PAUTA DIETÉTICA EN LA OBESIDAD: HAY ADHERENCIA A LA DIETA?

Transcripción

1 PAUTA DIETÉTICA EN LA OBESIDAD: HAY ADHERENCIA A LA DIETA? Violeta Moizé Arcone Unidad Funcional de Obesidad Servicio de Endocrinología y nutrición Hospital Clínico y Universitario Barcelona

2 La mayoría de los pacientes obesos no seguirán tratamiento alguno de la obesidad. De aquellos que inicien tratamiento la mayoría, no perderá peso, y de aquellos que pierdan peso, la mayoría lo recuperará. Stunkard y McLaren- Hume ) La adherencia existe En un porcentaje pequeño de pacientes Por períodos de tiempo cortos 2) Existen estrategias para aumentar la adherencia 3) Es el factor más importante en el éxito del tratamiento

3 Importa el tipo de Dieta en el tratamiento de la obesidad? plan alimentario adherencia al tratamiento Dansinger M. JAMA 2005

4 Adherencia La falta de adherencia a todos los tratamiento médicos constituyen un gran problema de salud pública que afecta a la evolución de la enfermedad, especialmente a las enfermedades crónicas. Falta de adherencia al Fracaso Aparición de plan terapéutico terapéutico complicaciones graves Aumento del coste sanitario Aumento en las frecuencias de las visitas al centro de salud Reingresos Hospitalarios Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción. OMS 2003

5 Adherencia: Concepto Habilidad de un individuo para adquirir y mantener un comportamiento acorde con un plan de cuidados que beneficia su salud y que, a menudo, se asocia a la toma de medicamentos, al cumplimiento de las visitas programadas al centro de salud o a realizar cambio de hábitos y estilos de vida. OMS 2003 Adherencia Cumplimiento Adherencia Mantenimiento

6 Sobre el término Adherencia: No pretende establecer juicio de valores. No puede utilizarse para culpabilizar al paciente, al tratamiento o al terapeuta. Debe ser entendido como una responsabilidad mutua e interactiva entre terapeuta y paciente. Ineludible el compromiso del terapeuta en apoyar y ayudar al paciente a implementar y seguir el plan de tratamiento. ADHERENCIA McDonald, Garg y Haynes (2002) Burke, Dunbar-Jacob (1995)

7 Sobre el término Cumplimiento: Respuesta pasiva a una relación autoritaria entre paciente y terapeuta Paternalista vs. solidaria Penaliza al paciente como problemático si no sigue las recomedaciones (Juicio de valor) Schaffer and Yoon (2001), Murphy and Canales (2001) Sobre el término Mantenimiento: Habilidad individual para mantener un peso establecido Generalmente va ligado a la adherencia, pero no necesariamente Hill, Wing, Lang (2003)

8 Factores que condicionan la adherencia Fenómeno multidimensional Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción. OMS 2003

9 Factores condicionantes de la adherencia Auto-eficacia Expectativas sobre el tratamiento Fracasos previos Tiempo personal Ambiente Apoyo social Conocimiento de la patología Status socioeconómico Percepción del dolor/ efectos adversos Participación activa Estado mental y nivel de estres Motivación Influencia del terapeuta Objetivos percibidos como realistas Adherencia Cambios a realizar Dieta baja en grasa/calorías Comidas regulares incluído desayuno Realizar 1h. Ejercicio/ día Monitorización peso cada 1-7 días Consecuencias Mantenimiento del peso perdido (objetivo) Adaptado de Shay LE, Nursing Forum 2008

10 Como se mide la adherencia? La complejidad del problema limita el desarrollo de un método gold standard de medida (Morris L-s 1992) La falta de un método válido para medir la no-adherencia es, en sí mismo, el mayor obstáculo de la adherencia (E. Vermeire et al. 2001) En ausencia de un único y perfecto instrumento de medida, se recomienda la combinación de varios de ellos (Densinger et al. 2005; OMS2003)

11 Como medir la adherencia? Métodos directos Metodos indirectos Determinación bioquímica en fluidos corporales Invasivo Impreciso (variabilidad individual) Difíciles de realizar y costoso Útiles en terapia monodosis o intervenciones nutricionales específicas Entrevistas Diarios, registros Cuantificación de comprimidos tomados, devolución de envases Dispositivos electrónicos de dispensador de medicamentos No útiles en esta ámbito de actuación sobreestimación de adherencia e infraestimación de la no-adherencia OMS 2003; Stewart MA et al. Am J of Prev Med 1987; Gordis L 1979

12 Como medir la adherencia? Las medidas subjetivas de adherencia son eficaces ya que la percepción del paciente sobre su grado de adherencia a la dieta correlaciona clínicamente con los resultados obtenidos Michael Dansinger, Tufts University Combinación de medidas objetivas razonables con medidas autoreportadas constituye la medición más avanzada del comportamiento de adherencia terapéutica.

