Vulvovaginitis. Fernando Álvez. Servicio de Pediatría Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela

Transcripción

1 Vulvovaginitis Fernando Álvez Servicio de Pediatría Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela

2 Vulvovaginitis (VuV). Definiciones Proceso común en mujeres prepuberales y adolescentes La etiología, patogenia y tratamiento difiere sustancialmente entre los dos grupos de edad Vulvitis : Irritación e inflamación local de la vulva Vaginitis: Eritema e inflamación de la mucosa vaginal habitualmente con secreción o flujo En niñas prepuberales vulvitis y vaginitis son un continuum mientras que son dos entidades clínicas distintas en adolescentes. ANAS: Adolescentes no activas sexualmente AAS: Adolescentes activas sexualmente ITS: Infecciones de transmisión sexual

3 Prepuberal Mucosa vaginal delgada Hipoestrogénica Micro flora normal - Anaerobios (65%): Actinomyces, Bifidobacteria, Peptococcus, Peptostreptococcus, Propionibacterium, Veillonella Fusobacteria,, Cocos Gram negat. - Aerobios (77%): S epidermidis, Strept. viridans, Enterococcus foecalis,, E coli, Corynebacteria o Diphteroids Lactobacillus - Candida spp (3-4%) ph más neutro ~ 7 Estrógenos Puberal/adolescencia 1) Mucosa vaginal de más m s grosor 2) Aumento del glucógeno geno de células epiteliales y un predominio de flora por: Lactobacillus spp > de ác láctico y > H202 ph 4-4,5 Protección n contra infección F.Álvez 2010

4 Albert Anker VuV Prepuberal

5 VuV prepuberal Vulvovaginitis inespecífica: 25-75% de casos Vulvovaginitis por microorganismos patógenos específicos Vulvovaginitis por cuerpos extraños Vulvovaginitis persistente o crónica: Pólipos o tumores Enfermedad sistémica: varicela, escarlatina, mononucleosis, S Stevens-Johnson, E. Crohn, Kawasaki En relacióna al tracto urinario: Infección urinaria Ureter ectópico Prolapso uretral Liquen escleroso vulvar Vulvodinia. Etiología

6 VuV prepuberal Vuv Inespecífica Fundamentalmente es una alteración de la flora normal vaginal Factores predisponentes: El ph más neutro o alcalino (ph>7) por la falta de estrógenos predispone a un crecimiento de microorganismos potenciales Hasta un 68% son por bacterias coliformes Mayor proximidad del recto. Ausencia de vello pubiano Traumatismos Labios menores menos desarrollados Eccema, psoriasis Discutibles: Malas prácticas higiénicas Uso de determinados jabones o champúes Detergentes de lavadoras Baños de asiento en bañeras. Baños de espuma Jasper JM. Clin Ped Emerg Med 2009

7 VuV prepuberal Responsables tradicionales: Etiología discutible 1. Una mala higiene. En los estudios no se incluían grupos control 2. Los baños de espuma Un estudio controlado observó que los baños de espuma se usaron con más frecuencia en el grupo control 3. Las infecciones: Microorganismos potencialmente patógenos a menudo crecen en la vagina y son culpados con frecuencia. Cultivos positivos no significa que sean la causa pues niñas normales pueden ser portadoras de los mismos microorganismos. Es esencial conocer la microflora vaginal normal en este grupo de edad - Jaquiery A et al, Arch Dis Child Cuadros J et al, Eur J Pediatr 2004

8 VuV prepuberal Etiología infecciosa 1. Microorganismos del tracto respiratorio (TRS) y entérico - Paso de flora respiratoria de la nariz y faringe al área vulvar: Estreptococo beta hemolítico GA: 59% H influezae: 24% S aureus, neumococos, meningococos y M catarrhalis - Entéricos: Shigella y Yersinia 2. Candida spp. Muy rara sin otros factores de riesgo como: Utilización reciente de antibióticos o corticosteroides, inmunosupresión, diabetes mellitus, o uso de pañales (por edad o por enuresis). 3-4% de niñas en este grupo de edad tienen Candida spp como parte su flora vaginal normal. Diagnóstico presuntivo frecuentemente erróneo - Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP (eds) Pediatric and Adolescent Gynecology, 5th ed. Philadelphia, Stricker T et al, Arch Dis Child 2003

9 VuV prepuberal VuV por Candida spp Cox RA. J Clin Pathol 1997; 50:765-8 Es una causa muy rara (si alguna vez lo fue) de Vuv. Un 41% de médicos encuestados en UK creen que es el patógeno más frecuentemente asociado a VuV prepuberal y como consecuencia el tratamiento antifúngico es el remedio más utilizado de forma empírica a esta edad. Muchas familias también percibieron esta apreciación y aplicaron mismos tratamientos sin consultar

10 VuV prepuberal Etiología infecciosa 3. Oxiuros (Enterobius vermicularis) Causan episodios recurrentes de prurito vulvar y/o perianal sobre todo por la noche Oxiuro adulto Huevos de oxiuros Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP (eds) Pediatric and Adolescent Gynecology, 5th ed. Philadelphia, 2005.

11 VuV prepuberal Etiología infecciosa 4. Otros: - S aureus y S agalactiae, muy raros - T vaginales. Muy raro. Resistencia vaginal a la infección por falta de estrógenos a esta edad. - Gardnerella vaginalis. No se asocia a VuV en esta edad. Debate si relación a abuso sexual (1) - Por abuso sexual (1,2) N gonorrhoeae 2,8-3,3%, C trachomatis 1,2-3,1% VPH 1,8% Treponema pallidum 0,1-0,3% VHS 0.1% - Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP (eds) Pediatric and Adolescent Gynecology, 5th ed (1) Ingram RG et al, Pediatr Infect Dis J 1992 (2) Girardet RG et al, Pediatrics 2009

12 VuV prepuberal Etiología infecciosa La microflora vaginal no ha sido bien estudiada en niñas normales en edad prepuberal, lo que hace difícil decidir si la bacteria aislada en la secreción vaginal de la paciente es parte de esta microfolora o la causa de la VuV

13 VuV prepuberal Etiología más rara Vulvodinia o síndrome de vestibulitis vulvar Considerado como un trastorno de dolor neuropático: De presentación nocturna se manifiesta como quemazón, ardor, picazón, irritación, dolor, hinchazón de duración prolongada (meses). Algunas veces se asocia enuresis Vulvitis persistente que afecta a ~ 7% de mujeres adultas pero que también se ha descrito en la edad prepuberal. Entre otros factores se ha involucrado la diabetes mellitus Reed D. J Low Genit Tract Dis 2008

14 VuV prepuberal Clínica Síntomas Flujo vaginal 62-92% Irritación-eritema 82% Prurito/escozor 45-58% Disuria 19% Pérdida sanguinolenta 5-10% Eritema perianal Detalles Habitual VuV inespecifica: no abundante, maloliente, pardo/verdoso Cuerpo extraño: color pardo, abundante, maloliente, teñido con sangre Infección gonocócica: verde y purulento, VuV inespecífica Eritema difuso sugiere estreptococos grupo A Oxiuros: picor anal y/o vulvar recurrente candidiasis, infección urinaria Se cita como frecuente, pero es difícil de definir a esta edad Infección urinaria. Estreptococos A En > 50% de casos por Shigella (con diarrea) Ocasional en casos por estreptococos A Trauma, abuso sexual Infección estreptocócica, candidiasis, oxiuros - Manohara J et al, BMJ Metella Dei MD et al, Best Pract Res Clin Obst Ginecol 2010

