Desfibrilación C A P I T U L O V I I I

Transcripción

1 C A P I T U L O V I I I Dr. Carlos Dozo Terapéutica eléctrica en el soporte vital avanzado., cardioversión y marcapasos en la emergencia. La desfibrilación La desfibrilación es el uso terapéutico de la corriente eléctrica liberada en grandes cantidades por períodos breves de tiempo. La descarga eléctrica despolariza temporariamente al miocardio, terminando una fibrilación ventricular (FV) u otras arritmias y logrando la recuperación de la actividad eléctrica normal. No hay duda que la desfibrilación precoz es el tratamiento de elección en el gran porcentaje de PCR secundario a muerte súbita. La taquicardia ventricular (TV) fué el ritmo inicial en más del 85% de personas con muerte súbita no traumática extrahospitalaria, progresando posteriormente a FV. El ILCOR define estos procedimientos como Clase I o II dependiendo del escenario y del operador. - precóz en la FV < 3 en el Intra Hospitalario (Clase I). - DEAs con onda bifásica (<200 J) < 5 PH (Clase IIa). Algunos principios deben tenerse en cuenta: - El ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco es la FV. - El único tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilación eléctrica. - La probabilidad de una desfibrilación exitosa disminuye rápidamente en el tiempo. - La FV se convierte en asistolia en pocos minutos. - Hay mayor posibilidad de sobrevida en el tratamiento de la FV que en la asistolia. cerebral, aunque la RCP básica sola, no convierte la FV en ritmo normal. La velocidad con la cual la desfibrilación es efectuada es el mayor determinante en el éxito de los esfuerzos reanimatorios. La proporción de pacientes con FV disminuye con cada minuto que pasa, y muchos de estos pacientes terminan en asistolia donde la reanimación exitosa es extremadamente infrecuente. Los restantes pacientes sin FV tienen poca probabilidad de sobrevida con las técnicas corrientes de reanimación. Las cifras de sobrevida del paro cardíaco pueden ser bastante elevadas si el evento ha sido espectado. Por ejemplo cuando pacientes en programas de rehabilitación cardíaca supervisada efectúan un paro cardíaco espectado, la desfibrilación usualmente se efectúa en minutos. El porcentaje de éxito supera el 80%. Las cifras de sobrevida para pacientes en paro cardiaco, son diferentes si analizamos el lugar y el personal actuante. En comunidades donde se añadieron programas de desfibrilación temprana prehospitalaria, los resultados fueron sorprendentes: la sobrevida subió del 7 a un 26% (condado King) y del 3 al 19% (localidad rural de Iowa). La desfibrilación exitosa depende además del estado metabólico del miocardio: la mayor duración de la FV lleva a un deterioro miocárdico mayor. Consecuentemente las La sobrevida sin alteraciones neurológicas es posible si la desfibrilación se desarrolla dentro de los 6 minutos luego del paro con RCP óptima previa. La RCP desarrollada mientras se espera el desfibrilador pareciera prolongar la FV y contribuye a la preservación del corazón y de la función VIII-1

2 descargas son menos exitosas para convertir una FV a un ritmo espontáneo. Si la FV es de corta duración como en los pacientes en una unidad coronaria o con paro presenciado, la FV generalmente responde a la descarga. La American Heart Asociation (AHA) sostiene que todas las ambulancias que puedan transportar a pacientes cardíacos o críticos debieran tener un desfibrilador manual o automático y el personal de emergencias debidamente entrenado en su uso. Recomienda también que estos principios deben ser aplicados a la reanimaciones intrahospitalarias donde los desfibriladores automáticos no son usados actualmente. Principios de desfibrilación precoz El principio de la desfibrilación precoz es que todo el personal de básico debe ser entrenado en la operación de equipos automáticos o semiautomáticos; deben ser adecuadamente equipados y deben tener la posibilidad de poder utilizarlos (entrenamiento y legislación adecuada) en su actividad profesional en cualquier escenario, fundamentalmente el prehospitalario. El personal básico incluye a los respondedores primarios del personal de emergencia, tanto intra como extrahospitalarios (técnicos en emergencia médica, bomberos, voluntarios en emergencia, médicos, enfermeras y paramédicos) y a componentes entrenados de la comunidad. La desfibrilación precoz ha sido el standard de la atención de los pacientes con paro cardiaco intra y extrahospitalarios. La desfibrilación temprana debiera ser concebida en: a) lugares geográficamente aislados del hospital, donde la respuesta. del grupo de emergencia no es inmediata (mayor a un minuto). b) en lugares geográficamente aislados y/o donde exista mayor posibilidad de tener eventos cardíacos como en áreas de gran concentración de personas (más de ), aeropuertos, empresas de electricidad, centros de desintoxicación de drogas y alcohol, o cuando se necesiten tratamientos con sedación, anestesia o tratamientos eléctricos. En los años 2000 los DEAs probablemente serán parte del entrenamiento básico. Qué es un desfibrilador? Un desfibrilador es un elemento que administra una descarga eléctrica controlada a los pacientes para terminar con una arritmia cardiaca. La técnica de administración de la descarga eléctrica usualmente es referida como desfibrilación y es usada para terminar una FV, o bien como, cardioversión cuando es administrada para otras arritmias -típicamente fibrilación auricular, flutter auricular o TV. Una desfibrilación por corriente directa consiste en una transformación variable que realiza el operador para seleccionar un potencial de voltaje variable, un convertidor de corriente alterna (CA) a corriente contínua (CC) que incluye un capacitor que almacena energía, una llave de carga, que permite el ingreso de la carga al capacitor, y un sistema de descarga completa del circuito desde el capacitor a los electrodos. Los desfibriladores manuales tienen un sistema de onda monofásica sinusoidal y amortiguada. Los más modernos (desfibriladores automáticos o semiautomáticos externos) tienen ondas bifásicas truncadas que permiten entregar menor energía al miocardio con lo cual el efecto de atontamiento o de isquemia inducida es menor. Los desfibriladores implantables automáticos usan ondas trapezoidales similares a los automáticos. Esta onda bidireccional o múltiple se ha mostrado efectiva tambien en la desfibrilación interna (electrodos aplicados directamente sobre el corazón) Los desfibriladores externos automáticos liberan descargas eléctricas a través de paletas adhesivas externas y cables; tienen sistemas internos de detección con un microprocesador que analizan el ritmo o las características de la FV / VT y permiten leer la impedancia torácica para así ajustar la cantidad de energía liberada. Energía, corriente y voltaje En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de electrones a través del corazón por un corto periodo de tiempo. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se mide en amperes. La presión de empuje del flujo de electrones es denominado potencial eléctrico, y el potencial es medido en voltios. Siempre existe una resistencia al flujo de los electrones, el cual es denominado impedancia, y se mide en ohms. En resumen, el flujo de electrones con cierta presión sobre cierto período de tiempo (usualmente milisegundos) a través de una sustancia que genera resistencia. Una serie de fórmulas definen esta relación. El potencial eléctrico (medido en volts) multiplicado por la corriente (medido en amperes) es igual al poder (medido en watts). VIII-2

3 Un watt es el poder producido por un ampere de corriente con una presión de un voltio. Este poder sostenido en el tiempo (segundos) determina la energía total (joules). Fórmula 1: Poder (watts) = potencial (volts) x corriente (amperes) Fórmula 2: Energía (joules) = poder (watts) x duración (segundos) Fórmula 3: Energía (joules) = potencial (volts) x corriente (amperes) x duración (segundos) Aunque el operador seleccione la descarga de energía (en joules), es el flujo de corriente (en amperes) que desfibrila. Con una cantidad constante de energía almacenada en el capacitor, la corriente liberada depende de la impedancia (resistencia) presente entre los electrodos del desfibrilador. La resistencia (impedancia) corta el flujo de electrones (amperes): Fórmula 4: corriente (amperes) = potencial (volts) /impedancia (ohms). Impedancia transtorácica La desfibrilación es realizada por el pasaje de una suficiente cantidad de corriente eléctrica (amperes) a través el corazón por breves periodos de tiempo. El flujo de corriente es determinado por la energía elegida (joules) y la impedancia transtorácica (ohms), o resistencia al flujo de la corriente. Varios factores determinan la impedancia transtorácica. Esto incluye energía seleccionada, tamaño de los electrodos, material de acople electrodo-piel, número de intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de ventilación, distancia entre los electrodos (tamaño del tórax), y la presión de contacto electrodo-tórax. Laimpedancia transtorácica es elevada, una descarga de baja energía puede fallar en el pasaje de la corriente a través del corazón para desfibrilar el corazón. No debe esperarse un "salto" súbito del paciente en cada desfibrilación. Los fallos en la desfibrilación son informados algunas veces por error, ya que el operador no observó la contracción muscular del paciente. La respuesta de los músculos esqueléticos puede estar afectada por la sedación, anestesia, sobredosis por drogas, la masa muscular del paciente y la condición general, la temperatura corporal, y el intervalo sin circulación espontánea. Para reducir la impedancia, el operador debe presionar firmemente las paletas y usar un gel o una crema con contenido salino, ej. gel para ecografía o cualquier otro elemento entre las paletas y el tórax. El uso de las paletas sin un material de acoplamiento entre los electrodos y el tórax lleva a una elevada impedancia transtorácica. Aunque la fase de la respiración influencia la impedancia, muchos de los pacientes en paro están al final de la espiración, especialmente aquellos en los cuales se mantiene un fuerte contacto de las paletas al tórax, y esto da una impedancia baja. Es importante usar un material apropiado de conducción entre las paletas y el tórax para maximizar el flujo de corriente. El uso de pastas inapropiadas pueden causar quemaduras y son de alto riesgo en medio ambientes enriquecidos con oxígeno. Tamaño de los electrodos El tamaño de los electrodos, influye en el manejo de la impedancia. Un tamaño demasiado grande puede llevar a un contacto inadecuado con el tórax y una gran porción de la corriente atraviesa vías extracardíacas y evita el corazón. Para adultos el rango del tamaño de las paletas es de 8.5 a 12 cms de diámetro, y son los más efectivos. Los niños y lactantes requieren electrodos más pequeños. Sin embargo la elevada impedancia en los niños se encuentra cuando se utiliza paletas demasiado pequeñas. Así las paletas grandes de los adultos pueden ser utilizadas en situación de emergencia en el tórax del niño. Esta transición ocurre aproximadamente con 10 kg. (el promedio de peso de un niño de un año). Estudios recientes han demostrado baja impedancia y mejoría del flujo de corriente con la paleta mayor de desfibrilación que puede usarse en el tórax pediátrico. Por lo tanto los niños mayores de un año deben ser desfibrilados con las paletas de los adultos a menos que el niño sea inusualmente pequeño. Posición de los electrodos La colocación de los electrodos para la desfibrilación y la cardioversión es importante. Los electrodos deben ser colocados en una posición que maximice el flujo de corriente por el miocardio. La colocación recomendada es anterior (ápex esternal). El electrodo anterior debe ser colocado a la derecha de la porción superior del esternón debajo de la VIII-3

4 clavícula y el electrodo de la punta a la izquierda de la línea del pezón con el centro de la paleta en la línea axilar media. Una alternativa aceptable es colocar una paleta sobre el precordio anterior izquierdo y otra posterior, detrás del corazón, en localización infraescapular izquierda. Si se utilizan las paletas manuales estas deben ser aplicadas de manera firme a la pared torácica. De otra forma, el flujo de corriente puede saltear al corazón o efectuar un arco en el aire entre los electrodos causando riesgo en los espectadores o al operador. Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador son tan efectivas como las paletas metálicas, probablemente mas seguras y mas convenientes y pueden ser usadas en cualquier de las localizaciones comentadas. Cuando se realiza la cardioversión o la desfibrilación en pacientes con marcapasos permanentes, debe cuidarse de no colocar las paletas cerca del generador del marcapasos, aunque la desfibrilación directa rara vez causará un mal funcionamiento temporario o permanente del marcapasos. La caja del generador del marcapasos puede absorber mucha de la corriente de la desfibrilación de manera directa desde las paletas o parches y reducir las chances de éxito. A los pacientes con marcapasos permanente quienes fueron desfibrilados o cardiovertidos deben examinarse el generador y los umbrales de sensado y la integridad de la programación luego de efectuada una desfibrilación. Sin embargo nunca debe dejar de desfibrilarse a un paciente con marcapasos cuando está indicado. Requerimientos de energía para la desfibrilación y la cardioversión en adultos Si la energía y la corriente son bajas, la descarga puede no terminar con la arritmia: si la corriente y la energía son muy altas puede haber daño morfológico y funcional. La recomendación para el primer nivel de energía en arritmias letales es de 200 J. El nivel apropiado de energía para la segunda descarga puede ser de 200 a 300 J. La impedancia transtorácica disminuye con las descargas repetidas. Por lo tanto, elevados flujos de corriente pueden ocurrir con descargas subsecuentes, siempre con el mismo nivel de energía. Estos argumentos pesan a favor de repetir la segunda descarga con el mismo nivel que la primera si la primer descarga fallo en revertir la FV. De otra forma sólo pequeñas reducciones en la impedancia transtorácica ocurren en humanos luego de descargas repetidas. Un mayor y predecible incremento en la corriente puede ocurrir si la energía de descarga es aumentada, y favorece dando el nivel de energía de la segunda mayor a la primer descarga. Para reconciliar estas posiciones, los rangos de energía de 200 a 300 son aceptables para la segunda descarga. Si las primeras dos descargas fallan en la desfibrilación, una tercer descarga de 360 J debe ser administrada inmediatamente. Si la FV es inicialmente terminada por el choque pero recurre durante la secuencia del paro, las descargas deben ser reiniciadas al nivel de energía previo con el que se desfibriló. Las descargas de energía deben ser aumentadas sólo si la descarga falla en terminar la FV. El encargado de realizar la desfibrilación debe avisar al resto del grupo, en voz alta antes de cada choque: "voy a disparar en tres. Uno estoy libre". El operador se asegura que no está en contacto con el paciente, "dos, están libres" observando al personal que efectúa ventilación y masaje que no tenga contacto con el paciente. "tres están todos libres", efectúa un recorrido visual asegurándose que nadie toque a la víctima o algún elemento en contacto con ella y efectúa el disparo. Si las tres descargas rápidas fallan en la desfibrilación, debe continuarse con RCP, acompañado de un vía EV, la administración de epinefrina, la ventilación establecida o continuada y las descargas repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera segunda y tercera provee menos beneficio que las descargas rápidas. pediátrica Una masa crítica ventricular es necesaria para mantener una FV. La FV no es muy común en niños y es rara en lactantes. El paro cardíaco del grupo pediátrico es más bien secundario al paro respiratorio. Cuando un niño o lactante es encontrado sin pulso, la primera parte de la terapia debe ser efectuada adecuando la ventilación y la oxigenación y dando compresiones torácicas externas. La bradicardia es secundaria al paro respiratorio y responde más fácilmente con estas maniobras. Si la FV está presente, una dosis de energía relacionada con el peso de 2 J/kg es recomendada. Si la desfibrilación no es exitosa la dosis de energía debe ser doblada y las descargas repetidas. Aunque el hueso es un pobre conductor, la colocación de las paletas/parches debe hacerse lejos de las estructuras óseas mayores como la columna y las clavículas. Debe haber menos de 2,5 a 5 cms de distancia entre las pale- VIII-4

5 tas o parches. Es posible desfibrilar recién nacidos utilizando la técnica anteroposterior para la colocación de los parches/paletas. basada en corriente La desfibrilación basada en la corriente es una alternativa prometedora. El operador selecciona la corriente eléctrica (amperes) en lugar de energía (joules). Esto evita el problema de selección de baja energía en la faz de alta impedancia (resultando en bajo flujo de corriente y fallo en la desfibrilación), o alta selección de energía en la faz de baja impedancia (resultando en un excesivo flujo de corriente (daño miocárdico). Los equipos bifásicos, con ondas truncadas o trapezoidales permiten la medición instantánea de la impedancia transtorácica antes de liberar una descarga para desfibrilar. La corriente óptima para la desfibrilación esta entre 30 y 40 Amp. En los DEAs lo que le llega al miocardio desde el exterior son 150 J. Un operador elige la corriente deseada, la impedancia transtorácica puede ser instantáneamente medida, y un desfibrilador "inteligente" puede liberar la corriente exacta que el operador seleccionó. En pacientes con impedancia promedio transtorácica la energía estándar recomendada de 200 J puede generar una descarga apropiada de 30 A de corriente. En pacientes con alta impedancia, una descarga de 200 J puede generar una corriente inadecuada. Por lo tanto es para estos pacientes que un sistema basado en la corriente puede ser beneficioso. Los requerimientos de corriente para la TV varían de acuerdo a la forma de la arritmia. La TV monomorfa puede convertirse con corrientes bajas como 18 A, mientras que las polimórficas pueden recibir descargas iniciales hasta de 30 A similares a la FV. Asistolia No hay evidencia que la desfibrilación a ciegas de la asistolia sea beneficiosa. En algunos sujetos una fibrilación gruesa puede observarse en algunas derivaciones mientras pequeñas ondulaciones pueden estar presentes en otras. Esto puede imitar la asistolia en algunas derivaciones. Por lo tanto debe observarse mas de una derivación antes de concluir que el paciente no debe recibir una desfibrilación por asistolia. La asistolia no debe ser rutinariamente desfibrilada por la idea de "Ud. no puede empeorar la asistolia" Las descargas empíricas de la asistolia pueden inhibir la recuperación de los marcapasos en el corazón y eliminar totalmente la posibilidad de recuperación. Procedimientos de desfibrilación Una vez que la decisión sea desfibrilar, deben seguirse los siguientes pasos: 1. Ponga al paciente en un medio ambiente seguro, asegúrese de que no haya charcos de agua o superficies de metal debajo de la víctima o de alguno de los rescatadores. 2. Aplique materiales conductivos apropiados para las paletas, electrodos o parches de monitoreo y desfibrilación. 3. Prenda el desfibrilador. 4. Seleccione el nivel de energía en 200 J esta es recomendada para la descarga inicial en la FV. 5. Cargue el capacitor. 6. Asegure la localización apropiada de los electrodos en el tórax: la posición paraesternal alta derecha y el ápex es estándar. Si se utiliza paletas manuales, aplique con presión firme sobre ellas. No incline las paletas pues estas pueden deslizarse. Asegúrese que no haya material conductor entre las paletas, o la corriente seguirá esta vía de menor resistencia a través de la pared costal "salteando" al corazón. Remover cualquier medicación con parches transdérmicos. 7. Asegúrese que ninguna persona esté en contacto directa como indirectamente. Si se está ventilando vía bolsamáscara o tiene un tubo endotraqueal puesto, el rescatador momentáneamente debe desconectar la bolsa del tubo endotraqueal si el tubo está bien asegurado. 8. Disparar la descarga eléctrica por la compresión de ambos botones simultáneamente. SITUACIONES ESPECIALES de pacientes con cardio desfibriladores automáticos implantables (CDI) Cuando se atienda a estos pacientes que experimentaron un paro cardiaco el rescatador debe tener en cuenta lo siguiente: 1- Si los CDI descargan mientras el rescatador está tocando a la víctima, puede recibir la descarga, pero esta no es peligrosa. 2- Los CDI están protegidos contra daño por desfibrilación transtorácica, sin embargo luego de una descarga necesitan una evaluación. VIII-5

6 3- Si FV o TV se presentan a pesar el CDI, una descarga externa debe ser efectuada inmediatamente ya que puede ser posible que el CDI falle en su intento desfibrilatorio. Luego de una serie inicial de descargas, puede quedar operativo sólo si luego de un periodo de ritmo no fibrilatorio se resetea la unidad. 4- Las unidades CDI pueden usar electrodos que cubren una porción de la superficie epicárdica, y esto puede reducir la corriente transcardíaca de las descargas transtorácicas. Así si las descargas transtorácicas arriba de 360 J desfibrilan a un paciente con CDI, la posición de los electrodos torácicos debe ser inmediatamente cambiada y repetir las descargas transtorácicas. 5- Las distintas posiciones de los electrodos pueden incrementar el flujo de corriente transtorácico y facilitar la desfibrilación. de pacientes con hipotermia La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia del paro cardíaco y reduce el flujo sanguíneo durante la reanimación, probablemente debido a una reducción del metabolismo y a la inhibición del efecto deletéreo de la hipoxia como las reacciones de radicales libres, la excitotoxicidad y los cambios en la permeabilidad de membrana. El corazón hipotérmico puede tener reducida la respuesta a la estimulación de marcapasos, la desfibrilación y las drogas cardioactivas pueden acumularse a niveles tóxicos. Si la temperatura central es <30 C, efectúe 3 descargas como máximo para la FV/TV hasta que la temperatura central se incremente, dar las drogas endovenosas con un intervalo mayor al estándar. Los electrodos de aguja son preferidos para efectuar el monitoreo. Golpe precordial La TV puede ser convertida a ritmo sinusal por un golpe precordial. La eficacia de esta maniobra es variable, entre el 11% al 25% de los casos de TV.. La FV responde al golpe precordial sólo en un pequeño número de casos. Mas aún, un golpe precordial puede ser deletéreo convirtiendo la TV en ritmos más malignos, como la TV rápida, FV, asistolia y disociación electromecánica. Por lo tanto nunca debiera usarse en el paciente con TV sin pulso a menos que un desfibrilador o un marcapasos no sean conseguidos inmediatamente. Aunque un simple golpe puede ser descargado rápida y fácilmente, debe considerarse como una técnica opcional (Clase IIb) en un paro espectado donde el paciente se encuentra sin pulso y no hay disponibilidad inmediata de un desfibrilador. El golpe precordial nunca debe retardar la desfibrilación. Es una técnica que únicamente debe ser usada por los profesionales de la salud y no por los rescatadores básicos. a "ciegas" La desfibrilación en ausencia de un ritmo ECG raramente es necesario por la posibilidad del monitoreo por las mismas paletas de los desfibriladores modernos. Cardioversión sincronizada La sincronización de la energía liberada reduce la posibilidad que la misma descarga pueda provocar una FV, lo cual puede ocurrir cuando el disparo cae en la porción refractaria relativa de la actividad cardiaca eléctrica. Así, la sincronización es recomendada para las taquicardias supraventriculares (TPSV, FA, y flutter auricular). Hoy la cardioversión es Clase I para el manejo de la TV estable, aunque hay que tener en cuenta que para algunos pacientes con TV la sincronización puede ser dificultosa y engañosa por la forma de la arritmia. En estos casos el equipo no sensa el QRS y el disparo no se produce. Puede ser difícil proveer descargas sincronizadas a pacientes con TV rápidas, irregulares y amplias. Si existe un retardo con las descargas sincronizadas debe efectuarse una descarga no sincronizada. Cualquier descarga puede causar FV, posteriormente una segunda descarga no sincronizada se disparará inmediatamente para terminar con la FV. El paciente con TV sin pulso e inconsciente debe recibir inmediatamente una desfibrilación. La cardioversión de la taquicardias supraventriculares y ventriculares, incluyendo fibrilación auricular y flutter auricular, requiere menos energía. La energía inicial recomendada es de 100 J con incrementos de la energía si falla la descarga inicial. El algoritmo de cardioversión eléctrica dice que 50 J debe ser usada para el flutter auricular y 200 J para la TV polimórfica. La energía para la cardioversión requerida para terminar una TV depende de las características morfológicas y la frecuencia de la arritmia. Las TV monomórficas responden bien a las descargas de la cardioversión comenzando con 100 J. Las TV polimórficas, una arritmia más rápida y des- VIII-6

7 organizada, es prácticamente similar a la FV. El primer nivel de energía debe ser de 200 J incrementando el nivel si falló la primer descarga. Pasos para la cardioversión 1- Ponga al paciente en un medio ambiente seguro. Considere sedación: (diazepam, midazolam, barbitúricos, etc). Se puede asociar analgesia con fentanilo, morfina o meperidina. 2- Prenda el equipo (monofásico o bifásico). 3- Monitoree al paciente. Identifique el ritmo. 4- Coloque el equipo en "sincronizado". Puede ser que necesite resincronizar nuevamente luego de cada intervención. 5- Verifique que las ondas R son sensadas. De ser necesario incremente la ganancia o cambie de lugar los electrodos. 6- Seleccione el nivel de energia. En las TPSV y taq. De la unión puede comenzar con 50J 7- Coloque las paleta o los electrodos autoadhesivos. No se olvide de aplicar materiales conductivos apropiados. 8- Avise a su equipo que el desfibrilador está cargando: "todos afuera". 9- Si la descarga no se produce verifique todo. Si no encuentra nada anormal piense en la posibilidad de utilizar el sistema asincrónico. 10- Aplique una fuerza de 50 Kg. Apoyando todo el peso de su cuerpo sobre las paletas. Marcapasos (MCP) en la emergencia Todos los marcapasos liberan un estímulo eléctrico a través de unos electrodos al corazón, causando una despolarización eléctrica y la subsecuente contracción cardíaca. Estos sistemas son nombrados de acuerdo a la localización de los electrodos y a la vía por el cual el estímulo eléctrico es conducido al corazón. Por ejemplo un sistema transcutáneo libera impulsos al corazón a través de la piel usando electrodos cutáneos. En cambio un marcapasos transvenoso utiliza electrodos que pasan a lo largo de las venas centrales a las cámaras derechas del corazón. Cada sistema marcapasos requiere un sistema generador de pulso; este generador puede encontrarse fuera del cuerpo del paciente (marcapasos externo), o estar implantado quirúrgicamente dentro del cuerpo (marcapasos interno o permanete). Indicaciones de marcapasos Existen numerosas indicaciones de elección para la colocación de MCP. El marcapasos en alerta (stand by) es requerido en personas que se encuentran clínicamente estables y que pueden descompensarse o inestabilizarse en un futuro cercano por un bloqueo cardíaco u otras causas de bradicardia. Un MCP transcutáneo puede colocarce en alerta en estos pacientes potencialmente inestables y actuar como puente terapéutico hasta la colocación de un MCP transvenoso en circunstancias más controladas. Pueden ser utilizados también para terminar las taquicardias malignas supraventriculares y ventriculares a través de la técnica de sobreestimulación. Se realiza colocando el MCP un tanto más rápido que la taquicardia con el fin de "capturar" el marcapaso de la arritmia. Luego se apaga el marcapasos esperando el retorno del ritmo intrínseco del corazón. De cualquier manera la cardioversión y el uso de VIII-7

8 drogas continúa siendo el tratamiento de preferencia para los pacientes estables. Contraindicaciones La hipotermia severa es un de las pocas contraindicaciones relativas al marcapaseo de los pacientes con bradicardia. La bradicardia puede ser fisiológica en estos pacientes producto del metabolismo disminuido asociado con la hipotermia; aún más importante es tener en cuenta que los ventrículos tienen una tendencia a la fibrilación y existe una resistencia a la desfibrilación cuando la temperatura central cae. Estaría relativamente contraindicado en los pacientes con paro cardíaco de más de 20 minutos por las comprobadas tasas de mala reanimación en estos pacientes. En los niños las bradicardias en general son resultados de la hipoxia o hipoventilación, y responden de manera óptima, a una a- decuada intervención en la vía aérea con o sin tratamiento de drogas. Marcapaso transcutáneo El corazón es estimulado por electrodos externos aplicados sobre la piel que conducen un impulso eléctrico; este impulso es conducido a través de la pared torácica intacta para activar el miocardio. El MCP transcutáneo es el método de elección inicial por su facil implementación, por la velocidad con la que puede ser instituida y por que es una técnica no invasiva. Actualmente se cuenta con desfibriladores con función de MCP transcutáneos; sumado a los parches adhesivos que actúan como electrodos y paletas mantiene las "manos afuera" durante la desfibrilación, marcapaseo y monitoreo ECG. Recientes refinamientos en el tamaño de los electrodos, y las características del pulso, llevaron a reintroducir esta técnica en la práctica clínica. El incremento de la duración del pulso de 2 a 20 milisegundos disminuía la corriente de salida requerida para la captura cardíaca. Duraciones mayores el impulso pueden inducir a la producción de FV. La mayor superficie de los electrodos (8 cms de diámetro) disminuye la densidad de corriente a la piel reduciendo el dolor y las quemaduras. La corriente promedio requerida para la captura eléctrica es de 50 a 100 miliamperes (ma). Algunos pacientes pueden tolerar, sin embargo puede ser necesaria la analgesia y la sedación IV con corrientes mayores de 50 ma. No hay riesgo de injuria eléctrica para el personal que atiende la emergencia; cada impulso libera menos que 1/1.000 de la corriente liberada en una desfibrilación. Las compresiones torácicas durante RCP pueden efectuarse directamente mientras se efectúa el MCP sin sentir una descarga eléctrica. Todos los MCP transcutáneos tienen un principio básico. Puede fijarse la operación en una frecuencia fija (no a demanda) o a demanda; puede elegirse la frecuencia en un rango de 30 a 180 por minuto; la salida de la corriente es ajustable de 0 a 200 ma. Si un monitor forma parte de la unidad, debe requerirse un adaptador que separe ambas funciones La espiga del MCP puede ser interpretada como un "pequeño QRS". Las duraciones de los pulsos varían de 20 a 40 milisegundos y no son ajustables por el operador. La técnica del MCP transcutáneo: Los dos electrodos deben colocarse en situación anteroposterior; el electrodo anterior a la izquierda del esternón y el posterior directamente detrás y enfrentado con el anterior. Los electrodos autoadhesivos de 8 cm. tienen una amplia área de contacto. En caso de demasiado bello debe afeitarse la zona para asegurar mayor contacto. Para iniciar el MCP aplicar los electrodos y activar el generador (usualmente a una frecuencia de 80 por minuto). En el caso de paro es razonable comenzar la estimulación con el máximo de corriente e ir disminuyendo hasta lograr captura con un mínimo alcanzado. La captura eléctrica se caracteriza por un complejo QRS ancho y una onda T amplia. El fallo de captura puede ser relacionado con la colocación de los electrodos, el tamaño del paciente y el habito corporal; los pacientes enfisematosos con tórax en tonel tienen aumentada el aire intratorácico con una pobre conductancia de la electricidad. Un taponamiento pericárdico o una cirugía reciente de tórax pueden disminuir la captura. Los pacientes conscientes o que recuperan la conciencia durante el marcapaseo pueden experimentar dolor por la contracción muscular. La analgesia o sedación con benzodiazepinas pueden mejorar la tolerancia a estos estímulos. En oportunidades se falla en reconocer una FV por lo que,obviamente el MCP no captura. El dolor cutáneo y la estimulación muscular puede ser una complicación, en caso de suceder debe efectuarse analgesia o sedación. Indicaciones del MCP transcutáneo. Está indicado para el tratamiento de bradiarritmias con VIII-8

9 compromiso hemodinámico que no responden a la atropina, o cuando la atropina no está disponible en forma inmediata. Debe utilizarse por cortos intervalos de tiempo como un puente hasta la colocación de un MCP transvenoso o hasta que cese la causa de la bradiarritmia (ejemplo hiperkalemia, sobredosis de drogas). En el paciente conciente con bradicardia y estabilidad hemodinámica, el MCP transcutáneo debe utilizarse y dejarse en espera (Stand By) por la posibilidad de que pueda ocurrir en deterioro hemodinámico. Esto puede ser muy útil en bloqueos BAV de segundo y tercer grado en el contexto de una isquemia o un infarto. En caso de disconfor del paciente debe indicarse la sedación con diazepan y morfina. El marcapasos colocado en alerta (stand-by) se requiere para personas que están clínicamente estables pero con gran riesgo de descompensación en un futuro cercano. Esta técnica ya sea transcutánea o transvenosa debe estar disponible en los lugares de atención de emergencias. Si un marcapasos transcutáneo se encuentra colocado en alerta, debe efectuarse una prueba para determinar la captura y la tolerancia. MCP transvenoso El MCP temporario es de mucha ayuda en aquellos pacientes cuyo problema primario es la formación del impulso o los trastornos de la conducción en presencia de función miocárdica preservada. Esto incluye un paciente con bradicardia severa y pulso palpable con bloqueo de alto riesgo estable. En el paro cardíaco con asistolia o DEM el MCP usualmente es inefectivo. Estos ritmos indican que ya a pasado un lapso de tiempo importante desde el comienzo de la hipoperfusión y que la respuesta miocárdica a la estimulación es limitada. El marcapaso tranvenoso consiste en la estimulación miocárdica del ventrículo derecho por un electrodo introducido a través de una vena central. Debe ser utilizado en lugares donde sea posible el uso de radioscopia si fracasó la colocación guiada por ECG. La colocación de la punta en el ápex del ventrículo derecho es la clave para el marcapaseo. En las emergencias cardíacas el MCP transcutáneo debe utilizarse temporariamente hasta estabilizar al paciente o lograr la inserción de un MCP transvenoso, por ejemplo en bradiarritmias con escape de ritmos ventriculares malignos que no responden a la terapéutica común. Algunos pacientes pueden desarrollar complejos anchos de escape que pueden precipitar una TV o una FV; el incremento del ritmo cardiaco con el MCP puede eliminar los ritmos de escape cuando los antiarritmicos comunes fallan en suprimir el ritmo de escape. La situación de emergencia se requiere en pacientes con bradicardias hemodinámicamente descompensadas. El término "hemodinámicamente inestable" define: hipotensión, (PAS menor de 80 mm Hg), cambios en el estado mental, isquemia miocárdica o edema agudo de pulmón. Muchos pacientes no toleran el retardo del arribo a un centro para la colocación de un marcapasos transvenoso. La atropina puede aumentar la FC, pero también aumenta el consumo de O2 cardiaco y por lo tanto la isquemia miocárdica, por lo que debe usarse con cuidado en pacientes con IAM. EL MCP puede usarse también para terminar las taquicardias auriculares o ventriculares. Esta técnica se denomina de "sobreestimulación", se efectúa una descarga por varios segundos a una frecuencia mayor a la taquicardia, luego se detiene el estímulo del MCP logrando que retorne el ritmo intrínseco. Esta técnica es un tratamiento prometedor para la TPSV y la TV, sin embargo aún se prefiere la terapéutica farmacológica para los pacientes estables y la cardioversión para los inestables. Marcapasos de emergencia Bradicardias con compromiso hemodinámico (TAS menor de 80 mm Hg, cambios en el estado mental, isquemia coronaria, EAP) Bradicardias con ritmo de escape malignos Sin respuesta a la terapia con drogas Sobrestimulación de taquicardias refractarias Supraventriculares o TV (sólo en situaciones especiales con cardioversión y drogas fracasadas) Marcapasos en alerta bradicardias estables (TA mayor de 80 mm Hg, sin evidencia de compromiso hemodinámico a la terapia inicial). MCP profiláctico en el IAM Disfunción del nódulo sinusal sintomático. Bloqueo AV de 2º grado Mobitz II. Bloqueo AV completo. Aparición de: BCRI, BCRD, bloqueo alternante de rama o bifascicular. VIII-9