UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CARACTERISTICAS CLÍNICAS EPIDEMIOLÓGICAS,

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CARACTERISTICAS CLÍNICAS EPIDEMIOLÓGICAS, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO DEL LOXOSCELISMO, HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE: BACHILLER EN MEDICINA AUTOR: Rodríguez Alva Paulo Cesar ASESOR(A): Vicuña Ríos Dora Lucía TRUJILLO PERU 2013

2 DEDICATORIA PARA SALOMON Y VIOLETA POR QUE DESDE UN INICIO ME APOYARON EN LA DECISIÓN DE ELEGIR ESTA CARRERA Y POR EL ALIENTO NECESARIO PARA LLEGAR A CUMPLIR LA PRIMERA META. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 2

3 AGRADECIMIENTO ESPECIALMENTE A DIOS NUESTRO SEÑOR, A MIS PADRES POR EDUCARME, A MIS HERMANOS POR EL APOYO BRINDADO, A LA DRA DORA VICUÑA QUE ME ASESORÓ EN LA REALIZACIÓN DE ÉSTE TRABAJO Y A TODAS AQUELLAS PERSONAS QUE DE UNA U OTRA FORMA ME AYUDARON A LOGRAR EL OBJETIVO. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 3

4 INDICE RESUMEN (5) ABSTRACT.. (6) INTRODUCCIÓN... (7) MATERIAL Y METODOS.. (12) RESULTADOS.. (19) DISCUSIÓN... (32) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. (35) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... (37) ANEXOS. (42) FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 4

5 RESUMEN Con el objetivo de identificar las características clínicas - epidemiológicas, complicaciones y tratamiento del loxoscelismo en pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo, se realizó un estudio retrospectivo de series de casos en el que se evaluaron un total de 58 pacientes con diagnóstico de loxoscelismo entre Enero del 2008 a Diciembre del Se encontró que el 64% de los casos fue del sexo femenino, el grupo etario más afectado fue de 31 a 40 años con 22%, los lugares de procedencia más comunes fueron La Esperanza y Trujillo con 28% y 26% respectivamente, la estación del año más frecuente fue verano con un 38%. La ubicación topográfica más común de la mordedura fue en las extremidades inferiores en un 43% de los casos, la manifestación clínica predominante fue dolor, la forma clínica más común fue el loxoscelismo cutáneo con un 76% de los casos. Se utilizó suero antiloxoscélico en 78% de los casos, el antibiótico mas usado fue la clindamicina en un 74% de los casos y antihistamínicos en 91% de los casos. Conclusiones: Las características epidemiológicas fueron: predominio del sexo femenino, la mayoría de los pacientes provenían de La Esperanza y Trujillo; las características clínicas fueron: el síntoma principal y común fue el dolor; la forma clínica más común fue el loxoscelismo cutáneo; los tratamientos recibidos más comunes fueron el suero antiloxoscélico, clindamicina y antihistamínicos. Palabra clave: Loxoscelismo, clínica, epidemiología, complicaciones, tratamiento. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 5

6 ABSTRACT In order to identify clinical features - epidemiology, complications and treatment loxoscelism in patients treated at the Regional Hospital of Trujillo, a retrospective case series in which a total of 58 patients were evaluated loxoscelism diagnosis was made between January 2008 to December It was found that 64 % of cases were female, the most affected age group was 31 to 40 years with 22 %, the most common points of origin and La Esperanza Trujillo were 28 % and 26% respectively, the station the most common seasonal of the year was summer. The most common topographical location of the bite was in the lower extremities in 43% of cases, the predominant clinical manifestation was pain, the most common clinical form was loxoscelism skin with 76% of cases. Antiloxoscélico serum was used in 78 % of cases, more antibiotic clindamycin has been used in 74 % of cases and antihistamines in 91 % of cases. Conclusions: The epidemiological characteristics were predominantly female, most patients came from La Esperanza and Trujillo, the clinical features were the main common symptom was pain, the most common clinical form was loxoscelism skin, treatments were the most common received antiloxoscélico serum clindamycin and antihistamines. Keyword: Loxoscelism, clinical epidemiology, complications, treatment FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 6

7 I. INTRODUCCIÓN 1. ANTECEDENTES En América destacan varias especies de arañas venenosas. El género Loxosceles, que cuenta con más de 70 especies, es el más importante. En América Latina la especie más difundida es la Loxosceles laeta, aunque también se encuentran otras como L. rufipes, L. gaucho, L. intermedia, L. arizonica y L. rufenses; en EE UU la especie más difundida es la L. reclusa y, últimamente se ha introducido, la L. laeta 1-6. El loxoscelismo es el envenenamiento causado por la araña del género Loxosceles, y constituye en el Perú un serio problema de salud principalmente en las ciudades de la costa y durante las estaciones de verano y otoño (5). Este accidente puede producir lesiones cutáneas severas, deformantes, destructivas y a veces invalidantes, pero lo más peligroso es el cuadro cutáneo-sistémico o visceral, que es potencialmente mortal y requiere una atención médica inmediata 7. Las especies L. laeta y L. rufipes se encuentran fundamentalmente a lo largo de la costa y sierra peruana. Son más abundantes en las áreas urbano - marginales y en las zonas rurales, en las que se les encuentra en lugares secos sombreados y pedregosos, debajo de piedras, troncos de árboles y cortezas. Estas arañas son tímidas, solitarias, activas de noche, usualmente son habitantes de la casa, por lo que se les conoce también como arañas caseras o del rincón. Se encuentran, sobre todo, en los rincones oscuros de las habitaciones, bodegas, detrás de los cuadros y muebles, en los entretechos y FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 7

