Guía 15. Guía de atención de las complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo

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1 Guía 15 Guía de atención de las complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo

2 Jorge Andrés Rubio Romero Revisor Carlos Agudelo Calderón Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitán Coordinador Pío Iván Gómez Coordinador Análida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Sánchez Asistente de investigación Francy Pineda Asistente de investigación

3 Lista de participantes en la socialización de la guía INSTITUCION Ministerio de la Protección Social Instituto Nacional de Salud Secretaría de Salud de Cundinamarca Saludcoop Corpas Gestarsalud Aspydess Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad El Bosque NOMBRE Lorenza Ospino Rodríguez Antonio José Bermúdez Inés Elvira Ojeda Bernardo Páez Fónser Arleth Mercado Arias Alberto Rizo Gil Alberto Páez García Jorge Andrés Rubio Pío Iván Gómez Blanca Cecilia Vanegas

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5 Contenido Páginas 1. Introducción Metodología Justificación Epidemiología Objetivo Definición y aspectos conceptuales Factores de riesgo Factores protectores Población objeto Características del proceso de atención Hemorragias de la primera mitad del embarazo Aborto Enfermedad trofoblástica gestacional Embarazo ectópico Hemorragias de la segunda mitad del embarazo Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae) Ruptura uterina Hemorragia del posparto Hemorragia en el posparto inmediato...

6 11. Actividades en salud pública Garantía de calidad Cuadro nivel de evidencia... Flujogramas... Anexos... Bibliografía... Tablas y Gráficos Tabla 1. Signos de compromiso hemodinámico... Tabla 2. Factores de riesgo Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

7 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social Introducción Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país y la primera causa de mortalidad materna en el mundo. Dada la importancia que este tema tiene para el país, la actualización de este documento permite tener información útil para todos los profesionales de la salud. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas son acciones terapéuticas y diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periodica como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a 5cinco años. 2. Metodología Se investigó en las bases de datos de la librería COCHRANE, en el registro de experimentos del grupo de embarazo y parto de COCHRANE, el registro central de experimentos controlados de COCHRANE, en las bases de datos MEDLINE (acceso a través del National Center for Biotechnology and Investigation, (incluye las bases de datos PUBMED y GATEWAY), Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP), la National Guideline Clearinghouse (OVID) y la Geneva Foundation for Medical Education and Research ( y se hizo búsqueda manual de referencias de artículos y textos. Se utilizaron las palabras clave abortion or miscarriage and treatment, ectopic or tubal and pregnancy and treament, placenta previa and treatment, abruptio or abruption and placentae or placental and treatment, Uterine and rupture and treatment postpartum and hemorrhage and treatment, postpartum and hemorrhage and prevention.

8 A lo largo del documento se cita la evidencia enunciado primero el grado de recomendación y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1). 3. Justificación Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país y la primera causa de mortalidad materna en el mundo(1), tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido y están asociadas con fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud. Con la Guía para su atención integral, se pretenden establecer los parámetros mínimos de atención, con calidad y racionalidad científica, para dar respuesta a los derechos de las mujeres gestantes y disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal existentes en el país. 4. Epidemiología La muerte de mujeres por hemorragia asociada con el embarazo, el parto y el puerperio viene en descenso desde hace varios años en Colombia. A pesar del importante subregistro y de 714 muertes maternas reportadas por el DANE en 2001, cerca de 9% fueron atribuidas al aborto y otro 9% a complicaciones del puerperio. Estudios nacionales mostraron que la hemorragia fue la causa de 57% de muertes maternas en Cali entre 1985 y 1994, 38% de las muertes maternas reportadas en Bogotá en 1995 y 1996, y la cuarta causa de muerte materna en Medellín (2, 3, 4). En un estudio de la tendencia de la mortalidad materna entre 1987 y 2001(5), se encontró que la toxemia causó 46,31% de las muertes originadas de complicaciones durante el embarazo, pero la tendencia de muertes por esta causa disminuyó a través de la serie de tiempo. En el caso de las complicaciones durante el trabajo de parto y parto, las hemorragias fueron las responsables de 47,64% de las muertes y esta causa ha aumentado a través del tiempo, cerca de 8 puntos porcentuales por año. En el grupo de muertes durante el puerperio, las infecciones fueron las causantes de 48% de las muertes maternas pero a lo largo del tiempo, con tendencia a la disminución. 280 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

9 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social 281 La ausencia de programas de vigilancia impide establecer cuántas embarazadas requirieron transfusiones, tratamientos médicos en unidades de cuidado intensivo o tratamientos quirúrgicos derivados de las complicaciones hemorrágicas y que, afortunadamente, no terminaron en casos nuevos de mortalidad. 5. Objetivo Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo a través de la disposición oportuna del diagnóstico y tratamiento adecuado y de las referencias pertinentes a instituciones de mayor complejidad, cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo. 6. Definición y aspectos conceptuales Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a diagnosticar,tratar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrágicas que se presenten durante el embarazo, el parto o el puerperio, mediante las cuales se garantiza su atención por el equipo de salud, así como la remisión oportuna de aquellos casos que requieran un manejo más especializado a las instituciones con todos los recursos necesarios para intentar salvar vidas, con el fin de prevenir la mortalidad materna y perinatal. Las hemorragias asociadas con el embarazo son aquellas que se presentan durante los diferentes períodos del embarazo, el parto y el puerperio, que tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido. Estas representan una de las principales causas de la morbilidad y mortalidad materna en el país. 7. Factores de riesgo Serán mencionados a lo largo del proceso de atención para cada una de las enfermedades y situaciones asociadas con las complicaciones hemorrágicas del embarazo cuando sea pertinente. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el enfoque de riesgo no ha logrado disminuir la aparición de las complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo, ya que por lo menos dos terceras partes de éstas se presentan en mujeres sin factores de riesgo.

