INTOXICACIONES EN PEDIATRIA Manejo inicial

Transcripción

1 INTOXICACIONES EN PEDIATRIA Manejo inicial Dr. JMª Lloreda Servicio de Pediatría HU Virgen del Rosell Cartagena Noviembre 08

2 INTOXICACIONES EN PEDIATRIA 1. EPIDEMIOLOGÍA 2. ESTABILIZACIÓN INICIAL 3. IDENTIFICACIÓN DEL TÓXICO 4. MEDIDAS DE DESINTOXICACIÓN Descontaminación intestinal Antídotos Acelerar eliminación

3 EPIDEMIOLOGÍA Entre 0,3% y 1,6% de las consultas en Urgencias Pediátricas Segunda causa de accidente en niños tras los accidentes de tráfico Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas ( ) 33% de las consultas no precisan exploraciones ni tratamiento. Menor mortalidad que en adultos (menos intentos suicidio) Existen 3 tipos: Menores de 5 años: accidentales, en el hogar, de consulta casi inmediata (75% antes de 2h), con tóxico conocido, asintomáticos Mayores de 12 años: intencionales, fuera del hogar, mayor tiempo para la consulta, frecuentemente sintomáticos Intoxicaciones de tipo homicida (Sd Meadows)

4 EPIDEMIOLOGÍA < fármaco p. Hogar etanol CO gas alimento droga ilegal planta mixta desconocido otros GRUPO DE TRABAJO DE INTOXICACIONES. SEUP

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6 EPIDEMIOLOGÍA ANTITÉRMICOS: el paracetamol es la causa de intoxicación más frecuente en menores de 5 años. (16% de las intoxicaciones, 88.5% de las de antitérmicos). PSICOFÁRMACOS: más frecuente en niñas mayores, mezcladas con etanol u otras drogas. ANTICATARRALES Y ANTITUSIVOS: 2ª causa de intoxicación medicamentosa en menores de 5 años. Un 75% requieren tto, un 50% estancia hospitalaria. Son eficaces? POLIMEDICAMENTOSAS: 4,5% de los casos. La mayoría en mayores de 9 años. Un 10% requieren tto en UCIP (solo un 2% en global) PRODUCTOS DEL HOGAR: 2ª causa de intoxicación. Principalmente caústicos, lejías caseras. Suelen ser poco tóxicos, pero los caústicos industriales pueden causar secuelas importantes esofagitis, estenosis esofágica, ceguera

7 EPIDEMIOLOGÍA ETANOL: primera causa de intoxicación en mayores de 12 años. Clínica neurológica, falta de infraestructura en Urgencias Pediátricas, poca preparación del personal. MONÓXIDO DE CARBONO Suele haber casos familiares. DROGAS ILEGALES En niños mayores: cannabis, comprimidos de diseño

8 EPIDEMIOLOGÍA Falta de uniformidad entre Hospitales Falta de uniformidad en Urgencias Lo más discordante es el método de descontaminación intestinal. El 30% no requieren ninguna intervención. Sólo el 1.7% precisa UCIP.

9 PRODUCTOS NO TÓXICOS 15 20% de las consultas hospitalarias por intoxicación Las listas de productos inicialmente no tóxicos evitan la ansiedad familiar y los tratamientos y estudios innecesarios. No significa que no tenga importancia médica Ante la duda, consultar al IN Toxicología ( ) Seráno tóxico si: Es claramente una sustancia aislada No se ha ingerido gran cantidad No existen etiquetas de peligro en el producto Edad < 5 años. En > 5 años no se considera accidental La familia está asintomática Puede acudir al hospital si hay síntomas Siempre depende de la idiosincrasia del individuo en todo caso

10 PRODUCTOS NO TÓXICOS Abrasivos Acacia Aceite de baño Aceite de linaza Aceite mineral (salvo aspiración) Aceite de motor Aceite de sésamo Ácido linoleico Acondicionantes corporales Acuarelas Adhesivos Aditivos de peceras Agua de retrete Algas de mar Algodón Almidón Ambientadores Aminoácidos Antiácidos Coleréticos Antibióticos (la mayoría) Colalogos Antiflatulentos Colonias Arcilla Coloretes Contraceptivos Azul de Prusia Corticoides Barras de labios Cosméticos Betún (si no tiene alinina) Cosméticos del Bolsitas para aromatizar la ropa bebe Brillantinas Crayones Cremas, lociones y Bronceadores espumas de afeitar Carbón vegetal Champús líquidos Carboximetilcelulosa Deshumificantes Caolina Desinfectantes Casquillos de percusión (pistolas juguete) iodófilos Desodorantes Cerillas Detergentes Cigarros aniónicos Clorofila Edulcorantes Colas (sacarina, ciclamato) Fertilizantes (sin herbicidas o

11 PRODUCTOS NO TÓXICOS Glicerol Goma de borrar Grasas, sebos H202 Incienso Jabones Lanolina Lápiz (grafito, colores) Lejía con < 0.5% de hipoclorito Loción de calamina Lociones y crema de manos Lubricantes Maquillajes Óxido de Zinc Papel de periódico Pasta de dientes Perfumes Peróxido al 3% Pintura interior o látex Pintura de ojos Plastilina Productos capilares Productos veterinarios Purgantes suaves Rotuladores indelebles Suavizantes de ropa Talco Tapones Termómetro (Hg elemental) Tinta (negra, azul,no permanente) Tiza Vaselina Velas (cera de abeja o parafina) Vitaminas Warfarinas <0.5% Yeso

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13 SOPORTE VITAL LAS MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Y SOPORTE CARDIOVASCULAR SON LAS QUE MÁS CONTRIBUYEN A LA SUPERVIVENCIA Monitorizar: FC, FR, TA, Tª rectal. Soporte respiratorio: vía aérea permeable. Aspirar secreciones. Cánula orofaringea. Oxígeno. Intubación. Ventilación mecánica. Soporte hemodinámico: monitorización TA y ECG. Vía intravenosa para pruebas bioquímicas, EAB y tóxicos. Corregir el shock (s. salino cc/kg) Corrección de arritmias. Corrección de acidosis. Tratar hipo o hipertermia. Soporte neurológico: Mientras inspeccionamos al paciente observamos cómo responde a estímulos y cuál es su nivel de conciencia si el paciente esta agitado o tiene convulsiones administrar Diacepán 0.3 mg/kg iv o diacepan rectal 5mg en < 10kg y 10 mg en > 10kg. Si paciente en coma: medidas generales, optimización vía aérea, glucosa 0,5 1gr/kg iv (sg10% 5 10cc/kg), naloxona 0.01mg/0.1mg/ kg/iv o im. Repetir si hay respuesta. Flumacenilo 0.3 mg iv hasta máximo de 2 mg si hay respuesta inicial.

14 TIPO DE TÓXICO: ANAMNESIS Qué tipo de droga es? Cuánta cantidad de droga? Cuánto tiempo hace? VÍA de contacto, ingestión MÚLTIPLE?, TRATAMIENTO en casa, SÍNTOMAS INICIALES, contactar con Ins Nacional Toxicología

15 TIPO DE TÓXICO: ANAMNESIS Es fundamental tener el envase del productos, ya que nos podrá alertar sobre sustancias insospechadas en la composición (alcohol, codeína ) así como la DOSIS POSIBLE MÁXIMA. Descartar los tóxicos de efecto retardado, con un periodo libre de síntomas prolongado, como en la intoxicación por hierro, setas o acetaminofeno, o sales de litio, inhibidores de la MAO, etilenglicol, fenitoina, carbamezepina. VALORACIÓN DE LA CANTIDAD INGERIDA: en el niño pequeño, un trago equivale a 5 ml, siendo de ml en el niño mayor. Si es un comprimido, debe valorarse lo que diga la familia y los que falten en el envase, para calcular la dosis posible máxima y la dosis letal en función del peso. Asociado al tipo de tóxico y a la cantidad, nos ayudará a valorar los síntomas y los distintos tratamientos. Decidir si se necesita o no tratamiento a veces no es fácil. Los servicios de información toxicológica pueden ofrecer orientación sobre la composición de los productos y el manejo inicial.

16 TIPO DE TÓXICO: ANAMNESIS Si no consultan por intoxicación, sospechar si: Edad 1 5 años Convulsiones Alteración aguda de la conciencia Olores inusuales de causa desconocida, depresión, Acidosis/alcalosis de causa excitación,ataxia, alucinaciones desconocida Depresión respiratoria Arritmias graves en jóvenes y Cambios cutáneos, cambios niños pupilares sin enfermedad previa Clínica abigarrada Vómitos incoercibles Cambio inexplicable y brusco Cianosis de la conducta Introducción de nuevosmedicamentosen la cas

17 TIPO DE TÓXICO: EXPL FÍSICA Existen síntomas guías y síndromes tóxicos Alteración de los signos vitales (Tª, FC, FR, TA) Alteración de conciencia: excitación, depresión, coma. Alteración del comportamiento. Alucinaciones. Ataxia. Alteraciones de la función neuromuscular. Temblor. Distonias. Alteraciones pupilares: miosis, midriasis. Boca: lesiones corrosivas, olor, hidratación. Cardiocirculatorio: arritmias, perfusión periférica. Digestivo: motilidad, vómitos, diarrea. Piel: eritema, cianosis, quemaduras, signos vegetativos. Olores del aliento y ropas. Color de la orina

18 TIPO DE TÓXICO: EXPL FÍSICA A MODO DE EJEMPLO Orina verdosa: fenol, azul de metileno, amitriptilina, indometacina Orina azul: azul de metileno, triamterene Orina roja: antraquinona, rifampicina, desferroxiamina, metildopa, fenotiazina, fenitoina. Orina amarilla: quinacrina, riboflavina, colorantes Orina amarillo naranja: fluoresceína, fenazopiridina Orina rosada:fenitoina, Jenna Orina marrón o negruzca: rifampicina, metildopa, nitrofurantoina, quinina.

19 TIPO DE TÓXICO: EXPL FÍSICA A MODO DE EJEMPLO OLOR Acetona: alcohol isopropílico, metanol, fenol, salicilatos Alcohol afrutado: etanol Almendras: cianuro Antipolilla: naftaleno, paradiclorobenceno Ajo:organofosforados, arsénico, paration, fosforo y talio Violetas: trementina Limpiacalzado: nitrobenceno Cacahuetes: veneno para ratas (N 3 piridimetil N4 nitrofenilurea) Huevos podridos: sulfuro de PIEL Amarillo: ácido pícrico, ac. Nítrico, rifampicina Azul oscuro: nitrato de plata Negro: ioduros Marrón: Bromuro, nitritos, permanganato Rojo intenso: ácido bórico Verde: sales de cobre

20 TIPO DE TÓXICO: EXPL FÍSICA sd TÓXICOS Anticolinérgicos (Atropina, antihistamínicos, tricíclicos) pupilas dilatadas, piel seca, taquicardia, agitación, retención urinaria Colinérgicos (organofosforados, insecticidas, nicotina) pupilas puntiformes, hipotensión, sedación, coma, hipotermia, piel sudorosa, salivación Opioides (narcóticos y clonidina) pupilas puntiformes, hipotensión, depresión respiratoria, sedación, coma Hemoglobinopatía (monóxido de carbono, metahemoglobina, sulfhemoglobina) cianosis (methb), labios cereza roja (COHb), taquicardia, taquipnea, desorientación, coma, gastroenteritis.

21 Fenotiacinas pupilas puntiformes, arritmias, hipotensión, coma, extrapiramidalismo Salicilatos (AAS) sudoración, polipnea, temblor, agitación, coma, fiebre. Sedantes hipnóticos (BZD, barbitúricos) pupilas puntiformes, hipotensión, depresión respiratoria, coma Simpatomiméticos (anfetaminas, cocaína, teofilina, cafeína) pupilas dilatadas, sudoración, taquicardia, polipnea, agitación, convulsiones, fiebre Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina) pupilas dilatadas, arritmias, QRS ancho, convulsiones, coma. TIPO DE TÓXICO: EXPL FÍSICA SD TÓXICOS

22 No hay normas establecidas respecto a las pruebas complementarias Hay que orientarlas según la clínica a)analítica sanguínea TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma, glucosa, creatinina, ionograma y equilibrio ácidobase Según sospecha, añadir: osmolaridad, protrombina, carboxihemoglobina, metahemoglobina, transaminasas, CPK, anión gap y gap osmolar Anión gap Na (Cl + HCO3= 12+/ 2 Gap osmolar osmolaridad medida osmolaridad esperada. Normal <4 6mosmo/kg. Osmo esperada: 2xNa + (urea/2,8)+(glucosa/18)

23 TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO a)analítica sanguínea Alcalosis metabólica: litio, bromuro, yodo Acidosis metabólica: alcoholes, salicilatos, isoniacida, hierro, ibuprofeno Hiperkaliemia: potasio, digoxina, litio Hipokaliemia: teofilina, bario, cafeína, diuréticos Hiperglucemia: salicilatos, teofilina, cafeína,hierro Hipoglucemia: alcoholes, insulina, salicilatos, propanolol, sulfonilureas

24 TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO 2)Analítica de orina Osmolaridad, ph, densidad, presencia de cristales (primidona, ampicilina, tetracloruro de carbono, sulfonamida) 3)Análisis toxicológico La identificación y cuantificación del tóxico no es el objetivo inicial, ya que es el soporte vital y el tratamiento sintomático En casos aislados es necesaria para iniciar o no el tratamiento y para monitorizar la evolución parecetamol, aspirina Es necesario conocer las determinaciones urgentes que pueden realizarse en cada hospital

25 TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO DETERMINACIONES DE INTERÉS PARA EL TTO CarboxiHb determinar al inicio y cada 4h. Si +, oxígeno hiperbárico o al 100% Digoxina sacar a las 2 4h, repetir cada2 4h.Si valores extremos, Ac antidigoxina Etanol sacar a la hora. No hay que repetir. Útil para dx diferencial Etilenglicol sacar a la hora.repetir cada 2h. Pude indicar el uso de antídoto Fenobarbital sacar a las 2h.Repetir cada 12h.Eliminación forzada según valores Hierro sacar a las 2 4h. Según valor, uso de antídoto (desferroxiamina) Litio sacar a la hora.repetir cada 3h hasta <1mEq/l. Según valor, hemodiálisis Metahemoglobina sacar a las 2h.Repetir cada 3h. Si >30%, usar azul de

26 TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO DETERMINACIONES DE INTERÉS PARA EL TTO Metales pesados uso de quelantes Metanol a la hora.repetir cada 3h hasta 0. Puede ser necesario usar el antídoto(etanol) Paracetamol sacar a las 4h.Repetir cada 4 8h. Según valores se usa acetilcisteina Paraquat a la hora. Repetir cada 4h.Identificación y cuantificación Salicilatos sacar a las 6h. Repetir cada 4h. Eliinación forzada según valores Teofilina sacar a la hora (a las 12h si retard).repetir a las 4h. Eliminación forazada según valores

27 TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO Muestras Orina (cualitativo): cribaje de drogas (opiáceos, fenciclidina, cocaína,barbitúricos, BZD, cannabis, anfetaminas, metadona) Sangre, suero o plasma: idónea para análisis cuantitativo Contenido gástrico:se usa poco, pese a que en él puede estar el tóxico aún sin metabolizar Saliva: drogas de abuso y estudio etanol Es necesario tener un análisis cuantitativo o semicuantitativo para diagnosticar la intoxicación

28 TIPO DE TÓXICO: PRUEBAS DE LABORATORIO Normas del Instituto Nacional de Toxicología para el envío de muestras: informe clínico, resultados disponibles, lista de posibles medicamentos Análisis toxicológico general 10ml de sangre con anticoagulante (100mg oxalato potásico) 10ml orina Contenido del vómito o lavado gástrico Análisis de metales General: 5ml de sangre con anticoagulante y 50 ml de orina Aluminio, zinc, cobre, hierro: 5ml de suero o plasma 4)Otras pruebas complementarias Rx tórax: sospecha aspiración gástrica, tóxicos volátiles (metales, gases irritantes neumonitis), edema agudo de pulmón (heroína, cocaína, salicilatos), caústicos (descartar neumomediastino, neumoperitoneo) Rx abdomen:tóxicos radiopacos ECG: casos graves, fármacos arritmógenos, carboxihemoglobina >20%.

29 Depende de la relación tóxicodosis síntomas y los niveles alcanzados. En algunas drogas existen normogramas (salicílicos, paracetamol) que nos ayudan a tener indicaciones correctas en el uso de antídotos o depuración extrarrenal. En casos de tóxicos o dosis con elevado riesgo de daño, debe valorarse la posibilidad de tomar medidas agresivas de forma precoz, antes de que el paciente se deteriore (ej. Alcohol metílico a altas dosis, teofilina a altas dosis) PRONÓSTICO Normograma de Rumack

30 DESCONTAMINACIÓN Vía oftálmica: lavado conjuntival prolongado (15 20 min) con agua o suero salino Vía pulmonar: separar del ambiente contaminador y administrar oxígeno a alta concentración Vía cutánea: retirar la ropa, lavar con agua y jabón por personal protegido. Si caústicos al menos durante 20 min. Vía parenteral: difícil Vía oral: carbón activado, emesis, lavado gástrico, catárticos, lavado intestinal total

31 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL EVACUACIÓN FIJACIÓN CATÁRTICOS I.INTESTINAL TOTAL EMESIS IPECACUANA LAVADO GASTRICO CARBÓN ACTIVADO DOSIS UNICA CARBÓN ACTIVADO DOSIS MULTIPLE Prevenir la absorción de sustancias tóxicas en el estómago e intestino. Diferentes métodos El tiempo es un limitantes: se absorben a los 30 minutos los líquidos y a las 1 2h, los sólidos. Controversias sobre el método a emplear Academia Americana de Toxicología Clínica, Asociación Europea de Venenos y Toxicología Clínica CARBÓN ACTIVADO El resto para casos seleccionados.

32 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO El más usado y el más eficaz Se adhiere al tóxico, lo hace entrar en la luz intestinal y bloquea la reabsorción de la circulación enterohepática Ni se absorbe ni se metaboliza. Tiñe las heces de negro. Mayor efecto en la 1ª hora, pero puede usarse entre 1 y 6 horas. In vitro, adsorbe 1 gramo de toxina por cada 10gramos de carbón. Dosis: 1gr/kg en menores de 1 año 1 2 gr/kg entre 1 14 años(25 50g) Dilución mínima de 200cc de agua por cada 25 gramos de CA. No hay dosis máxima recomendada Carece de sabor, pero su aspecto no lo hace agradable. Puede mezclarse con chocolate, bebidas con cola o en vaso opaco, sin modificar su eficacia. La combinación con leche, yogurt, no está indicada. Hay que agitar bien para formar una solución homogénea.

33 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO

34 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO Sustancias no adsorbidas por el CA A. Bórico A. Minerales Álcalis Bario Cianuro Clorpropamida DDT Etanol Plomo Hierro Hidróxido sódico Hidróxido potásico Isopropanolol Litio Metanol NAcetilCarbamato Pesticidas Petróleo y derivados Tolbutamida

35 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO USAR DOSIS REPETIDAS DE CA CON Dosis repetidas de CA a 0.5 1g/kg cada 2 4h en sustancias de liberación retardada, si dosis tóxica: Carbamazepina Dapsona Fenobarbital Quinina Teofilina Drogas de liberación retardada Existen otros tóxicos en los que no es posible afirmar o negar la utilidad de las dosis múltiples de CA NO USAR DOSIS REPETIDAS DE CATÁRTICOS SI SE USAN DOSIS REPETIDAS DE CA!!!!!!!!

36 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO El uso de lavado gástrico y después CA por SNG ha sido muy debatido. Deberían usarse las dos técnicas en: 1)Intox. Medicamentosas con riesgo vital 2)Coma y no reflejos orofaringeos, tras intubación En intoxicación por paracetamol, el antídoto(nacetilcisteina) puede afectarse por el CA, por lo que daremos Nacetilcisteina vía IV.

37 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO CONTRAINDICACIONES Alteración de la conciencia con vía aérea no protegida Productos caústicos, paracetamol, cianuro Ingestión de hidrocarburos, alcohol, caústicos, hierro, bórico Obstrucción gastrointestinal Hemorragia gastrointestinal COMPLICACIONES Vómitos. Si antes de 30 minutos, repetir a 0.5 gr/kg. Estreñimiento: puede usarse un catártico, pero no está aconsejado (posibles alteraciones metabólicas graves) Aspiración pulmonar Erosiones corneales por contacto ocular Adsorbe la Ipecacuana y antídotos que se administren por vía oral como la N acetilcisteína.

38 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CARBÓN ACTIVADO CONCLUSIÓN CARBÓN ACTIVADO: puede ser la única medida descontaminante en Urgencias Pediátricas Es más eficaz en la 1ªh postingesta Se puede mezclar con sustancias que mejoran su sabor

39 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL EMESIS POR JARABE IPECACUANA Ha sido durante años el tratamiento de elección en intoxicaciones pediátricas Actualmente no hay evidencia de su utilidad, quedando restringido a casos concretos No hay mejoría al usar ipecacuana+carbón que al usar carbón solo. Su uso puede retrasar el tratamiento con carbón activado, el uso de antídotos orales y la efectividad de otros ttos.

40 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL EMESIS POR JARABE IPECACUANA Marrón claro. Emetina y cefalina (alcaloides). Acción doble: directa en tracto GI y en receptores intestinales que actúan sobre el centro del vómito.93% presentan el vómito en primeros 20 min. Cuándo usarlo? Ingestión de < 1h de un tóxico con nula afinidad por el carbón activado en paciente consciente. Dosis: <6m contraindicado 6m 2 años 5 10ml 2 12 años 12 15ml >12 años 30 ml Vía oral. Ofrecer agua o zumo 10 20ml/kg Si a los 30 min no vomita, repetir otra dosis. Si no vomita, realizar lavado gástrico para evitar la absorción de alcaloides (la EMETINA PUEDE SER TÓXICA) En los siguientes 60 min no debe darse nada vía oral. Si está indicado dar CA, deberá demorarse por el riesgo de aspiración.

41 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL EMESIS POR JARABE IPECACUANA CONTRAINDICACIONES <6 meses Administración en domicilio y sin indicación médica Si ya ha vomitado Cantidad no tóxica Sustancia no tóxica Depresión neurológica Convulsiones Diátesis hemorrágica Ingesta de objetos punzantes o cortantes Tóxicos que deprimen el SNC Ingesta de caústicos o hidrocarburos Enf renal, cardiaca, HTA no controlada, tto con digital, betabloqueantes, bloqueantes canales calcio Cirugía abdominal reciente Ingesta de paracetamol Alta toxicidad: lavado gástrico sin pérdida de tiempo

42 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL EMESIS POR JARABE IPECACUANA COMPLICACIONES Poco frecuentes Vómitos prolongados Diarrea, irritabilidad, sudoración y letargia En caso de abuso crónico (ej. Bulimia), pueden provocarse arritmias Rotura gástrica Síndrome de Mallory Weiss Neumomediastino Neumonía aspirativa DEMORA EN EL USO DEL CARBÓN ACTIVADO OTROS EMÉTICOS Apomorfina subcutánea 0.1mg/kg si se niega a la ipecacuna (posible depr, neurológica y respiratoria) La estimulación faringea, etc, están contraindicados

43 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL LAVADO GÁSTRICO Nunca de forma rutinaria: eficacia muy discutida, beneficios poco claros Solamente se logra expulsar entre un 30 40% del tóxico ingerido en la 1ª hora. No se ha encontrado diferencia entre hacer lavado+ carbón que dar carbón solo. Valorar si la cantidad de tóxico es potencialmente peligrosa y en la 1ª hora Si el paciente está inconsciente y está indicado, intubar con tubo con balón para aislar la vía aérea. En casos de motilidad intestinal enlentecida por el propio tóxico (anticolinérgicos, narcóticos,, fenotiazinas, tricíclicos)puede hacerse hasta las 6h, así como por tóxicos que Dr forman JMª Lloreda.HUSMR.2008 conglomerados (salicilatos)

44 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL LAVADO GÁSTRICO INDICACIONES Paciente que ha ingerido sustancia muy tóxica o en cantidades muy tóxicas, en los primeros 60 minutos y que puede deteriorarse rápidamente Tóxicos no sensibles al carbón activado: ác. Bórico,ác minerales, hidróxido sódico o potásico,arsénico, bromuro, carbonatos, caústicos, cesio, cianuro, DTT, diltiazem, etanol, alcoholes, etilenglicol, hierro, ipecacuana, isopropanolol, yoduros, litio, metales pesados, potasio, tobramicina, tolbutamida, verapamil Fármacos con eliminación gástrica retardada: AAS, sales de hierro, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, narcóticos, fenotiazinas (hasta 6h postingesta)

45 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL LAVADO GÁSTRICO TÉCNICA Estable, constantes controladas, vía aérea protegida Trendelemburg 20º y decúbito lateral izquierdo SOG de gran calibre. Lactante 20 Fr, niño Fr, adolescente Fr. Desde el xifoides a la nariz. Comprobar su posición por auscultación Aspirar el contenido gástrico y guardar en nevera la primera muestra para análisis. Si procede, dar 1 dosis de carbón activado y esperar 5 minutos Instilar cc/kg (máx cc por ciclo) de SSF templado Aspirar el contenido gástrico e instilar de nuevo. Repetir ciclos hasta que el líquido sale limpio y claro. Administrar nueva dosis de CA, catártico o antídoto si está indicado

46 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL LAVADO GÁSTRICO TÉCNICA En algunas intoxicaciones se aumenta la eficacia del lavado si se añaden quelantes desferroxiamina en int. Hierro gluconato Ca al 1% en intox ác oxálico almidón 10 gr/l en int por yodo tiosulfato sódico por cianuro Azul de Prusia 0.5 g/l, en Talio Permanganato potásico al 1/5000 en estricnina y fósforo blanco Leche en fluoruros Sulfato de Mg 5g+100cc de agua en sales de bario

47 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CONTRAINDICACIONES Alteración nivel de conciencia, coma o convulsiones, salvo intubación Ingesta de caústicos Ingesta hidrocarburos (relativa) Riesgo de hemorragia, perforación GI, cirugía de esófago o varices esofágicas LAVADO GÁSTRICO COMPLICACIONES Lesiones mecánicas de vía aérea, esófago o estómago Neumonía aspirativa. Laringoespasmo Alt hidroelectrolíticas Arrastre del tóxico más allá del píloro Hemorragias subconjuntivales Bradicardia vagal. Hta y taquicardia No está indicado en sustancias no tóxicas ni como medida disuasoria ante conductas inadecuadas

48 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL CATÁRTICOS Aumentan el tránsito intestinal y reducir el tiempo que le complejo tóxico está en el intestino Uso muy discutido Se usaba para prevenir el estreñimiento del uso del CA, pero no está demostrado que una sola dosis lo produzca. Puede estar indicado en fármacos que produzcan disminución de la motilidad intestinal Debe usarse una sola dosis Sorbitol al 35% 1 2g/kg (4,3ml/kg) Riesgo de complicaciones hidroelectrolíticas: deshidratación, hipernatremia,hipermagnesemia, especialmente con > 1 dosis Contraindicaciones: ausencia de peristaltismo, obstrucción intestinal, trauma o cirugía intestinal reciente, sustancias corrosivas, hipotensión, alt hidroelectrolíticas, insuficiencia renal o cardiaca.

49 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL Tránsito intestinal acelerado que elimina incluso comprimidos enteros. Grandes cantidades de solución osmolar, que crean una diarrea acuosa que arrastra al tóxico. No se aconseja su uso sistemático.sí puede darse con carbón activado INDICACIONES IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL Intoxicación grave por sustancias no adsorbidas con el carbón activado (hierro, plomo, litio) Intoxicación por fármacos de liberación retardada (teofilina, salicilatos) Combinada con carbón activado para la eliminación de paquetes de drogas en tracto intestinal CONTRAINDICACIONES Perforación/hemorragia GI, obstrucción GI, vía aérea no protegida, compromiso respiratorio, hemodinámico y vómitos incoercibles No debe darse con ipecacuana

50 DESCONTAMINACIÓN INTESTINAL IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL TÉCNICA Y DOSIS Solución evacuante Bohm (polietilenglicol isosmótico): sobres de 17,5 g para disolver en 250cc de agua Dosis: vía oral o sonda nasogástrica 500ml/h de 9 meses a 6 años 1000ml/h de 6 a 12 años ml/h en adolescentes Se realiza evacuación hasta que sale líquido evacuado claro. Puede tardarse entre 4 y 6 horas. COMPLICACIONES Poco frecuentes. Naúseas. Vómitos, dolor abdominal, dilatación abdominal No se producen alteraciones hidroelectrolíticas.

51 ESTRATEGIA DE EVACUACIÓN Inicialmente, si responde a CA, debe usarse este Cada vez menos, puede usarse ipecacuana o lavado gástrico si el tiempo es muy reciente, la dosis puede ser tóxica, el paciente está alerta y se pueden expulsar comprimidos o sustancias sólidas. La mayoría de los casos deben valorarse individualmente. El lavado intestinal total es muy útil en los casos de intoxicaciones masivas con sustancias que llegan a la luz intestinal

52 Theriaca Andromachi Andrómaco, en el siglo I ideó un antídoto para toda clase de venenos, llamada Theriaca Andromachi, con 72 ingredientes, incluyendo carne de víbora

53 ANTÍDOTOS Impiden o revierten la acción del tóxico. El tratamiento de apoyo, soporte cardiovascular y medidas generales son las que más han contribuido a la reducción de la mortalidad. El tratamiento con antídotos puede ser difícil y peligroso. Debe quedar reservado a los cuadros severos, como medida complementaria cuando las medidas de apoyo y descontaminación han sido inútiles. Las indicaciones pormenorizadas sobrepasan esta presentación

54 TÓXICO Anticoagulantes orales Anticolinérgicos(con antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos y midriáticos oculares) Arsénico ANTÍDOTO Vitamina K: 1 5mg iv o im Fisostigmina iv 0.5 mg en <5 años y 1 2 en > 5 años, lentamente (solo en casos muy graves) BAL (dirmecaprol): 3mg/kg/dosis cada 4 6h, 2 días, luego, cada 6 12h hasta 7 días Benzodiacepinas Flumazenilo(Anexate)iv: 0.01 mg/kg. Máximo 2mg.Continuar con dosis repetidas de 0.01 mg/kg cada min. hasta dosis total acumulada de 2 mg. IV. Beta bloqueantes glucagón iv 0.05 mg/kg seguido de mg/kg/hora si preciso

55 TÓXICO Calcioantagonistas Cianuro Cobre Colinérgicos (insecticidas organofosforados que inhiben la colinesterasa) Digoxina ANTÍDOTO cloruro cálcico al 10%: 0,2cc/kg/ iv lento y diluido al medio ó gluconato cálcico 0,6 cc/kg iv lento al medio nitrito sódico al 3% iv. Según la cifra de Hemoglobina. Tiosulfato. Nitrito de amilo. Hidroxicobalamina. penicilamina vo 100 mg/kg/día (máx 1g/dia), cada 6h, durante 5 días atropina iv mg/kg, que puede repetirse hasta atropinización Digitalis antidot:1 ampolla=80mg, neutralizan 1mg digoxina Digibinid: 1 ampolla=40mg, neutralizan 0,6 mg de digoxina Dosis cantidad ingerida en mg x0,8(oral)1(iv)/capacidad neutralizante (1 0,6)

56 TÓXICO ANTÍDOTO Fenotiacinas (haloperidol, droperidol) Flúor Heparina Hierro Isoniacida Mercurio Metahemoglobina biperideno (Akineton) mg/kg dosis. Puede repetirse a los 30minutos. IV, IM Difenhidramina (Benadryl): 1 2 mg/kg iv o im. gluconato cálcico al 10% 0.6 mg/kg iv sulfato de protamina iv: 1 mg por cada 100 UI de heparina desferroxiamina iv: 15 mg/kg/hora en casos de intoxicación grave ( no pasar de 6 g en 24h). Empezar con dosis menores e ir subiendo, puede crear hipotensión.. IM: vitamina mg B6 (piridoxina) al 5 10%: 1gr por cada gramo de isoniacida ingerida o 5 gramos máximo BAL,dimercaprol azul de metileno al 1% iv: 1 2 mg/kg( cc/kg) durante 10 minutos si cianosis severa o metahb > 40%.

57 TÓXICO ANTÍDOTO Metanol y etilenglicol fomepizol (antizol )15mg/kg/iv en 30 min, seguido de una dosis de 10 mg/kg cada 12h iv. Alternativa Etanol: oral 1cc/kg al 95% diluido en zumo al 20%, seguido de Monóxido de carbono 0.15cc/kg/h oxígeno al 100% Organofosforados atropina mg/kg/dosis hasta atropinización Niquel Dimercaprol Opiáceos Naloxona 0.1 mg/kg desde nacimiento hasta 5 años o < 20 Kg de peso. Si > 5 años ó 20 Kg la dosis min. 2 mg. Dosis repetidas para mantener el efecto. IV, IO, ET, (IM y SC, absorción errática). Oro Parecetamol Paraquat Pirimetamina Plomo Rodenticidas dimercaprol, penicilamina Nacetilcisteina. D.inicial: 140 mg/kg D.siguientes: 70 mg/kg/4 horas. (17 dosis)iv, VO. Tierra de Fuller ácido folínico EDTA, penicilamina, dimercaprol vitamina K 1.5 mg iv o im

58 TÓXICO ANTÍDOTO Sulfonilureas Sales sulfhídricas Zinc octeótrido 5 microgramos/kg/iv,sc. (Sandostatin) viales de 0.1 mg/cc. Glucosa 1 g / Kg IV (4 cc / Kg glucosa 25%) EDTA dicobáltico penicilamina, EDTA dicálcico, disódico

