25 No coloide HTK (Custodiol) Viscosidad igual a la del agua de 1 a 35ºC, con un flujo 3 veces mayor que la solucion UW a igual presion de perfusión. Organos se enfrian mas rápidamente Tryptophan como estabilizador de memabrana Ketoglutarate como sustrato de energia Una solucion para preservación de todos los órganos

26 Pittsburgh Protocol Trial of HTK in 100 consecutive standard multiorgan donors comparison group to be historic (UW) age matched controls (2:1) for age, CIT, organs removed and transplanted using CORE donor database. Outcomes to include: Patient and graft survival Initial function vs. DGF vs. PNF HTK to be used on all NHBD and liver alone donors

27 Patients HTK UW Donors Gender 49 M, 35 F 98 M, 71 F Age 2 Wks 75Y 3Y 75Y (47) (46) ( ) ( ) Recipients Gender 62 M, 22 F 101 M, 68 F Age 2Y 71Y 1Y 73Y (50) (52) ( ) ( )

28 Graft Function HTK UW 84(%) 169(%) IGF 66(78.5) 139(79) DGF 16(19) 15(9) PNF 2(2.2) 20(11.8) CIT>14 h. h 13(%) 27(%) IGF 8(62) 19(70) DGF 3(23) 5(18) PNF 2(15) 3(11)

29 30day Survival HTK UW Graft 94% 83% Patient 96% 89% ReOLTX 3 13 in 30 days HAT 2 4

30 Biliary Complications HTK UW Anastomotic stricture 3 5 Diffuse (ischemic) stricture 0 2 Bile leak 1 1

31 NonHeart HeartBeating Donors HTK UW 8 15 IGF 8 12 PNF 0 3 Biliary complications 1 3 Anastomotic 1 1 Diffuse 0 1 Bile leak 0 1

32 HTK vs. UW in liver transplantation A metaanalysis analysis Cost: HTK less than UW Biliary complications: Trend for less biliary strictures with HTK PNF, PDF, DGF: No difference Graft survival: No difference Patient survival: No difference Biochemical values: No difference Feng et. al. Unpublished data (in press)

33 COST COMPARISON ViaSpan/Eurocollins vs. Custodiol HTK ViaSpan with additives $ Liter EuroCollins with additives $ Liter PER CASE COST: 688 Liters of ViaSpan $ $ $ Liter of EuroCollins $ TOTAL $ $ $ Custodiol HTK $ Liter PER CASE COST: Liters of Custodiol HTK $1500$1800 $1800 (much less HTK is being used now) POTINTIAL SAVINGS $463.50$ $ PER CASE

34 COST COMPARISON ViaSpan/Eurocollins vs. Custodiol HTK ViaSpan with additives $ Liter EuroCollins with additives $ Liter PER CASE COST: 688 Liters of ViaSpan $ $ $ Liter of EuroCollins $ TOTAL $ $ $ Custodiol HTK $ Liter PER CASE COST: Liters of Custodiol HTK $1500$1800 $1800 (much less HTK is being used now) POTINTIAL SAVINGS $463.50$ $ PER CASE

35 Solución Celsior Na elevado, bajo K Manitol y lactobionate actuan como impermeantes Histidina actua como buffer Manitol e histidina actuan como antioxidantes Glutamato como sustrato energético

36 Solución (Celsior) No es coloide Semejante HTK, permite preservar todo tipo de órganos. Eficacia similar a UW en tiempos menores de 10 horas

37

38 Preservación Hepática: Esteatosis 37 casos de 673 trasplantes (5.4%) Edad media 52.6 años Tº Isquemia fria 421 minutos Esteatosis 30% 11 Esteatosis 3060% 14 Esteatosis >60% 12

39 Preservación hepatica:esteatosis 3 fallos primarios: todos sobreviven 42 a., 360 m, ausencia flujo portal, 30% 55 a., 460 m, aminas muy elevadas, >60% 61 a., 600 m, alcoholismo activo, >60% 3 fallecen durante el ingreso 2 sepsis (30 y 40%) 1 ACV 2º dia

40 Preservación hepática Perfusión Continua en normotermia con sangre: Neuhaus 2001 Perfusión continua en hipotermia con Polysol: Bessems 2007

41 Preservacion con máquina de perfusión Neuhaus. Ann. Surg 2001, 233, 114

42 Preservación hepatica: : Retrograde Oxigen Persufflation Preservation Insuflan oxigeno a 18 mmhg por venas hepaticas,, practicando micropunciones en la capsula hepática durante 60 minutos, una vez trasportado el órgano a su hospital en solución de preservación HTK. 5 casos descartados por isquemia prolongada. Todos sobreviven sin retx (Treckmann. Liver Transplantation 2007,14:358

43 Preservacion hepática Protocolo Juan Canalejo Lavado de órganos tras clampaje vascular con 1litro Eurocollins por porta y otro por aorta. 2 últimos casos Celsior. Posteriormente 2 litros de UW por porta y aorta. Preservación con UW Lavado previo al implante: Solución salina a temperatura ambiente.

44 Preservación hepática Conclusiones Los resultados actuales en donante estándar son aceptables Los estudios experimentales son difíciles de diseñar y difíciles de aplicar. Los estudios multicéntricos son muy complejos. Deberiamos diseñar estrategias para mejor aprovechamiento de órganos actualmente descartados: esteatosis,, isquemia.