Enfermedades parenquimatosas pulmonares

Transcripción

1 Curso de interpretación radiológica torácica Enfermedades parenquimatosas pulmonares Miguel Ángel de Gregorio Profesor Titular de Radiodiagnóstico. Universidad de Zaragoza. Especialista en Neumología INTRODUCCIÓN Las enfermedades parenquimatosas son aquellas que asientan sobre la estructura alveolar o intersticial del pulmón. Anatómicamente, ambos -alvéolo e intersticioestán íntimamente unidos, de tal forma que es difícil pensar que pueda existir afectación de un espacio sin que participe el otro. Sin embargo, con carácter académico, la gran mayoría de autores contemplan dos tipos de patrones de afectación por separado: intersticial y alveolar. Aunque los vasos (arterias, venas y linfáticos) están incluídos anatómicamente dentro del espacio intersticial, por su relevancia, también se pueden estudiar por separado. La atelectasia o pérdida de volumen, aunque diferente a la enfermedad alveolar e intersticial, se incluye en este capítulo de una forma conceptual. Finalmente, sin formar parte del parénquima pulmonar, se estudia en este capítulo la vía aérea principal. Los bronquios intrapulmonares se consideran estructuras que forman parte del espacio intersticial 1. RECUERDO ANATÓMICO El hemitórax derecho se divide en tres lóbulos (superior, medio e inferior), emergiendo para el lóbulo superior tres ramas segmentarias: posterior (3), anterior (2) y apical (1). El lóbulo medio se divide en dos ramas: lateral (4) y medial (5), y el lóbulo inferior se divide en cinco ramas: apical (6), paracardíaco (7), anterior (8), lateral (9) y posterior (10) 1-3. (Fig. 3) El hemitórax izquierdo, muy similar al derecho, presenta las variaciones de las ramas del lóbulo medio-lingular que salen unidas a las del lóbulo superior: língula superior (4) y língula inferior (5). En el lóbulo inferior, las ramas del segmento paracardíaco y anterior surgen del mismo tronco (7 y 8). Las cisuras separan los lóbulos entre sí. Todo lo que está por encima de la cisura oblicua mayor corresponde a lóbulo superior y medio o língula. La cisura menor en el hemitórax derecho separa el lóbulo medio del superior 2. Signo del gemelo En el tórax, el bronquio acompaña siempre a la arteria. Ambos discurren por el centro del lóbulo y del segmen- Vías aéreas centrales La tráquea se divide a nivel de la carina en dos bronquios principales, derecho e izquierdo, que son visibles en la radiografía simple de tórax en su recorrido mediastínico. (Fig. 1) El ángulo carinal, de gran importancia en el pasado para el estudio del crecimiento auricular, podría conservar hoy su interés en el despistaje de adenopatías subcarinales. Este ángulo varía según los autores entre 60º y 85º.2 Como se recordará, los bronquios no se visualizan en las radiografías simples de tórax normales, salvo cuando, en cualquier proyección, el haz de rayos X incide perpendicularmente al bronquio. La visión frontal muestra una imagen hiperclara redondeada con pared fina que corresponde a la sección bronquial. Esta imagen con la arteria acompañante constituye «el signo del gemelo». (Fig. 2) Macroscópicamente el parénquima pulmonar se divide, en función de las ramas bronquiales y vasculares, en lóbulos y éstos a su vez en segmentos. Fig. 1. Radiografía PA de tórax. Se observa el tercio superior de la tráquea. Se dibujan los extremos de los bronquios principales: derecho e izquierdo J&C Ediciones Médicas, S.L. 1

2 2 Miguel Ángel de Gregorio A Fig. 2. Signo del gemelo. A) Detalle radiográfico del hilio pulmonar derecho. Se observan el bronquio y la arteria pulmonar normales. B) Detalle de corte de TC axila de la misma zona. Se aprecia la arteria y el bronquio juntos. B to. Cuando en una radiografía simple de tórax o en la TC, el haz de rayos X incide perpendicularmente sobre las luces arterial y bronquial, la representación radiográfica se traduce en dos imágenes nodulares, una radiopaca (la arteria) y otra clara (el bronquio). Esta imagen constituye el «signo del gemelo». En condiciones normales ambas presentan el mismo diámetro. El análisis de estas estructuras nos permite obtener datos sobre la patología broncovascular. Así, en la hipertensión arterial pulmonar existirá gran desproporción A/B a favor de la arteria y en las bronquiectasias el índice se invertirá favorablemente al bronquio, a la vez que se observará engrosamiento e irregularidad de su pared. Por último, podemos estudiar con nitidez los cambios experimentados en los intersticios perivascular y peribronquial en situaciones de edema líquido, peribronquitis inflamatoria, etc. (Fig. 2) ANATOMIA DEL ACINO. ESTRUCTURA ALVEOLAR Anatomía radiológica El acino constituye la unidad anatomoradiológica de las estructuras pulmonares; es el elemento más peque- Fig. 3. Broncografía en proyección lateral. Se observan los diferentes bronquios lobares y segmentarios del hemitórax derecho rellenos de contraste yodado. LS: lóbulo superior, LM: lóbulo medio, LI: lóbulo inferior. Numerados los segmentos: LSD 1 (apical), 2 (anterior), 3 (posterior), LMD: 4 (lateral), 5 (medial), LID: 6 (apical), 7 (paracardíaco), 8 (anterior), 9 (lateral), 10 (posterior).