59 ACELERAR LA ELIMINACIÓN 1)DEPURACIÓN RENAL Tóxico de eliminación urinaria sin metabolizar. Contraindicaciones: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca. Relativas:edema pulmonar, edema cerebral. Diuresis forzada: muchos tóxicos se eliminan por el riñón de forma pasiva, aumentándose su eliminación al aumentar el flujo. Talio, litio, bromo, amanita phalloides Liquido a necesidades básales x 2 3. Medir diuresis: conseguir 2 4 cc/kg/h. Diurético. Controlar: TA, iones, osmolaridad. Modificación del ph urinario: hace que aumente la proporción de formas ionizadas en el túbulo, no reabsorbiéndose. Diuresis alcalina: salicilatos, fenobarbital, isoniacida, metotrexate Bicarbonato sódico (l 2 mequiv/kg IV, seguidos de 2 3 mequiv/kg en 6 12 h.) ph urinario > Monitorizar K. Diuresis ácida: anfetaminas, quinina, cloroquina. Cloruro amónico a 75 mg/ kg en 4 dosis para ph <6 en orina.

60 ACELERAR LA ELIMINACIÓN 2)DEPURACIÓN EXTRARRENAL Hemodiálisis, hemoperfusión, exanguniotransfusión en rn Intoxicaciones graves que no respondan al tratamiento inicial. Que sea depurable por estas técnicas Desarrollo de insuficiencia renal o hepática Nivel tóxico con riesgo letal Contraindicaciones: toxicidad escasa (BDZ), irreversible (organofosforados), inmediata (cianuro), existencia de antídoto eficaz (BZD).

61 PREVENCIÓN: el mejor tratamiento Mantener productos de uso doméstico y medicamentos en armarios altos y bajo llave. No dejar productos de limpieza ni medicamentos fuera de su lugar habitual. Antes de usar un producto doméstico o medicamento leer detenidamente las instrucciones. No poner productos domésticos peligrosos en frascos vacíos. No conservar medicinas que no han sido usadas. No llamar nunca a las medicinas caramelos. Cumplir normas de seguridad de calentadores, calefacciones, etc. Parte judicial. En intoxicaciones voluntarias consulta psiquiátrica.

62 MEDIDAS GENERALES PARA CUALQUIER INTOXICACIÓN Retirar cualquier pastilla o tóxico de la boca, escupiendo o con la maniobra del gancho Si es inhalatorio, sacar al aire libre Quitar la ropa si impregnada. Lavar las superficies con agua corriente y jabón. Si se ha ingerido una sustancia química, dar un vaso de agua o leche para aclarar el esófago (no necesario si es un fármaco) Si síntomas graves (convulsión, coma, depresión respiratoria), traslado al servicio de urgencias más cercano. En caso de dudas, contactar con toxicología y luego volver a contactar con la familia. No inducir el vómito salvo que se esté seguro de su necesidad Más de la mitad de las ingestas son no tóxicas o lo son en cantidades no peligrosas.

63 ÁCIDOS BASES O DERIVADOS DEL PETRÓLEO Retirar cualquier pastilla o tóxico de la boca Dar un vaso de agua o leche para aclaramiento esofágico NO INDUCIR EL VÓMITO. En los derivados del petróleo hay que retirar la ropa y lavar, ya que son muy volátiles y vuelven a ser inhalados. OTRAS SUSTANCIAS Retirar pastilla o tóxico de la boca No usar ipecacuana si se va a usar carbón activado (retrasa su uso) Carbón activado: mejor medida de descontaminación hospitalaria y en atención primaria. Vómito con ipecacuana: sólo si lo indica el médico o el Centro de Toxicología, si ha pasado menos de 1 2 horas y si el niño está consciente. Serviría para evacuar rápidamente sustancias potencialmente tóxicas. Contraindicado en hidrocarburos, depresores nerviosos, vómitos espontáneos, cuerpos extraños, convulsiones y menores de 6 meses.

64 CONSEJOS PARA PRODUCTOS NO TÓXICOS Evitar el vómito, no inducirlo Prevenir sobre el riesgo de intoxicación Tenga el menor número de medicamentos en casa Tenga los medicamentos y los productos de limpieza fuera del alcance de los niños. Manténgalos siempre en el recipiente original Use cierre de seguridad en armarios, cajones y botiquines Dar la dosis exacta del medicamento. Intentar que sea siempre la misma persona la que lo haga. Intente usar productos de limpieza o medicamentos con tapones de seguridad Nunca deje recipientes abiertos, sobre todo si tiene que ausentarse aunque sea brevemente Evite tomar la medicación delante de los niños Nunca se refiera a los medicamentos como caramelos o dulces Si tiene visita de familiares que usan medicamentos, vigilar que no la dejen en lugares accesibles para los niños Mantenga las ventanas abiertas si usa sustancias químicas como barnices,etc Si tiene plantas potencialmente tóxicas, colocarlas fuera del alcance de los niños.

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