Gestión asistencial del paciente con enfermedad crónica y anemia

Transcripción

1 Gestión asistencial del paciente con enfermedad crónica y anemia Informe de seguimiento Hospital Universitario12 de Octubre Dirección Asistencial Centro Dra. Zita Quintela Dra. M. José Jiménez Dra. Ana Zúñiga 27 Marzo 2014

2 PROBLEMAS EN LA GESTIÓN DE LA ANEMIA EN NUESTRO ENTORNO Año 2000, a propuesta del servicio de urgencias se empieza a dar antibioticos IV a residencias. Enero 2005 (Unidad de atención del paciente crónico): Inicio de coordinación AP-AE Año 2013 inicio del Hospital de Día entre AP/sociosanitario y médico de enlace (urgencias). Patología infecciosa y anemia.

3 LA ANEMIA La anemia es un cuadro sindrómico de etiología muy diversa que precisa de un trabajo multidisciplinar. La mayoría de los pacientes con anemia (ancianos pluripatológicos) no precisan de recursos complejos para su diagnóstico y tratamiento por lo que el ámbito de seguimiento debe ser Atención Primaria/ Sociosanitaria. En ocasiones, estos pacientes precisan tratamiento de uso hospitalario que pueden ser indicados por el médico de Atención Primaria / Centro Sociosanitario.

4 ANEMIA EN EL ANCIANO Extremadamente frecuente la prevalencia se incrementa con la edad (orden de mayor a menor prevalencia): Ancianos hospitalizados Ancianos que viven en residencias (48-63%) Ancianos que acuden a consultas externas Ancianos visitados en AP No hay que considerarla una consecuencia normal de la edad Debería ser siempre considerada como un síndrome patológico Resultados negativos, asociada a: Alto riesgo de mortalidad Resultados clínicos negativos Puede indicar la existencia de una enfermedad más grave Steensma DP, Mayo Clin Proc, 2007 Patel KV, Semin Hematol, 2008 Nathavitharana RL, Intern Med J (2012) 42(6): Guralnik JM, Blood (2004) 104(8): Remacha A et al. Anemia 2009; 2(1): 7-16 Dharmarajan TS, Consult Pharm, 2008 Smith DL, Am Fam Physician Guralnik J. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2005

5 CAUSAS DE ANEMIA EN RESIDENCIAS N=60 El déficit de hierro es una causa importante de anemia en los ancianos Artz AS et al., J Am Geriatr Soc, 2004

6 ANEMIAS FRECUENTES EN ANCIANOS Anemia de tipo crónico Anemia por enfermedad renal principalmente Anemia Ferropénica segunda causa más frecuente en ancianos Pérdidas crónicas (sobretodo a nivel gastrointestinal) Malnutrición, ingesta de algunos fármacos, etc. A nivel digestivo bajo (cáncer de colón) Coexistencia de déficit de hierro con otras deficiencias, como vit B12 (hasta en un 20% de los casos) Anemia por déficit de vitamina B12 Anemias por síndromes mielodisplásicos (5-10% de todas las anemias) Anemia por déficit de folato Anemias de causa desconocida Remacha A et al. Anemia 2009; 2(1): 7-16

7 CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA EN ANCIANOS Fragilidad Deterioro funcional (limitaciones movilidad) peor percepción de la calidad de vida Mayor riesgo de hospitalización Demencia (o alteraciones cognitivas) Mortalidad (menor supervivencia) Mayor riesgo de caídas Steensma DP, Mayo Clin Proc (2007) 82(8):

8 HOSPITALIZACIÓN ESTANCIA HOSPITALARIA Estancia más prolongada en pacientes anémicos Tasa de re-admisión mayor en pacientes anémicos n=3607 Penninx BW et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci (2006) 61(5):

9 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ANEMIA EN EL ANCIANO Pruebas de laboratorio que se deberían determinar en todo paciente anciano: Hemograma completo Índice reticulocitario Índices eritrocitarios (VCM,HCM, CHCM, ADE) Ferritina, sideremia, IST Vitamina B12, ácido fólico Función renal (la anemia por insuficiencia renal es muy frecuente en los ancianos) VCM: volumen corpuscular medio; HCM: hemoglobina corpuscular media; CHCM: concentraciónd de hemoglobina corpuscular media; ADE: ancho de distribución eritrocitaria IST: Índice de saturación de la transferrina Urrutia A et al., Rev Esp Geriatr Gerontol 2010;45(5):

10 RELACIÓN DE LAS RESIDENCIAS CON OTROS NIVELES ASISTENCIALES Las residencias no deben ser elementos aislados e inconexos sino un eslabón más en la continuidad de los cuidados que el mayor necesite. Interactúa con los siguientes niveles asistenciales

11 PUNTOS CLAVE Las residencias han pasado de la Atención Hostelera a la pobreza a la Atención Gerontológica. Son centros heterogéneos Larga estancia (válidos, dependientes, demencias) Media estancia (convalecencia, recuperación funcional) Respiro familiar Complejidad del usuario Atención Especializada No todos los médicos de residencia han de ser geriatras, pero SI SABER DE GERIATRIA Las residencias son un eslabón en un proceso de cuidados continuados.

12 MAYORES EN RESIDENCIAS: PACIENTES DE ATENCIÓN PRIMARIA Las residencias: Están adscritas a medio no sanitario (bienestar social) Dependen de AP para farmacia, material sanitario y, en ocasiones, atención urgente directa. Perfil de paciente residente: Mayor de 80 años. Con pluripatología crónica. Polimedicado. Con problemática social. Alta prevalencia de deterioro cognitivo.

13 MARCO DE REFERENCIA DEL PROYECTO Población aproximada: hab. 19 Centros de AP asignados 16 residencias de la zona (1947 camas) Población > 75 años: hab. Población a enero 2013 entre 75 y 79 años desde 80 años > 75 años Hombres Mujeres TOTALES

14 EL PROYECTO Modelo de atención integral e interdisciplinario, centrado en la persona y su familia, que: 1.Garantiza la continuidad asistencial, 2.Facilita la prestación de servicios adecuados a las necesidades de la persona dentro de su entorno 3.Evita los traslados innecesarios a servicios de urgencias y los largos internamientos hospitalarios Trabajo de forma conjunta entre Atención Primaria, sociosanitaria y Atención Hospitalaria. El médico responsable del paciente es el médico de Atención Primaria/Sociosanitaria, siendo el médico de atención Hospitalaria su apoyo.

15 PROCESO ASISTENCIAL Responde a la necesidad de alinear la perspectiva H-AP con la perspectiva AP-H, como mecanismo de construcción de una propuesta de servicios de valor añadido del hospital a los centros de salud Demanda Hospital de día Atención Primaria Ajustes de medicación Valoración urgente Atención Especializada Pruebas diagnósticas Medicación UH Prescripción inducida Servicios coordinados H-AP al Paciente Interconsulta no presencial Especialista Urgencias Atención Sociosanitaria Información alta paciente Ingreso Programado Detección Precoz Servicios

16 Metodología Paso I: Solicitud de petición de tratamiento hospitalario Paso II: Recepción en el hospital y contestación entre 24 horas Paso III: Citación del paciente en el plazo solicitado por su médico Paso IV: Visita al hospital de día para tratamiento y alta Pasos Por correo electrónico Por fax Acuerdo con el médico del paciente sobre el tratamiento. Solución de interconsulta si precisa Contacto telefónico con el paciente para dar cita en hospital de día Contacto por correo electrónico con médico para informar de la actuación Si precisa informe médico Si precisa pruebas complementaria s Implicados Médico de Atención Primaria Paciente Médico de Hospital Médico de Atención Primaria Médico de Hospital Médico de Atención Primaria Paciente Médico de Hospital Médico de Atención Primaria Paciente CONTINUIDAD ASISTENCIAL

17 IMPLEMENTACION DEL PROYECTO EN AP Logística necesaria en AP: Presentación del proyecto: La dirección asistencial/ dirección continuidad asistencial - Nº de centros participantes (centros de salud):10/19 - Nº de médicos participantes:18/ Reuniones con :Coordinadores de los centros de AP cada trimestre - Información aportada: Protocolo organizativo con el circuito. - Coordinación con el hospital : Médico de enlace - Feed back de los asistentes: Reuniones periódicas/ correo electrónico - Dificultades: - Difusión a todos los centros - Tiempo en la consulta de AP - Resistencia al cambio

18 IMPLEMENTACION DEL PROYECTO EN ATENCION SOCIOSANITARIA Logística necesaria en Residencias: - Nº de centros participantes (residencias):10/16 - Nº médicos participantes: 10/16 - Reuniones con :Médicos / enfermería - Información aportada: Protocolo organizativo con el circuito - Coordinación con el hospital : Médico de enlace - Feed back de los asistentes: Reuniones periódicas/ correo electrónico - Dificultades: - Resistencia al cambio - Mayor en residencias con menor disponibilidad de médico

19 PROCESO ASISTENCIAL DE LA ANEMIA El objetivo del proceso : Actividades asistenciales dirigidas al tratamiento de uso hospitalario (Fe IV y transfusión sanguínea) de los pacientes con anemia en seguimiento por Atención Primaria. Definición de anemia (Criterios OMS): Hb <13 g/dl Hombres Hb <12 g/dl Mujeres No se incluyen en el proceso: Anemias en pacientes en seguimiento por diálisis Anemias en seguimiento por oncología Anemias que precisan atención urgente Anemias sin etiología

20 PERFIL DEL PACIENTE CANDIDATO Paciente en seguimiento de su patología por Atención Primaria/Sociosanitaria. Identificación de la causa de la anemia por su médico de atención primaria: Etiología filiada o tratamiento paliativo. Pendiente de estudio, pero con sintomatología que precise la transfusión/fe Buen apoyo familiar.

21 CRITERIOS PARA LA INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Umbral de transfusión analítico: Transfundir siempre si Hb< 6 gr/dl. Transfundir excepcionalmente si Hb> 10 gr/dl. Si Hb > 6 gr/dl < 10 gr/dl individualizar por datos clínicos Astenia, taquicardia, taquipnea. Patología cardiaca o pulmonar; cardiopatía isquémica, insuficiencia respiratoria Shock séptico (fase de reanimación inicial). Edad y tiempo de evolución de la anemia. Hemorragia activa Guía de transfusión del hospital 12 de Octubre. Comisión de Transfusión. Año 2008

22 CRITERIOS PARA LA INDICACIÓN DE FE IV Intolerancia digestiva al hierro oral. Malabsorción intestinal (celiaquía, resección gástrica o intestinal, EII, infección por H pylori ) Mal cumplimiento del tratamiento del hierro oral Urrutia A et al., Rev Esp Geriatr Gerontol 2010;45(5):

23 VALORACIÓN DE RESPUESTA Y SEGUIMIENTO EN AP Analítica a las 2-3 semanas, en función de hemoglobina previa y patología del paciente. -reticulocitos -hemoglobina -ferritina e ist Considerar si persisten pérdidas. Seguimiento analítico individualizado del paciente según la etiologíadelaanemiaentre3y6meses.

24 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN SOCIOSANITARIOS Seguimiento(+1,3y6meses) tras la transfusión o tto con hierro iv Control analítico mes +1 y + 3 meses con: Hemograma completo Indices eritrocitarios (VCM, HCM, CHCM) Ferritina, sideremia, IST Vit B 12 y Ac fólico Función renal VGI (valoración geriátrica integral ) mes + 6 Analítica con estudio anemia (= mes +1 y +3), bioquímica completa y orina Exploración general Valoración de Síndromes geriátricos Estudio de episódicos agudos intercurrentes

25 PERFIL DEL MÉDICO DE ENLACE Coordinar las peticiones de A. Primaria/Sociosanitaria al recurso más adecuado en A. Especializada Puede pertenecer tanto a Atención Primaria como a Atención Especializada. Especialidad: médico de familia, geriatría o medicina interna. Experiencia en consultas externas con pacientes pluripatológicos de al menos 1 año. Habilidades de comunicación tanto con pacientes y familiares como con otros profesionales. Capacidad para trabajar en equipo multidisciplinar. Habilidad organizativa y flexibilidad en los tipos de resolución de casos. Manejo de los programas informáticos de AP y AE

26 PERFIL DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA/RESIDENCIA Creer en el proyecto. Capacidad organizativa de su consulta para la atención de los pacientes crónicos. Diagnóstico de la patología. Seguimiento de la misma. Relación de confianza tanto con el paciente como con la familia que acepte este tipo de recurso.

27 VENTAJAS DEL PROCESO: Accesibilidad Horarios flexibles, adaptados a las necesidades del paciente. Facilidad de acceso a los familiares. Disminuir las demoras en la atención. Confortabilidad Entorno tranquilo Garantía del derecho a la intimidad Continuidad asistencial Eficiencia Uso racional de la medicación. Uso racional de las pruebas complementarias.

28 RESULTADOS El proyecto de gestión integrada del paciente crónico con anemia lleva asociado un sistema de indicadores que ayudan, no sólo a medir los resultados asistenciales sino que también ayuda a la toma de decisiones que permiten la mejora continua del proceso Dimensiones de seguimiento Pacientes Coordinación Asistencial Objetivos Terapéuticos Proceso Asistencial

29 RESULTADOS PROYECTO Perfil del paciente con tratamiento Fe IV Atención Primaria/Residencias Total mujeres con una media de edad de 61 años 2 hombres con edad media 69 años 10 derivaciones del centro de salud (56,7%) 5 desde urgencias ( 31%) 2 desde residencias Causa indicación: 3 intolerancia a hierro oral 7 origen ginecológico 4 origen digestivo 2 ferropénicas a estudio 1 perdida postcirugía

30 RESULTADOS PROYECTO Perfil del paciente con transfusión sanguínea: Atención Primaria/Residencias Total : mujeres con edad media 83 años 17 hombres con edad media 79 años Derivaciones: 56 % desde MAP(24) 19% desde residencia (8) 26% desde paliativos (11). Origen: 35,3% multifactoriales (16) 2,94% ginecológico (2). megaloblastica (1) mielodisplasica (2)

31 URGENCIAS VS HOSPITAL DE DIA NOV2012-FEB2013 MARZO2013-MARZO2014 Edad media 70 PACIENTES 80 años Mujer 57% Origen multifactorial 18% Edad media 60 PACIENTES 72 años Mujer 68,3% Origen multifactorial 26,7%

32 URGENCIAS VS HOSPITAL DE DÍA II NOV2012-FEB PACIENTES Solicitud de pruebas URG MARZO2013-MARZO PACIENTES Solicitud en hospital de día Gasometrías venosas 25 35,7% Gasometría arterial 3 4,3% Pruebas cruzadas ,9% Pruebas cruzadas 43 71,7% Hemograma ,3% Bioquimica ,3% Coagulacion 51 72,9% ECG 27 38,6% Orina 8 11,4% Consentimiento informado de transfusión %

33 URGENCIAS VS HOSPITAL DE DÍA III NOV2012-FEB PACIENTES Cama 100% Transporte sanitario 12% Transfusiones previas 25% ESTANCIA EN URGENCIAS -Menos de 8 horas: 4,3% MARZO2013-MARZO PACIENTES Cama 26,7% Transporte sanitario 31,7% ESTANCIA EN H. Día -Menos de 7 horas 100% -Menos de 1 hora 28,3% -Entre 8-10 horas: 7,1% -Entre horas: 30,0% -Entre horas: 15,7% -Entre horas: 25,7% -Más de 24 horas: 17,1%

34 CONCLUSIONES Los pacientes crónicos con anemia que se siguen en Atención Primaria son tratados en los servicios de urgencias cuando precisan tratamiento IV(Fe o transfusión sanguínea) debido a que no está disponible un hospital de día en nuestra zona básica de acceso ágil al médico de Atención Primaria. Lo que supone: 1. Sobrecarga de los servicios de urgencias con patologías que se pueden atender de forma ambulatoria. Estancia mayores de 20 horas en el 42,85% de los casos y más de 10 horas el 88,56% en los S.U. 2. Disminución del uso racional de los recursos: Uso de pruebas complementarias y transfusiones innecesarias 3. Peor calidad de vida y baja confortabilidad para los pacientes

35 PROPUESTAS 1. Optimización de los recursos disponibles: La mayoría de los pacientes con anemia (ancianos pluripatológicos) no precisan de recursos complejos para su diagnóstico y tratamiento por lo que el ámbito de estudio puede ser Atención Primaria o Sociosanitaria. 2. La anemia es una enfermedad prevalente en paciente anciano, hay que diagnosticar, tratar y realizar un seguimiento estrecho de los pacientes anémicos: Atención Primaria/Sociosanitario Identificar, tratar y seguir la anemia en el paciente crónico complejo como prevención de descompensación de patologías crónicas. Atención hospitalaria Coordinar el tratamiento con Atención Primaria/Residencias Poner a disposición de AP un hospital de día para la administración del tratamiento adecuado (Fe IV o Transfusión Sanguínea)

36 FUTURO Aumentar la difusión a los médicos de la zona (AP/A.Sociosanitaria) Seguimiento de los pacientes para valorar: Descompensaciones Ingresos en hospitalización Visitas a urgencias Poder tener una herramienta informática que facilite la comunicación entre AP y AH. Encuesta de satisfacción de los pacientes. Extender el circuito del hospital de día a otras patologías: ITU por gérmenes multiresistentes, IC. Extender el circuito a otros hospitales de la CM.

37 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN