ASPECTOS MÁS IMPORTANTES DEL TEMA 35

Transcripción

1 Tema 35 Problemas respiratorios I. Signos y síntomas respiratorios. Pruebas diagnósticas respiratorias. Rehabilitación respiratoria. Inhaladores. Oxigenoterapia. Insuficiencia respiratoria crónica. EPOC: prevención, diagnóstico y manejo terapéutico. Seguimiento y criterios de derivación. Síndrome de apnea obstructiva del sueño: diagnóstico, manejo terapéutico y criterios de derivación.

2 ASPECTOS MÁS IMPORTANTES DEL TEMA 35

3 ASPECTOS MÁS IMPORTANTES DEL TEMA 35 Interpretación de la espirometría. EPOC: diagnóstico, fenotipos, gravedad y tratamiento. Diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda. Criterios de administración de oxigenoterapia continua domiciliaria. Síndrome de apnea del sueño: clínica, CPAP

4 Pruebas Diagnósticas Respiratorias. Rx Tórax. Pruebas Funcionales. ESPIROMETRIA FORZADA (10) Oxiosimetria de pulsos o pulsioximetria. (1) Gasometría arterial. (1) Pruebas de alergia. Broncoscopia. TAC. Gammagrafía. Toracocentesis.

5 ESPIROMETRIA FORZADA DEFINICIÓN. Es una prueba funcional respiratoria mediante la cual se realiza un estudio de los volúmenes, capacidades y flujos pulmonares mediante una maniobra de espiración forzada, tras un esfuerzo inspiratorio máximo y en función del tiempo.

6 77544 Cuál de las siguientes NO es una contraindicación absoluta de la espirometría? a) Neumotórax b) Traqueotomía c) Ángor inestable d) Desprendimiento de retina

7 Indicaciones Evaluación de pacientes con signos y síntomas respiratorios: disnea, tos, sibilancias. Clasificación, control evolutivo y terapéutico de pacientes con enfermedades respiratorias obstructivas y restrictivas. Investigaciones epidemiológicas. Evaluación de la invalidez laboral, informes médico-legales. Evaluación de personas en programas deportivos, rehabilitación, etc. Estimación del riesgo quirúrgico de las toracotomías y cirugía abdominal. Predicción de la función pulmonar postoperatoria ante resecciones pulmonares.

8 Contraindicaciones CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS. Imposibilidad de realización de maniobra correcta por falta de colaboración. Estas circunstancias se dan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y en niños menores de 6 años, que no alcanzan a comprender las maniobras. Neumotórax. Angor inestable. Desprendimiento de retina. TB activa. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS. Traqueotomía, sobre todo si está mal cuidada y hay un exceso de secreciones. Problemas bucales. Hemiparesias faciales. Náuseas e intolerancia del paciente a la boquilla. Hepatitis B y otras viriasis agresivas (VIH). Se puede realizar tomando precauciones: boquillas desechables, esterilización. Deterioro del estado físico o mental.

9 Interpretación. Normal: Se caracteriza por un cociente FEV1/FVC normal (> 70), con una FVC también normal ( 80%) Obstructivo: Asma o EPOC, o por la disminución de la capacidad de retracción elástica del pulmón, como es el caso del enfisema, o por combinación de ambas. La gráfica muestra una disminución del pico máximo y retardo en la caída. Se caracteriza por un cociente FEV1/FVC disminuido (< 70), con una FVC normal o ligeramente disminuida ( 80%) *Los parámetros más sensibles para la identificación de obstrucción precoz, especialmente en las vías de pequeño calibre son FEF 25-75% flujo espiratorio entre el 25 y el 75% de la FVC. Restrictivo: se produce en las enfermedades que cursan con disminución del volumen pulmonar, causadas por alteraciones del parénquima, de la pared o de la musculatura respiratoria. La gráfica presenta una disminución global del tamaño con una morfología normal. Se caracteriza por un cociente FEV1/FVC normal (>70) o aumentado, con una FVC disminuida ( 80%) Mixto: posee características de ambos patrones. Se caracteriza por un cociente FEV1/FVC disminuido (< 70), con una FVC también disminuida ( 80%)

10 Prueba broncodilatadora Es uno de los test más sencillos y útiles para medir la respuesta farmacológica en procesos que cursan con obstrucción de la vía aérea. Por lo tanto, el objetivo es medir la reversibilidad bronquial tras la administración controlada de un broncodilatador en aquellos procesos que cursan con obstrucción de la vía aérea. Consiste en la realización de dos espirometrías forzadas consecutivas, entre las cuáles se intercala la administración de un BD de acción corta. Se recomienda su realización a primeras horas de la mañana, puesto que es cuando los valores espirómetricos son más bajos y, por lo tanto, se puede conseguir una mejor respuesta. Las indicaciones y las contraindicaciones de la prueba BD son las mismas que las de la espirometría y las del fármaco. Se usan dosis de 400 mcgr de salbutamol con cámara (4 puffs) o mgr de terbutalina (2 inhalaciones) a intervalos de 30 segundos entre cada aplicación. La prueba se considera positiva si a los 15 minutos de la administración del fármaco el cambio del FVC o FEV1 es 12% siempre que la diferencia sea 200 ml.

11 Consideramos que una prueba broncodilatadora es positiva cuando el FEV1: a) Mejora más de un 12 % y al menos 200 ml tras el broncodilatador b) Mejora más de un 12% o al menos 200 mi tras el broncodilatador c) Mejora más de un 20% y al menos 200 mi tras el broncodilatador d) Mejora más de un 20 % o al menos 200 mi tras el broncodilatador

12 Consideramos que una prueba broncodilatadora es positiva cuando el FEV1: a) Mejora más de un 12 % y al menos 200 ml tras el broncodilatador b) Mejora más de un 12% o al menos 200 mi tras el broncodilatador c) Mejora más de un 20% y al menos 200 mi tras el broncodilatador d) Mejora más de un 20 % o al menos 200 mi tras el broncodilatador

13 EPOC

14 29 preguntas Etiología. (1) Diagnóstico. (7) Fenotipo. (2) Gravedad. (4) Tratamiento. (6) Seguimiento y factores desencadenantes. (3) Tratamiento farmacologico exacerbaciones. (6)

15 Definición. La EPOC es un trastorno permanente, de lenta evolución y progresivamente mortal, caracterizado por: La limitación crónica al flujo aéreo, en ocasiones parcialmente reversible.

16 Epidemiologia y etiología La EPOC es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en nuestro país. Por lo general se inicia a partir de los 40 años. Afecta al 10,2% de la población entre 40 y 80 años, siendo más prevalente en los hombres (15,1%) que en las mujeres (5,7%) La EPOC es considerada como un problema sanitario de primera magnitud, siendo actualmente la cuarta causa de mortalidad en nuestro país, después de las enfermedades cardiovasculares, y una de las patologías que produce más morbilidad y mortalidad en todo el mundo.

17 Etiología - Consumo de tabaco - Tabaquismo pasivo - Quema de combustible de biomasa Puntos clave: Riesgo absoluto de desarrollar EPOC 25-30% de los fumadores. Riesgo proporcional al consumo acumulado. 29,5% población adulta fumadora en España. EL ABANDONO DEL TABACO ES LA MEDIDA QUE CONTRIBUYE EN MAYOR GRADO A AUMENTAR LAS EXPECTATIVAS DE VIDA EN EL PACIENTE EPOC

18 Etiología - Consumo de tabaco - Tabaquismo pasivo - Quema de combustible de biomasa Puntos clave: Riesgo para la salud evitable e involuntario. Duración de la exposición directamente relacionada con el riesgo de EPOC. Los antecedentes de exposición al humo de leña o carbón deben preguntarse, en particular en las personas con obstrucción crónica al flujo aéreo no fumadoras o con baja exposición al tabaco. Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7.

19 Factores de riesgo: - Contaminación atmosférica (CA) - Exposición ocupacional - Tuberculosis pulmonar - Factores genéticos - Otros Puntos clave: Controversia sobre la CA como causa directa de EPOC CA como precipitante de agudizaciones. La exposición laboral a polvos minerales, gases o humos implica mayor gravedad de la EPOC. El antecedente de TB se asocia a un riesgo 2-4 veces mayor de EPOC Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:

20 Factores de riesgo: - Contaminación atmosférica - Exposición ocupacional - Tuberculosis pulmonar - Factores genéticos - Otros Déficit de alfa-1-antitripsina (1%) Edad Sexo Envejecimiento pulmonar Infecciones respiratorias en edades tempranas. Factores socioeconómicos Mannino DM et al. Lancet 2007;370:

21 Diagnóstico I El diagnóstico se realiza a través del análisis de la función pulmonar. Diagnóstico de sospecha inicial es clínico: Anamnesis Exploración física. Diagnóstico diferencial: asma y bronquiectasias.

22 Cribado Cuándo debe llevarse a cabo el cribado de la EPOC? Siempre que presente disnea y/o tos con o sin expectoración de forma crónica. La disnea de desarrollo progresivo es el síntoma principal de la EPOC. La tos suele ser productiva y de predominio matutino. Además tiene que haber sido fumador o estado expuesto a otros agentes tóxicos inhalados en el hogar o en su lugar de trabajo, y ser mayor de 35 años. Por qué está justificado en España realizar este cribado ante la presencia de estos factores? Elevada prevalencia: 10,2% de la población española entre los 40 y 80 años. Elevado infradiagnóstico: el 72% de los pacientes con EPOC lo desconocen. El diagnóstico precoz mejora el pronóstico: mediante el abandono del hábito tabáquico y los tratamientos. EXPLORACIÓN FÍSICA: Inspección: aspecto general, frecuencia cardiaca y respiratoria, presencia de cianosis, palidez, acropaquias, edemas o disnea de pequeños esfuerzos. Auscultación: suele ser normal en estadios leves o moderados. Valoración de ruidos anormales.

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24 Espirometría post-broncodilatación

25 78127 Señale cuál de los siguientes parámetros espirométricos es más útil en la valoración pronostica y gravedad de los enfermos con EPOC avanzado: a) Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEVI). b) Volumen de reserva espiratoria (VRE). c) Capacidad vital forzada (FVC). d) Índice mesoespiratorio (FEF 25-75%).

26 78127 Señale cuál de los siguientes parámetros espirométricos es más útil en la valoración pronóstica y gravedad de los enfermos con EPOC avanzado: a) Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEVI). b) Volumen de reserva espiratoria (VRE). c) Capacidad vital forzada (FVC). d) Índice mesoespiratorio (FEF 25-75%).

27 Varón de 50 años, fumador de 15 cigarrillos diarios, con historia de tos y expectoración de 3 años de evolución, consulta por presentar disnea de esfuerzo de 3 meses de evolución. La espirometría muestra un FEVl de 69% del valor de referencia y un cociente entre FEVl y FVC de 0,6 en la prueba broncodilatadora. La variabilidad del FEM (Flujo espiratorio máximo) es del 10%. Rx de tórax: hiperinsuflación pulmonar. a) El diagnóstico es EPOC moderada. b) El diagnóstico es EPOC leve. c) El diagnóstico es asma persistente. d) El diagnóstico es bronquiolitis obliterante.

28 Varón de 50 años, fumador de 15 cigarrillos diarios, con historia de tos y expectoración de 3 años de evolución, consulta por presentar disnea de esfuerzo de 3 meses de evolución. La espirometría muestra un FEVl de 69% del valor de referencia y un cociente entre FEVl y FVC de 0,6 en la prueba broncodilatadora. La variabilidad del FEM (Flujo espiratorio máximo) es del 10%. Rx de tórax: hiperinsuflación pulmonar. a) El diagnóstico es EPOC moderada. b) El diagnóstico es EPOC leve. c) El diagnóstico es asma persistente. d) El diagnóstico es bronquiolitis obliterante.

29 La EPOC se define espirométricamente por?: a) FEV1<70% b) FEV1/FVC<80% en el observado c) FEV1/FVC postbroncodilatación inferior a 0,7 d) FEV1<80%

30 La EPOC se define espirométricamente por?: a) FEV1<70% b) FEV1/FVC<80% en el observado c) FEV1/FVC postbroncodilatación inferior a 0,7 d) FEV1<80%

31 DIAGNÓSTICO

32 El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Edad 35 años Tabaquismo* ( 10 años/paquete) + + Síntomas Disnea Tos± expectoración Sospecha clínica Espirometría + PBD Imprescindible! FEV 1 /FVC postbd <0.7 Diagnóstico diferencial EPOC

33 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

34 Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento

35 Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes. Las agudizaciones deben presentarse separadas en 4 semanas y que hayan sido tratadas con corticoides y/o antibioticos

36 Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas Edad avanzada Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV 1, baja PaO2) Historial de exacerbaciones previas Inflamación (en la vía aérea, sistémica) Colonización bronquial en fase estable Hipersecreción mucosa bronquial crónica Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares (cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo) Hurst JR et al.n Engl J Med Sep 16; 363(12):

37 Fenotipo mixto EPOC-asma bronquiectasias Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Punto clave. Tos productiva o expectoración como síntoma predominante durante más de tres meses al año y durante más de dos años consecutivos.

38 Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO ) Clinicamente disnea e intolerancia al ejercicio. IMC reducido

39 Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Punto clave: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores

40 Criterios diagnósticos del fenotipo mixto Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso) % consenso Prueba broncodilatadora muy positiva ( aumento del FEV 1 15% y 400ml) Eosinofilia en esputo Historia de asma (diagnóstico antes de los 40 años de edad) 94 % 94 % 78 % M a y o r Criterios diagnósticos Niveles séricos de IgE elevados Historia de atopia Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas ( aumento del FEV 1 12% y 200ml) 78 % 78 % 89 % M e n o r 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

41 Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica (A) : No agudizador (enfisema o b.crónica) (B) : Mixto EPOC-asma (C) : agudizador con enfisema (D) : agudizador con bronquitis crónica

42 Los últimos estudios de EPOC recomiendan la identificación de cuatro fenotipos (propuesta guía GesEPOC 2014). Señale cuál de las siguientes afirmaciones es cierta: a) El Fenotipo Enfisema suele tener más agudizaciones que el fenotipo Bronquitis Crónica b) Se considera una exacerbación cuando está separada 3 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa c) El Fenotipo Enfisema no se asocia a una mayor mortalidad d) En pacientes agudizadores con Bronquitis Crónica se recomienda identificar bronquiectasias

43 Los últimos estudios de EPOC recomiendan la identificación de cuatro fenotipos (propuesta guía GesEPOC 2014). Señale cuál de las siguientes afirmaciones es cierta: a) El Fenotipo Enfisema suele tener más agudizaciones que el fenotipo Bronquitis Crónica b) Se considera una exacerbación cuando está separada 3 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa c) El Fenotipo Enfisema no se asocia a una mayor mortalidad d) En pacientes agudizadores con Bronquitis Crónica se recomienda identificar bronquiectasias

44 78022 En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todas las características siguientes predominan en el enfermo enfisematoso excepto: a) La disnea es más grave que la del enfermo con predominio de bronquitis. b) La tos aparece después de la disnea. c) La capacidad de difusión está disminuida. d) El cor pulmonale es frecuente.

45 78022 En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todas las características siguientes predominan en el enfermo enfisematoso excepto: a) La disnea es más grave que la del enfermo con predominio de bronquitis. b) La tos aparece después de la disnea. c) La capacidad de difusión está disminuida. d) El cor pulmonale es frecuente.

46 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Caracterización del fenotipo No 2 agudizaciones moderadas al año? Si Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotipo agudizador *FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma FMEA*? FMEA*? No No Si Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones) No Clínica y radiología compatibles con enfisema? Si Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D

47 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

48 Proceso diagnóstico Paso 1 Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones. ECG: Diferencia. Cor pulmonale. Pulsiosimetria Prueba de esfuerzo el 6 MD Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

49 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC Paso 2 Caracterización del fenotipo Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizador (bronquiectasias) Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

50 Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC Prueba Indicaciones Gasometría arterial Obstrucción grados III y IV o FEV 1 < 1L Disnea MRC 3-4 Signos de hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale pulsioximetria Indicación y seguimiento de pacientes con OCD Hematocrito >55% Cianosis y/o pulsioximetria<92% Volúmenes pulmonares estáticos Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Alfa-1 antitripsina sérica TC torácica Prueba de marcha de 6 minutos Presiones máximas insp/espiratoria Sospecha de componente restrictivo Obstrucción grados III y IV (hiperinsuflación pulmonar) Obstrucción grados III y IV Hipoxia o disnea intensa, no proporcionada al grado de obstrucción Estudio de enfisema En todo paciente con EPOC al menos en una ocasión Fenotipo agudizador para diagnóstico de bronquiectasias Descartar otras neumopatías asociadas Diagnóstico y evaluación del enfisema Calcular el índice BODE Obstrucción grados III y IV Valoración previa a rehabilitación pulmonar Sospecha de miopatía-neuropatía asociada Valoración previa a rehabilitación respiratoria Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

51 Cuestionario COPD PS Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 (en prensa)

52 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Para establecer la gravedad el FEV1 es insuficiente

53 Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx). Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida). La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV 1 >80%); moderada (FEV 1 :50-80%); grave (FEV 1 :30-49%); muy grave (FEV 1 <30%). Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

54 Indice BODE Marcadores Puntuación B IMC >21 21 B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV 1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT) O FEV 1 (%) D Disnea (MRC) E 6MWT (m) Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV 1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria) Celli et al. NEJM :

55 Indice BODEx: indicado en ap Marcadores Puntuación B IMC >21 21 B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV 1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT) O FEV 1 (%) D Disnea (MRC) Ex E Ex.graves 6MWT (m) Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE. Soler-Cataluña. Respir Med 2009;

56 Grado Escala de disnea modificada (mmrc) Actividad 0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso 1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada 2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso 3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

57 Cuestionario CAT (COPD assesment) Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual. 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía. Puntuación global de No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34:

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59 Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional Valorar agudizaciones y calidad de vida relacionada con la salud, en cada nivel de gravedad (COPD assessment test, CAT)* BODEx 1 er nivel MWT BODE º nivel 3 hospit/año Disnea 3-4/4 Activ.física Dependenc. Insuf. respiratoria Estadios I Leve II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida

60 Niveles de gravedad de GesEPOC FEV 1 % Disnea (mmrc) > 50% 0-1 <50% <30% Nivel de actividad física Alto ( 120 min/día) Moderado ( min/día) Bajo (<30 min/día) Hospitalizaciones I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) BODE BODEx * Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Impacto CAT Bajo ( 10) Moderado (11-20) Alto (21 30) Muy alto (31 40) Agudizaciones Valorar número y gravedad

61 77270 Para la clasificación de la gravedad de EPOC en Atención Primaria, se recomienda la escala BODE. Puede señalar qué criterio de los enunciados NO se incluye en la citada escala: a.- Índice de masa corporal b.- FEV1(%) c.- Disnea de esfuerzo d.- Exacerbaciones graves Cuál es el parámetro que mejor predice la supervivencia de un paciente con EPOC? a.- La resistencia en vía aérea b.- La capacidad pulmonar total c.- La transferencia de CO2 d.- F E V1 e.- Ninguna de las respuestas es cierta En relación con la espirometría en el seguimiento del paciente diagnosticado de EPOC, señale la respuesta falsa. a.- Predice el pronóstico. b.- Predice la tolerancia al ejercicio. c.- Es muy útil para evaluar la calidad de vida. d.- Favorece el manejo del paciente con EPOC.

62 77270 Para la clasificación de la gravedad de EPOC en Atención Primaria, se recomienda la escala BODE. Puede señalar qué criterio de los enunciados NO se incluye en la citada escala: a.- Índice de masa corporal b.- FEV1(%) c.- Disnea de esfuerzo d.- Exacerbaciones graves Cuál es el parámetro que mejor predice la supervivencia de un paciente con EPOC? a.- La resistencia en vía aérea b.- La capacidad pulmonar total c.- La transferencia de CO2 d.- F E V1 e.- Ninguna de las respuestas es cierta En relación con la espirometría en el seguimiento del paciente diagnosticado de EPOC, señale la respuesta falsa. a.- Predice el pronóstico. b.- Predice la tolerancia al ejercicio. c.- Es muy útil para evaluar la calidad de vida. d.- Favorece el manejo del paciente con EPOC.

63 77270 Para la clasificación de la gravedad de EPOC en Atención Primaria, se recomienda la escala BODE. Puede señalar qué criterio de los enunciados NO se incluye en la citada escala: a.- Índice de masa corporal b.- FEV1(%) c.- Disnea de esfuerzo d.- Exacerbaciones graves Cuál es el parámetro que mejor predice la supervivencia de un paciente con EPOC? a.- La resistencia en vía aérea b.- La capacidad pulmonar total c.- La transferencia de CO2 d.- F E V1 e.- Ninguna de las respuestas es cierta En relación con la espirometría en el seguimiento del paciente diagnosticado de EPOC, señale la respuesta falsa. a.- Predice el pronóstico. b.- Predice la tolerancia al ejercicio. c.- Es muy útil para evaluar la calidad de vida. d.- Favorece el manejo del paciente con EPOC.

64 77270 Para la clasificación de la gravedad de EPOC en Atención Primaria, se recomienda la escala BODE. Puede señalar qué criterio de los enunciados NO se incluye en la citada escala: a.- Índice de masa corporal b.- FEV1(%) c.- Disnea de esfuerzo d.- Exacerbaciones graves Cuál es el parámetro que mejor predice la supervivencia de un paciente con EPOC? a.- La resistencia en vía aérea b.- La capacidad pulmonar total c.- La transferencia de CO2 d.- F E V1 e.- Ninguna de las respuestas es cierta En relación con la espirometría en el seguimiento del paciente diagnosticado de EPOC, señale la respuesta falsa. a.- Predice el pronóstico. b.- Predice la tolerancia al ejercicio. c.- Es muy útil para evaluar la calidad de vida. d.- Favorece el manejo del paciente con EPOC.

65 Por qué es importante esta clasificación? La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad multidimensional mostrado. Los cambios en la frecuencia o intensidad de las agudizaciones se deben considerar dentro de cada nivel de gravedad como un criterio para modificar la intensidad del tratamiento.

66 Objetivos del tratamiento: 1. Reducir los síntomas crónicos 2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones. 3. Mejorar el pronóstico. Beneficios a corto plazo Beneficios a medio-largo plazo Control de la enfermedad Reducción del riesgo

67 Medidas generales: Abandono del tabaco. Adecuada nutrición Actividad física regular Evaluación y tratamiento de las comorbilidades. Vacunació: Antigripal en todos los pacientes Antineumocócica (23 serotipos). Estrategias de autocuidado.

68 Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable: medidas generales Tratamiento Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación Vacunación Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados Baja Fuerte a favor anualmente contra la gripe. Baja Fuerte a favor Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna Moderada Fuerte a favor neumocócica. Actividad física A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar realizar actividad física regular. Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.

69 Tratamiento de la EPOC estable Puntos clave: La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente. Se debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control.

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72 Nivel de gravedad de GesEPOC I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) A Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica A-I A-II A-III A-IV LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas SABA o SAMA* LABA+ LAMA B Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) B-I B-II B-III B-IV LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* C Fenotipo agudizador con enfisema C-I C-II C-III C-IV LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+Ci LABA + LAMA Valorar añadir teofilina LABA o LAMA D Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D-I D-II D-III D-IV LAMA o LABA (LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LABA + LAMA LABA o LAMA LABA+LAMA + (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast Valorar añadir carbo o NAC** LABA + LAMA + CI + IFDE4 LABA+LAMA + CI o IFDE4 Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticos Fenotipo

73 Intervenciones no farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad d vida. La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad. Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio cotidiano es beneficioso y debe recomendarse. La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tiene indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de insuficiencia respiratoria.

74 1. Oxigenoterapia crónica domiciliaria Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave. Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida. La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable. La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia. El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.

75 Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente PaO2<55 mmhg PaO mmhg con repercusión por hipoxemia Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia Hematocrito >55% * La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).

76 2. Soporte ventilatorio no invasivo Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia. La indicación puede valorarse si: PaCO2 >55mmHg PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave

77 3. Rehabilitación respiratoria Intervención multidisciplinaria y global que debe formar parte del tratamiento individualizado del paciente, dirigido a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participación y reducir costes sanitarios, estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Consenso ATS/ERS Entrenamiento al ejercicio Educación: fisioterapia, intervención nutricional Soporte psicosocial. Mejora el rendimiento físico y la autonomía Mejora el control de la disnea Optimiza la función pulmonar Modula la evolución de la enfermedad. Importante: programa inicial supervisado seguido de un programa de mantenimiento indefinido

78 4. Tratamientos quirúrgicos La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema. El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto. Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.

79 Técnicas de reducción de volumen pulmonar Endoscópicas: Válvulas unidireccionales que permiten la salida de aire pero no su entrada para colapsar las áreas hiperinsufladas. Reducción biológica del volumen pulmonar (aplicación intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan las zonas enfisematosas. Bypass de vías aéreas con creación de un stent entre el parénquima hiperinsuflado y el árbol bronquial. Quirúrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen el intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica del resto del parénquima.

80 Criterios para trasplante pulmonar: Derivación para evaluación: BODE>5 Indicación de trasplante (BODE>7) además de: - Hospitalización con hipercapnia (pco2>50mmhg) documentada. - Cor pulmonale. - FEV 1 <20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo difuso.

81 77996 La mejor vía de administración de los estimulantes Beta-2-Adrenérgico es la: a.- Oral. b.- Intramuscular. c.- Intravenosa. d.- Aerosol Señalar la respuesta correcta del tratamiento farmacológico del paciente con EPOC: a.- Las pruebas de reversibilidad con corticoides orales predicen la respuesta a la terapia con dichos fármacos por via inhalatoria. b.- La utilización combinada β2-adrenérgicos y anticolinérgicos de no aumenta el grado de broncodilatación. c.- El uso de broncodilatadores inhalados pueden detener el curso de la enfermedad d.- Los glucocorticoides inhalados son poco eficaces en la prevencíón del deterioro funcional del paciente con obstrucción leve-moderada La oxigenoterapia debe ser indicada: a.- Ante cualquier paciente taquipneico. b.- Cuando Pa02 sea superior a 80 mmhg. c.- Cuando Pa02 sea inferior a 55 mmhg. d.- Cuando PaC02 sea inferior a 70 mmhg La única medida terapéutica que hasta la fecha mejora la supervivencia de los pacientes que padecen una EPOC es: a.- Utilización precoz de Glucocorticoides Inhalados (GCI). b.- La utilización de Betamiméticos de Larga Duración (BALO) y anticolinérgicos asociados. c.- La utilización de Oxigenoterapia Continua Domiciliaria (OCD), más de 15 horas diarias. d.- La utilización de la asociación de GCI y BALD En relación con la EPOC, señale la respuesta correcta: a.- La rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC no resulta útil b.- El tratamiento domiciliario con oxígeno a largo plazo mejora la supervivencia y la calidad de vida de pacientes con EPOC grave e hipoxemia c.- En los pacientes fumadores con EPOC, aunque dejen de fumar, no disminuyen las complicaciones ni la supervivencia d.- La causa más frecuente de reagudizaciones en pacientes con EPOC son las infecciones víricas Qué terapia ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con EPOC? a.- Anticolinérgicos. b.- Oxigenoterapia. c.- Corticoides orales. d.- Agonistas beta 2 de acción larga.

82 77996 La mejor vía de administración de los estimulantes Beta-2-Adrenérgico es la: a.- Oral. b.- Intramuscular. c.- Intravenosa. d.- Aerosol Señalar la respuesta correcta del tratamiento farmacológico del paciente con EPOC: a.- Las pruebas de reversibilidad con corticoides orales predicen la respuesta a la terapia con dichos fármacos por via inhalatoria. b.- La utilización combinada β2-adrenérgicos y anticolinérgicos de no aumenta el grado de broncodilatación. c.- El uso de broncodilatadores inhalados pueden detener el curso de la enfermedad d.- Los glucocorticoides inhalados son poco eficaces en la prevencíón del deterioro funcional del paciente con obstrucción leve-moderada La oxigenoterapia debe ser indicada: a.- Ante cualquier paciente taquipneico. b.- Cuando Pa02 sea superior a 80 mmhg. c.- Cuando Pa02 sea inferior a 55 mmhg. d.- Cuando PaC02 sea inferior a 70 mmhg La única medida terapéutica que hasta la fecha mejora la supervivencia de los pacientes que padecen una EPOC es: a.- Utilización precoz de Glucocorticoides Inhalados (GCI). b.- La utilización de Betamiméticos de Larga Duración (BALO) y anticolinérgicos asociados. c.- La utilización de Oxigenoterapia Continua Domiciliaria (OCD), más de 15 horas diarias. d.- La utilización de la asociación de GCI y BALD En relación con la EPOC, señale la respuesta correcta: a.- La rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC no resulta útil b.- El tratamiento domiciliario con oxígeno a largo plazo mejora la supervivencia y la calidad de vida de pacientes con EPOC grave e hipoxemia c.- En los pacientes fumadores con EPOC, aunque dejen de fumar, no disminuyen las complicaciones ni la supervivencia d.- La causa más frecuente de reagudizaciones en pacientes con EPOC son las infecciones víricas Qué terapia ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con EPOC? a.- Anticolinérgicos. b.- Oxigenoterapia. c.- Corticoides orales. d.- Agonistas beta 2 de acción larga.

83 Agudización de la EPOC Puntos clave: La agudización se define como un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, que es aguda en su inicio. Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso terapéutico previo o de una recaída.

84 Agudización de la EPOC Puntos clave: En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida. Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento. La administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada. La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis respiratoria.

85 Agudización habitual Fracaso terapéutico Tratamiento inicial Tratamiento adicional Síntomas Síntomas Tiempo Tiempo Recaída Recurrencia Síntomas <4 sem Síntomas 4 semanas 6 semanas Soler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12.

86 Diagnóstico de agudización de EPOC EPOC + Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) + 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización Sospecha clínica Diagnóstico diferencial Neumonía Embolia pulmonar Agudización de EPOC Insuf. cardíaca Arrítmia Traumatismo torácico Neumotórax Derrame pleural

87 Caracterización de la agudización Paso 1 Diagnóstico de la agudización Paso 2 Valoración de la gravedad Etiología Paso 3 Ambulatorio Hospitalario Paso 4 Ambulatorio Tratamiento Hospitalario

88 Gravedad

89 Caracterización de la agudización Paso 1 Diagnóstico de la agudización Paso 2 Valoración de la gravedad Etiología Paso 3 Ambulatorio Hospitalario Paso 4 Ambulatorio Tratamiento Hospitalario

90 Diagnóstico ambulatorio Criterios de Anthonisen: 1. Incremento de la disnea, 2. Incremento del volumen del esputo. 3. ncremento de la purulencia del esputo Agudización de EPOC Sospecha agudización Anamnesis y exploración física SpO2 Otras causas de disnea aguda en EPOC Esputo purulento? ECG Rx tórax Si No Arrítmia Neumonía Bacteriana C.Isquémica Insuf.cardíaca 2 criterios de Anthonisen 1 criterio de Anthonisen (excluida purulencia) Neumotórax Traumatismo Otras* Dudas bacteriana* Vírica Etiología no aclarada

91 Diagnóstico hospitalario Sospecha agudización Anamnesis y exploración física Rx tórax, ECG, Gasometría Agudización de EPOC Otras causas de disnea aguda en EPOC Esputo purulento? Si No Sospecha TEP Sospecha C.Isq. Sospecha Arrítmia Sospecha I.cardíaca Bacteriana 2 criterios de Anthonisen 1 criterio de Anthonisen (excluida purulencia) Dímero D AngioTC ECG Troponina ECG Ecocardio BNP Posiblemente bacteriana Vírica Etiología no aclarada TEP C.Isquém Arrítmia I.cardíaca Neumonía Derr.pleural Dímero D Neumotórax AngioTC Traumatismo Otras*

92 Tratamiento farmacológico de la exacerbación en función de la gravedad. Modificado de GesEPOC Valorar Gravedad y etiología de la Leve Moderada Grave/muy grave BD de acción corta BD de acción corta Optimizar comorbilidad Optimizar comorbilidad Corticoides Esputo purulento? No Si Esputo purulento 2 criterios Anthonisen 1 criterio Anthonisen No antibiótico Antibiótico Antibiótico No antibiótico Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría

93 Ttº Farmacologico exacerbaciones El objetivo principal: optimizar la broncodilatación. Para ello, se deberá aumentar la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta. La pauta y la intensidad del tratamiento se adecuarán en función de: etiología + gravedad. Broncodilatadores de corta duración (BDCD): son los de elección. Broncodilatadores de larga duración (BDLD): no deben suspenderse durante la exacerbación en caso de formar parte del tratamiento habitual. Optimizar el tratamiento de la comorbilidad existente: HTA, cardiopatías, diabetes. Antibióticos: serán candidatos al tratamiento con estos fármacos ante: Sospecha de una infección bacteriana. Cambio de coloración del esputo. Exacerbaciones moderadas o graves: si aumenta la disnea y el volumen del esputo. Exacerbaciones muy graves: si el paciente requiere asistencia ventilatoria, puesto que en estos casos con el uso de antibioterapia se reduce la incidencia de neumonías y la mortalidad. Corticosteroides sistémicos: eficaces en exacerbaciones moderadas/graves o bien en leves que no responden al tratamiento inicial. *Se recomienda prednisona oral o equivalente a dosis de 0,5 mg/kgr/día (dosis máxima 40 mgr/día) durante 7-10 días con supresión brusca. Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa: se recomienda el uso de HBPM a dosis moderadas en el caso del paciente con exacerbación de EPOC que debe permanecer encamado o en reposo durante el proceso.

94 Leve-moderada BD acción corta, optimizar la comorbilidad y adecuar el tratamiento de base: ese será siempre común en los dos niveles de gravedad. Antobioterapia: Exacerbación leve: solo en caso de esputo purulento + revisión en 72 horas. Exacerbación moderada: para valorar este nivel debemos atender a los Criterios de Anthonisen, que son tres: 1- incremento de la disnea, 2-incremento del volumen del esputo, 3- incremento de la purulencia del esputo. Si solo se cumple uno de los criterios: no antibiótico ( salvo que este criterio sea el aumento de la purulencia, en este caso, al igual que en la exacerbación leve habría que pautarlo + revisión en 72 horas) Si se cumplen dos o los tres criterios: si antibióticos + revisión en 72 horas. Corticoides: Exacerbación leve: se pautarán en el caso de no haber mejorardo a las 72 horas de haber iniciado el tratamiento con antibióticos. Exacerbación moderada: se podrán desde el inicio con independecia del análisis de los criterios de antibioterapia. Criterios de derivación hospitalaria: Exacerbación grave/muy grave: desde el incio. Exacerbación leve: si no manifiesta mejoría tras la instauración del tratamiento con antibioterapia + corticoides. Exacerbación grave: si no manifiesta mejoría a las 72 horas tras la instauración del tratamiento con antibioterapia + corticoides.

95 Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa Agudización leve H.influenza S.pneumoniae M.catarrhalis Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino Agudización moderada Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias Igual que el grupo B Igual que el grupo B + P. aeruginosa Moxifloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Levofloxacino Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas Amoxicilina- ac.clavulánico Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima Β-lactamasa con actividad antipseudomona Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8

96 80442 Cuál de las siguientes circunstancias NO ES UNA CAUSA de reagudización de la EPOC? (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica): a.- Infecciones agudas b.- Hipertensión no complicada c.- Broncoespasmo grave d.- Neumotórax a tensión e.- Fallo ventricular izquierdo Los criterios de Anthorisen apoyan el hecho de que una reagudización de EPOC lo sea a causa de una infección bacteriana. Señale la opción que contiene dichos criterios: a.- Fiebre, esputo purulento y disnea b.- Fiebre, aumento de la tos y esputo c.- Disnea, aumento de la cantidad de expectoración y expectoración purulenta d.- Aumento de la tos, aumento de la cantidad de expectoración y expectoración purulenta En la sobreinfección respiratoria de los pacientes con EPOC los agentes causales más frecuentes son: a.- Mycoplasma Pneumoniae. b.- Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus viridans. c.- Klebsiella. d.- Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae Acude a nuestra consulta un paciente de 60 años, diagnosticado de EPOC, por presentar desde hace tres días tos, con aumento de la expectoración, fiebre y aumento de la disnea. Tras la anamnesis y exploración se plantea que el paciente esté reagudizado por una sobreinfección. De las pautas terapéuticas siguientes, cuál sería la de elección para nuestro paciente? a.- Amoxicilina: 1 gr/8 horas/vía oral (vo) durante 8 días. b.- Claritromicina: 500 mgr/12 horas (vo) durante 8 días. c.- Moxifloxacino: 500 mgr/24 horas (vo) durante 5 días. d.- Amoxicilina-clavulánico: mgr-125/12 horas (vo) durante 8 días.

97 80442 Cuál de las siguientes circunstancias NO ES UNA CAUSA de reagudización de la EPOC? (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica): a.- Infecciones agudas b.- Hipertensión no complicada c.- Broncoespasmo grave d.- Neumotórax a tensión e.- Fallo ventricular izquierdo Los criterios de Anthorisen apoyan el hecho de que una reagudización de EPOC lo sea a causa de una infección bacteriana. Señale la opción que contiene dichos criterios: a.- Fiebre, esputo purulento y disnea b.- Fiebre, aumento de la tos y esputo c.- Disnea, aumento de la cantidad de expectoración y expectoración purulenta d.- Aumento de la tos, aumento de la cantidad de expectoración y expectoración purulenta En la sobreinfección respiratoria de los pacientes con EPOC los agentes causales más frecuentes son: a.- Mycoplasma Pneumoniae. b.- Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus viridans. c.- Klebsiella. d.- Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae Acude a nuestra consulta un paciente de 60 años, diagnosticado de EPOC, por presentar desde hace tres días tos, con aumento de la expectoración, fiebre y aumento de la disnea. Tras la anamnesis y exploración se plantea que el paciente esté reagudizado por una sobreinfección. De las pautas terapéuticas siguientes, cuál sería la de elección para nuestro paciente? a.- Amoxicilina: 1 gr/8 horas/vía oral (vo) durante 8 días. b.- Claritromicina: 500 mgr/12 horas (vo) durante 8 días. c.- Moxifloxacino: 500 mgr/24 horas (vo) durante 5 días. d.- Amoxicilina-clavulánico: mgr-125/12 horas (vo) durante 8 días.

98 79343 Paciente de 70 años, EPOC de grado moderado que sufre una exacerbación aguda que cursa con aumento de la cantidad de expectoración y esputo purulento. Antecedentes de ingreso hospitalario hace un mes. Señale la opción más CORRECTA: a.- No está indicado el tratamiento antibiótico. b.- Está indicado el tratamiento antibiótico empírico inicialmente con fluoroquinolonas. c.- Está indicado el tratamiento antibiótico empírico inicialmente con amoxicilina. d.- Está indicado el tratamiento antibiótico empírico inicialmente con doxiclina Paciente de 64 años diagnosticado de EPOC moderado que acude a nuestra consulta con cuadro de fiebre de 37, disnea, aumento de expectoración y purulencia del esputo, con Rx de tórax normal (similar a las previas). En el último año ha tenido 5 episodios similares que han precisado tratamiento antibiótico; el último hace 3 meses. Cuál será el tratamiento antibiótico más adecuado según la guía de EPOC del SNS-0: a.- Amoxicilina~Clavulánico 875/8 horas durante 8 días b.- Levofloxacina 500 mg/24 horas durante 10 días c.- Claritromicina 500/12 horas durante 7 días d.- Ciprofloxacina 750/12 horas durante 10 días En las exacerbaciones infecciosas del EPOC: a.- La mayoría son de causa vírica. b.- Los gérmenes más frecuentes son el Streptococo y el E. Coli. c.- En las agudizaciones más graves el germen más frecuente es el E. Coli. d.- Todas son falsas.

99 79343 Paciente de 70 años, EPOC de grado moderado que sufre una exacerbación aguda que cursa con aumento de la cantidad de expectoración y esputo purulento. Antecedentes de ingreso hospitalario hace un mes. Señale la opción más CORRECTA: a.- No está indicado el tratamiento antibiótico. b.- Está indicado el tratamiento antibiótico empírico inicialmente con fluoroquinolonas. c.- Está indicado el tratamiento antibiótico empírico inicialmente con amoxicilina. d.- Está indicado el tratamiento antibiótico empírico inicialmente con doxiclina Paciente de 64 años diagnosticado de EPOC moderado que acude a nuestra consulta con cuadro de fiebre de 37, disnea, aumento de expectoración y purulencia del esputo, con Rx de tórax normal (similar a las previas). En el último año ha tenido 5 episodios similares que han precisado tratamiento antibiótico; el último hace 3 meses. Cuál será el tratamiento antibiótico más adecuado según la guía de EPOC del SNS-0: a.- Amoxicilina~Clavulánico 875/8 horas durante 8 días b.- Levofloxacina 500 mg/24 horas durante 10 días c.- Claritromicina 500/12 horas durante 7 días d.- Ciprofloxacina 750/12 horas durante 10 días En las exacerbaciones infecciosas del EPOC: a.- La mayoría son de causa vírica. b.- Los gérmenes más frecuentes son el Streptococo y el E. Coli. c.- En las agudizaciones más graves el germen más frecuente es el E. Coli. d.- Todas son falsas.

100 SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

101 80174 Cuál de los siguientes síntomas no es propio del síndrome de apnea obstructiva durante el sueño?: a.- Ronquido. b.- Cefalea. c.- Convulsiones. d.- Anemia. e.- Enuresis Respecto al síndrome de Apnea obstructiva del sueño (SAOS) todas las siguientes afirmaciones son correctas EXCEPTO: a.- Se asocia a un incremento de morbimortalidad por cardiopatía isquémica, accidentes de tráfico y accidentes cerebrovasculares b.- El diagnóstico se realiza cuando el índice de apneashipopneas (JAH) es superior a 10 por hora c.- Un índice de apneas-hipopneas superior a 20 por hora indica un SAOS grave d.- La pérdida de peso es el primer eslabón del tratamiento fundamentalmente en los casos levesmoderados Respecto al síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) señalar la opción correcta: a.- Se debe derivar para estudio a todo paciente roncador. b.- La presión positiva por via aérea es el tratamiento más eficaz. c.- No existe mayor riesgo de HTA o enfermedades cardiovasculares en pacientes con SAOS. d.- La asociación EPOC/SAOS existe en más de un 80% de los pacientes.