3 ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS PULMONARES 3 ño conectado a las vías aéreas y podemos verlo radiograficamente sólo en condiciones patológicas. Ana -tómicamente, el acino se sitúa al final del bronquiolo terminal e incluye los bronquiolos respiratorios de 1º, 2º y 3º orden, conductos y sacos alveolares. Su tamaño es variable pero se sitúa entre 5 y 6 mm. En la broncografía se ubica a partir de la división bronquial milimétrica si bien es difícil su reconocimiento. (Fig. 4) Aschoff, en 1924, lo definió como unidad acinonodosa por su gran parecido a una roseta cuando se observa aisladamente. En situaciones patológicas, los exudados y líquidos pueden extenderse de uno a otro acino a través de los poros de Köhn. Se denomina con este nombre a las ventanas de pequeño diámetro, entre 10 y 15 micras, que comunican entre sí los sacos alveolares. A nivel del bronquiolo terminal existen intercomunicaciones tubulares denominadas canalículos de Lambert que llegan hasta los sacos alveolares sin una definida significación. Los poros de Köhn y los canalículos de Lambert en menor proporción, juegan un papel importante en la extensión de un buen número de enfermedades de la patología alveolar 1-3. El contenido alveolar progresa de esta forma hasta que se encuentra con una barrera anatómica, generalmente los tabiques interlobulillares y cisuras interlobulares. Para Reid y Simon, de 3 a 5 bronquiolos terminales conformarían el lobulillo secundario que mide, aproximadamente, entre 1 y 1,5 cm. de diámetro. Todos estos elementos bronquiales junto con el parénquima que les rodea son claramente visibles radiologicamente en condiciones patológicas, sobre todo en la TC de alta resolución. El alvéolo está revestido por epitelio cúbico y plano mono estratificado. Entre los componentes celulares que conviene destacar por su importancia están los neumocitos tipo I y II. Los neumocitos tipo I revisten la pared alveolar y los de tipo II además, producen una sustancia llamada surfactante o factor tensoactivo, del cual depende la insuflación pulmonar. Actualmente se piensa que las células de Clara también serían productoras de surfactante. El macrófago alveolar, inquilino habitual del alvéolo pulmonar, desempeña un papel trascendental en los sistemas de depuración, tanto en situaciones normales como patológicas. El macrófago desde su localización alveolar, una vez que se ha cargado de «detritus» puede ser expulsado al exterior con el moco o bien puede, teóricamente, atravesar la pared alveolar y depositarse en el intersticio. PATRÓN ALVEOLAR. REPRESENTACIÓN RADIOGRÁFICA Fig. 4. Anatomía broncoalveolar. Diagrama que muestra la anatomía bronquial (división segmentaria). Divisiones centimétrica y milimétrica bronquiales (2). Esquema del acino. Los poros de Köhn comunican los acinos entre sí. Como patrón alveolar se manifiestan un conjunto de entidades patológicas cuya característica común es la sustitución del aire alveolar por líquido, exudado o tejido. Su traducción radiológica es la consolidación parenquimatosa o acinar. Se denomina enfermedad alveolar y se representa por una sombra «blanca» algodonosa 1. Conceptualmente, algunos autores incluyen en la patología alveolar aquellas situaciones en las que se reabsorbe el aire alveolar y no se sustituye por otra sustancia. Esta entidad denominada atelectasia, aún cuando comparte algunos rasgos radiológicos con la ocupación alveolar, es totalmente distinta desde el punto de vista patológico y clínico. La lesión alveolar puede ser el resultado de una gran variedad de afecciones. Sin embargo, el factor etiológico más significativo por su frecuencia y entidad lo constituyen los procesos inflamatorio-infecciosos de cualquier tipo. Generalmente, esta patología presenta semiología tan característica que se utiliza como ejemplo en la descripción del modelo de patrón alveolar. (Tabla 1) (Fig. 5-7) La afectación puede ser focal o difusa y esta distribución, unida a la variabilidad en la localización, contribuye a perfilar el diagnóstico etiológico. De esta forma, por ejemplo, el edema agudo de pulmón suele presentarse en una localización perihiliar, bilateral, semejando «alas de mariposa», mientras que el infarto pulmonar, secundario a embolia, tiene preferencia por los segmentos basales posteriores. (Fig. 8) Si bien la unidad acinar mide aproximadamente de 4 a 6 mm. de diámetro, radiologicamente es difícil de Fig. 5. A) Condensación del LSD limitada por la cisura menor que se encuentra elevada. B) En la proyección lateral se pueden apreciar estos mismos detalles junto con la cisura mayor.