10 8. Factores protectores Serán mencionados a lo largo del proceso de atención para cada una de las enfermedades y situaciones asociadas con las complicaciones hemorrágicas del embarazo, cuando sea pertinente. 9. Población objeto Las beneficiarias de esta guía son todas las mujeres afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado que presenten cualquier complicación hemorrágica durante su embarazo o parto, y podrá servir de marco de referencia para aquellos proveedores que dispensen atención a la población vinculada. 10. Características del proceso de atención Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guías básicas mínimas que deben tener en cuenta las instituciones responsables del control prenatal y la atención del parto, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atención humanizada y de calidad, a todas las mujeres que presenten cualquier complicación hemorrágica durante su embarazo o parto. El equipo de salud debe brindar a la madre, su pareja y su familia, además de la atención profesional eficiente, apoyo psicológico, consejería y trato amable, prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad y seguridad durante el tratamiento de su complicación hemorrágica. Asimismo, en atención al cumplimiento de la ley 23 de 1981, toda intervención médica o quirúrgica que se practique a las usuarias de la presente Guía, deberá estar acompañada por el consentimiento informado, luego de la explicación pertinente y la valoración del riesgo y beneficio involucrados en cada actividad. Las pacientes deberán recibir un instructivo, por escrito, que incluya los medicamentos, indicaciones, signos de alarma y la información pertinente para disminuir el riesgo, pérdidas en el seguimiento o la presencia de complicaciones luego del tratamiento, hasta el control ambulatorio posterior. Cuando las pacientes requieran la referencia a otras instituciones para continuar con su manejo, éstas seguirán bajo la responsabilidad del personal 282 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

11 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social 283 e institución que realiza la referencia hasta el momento en que la paciente ingrese y se inicie su manejo en la institución de referencia, según la normatividad vigente (resolución 1439, Ministerio de la Protección Social). Para todas las formas de hemorragia de la primera mitad del embarazo se debe ofrecer atención integral mediante: Realización de tratamiento o técnica de evacuación apropiada, según el caso (curetaje, aspiración) y estudio histopatológico de los productos obtenidos 1. Solicitud de hemoclasificación, hemograma completo y VDRL si no la posee: las mujeres RH negativo no sensibilizadas deberán recibir por lo menos 50 microgramos intramuscular de inmunoglobulina anti-d en las siguientes situaciones: embarazo ectópico, todas las pérdidas gestacionales mayores de doce semanas, (incluyendo la amenaza de aborto), todos los abortos en los que se realice evacuación uterina. En amenaza de aborto menor de doce semanas no se recomienda el uso de inmunoglobulina anti-d excepto cuando el sangrado sea abundante a criterio del personal de salud o esté asociado con dolor severo (6, 7, 8, 9) (B, 2a). Oferta de consejería integral en salud sexual y reproductiva con énfasis en métodos anticonceptivos y suministro del método seleccionado Oferta de apoyo sicológico antes, durante y después del tratamiento Remisión para vacunación contra la rubéola Control posterior al tratamiento, en la siguiente semana, con resultado de histopatología Estudio y tratamiento de las posibles causas para emprender las acciones de promoción y prevención a que haya lugar, diferentes de las ya mencionadas. 1 En los casos en los que a partir de un diagnóstico histopatológico de un producto de aborto se determine mola, se deberán hacer los exámenes y seguimiento según la guía de enfermedad trofoblástica gestacional (10.1.2).

12 10.1 Hemorragias de la primera mitad del embarazo El aborto es la más importante de las hemorragias de este período, siguen en su orden el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional. Ante la presencia de cualquier hemorragia de la primera mitad del embarazo, el personal de salud encargado de la atención debe solicitar ecografía, de preferencia transvaginal(10, 11, 12, 13), cuando esté disponible (B, 2a). La presencia de sangrado genital en una embarazada genera ansiedad tanto en la paciente como en el personal que la atiende. La realización de una ecografía que evidencie la vitalidad del embrión tranquiliza a las partes y orienta la conducta. Este mismo beneficio se obtiene ante la sospecha de aborto incompleto. Si se encuentran modificaciones cervicales (aborto inevitable) no es indicado el ultrasonido, ni tampoco si se perciben ruidos cardíacos fetales con Doppler. Para el diagnóstico del embarazo ectópico, el ultrasonido y la medición seriadas de gonadotrofina coriónica humana cuantitativa han mostrado una alta sensibilidad y especificidad, al igual que para el diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional(14, 15, 16, 17, 18 ). (B,2a) Aborto Es la terminación de un embarazo antes de la semana 22 de gestación, cuando se conoce la edad gestacional o se obtiene un fruto de la gestación de menos de 500 gramos (19). Se caracteriza por hemorragia presente durante la primera mitad de la gestación, acompañada de dolor hipogástrico que aumenta con la evolución de la dilatación del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y termina con la expulsión parcial o total del contenido uterino. Diagnóstico El diagnóstico se hace por sospecha, según la historia clínica y los hallazgos en el examen pélvico. Los cambios en la actividad uterina, la intensidad de la hemorragia y las modificaciones del cuello uterino determinan la etapa del aborto. 284 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