15 Vulvitis inespecífica de una niña de 5 años Vulvovaginitis inespecífica

16 VuV prepuberal 1. Prácticas y hábitos higiénicos habituales 2. Infección del TRS en el mes anterior sobre todo faringoamigdalitis estreptocócica o estreptococosis (en < 3 años). Recientes UTI o GEA 3. Referencia de prurito vulvar y anal, especialmente por la noche 4. Características del flujo vaginal: densidad, color, presencia de sangre, olor 5. Edad y desarrollo puberal. Flujo vaginal fisiológico puede suceder 6-12 meses anteriores a la menarquia 6. Procesos cutáneos relacionados: eczema, psoriasis, seborrea. 7. Tratamientos con antibióticos o corticoides 8. Traumatismos Anamnesis. Historia 9. Posibilidad de abuso sexual: cambios de conducta, pesadillas, miedos, dolor abdominal, cefaleas, enuresis, encopresis, masturbación compulsiva 10. Ambiente social. Dónde está la niña durante el día? - Stricker T. Paediatr Child Health Metella Dei MD et al, Best Pract Res Clin Obst Ginecol 2010

17 VuV prepuberal El primer objetivo de la exploración es distinguir entre una inflamación vulvovaginal inespecífica, que sucede en la mayoría de los casos y un proceso vaginal más profundo por microorganismos específicos, caracterizado por una inflamación difusa y secreción vaginal

18 VuV prepuberal Exploración física General con particular atención a: Desarrollo Tanner Exploración detallada de piel y mucosas Exploración de genitales externos: higiene perianal, flujo vaginal, anomalías del himen, lesiones de la vulva, escoriaciones, evidencia de trauma.

19 VuV prepuberal Evaluación y tratamiento En la mayoría de casos (VuV inespecífica) lo que se debe hacer es una buena historia y exploración física. Las pruebas de laboratorio no consiguen el diagnóstico etiológico o dan una información equívoca En muchos casos con eritema, irritación y con un flujo escaso, es suficiente un tratamiento conservador. Sospecha de cuerpo extraño: Irrigación vaginal con suero fisiológico puede permitir la salida ciertos tipos de material, por ej, papel higiénico Decisión de examen por ginecólogo Jasper JM. Clin Ped Emerg Med 2009

20 VuV prepuberal Diagnóstico por el laboratorio Análisis del flujo vaginal o de muestras aspiradas: Mediante hisopo de alginato o dacrón humedecido con suero salino o con un catéter de succión neonatal insertando con cuidado 2-3 cm en la vagina Duchas o baños recientes, pueden interferir los resultados - Examen microscópico en fresco para: Tinción Gram para bacterias y leucocitos - Cultivo para aerobios, anaerobios y hongos Sospecha de abuso sexual: Trichomonas, N gonorrhoeae y C trachomatis - Preparación o extensión fijada con KOH para detectar elementos fúngicos - Sospecha de presencia de oxiuros: Visualización directa por la noche Test del celofán de área perianal en 1ª horas de la mañana para visualizarlos bajo microscopía de poco aumento - Eritema perianal: estreptotest (IAO)

21 VuV prepuberal Diagnóstico por el laboratorio Examen microscópico en fresco o de muestra húmeda : 1 gota de secreción vaginal en un porta con 1 gota de suero salino no frío. Visualizar en minutos Preparación de hidróxido potásico (KOH) 1 gota de secreción vaginal en un porta con una gota de KOH al 10-20%

22 Tratamiento VuV inespecífica: Tratamiento conservador. Medidas higiénicas Baños de asiento con avena o bicarbonato sódico, (tres al día). Secar con secador de pelo. Probióticos? Evitar: prendas ajustadas y uso de sustancias irritantes sobre la vulva como jabones ásperos Limpieza esmerada del periné de delante atrás, etc Tratamientos tópicos con hidrocortisona y emolientes con VIT A+D / óxido de Zn, tienen efecto calmante Revisión en unas dos semanas: Si no mejoría, cultivos y preparación KOH para Candida. Si resultados negativos y siguen síntomas: Tratamiento empírico antibiótico con: amx o amx-clavul o cefadroxilo, 7 días Crema antifúngicas no están indicadas en el tratamiento inicial, salvo dermatitis típica fúngica evidente VuV prepuberal - Zorc JJ. Schwartz s Clinical Handbook of Pediatrics 4ª ed Stricker T. Paediatr Child Health 2009