4 4 Miguel Ángel de Gregorio Tabla 1. Principales causas de patrón radiológico alveolar LESIÓN ALVEOLAR Solitaria Neumonía Tuberculosis Infarto pulmonar Contusión pulmonar Infiltrados con eosinofilía Linfoma Pseudolinfoma Neumonitis rádica Múltiple Edema agudo de pulmón Infiltrados con eosinofilía Carcinoma alveolar Fig. 6. Condensación alveolar del LSI, extensa, de límites algodonosos, con broncograma aéreo (flecha). Neumonía neumocócica en un paciente joven. independizar. El patrón radiológico alveolar se presenta habitualmente como sombra homogénea, algodonosa, indefinida y con tendencia a confluir. El espacio alveolar está íntimamente relacionado con el armazón intersticial que lo rodea. Patogenicamente, existen enfermedades que inicialmente se describen como intersticiales para, posteriormente, pasar a localizarse en el alvéolo y viceversa 4. El edema pulmonar de causa hemodinámica (p. ej. estenosis mitral), una vez más, constituye una clara muestra de esta interrelación. El líquido, primero se localiza en los espacios intersticial perivascular y peribronquial y si las condiciones patogénicas del edema persisten, puede terminar ocupando el compartimiento alveolar. (Tabla 2) También, en algunas enfermedades víricas, en los primeros estadios, se afecta el intersticio y en su evolución el alvéolo se rellena de membranas y exudados. Existen, por último, situaciones intermedias que definen los cuadros mixtos con afectación intersticioalveolar coincidentes como, por ejemplo, en la sarcoidosis, la hemosiderosis idiopática, etc... Tabla 2. Principales causas de edema agudo de pulmón Preagónico Cerebral (ACV, trauma..) Ahogamiento y aspiración Transfusión Drogas y venenos Hipersensibilidad y alergia Enfermedades renales Fallo cardíaco izquierdo Estenosis mitral Embolia pulmonar Hipoproteinemia Enfermedad de las alturas Enfermedades hepáticas Signos radiológicos del patrón alveolar 1. Consolidación parenquimatosa (mancha blanca) 2. Bordes algodonosos 3. Broncograma aéreo 4. Tendencia a confluir («coalescencia») 5. Evolución aguda (en poco tiempo) A B Fig. 7. Radiografía PA de tórax. Condensación alveolar situada en LII, heterogénea, con cavidades aéreas en su interior (cavitación). A) Neumonía por Klebsiella pneumoniae. B) Detalle en tomografía computarizada.

5 ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS PULMONARES 5 A B Fig. 8. Condensación mixta con participación alveolar e intersticial. Edema perivascular y peribronquial. La condensación tiene predominio perihiliar bilateral «alas de mariposa». A) Edema agudo de pulmón en el contexto de una glomerulonefritis aguda. B) Represenatción en tomografía computarizada. Se aprecia derrame pleural derecho. Signo del broncograma aéreo Los bronquios intrapulmonares no son visibles radiologicamente ya que su contenido aéreo no condiciona interfase con el contenido aire del parénquima pulmonar circundante. Además, sus paredes son demasiado delgadas para que con el poder de resolución radiológico sean visibles en condiciones de normalidad. (Figs. 9, 10) En circunstancias patológicas, cuando existe consolidación del espacio alveolar y en los procesos inflamatorios con engrosamiento de la pared bronquial, pueden observarse los bronquios intraparenquimatosos en la radiografía de tórax convencional. A este signo se le denomina broncograma aéreo. Signo del broncograma aéreo El diagnóstico radiológico se basa en la interfase de densidades. Dos estructuras de igual densidad se funden y es imposible su independización radiológica. En el pulmón los bronquios intraparenquimatosos no se ven ya que su densidad aire se funde en la densidad, también aire, de los alvéolos. En situaciones patológicas, cuando la densidad aire de los alvéolos es sustituida por densidad agua, calcio o grasa y los bronquios quedan rellenos de aire, su silueta se hace evidente e independizada en el seno de la densidad que le rodea. PATRÓN INTERSTICIAL Recuerdo anatómico El intersticio pulmonar o armazón conectivo, constituye la pared de los alvéolos (bronquios, vasos y septos interlobulillares) y está formado por células (mesenquimatosas, macrófagos y linfocitos) y por sustancia no celular (colágeno, fibras elásticas y sustancia fundamental) 3. Con fines didácticos, en radiología podemos dividir el intersticio en dos compartimentos teóricos: el compartimiento perivascular y peribronquial, formado por tejido conjuntivo laxo que rodea a los vasos y bronquiolos pulmonares y, por otra parte, el compartimiento parenquimatoso que está constituido por fibras de reticulina y se sitúa entre el epitelio respiratorio y el capilar vascular. Los tabiques interlobulillares merecen mención aparte ya que su intersticio no encaja en ninguno de los dos compartimentos anteriormente citados. Su composición es tejido conjuntivo laxo y separa un lobulillo secundario de Miller de otro. Por su interior discurren vasos linfáticos y es la base anatómica de las denominadas líneas «B» de Kerley. (Fig. 11) Patrón intersticial. Representación radiográfica Fig. 9. Broncograma aéreo. Corte TC en paciente diagnosticado de neumonía del LMD. Se aprecian imágenes bronquiales conteniendo aire. Se puede observar también derrame pleural derecho. Desde el punto de vista radiológico el compartimiento intersticial, en contraposición con el alveolar, tiene un difícil encuadramiento espacial. El tamaño del acino, la coalescencia y la densidad nos permiten fácilmente reconocer la enfermedad alveolar, mientras que existe difi-

6 6 Miguel Ángel de Gregorio Fig. 10. Resonancia magnética (RM) en corte axial. Se aprecia masa hiliar que produce obstrucción bronquial parcial con retención de secreciones e infección secundaria. Evidente broncograma aéreo. (Cedido por la Dra. D. Gómez). cultad en identificar líneas o nódulos, a veces con tamaño por debajo del nivel de resolución del procedimiento radiológico. En ocasiones la imagen radiológica traduce fielmente la lesión anatomopatológica y así podemos observar: 1) líneas intersticiales marcadas como manifestación de septos interlobulillares, tabiques alveolares y vainas conjuntivas bronquiales y vasculares con lesión inflamatoria, edematosa o neoplásica y 2) nódulos de tamaño variable, desde prácticamente imperceptibles hasta de varios centímetros, representando lesiones granulomatosas, reacción a cuerpo extraño, metástasis, quistes, degeneraciones neoplásicas primitivas, etc. (Fig 12) No obstante, los patrones más frecuentes van a ser las lesiones intermedias con imágenes de líneas y nódulos. La pobreza de expresión radiológica de la patología intersticial, generalmente sólo permite la lectura descriptiva de la lesión, apuntando posibilidades diagnósticas, aunque sin poder concretar un único diagnóstico etiológico. Con mayor razón, aquí el contexto clínico y el resto de datos radiográficos torácicos juegan un papel de primer orden. Por ejemplo, la existencia de adenopatías hiliares bilaterales en un patrón en «panal» difuso, nos puede dirigir hacia el diagnóstico hacia sarcoidosis. (Tabla 3) Por otra parte, el tamaño, número, morfología y matriz del nódulo, así como la distribución, grosor y localización de las líneas intersticiales permiten acercarnos al diagnóstico diferencial. (Tabla 4) Múltiples procesos cursan con nódulos pulmonares de características variables y son tan intersticiales las lesiones milimétricas mal definidas de una tuberculosis miliar, silicosis, etc., como la lesión única, bien o mal definida de varios centímetros de diámetro correspondiente a un quiste hidatídico, cáncer broncogénico, hamartoma, etc. (Tabla 5) (Figs. 13 y 14) Fig. 11. Radiografía PA de tórax. Se observan múltiples imágenes lineales paralelas al diafragma y que se corresponden con líneas «B» de Kerley en una paciente con carcinomatosis metastásica por carcinoma de mama. La localización de la lesión en los diferentes compartimentos intersticiales tiene distinta significación patológica. La afectación del espacio perivascular está directamente relacionada con los cambios hídricos pulmonares, fundamentalmente del edema intersticial 1. El intersticio peribronquial participa en los procesos inflamatorio-infecciosos agudos o crónicos. Tabla 3. Principales causas de panalización pulmonar («Honeycomb») Histiocitosis Linfangitis carcinomatosa Fibrosis idiopática (Hamman-Rich) Neumoconiosis Sarcoidosis Bronquiectasias Amiloidosis Inhalación de productos químicos Ciertas drogas (busulfan, nitrofurantoínas..) Neumonitis descamativa, linfocítica,.. Neumonitis por hipersensibilidad

7 ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS PULMONARES 7 Tabla 4. Principales causas de patrón intersticial de líneas marcadas Idiopática Carcinomatosis linfangítica Inhalación de gases orgánicos Neumoconiosis Bronquiolitis Fibrosis intersticial Mucoviscidosis Sarcoidosis Enfermedad del colágeno (esclerodermia, dermatomiositis..) Tuberculosis Virasis Por último, todas aquellas entidades que cursan con afectación alveolo-capilar, lesionan el intersticio parenquimatoso. Existen diversos factores, algunos ya citados, que ayudan en el diagnóstico radiológico diferencial de las enfermedades intersticiales en general. Los más importantes son la morfología del dibujo intersticial, el predominio anatómico, el grosor de línea y los cambios arquitectónicos secundarios a otra patología. La distribución de las líneas intersticiales en forma de «panal» o quistes revestidos de epitelio bronquial aproximadamente de 5 mm. de diámetro, se consideran típicos de los estadios finales de la enfermedad intersticial y fibrosis. (Fig. 15) Tabla 5. Principales causas de nódulos pulmonares Grandes nódulos (generalmente solitarios) Carcinoma bronquial Adenoma bronquial Granuloma Tumor benigno (hamartoma, condroma, fibroma, etc.) Metástasis Absceso Hematoma Quiste o bulla rellena Pequeños nódulos (múltiples) Metástasis Tuberculosis Neumoconiosis Histiocitosis Amiloidosis Linfoma Nódulos reumatoideos Fístulas A-V Todos los procesos patológicos que cursan con destrucción del parénquima pulmonar (enfisema, patología inflamatoria o infecciosa con cicatriz) presentan un patrón de líneas intersticiales marcadas toscamente junto con áreas quísticas que superan los 5 mm. de diámetro. Algunas enfermedades presentan un claro predominio por ciertas zonas pulmonares. Así, mientras que los conglomerados silicóticos, la sarcoidosis y la histiocitosis X muestran preferencia por los campos medios y superiores del pulmón, las colagenopatías y en general las enfermedades que se distribuyen por vía hematógena se localizan preferentemente en los campos basales 1. El engrosamiento de las líneas de Kerley se puede observar en todas aquellas situaciones en que se saturan o sobrecargan los sistemas de drenaje pulmonar, bien sea por líquido, por agentes extraños, por «detritus», etc. (Tabla 6) Fig. 12. Corte axial (TC) de la región apical. Se observan imágenes de pequeñas bullas subpleurales que nos permiten identificar los septos interlobulillares. Fig. 13. Radiografía PA de tórax. Se observan múltiples nódulos milimétricos de tamaño homogéneo y distribución bilateral. Tuberculosis miliar.

8 8 Miguel Ángel de Gregorio Fig. 14. Minero. Se observan múltiples nódulos hiperdensos de tamaño variable. En LSD se aprecian conglomerados «silicóticos». Adenopatías hiliares bilaterales calcificadas en «cáscara de huevo». Silicosis. Tabla 6. Principales causas de líneas «B» Kerley De evolución aguda Edema pulmonar Neumonía intersticial Taquipnea transitoria del recién nacido Hemorragia pulmonar Glomerulonefritis Hipoproteinemia De evolución crónica Carcinoma broncogénico Linfangitis metastásica Neumoconiosis Idiopático Estenosis mitral Carcinoma broncoalveolar Fibrosis pulmonar Radiación Fig. 15. Corte axial (TC) donde se aprecian múltiples quistes de tamaño similar, periféricos, que confieren al pulmón una morfología «en panal de miel». Fibrosis pulmonar. Características radiológicas del patrón intersticial 1. Lesión con líneas marcadas o nódulos 2. Mayor frecuencia de patrones mixtos 3. No tendencia a la coalescencia 4. Poca correlación evolutiva entre la clínica y las lesiones anatomopatológicas 5. Habitualmente son lesiones crónicas 6. La imagen en «panal» suele ser el estadio final común VASOS PULMONARES Las marcas o líneas vasculares constituyen, junto con las cisuras pleurales, las únicas imágenes parenquimatosas de densidad agua visibles en la radiografía de tórax normal. Se dibujan como sombras lineales, ramificadas, de calibre decreciente desde el centro hacia la periferia. En función del calibre y número de vasos, el parénquima pulmonar se divide en dos áreas de distinta representación radiográfica: la corteza, con pocos vasos, localizada en la periferia y de un centímetro y medio de grosor aproximadamente, y la zona medular, formada por vasos de mayor calibre que vienen a significar las imágenes lineales ya descritas 1. Anatomofisiológicamente, la vascularización pulmonar está constituida por un sistema arterial y venoso de baja presión (circulación menor) y otro arterial y venoso bronquial, dependiente de la circulación sistémica (circulación mayor). West ha estudiado la distribución normal del flujo en los campos pulmonares, observando una relación de calibre entre los vasos suprahiliares e infrahiliares de 1/2. En el individuo normal y en bipedestación, en el lóbulo superior (zona I) la presión alveolar es mayor que la capilar, por lo que los vasos se colapsan, lo que constituye la circulación de reserva. Radiológicamente se constata una pobreza de vasos en el lóbulo superior, siendo éstos más finos que en los campos medio e inferior. En los campos medios (zona II), la presión arterial es mayor que la alveolar y ésta, mayor que la venosa. El flujo es proporcional a la diferencia entre la presión arterial y la alveolar. En las bases pulmonares (zona III) la presión alveolar es menor que la arterial y venosa. El flujo viene determinado por la diferencia arterio-venosa, por lo que está

9 ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS PULMONARES 9 Tabla 7. Principales causas de alteración de la vascularización pulmonar Disminución generalizada de vascularización Enfisema bulloso Embolismo pulmonar Shunt congénito derecha-izquierda Compresión o infiltración de arteria pulmonar Estenosis mitral Hipertensión pulmonar Estenosis o coartación de arteria pulmonar Aumento de la vascularización pulmonar Fístula A-V (congénita o adquirida) Obstrucción de la arteria contralateral (neoplasia, etc.) Shunt izquierda-derecha Otros síndromes congénitos (síndrome de la cimitarra, etc.) aumentado y los vasos presentan mayor calibre. Las arterias pulmonares son las encargadas de la hematosis o intercambio se gases, a diferencia de las bronquiales que constituyen los vasos nutricios del pulmón 1. Las arterias pulmonares siguen la ramificación de los bronquios de forma paralela a éstos, en número similar a ellos. La arteria pulmonar principal surge del ventrículo derecho y a nivel de la carina se bifurca en dos grandes ramas: derecha e izquierda. La rama derecha va por detrás de la aorta ascendente y por delante del bronquio principal derecho y se dirige paralelamente al diafragma hacia el hemitórax derecho. Dentro del mediastino da dos ramas: la superior y la inferior. La arteria pulmonar izquierda es corta y representa una continuación de la arteria pulmonar principal. De ella surgen dos ramas principales, una para el lóbulo superior y língula y otra para el lóbulo inferior. (Tabla 7) La arteria superior se divide en tres ramas segmentarias (apical, anterior y posterior). La inferior o