13 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social 285 Según la evolución del cuadro clínico, se clasifica en amenaza de aborto, aborto incompleto, aborto completo, aborto retenido y pérdida recurrente de la gestación. Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país y la primera causa de mortalidad materna en el mundo (1), tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido y están asociadas con fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud Amenaza de aborto Se presenta como una hemorragia escasa de varios días de evolución, con dolor hipogástrico leve o moderado y cérvix cerrado, es decir, ausencia de modificaciones cervicales y presencia de un embrión vivo. Su manejo puede ser ambulatorio, para lo cual se deben realizar las siguientes actividades: Ordenar reposo en cama por 48 horas. Explicar la importancia de evitar el coito durante la actividad sexual Hacer tratamiento médico de la causa y las enfermedades asociadas. Realizar control clínico a las 48 horas o antes si aumentan los signos y síntomas Aborto inevitable El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia y comienzo de la dilatación cervical. Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades: Suspender la ingesta de alimentos Suministrar líquidos endovenosos Confirmado el diagóstico, suministrar analgésicos Hacer evacuación uterina (ver más adelante) y estudio histopatológico de todas las muestras obtenidas del manejo quirúrgico del aborto Aborto incompleto Se caracteriza por sangrado profuso, modificación del cérvix y expulsión de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico. Su manejo puede ser de

14 corta estancia, (horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, e incluye las siguientes actividades: Realizar control de signos vitales Suspender la ingesta de alimentos, durante seis horas Suministrar líquidos endovenosos Suministrar analgésicos y uterotónicos para disminuir el sangrado, una vez confirmado el diagnóstico. Uso de antibióticos: no existe evidencia que permita recomendar el uso de antibióticos profilácticos de rutina en mujeres con un aborto incompleto (20). El prestador de salud deberá recurrir a su criterio clínico para en presencia de factores de riesgo, decidir cuándo usar la profilaxis con antibióticos (D5) (21,22). Hacer evacuación uterina (ver adelante) y estudio histopatológico de todas las muestras obtenidas del manejo quirúrgico del aborto Aborto completo Es el aborto que cursa con la expulsión completa del embrión o el feto, placenta y membranas, con disminución posterior de la hemorragia y el dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografía transvaginal para establecer que la cavidad uterina se encuentra libre de restos ovulares, y el seguimiento de los niveles de gonadotropina coriónica humana para garantizar la completa evacuación del material ovular Aborto retenido Diagnóstico Corresponde al aborto caracterizado por la retención, en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión normal del embarazo. El diagnóstico de aborto retenido deberá diferirse hasta que en el seguimiento ecográfico, con por lo menos diez días de diferencia, se tenga certeza de la presencia de un saco gestacional de 20 mm con embrión y sin embriocardia, un saco gestacional mayor de 20 mm sin presencia de embrión o un embrión de más de 6 mm de longitud cefalocaudal sin embriocardia. Para el diagnóstico de embarazo anembrionado, se esperará un saco gestacional de al menos 20 mm sin presencia de embrión durante el 286 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

15 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social 287 seguimiento ecográfico. Una vez confirmado el diagnóstico, su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades: utilizar uterotónicos, hacer la evacuación uterina y el estudio histopatológico de todas las muestras obtenidas del manejo quirúrgico del aborto Pérdida recurrente de la gestación Se considera pérdida recurrente de la gestación cuando se han presentado dos o más abortos espontáneos y consecutivos. El manejo de estas mujeres con abortos repetidos debe realizarse según el cuadro clínico cuando se presente, y el seguimiento debe enfocarse para identificar y tratar las causas que lo producen. Evacuación uterina Se recomienda la evacuación uterina mediante la aspiración uterina. (Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1A). La evacuación por legrado uterino ha sido el estándar de práctica clínica para las diferentes manifestaciones del aborto, especialmente cuando se acompañan de signos de infección o hemorragia genital abundante. La retención de restos ovulares también incrementa el sangrado y la probabilidad de infección uterina. Un estudio aleatorio comparando la técnica de legrado cortante con la aspiración uterina para el tratamiento del aborto incompleto concluyó que la vacuoextracción es más sencilla y segura (23). La revisión COCHRANE estableció que la vacuoextracción se asoció con una disminución de la pérdida de sangre y con una menor cantidad de mujeres con un nivel postoperatorio de hemoglobina inferior a 10 g/dl (RR: 0,55; IC 95%: 0,33 a 0,90). Durante el procedimiento, un número menor de mujeres sometidas a la vacuoextracción comunicaron dolor moderado a severo (RR: 0,74; IC 95%: 0,61 a 0,90) y el procedimiento de vacuoextracción tuvo una menor duración que el de legrado con cureta metálica, sin incremento en las complicaciones intra o postoperatorias (24). Siempre es necesaria la evaluación de la maduración cervical previa a cualquier tratamiento quirúrgico del aborto incompleto e inevitable Aborto séptico Aunque en los últimos veinte años, las decisiones médicas y legales han cambiado la práctica y el resultado de la terminación precoz de un embara-