8 los guardarropas, en los que pueden esconderse en las ropas, para después morder al hombre accidentalmente mientras se viste. Tejen una telaraña laxa, algodonosa y sucia que les sirve de refugio durante el día. Durante el verano se reproducen y en épocas de frío disminuyen su actividad 1, 2, 5, 8, 9. Poseen tres pares de ojos, el cuerpo de la hembra es de 8 a 15 mm de largo y 42 mm con las patas extendidas, su color es amarillento pardo o marrón oscuro, y el abdomen es más oscuro que el cefalotórax. Al igual que otras arañas, la Loxosceles laeta posee un veneno poderoso que tiene cuatro propiedades biológicas bien definidas: cutáneo necrotizante, hemolítica, vasculítica y coagulante; se han identificado también varias enzimas (hialuronidasa, ATPasa y proteasas) y dos componentes peptídicos sin actividad enzimática responsable de la necrosis (esfingomielinasa D) y con actividad coagulante in vitro 1, 3,8-14. El cuadro clínico se caracteriza por presentar dos formas de manifestación, una cutánea y localizada (Loxoscelismo cutáneo) y otra generalizada (Loxoscelismo cutáneo víscero hemolítico o sistémico) 8, 15. El cuadro cutáneo se inicia con una sensación de lancetazo en el momento de la mordedura, sobreviniendo un dolor que a veces puede ser intenso, acompañado de prurito local o generalizado, intranquilidad, insomnio etc. Después de 30 a 60 minutos se observa una zona eritematosa, produciéndose edema leve a moderado. Hay malestar general con fiebre que desaparece en 24 a 48 horas. Se puede presentar una zona pálida con zonas violáceas equimóticas de bordes irregulares. Al cabo de 2 días o más aparecen flíctenas FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 8

9 con contenido sero sanguinolento que posteriormente se reabsorbe dejando una costra negra (escara), que puede infectarse y dejar una lesión ulcerada que demora semanas o meses en cicatrizar 3, 4, 7, 8, El cuadro grave o cutáneo visceral frecuentemente se caracteriza porque además de las manifestaciones ya señaladas en el loxoscelismo cutáneo, son seguidas precozmente de malestar general, anemia, náuseas, vómitos, cefalea, hipertermia, sudoración profusa, ictericia y compromiso del sistema nervioso central. Antes que la lesión cutánea alcance su completa evolución puede producirse la muerte dentro de las 48 a 96 horas por complicaciones debidas a insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica, trastornos hidroelectrolíticos y sepsis 13, 14, 16. La intensidad de este cuadro está supeditada a una serie de factores que juegan un rol importante como: la edad de la persona, estado de salud previo al accidente, factores genéticos, así como la presencia de lesiones cutáneas en el tórax y abdomen y cantidad de veneno inoculado. La letalidad depende del diagnóstico precoz, del manejo adecuado y de las complicaciones 7. El desconocimiento de los signos y síntomas iniciales producidos por la picadura de estos arácnidos es un factor que condiciona la llegada tardía de los enfermos a los centros de atención primaria de salud, y más tardía aún a los centros de atención especializada. Así, por ejemplo, en Lima el 50% de los enfermos acudieron a la primera consulta médica después de las 24 horas de ocurrir el accidente y la situación es todavía más critica porque aún no hay métodos auxiliares de diagnóstico capaces de confirmar el loxoscelismo, FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 9

10 especialmente en aquellos casos en que el enfermo acude en busca de atención médica sin llevar el arácnido agresor para que se identifique 17, 18. El diagnóstico es eminentemente clínico y el diagnóstico diferencial debería hacerse con: mordeduras y picaduras de otros artrópodos, piodermitis, anemias hemolíticas hereditarias, anemias hemolíticas adquiridas, infecciones por clostridium, úlcera isquémica vascular, etc 7, Varios tratamientos han sido propuestos, entre los que se encuentra el uso de analgésicos, suero antiaracnídico polivalente 11-25, oxígeno hiperbárico, escisión quirúrgica, esteroides sistémicos intralesionales y sulfonas 11-18, además de la terapia de sostenimiento. Según cifras del Ministerio de Salud del Perú, el 2012, a nivel nacional, se reportaron 2361 casos de loxoscelismo de los cuales 90 casos se registraron en La Libertad. 2. JUSTIFICACIÓN La morbilidad y mortalidad resultantes tienen importancia en la práctica médica de países que, como el Perú, poseen condiciones ecológicas que favorecen la proliferación de dichos animales. Se constituye, pues, en un verdadero problema de salud pública, sobretodo en la zona norte del país, donde es elevado el índice de infestación intradomiciliaria por arañas de género Loxosceles. Esto nos permitirá un mayor entendimiento y afrontamiento de la enfermedad. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 10

11 3. ENUNCIADO DEL PROBLEMA Cuáles son las características clínicas epidemiológicas, complicaciones y tratamiento del loxoscelismo en pacientes admitidos al Hospital Regional Docente de Trujillo? 4. HIPÓTESIS Implícita 5. OBJETIVOS 5.1. OBJETIVO GENERAL - Identificar las características clínicas - epidemiológicas, complicaciones y tratamiento del loxoscelismo en pacientes admitidos al Hospital Regional Docente de Trujillo OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Determinar las características clínicas: tiempo de enfermedad, motivo de consulta, localización anatómica de la lesión, manifestaciones clínicas y forma clínica de los pacientes con loxoscelismo. - Determinar las características epidemiológicas en relación al género, grupo etario, lugar de procedencia y estación del año en pacientes con loxoscelismo. - Determinar las complicaciones en pacientes con loxoscelismo. - Determinar el tratamiento que recibieron los pacientes con loxoscelismo. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 11

12 II. MATERIAL Y METODOS 1. TIPO DE ESTUDIO: Aplicada - Descriptiva, retrospectiva. 2. POBLACIÓN Y MUESTRA 2.1.Población de estudio. Estuvo constituido por todos los pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo, con diagnóstico de alta de loxoscelismo desde Enero del 2008 hasta Diciembre del Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión - Se incluyeron a todos los pacientes atendidos en el HRDT con diagnóstico de alta de loxoscelismo cuyas historias clínicas se encuentren disponibles y posean todos los datos requeridos en la ficha de recolección de datos (Ver anexo 01) Criterios de exclusión - Historias clínicas de pacientes que estuvieron incompletas, que no permitieron el registro de la totalidad de los datos solicitados en la Ficha de recolección de datos (Anexo 01). 2.3.Métodos: Diseño del estudio: El presente trabajo corresponde a un diseño de estudio retrospectivo de serie de casos. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 12

13 2.4.Variables y escalas de medición Variable Tipo Escala Genero Categórico Nominal Grupo Etario Categórico De intervalo Lugar de Procedencia Categórico Nominal Estación del Año Categórico Nominal Tiempo de Enfermedad Categórico De intervalo Motivo de Consulta Categórico Nominal Localización de la Lesión Categórico Nominal Dolor Categórico Nominal Eritema Categórico Nominal Placa Livedoide Categórico Nominal Edema Categórico Nominal Necrosis Categórico Nominal Prurito Categórico Nominal Flictenas Categórico Nominal Fiebre Categórico Nominal Nauseas Categórico Nominal Vómitos Categórico Nominal Malestar General Categórico Nominal Ictericia Categórico Nominal FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 13

14 Cefalea Categórico Nominal Anemia Hemolítica Categórico Nominal Hematuria Categórico Nominal Loxoscelismo Cutáneo Categórico Nominal Loxoscelismo Cutáneo - Visceral Insuficiencia Aguda Renal Categórico Categórico Nominal Nominal Acidosis Metabólica Categórico Nominal Trastornos Hidroelectróliticos Categórico Nominal Sepsis Categórico Nominal Muerte Categórico Nominal Tratamiento Específico Categórico Tratamiento Sintomático Categórico Nominal Nominal FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 14

15 2.5.Definiciones operacionales - El Loxoscelismo: Se denomina así a la mordedura del arácnido del género Loxosceles, cuyo veneno tiene acción proteolítica necrosante, hemolítica y procoagulante 7. - Características Epidemiológicas: Serán los factores que determinarán e influenciarán en la frecuencia de presentación entre ellos el género, grupo etario, lugar de procedencia y estación del año 7. - Características clínicas: Serán el tiempo de enfermedad, motivo de consulta, localización de la lesión, los síntomas y signos de cada paciente debido al Loxoscelismo, como: dolor, prurito, malestar general, fiebre, placa livedoide, eritema, flictenas, fiebre, náuseas y vómitos, edema, necrosis, ictericia, cefalea, anemia hemolítica, hematuria y la forma clínica ya seas loxoscelismo cutáneo o cutáneo visceral 7. - Complicaciones: Puede producirse la muerte dentro de las 48 a 96 horas por complicaciones debidas a insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica, trastornos hidroelectrolíticos, sepsis 13, 14,16. - Tratamiento: Se refiere al abordaje terapéutico de la patología ya sea especifico con Antiloxoscélico Monovalente INS o FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 15

16 sintomático con analgésicos, antibióticos, corticoides o transfusiones Proceso de captación de la información. Se realizó un trabajo descriptivo retrospectivo en que se incluyeron todos los casos registrados de loxoscelismo atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo desde enero del 2008 a diciembre del Mediante la base de datos obtenidas en el Área de Estadística y en la oficina de enfermedades metaxénicas del Hospital Regional Docente de Trujillo se obtuvieron las historias clínicas de los pacientes que fueron dados de alta desde el año 2008 hasta el año 2012, las cuales fueron registradas los datos requeridos mediante la ficha de recolección de datos (Anexo 01). 2.7.Análisis e interpretación de la información Los datos fueron registrados en una hoja de cálculo de Excel 2010, siendo procesados con ayuda del programa SPSS mediante fórmulas estadísticas y matemáticas, para obtener los parámetros, tales como: medidas de tendencia central, desviación estándar y rangos para cada variable. Además, se utilizaron tablas de distribución de frecuencias unidimensionales y bidimensionales, con sus valores absolutos y relativos, además de cuadros y gráficos para poder ilustrar adecuadamente los resultados de la investigación. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 16

17 2.8. Aspectos Éticos Para la investigación se pidió la autorización del Comité Permanente de Investigación de la Universidad Nacional de Trujillo y de la Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación del Hospital Regional Docente de Trujillo, con la seguridad de que la información recolectada será utilizada únicamente para fines científicos, conservando el anonimato de cada paciente, en estricto cumplimiento de las normas de Ética Médica vigente, establecidas por el Colegio Médico del Perú en los artículos: 42 Todo médico que investiga debe hacerlo respetando la normativa internacional y nacional que regula la investigación con seres humanos, tales como las Buenas Prácticas Clínicas, la Declaración de Helsinki, la Conferencia Internacional de Armonización, el Consejo Internacional de Organizaciones de las Ciencias Medicas (CIOMS) y el Reglamento de Ensayos Clínicos del Ministerio de Salud, 43 Todo médico que elabora un proyecto de investigación médica en seres humanos, debe contar, para su ejecución, con la aprobación de un Comité de Ética de Investigación debidamente acreditado, 48 El médico debe presentar la información proveniente de una investigación médica, para su publicación, independientemente de los resultados, sin incurrir en falsificación ni plagio y declarando si tiene o no conflictos de interés, 95 El médico debe mantener el anonimato del paciente cuando la información contenida en la historia clínica sea utilizada para fines de investigación o docencia 27. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 17

18 No fue necesario el consentimiento informado de los mismos pacientes o de los representantes legales de estos, debido a que en este estudio sólo se trabajó con historias clínicas. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 18

19 III. RESULTADOS Durante el periodo estudiado en el Hospital Regional Docente de Trujillo, se registraron 58 casos de Loxoscelismo. Se encontró que el 64% de los pacientes fueron del sexo femenino y el 36% fueron del sexo masculino. El grupo etario más afectado fue el de 31 a 40 años con 13 casos (22%), seguido por el 10 a 20 años con 12 casos (21%) y el de 51 a más con 9 casos (16%), el de menor edad registrada fue de 11 meses mientras que el de mayor edad fue de 68 años. El lugar de procedencia fue a predominio de La Esperanza con 16 casos (28%) y de Trujillo con 15 casos (26%). La estación del año fue más común en verano con 22 casos (38%) seguido de otoño con 15 casos (26%), primavera con 15 casos (26%) e invierno con 6 casos (10%). Con respecto a las características clínicas: el tiempo de enfermedad al llegar a la consulta fue de 0 a 24 horas en 37 pacientes (64%) y de 1 a 5 dias en 21 pacientes (36%) con una media de de 28.8 horas y una desviación estándar de El motivo de consulta más común fue dolor con 27 casos (47%), eritema (24%), mordedura de araña (22%), placa Livedoide (21%) y edema (14%). La distribución topográfica de la zona de mordedura de los pacientes fue en extremidades inferiores 25 casos (43%), seguido de extremidades superiores con 20 casos (34%), tronco con 11 casos (19%) y cara con 2 casos (3%), con respecto a las manifestaciones clínicas el dolor fue el síntoma principal (100%), seguido de eritema con 55 casos (95%), placa Livedoide (69%), FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 19

20 edema (66%), flictenas (47%), fiebre (43%), prurito (34%), cefalea (19%), hematuria (17%), malestar general (16%), necrosis (12%), anemia hemolítica (10%), ictericia (9 %), nauseas y vómitos (3 %). La forma clínica más común fue la cutánea con 44 casos (76%) y la cutáneo - visceral con 13 casos (22%). En lo que respecta a las complicaciones se registro 3 casos (5%) de insuficiencia renal aguda y 1 caso (2%) de trastornos Hidroelectrolíticos. Respecto al tratamiento específico 45 pacientes (78%) recibieron suero antiloxoscélico y suero antitetánico 7 pacientes (12%) y el tratamiento sintomático, los que recibieron analgésicos fueron 30 pacientes (52%), los que recibieron tratamiento antibiótico el más común fue Clindamicina con 43 pacientes (74%), 53 pacientes (91%) recibieron antihistamínicos, 10 pacientes (17%) recibió corticoides y 5 pacientes (9%) recibió transfusiones. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 20