interlobular se divide, a su vez, en dos grandes ramas, una para el lóbulo medio y otra para el lóbulo inferior. Ambas se dividen en tantas ramas como subdivisiones bronquiales existen. El drenaje venoso pulmonar se lleva a cabo en cada hemitórax por dos venas principales, una superior y otra inferior. La superior es la confluencia de otras dos venas correspondientes a los lóbulos superior y medio, recogiendo el drenaje venoso de los segmentos de los lóbulos superior y medio en el lado derecho y superior y língula en el lado izquierdo 1-2. Las venas de ambos hemitórax se dirigen, ligeramente paralelas al diafragma, hacia la aurícula izquierda, teniendo su entrada por debajo del hilio arterial pulmonar. La vena principal inferior recoge, mediante las venas basales superior e inferior, el drenaje sanguíneo de los lóbulos inferiores. Ambas se unirán para formar la vena basal común que desemboca en la aurícula izquierda. Radiológicamente las arterias y las venas pulmonares presentan la misma densidad, pero se pueden identificar por su posición y dirección. En el lóbulo superior, las venas van por fuera de las arterias y atraviesan el Fig. 16. Angiografía pulmonar digital substraída en proyección oblicua del hemitórax izquierdo. Normal. hilio broncovascular para dirigirse hacia la aurícula izquierda; en los lóbulos medios e inferiores, mientras las arterias llevan una dirección tangencial, radial desde el hilio, que las venas se dirigen paralelas al diafragma hacia el corazón. (Fig. 16) En la TC, las arterias se dividen formando un ángulo agudo, mientras las venas lo hacen formando un ángulo recto. Las arterias bronquiales, dependientes como se ha dicho de la circulación sistémica, tienen su origen directamente en la aorta o de algunas de sus ramas: mamarias, subclavia o intercostales 1. La arteriografía bronquial puede ayudar al reconocimiento de enfermedades en áreas del pulmón aparentemente normales, fundamentalmente en el estudio y tratamiento de las hemoptisis con posibilidad de embolización selectiva de la rama sangrante. (Fig.17) Los pulmones están surcados por una profusa red linfática que se dirige hacia los hilios ganglionares. Los linfáticos «B» de Kerley ya comentados, que circulan por los tabiques interseptales, recogen la linfa de la malla subpleural (proveniente ésta a su vez de la pleura), y

10 10 Miguel Ángel de Gregorio BIBLIOGRAFÍA Fig. 17. Arteria bronquial derecha con arrosariamiento periférico en paciente con bronquiectasias y hemoptísis. por el haz linfático perivenoso (líneas «A» de Kerley) se dirigen hacia las estaciones ganglionares hiliares. Existe una red de linfáticos que comunica entre sí los linfáticos perivenosos (líneas «C» de Kerley). Estas líneas, en condiciones normales, no se ven en la radiografía de tórax. Cuando hay exceso de agua o abundantes «detritus» que drenar, se engruesan y se hacen visibles radiográficamente. 1. De Gregorio MA. Radiología para estudiantes. Editorial AQUA Zaragoza. Libro de texto utilizado en la Universidad de Zaragoza y en otras universidades del país y sudamerica. Contiene veintiocho lecciones de radiología general explicados de una forma directa y sencilla. Contiene más de 600 imágenes y múltiples esquemas y cuadros a colores. 2. Lisle DA. Imaging for students. Edit Arnold. London Es un pequeño tratado de Radiología para estudiantes escrito por un radiólogo de Australia (Brisbane). Es esquemático y quizás se echan en falta explicaciones. Hay bastantes imágenes. Puede ser interesante. 3. Pedrosa CS, Casanova R. Diagnóstico por Imagen. Compendio de Radiología Clínica. Interamericana McGraw Hill Madrid La obra del Profesor Pedrosa no requiere presentación. Es bien conocida la profundidad y extensión de sus temas. Constituye un excelente libro de referencia para el estudio de la Radiología General. Es el libro de Radiología en castellano. 4. Freundlich IM. Enfermedad pulmonar difusa. Edit Reverte, SA. Barcelona Como prefacia su autor, este libro está inspirado en el libro del Dr. Felson «Principles of Chest Roentgentology. A programmed Text». Revela una visión original de cómo orientar las enfermedades pulmonares difusas. Divide el libro en cinco secciones. En la primera realiza consideraciones de orden clínico mientras que en las siguientes analiza en forma de pregunta diversos patrones radiológicos: multinodular, alveolar, hiperinsuflación e hipertensión arterial pulmonar e intersticial. Está bien traducido, es claro y se lee de forma fácil.