16 zo. En los países en vías de desarrollo, como el nuestro, el aborto provocado continúa siendo una de las primeras causas de mortalidad materna y esta mortalidad es causada en más de 65% de los casos por la infección (32). Los factores de riesgo de muerte después de un aborto son: la edad gestacional avanzada, la edad materna avanzada y el método utilizado. Definición El aborto séptico es la infección del útero o de los anexos que se presenta después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido y, usualmente, es un proceso ascendente. Causas Presencia de cervicovaginitis Retención de restos del producto de la concepción, que se sobreinfectan Mala técnica aséptica, produciendo infección al practicar la instrumentación Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la gestación Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de otras estructuras Etiología La infección posaborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. y clostridium sp., también se encuentran cocos grampositivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gramnegativos como e. coli, proteus s.p. y klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminación durante el procedimiento realizado para producir el aborto. Clasificación Al igual que en la infección uterina puerperal, se debe realizar un diagnóstico sindromático, que evalúa a la paciente según la respuesta inflamatoria sistémica de la mujer frente a la infección y un diagnóstico topográfico (25). 288 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

17 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social 289 Diagnóstico sindromático Sepsis: es la presencia de un foco infeccioso y dos o más criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que incluye: Temperatura > 38 C o < 36 C Frecuencia cardíaca > 90lat/min Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr Leucocitosis > ( para el puerperio) o < cels/mm 3 o la presencia de > 10% de neutrófilos inmaduros (cayados). Choque séptico: Se define como una hipotensión inducida por sepsis, TA sistólica < 90mmHg, o una disminución de 40 mm Hg con respecto a la basal, que persiste por más de una hora, a pesar de una adecuada resucitación con líquidos, llevando a hipoperfusión sistémica. Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM): es la presencia de disfunción de dos o más órganos, secundaria a la hipoperfusión y a los mediadores de la sepsis. Las disfunciones más frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal, hepática, cerebral y de la coagulación. Diagnóstico topográfico: Para realizar el diagnóstico lo primero que debe hacerse es una historia clínica que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antecedente de un aborto intra o extrahospitalario. Los síntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofríos, dolor abdominal o pélvico y sangrado genital, y en el examen físico se encontrarán los signos clínicos de respuesta inflamatoria sistémica ya descritos, hipotensión y dolor a la palpación de hipogastrio o de abdomen. En el examen genital se puede encontrar salida de sangre o de material ovular fétido o purulento, y se pueden hallar laceraciones vaginales o cervicales o presencia de cuerpos extraños como sondas o alambres en abortos provocados. El cérvix con frecuencia está abierto y el examen bimanual revela un útero blando, aumentado de tamaño e hipersensible. Se pueden detectar masas pélvicas que pueden corresponder a hematomas o abcesos y los parametrios, cuando están comprometidos por la infección, se palparán indurados y dolorosos.

18 El aborto séptico es la infección del útero o de los anexos que se presenta después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido y, usualmente, es un proceso ascendente. Hallazgos de laboratorio Cuadro hemático con leucocitosis, neutrofilia o cayademia y aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG). Hemocultivos positivos en un alto porcentaje de casos. Radiografías de torax y abdomen simple: ayudan a descartar cuerpos extraños o aire subdiafragmático en casos de perforación uterina. Diagnóstico topográfico Infección limitada al útero: Solamente compromiso del endometrio Compromiso del miometrio (miometritis) Infección que se extiende a los anexos y/o parametrios Salpingitis: infección de la trompa: Absceso tubárico o tuboovárico: infección en la trompa que forma una colección purulenta, puede involucrar al ovario Celulitis pélvica: infección en los tejidos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el útero. Se produce por diseminación linfática Tromboflebitis pélvica séptica: trombosis infectada en venas pélvicas u ováricas Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis Peritonitis generalizada: inflamación de todo el peritoneo Es importante tener en cuenta que esta clasificación no implica que la infección siempre se disemine en este orden, porque una paciente puede tener salpingitis o pelviperitonitis, sin haber presentado miometritis, ni establecer grados de severidad. Tratamiento El tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfunción orgánica que presente la paciente. 290 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

19 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social 291 Se deben realizar las siguientes acciones: Hacer una reanimación hemodinámica de la paciente en las primeras horas (A, 1b). En un ensayo clínico aleatorio, Rivers et al (26) demostraron mejoria de la sobrevida y el pronóstico de pacientes en sepsis severa y choque séptico, mediante la administración de líquidos cristaloides, inotrópicos y sangre para mantener presiones arteriales medias entre 60 y 70 mm de mercurio, buscando una saturación venosa de oxígeno de 70% y un hematocrito mayor de 30%. Se mantendrá el apoyo hemodinámico y vigilancia con presión venosa central, gasto urinario, gases arteriales y venosos, con el objetivo de corregir la acidosis y de mantener la diuresis entre 1,0 y 1,5 cc/kg/h. Para el manejo del choque séptico y estados de mayor compromiso sistémico: Recuperar la presión arterial, inicialmente con cristaloides y, si no se logra, suministrar inotrópicos. Los coloides no han demostrado superioridad a los cristaloides con este fin. Solicitar remisión a unidad de cuidados intensivos para: Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de síndrome de dificultad respiratoria del adulto como PaO2/FiO2 < 170, fatiga ventilatoria (frecuencia respiratoria mayor de 28 por minuto, uso de músculos accesorios de la ventilación o disociación toraco-abdominal) o infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax. Realizar el manejo del síndrome de disfunción orgánica múltiple y ofrecer manejo particular de cada órgano o sistema que esté funcionando mal. Tratamiento antibiótico: el tratamiento depende del diagnóstico topográfico. Siempre incluye la utilización de esquemas antibióticos que cubran un amplio espectro, los que se utilizan con mayor frecuencia son (30): Penicilina cristalina 5 millones intravenoso (IV) cada 4 horas + metronidazol 500 mg vía oral (VO) cada ocho horas. (intravenoso si la paciente no tolera la vía oral) Clindamicina 600 mg IV C/6 horas + aminoglucósido: gentamicina 240 mg IV cada día o Amikacina un gramo IV cada día.