21 Grafico n 01: Pacientes con loxoscelismo según sexo, Hospital Regional Docente de Trujillo, % F M 64% FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 21

22 Gráfico n 02: Pacientes con loxoscelismo según grupo etario, Hospital Regional Docente de Trujillo, % 20% 15% 10% 5% 0% 9% 21% 14% 22% 16% 19% < ] 21-30] 31-40] 41-50] 51 a + Edad FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 22

23 Gráfico n 03: Pacientes con loxoscelismo según lugar de procedencia, Hospital Regional Docente de Trujillo, % 5% 10% 15% 20% 25% 30% La Esperanza Trujillo Huanchaco Florencia de Mora Cascas El milagro El porvenir Guadalupe Laredo Ascope Chicama Lucma Pacasmayo Virú 9% 7% 5% 5% 5% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 2% 28% 26% FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 23

24 Tabla n 01: Pacientes con loxoscelismo según estación del año, Hospital Regional Docente de Trujillo, Estación del año: Frecuencia Porcentaje verano 22 38% otoño 15 26% Primavera 15 26% invierno 6 10% FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 24

25 Gráfico n 04: Pacientes con loxoscelismo según tiempo de enfermedad, Hospital Regional Docente de Trujillo, Tiempo de Enfermedad 1-5 dias 36% 0-24 horas 64% Media: 28.8 horas D.E: FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 25

26 Tabla n 02: Motivo de consulta de pacientes con loxoscelismo, Hospital Regional Docente de Trujillo, Motivo de consulta: Frecuencia % Dolor 27 47% Eritema 14 24% Mordedura de Araña 13 22% Placa Livedoide 12 21% Edema 8 14% Prurito 2 3% Fiebre 2 3% Necrosis 2 3% Flictenas 1 2% FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 26

27 Gráfico n 05: Pacientes con loxoscelismo según localización de la lesión, Hospital Regional Docente de Trujillo, % 10% 20% 30% 40% 50% Extremidades Inferior Extremidades Superior Tronco Cara 3% 19% 34% 43% FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 27

28 Tabla n 03: Manifestaciones clínicas de pacientes con loxoscelismo, Hospital Regional Docente de Trujillo, Manifestaciones clínicas: Dolor % Eritema 55 95% Placa Livedoide 40 69% Edema 38 66% Flictenas 27 47% Fiebre 25 43% Prurito 20 34% Cefalea 11 19% Hematuria 10 17% Malestar General 9 16% Necrosis 7 12% Anemia Hemolitica 6 10% Ictericia 5 9% Nauseas 2 3% Vómitos 2 3% Total % FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 28

29 Gráfico n 06: Pacientes con loxoscelismo según forma clínica, Hospital Regional Docente de Trujillo, FORMA CLÍNICA Loxoscelismo Cutaneo 23% Loxoscelismo Cutaneo - Visceral 77% FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 29

30 Gráfico n 07: Complicaciones en pacientes con loxoscelismo, Hospital Regional Docente de Trujillo, % 2% Insuficiencia Renal Aguda Trastornos Hidroelectrolíticos FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 30

31 TABLA N 04: Tratamiento recibido por los pacientes con Loxoscelismo, Hospital Regional Docente de Trujillo, Tratamiento Frecuencia % Tratamiento Específico: Antiloxoscélico Monovalente INS 45 78% Otro 7 12% Analgesico: 30 52% Antibióticos: Clindamicina 43 74% Cefazolina 7 12% Ceftriaxona 3 5% Cefadroxilo 2 3% Cloranfenicol 2 3% vancomicina 1 2% Imipenem 1 2% Antihistaminico 53 91% Corticoides 10 17% Transfusiones 5 9% Total % FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 31

32 IV. DISCUSIÓN En el presente estudio se evidenciaron 58 casos de Loxoscelismo de los cuales hubo predominio del sexo femenino, hallazgo que se repite en los estudios de Marqués, Schenone y Valverde 7, 8, 22. La afectación se dio predominantemente en población joven, del rango de los 10 a 40 años como demuestran estudios realizados en población adulta en donde el mayor número de casos hospitalarios se ha observado en la tercera y cuarta década de la vida conforme encontramos en un estudio realizado en el Hospital Cayetano Heredia de Lima siendo la edad promedio de 33 años 20. Sin embargo, cabe resaltar que nuestro paciente de menor edad tuvo 11 meses, es decir, puede presentarse en cualquier edad; además, el 9% de los casos se presentó en menores de 10 años. Los accidentes, si bien se dieron en casi todos los meses del año, predominaron en los meses calurosos (verano en un 36% de los casos y primavera en un 26% de los casos), confirmando lo descrito en otros estudios 8, 17, 20-22, en donde la mayor frecuencia de casos se produce en verano y primavera, debido a que la actividad de esta araña depende de la temperatura ambiental, siendo para ella el ambiente templado un lugar favorable para su instalación; y la toxicidad del veneno aumenta. La procedencia de estos pacientes fue a predominio de zonas urbanas, lo que concuerda con un estudio realizado en Trujillo que tomó los casos atendidos en el Hospital Regional Docente el cual reveló que un 74% de ellos procedían del área urbana y el resto lo hacía del área rural 32. 4, 17, FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 32

33 Encontramos que el lugar de mordedura más frecuente fue en miembros inferiores, similar a lo reportado en estudios previos 17, 20 22, 29, 33, los cuales refieren que el lugar de mordedura es un predictor importante para el curso de la enfermedad. En el presente estudio acudieron dentro de las primeras 24 horas al hospital el 64% de los casos y solo después de un periodo de 1 a 5 días el 36% de los casos, similar a lo reportado en un estudio realizado en Trujillo, en en donde acudieron dentro de las primeras 24 horas al hospital el 70% de los casos y solo después de un periodo de 5 días el 30% de los casos. Los síntomas principales fue dolor (100%), eritema (95%), placa livedoide (69%) y edema (66%), los cuales confirman lo descrito en la literatura en los que se describe como las manifestaciones locales más frecuentes 17,20,22,30. Con respecto a la forma clínica, la cutánea fue la más comúnmente encontrada (76% de los casos) 17, 20, 22. El 22% de los casos desarrolló Loxoscelismo cutáneo visceral porcentaje parecido al descrito por Schenone et al, el cual observó una frecuencia de 18% 7. Comparado con un estudio realizado en Lima, Maguiña y Col 21, 15 casos fueron cutáneos y 11, cutáneo-sistémicos y en un estudio realizado en Trujillo, en 2003, Valverde 22 reporta 20 pacientes con loxoscelismo: 12 cutáneos y 8 cutáneo- sistémicos o viscerales. Se registró resolución sin complicaciones en la mayoría de los casos, 3 pacientes presentaron insuficiencia renal aguda y solo 1 paciente presentó alteraciones hemodinámicas y es importante resaltar que no hubo fallecidos al igual que lo reportado en estudios previos 20,22. A comparación de un estudio FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 33

34 realizado por Maguiña y Col 21 en el que las complicaciones más frecuentes fueron: anemia hemolítica (64%) e insuficiencia renal (45%), al ingreso, y anemia hemolítica, hemorragia digestiva alta, infección de catéter y epistaxis (9%), durante la evolución y Valverde 22 reporta que 9/20 pacientes presentaron una evolución favorables las primeras 24 horas 7/20 presentaron úlcera necrótica y uno insuficiencia renal aguda (5%), no hubo casos mortales. En nuestro trabajo 45 pacientes recibieron suero antiloxoscélico, lo que la literatura refiere es que debe ser usado preferentemente en las primeras 4 a 6 horas 17, 18, 20 ; sin embargo, nuestros pacientes tardaron más horas en buscar ayuda médica. Se utilizaron antibióticos de los cuales el más usado fue la Clindamicina (74%) a comparación de un estudio realizados por Maguiña et al., en el que el 97% recibió clindamicina como antibiótico principal 21 y antihistamínicos, símil a lo reportado en estudios anteriores 29. El loxoscelismo pues, es un verdadero problema de salud pública, sobretodo en la zona norte del país, esto nos permitirá un mayor entendimiento y afrontamiento de la enfermedad. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 34

35 V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. CONCLUSIONES - Las características epidemiológicas fueron: El género predominante fue el sexo femenino, el grupo etáreo más afectado fue el de 31 a 40 años, la mayoría de los pacientes provenían de zonas urbano-marginales y urbanas, la estación más frecuente fue verano. - Las características clínicas fueron: El tiempo de enfermedad predominante fueron las 24 primeras horas con un 64%, el motivo de consulta predominante de los pacientes fue el dolor, el síntoma principal y común en el 100% de los pacientes fue el dolor, la distribución topográfica fue más común en extremidades inferiores, la forma clínica más común fue la cutánea. - Las complicaciones fueron: Se registraron 5% de pacientes con insuficiencia renal aguda y 2% con trastornos hidroelectrolíticos. - Recibieron tratamiento antiloxoscélico el 78% de los pacientes, el antibiótico de uso preferencial fue la clindamicina en un 74% de los casos, se usó antihistamínicos en el 91% de los pacientes. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 35

36 2. RECOMENDACIONES - Implementación de campañas educativas de tipo preventivo sobre el problema, dirigidos a los grupos poblacionales; por ejemplo, es importante que la gente conozca los peligros de la convivencia del hombre con estos arácnidos. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 36

37 VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Zavaleta A. Loxoscelismo: Un problema de salud en el Perú. Bol Of Sanit Panam 1987; 103: Vellard J. Distribución geográfica de las arañas en el Perú, y sueroterapia del aracneismo. Rev Viernes Med 1956; 7: Schenone H, Saavedra T, Rojas A, Villaroel F. Loxoscelismo en Chile. Estudios Epidemiológicos, Clínicos y experimentales. Rev Inst Med Trop S Paulo 1989; 31: Sanabria H, Maguiña C, Guerra J, y col. Aspectos clínicos epidemiológicos del loxoscelismo. Libro de resúmenes de las IV Jornadas científicas de la UPCH 1986; 8-19: Mendoza T, Cabezas S. Loxoscelismo: Evaluación Clínica, Tratamiento y Prevención. Instituto Nacional de Salud 6. Malaque C, Castro-Valencia J, Cardoso J, Franca F, Barbaro K, Fan H. Clinical and Epidemiologic Features of Definitive and presumed Loxoscelism in Sao Paulo, Brazil. Rev Inst Med Trop S Paulo 2002; 44: Ministerio de Salud (Minsa). Manual de Animales Ponzoñosos, Lima,Perú. 8. Schenone H, Rubio S, Villaroel F, Rojas A. Epidemiología y curso clínico del loxoscelismo. Estudio de 133 casos causados por la mordedura de la araña de los rincones. Bol Chil Parasitol 1975; 30:6-17 FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 37

38 9. Zavaleta A, Castro de la Mata O, y col. Proyecto cooperativo interuniversitaria UPCH-UNMSM. Loxoscelismo experimental: Aspectos farmacológico y anatomopatológicos. Diagnóstico 1984; 14: Yarlequé A. Heredia V, Arbaiza E, Zavaleta A. Estudios electroforéticos y acción procoagulante del veneno de Loxosceles laeta. Diagnóstico 1986; 17: Yarlequé A, Heredia V, Arbaiza E, Campos S, Zavaleta A. Contenido proteico y actividades enzimáticas presentes en el veneno de la araña casera (Loxosceles laeta). Diagnóstico 1985; 17: Heredia V, Arbaiza E, Venegas J, Yarlequé A, Zavaleta A. Aportes al estudio de las acciones proteolítica, procoagulante y caracterización electroforéticca de las proteínas de dos extractos tóxicos de veneno de Loxosceles laeta. Bol Chil Parasitol 1989; 44: Maguiña C, Hinojosa J, Gutiérrez R, Henríquez C, Ugarte C. Enfermedades por artrópodos. Parte I: Loxoscelismo cutáneo y Cutáneo - Visceral en el Perú. Dermatología Peruana 2004; vol 14: No Barquinero A, Dario R, García Y, Ñavincopa M, Morante V. Loxocelismo Cutaneo Visceral en el Hospital Nacional Dos de Mayo. Folia dermatol. Peru 2006; 17 (1): Cabrerizo S, Docampo P, Cari C, Ortiz M, Díaz M, De Roodt A, Curci O. Loxoscelismo: epidemiología y clínica de una patología endémica en el país. Arch Argent Pediatr 2009; 107(2): FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 38

39 16. Cabrerizo S, Docampo P, Cari C, Ortiz M, Dr. Mariano Díaz, De Roodt A, Curci O. Loxoscelismo: presentación de un caso cutáneo-visceral con resolución favorable. Arch Argent Pediatr 2009;107(3): Quispe A. Loxoscelismo en adultos, morbimortalidad y factores asociados al desarrollo de la forma Viscero - Hemolítica. Lima Blasco R, Monzón F. Aspectos Clínico - Patológicos del emponzoñamiento por artrópodos venenosos en la Península Ibérica 1998; 5(7): Macchiavello A. La Loxosceles laeta causa del aracnoidismo cutáneo o mancha gangrenosa de Chile. Rev Chil Hist Nat 1937; 41: Zavaleta A, Maguiña C. Clinica y terapéutica del loxoscelismo en el Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 21. Maguiña C, Osorio R, Hinojosa JC, Guerra O. Aspectos clínicos del loxoscelimo en pacientes internados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. XXII Congreso Nacional de Medicina Interna, Libro de resúmenes, octubre 2002, resumen Valverde J. Aspectos clínicos y epidemiológicos del loxoscelismo, Hospital Regional Docente de Trujillo, enero 2001 a noviembre Folia Dermatol Peru 2003; 14: Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds. Harrison Principio de Medicina Interna. 17 Edición. McGraw Hill Interamericana de España 2007 FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 39

40 24. Diccionario Mosby - Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, Ediciones Hancourt, S.A Pinto I. Ictericia. Servicio de Pediatría. Hospital Severo Ochoa. Leganés Clinton J. Síndrome de anemia Hemolitica. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica LXV (583) 85-90; Colegio Médico del Perú. Código de Ética y Deontología. Lima. 2007: Manzini J. Declaración de Helsinki Principios Éticos para la Investigación Médica sobre Sujetos Humanos. Análisis de la 5ª Reforma, aprobada por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial en octubre del año 2000, en Edimburgo. Acta Bioethica 2000; año VI, nº Núñez-Moscoso L, Chacón-Arévalo S. Aspectos clínicos y epidemiológicos del loxoscelismo en un hospital de primer nivel. Rev Soc Peru Med Interna 2013; vol 26 (1) 30. SCHENONE F., Hugo; RUBIO A., Santiago; SAAVEDRA U., Tirza y ROJAS S., Antonio. Loxoscelismo en pediatría: Región Metropolitana, Chile. Rev. chil. pediatr. 2001, vol.72, pp Sanabria H, Zavaleta A. Panorama epidemiológico del loxoscelismo en el Perú. Rev Med Exp. 1997; 15(2): Sabana C, Sanabria H, Diaz M. Loxoscelismo: características epidemiológicas. Libro de Resúmenes III Congreso Regional de Medicina. Trujillo 1983; pp FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 40

41 33. Mangiante RM. Loxoscelismo en niños: estudio retrospectivo de pacientes hospitalizados entre 1970 y 1990 en los Servicios de Pediatría del Hospital Cayetano Heredia e Instituto Nacional de Salud del Niño. Tesis de Bachiller UPCH 1991; 59 pp. FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 41

42 ANEXOS FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 42

43 CARACTERISTICAS CLÍNICAS EPIDEMIOLÓGICAS, TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DEL LOXOCELISMO, HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO ANEXO CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS Nro. de Historia Clínica... Establecimiento de Salud: Caso N : Sexo:. Edad: Lugar de nacimiento del paciente: Lugar de procedencia: Lugar del accidente:... Atendido: Hospitalizado ( ) Herida manipulada (Sí) (No) Estación del año: Accidente:.. (Fecha / / / Hora: ) Atención:.. (Fecha / / / Hora: ) Género:. Especie: Confirmado: (Sí) (No) Nombre común o popular: 2. CARACTERISTICAS CLINICAS Tiempo de Enfermedad:. Motivo de consulta:. Localización de la lesión: FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 43

44 SIGNOS Y SINTOMAS. EDEMA ( ) ERITEMA ( ) PLACA LIVEDOIDE ( ) DOLOR ( ) NECROSIS ( ) PRURITO ( ) FLICTENAS ( ) FIEBRE ( ) NAUSEAS ( ) VOMITOS ( ) MALESTAR GENERAL ( ) ICTERICIA ( ) CEFALEA ( ) ANEMIA HEMOLITICA ( ) HEMATURIA ( ) FORMA CLINICA:. COMPLICACIONES INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ( ) ACIDOSIS METABOLICA ( ) TRASTORNOS HIDROLECTROLITICOS ( ) SEPSIS ( ) MUERTE ( ) TRATAMIENTO ESPECÍFICO ANTILOXOSCÉLICO MONOVALENTE INS ( ) OTRO ( ) Especificar procedencia TRATAMIENTO SINTOMATICO Analgésico ( ) Antibiótico ( ) Corticoides ( ) Transfusiones ( ) Otros ( ). FACULTAD DE MEDICINA - UNT Página 44

45 ANEXO Nº 2 EVALUACIÓN DE LA TESIS El Jurado deberá: a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems. b. Anotar el calificativo final. c. Firmar los tres miembros del Jurado. TESIS: DE LAS GENERALIDADES: El Título.... Tipo de Investigación: DELPLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:... Justificación:... Problema:. Objetivos:. Hipótesis:.. Diseño de Contrastación:. Tamaño Muestral:. Análisis Estadístico:. 3. RESULTADOS: 4. DISCUSIÓN:. 5. CONCLUSIONES: 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 7. RESUMEN: 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: 9. ORIGINALIDAD: SUSTENTACIÓN 10.1Formalidad: Exposici6n: Conocimiento del Tema:

46 CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Firma Docente Presidente: Dr.... Grado Académico: Secretario: Dr.. Grado Académico: Grado Académico:.

47 ANEXO Nº 3 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: a) Fundamentando su discrepancia. b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar. TESIS: 1.- DE LAS GENERALIDADES: ElTitulo TipodeInvestigación 2.- DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes: Justificación:.. Problema:... Objetivos:... DiseñodeContrastación:.. TamañoMuestral:. AnálisisEstadístico: RESULTADOS: 4.- DISCUSIÓN: 5.- CONCLUSIONES: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...

48 7.- RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ORIGINALIDAD: SUSTENTACIÓN: Formalidad: 10.2 Exposición: 10.3 Conocimiento:... RODRIGUEZ ALVA PAULO CESAR