23 Dermatitis por Candida

24 VuV prepuberal Tratamiento Tratamiento específico según n microorganismo responsable: Estreptoc. grupo A Oxiuros ITS Candida spp Idem faringoamigdalitis estreptocócica Posibilidad de recurrencias en estados de portadoras nasofaríngeas Justificado tratamiento empírico si sospecha clínica fundada: - Mebendazol: 100 mg/día. Repetir a los 15 días - Pamoato pirantelo: 10 mhg/kg. Dosis única Idem tratamiento de postpuberales/adolescentes, adaptando las dosis: Gonococos: cefixima, 10 mg/kg 1 dosis, azitromicina: 20 mg/kg 1 dosis C Trachomatis: azitromicina, 20 mg/kg 1 dosis Trichomonas vaginalis: metronidazol, mg/kg/día 5 días Opciones: - Nistatina o clotrimazol o miconazol tópicos, 6 días - Nistatina suspensión instilada con un cuentagotas - Fluconazol 20 mg/kg, dosis única si tratamiento tópico no efectivo - Stricker T. Paediatr Child Health Metella Dei MD et al, Best Pract Res Clin Obst Ginecol 2010

25 VuV prepuberal VuV Recurrente Revisión y re-evaluación de la historia y de las alteraciones y hábitos urinarios e intestinales Excluir la posibilidad de un componente traumático o de abuso Atención a cuerpo extraño. La situación más frecuente: restos pequeños de papel higiénico Por estreptococos A o Haemophilus, descartar portadores faríngeos asintomáticos en niña o contactos Por Candida spp: Diabetes mellitus oculta o daño del sistema inmune En casos seleccionados, en niñas mayores, tratamiento tópico : - Clindamicina crema o metronidazol gel (mediante catéter seccionado) - Promestrieno 1%, crema (aumenta la resistencia a las infecciones) Si vulvodinia: tratamiento con dosis bajas de antidepresivos tricíclicos Excluir causas anatómicas: uréter ectópico, prolapso uretral, doble vagina. Metella Dei MD et al, Best Pract Res Clin Obst Ginecol 2010

26 Prolapso ureteral Traumatismo periné

27 VuV Puberal/Adolescencia Pilar Muñoz Benito

28 Etiología VuV puberal/adolescente Los cambios en el tipo de epitelio y flora colonizante crean un medio vaginal relativamente resistente a cierta infecciones como por ej, C trachomatis y N gonorrhoeae Las causas principales de flujo/secreción vaginal son: 1. Leucorrea fisiológica 2. Vaginitis aguda 3. Cervicitis 4. Cuerpos extraños. Más frecuente: tampones retenidos Causas menores: Ulceras e infecciones asociadas con tampones, compresas, agentes químicos, sprays vaginales, papeles higiénicos coloreados/perfumados, baños de burbujas, detergentes y suavizantes para lavadora, jabones, espermicidas etc. - Braverman PK. In: Long SS (ed). Principals and Practice Pediatric Infectious Diseases 3ª ed Stricker T. Paediatr Child Health 2009

29 VuV puberal/adolescente Leucorrea fisiológica (Flujo vaginal normal) Secreción mucosa blaca (leucorrea), por el efecto estrogénico en la mucosa vaginal en este grupo de edad Suele comenzar unos 6-12 meses antes de la menarquia y después aparecer en la mitad del ciclo menstrual y con el uso de píldoras anticonceptivas Debe distinguirse del flujo vaginal patológico

30 VuV puberal/adolescente Etiología. Vaginitis aguda Vaginosis bacteriana Candidiasis Trichomonas vaginalis Infecciones menos frecuentes Desequilibrio de la flora normal y proliferación polimicrobiana de: Gardnerella vaginalis (Colonización con escasas colonias frecuente en 30-60% AAS y 20-30% ANAS) Causa principal en ANAS, casi siempre C albicans Del tracto GI. La transmisión sexual no es un importante modo de adquisición Parásito intracelular Estreptococos grupo A y agalactiae (GB) Micoplasmas genitales Anaerobios: Bacteroides y Mobilincus spp Recurrencias o procesos resistentes, atención a: - Diabetes mellitus - Uso anticonceptivos vía oral - Uso de antibióticos - Uso de espemicidas - Inmunodeficiencias En 5-10% de población general. En 8-50% de casos con síntomas Protagonista más común en AAS - Braverman PK. In: Long SS (ed). Principals and Practice Pediatric Infectious Diseases 3ª ed Margesson LJ. Dermatol Clin Hampton T. JAMA 2006

31 VuV puberal/adolescente 13 mujeres adolescentes con infección documentada 12 presentaban flujo purulento En sólo 1 adolescente se precisó el diagnóstico en al momento de la consulta Si se instaura un tratamiento empírico con antibióticos, la eficacia puede no ser adecuada pues esta bacteria responde mejor a penicilina y se pueden omitir otros patógenos potenciales (gonococos, trichomonas ) Recomendado hacer siempre cultivos

32 VuV puberal/adolescente Etiología. Cervicitis En AAS por inflamación del cuello uterino. Los microorganismos de transmisión sexual pasan desde el tracto genital inferior al superior: endometrio, trompas y estructuras adyacentes Sensibilidad a ciertos productos químicos, incluyendo aquellos que están en los espermicidas, látex y los tampones. C trachomatis N gonorrheae Trichomonas VHS, CMV Microorganismos más frecuentes Menos frecuentes - Stricker T. Paediatr Child Health 2009

33 VuV puberal/adolescente Anamnesis 1. Sobre actividad sexual, nº contactos sexuales, fecha última regla y métodos anticonceptivos 2. Cualquier dolor abdominal 3. Localización del dolor: vulva, introito o vaginal profundo 4. Preguntar por prácticas higiénicas, ropa interior ajustada 5. Tipo de jabones, baños, espermicidas, perfumes, duchas y cremas 6. Indagar sobre tipo de flujo: prurito, sensación de quemazón, maloliente, dispareunia y disuria 7. Condiciones cutáneas, relacionadas: eczema, psoriasis. 8. Medicaciones recientes: antibióticos y esteroides 9. Posibilidad de cuerpo extraño

34 VuV puberal/adolescente Clínica. Vaginitis La expresión clínica de las tres principales causas pueden solaparse. A veces más de una infección simultáneamente Síntomas comunes: flujo vaginal, prurito y disuria Vaginosis bacteriana Candidiasis Trichomonas vaginalis Secreción vaginal con olor a pescado, poco consistente, blanco grisácea, homogénea, tendencia adherirse y presente el introito. Moderada a profusa. Prurito e inflamación vulvar muy raros Síntoma principal: prurito Flujo vaginal espeso, no maloliente, blanquecino, como requesón. Tendencia a adherirse Eritema, edema y excoriación vulvar pueden no faltar así como disuria y poliaquiuria Asintomática o bien flujo vaginal abundante, espumoso, amarillo-grisaceo y homogéneo, con frecuencia maloliente y con tendencia a adherirse pero puede no estar presente en el introito. Eritema, edema vulvovaginal. Hemorragia puntiformes en la vagina - Biggs WS et al, Prim Care NyirjesyP. Infect Dis Clin North Am Johnson E et al, Ann Emerg Med 2008

35 Clinica. Cervicitis y Cuerpos extraños VuV puberal/adolescente Cervicitis Cuerpos extraños Flujo genital mucopurulento Prurito Hemorragia vaginal irregular Dispareunia Dolor abdominal, atención a enfermedad inflamatoria pélvica Referencia de la paciente Hemorragia vaginal o flujo maloliente teñido con sangre Visualización del cuerpo extraño en la inspección genital Palpación del cuerpo extraño en el examen rectal

