Interpretación Rápida de Espirometrías. Daniel Rey Aldana C.S. A Estrada

Transcripción

1 Interpretación Rápida de Espirometrías Daniel Rey Aldana C.S. A Estrada

2 Espirometría forzada Principal prueba de evaluación de la función pulmonar Capacidad vital forzada (FVC): Volumen máximo de aire exhalado en una maniobra espiratoria de máximo esfuerzo, tras una inspiración máxima, expresada en litros Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1): Volumen máximo de aire exhalado en el primer segundo en una maniobra de FCV expresado en litros. Cociente FEV1/FVC: Es el % de FVC que se exhala en el primer segundo de la maniobra

3 Indicaciones espirometría en Atención Primaria Cribado de sujetos en riesgo de enfermedad pulmonar, principalmente: Fumadores de más de 35 años y al menos 10 paquetes-año. Persistencia de síntomas respiratorios (disnea, tos, expectoración, sibilancias o dolor torácico). Exposición laboral u ocupacional a sustancias tóxicas que causan afectación respiratoria. Evaluación de síntomas o signos respiratorios. Medición del efecto de la enfermedad sobre la función pulmonar.

4 Requisitos mínimos Personal cualificado. Espirómetro homologado y material para su calibración. Espacio físico adecuado Colaboración del paciente

5 Realización de la espirometría Fármaco Requisitos previos: Agonista B2 de acción ultracorta (SABA) Horas 6horas Explicar al enfermo con lenguaje sencillo, la razón del estudio y las características de la 12 técnica. o 24 horas Advertirle que durante la maniobra 6 horas recibirá ordenes enérgicas verbales. 24 horas No es necesario el ayuno horas No tomar medicación broncodilatadora en las horas previas No llevar ropa ajustada ni fajas ortopédicas No fumar en las horas previas No realizar ejercicio en los 30 min. previos Agonista B2 de acción larga (LABA) Anticolinérgicos de acción corta (SAMA) Antocolinérgicos de acción larga (LAMA) Teofilinas

6 Maniobra Paciente sentado, le colocaremos la pinza nasal y se utilizarán boquillas desechables. Realizar una inspiración máxima. Colocar la boquilla entre los labios. Dar orden enérgica y tajante para que el paciente comience con la espiración forzada. Durante la espiración animar con insistencia al paciente ( siga, siga, sople, sople ). Valorar que la curva que se está trazando en la pantalla y la maniobra sean correctas. Prolongar el tiempo de la espiración forzada durante > 6 segundos. Hacer como mínimo 3 maniobras satisfactorias (máximo de 8).

7 Interpretación de la espirometría

8 Aceptabilidad Inicio rápido: Duración adecuada: > 6 seg. Curva sin artefactos: Terminación lenta:

9 Reproducibilidad Asegura que las maniobras se realizan con el máximo esfuerzo (sólo los esfuerzos máximos son reproducibles) Como mínimo se realizaran 3 maniobras aceptables de un máximo de 8. De las 3 maniobras aceptables, valorar reproducibilidad de las 2 mejores curvas: Menos de 150 ml de diferencia entre los valores del FEV1 y del FVC de cada curva

10 FEV1/FVC normal 70% FEV1 y FVC normales 80% Patrones espirométricos

11 Prueba broncodilatadora Permite valorar la reversibilidad de la limitación al flujo aéreo. Si en la espirometría basal hay obstrucción FEV1/FVC<70% se indicara la PBD BD inhalado (400 µg salbutamol 4puffs o 1000 µg terbutalina) Nueva espirometría en 15 min PBD +: si aumento del FEV1 o FVC > 200 ml y > 12%

12 Algoritmo de Interpretación Espirometría Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

13 Interpretación rápida con la curva de flujo/volumen Curva pasa cerca de los puntos de referencia. Morfología convexa hacia el exterior. Finalización cerca del punto de referencia de la FVC Espirometría normal Curva lejos de los puntos de referencia Morfología concava al exterior. Finaliza cerca del FVC Epirometría con patrón obstructivo Curva lejos de los valores de referencia. Morfología normal hacia el exterior Finaliza muy lejos del FVC Espirometría con patrón restrictivo

14 Interpretación rápida con la curva de volumen/tiempo La pendiente: Si es poco acentuada nos orienta sobre la obstrucción La altura: nos orienta sobre la restricción Normal Obstrucción Normal Restricción

15 Como interpretas la espirometría 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E. A. Normal B. Patrón mixto C. Patrón obstructivo D. Patrón restrictivo E. No válida 20

16 Como interpretas la espirometría 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E. A. Normal B. Patrón obstructivo C. Patrón restrictivo D. No válida E. Patrón mixto 20

17 Como interpretas la espirometria 20 0% 0% 0% 0% 0% A. Normal A. B. C. D. E. B. No válida. C. Patrón restrictivo D. Patrón obstructivo E. Patrón mixto

18 Como interpretas la espirometría A. Normal B. No válida C. Patrón obstructivo D. Patrón restrictivo E. Patrón mixto 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E. 20

19 Como interpretas la espirometría A. Normal B. No válida C. Patrón obstructivo D. Patrón mixto E. Patrón restrictivo 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E. 20

20 Como interpretas la espirometría A. Normal B. No válida C. Patrón obstructivo D. Patrón restrictivo E. Patrón mixto 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E. 20

21 El PAI EPOC en base a Casos Clínicos Reales Sergio Cinza Sanjurjo C.S. Porto do Son Daniel Rey Aldana C.S. A Estrada

22 Caso Clínico 1

23 Situación Clínica Varón de 76 años. Trabajó de administrativo. MOTIVO DE CONSULTA: Revisión de un episodio que no mejora de tos, disnea y expectoración mucopurulenta Fue atendido en urgencias de Atención Primaria hace cinco días Tratado con salbutamol, 2 pufs inhalados a demanda y azitromicina 500 mg/día durante 3 días

24 Antecedentes ANTECENTES FAMILIARES Padre fallecido por enfermedad bronquial no especificada Madre vive con demencia senil Tío materno padece cáncer de pulmón ANTECEDENTES PERSONALES Hábito Sedentario. Disnea al andar deprisa al paso de otras personas Fumador de 15 cigarrillos/día, durante 52 años HTA Bronquitis de repetición Historia de disnea con tos y expectoración crónicas. Últimos 3 años: 3 agudizaciones (tratadas con BD y ATB) Una requirió ingreso en Observación de Urgencias hospitalarias. No antecedentes respiratorios en la juventud, de atopia ni de rinitis. Tratamiento de base: Formoterol 12 μg/12h, que refiere no utilizar, Salbutamol según disnea Valsartán 160 mg/24 horas

25 Exploración Física Paciente con buen estado general, consciente y orientado Eupneico en reposo con espiración prolongada No cianosis, ni palidez de piel ni mucosas Temperatura: 36,2 C Peso 84 kg; talla 172 cm; IMC 28,4 kg/m2 TA 130/80 mmhg SatO2: 96% Cabeza y cuello: No bocio, adenopatías, ni ingurgitación yugular Auscultación cardiorrespiratoria: Disminución global del murmullo vesicular con roncus variables con la tos. Tonos cardiacos puros y rítmicos a 70 lpm. No soplos ni roces. Abdomen: Sin alteraciones. Extremidades: Sin alteraciones

26 Exploraciones Complementarias Analítica de hace un año: sin alteraciones significativas Glucemia 94 mg/dl Creatinina 0,80 mg/dl Colesterol total 172 mg/dl; colesterol-hdl 47 mg/dl; colesterol-ldl 93 mg/dl; triglicéridos 162 mg/dl GOT 27 UI/l; GPT 47 UI/l; GGT 37 UI/l No se dispone de espirometría o radiografías previas

27 Qué dato es el más importante en la sospecha clínica? A. Edad B. Tabaquismo C. Sintomatología respiratoria D. Todos son importantes 0% 0% 0% 0% A. B. C. D.

28 Sospecha de EPOC 1. Adultos mayores de 35 años 2. Expuestos a factores de riesgo, fundamentalmente al hábito tabáquico (exposición al menos de 10 paquetes-año) 3. Clínica de tos, expectoración, infecciones respiratorias de repetición y/o disnea generalmente de larga evolución.

29 Sospecha Diagnóstica

30 Índices paquetes-año 15 x 52/ 20= 38 paquetes/año

31 Escala de Disnea MRC *Modificada del British Medical Research Council.

32 Diagnóstico de la EPOC

33 Disponemos de alguna prueba complementaria que permita el confirmar el diagnóstico? A. Radiografía de Tórax B. ECG C. Espirometría D. Pulsioximetría E. Neutrófilos en esputo. F. Todas son correctas 0% 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E. F.

34 Diagnóstico de la EPOC

35 Resultado Espirometría

36 Qué parámetros consideráis más importantes para poder diagnosticar un paciente como EPOC? A. PEF; FVC; FEV 1 B. FEV 1 /FVC; FCV; PEF C. FCV; PEF; FEV 1 /FVC post D. FVC; FEV 1 ; FEV 1 /FVC post E. FVC; FEV 1 ; FEV 1 /FVC 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E.

37 Algoritmo interpretación espirometría

38 Resultados de la espirometría FEV1/FVC 65% FEV1 70% PBD -2

39 RX de tórax PA

40 RX de tórax L

41 Signos radiológicos de EPOC Signos radiológicos sugerentes de bronquitis crónica Engrosamiento de las paredes vasculares Imágenes tubulares o en vía de tranvía" Imágenes en anillo Acentuación de las marcas broncovasculares ("tórax sucio") En los estadios más avanzados: Signos de hiperinsuflación Tráquea en sable Signos de hipertensión pulmonar Prominencia hiliar bilateral Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm

42 Signos radiológicos de EPOC Signos radiológicos sugerentes de enfisema Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnostico de enfisema) Diafragmas bajos y aplanados Aumento del espacio retroesternal Ángulo costofrénico obtuso Abombamiento anterior del esternón Silueta cardiaca estrecha y vertical Aumento de la cifosis torácica y costillas horizontalizadas Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada)

43 Electrocardiograma

44 Cuál debe ser el siguiente paso diagnóstico? A. Ninguno, hemos diagnosticado al paciente de EPOC con la prueba definitiva B. Debemos establecer el nivel de gravedad C. Nos falta establecer el Fenotipo D. Tenemos que establecer el grado de afectación de la calidad de vida del paciente 0% 0% 0% 0% A. B. C. D.

45 Definición de Fenotipo en EPOC Aquellas características de la enfermedad que, solas o combinadas, describen las diferencias entre individuos con EPOC y que tienen relación con consecuencias clínicas relevantes (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, progresión de la enfermedad o muerte).

46 Fenotipos Clínicos Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

47 Identificación de Fenotipos

48 Criterios de Fenotipo Agudizador Bronquítico Crónico Dos o más agudizaciones moderadas o graves al año. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico previo. Se ha demostrado que el diagnostico basado en la declaración del paciente sobre su historial de agudizaciones es fiable. La bronquitis crónica se define como la presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos. Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los tres fenotipos: enfisema, bronquitis crónica o mixto EPOC-asma.

49 Podemos asignarle al paciente un nivel de gravedad en su abordaje? A. Sí, nos ayudará a ajustar correctamente la medicación. B. No es necesario. Ya sabemos el fenotipo. C. Sólo las guías Gold hablan de esto. La GesEPOC no precisa nivel de gravedad. D. No disponemos de las herramientas necesarias para determinar el nivel 0% 0% 0% 0% de gravedad. A. B. C. D.

50 Nivel de Gravedad por Espirometría Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

51 Escala de Disnea MRC Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16 *Modificada del British Medical Research Council.

52 Índice BODEx 2 puntos Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

53 Clasificación de Gravedad Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

54 Necesitamos algún dato más antes de plantear una estrategia terapéutica? A. No, con esta información es suficiente. B. Quiero saber si el paciente esta muy o poco sintomático C. Ningún otro dato modificaría nuestro tratamiento. D. Evaluar el impacto en la calidad de vida del 0% 0% 0% 0% paciente mediante el CAT A. B. C. D.

55 Cuestionario CAT 11 Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

56 Clasificación de Gravedad Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

57 RIESGO FEV1 (clasificación GOLD) I II 0-1 RIESGO Exacerbaciones III IV 2 Nivel de gravedad FEV 1 postbroncodilatación Leve 80% Moderado 50% y < 80% Grave 30% y < 50% Muy grave < 30% < 50% e IRC IRC: (Insuficiencia respiratoria crónica): PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia (PaCO2 50 mmhg) a nivel del mar, respirando aire ambiente. C D A B mmrc 0-1 CAT<10 mmrc 2 CAT 10

58 Una vez estabilizado qué tratamiento farmacológico aconsejaríamos? A. Ninguno. Vacunación antigripal anual y mantener o aumentar ligeramente actividad física B. SABA, a demanda en función de la disnea C. Broncodilitadores combinados (LAMA+LABA) como tratamiento de base D. CI, acompañados de SABA, en función de la gravedad de la disnea 0% 0% 0% 0% A. B. C. D.

59 Fenotipo No Agudizador Fenotipo Agudizador con Enfisema Fenotipo Agudizador con Bronquitis Aguda Fenotipo Mixto Asma/EPOC (±agudizaciones) Gravedad I Gravedad II Gravedad III Gravedad IV LAMA o LABA SABA o SAMA LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA o LABA SABA + SAMA (LAMA o LABA)+CI LAMA+LABA LAMA o LABA LAMA o LABA + (CI o IPDE4) LAMA+LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + (CI o IPDE4) (LAMA o LABA)+CI+ IPDE4 (valorar añadir Carbocisteína) LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + Teofilina LAMA + LABA + CI (+Teofilina) LAMA + LABA + (CI o IPDE4) LAMA + LABA + CI + IPDE4 (valorar añadir Carbocisteína, teofilina, antibióticos) LAMA + LABA + CI (añadir Teofilina o IPDE4 si expectoración)

60 RIESGO FEV1 (clasificación GOLD) I II 0-1 RIESGO Exacerbaciones III IV 2 LAMA LAMA LABA + CI LAMA + LABA LAMA + IPDE4 LABA + CI LAMA + LABA + CI LABA + CI + IPDE4 LAMA + LABA LABA + IPDE4 LAMA + IPDE4 Teofilina Teofilina SAMA ± SABA SAMA±SABA Carbocisteina SAMA SABA LAMA LABA SAMA + SABA Teofilina LAMA LABA LAMA+LABA Teofilina SAMA±SABA mmrc 0-1 mmrc 2 CAT<10 CAT 10

61 Qué tipo de seguimiento es necesario en el paciente? A. Ninguno, es un caso leve. B. Salvo agudización, no precisa ningún tipo de seguimiento C. Solamente para lograr el abandono del tabaquismo, es la única medida eficaz D. Requiere seguimiento para el abordaje de los factores de riesgo así como reajuste farmacológico 0% 0% 0% 0% A. B. C. D.

62 Objetivos en el Seguimiento Mejorar los síntomas y la calidad de vida Aumentar la supervivencia Reducir el deterioro de la función pulmonar Minimizar los efectos adversos de la medicación Prevenir y tratar las complicaciones

63 Criterios de control de la EPOC Abandono del tabaquismo Utilización correcta de la medicación y del oxígeno Mantener un peso adecuado Mantener hematocrito <55% Mantener PaO2 >Hg Disminución de hospitalizaciones Impacto CAT no inferior al mejor de referencia

64 Caso Clínico 2

65 Situación Clínica Varón de 66 años. Trabajó en la construcción. MOTIVO DE CONSULTA: Cuadro de disnea crónica de 1 año de evolución, que limita actividades diarias como pasear o subir dos pisos de escaleras. Con frecuencia la disnea se acompaña de tos seca Tratado con salbutamol, a demanda cuando presenta disnea. En el último año aumento su necesidad de medicación, alcanzando los puffs de salbutamol diarios.

66 Antecedentes ANTECENTES FAMILIARES Padre con asma crónica. Madre con HTA. ANTECEDENTES PERSONALES Hábito sedentario. Fumador de 20 cigarrillos/día, durante 46 años. HTA ANTECEDENTES RESPIRATORIOS: Disnea al caminar que le impide seguir el ritmo de otras personas Historia de disnea con tos y expectoración blanca, por lo que acude con poca frecuencia a los servicios de urgencia, pero con relativa frecuencia a AP. En el último invierno 5 asistencias en PAC. Antecedentes respiratorios en la juventud de asma y rinitis. Cirugía de poliposis nasal TRATAMIENTO DE BASE: Budesonida 400 μg/12h, que refiere no utilizar habitualmente, salvo cuando se encuentra mal Salbutamol según disnea. Telmisartan 40mg/24 horas

67 Exploración Física Paciente con buen estado general, consciente y orientado Eupneico en reposo con espiración prolongada No cianosis, ni palidez de piel ni mucosas Temperatura: 36,2 C Peso 74 kg; talla 172 cm; IMC 25,1 kg/m2 TA 138/80 mmhg SatO2: 96% Cabeza y cuello: No bocio, adenopatías, ni ingurgitación yugular Auscultación cardiorrespiratoria: Sibilantes poco intensos en ambos campos pulmonares, sin crepitantes Tonos cardiacos puros y rítmicos a 90 lpm. No soplos ni roces. Abdomen: blando y depresible sin megalias. Extremidades: Coloración adecuada de extremidades. No varicosidades. Pulsos conservados. No edemas

68 Pruebas Complementarias Analítica de último mes: sin alteraciones significativas Glucemia 77 mg/dl Creatinina 1,0 mg/dl Colesterol total 172 mg/dl; colesterol-hdl 47 mg/dl; colesterol-ldl 93 mg/dl; triglicéridos 162 mg/dl GOT 47 UI/l; GPT 40 UI/l; GGT 37 UI/l No se dispone de espirometría y la última radiología de tórax es de una asistencia en urgencias hace 4 años

69 Índice Paquetes-Año

70 Sospecha de EPOC 1. Adultos mayores de 35 años 2. Expuestos a factores de riesgo, fundamentalmente al hábito tabáquico (exposición al menos de 10 paquetes-año) 3. Clínica de tos, expectoración, infecciones respiratorias de repetición y/o disnea generalmente de larga evolución.

71 Sospecha Diagnóstica

72 Disponemos de alguna prueba complementaria que permita el confirmar el diagnóstico? A. Radiografía de tórax B. ECG C. Espirometría D. Pulsioximetría E. Neutrófilos en esputo F. Todas son correctas 0% 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E. F.

73 Espirometría FEV1/FVC 51% FEV1 34% FVC 51% PBD 15%

74 Cómo interpretais esta espirometría? A. FVC: normal; FEV 1 : disminuido; FEV 1 /FVC: disminuido; PBD negativa B. FVC: disminuido; FEV 1 : normal; FEV 1 /FVC: disminuido; PBD negativa C. FVC: disminuido; FEV1 : disminuido; FEV1/FVC: disminuido; PBD positiva D. FVC: disminuido; FEV1 : 0% 0% 0% 0% disminuido; FEV1/FVC: A. B. C. D. disminuido; PBD negativa

75 Resultados de la espirometría FEV1/FVC 51% FEV1 34% PBD 15%

76 Rx Tórax PA

77 Electrocardiograma

78 Qué fenotipo le asignarías al paciente? A. Fenotipo No Agudizador. B. Fenotipo Mixto EPOC-Asma C. Fenotipo Agudizador tipo Bronquitico crónico. D. Fenotipo Agudizador tipo Enfisema E. No lo tengo claro 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E.

79 Fenotipos Clínicos Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

80 Identificación de Fenotipos

81 Criterios de Fenotipo Mixto Mayores: Prueba broncodilatadora muy positiva (FEV1>15% y 400ml) Eosinofilia en esputo Antecedentes personales de asma. Menores: IgE total elevadas. Antecedentes de atopia Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (FEV1>12% y 200ml) Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los tres fenotipos: enfisema, bronquitis crónica o mixto EPOC-asma.

82 Podemos asignarle al paciente un nivel de gravedad en su abordaje? A. Sí, nos ayudará a ajustar correctamente la medicación. B. No es necesario. Ya sabemos el fenotipo. C. Sólo las guías Gold hablan de esto. La GesEPOC no precisa nivel de gravedad. D. No disponemos de las herramientas necesarias para determinar el nivel 0% 0% 0% 0% de gravedad. A. B. C. D.

83 Qué gravedad le asignarías por la espirometría? A. Leve B. Moderado C. Grave D. Muy grave E. No lo tengo claro A. 0% 0% 0% 0% 0% B. C. D. E. FEV1/FVC 51% FEV1 34% PBD 15%

84 Nivel de Gravedad por Espirometría Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

85 Que grado de disnea le asignarías por la escala MRC? A. Grado 0 B. Grado 1 C. Grado 2 D. Grado 3 E. Grado 4 0% 0% 0% 0% 0% Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

86 Escala de Disnea MRC Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16 *Modificada del British Medical Research Council.

87 Índice BODEx 4 puntos Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

88 Clasificación de Gravedad Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

89 Cuestionario CAT 21 Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

90 Clasificación de Gravedad Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

91 RIESGO FEV1 (clasificación GOLD) I II 0-1 RIESGO Exacerbaciones III IV 2 Nivel de gravedad FEV 1 postbroncodilatación Leve 80% Moderado 50% y < 80% Grave 30% y < 50% Muy grave < 30% < 50% e IRC IRC: (Insuficiencia respiratoria crónica): PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia (PaCO2 50 mmhg) a nivel del mar, respirando aire ambiente. C D A B mmrc 0-1 CAT<10 mmrc 2 CAT 10

92 Qué tratamiento farmacológico aconsejaríamos? A. LAMA + SABA, a demanda B. LABA+CI, acompañados de SABA, a demanda en función de la disnea C. CI+SABA, en función de la gravedad de la disnea D. LABA+LAMA+CI 0% 0% 0% 0% A. B. C. D.

93 Fenotipo No Agudizador Fenotipo Agudizador con Enfisema Fenotipo Agudizador con Bronquitis Aguda Fenotipo Mixto Asma/EPOC (±agudizaciones) Gravedad I Gravedad II Gravedad III Gravedad IV LAMA o LABA SABA o SAMA LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA o LABA SABA + SAMA (LAMA o LABA)+CI LAMA+LABA LAMA o LABA LAMA o LABA + (CI o IPDE4) LAMA+LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + (CI o IPDE4) (LAMA o LABA)+CI+ IPDE4 (valorar añadir Carbocisteína) LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + Teofilina LAMA + LABA + CI (+Teofilina) LAMA + LABA + (CI o IPDE4) LAMA + LABA + CI + IPDE4 (valorar añadir Carbocisteína, teofilina, antibióticos) LAMA + LABA + CI (añadir Teofilina o IPDE4 si expectoración)

94 RIESGO FEV1 (clasificación GOLD) I II 0-1 RIESGO Exacerbaciones III IV 2 LAMA LAMA LABA + CI LAMA + LABA LAMA + IPDE4 LABA + CI LAMA + LABA + CI LABA + CI + IPDE4 LAMA + LABA LABA + IPDE4 LAMA + IPDE4 Teofilina Teofilina SAMA ± SABA SAMA±SABA Carbocisteina SAMA SABA LAMA LABA SAMA + SABA Teofilina LAMA LABA LAMA+LABA Teofilina SAMA±SABA mmrc 0-1 mmrc 2 CAT<10 CAT 10

95 Caso Clínico 3

96 Situación Clínica Varón de 68 años. Trabajó de marinero hasta hace 12 años. MOTIVO DE CONSULTA: Acude por presentar disnea, más intensa de lo habitual. Fue atendido en urgencias de Atención Primaria hace 1 semana, con diagnóstico de cuadro catarral. Tratado con acetilcisteína durante 7 días

97 Antecedentes ANTECENTES FAMILIARES Padre fallecido por enfermedad coronaria Madre vive con dislipemia ANTECEDENTES PERSONALES Hábito cada vez más sedentario en relación con disnea progresivamente más intensa que se manifiesta al caminar unos 100 metros aproximadamente, necesitando descansar Historia de disnea pero niega tos o expectoración crónicas. No antecedentes respiratorios en la juventud, de atopia ni de rinitis. Fumador de 30 cigarrillos/día 48 años HTA Últimos años: no ha requerido asistencias en urgencias por cuadros respiratorios severos, pero sí refiere aumento progresivo de la disnea, que ha limitado progresivamente su calidad de vida Tratamiento de base: Atorvastatina 40mg/24h Bromuro de Ipratropio a demanda

98 Exploración Física Paciente con buen estado general, consciente y orientado Disneico en reposo con espiración prolongada Palidez de piel ni mucosas Temperatura: 36,2 C Peso 61 kg; talla 172 cm; IMC 20.7 kg/m2 TA 143/88 mmhg SatO2: 91% Cabeza y cuello: No bocio, adenopatías, ni ingurgitación yugular Auscultación cardiorrespiratoria: Espiración prolongada con disminución de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Tonos cardiacos dentro de normalidad a 90 lpm. No soplos ni roces. Abdomen: blando y depresible sin megalias. Extremidades: No varicosidades. Pulsos conservados. No edemas

99 Pruebas Complementarias No disponemos de ninguna en los 5 años recientes

100 Índice Paquetes-Año 30 x 48/ 20= 72 paquetes/año

101 Sospecha de EPOC 1. Adultos mayores de 35 años 2. Expuestos a factores de riesgo, fundamentalmente al hábito tabáquico (exposición al menos de 10 paquetes-año) 3. Clínica de tos, expectoración, infecciones respiratorias de repetición y/o disnea generalmente de larga evolución.

102 Sospecha Diagnóstica

103 Diagnóstico de la EPOC

104 Diagnóstico de la EPOC

105 Resultados de la Espirometría FEV1/FVC 63% FEV1 74% PBD -5%

106 Radiografía de Tórax

107 Electrocardiograma

108 Qué fenotipo le asignarías al paciente? A. Fenotipo No Agudizador. B. Fenotipo Mixto EPOC-Asma C. Fenotipo Agudizador tipo Bronquitico crónico. D. Fenotipo Agudizador tipo Enfisema E. No lo tengo claro 0% 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. E.

109 Fenotipos Clínicos Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

110 Identificación de Fenotipos

111 Criterios de Fenotipo No agudizador Presenta como máximo un episodio de agudización al año. Es un paciente de menor riesgo de deterioro de su calidad de vida, de pérdida de función pulmonar o de mortalidad que el agudizador

112 Qué gravedad le asignarías por la espirometría? A. Leve B. Moderado C. Grave D. Muy grave E. No lo tengo claro A. 0% 0% 0% 0% 0% B. C. D. E. FEV1/FVC 63% FEV1 74% PBD -5%

113 Nivel de Gravedad por Espirometría Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

114 Que grado de disnea le asignarías por la escala MRC? A. Grado 0 B. Grado 1 C. Grado 2 D. Grado 3 E. Grado 4 0% 0% 0% 0% 0% Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

115 Escala de Disnea MRC Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16 *Modificada del British Medical Research Council.

116 Que items puntúa el índice bodex? A. IMC, FVC, Disnea, número de exacerbaciones. B. Peso, FEV1, disnea y exacerbaciones. C. IMC, FEV1, disnea por MRC, exacerbaciones graves. D. Ya no puedo pensar 0% 0% 0% 0% A. B. C. D.

117 Índice BODEx 3 puntos Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

118 Clasificación de Gravedad Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

119 Cuestionario CAT 18 Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

120 Clasificación de Gravedad Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2014; 50 (supl 1): 1-16

121 RIESGO FEV1 (clasificación GOLD) I II 0-1 RIESGO Exacerbaciones III IV 2 Nivel de gravedad FEV 1 postbroncodilatación Leve 80% Moderado 50% y < 80% Grave 30% y < 50% Muy grave < 30% < 50% e IRC IRC: (Insuficiencia respiratoria crónica): PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia (PaCO2 50 mmhg) a nivel del mar, respirando aire ambiente. C D A B mmrc 0-1 CAT<10 mmrc 2 CAT 10

122 Qué tratamiento farmacológico aconsejaríamos? A. LAMA, asociados a SABA a demanda B. LABA+CI y SABA, a demanda en función de la disnea C. LABA+CI. 0% 0% 0% 0% D. LAMA O LABA A. B. C. D.

123 Fenotipo No Agudizador Fenotipo Agudizador con Enfisema Fenotipo Agudizador con Bronquitis Aguda Fenotipo Mixto Asma/EPOC (±agudizaciones) Gravedad I Gravedad II Gravedad III Gravedad IV LAMA o LABA SABA o SAMA LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA o LABA SABA + SAMA (LAMA o LABA)+CI LAMA+LABA LAMA o LABA LAMA o LABA + (CI o IPDE4) LAMA+LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + (CI o IPDE4) (LAMA o LABA)+CI+ IPDE4 (valorar añadir Carbocisteína) LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + Teofilina LAMA + LABA + CI (+Teofilina) LAMA + LABA + (CI o IPDE4) LAMA + LABA + CI + IPDE4 (valorar añadir Carbocisteína, teofilina, antibióticos) LAMA + LABA + CI (añadir Teofilina o IPDE4 si expectoración)

124 RIESGO FEV1 (clasificación GOLD) I II 0-1 RIESGO Exacerbaciones III IV 2 LAMA LAMA LABA + CI LAMA + LABA LAMA + IPDE4 LABA + CI LAMA + LABA + CI LABA + CI + IPDE4 LAMA + LABA LABA + IPDE4 LAMA + IPDE4 Teofilina Teofilina SAMA ± SABA SAMA±SABA Carbocisteina SAMA SABA LAMA LABA SAMA + SABA Teofilina LAMA LABA LAMA+LABA Teofilina SAMA±SABA mmrc 0-1 mmrc 2 CAT<10 CAT 10