13 Medir la adherencia es clave en la práctica diaria El terapeuta debe decidir sobre qué variable medir/centrar la adherencia Definir objetivos terapéuticos que permitan otorgarle un valor numérico al comportamiento del paciente Pueden ser diferentes en cada caso Los recursos disponibles El modo en que se usarán los resultados: plan de acción

14 Existe la adherencia al tratamiento de la obesidad?

15 Mantenimiento del peso perdido Reference n Successful WLM* Weight loss Time of maintenance DPP Group. Obes Research 2004 Wing R and Phelan. AJCN 2005 Mc Guire et al. Int J of Obes % >7% 3 y % 16,5kg 5,7y % 20,7 ± 14kg 7,5 + 8,5y Vogels N et al. Obesity % 9 ± 12kg 2 y *WLM:weight loss mainteiners. En la mayoría de casos mantenimiento del peso perdido tras 2 años del tratamiento (ver definiciones de cada estudio)

16 Puntuación media de adherencia (autoreportada) para los 4 grupos de dietas estudiadas y en cada mes del estudio Dansinger M. JAMA 2005

17 Tasa de permanencia en un programa multidimensional de pérdida de peso % de permanencia en el programa 1,1 ± 1,6% 73% 8,3 ± 3,3% 42% 12,6 ± 5,1% 22% Mayor pérdida de peso cuanto mayor permanencia en el programa 15,6 ± 7,5% 7% Finkey CE IJO 2007

18 Perdida de peso según adherencia a la dieta 0 Atkins Zone Ornish P= p=0.07 p= Menor adherencia Mayor adherencia S. Alhassan et al. IJO 2008

19 Qué sabemos sobre la adherencia en otras patologías crónicas? HTA 50% de los pacientes abandona el tratamiento 34% pacientes que siguen el tratamiento no cumplen con la dosis que les permite mantener la TA controlada Dunbar-Jacob J. et al. An Behav Med La falta de adherencia es la causa más importante de la presion no controlada 50% de los pacientes tratados abandona por completo el tratamiento a partir del primer año del diagnóstico. La naturaleza asintomática y vitalicia de la enfermedad como factores más impotantes que contribuyen a la no-adherencia OMS 2003

20 Qué sabemos sobre la adherencia en otras patologías crónicas? Porcentaje de adherencia al tratamiento de la DM (Estudio DAWN) 5426 pacientes adultos con diabetes tipo 1 y 2 de 13 países DM1 DM2 Tto farmacológico Dieta Ejercicio físico Autoanálisis Visitas médicas Peyrot M. Diab Med 2005

21 Factores que mejoran la adherencia y los resultados: dieta asequible A randomized controlled trial of a moderate-fat, low-energy diet compared with a low fat, lowenergy diet for weight loss in overweight adult % Adherencia * ** ** *P= Months **P<0.002 McMamus K. IJO 2001

22 Factores que mejoran la adherencia y los resultados: registros alimentarios Medias de pérdida de peso a un año de tratamiento según niveles de adherencia al estudio 54±21 registros 122±4 registros 40±27 registros 120±3 registros De posibles 126 registros diarios TA Wadden. New Eng J of Med 2005

23 Factores que mejoran la adherencia y los resultados: frecuencia de las visitas Manejo nutricional de la reganancia de peso tras la cirugía bariátrica Peso (Kg) Numero de sesiones nutricionales Faria et al. Obes Surg 2008

24 Factores que mejoran la adherencia y los resultados National Weight Control Registry Base de datos fundada en sujetos; Edad: 46,8; 77% mujeres Objetivo: estudiar comportamiento y carácterísticas de los individuos que mantienen el peso perdido alargo plazo Tienen éxito aquellos que: Mantienen la adherencia Siguen una dieta asequible (restricción moderada de energía y grasa) Mantienen regularidad en las tomas (desayuno) Mantienen niveles altos de actividad física (podómetros) Autorregistran el peso al menos 1 vez por semana Wing RR Am J Clin Nutr. 2005

25 Barreras para la adherencia a la pérdida de peso Dificultad autocontrol (restricción) Complicaciones de la vida diaria Dificultad para la planificación alimentaria Problemas en la estimación de porciones y elección de alimento Negación de la severidad de la enfermedad Falta de comprensión de la relación entre dieta y enfermedad Conceptos erróneos/ falsos mitos Falta de apoyo social Usar la comida como recompensa Burke L. J Am Diet Assoc Mary Yannacoulia Rev Diabetic Stud 2006

26 Podemos mejorar el problema de la adherencia? Variables relevantes sobre las que podemos trabajar Conocimientos, actitudes y creencias del paciente sobre el tratamiento Duración y frecuencia de la interacción médico-paciente La relación terapeuta-paciente; Actitud del médico (terapeuta) frente al paciente: escucha activa respeto por las preocupaciones del paciente dar información apropiada demostrar empatía DiMateo MR, 1994 Entrenamiento del terapeuta en habilidades de comunicación mejora significamente la adherencia al tratamiento de los pacientes Cegala DJ et al. Archives of Family Medicine 2000

27 Podemos mejorar el problema de la adherencia? Factores que mejoran la adherencia en patología crónica Adaptación en el tto de la obesidad Régimenes a corto plazo Disminuir dosis/ día de fármacos Disminuir coste del tratamiento Fácil de realizar/ manejar Utilizar sistema recordatorio Confeccionado a medida Educación del paciente Medidas que motiven al paciente Respetar al paciente Registros de autocontrol y automanejo Adaptado de DiMateo MR, 1994 Períodos cortos alternando diferentes dietas Marcar objetivos pequeños y alcanzables (ej: aumentar 200 pasos/ día) Dieta adaptada a los ingresos Pactar compra/ menús/ horarios/sustitutivos de las comidas Llamadas frecuentes Plan alimentación pactado Grupos apoyo/ educación Entrevista motivacional, sistemas de recompensa Escuchar al paciente, creerle, empatizar Determinación peso regular/ registros alimentarios, agendas, planificadores, gráficas de peso, recetarios, menús, etc.

28 Podemos mejorar el problema de la adherencia? Tras 30 años de estudios focalizando en la adherencia: es necesario un cambio en modelo biomedico paternalista del tratamiento médico hacia un modelo de decisiones compartidas entre paciente y terapeuta El objetivo del terapeuta necesita un cambio El paciente cumpla lo que el terapeuta propone Contribuir a la toma de decisiones del paciente sobre su enfermedad para mejorar la adherencia Donovan JL INt J of Technological Assessment in Health Care1995

29 Podemos mejorar el problema de la adherencia? Combinación de estrategias: Involucrar al paciente en la negociación del objetivo del tratamiento Facilitar el plan alimentario Adaptar el tratamiento al estilo de vida del paciente Informar al paciente sobre la enfermedad y los efectos secundarios de la no adherencia Monitorizar la adherencia (registros alimentarios/ peso/ actividad física) Mantener la retroalimentación entre terapeuta y paciente Uso de recordatorios (llamadas, sms ) Fomentar el apoyo familiar Trabajar el grado de motivación y convicción del terapeuta Rotel DL et al. Medical Care 1998

30 Tratamiento de la obesidad plan alimentario Dieta mediterránea baja en calorías Dieta con aporte en grasa moderada Dieta muy baja en grasas Dieta baja en hidratos de carbono Dietas disociadas Dietas de baja densidad energética Dietas altamente hipocalórica (VLCD) Dietas con sustitutos de las comidas Dietas de cuantificación calórica (weight watchers) + adherencia al tratamiento Aceptar la enfermedad Conocimiento sobre el tratamiento y la relación: dieta-salud Educación del paciente: potencial la autoeficacia Superar las barreras Adaptada al individuo Pauta individualizada y pactada Dietas NO muy restrictiva Seguimiento a largo plazo: Para toda la vida Buena relación paciente-terapeuta Empatía con el paciente Motivación

31 Tratamiento de la obesidad plan alimentario + adherencia al tratamiento Dieta que el paciente pueda seguir durante más Evaluar y trabajar tiempo

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