20 En caso de fracaso con estos esquemas, la segunda elección incluye los siguientes: Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV cada cuatro horas Quinolonas IV + metronizadol o clindamicina Cefalosporinas de segunda o tercera generación + metronidazol o clindamicina. En la mayoría de los casos hay retención de restos ovulares, por tanto, se debe realizar la evacuación uterina, en las primeras ocho horas de ingreso de la paciente, pero una hora después de la primera dosis de antibiótico, para evitar una bacteremia masiva (D5). Siempre se debe obtener muestra para estudio histopatológico. En presencia de abscesos tuboováricos que no responden a los antibióticos, continúan febriles o que el tamaño de la masa no disminuya, se amerita el tratamiento quirúrgico: salpingectomía o salpingooforectomía. En la celulitis pélvica y en la trombosis de infundíbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por siete a diez días (Grado de recomendacion D, nivel de evidencia 5). Un ensayo clínico controlado no encontró diferencias entre estancia hospitalaria, patología febril y hallazgos radiológicos en pacientes con diagnóstico de tromboflebitis pélvica tratadas con antibióticos y heparina y el grupo que solo recibió antibióticos. Sin embargo, el tamaño de la muestra no tuvo poder suficiente para descartar diferencias o posibles beneficios (27). Si se sospecha trombosis de vena ovárica y la paciente no ha respondido al tratamiento médico es necesario en la laparotomía realizar exploración retroperitoneal de los infundíbulos pélvicos y extracción de estos en su totalidad. La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervención quirúrgica. En la miometritis se debe realizar histerectomía. En la pelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tuboováricos y si la paciente tiene alto riesgo de cirugía, se puede realizar una colpotomía o culdotomía, que consiste en realizar una incisión por vía vaginal, en el fondo de saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la peritonitis pélvica. Del mismo modo, en las pacientes que presentan choque séptico, síndrome de disfunción orgánica múltiple o persistencia de los mismos por más de 24 horas, a pesar del manejo adecuado, se debe sospechar un foco 292 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

21 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social 293 infeccioso que amerita tratamiento quirúrgico. Estas pacientes serán llevadas a laparotomía exploratoria y, por incisión mediana, realizar el manejo correspondiente a los hallazgos operatorios (C4) (30) Enfermedad trofoblástica gestacional (CIE 10: O010 mola hidatitiforme clásica, O011 mola hidatitiforme incompleta o parcial, O010 mola hidatitiforme no especificada, D39.2 mola hidatitiforma maligna). Definición La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferación en grados variables del trofoblasto, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción de hormona gonadotropina coriónica (HGC) cuantificable. La mola hidatiforme o el embarazo molar es el tipo más común y la forma benigna de este grupo de patologías. De acuerdo con las características macroscópicas, la mola hidatidiforme (MH) es una placenta anormal con vellosidades hidrópicas y grados variables de proliferación trofoblástica y no se observa embrión o feto, la vellosidad está distendida por edema formando vesículas de hasta tres cm de diámetro, dando la apariencia de racimos de uvas (28). En la mola hidatidiforme parcial (MHP), se observa tejido fetal o embrionario. La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) constituye un subconjunto menor de la ETG que corresponde a toda expresión anormalmente prolongada de la actividad trofoblástica, después de un evento gestacional. Dentro de la NTG se incluyen la mola persistente (parcial o completa), el tumor del sitio de inserción placentaria y el coriocarcinoma, además del tumor trofoblástico epitelioide, el tumor del sitio trofoblástico y lesiones misceláneas como sitio placentario exagerado y el nódulo o placa del sitio placentario (29). La NTG tiende a la persistencia y, eventualmente, a la metástasis. En contraste, La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren de intervención quirúrgica. la ETG no neoplásica tiende a la regresión y remisión ya sea espontánea o después del tratamiento local, habitualmente la evacuación de la enfermedad (30). Este estadio puede derivar de mola y de otros eventos obstétricos como el aborto, un embarazo a término y el embarazo ectópico.

22 Tabla 1 Clasificación de la enfermedad trofoblástica de la gestación* Lesiones molares Mola hidatidiforme Completa Parcial Invasiva Lesiones no molares Coriocarcinoma Tumor trofoblástico del sitio de implantación placentaria Tumor trofoblástico epitelioide Tumores trofoblásticos misceláneos Reacción exagerada en el sitio de implantación placentaria Nódulo en el sitio de implantación placentaria (*) Clasificación de la OMS (Scully RE y col. 1994, modificada por Shih IM et al. 1998) (31). Epidemiología El riesgo de padecer una mola hidatidiforme es relativamente bajo, siendo su incidencia sumamente variable en las distintas zonas geográficas del mundo (1 por cada 72 embarazos en Asia, hasta 1 en en Europa)(32). En Colombia, se calcula entre 1 en 250 hasta 1 en 500 embarazos(33, 34, 35, 36). Las formas malignas, representadas por el coriocarcinoma, ocurren con una frecuencia entre 1 en a 1 en embarazos en Latinoamérica, y entre 1 en 500 a 1 en 1000 embarazos en Asia. La incidencia es mayor en los extremos de la vida reproductiva, siendo más frecuente en adolescentes y en mayores de 40 años. El nivel socioeconómico bajo, dietas hipoproteicas y bajas en ácido fólico y carotenos, factores genéticos e inmunológicos, antecedentes obstétricos como embarazos gemelares, abortos o molas previas, los hábitos de tabaquismo, el uso de anticonceptivos orales y los factores culturales se han asociado con su presentación (43, 44, 45). Diagnóstico En la etapa inicial de la enfermedad trofoblástica gestacional hay pocas características que la distingan de un embarazo normal. 294 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