36 VuV puberal/adolescente Exploración física General, con particular atención a: Desarrollo Tanner Exploración detallada de la piel y mucosas Exploración de genitales externos: higiene perianal, flujo vaginal, anomalías del himen, lesiones de la vulva, escoriaciones, evidencia de trauma. Examen pélvico completo para descartar infección del tracto genital superior El examen rectoabdominal es de valor si hay un cuerpo extraño y se consigue emitir un flujo no identificado antes del examen

37 VuV puberal/adolescente Diagnóstico por el laboratorio Análisis del flujo vaginal o de muestras aspiradas: Mediante hisopo de alginato o dacrón humedecido con suero salino o con un catéter de succión neonatal insertando con cuidado 2-3 cm en la vagina Duchas, baños o menstruación recientes pueden interferir los resultados - ph - Examen microscópico en fresco para: 1) Tinción Gram para bacterias y leucocitos 2) Para detectar células guía o clave Cálculo carga bact. en T Gram: normal intermedia. Dx dudoso Dx verdadero - Cultivo para aerobios, anaerobios y hongos - Cultivo para N gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis - Preparación o extensión fijada con KOH para detectar elementos fúngicos y olor característico a pescado (infec Gardnerella vaginalis) - Técnicas rápidas de inmunoanálisis, en desarrollo - Técnicas de PCR en desarrollo - Katz. Comprehensive Gynecology. 5ª ed.elsevier Chatwani AJ et al, Am J Obstet Gynecol Braverman PK. In: Principals and Practice Pediatric Infectious Diseases 3ª ed. 2008

38 VuV puberal/adolescente Diagnóstico por el laboratorio Examen microscópico en fresco o de muestra húmeda : 1 gota de secreción vaginal en un porta con 1 gota de suero salino no frío. Visualizar en minutos Células guía o clave: Células epiteliales escamosas con muchas bacterias adheridas, con citoplasma de aspecto de vidrio esmerilado con bordes oscuros e irregulares Preparación de hidróxido potásico (KOH) 1 gota de secreción vaginal en un porta con una gota de KOH al 10-20%

39 VuV puberal/adolescente Diagnóstico. Vaginitis Vaginosis bacteriana Candidiasis Examen microscópico en fresco: - Presencia de células guía - Cálculo carga bact. en T Gram Cultivos no son de ayuda Técnicas moleculares = carga bact Suelen ser necesarias técnicas especiales. Informar al laboratorio de la sospecha clínica Trichomonas vaginalis En 3,9% de casos Citología vaginal algo más sensible que microscopía en fresco Microorganismos móviles (examinar la muestra sin demora) - Mariani SM. Meds Molec Med Margesson LJ. Dermatol Clin Hampton T. JAMA 2006

40 VuV puberal/adolescente Leucorrea fisiológica (Flujo vaginal normal) ph 4-4,5 1-4 ml / 24 h secreción blanca o transparente, viscosa y no maloliente Un examen microscópico en fresco muestra células epiteliales, sin: Células inflamatorias, leucocitos PMN, hongos, células guía, tricomonas. y con flora bacteria normal: Lactobacillus spp (62-88% de mujeres) Difteroides, Staphylococcus epidermidis Gardnerella vaginalis (colonización aislada) Nyirjesy P. Infect Dis Clin North Am 2008

41 VuV puberal/adolescente Laboratorio Situación ph Normal 4-4,5 Extensión n fijada con suero fisiológico PMN/CEpit <1 Predominio de bacilos Epitelio escamoso 3+ Extensión n fijada con KOH 10% Negativa Cultivo Flora normal Vaginosis bacteriana 5-6 Candidiasis 4-4,5 Tricomoniasis 5-7 PMN/CEpit <1 Células guía > 90% Disminución lactobac. Aumento cocobacilos PMN/CEpit <1 Hifas en 40-60% Bacilos predominantes Epitelio escamoso 3+ PMN 4+ Tricomonas móviles en 80-90% Flora mixta Negativa en elementos fúngicos Olor a pescado (infec G vaginalis) Hifas y blastosporos Sensibilidad 50-70% Negativa No de valor Indicado para excluir gonococos De valor si examen micr. o KOH negativo De valor si examen micr. negativo

42 VuV puberal/adolescente Tratamiento 1. Medidas higiénicas 2. Consulta ginecológica si procede 3. Retirada de cuerpo extraño 4. Tratamiento específico según microorganismo causal 5. En ITS, evaluación y examen de contactos sexuales

43 VuV puberal/adolescente Tratamiento Tratamiento específico según n microorganismo responsable: Bacteriosis vaginal Candida spp Trichomonas N gonorrhoeae C trachomatis Opciones: - Metronidazol oral: 500 mg c/12 h 7 días - Metronidazol gel 0,75% con aplicador c/24h, 5 días - Clindamicina oral: 300 mg c/12 h, 7 días - Clindamicina tópica, 3 días (óvulos), 7 días (crema 2%) Opciones: - Nistatina o clotrimazol o miconazol, crema - Nistatina suspensión instilada con un cuentagotas, - Miconazol supositorio vaginal - Fluconazol oral: 150 mg una sóla vez Opciones: - Metronidazol oral: 2 g dosis única o 500 mg /c 12h, 7 días - Tinidazol oral: 2g, dosis única Ceftriaxona 125 mg im dosis única o Cefixima 400 mg dosis única, más: Azitromicina: 1 g dosis única o doxiciclina 100 mg c/12 h, 7 días Azitromicina: 1 g dosis única o doxiciclina 100 mg c/12 h, 7 días - Neinstein LS. Adolescent Health Care: A pracctical Guide 5ª ed Braverman PK. In: Long SS (ed). Principals and Practice Pediatric Infectious Diseases 3ª ed. 2008

44 VuV prepuberal y puberal/adolescente Higiene vulvar Dos elementos son claves para instituir una higiene apropiada: 1) Eliminar todo aquello que cause irritación Ropa interior ajustada, no de algodón, leotardos de ballet, medias, tejanos ajustados, exposición prolongada con bañadores mojados Por la noche, se recomiendan prendas flojas sin ropa interior La ropa interior debe lavarse con jabón suave sin lejía ni suavizantes. Lavar la ropa interior antes de estrenarla No aplicación de polvos perfumados Van EyK N et al, J Obstet Gynecol Can 2009

45 VuV prepuberal y puberal/adolescente Higiene vulvar 2) Promover y enseñar prácticas de higiene sanas: Evitar sobrepeso Sentarse en la bañera con agua limpia/caliente durante 10 min sin restos de jabón, champúes. No baños de burbujas. Nunca frotar la vulva durante los lavados. Retirar restos como esmegma, gentilmente de delante atrás con jabones suaves Al lavar la cabeza lo hará de pie para que no esté sentada en agua jabonosa Secado del periné con toalla suave, sin frotar o al aire (secador de pelo). Enseñarla a orinar con piernas separadas y e inclinada hacia delante para evitar restos de orina en la entrada vaginal. Limpieza de delante atrás Van EyK N et al, J Obstet Gynecol Can 2009

46 Vulvovaginitis. Puntos prácticos 1. En su evaluación el desarrollo puberal es más importante que la edad cronológica En niñas prepuberales, en el examen físico se debe tratar de distinguir entre vulvitis inespecífica y vulvovaginitis infecciosa 3. El diagnóstico de infección es confuso por la superposición entre la flora normal y los potenciales patógenos 4. En niñas prepuberales los antibióticos están indicados solo si se aísla un microorganismo predominante 5. La actividad sexual y abuso sexual predisponen a infecciones por patógenos de transmisión sexual y deben ser tenidos en cuenta

47 Edvard Munch. Pubertad Muchas gracias por vuestra atención