ÍNDICE. 01 Introducción...3

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2 ÍNDICE 01 Introducción Ingestas dietéticas de referencia Requerimiento medio estimado Ingesta dietética recomendada Ingesta adecuada Ingesta máxima tolerable Micronutrientes durante la gestación Recomendaciones dietéticas Vitaminas hidrosolubles Ácido fólico (vitamina B9) Vitamina C Vitaminas B 1, B 2, B 5, B 6 y B Vitaminas liposolubles Vitamina A Vitamina D Vitamina E 4.3 Minerales y oligoelementos Calcio Hierro Yodo Cinc 4.4 Ácidos grasos omega Suplementos nutricionales Referencias bibliográficas...20 José Eliseo Blanco Carnero Responsable del Área Obstétrica, de Paritorio y Hospitalización. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia. 2

3 1. INTRODUCCIÓN Desde el inicio de la concepción hasta la incorporación de la alimentación complementaria, a los 6 meses de vida, el hombre desarrolla la mayor tasa de crecimiento de toda su vida. Durante este período, la madre es la encargada de suministrar los compuestos químicos necesarios para el organismo inmaduro, exigente y necesitado que es su hijo. Por lo tanto, la alimentación de la mujer gestante debe cubrir los requerimientos propios de todos los nutrientes energéticos y no energéticos (vitaminas y minerales), a la vez que debe asegurar el óptimo crecimiento y el mantenimiento funcional del feto y la placenta, y la adaptación del organismo materno. Esta etapa es de máxima vulnerabilidad nutricional y es necesaria una adecuada alimentación para evitar la aparición de enfermedades de origen nutricional en madre e hijo, favoreciendo su desarrollo psicomotor y cognitivo hasta alcanzar el nivel intelectual para el que estaba genéticamente dotado. Los consejos nutricionales han variado con el tiempo y, de acuerdo con los objetivos actuales, la alimentación ambiciona no sólo la ausencia de enfermedad, sino procurar a la madre y al hijo, ambos protagonistas, el mejor estado de salud, físico y psíquico, posible. Los objetivos clásicos de aporte de vitaminas y minerales se amplían al aporte de otros componentes funcionales: antioxidantes, ácidos grasos poliinsaturados, fibra dietética, compuestos de acción prebiótica y probiótica, aminoácidos no proteicos, entre otros; aunque la recomendación de su ingesta no se contempla en cantidad concreta, sí se acepta el interés de su aporte en la dieta de la mujer gestante. 1 Hoy se dispone de pruebas sobre el beneficio de los suplementos de algunas vitaminas y minerales con el fin de mejorar los resultados perinatales, aunque su utilización indiscriminada puede ser controvertida, al desconocerse los posibles efectos secundarios de las dosis excesivas. 3

4 2. INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA Las ingestas dietéticas de referencia (DRI) son un nuevo concepto que alude a la cantidad de un nutriente que debe contener la dieta para prevenir las enfermedades deficitarias, reducir las enfermedades crónicas y conseguir una salud óptima, aprovechando el potencial máximo de cada nutriente. Las DRI incluyen cuatro tipos de valores de referencia con aplicaciones concretas Requerimiento medio estimado [estimated average requeriment (EAR)] Es un valor de ingesta diaria media de un nutriente que cubre las necesidades del 50 de un grupo homogéneo de población sana de igual edad, sexo y con condiciones fisiológicas y de estilo de vida similares. Es, por lo tanto, una mediana (percentil 50) que puede coincidir con la media si los datos siguen una distribución normal (Figura 1) Ingesta dietética recomendada [recommended dietary allowances (RDA) (IDR)] Ingesta suficiente para cubrir los requerimientos de casi todos los individuos sanos (97-98 ) para una edad y género determinados (EAR + 2 DE). Para la población española, se han utilizado los valores de referencia de Moreiras et al. (2011) 3 y se han denominado con la siglas IDR. Casi todas las ingestas diarias recomendadas de las vitaminas y minerales durante el embarazo se estiman de esta forma. 4

5 Porcentaje de población Ingesta dietética baja estimada (LRNI) 2 DE Requerimiento medio estimado (EAR) 2 DE Ingestas dietéticas recomendadas (IDR) Requerimiento individual Figura 1. Ingesta poblacional recomendada (RDA o IDR) y el requerimiento medio estimado (EAR) para los nutrientes que tienen una distribución normal con variaciones interindividuales conocidas. DE: desviación estándar Ingesta adecuada [adequate intake (AI)] Nivel de ingesta que se considera suficiente para casi todos los individuos de una edad y género determinados. Se utiliza cuando no existe suficiente evidencia para determinar una RDA. Se obtiene de datos de ingestas medias experimentales u observacionales. El significado práctico de la AI es el mismo que el de la RDA. 5

6 2.4. Ingesta máxima tolerable [tolerable upper intake levels (UL)] Ingesta media diaria más alta de un nutriente que se ha demostrado que no comporta riesgo o efecto adverso en la mayor parte de los individuos de la población general. Se utiliza como guía para limitar la ingesta cuando se planifican dietas y para evaluar el aporte excesivo (Figura 2). Figura 2. Relación entre la ingesta individual y el riesgo de efectos adversos debido a una ingesta inadecuada o excesiva. 4 6

7 3. MICRONUTRIENTES DURANTE LA GESTACIÓN En la actualidad, los micronutrientes son de vital importancia en la nutrición de la embarazada, debido a su función directa en la síntesis de tejidos fetales y en la programación del estado de salud futuro del niño en su edad adulta. Las vitaminas no pueden ser sintetizadas por el organismo, al menos, en cantidad suficiente, como para abastecer completamente sus necesidades. Los minerales deben aportarse mediante la alimentación. Durante la gestación y la lactancia, hay un incremento de las necesidades de casi todos los nutrientes, respecto a una mujer de la misma edad. 5 En la figura 3, se muestra la proporción en que se modifica la recomendación de ingesta para cada micronutriente. Folatos Vit. C Vit. B 1 Vit. B 2 Vit. B 5 Vit. B 6 Vit. B 12 Vit. A Vit. D Vit. E Calcio Hierro Yodo Cinc Fósforo Magnesio Selenio Figura 3. Comparación de las ingestas recomendadas de micronutrientes de la mujer gestante frente a la mujer adulta. 5 7

8 En la tabla 1, se presentan las ingestas dietéticas de referencia (DRI) de micronutrientes para la mujer del Institute of Medicine de las Academias Nacionales de Estados Unidos y Canadá (IoM) 6 e ingestas recomendadas (IDR) para la población española de Moreiras et al. 3 IoM (2011) Moreiras et al. (2011) VITAMINAS Unidades/día No gestante Gestante No gestante Gestante 2º T A µg (ER a ) D E µg de colecalciferol bc mg de α-tocoferol K µg/mg 90* 90* B 1 mg 1,1 1,4 0,9 1 B 2 mg 1,1 1,4 1,4 1,6 B 6 mg 1,3 1,9 1,6 1,9 B 12 µg 2,4 2,6 2 2,2 C mg Folatos µg Niacina Ácido pantoténico mg equivalentes d mg 5* 6* Biotina µg 30* 30* MINERALES Calcio mg Hierro mg Yodo µg Cinc mg Fósforo mg Magnesio mg Selenio µg Cobre µg Flúor µg 3* 3* Cromo µg Se indica la ingesta adecuada (AI) con asterisco * a Como equivalentes de la actividad del retinol (ER); 1 ER = 1 µg de retinol o 12 µg de β-caroteno. b 1 µ de colecalciferol = 40 UI de vitamina D. c En ausencia o mínima exposición a luz. d Como equivalentes de niacina; 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano. 8

9 4. INGESTA DE MICRONUTRIENTES DE LA MUJER ESPAÑOLA Para valorar la ingesta de micronutrientes de nuestra población femenina comparándola con los valores de referencia nacionales (IDR) (Moreiras et al., 2011) e internacionales (IoM, 2011), se ha revisado el estudio de valoración nutricional de la población adulta española realizado por la Agencia de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN). La estimación se ha llevado a cabo cruzando los datos de consumo de alimentos obtenidos en la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética (ENIDE) 7 y los de composición nutricional de dichos alimentos, recogidos en la Base Española de Datos de Composición de Alimentos (BEDCA). De modo general, se detectan así las ingestas inadecuadas, tanto por carencias como por excesos, y se pueden identificar, además, grupos de riesgo entre los estratos de la población estudiada. Para valorar la ingesta de micronutrientes, provenientes de la ingesta y con suplementos nutricionales, en la mujer embarazada de nuestro medio, se han revisado los resultados de la cohorte INMA de Valencia, que la compara con la ingesta diaria recomendada del IoM (2011) 8 (Tablas 2 y 3) Vitaminas hidrosolubles Ácido fólico (vitamina B 9 ) Las ingestas de ácido fólico/folatos son bajas en las mujeres en edad fértil, existiendo un importante porcentaje (59-66 ) que no alcanza las ingestas recomendadas (Moreiras et al., 2011), y un porcentaje aún mayor, según las IDR del IoM, en el primer trimestre de la gestación (99,6 ). Al prescribir suplementos, el porcentaje de gestantes con ingesta inadecuada desciende a un 13,4. Los folatos son nutrientes esenciales, que la mujer no puede sintetizar y, por lo tanto, tiene que incorporarlos a través de la dieta. Su déficit se asocia a los defectos del tubo neural (DTN), a labio leporino, a cardiopatías congénitas, a aborto espontáneo, a desprendimiento prematuro de la placenta y a preeclampsia. El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) 9 recomiendan la ingesta de un suplemento de 0,4 mg de ácido fólico al día desde, al menos, un mes antes de la concepción y, en aquellas mujeres con antecedentes de riesgo para los DTN (hijo anterior o historia familiar de DTN, toma de anticonvulsivos o metotrexato, diabetes pregestacional, índice de masa corporal o IMC > 30), la dosis sería de 4 mg/día. La toma debe ser diaria e ininterrumpida, porque no se almacena en el organismo. 9

10 Vitamina C La deficiencia de vitamina C no es un problema en España. La ingesta de vitamina C observada en mujeres en edad fértil se sitúa en valores de 113 a 130 mg/día. La comparación de estas cifras de ingestas con las IDR (Moreiras et al., 2011) muestra valores por encima de los de referencia ( ). En el grupo de gestantes, sólo un 14 presentan ingestas inadecuadas, reduciéndose a un 9 tras la suplementación. La última revisión de Cochrane 10 concluye que no se puede apoyar el suplemento habitual de vitamina C durante la gestación Vitaminas B 1, B 2, B 5 B 6 y B 12 La comparación de la media de las ingestas observadas de estas vitaminas con las IDR de la población femenina española (Moreiras et al., 2011) muestra que la mayoría de la población está por encima o cerca de los valores de referencia. No hay ingestas por debajo del 80 de las IDR, que sería indicativo de deficiencia. 11 Si se comparan con los EAR del IoM (2011), no existe riesgo de ingestas inadecuadas. En mujeres con nutrición normal, no está indicada la suplementación rutinaria durante el embarazo Vitaminas liposolubles Vitamina A La ingesta media observada de vitamina A es de 650 a 738 µg ER/día, encontrándose por encima del 80 de las IDR, por lo que se puede considerar satisfactoria. En la cohorte de mujeres embarazadas, sólo un 4,6 presentan una ingesta inadecuada antes de la suplementación. En general, la ingesta de vitamina A mediante la dieta suele ser suficiente para cubrir las necesidades de la gestación, por lo que no se recomienda la suplementación sistemática, que, además, se considera peligrosa e inútil. 10

11 Vitamina D La ingesta media observada de vitamina D es de 3,22 µg/día. Al comparar con las IDR españolas (Moreiras et al., 2011), se comprueba que no se alcanzan los niveles de referencia. La mujer en España tiene ingestas deficitarias de vitamina D, dado que las ingestas están por debajo del 80 de las IDR. 11 El 99,8 de las gestantes de la cohorte de Valencia presenta una ingesta inadecuada de vitamina D, persistiendo alta tras la suplementación (88,1 ). La revisión Cochrane 12 concluye que la administración de suplementos de vitamina D en una dosis única o continua durante el embarazo aumenta las concentraciones séricas de vitamina D al término. La significación clínica de este resultado y el uso potencial de esta intervención como parte de la atención prenatal habitual aún no se ha determinado Vitamina E Las medias de las ingestas observadas de vitamina E están entre 12,8 y 13,2 mg/día. Al comparar las IDR para la población española (Moreiras et al., 2011) con estas ingestas, se alcanzan valores por encima del 100, aunque, al comparar la distribución las ingestas habituales con los EAR del IoM (2011), se comprueba que el de las mujeres tienen ingestas inadecuadas. En cambio, la ingesta inadecuada de esta vitamina en la cohorte de gestantes alcanza el 67,8, reduciéndose de forma no significativa al 40,8 tras la ingesta de suplementos. 11

12 Tabla 2. Ingesta diaria de vitaminas en mujeres en edad reproductiva del estudio ENIDE y su comparación con las ingestas diarias recomendadas (IDR) para la población española (). Media Media Media Media Media Media Media Media Ácido fólico(µg) 234,3 265,04 Vit. C (mg) 113,34 130,54 Vit. B 1 (mg) 2,06 1,67 Vit. B 2 (mg) 1,22 1,33 ) ) ) 0,9 0,9 ) 1,4 1, ,6 1,6 76,25 83,1 Media Media Media Media Media Media Media Media Vit. B 5 (mg) 39,1 40,2 Vit. B 6 (mg) 1,52 1,58 Vit. B 12 (µg) 5,23 5,83 Vit. A (µg ER) 650,2 738,61 ) ) 1,6 1,6 ) 2 2 ) IDR(Mor ,9 1, ,2 2, Media Media Media Media Vi D (µg) 3,23 3,52 Vit. E (mg) 12,88 13,24 ) 5 5 ) ,3 35, Mor.: Moreiras; Emb.: embarazo; adec. : al embarazo. 12

13 Tabla 3. Ingesta inadecuada* de determinados micronutrientes de la ingesta e ingesta más suplementos durante el primer trimestre del embarazo dentro de las mujeres de la cohorte INMA-Valencia 8 COMIDA COMIDA Y SUPLEMENTOS Vit. A (µg/d) 4,6 3 Vit. C (mg/d) 14,4 8,9 Vit. D (µg/d) 99,8 88 Vit. E (mg/d) 67,8 40,8 Folato (µg/d) 99,6 13,4 Hierro (mg/d) 67,9 50,9 Yodo (µg/d) 24,3 14,2 Calcio (mg/d) 5,5 4,1 Ácidos grasos ω-3 54,1 *Los valores de ingesta inadecuada están expresados como porcentaje de mujeres con una ingesta inferior a la ingesta diaria recomendada del IoM Minerales y oligoelementos (Tabla 4) Calcio Las ingestas observadas de calcio están dentro de márgenes que se aproximan al 100 de las ingestas recomendadas para la población española (IRD). En la última revisión Cochrane, 13 la suplementación con calcio mostró una reducción a casi la mitad de la incidencia de preeclampsia; también reduce el parto prematuro y la ocurrencia del resultado compuesto muerte materna o morbilidad grave, incluso con suplementaciones en dosis bajas. En la actualidad, el suplemento de calcio, en nuestro país, se reserva a las mujeres de alto riesgo, como las adolescentes, subgrupos con ingesta pobre en calcio (< 600 mg/ día) o alto riesgo de preeclampsia. 13

14 Hierro En las mujeres en edad reproductiva, la ingesta de hierro no supera el 80 de las IDR, lo que indica deficiencia. 11 Estos datos coinciden con los obtenidos en las gestantes valencianas, ya que presenta una ingesta inadecuada de hierro un 68, permaneciendo alta (51 ) tras la suplementación. En las mujeres sin antecedentes de riesgo de ferropenia, se recomiendan 14, 15 los suplementos de dosis bajas de hierro oral durante la segunda mitad del embarazo Yodo Las medias de las ingestas observadas de yodo son inferiores en un 79 a las IDR para la población española (Moreiras et al., 2011), lo cual es indicativo de deficiencia de yodo, considerándose un problema sanitario grave en nuestro país. Hoy la gran mayoría de las sociedades científicas recomiendan la suplementación con yodo desde antes de la gestación, durante todo la gestación y la lactancia con 200 µg/día para asegurar un desarrollo mental óptimo del recién nacido Cinc La ingesta de este nutriente esencial está por debajo del 80 de las IDR, lo cual es indicativo de deficiencia. 11 Se considera que el 82 de las gestantes en todo el mundo no lo ingiere en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades básicas. 16 No existen pruebas concluyentes sobre el efecto beneficioso del suplemento de cinc en la salud maternofetal Ácidos grasos omega-3 En la cohorte INMA-Valencia, más del 50 de las gestantes mostraron ingestas deficientes de ácidos grasos ω-3 y ω-6 (Tabla 6-3). 8 Estos ácidos grasos se consideran condicionalmente esenciales, ya que deben ser ingeridos a través de la dieta. Se ha relacionado el aumento en la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI-CL) omega-3 durante el embarazo con mejores resultados perinatales, 17 por lo que se ha establecido la recomendación de que la ingesta diaria debería ser de 200 mg de ácido docosahexaenoico (DHA)/día. Algunos grupos de trabajo aconsejan suministrar un suplemento de AGPI-CL ω-3 durante el embarazo y la lactancia

15 Tabla 4. Ingesta diaria de minerales y oligoelementos en mujeres en edad reproductiva del estudio ENIDE y su comparación con las ingestas diarias recomendadas (IDR) para la población española (). Media Media Media Media Media Media Media Media Calcio Hierro 788,8 850,9 12,5 14,1 Yodo (µg) 74,64 87,1 Cinc (mg) 8,62 8,81 (mg) (mg) ) ) ) ) , ,8 37, Fósforo (mg) Media Media Media Media Media Media 1253, ,14 Magnesio (mg) 305,04 356,04 Selenio (µg) 48,9 53,51 ) ) ) , ,2 82,3 Mor.: Moreiras; Emb.: embarazo; adec. : al embarazo. 15

16 5. SUPLEMENTOS NUTRICIONALES En nuestra población, históricamente, se ha creído que la mayoría de las mujeres embarazadas están bien nutridas y que realizan una alimentación variada suficiente para mantener un aporte adecuado de los elementos nutritivos energéticos y de las vitaminas y minerales necesarios para mantener la salud de la madre y del feto en el embarazo. La dieta actual española es una dieta de tipo occidental, que se aparta cada vez más del patrón alimentario mediterráneo. Esta situación influye en que la ingesta de ácido fólico, yodo, hierro, vitamina D, vitamina E, cinc y AGPI-CL ω-3 de las mujeres españolas en edad reproductiva y gestantes sea inadecuada. Existen, a su vez, situaciones de riesgo nutricional durante de la gestación que van a condicionar el resultado maternofetal, como son la dieta vegetariana estricta, las adolescentes embarazadas, un período intergenésico corto, el tabaquismo, el consumo de alcohol o drogas, las náuseas, los vómitos, la gestación múltiple, el consumo de fármacos que interfieren en el metabolismo de las vitaminas, la delgadez extrema, etcétera. Ante esta nueva situación nutricional en España, junto con la dificultad de evaluar los efectos de todos y cada uno de estos micronutrientes, una buena opción sería la administración de un preparado nutricional múltiple, que, además, resulta una forma con una buena relación de costo-eficacia de lograr varios beneficios. Algunos autores han cuestionado su efectividad debido a las posibles interacciones entre los micronutrientes. Además, los suplementos podrían ocasionar niveles excesivos perjudiciales: las dosis altas de vitamina A tienen efecto teratógeno. Según la última revisión de Cochrane, 16 no hay evidencia de que sean mejores los suplementos con micronutrientes múltiples, en vez de suplementar con hierro y ácido fólico solamente. Así pues, se podrían sopesar las ventajas e inconvenientes: 19 Ventajas: - Menor incidencia de defectos del tubo neural, retraso mental y anemias. - Menor morbilidad materna, tasa de abortos, partos pretérmino, crecimiento intrauterino retardado y bajo peso. - Menor incidencia de otras anomalías morfológicas: cardíacas, vasculares y urinarias. 16

17 Inconvenientes: - Posibilidad de sobredosificación. - No es necesario suplementar todas las vitaminas y minerales. - Existen interacciones entre ellos: cinc-cobre; hierro-cinc. En la actualidad, estos problemas se han solventado disminuyendo las dosis diarias recomendadas (DDR) en los preparados comerciales y utilizando estrategias galénicas mediante encapsulación con cubiertas, que se disuelven en tiempos y niveles diferentes, por lo que se evitan las interferencias entre los diferentes componentes. También se han modificado las recomendaciones aumentando las dosis de ácido fólico y yodo, y disminuyendo o eliminando, en algunos casos, otras como la vitamina A y la vitamina D. Si se analiza la ingesta media de vitaminas y minerales en el grupo de mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 44 de la encuesta ENIDE y se les diera uno de los preparados multivitamínicos disponibles en el mercado español, podríamos comprobar que se alcanzaría la cantidad de ingesta recomendada por el IoM y por Moreiras, sin sobrepasar los límites de ingesta tolerables máximos recomendados por el IoM, 20 con lo que la posibilidad de sobredosificación sería altamente improbable (Tabla 5). 17

18 Tabla 5. Ingesta diaria de vitaminas, minerales y oligoelementos en mujeres en edad reproductiva del estudio ENIDE ( ). Composición de suplementos nutricionales comercializados en España. Ingestas diarias recomendadas (IDR) para la población española y del IoM. Nivel de ingesta máxima tolerable (UL) del IoM. Moreiras (2011) IoM (2011) VITAMINAS Unidades/día Ing. media* Supl. nutricional Gestante 2º T Gestante UL A µg (ER a ) D µg de colecalciferol bc 3, E mg de α-tocoferol 13, K µg/mg ND B 1 mg 1,6 1,1-1,5 1 1,4 ND B 2 mg 1,3 1,4-1,6 1,6 1,4 ND B 6 mg 1,5 1,4-2,2 1,9 1,9 100 B 12 µg 5,8 2,5-2,7 2,2 2,6 ND C mg Folatos µg Niacina mg equivalentes d Ácido pantoténico mg ND Biotina µg ND MINERALES Calcio mg Hierro mg Yodo µg Cinc mg Fósforo mg Magnesio mg e Selenio µg Cobre µg Flúor µg 3, Cromo µg ND DHA mg ND a Como equivalentes de la actividad del retinol (ER);1 ER = 1 µg de retinol o 12 µg de β-caroteno. b 1 µ de colecalciferol = 40 UI de vitamina D. c En ausencia o mínima exposición a luz. d Como equivalentes de niacina; 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano. e La UL del magnesio representa la ingesta a partir de suplementos farmacológicos. DHA: ácido docosahexaenoico; Ing.: ingesta; Supl.: suplemento; T: trimestre; ND: no hay datos. 18

19 Una vez realizado el análisis de la situación nutricional de la mujer en edad reproductiva, en primer lugar, se debería recomendar una dieta mediterránea con un aporte de nutrientes de calidad que cubrieran las ingestas diarias recomendadas desde antes de la gestación y, aunque no existe clara evidencia del beneficio que aportan los suplementos con multivitaminas y minerales, tanto las sociedades científicas nacionales como la SEGO, como las internacionales, como la canadiense, la británica o la Australiana, de obstetricia 9 recomiendan preparados multivitamínicos que incluyan dosis adecuadas de ácido fólico, vitamina B 12, hierro y yodo, con pequeñas cantidades de otros micronutrientes que cubran las necesidades de la mayoría de las gestantes. Se debe aconsejar a las gestantes cuya ingesta de pescado sea baja, tomar suplementos nutricionales que contengan ácidos grasos omega-3 (DHA). 19

20 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Silvestre Castelló D. Salud nutricional de la mujer gestante y lactante. En: Fundación Española de la Nutrición (FEN). Libro blanco de la nutrición en España. 1ª ed. Madrid: Fundación Española de la Nutrición; p Cuervo M, Corbalán M, Baladía E, Cabrerizo L, Formiguera X, Iglesias C, et al. Comparativa de las Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) de los diferentes países de la Unión Europea, de Estados Unidos (EEUU) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Nutr Hosp. 2009;24(4): Moreiras O, Carbajal A, Cabrera L, Cuadrado C. Tablas de composición de alimentos. 15ª ed. Madrid: Pirámide; Gil A, Mañas M, Martínez de Victoria E. Ingestas dietéticas de referencia,objetivos nutricionales y guías. En: Gil A (ed.). Tratado de nutrición. Tomo III. Nutrición humana en el estado de salud. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; p Mataix J, Aranda P. Nutrición en situaciones fisiológicas II. Gestación, lactación, adolescencia y vejez. En: Mataix J, Carazo E (eds.). Nutrición para educadores. 2ª ed. Madrid: Díaz de Santos; p Institute of Medicine (IoM). Dietary reference intakes for vitamins and elements. Washington D.C.: National Academy Press; Disponible en: [Fecha de consulta: 15 de marzo de 2015]. 7. Agencia Española de Consumo y Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN). Encuesta Nacional de Ingesta Dietética ENIDE. Madrid: AECOSAN; Disponible en: [Fecha de consulta: marzo de 2015]. 8. Rodríguez-Bernal CL, Ramon R, Quiles J, Murcia M, Navarrete-Muñoz EM, Vioque J, et al. Dietary intake in pregnant women in a Spanish Mediterranean area: as good as it is supposed to be? Public Health Nutr. 2013;16(8):

21 9. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos Asistenciales en Obstetrica de la SEGO: Consulta preconcepcional. Madrid: SEGO; Disponible en: usuario=0&pcontactid=&pident_revista=151&ty=86&accion=l&origen=zonadelectura &web= [Fecha de consulta: marzo de 2015]. 10. Rumbold A, Crowther CA. Vitamin C supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD Carbajal A. Ingestas recomendadas de energía y nutrientes. En: García-Arias T, García Fernández MC (eds.). Nutrición y dietética. León: Secretariado de Publicaciones y Medios Audiovisuales, Universidad de León; p De-Regil LM, Palacios C, Ansary A, Kulier R, Pena-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2014;6:CD Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos Asistenciales en Obstetrica de la SEGO: Anemia y embarazo. Madrid: SEGO; Disponible en: Peña-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD Larqué E, Gil-Sánchez A, Prieto-Sánchez MT, Koletzko B. Omega 3 fatty acids, gestation and pregnancy outcomes. Br J Nutr. 2012;107 Suppl 2:S

22 18. Koletzko B, Cetin I, Brenna JT; Perinatal Lipid Intake Working Group; Child Health Foundation; Diabetic Pregnancy Study Group; European Association of Perinatal Medicine; European Association of Perinatal Medicine; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Committee on Nutrition; International Federation of Placenta Associations; International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Br J Nutr. 2007;98(5): López Rodríguez MJ, Sánchez Méndez JI, Sánchez Martínez MC, Calderay Domínguez M. Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones. Inf Ter Sist Nac Salud. 2010;34(4): Institute of Medicine. (IoM). Tolerable upper intake levels. Washington D.C.: National Academy Press; Disponible en: [Fecha de consulta: marzo de 2015]. 22