23 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social 295 El diagnóstico se sospecha según la historia clínica y los hallazgos en el examen pélvico. Se debe pensar en la presencia de una mola o de un embarazo molar cuando aparecen algunos de los siguientes signos y síntomas: Metrorragia: es el signo más frecuente y por el que más consultan las pacientes. Naúseas y vómitos: la hiperemesis se debe al aumento de los síntomas del embarazo, a la presencia exagerada de tejido trofoblástico y a la elevación de la gonadotropina coriónica (β HCG) Signos de preeclampsia: debe sospecharse ETG cuando estos signos se presentan antes de la semana 24 Expulsión de vesículas: salida de pequeñas vesículas por la vagina; aunque este síntoma es tardío y poco frecuente, se puede presentar especialmente cuando se sobrepasa de la semana 16 Signos de hipertiroidismo: se presenta taquicardia, sudoración y temblores. Signos de insuficiencia respiratoria aguda: aparece por embolismo pulmonar de células trofoblásticas o por la asociación de preeclampsia e hipertiroidismo Sobrecrecimiento uterino: es la desproporción entre el tamaño uterino y la edad gestacional Aparición de tumoraciones ováricas: son quistes tecaluteínicos, generalmente bilaterales y multiloculares, debidos al estímulo de la β HCG. Diagnóstico diferencial clínico Mola completa: sangrado vaginal hasta en 97% de los casos, útero de mayor tamaño que el esperado para la edad gestacional en 50%, hiperémesis gravídica entre 14 y 30%, preeclampsia entre 12 y 27%, quistes teca luteínicos en 15%, tirotoxicosis entre 1 y 10% y expulsión de vesículas en 15% de los casos (37). Mola parcial: el tamaño del útero es menor o igual que la amenorrea. Habitualmente, presentan los signos y síntomas de un aborto incompleto (36). Mola invasora: sangrado transvaginal profuso (posterior a la evacuación), dolor abdominal bajo, hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia, según las estructuras anatómicas comprometidas (36).

24 Confirmación diagnóstica Solicitar ecografía que incluya evaluación de los anexos y visualización del contenido uterino (38), según lo recomendado en esta guía Solicitar la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana, en valores cuantitativos. Actualmente, los niveles aumentados de los títulos de β HCG se considera como el marcador biológico más exacto para confirmar el diagnóstico (12) (B, 2b) Solicitar estudios de extensión: transaminasas (TGO, TGP) y fosfatasa alcalina, cuadro hemático con recuento de plaquetas y tiempos de coagulación (PT, PTT) (39). Solicitar radiografía de tórax (40). Tratamiento Hospitalizar si confirma la sospecha clínica. El manejo de esta entidad debe ser hospitalario; teniendo en cuenta las condiciones de la paciente y la capacidad resoltiva de la institución, proceda a realizar las siguientes actividades: Control de signos vitales Suspender la vía oral si es pertinente Suministrar líquidos endovenosos Informar a la mujer y su grupo de apoyo (cónyuge o familia) de la enfermedad y su naturaleza Iniciar el soporte y corrección de los trastornos asociados (anemia, alteración hidroelectrolítica, coagulopatía, alteraciones cardiorrespiratorias, preeclampsia) Realizar la evacuación uterina Dilatación, succión y legrado. La evacuación se hará por vía vaginal, mediante legrado por aspiración o con cureta para mola, con el fin de extraer cualquier resto adherido a la pared uterina (A1) Histerectomía cuando no se desee preservar la función reproductiva o en mayores de 45 años (B) No se recomienda la evacuación con oxitocina o prostaglandinas, salvo en los casos que se trate de mola embrionada debido al riesgo de mayor embolización trofoblástica a pulmón (A1) 296 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

25 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social 297 La quimioprofilaxis está en desuso ya que presenta más desventajas que ventajas, y las recidivas tardías son más graves cuando ésta se utiliza (B2) El legrado de repetición no está indicado y solo será una alternativa cuando tenga sospecha de restos ovulares, confirmando mediante ecografía pélvica y títulos de β HCG (41). Todos los productos de la concepción obtenidos por la evacuación uterina serán recolectados en formol para ser sometidos a estudio histopatológico(42, 43) (C4). Aunque la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la mola completa muestra debilidades, el diagnóstico histopatológico constituye una medida de calidad de atención que permite formular tanto el pronóstico como el adecuado seguimiento. Separe otra muestra en un recipiente con solución salina estéril y rotulado para análisis genéticos cuando sea pertinente. Control clínico inmediato: durante el postoperatorio inmediato, las acciones recomendadas estarán destinadas a: Verificar que la mola fue evacuada completamente mediante examen clínico y ecografía Controlar la hemorragia Verificar la ausencia de metástasis pulmonares Aplicar a inmunización anti D en toda paciente Rh negativa Cuantificar los niveles de β HCG a las 48 horas Iniciar un programa de anticoncepción para la paciente durante mínimo un año. Todas las pacientes deben recibir un método de anticoncepción, recibir adecuada instrucción en la importancia de realizar el seguimiento completo y evitar un nuevo embarazo en los siguientes doce meses a la evacuación. Con este fin, los anticonceptivos orales han demostrado ser seguros y efectivos durante la monitoría postratamiento (A1) (44). Dar asesoría psiquiátrica, psicológica o por trabajo social, intrahospitalariamente o por consulta externa. Asimismo, la consejería genética para las parejas es aconsejable (D4). Dar salida a la paciente, con información clara y concreta en términos sencillos sobre la naturaleza de la mola y la necesidad de seguimiento médi-

26 co y por laboratorio, ordenando cita de control a la semana siguiente con títulos cuantitativos de β HCG y resultados de patología. Seguimiento Revisar los resultados de la patología, los títulos cuantitativos de beta- HCG y hacer una evaluación clínica. Explicar nuevamente la importancia de continuar controlando los títulos de β HCG y el asesoramiento genético. Se realizará seguimiento de los títulos de β HCG cada dos semanas hasta obtener tres resultados negativos (β HCG <0.05 mu/ml). Luego, se tomarán una vez al mes por seis meses (semana 24 postevacuación) y continuar cada dos meses hasta completar doce meses de seguimiento. La persistencia de títulos positivos en la semana 24 o más, luego del tratamiento, es anormal, igual que la nueva aparición de títulos positivos (elevación o persistencia en meseta) en las usuarias de un método de planificación (A3) (48, 45). Vigilar la ausencia de metástasis vulvovaginales por examen clínico y metastasis pulmonares mediante radiografías de tórax trimestrales. Vigilar y asegurar la adherencia a la anticoncepción oral o inyectable. Remitir a oncología para manejo con metrotexate, cuando se diagnostique neoplasia trofoblástica gestacional o se sospeche malignización a partir de la persistencia de la enfermedad, basado en la curva de la fracción beta de la β HCG, cuando: No haya desaparición de la β HCG en cuatro a seis meses luego de la evacuación Haya un título de b HCG ascendente durante dos cuantificaciones Haya un diagnóstico de tejido de coriocarcinoma de acuerdo con la lectura histopatológica Haya una estabilización de la b HCG durante tres cuantificaciones sucesivas Haya una elevación en β HCG después de un valor normal Haya hemorragia postevacuación que no ha sido causada por retención de tejidos Haya enfermedad metastática. 298 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

27 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social 299 En resumen, para todas las formas de enfermedad trofoblástica gestacional, se debe ofrecer atención integral mediante: Tabla 2 Atención integral Realización de técnica de evacuación apropiada, según el caso (curetaje o aspiración) Solicitud de B-hCG y ecografía antes y después de la evacuación. Oferta de consejería integral en salud sexual y reproductiva con énfasis en planificación familiar. Control postembarazo molar en la semana siguiente con: Estudio y clasificación por histopatología y niveles de B HCG. Estudio, seguimiento y vigilancia a la evolución de la enfermedad durante un año. Estudio y asesoramiento genético según disponibilidad. Apoyo y asesoría psicológica. Si no hay aclaración de la etiología se aconseja estudios de plomorfismos de ADN (STR s) (53) cuando esté disponible. Pronóstico El pronóstico para la curación de las pacientes con una mola hidatiforme o embarazo molar es de 100% cuando el diagnóstico, tratamiento y seguimiento se realiza de manera temprana y oportuna. La mortalidad es rara y solo ocurre en los casos donde la enfermedad ha tomado un curso maligno por falta de vigilancia y atención oportuna en el nivel de complejidad apropiado (46) Embarazo ectópico (CIE 10: O000, O001) Es el embarazo cuya implantación se efectúa fuera de la cavidad endometrial. La implantación más frecuente se hace en la trompa. El diagnóstico depende de la localización, el tiempo de evolución y los factores asociados; como medidas de apoyo al diagnóstico están la prueba de embarazo cuantitativa, títulos cuantitativos de beta gonadotropina coriónica humana (β-hcg) y la ecografía. En los casos dudosos, el hallazgo de sangre que no coagula a la culdocentesis y la laparoscopia cuando ésta se halle disponible son recursos útiles para aclarar el diagnóstico. Siempre se requiere remitir la paciente para manejo intrahospitalario en el nivel de mayor complejidad.

28 Tratamiento El tratamiento del embarazo ectópico depende del cuadro clínico, de las condiciones de la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotomía, la habilidad del cirujano, las condiciones quirúrgicas del medio, los deseos de un futuro embarazo y el pronóstico de la intervención que pueda practicarse. Tratamiento quirúrgico La cirugía es el tratamiento de elección para el embarazo ectópico cuando hay ruptura, hipotensión, anemia, dolor persistente por más de 24 horas o diámetro del saco gestacional por ultrasonido mayor de cuatro cm. La cirugía laparoscópica es la preferida para el tratamiento de las mujeres con embarazo tubárico, estables hemodinámicamente cuando este recurso esté disponible. Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1A. El abordaje laparoscópico ha sido estudiado en por lo menos tres ensayos clínicos controlados incluyendo 28 mujeres. Esta técnica demostró ser segura, menos dolorosa y menos costosa en manos de un cirujano experto y debidamente certificado, que el abordaje por cirugía a cielo abierto (47). Aunque la cirugía laparoscópica conservadora resultó menos exitosa que la cirugía a cielo abierto en cuanto a la eliminación de un embarazo tubárico, debido a la tasa más elevada de trofoblasto persistente de la cirugía laparoscópica. El seguimiento a largo plazo mostró una tasa comparable de embarazos intrauterinos y una tasa más baja de repetición de embarazos ectópicos. La laparotomía debe hacerse cuando hay inestabilidad hemodinámica, el cirujano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para una video laparoscopia operatoria y cuando la cirugía laparoscópica es técnicamente muy difícil (C4.) Los procedimientos quirúrgicos que se pueden practicar por laparoscopia o por laparotomía pueden ser conservativos o radicales. Las siguientes son las opciones quirúrgicas que se proponen como pautas de manejo: En caso de embarazo ectópico no roto: Cuando está la trompa contralateral sana y hay paridad satisfecha: hacer salpingectomía, conservando el ovario. En ausencia o patología de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, se deben emplear diversas técnicas microquirúrgicas dependiendo de la localización, preferiblemente por laparoscopia (B, 2a). Múltiples estudios han evaluado la fertilidad y pro- 300 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

29 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social 301 nóstico de los diferentes abordajes quirúrgicos para el tratamiento del embarazo tubárico. Los resultados sugieren la tendencia a mejores tasas de embarazo intrauterino subsecuente, pero este beneficio puede ser pequeño. El riesgo de requerir tratamiento adicional, la presencia de sangrado y la persistencia de trofoblasto así como la posibilidad de un nuevo embarazo ectópico contralateral deben ser informadas a la paciente sometida a tratamientos conservadores (48, 49, 50). Opciones de tratamiento quirúrgico para el embarazo ectópico en diferentes localizaciones: En embarazo ampular, hacer salpingostomía lineal para evacuación y hemostasia, preferiblemente por vía laparoscópica, cuando esta técnica esté disponible. En embarazo infundibular (localizado en la parte más externa de la trompa), hacer extracción de la trompa o preservar la porción sana de la trompa con miras a plastia posterior. Es necesario hacer seguimiento con dosificación (cuantitativa) de la βhcg con el fin de descartar la persistencia de trofoblasto sobre la trompa, lo cual obligaría a tratamiento médico complementario con metotrexate. En embarazo ístmico, se debe practicar resección segmentaria y reanastomosis primaria o, preferiblemente, posterior, o evacuación por salpingostomía lineal y posponer anastomosis. En el embarazo intersticial afortunadamente es el menos frecuente, se requiere extirpación quirúrgica, con sección en cuña de una porción del miometrio. Reimplantar la trompa es difícil y de mal pronóstico, por lo cual se hace salpingectomía, conservando el ovario. En embarazo tubárico roto se requiere estabilizar a la paciente y practicar laparotomía de urgencia para detener la hemorragia interna. Por lo general, se encuentra la trompa estallada en cuyo caso el tratamiento de elección es la salpingectomía y siempre se debe intentar conservar el ovario. Solo si el ovario está comprometido está indicada la ooforectomía parcial o total. Si el embarazo ectópico está roto y organizado, es preciso estabilizar la paciente y practicar laparotomía. La intervención depende de los órganos interesados, usualmente, se practica salpingectomía pero en ocasiones se requiere salpingooforectomía (C4).

30 En caso de embarazo ectópico en asta uterina ciega, se requiere metrectomía cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces, es necesario practicar histerectomía y en caso de embarazo ectópico ovárico el tratamiento consiste en resección parcial o total del ovario. Cuando ocurre embarazo ectópico cervical, éste puede confundirse con un aborto. Ante un diagnóstico apropiado, el tratamiento es la administración de metotrexate y si éste falla, la evacuación mediante raspado; ante una hemostasia inadecuada por vía vaginal puede requerirse histerectomía abdominal total(51, 52), embolización o ligadura de hipogástricas como alternativas (C,4) (53). Ante un embarazo ectópico abdominal, el tratamiento es la laparotomía y la extracción del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón, trompa) no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el órgano con la placenta in situ. Por el contrario, cuando la placenta está implantada en el colon, el intestino delgado u otro órgano vital, se debe seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantación (C,4) (38). Siempre que se realice tratamiento médico o conservativo del embarazo ectópico, se debe hacer seguimiento con determinaciones seriadas semanales de títulos de βhcg y ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblástico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate o evacuación quirúrgica según la localización del mismo (C.4) (37, 38). Tratamiento médico del embarazo ectópico En muchos centros del mundo el tratamiento médico con metotrexate es el tratamiento primario. Este tratamiento está reservado a centros de alta complejidad. En todos los casos se requiere seguimiento clínico estricto y seguimiento con determinación semanal de la ßHGC hasta que se encuentre < 0.5 mui/ml. Por ello, se reitera que las pacientes deberán recibir un instructivo por escrito que incluya el diagnóstico, los medicamentos recibidos, las indicaciones y signos de alarma, y la información pertinente para disminuir el riesgo, pérdidas en el seguimiento o la presencia de complicaciones luego del tratamiento. Cuando se establezca el diagnóstico de embarazo tubárico con métodos no invasivos, el tratamiento médico con metotrexato sistémico en régimen intramuscular de dosis múltiple constituye una opción terapéutica viable. 302 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública