PROTOCOLO NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.

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1 PROTOCOLO NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

2 PROTOCOLO NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL. Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI. Sub Gerencia Científica ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Definición Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) es un grupo heterogéneo de enfermedades con características clínicas específicas. El término que se aplica a la mola hidatidiforme completa y parcial, la mola invasora, el coriocarcinoma, el tumor del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioídeo. Epidemiología Su frecuencia es variable, dependiendo del área geográfica. En EEUU es de 0,6 a 1,1 en 1000 embarazos. En Japón, 1 en 500. Duke estudió a 2202 pacientes con la enfermedad y observó una incidencia mayor en las pacientes menores de 15 años y en las mayores de 40, con una significativa menor incidencia en las de 20 a 29 años. El riesgo relativo más alto corresponde a mujeres con 50 o más años (RR = 519). El período de la gestación al momento de efectuar el diagnóstico de mola hidatidiforme no parece tener influencia sobre las secuelas posteriores. En EEUU y Asia se han reportado embarazos molares repetidos con una incidencia de 0,6 a 2,0 %. El riesgo de un tercer embarazo molar luego de dos consecutivos es de 28%. Cuando aumenta el número de embarazos molares aumenta también el riesgo de secuelas malignas. La mola hidatidiforme precede al coriocarcinoma en el 50 % de los casos. En un 25 % hubo un aborto espontáneo, en un 23% un embarazo normal y en otro 2 % un embarazo ectópico. Clasificación Clasificación OMS modificada de las enfermedades del trofoblasto. 1. Enfermedades molares: Mola hidatidiforme: Completa y Parcial Mola invasora. 2. Enfermedades no molares: Coriocarcinoma. Tumor trofoblástico del sitio placentario. Tumor trofoblástico epitelioídeo. Misceláneas: Sitio placentario exagerado. Nódulo del sitio placentario. Según origen genético: Mola parcial (14 % de los casos). Mola completa (86 % de los casos). Según el potencial metastásico:

3 Enfermedad no metastásica: sin signos de patología fuera del útero. Enfermedad metastásica: cualquier signo de patología fuera del útero. Según el pronóstico: Clasificación de Hammond: 1. Enfermedad metastásica de pronóstico favorable: Ultimo embarazo hace menos de 4 meses. HCG < UI/L o < UI en orina de 24 h antes del tratamiento. Sin metástasis en cerebro o hígado. Sin quimioterapia previa significativa. 2. Enfermedad metastásica de pronóstico desfavorable: Ultimo embarazo hace más de 4 meses. HCG > UI/L o > UI en orina de 24 h antes del tratamiento. Metástasis en cerebro o hígado. Quimioterapia previa no satisfactoria. Neoplasia trofoblástica gestacional tras embarazo a término. Clasificación de OMS-FIGO modificada, 2000: Factores de Pronostico Puntuación Edad < o más Embarazo Previo Mola Hidat. Aborto Término Meses desde el ultimo embarazo < > 12 HCG (UI/L) < > 105 Tumor más grande* (cm) 3 4 > 5 Zona de metástasis Bazo, Digestiva Hígado, SNC Riñón Número de metástasis** > 8 Quimioterapia previa fallida Una droga Mas de 2 drogas 6: bajo riesgo, 7: alto riesgo. (*): Incluido el útero. (**): Para ser contabilizadas, las metástasis pulmonares deben medir > 3 cm. Etiopatogenia Mola completa: Se produce por la fertilización de un huevo vacío por un único espermatozoide portador de 23 cromosomas. Esta serie haploide de cromosomas se replica originando un cariotipo 46. El cariotipo habitual 46 XX deriva de la duplicación de la serie paterna de cromosomas; el 46 XY deriva de un espermatozoide con 23 cromosomas XY. En raras ocasiones, un huevo vacío

4 puede ser fecundado por dos espermatozoides, uno portador de un cromosoma X y otro de un Y. Mola parcial: La mola parcial consta de placenta y de feto. Suele haber inflamación vellositaria, pero es focal y de lento desarrollo. El feto suele morir en el primer trimestre, pero se han comunicado lactantes vivos nacidos en el segundo o en el tercer trimestre. Suele presentarse retraso del desarrollo fetal y anomalías cromosómicas. Las molas parciales tienen normalmente un cariotipo triploide. Un huevo normal es fertilizado por dos espermatozoides, pudiendo originarse un cariotipo 69 XXX, 69 XXY o 69 XYY. La serie haploide extra puede también originarse de una deficiencia en la primera o segunda reducción meiótica. Otras neoplasias trofoblásticas: En la placenta humana el trofoblasto que se desarrolla en relación a las vellosidades coriónicas se denomina trofoblasto velloso. A todo el resto se le llama trofoblasto extravelloso. Se reconocen tres tipos de células trofoblásticas: Citotrofoblasto. Sinciciotrofoblasto. Trofoblasto intermedio. El trofoblasto velloso se compone, fundamentalmente, de los dos primeros tipos celulares. La función del trofoblasto intermedio es formar columnas que anclan a la placenta al sitio de implantación. El trofoblasto extravelloso está constituido principalmente por trofoblasto intermedio. El citotrofoblasto es la célula troncal, mientras que el sinciciotrofoblasto es la célula diferenciada terminal que produce la mayoría de las hormonas placentarias y regula la difusión de oxígeno y nutrientes entre la medre y el feto. El trofoblasto intermedio es una forma intermedia que muestra algunas características de ambos tipos celulares. Se puede clasificar en tres poblaciones diferentes, de acuerdo a su localización: Trofoblasto intermedio velloso. Trofoblasto intermedio del sitio de implantación. Trofoblasto intermedio coriónico. Entre las funciones del trofoblasto intermedio se cuenta el ya mencionado anclaje en el sitio de implantación, la transformación de arterias espirales permitiendo el aumento de flujo, la producción de lactógeno placentario y una pequeña cantidad de HCG, entre otras. Del trofoblasto intermedio derivan las NTG menos frecuentes, entre las que figuran el coriocarcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario (TTSP) y el tumor trofoblástico epitelioídeo (TTE). También se originan en él dos entidades que no corresponden a verdaderas neoplasias y que tienen comportamiento benigno: el nódulo del sitio placentario (NSP) y el sitio placentario exagerado (SPE). El TTSP está compuesto, principalmente por células del trofoblasto intermedio del sitio de implantación. Las pacientes están en edad reproductiva habitualmente. Se presentan con amenorrea o sangrado genital anormal. Creen estar embarazadas y es frecuente el planteamiento de un aborto retenido. Los niveles de B-HCG son, generalmente, bajos. Generalmente el TTSP es precedido por un embarazo normal o un aborto espontáneo. Sólo en un 5 a 8% de las pacientes ocurre después de una mola. Macroscópicamente, su apariencia es variable. Puede medir de unos pocos centímetros hasta deformar todo el fondo uterino. Puede o no estar bien delimitado. Puede ser polipoídeo o

5 intramural. Frecuentemente se extiende hasta la serosa y puede perforar el órgano o extenderse hacia anexos o ligamento ancho. Al corte, su superficie es suave y hay pocas áreas de necrosis o hemorragia. El diagnóstico diferencial del TTSP incluye TTE, NSP, coriocarcinoma, SPE, tumores epitelioídeos de músculo liso y tumores no trofoblásticos, como carcinomas pobremente diferenciados y melanomas. A pesar de la invasión miometrial, la mayoría de estos tumores es benigna (sólo un 10 a 15% presenta clínicamente un comportamiento maligno) y muchos se resuelven con el legrado. A pesar de esto, el tratamiento de elección es la histerectomía ya que la quimioterapia no es útil, por lo que muchos de los casos metastáticos son mortales. La diseminación se parece a la del coriocarcinoma. Los niveles de B-HCG están casi siempre elevados al momento del diagnóstico, pero rara vez superan las UI/L. A pesar de esto, se utiliza el marcador en el seguimiento. En las pacientes en que los niveles son muy bajos inicialmente, puede ser útil medir B-HCG core. Tumor trofoblástico epitelioídeo: Es un tipo inusual de tumor trofoblástico (se han reportado unos 40 casos hasta la fecha). Está constituido por células del trofoblasto intermedio coriónico. Se distingue del coriocarcinoma y del TTSP por poseer características de carcinoma. Macroscópicamente se presenta como un nódulo uterino endomiometrial, que suele protruir hacia la cavidad endometrial. Mide hasta 5 cm y puede ser sólido o quístico al corte. Las pacientes se encuentran en edad reproductiva. Existe antecedente de parto en un 67%, aborto espontáneo en un 16% y mola en otro 16%. El intervalo entre este antecedente y el tumor varia de 1 a 18 años (media: 6 años). El síntoma más frecuente es el sangrado vaginal anormal. Se han descrito metástasis pulmonares e intestinales. Los niveles de B-HCG están casi siempre elevados al momento del diagnóstico, pero rara vez superan las UI/L. A pesar de esto, se utiliza el marcador en el seguimiento. En las pacientes en que los niveles son muy bajos inicialmente, puede ser útil medir B-HCG core. Las metástasis ocurren en un 25% de los casos, siendo ésta una enfermedad mortal en un 10% de las pacientes. El tratamiento de elección es la histerectomía, ya que el tumor no responde adecuadamente a los esquemas de quimioterapia utilizados en las otras NTG. El diagnóstico diferencial del TTE incluye TTSP, NSP, coriocarcinoma, tumores epitelioídeosde músculo liso y el carcinoma queratinizante. Clínica Los adelantos técnicos (determinación de B-HCG y la introducción de la ecotomografía) han cambiado la forma de presentación de la NTG, debido a que el diagnóstico actualmente es más precoz. Síntomas y signos: Genitorragia Utero de mayor volumen Hiperemesis Anemia Preeclampsia Hipertiroidismo Quistes tecaluteínicos Síntomas derivados de la enfermedad metastásica son:

6 Hematemesis. Rectorragia. Tumores genitales. El hipertiroidismo se debe a la producción de un compuesto similar a la tirotropina por el tejido molar. Además, cuando existen niveles aumentados de HCG en plasma, esta molécula se une al receptor de TSH, estimulando la función tiroídea. Se supone que la dificultad respiratoria se debe, al menos en parte, a la embolia de tejido trofoblástico. Diagnóstico Imagenológico. Se utiliza la ecografía transvaginal y la medición de HCG. La imagen característica de la mola hidatidiforme corresponde a ecos múltiples, en panal de abejas o semejando una pantalla de televisor sin sintonizar. En casos raros, puede coexistir un feto con una mola. Cuando se combina la titulación de HCG (límite: UI/L) con la ultrasonografía, se llega a un 89 % de diagnósticos correctos. El diagnóstico definitivo es histológico. HCG: La gonadotropina coriónica humana (HCG) es una hormona glicoproteica producida por el tejido trofoblástico. Se compone de una subunidad alfa (92 aminoácidos) y una beta (145 aminoácidos), unidas no covalentemente. La subunidad alfa es común a FSH, LH y TSH, mientras que la beta es única. Además de la hormona intacta es posible encontrar en plasma y orina una serie de moléculas relacionadas no combinadas o degradadas, con poca o ninguna actividad biológica. Entre éstas se cuenta la HCG cortada ( nicked HCG ), escindida entre distintos residuos en la subunidad beta; la subunidad beta libre, la subunidad alfa libre y el fragmento beta-core, una subunidad beta degradada de aproximadamente una cuarta parte de la original. La HCG presente en plasma y orina de pacientes con NTG es más heterogénea o degradada que la que se observa en el embarazo. Los medios habituales de detección inmunológica están diseñados primariamente para la gestación y no necesariamente detectan todas estas moléculas, pudiendo ocasionar distorsiones. Biopsia: Es lo que sella el diagnóstico. En una paciente con hemorragia uterina anormal, el legrado puede no identificar enfermedad trofoblástica maligna, ya que ésta puede estar localizada profundamente en el miometrio. En otros casos, puede sólo haber enfermedad metastásica. Estudio: Una vez realizado el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional, la paciente debe evaluarse. La recomendación es la siguiente: Anamnesis y examen físico. Radiografía de tórax. Título de HCG previo al tratamiento. Pruebas hematológicas. Pruebas bioquímicas. TAC cerebral* Ecografía pélvica* Ecografía Abdominal* * Sólo si las pruebas precedentes indican anomalía. Estadificación:

7 Clasificación FIGO: I I a I b I c Enfermedad confinada al útero. Enfermedad confinada al útero sin factores de riesgo. Enfermedad confinada al útero con un factor de riesgo. Enfermedad confinada al útero con dos factores de riesgo. II El tumor se extiende fuera del útero pero se limita a las estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho). II a Sin factores de riesgo. II b Con un factor de riesgo. II c Con dos factores de riesgo. III El tumor se extiende a los pulmones con o sin afectación conocida del tracto genital. III a Sin factores de riesgo. III b Con un factor de riesgo. III c Con dos factores de riesgo. IV Diseminación al resto de las zonas de metástasis. IV a Sin factores de riesgo. IV b Con un factor de riesgo. IV c Con dos factores de riesgo. Los factores de riesgo que afectan a la clasificación en fases de la FIGO son los siguientes: 1. HCG > UI/L. 2. Duración de la enfermedad > 6 meses desde el fin del embarazo previo. Debe considerarse y consignarse en el informe: 1. Quimioterapia previa para tumor trofoblástico gestacional conocido. 2. Los tumores en la zona placentaria deben considerarse por separado. 3. No es necesaria la comprobación histológica de la enfermedad. Tratamiento Cirugía: La aspiración y legrado es el método de elección para vaciar un embarazo molar. Se puede practicar incluso si la amenorrea es mayor de 20 semanas. Una vez que se ha extraído una cantidad moderada de tejido, se procede a la infusión IV oxitócica. Cuando se completa la aspiración y ha comenzado la involución, se realiza un legrado y el tejido obtenido se envía a biopsia por separado. En pacientes con hipertiroidismo se administran betabloqueadores para prevenir una tormenta tiroídea. Las mujeres Rh (-) deben recibir inmunoglobulina Rh ya que las células de la mola hidatidiforme expresan el factor Rh D. La dificultad respiratoria puede aparecer en un porcentaje bajo de los casos, y se debe no sólo a la embolia de tejido trofoblástico sino también al compromiso cardiaco derivado de la hipertensión, la sobrecarga de fluidos y la tormenta tiroídea. Si la paciente no desea embarazos futuros, puede realizarse una histerectomía como método de expulsión. Si se encuentran quistes tecaluteínicos no es necesario sacar los ovarios, ya que éstos se volverán a su tamaño habitual una vez que los niveles de HCG hayan vuelto a la normalidad.

8 En las NTG no molares el tratamiento quirúrgico de elección es la histerectomía dado el riesgo de metástasis y la pobre respuesta a quimioterapia. Quimioterapia profiláctica: Kim y colaboradores estudiaron prospectivamente a 71 pacientes con molas completas en dos grupos: 39 que recibieron dosis única de metotrexato y ácido folínico y 32 sin tratamiento. De las pacientes tratadas, 10 % desarrolló enfermedad trofoblástica persistente, frente al 31% de las no tratadas. En el primer grupo, el diagnóstico fue más tardío y se requirió mayor número de ciclos de quimioterapia para alcanzar la remisión completa. Todas las pacientes lograron curación con quimioterapia, por lo que los autores no recomiendan el uso rutinario de quimioprofilaxis. Otras comunicaciones reportan hasta un 72% de reducción (de 50 a 14%) en la aparición de metástasis en 60 pacientes portadoras de NTG de alto riesgo usando un ciclo de quimioterapia profiláctica con Actinomicina-D, una semana post vaciamiento. En este trabajo (Limpongsanurak, J. Reprod.Med., 2001) no se utilizó el criterio de riesgo de OMS-FIGO del año La toxicidad reportada fue estomatitis (10%), vómitos (10%), úlceras orales (3%) y alopecia (13%), todas grado 1 salvo en dos casos de alopecia. El autor concluye que la quimioterapia profiláctica debe considerarse en pacientes muy seleccionadas, con dificultad en el seguimiento. Neoplasia trofoblástica persistente no metastásica: Se puede realizar quimioterapia basada en una droga. Los esquemas habituales son: Metotrexato 50 mg IM semanal. Metotrexato 0,5 mg/k IM los días 1a 5. Repetir cada 7 días si es posible. Metotrexato 1 mg/k IM los días 1, 3, 5 y 7. Acido folínico 0,1 mg/k IM los días 2, 4, 6 y 8. Repetir cada 7 días si es posible. Actinomicina D, ug/k IV al día durante 5 días. Repetir cada 7 días si es posible El Etopósido ha demostrado una eficacia de 91% usado como primera línea, pero no se prefiere porque tiene riesgo de desarrollar segundos primarios leucemia mieloide crónica, mama y colon (RR de 16,6; 5,8 y 4,6 respectivamente). El 90% de las pacientes con enfermedad no metastásica logra remisión completa de la enfermedad usando metotrexato y ácido folínico. Más del 80 % alcanza este resultado con un sólo ciclo. Todas las pacientes con resistencia al metotrexato alcanzan la remisión con otros agentes. Debido a esto último y a la menor toxicidad del metotrexato, se considera a éste como la primera opción de tratamiento. Se ha utilizado el 5-fluorouracilo como monofármaco en dosis altas (25 a 30 mg/k) en goteo IV lento durante 8 h, lográndose remisión en un 98 % de molas invasoras cuando se trata de terapia inicial y un 93 % en caso de resistencia al metotrexato, con mínima toxicidad. El GOG ha evaluado la terapia en pulsos semanales con metotrexato y bisemanales con Actinomicina-D, con buenos resultados. El control de la quimioterapia con agente único debe seguir el siguiente esquema: 1. La quimioterapia se repite a intervalos de 7 a 10 días en función de la toxicidad. 2. Se inicia contracepción oral si no está contraindicada. 3. Se continúa el régimen quimioterápico hasta que el título de HCG es normal. 4. Se cambia el régimen quimioterápico si: El título sube 10 veces o más. El título se estabiliza. Hay signos de nuevas metástasis. 5. La quimioterapia no se repite a menos que: Leucocitos > / mm3.

9 Polimorfonucleares > / mm3. Plaquetas > / mm3. BUN, SGOT, SGPT se encuentran dentro de límites normales. 6. Otros problemas de toxicidad que obligan a suspender la quimioterapia: Ulceración oral o gastrointestinal grave. Curso febril, usualmente presente sólo con leucopenia. 7. La remisión se define como tres títulos semanales de HCG normales consecutivos. Remisión y seguimiento en la neoplasia trofoblástica gestacional: Tres títulos semanales normales consecutivos de HCG. Determinación de títulos de HCG cada dos semanas durante tres meses. Después mensualmente hasta completar 12 meses. Examen pélvico frecuente. Anticoncepción durante un año. Se pueden producir ulceraciones en la mucosa oral asociadas al uso de metotrexato como agente único, las que pueden ser tan severas que impidan el uso de la vía oral. Este tipo de toxicidad no se ha observado con el uso de la asociación de metotrexato y ácido folínico. Si una paciente ha permanecido en remisión durante un año y desea tener nuevos embarazos no existen motivos en contra. No parece haber mayor incidencia de anomalías congénitas. La fertilidad no depende de la dosis de quimioterapia aunque el número de fármacos administrados (tres o más) parece reducir el índice de embarazos. En general, para la sociedad occidental al menos, la terapia de elección para la neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica es el metotrexato o la Actinomicina-D. Puede esperarse una supervivencia del 100% aunque puede ser necesaria la quimioterapia de segunda línea hasta en una tercera parte de las pacientes. En pacientes que no desean conservar su fertilidad se ha sugerido que una histerectomía primaria durante la primera serie de quimioterapia puede acortar el período de tratamiento. Hammond (AJOG 1980) trató así a 17 pacientes, las que tuvieron remisión en un período más corto y con menos ciclos de quimioterapia que el grupo de quimioterapia sola. Las pacientes a las que se practica histerectomía primaria o secundaria deben someterse exactamente al mismo tipo de tratamiento que las que son tratadas primariamente con quimioterapia. Neoplasia trofoblástica metastásica de bajo riesgo: El tratamiento puede ser el mismo de la neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica. Muchos consideran que el metotrexato es el fármaco de elección. Se utilizan 25 mg IM diarios por cinco días, repitiendo la pauta luego de 7 días sin fármaco, si la toxicidad lo permite. Una vez logrados títulos negativos, se administra rutinariamente un ciclo adicional. Si se produce resistencia al metotrexato, que puede manifestarse por elevación o persistencia de los títulos o desarrollo de nuevas metástasis, o si no se logran títulos negativos al término del quinto ciclo, las pacientes se cambian a Actinomicina-D. Si se desarrolla resistencia a ambos fármacos, se debe someter a las pacientes a un esquema de agentes múltiples: Etopósido, Metotrexato, Actinomicina-D, seguido de Ciclofosfamida, Vincristina (EMA-CO). Metotrexato, Actinomicina-D, Clorambucil (MAC). Hidroxiurea, Actinomicina-D, Vincristina, Metotrexato, Ciclofosfamida, Doxorrubicina y ácido folínico (régimen de Bagshawe modificado o CHAMOMA). Si se trata una paciente con neoplasia trofoblástica gestacional de pronóstico favorable con metotrexato sólo o combinado con ácido folínico o Actinomicina-D, tiene un 50% de

10 probabilidades de lograr remisión de la enfermedad. La mitad de las pacientes requerirá cambiar a otro régimen de fármacos, y un 14% del total deberá recibir una combinación de drogas. El número de ciclos promedio varía de 3,5 a 4,5. El 30% se someterá a algún procedimiento quirúrgico (histerectomía, toracotomía, anexectomía...). La puntuación pronóstica de la OMS no permite predecir qué pacientes deberán recibir quimioterapia de agente único o de asociación. Se puede esperar remisión en todas las pacientes. Neoplasia trofoblástica metastásica de alto riesgo: En este caso se recomienda la quimioterapia con varios agentes. Las pacientes requieren hospitalización por tiempo prolongado en centros especializados ya que sufren problemas tóxicos con compromiso vital derivados del tratamiento y, en algunos casos, requieren cuidados especiales tales como nutrición parenteral y otras medidas de apoyo vital durante períodos de resistencia mínima. Se pueden utilizar los esquemas MAC, CHAMOMA y EMA-CO. Este último se detalla a continuación: Ciclo 1 (EMA) Día 1: Etopósido + Actinomicina-D + Metotrexato. Día 2: Etopósido + Actinomicina-D + ácido folínico. Ciclo 2 (CO) Día 8: Vincristina + Ciclofosfamida. Este esquema se repite luego de 7 días de finalizado el segundo ciclo. El intervalo no debe ampliarse si no existe una razón justificada. Si los títulos de HCG se mantienen constantes o suben luego de dos series de quimioterapia, ésta debe cambiarse. Las metástasis cerebrales y hepáticas se tratan simultáneamente con radioterapia (2000 a 3000 cgy en 10 días) a la totalidad del cerebro e hígado. La metástasis hepática tiene peor pronóstico que la cerebral porque se asocia con metástasis generalizadas. El 38% de las pacientes con metástasis hepática logra remisión, comparado con el 58% de las que tienen metástasis cerebral. De estas últimas, tienen mejor pronóstico aquéllas en que la metástasis cerebral se encontraba presente al inicio del tratamiento comparadas con las que la presentaron durante el mismo. En estas enfermas la puntuación pronóstica de la OMS tampoco predice cuáles tendrán un desenlace adverso, pero las que tienen un puntaje de 7 o inferior lograrán remisión de la enfermedad. El índice de remisión para las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional de pronóstico adverso es de un 66%. Las pacientes tratadas con quimioterapia y radioterapia concomitante tienen el mejor pronóstico: 87% de remisión. Si se requiere cirugía primaria o secundaria, el pronóstico empeora. Hammond trató a 63 pacientes, de las cuales 16 murieron a causa de la enfermedad y 5 debido a la toxicidad. Con EMA-CO se han reportado índices de supervivencia a largo plazo de 84%. Las causas de fracaso del tratamiento son: Enfermedad en fase avanzada al momento del diagnóstico. Tratamiento inicial inadecuado. Fracaso de los protocolos actuales de quimioterapia. Las pacientes con diagnóstico primario de mola invasora tienen un índice de remisión de 100% en comparación con un 59% para el diagnóstico de coriocarcinoma. Cuanto más alto es el número de factores de mal pronóstico, peor es el índice de remisión. La recidiva de la neoplasia trofoblástica gestacional es:

11 Enfermedad Recidiva (%) Sin metástasis 2,1 Metastásica de pronóstico favorable 5,4 Metastásica de pronóstico desfavorable 21,0 Seguimiento Estadios I, II y III: Después que se ha producido la expulsión, todas las pacientes deben ser seguidas con mediciones seriadas de HCG plasmática y tacto vaginal, semanalmente, hasta que se logran tres valores normales. Esto implica una remisión espontánea, lo que ocurre en el 80% de los casos de mola completa. La medición de HCG debe, entonces, realizarse mensualmente durante, al menos, un año. Es imprescindible, entonces, que durante ese lapso la paciente utilice algún método anticonceptivo seguro para evitar un embarazo. El tiempo necesario para la eliminación de la HCG en las pacientes depende del nivel inicial, de la cantidad de tejido trofoblástico viable que quede después de la expulsión, de la excreción, de la vida media sérica y de la sensibilidad del análisis empleado. Este compuesto se elimina por vía renal a un ritmo bastante constante. Su vida media es de 24 h después de su inyección y de 37 h después de un parto normal a término. Sólo el 65 % de las pacientes con remisión espontánea normalizan sus niveles de HCG en el término de 60 días. El resto lo hace en los 110 días siguientes. Es mejor considerar la curva individual que las desviaciones de una curva normal de regresión de HCG para indicar la quimioterapia. De esta manera se estaría evitando tratar de más a un 8 17 % de pacientes. Si el seguimiento, que incluye radiografía de tórax, es normal al cabo de un año, se considera que hubo remisión espontánea de la enfermedad, y puede interrumpirse la anticoncepción. La probabilidad de un embarazo molar posterior es de un 1 % en esos casos, ya sea que se haya tratado de una mola parcial o completa. La quimioprofilaxis, aunque se utiliza rara vez, parece no tener efectos adversos en embarazos posteriores.

12 Estadio IV: En estas pacientes se realiza el seguimiento con mediciones mensuales de B-HCG hasta lograr 24 meses de valores negativos, ya que el riesgo de recidiva en ellas es mayor. Mola Hidatidiforme Definición: Embarazo intrauterino, excepcionalmente extrauterino, en el cual la vellosidad normal es reemplazada por múltiples estructuras quísticas que representan dilataciones segmentarias de ella con grados variables de proliferación del CT y ST. Constituye el 80-85% de los Tumores del Trofoblasto. Histológicamente se caracteriza por proliferación del trofoblasto, tumefacción y ausencia de vasos sanguíneos de las vellosidades. Epidemiología: Universalmente se presenta en 1/1500 embarazos, siendo mayor su incidencia en el sudeste asiático. Clasificación: Se clasifica en completa e incompleta (parcial). Factores de riesgo: Los factores de riesgo más importantes se nombran a continuación: abortos espontáneos a repetición, déficit de vitamina A y grasas animales, antecedentes de enfermedad trofoblástica y edades extremas. Factores de riesgo RR Zona geográfica Edad > 35 años* 2 Edad > 40 años. * 7 Dieta pobre en grasas animales. Dieta pobre en vitamina A Antecedente de una enfermedad trofoblástica (MC) Antecedente de un aborto espontáneo. 2 (MP) Antecedente de dos abortos espontáneos. 32 (MC) (*): Válido para mola completa. El riesgo de mola parcial no aumenta con la edad materna. (MC): mola completa. (MP): mola parcial. Factores sin riesgo: Paridad. Irradiación. Historial anticonceptivo. Tabaquismo de la pareja. Grupo sanguíneo. Etiopatogenia: Es desconocida. Existen hipótesis que dicen que se produciría una falla en el desarrollo de la circulación fetal, con el consecuente edema hidrópico de las vellosidades coriales; o bien habría una hiperplasia del trofoblasto con edema secundario. Estas teorías no explicarían el desarrollo del coriocarcinoma.

13 En la mola completa se produce la fertilización de un óvulo, cuyos cromosomas están inactivados o ausentes, por un único espermatozoide haploide, con su serie normal de cromosomas que se replica originando un cariotipo 46 XX (85% de los casos) o 46 XY debido en este caso a una fecundación dispérmica. En la mola incompleta se produce la fertilización de un óvulo normal por 2 espermatozoides, originando por lo tanto un cariotipo triploide (69 XXX, 69 XXY o 69 XYY). La serie haploide extra puede originarse también de una alteración en la primera o segunda división meiótica. Clínica: El 95% de los pacientes presenta metrorragia en la primera mitad del embarazo. Generalmente existe amenorrea asociada a metrorragia. En ocasiones las pacientes presentan eliminación de vesículas (signo patognomónico). También puede aparecer un cuadro de hiperemesis gravídica, preeclampsia de aparición precoz (< 20 semanas), dificultad respiratoria e hipertiroidismo. Por supuesto, existe ausencia de LCF. Exámenes: Presentan generalmente sub unidad B-HCG > UI (sobre todo las molas completas). La ecografía es el examen de elección para confirmar el diagnóstico (no distingue entre mola parcial y completa) visualizándose imágenes en "copos de nieve" que corresponden a la proliferación del trofoblasto. El estudio histopatológico nos da en casi la totalidad de los casos el diagnóstico de certeza. Diagnóstico: Se realiza con la clínica más los exámenes de laboratorio e imageneológicos siendo los más importantes los niveles de B-HCG y la ecografía. Apoyo Diagnóstico: - Hemograma. - Pruebas de Coagulación. - Hemoclasificación. -HCG sérica (cifras > UI/ml son compatibles con mola). - Ecografía: trofoblasto con vesículas (imagen nevada o panal de abejas), ausencia de latido cardiaco fetal. Quistes tecaluteínicos ováricos. -Eco dopper en caso de recurrencia o sospecha de invasión miometrial.. - Radiografía tórax: d escartar extensión pulmonar. Tratamiento: MANEJO DEL EMBARAZO MOLAR. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS BAJO RIESGO ALTO RIESGO. B-HCG sérica UI/ml < UI/ml > UI/ml Volumen uterino que amenorrea que amenorrea Quistes ováricos Factores asociados a 6 cms. a 6 cms. < 40 años >40 años. ETG Previa. Toxemia. Coagulopatía. Grupo Sanguíneo B o AB TRATAMIENTO. Respetando deseo Reproductivo. Evacuación Uterina. Evacuación Uterina.

14 Paridad Satisfecha. Anticonceptivos orales (6 meses mínimo) Histerectomía abdominal total Metrotexate Profilactico. (en casos de Mola Completa) Anticonceptivos orales (12 meses mínimo) Histerectomía abdominal total. Metrotexate Profilactico (en casos de Mola Completa) PRTEPARACIÓN PARA EVACUACIÓN UTERINA: - Preparar en lo posible como procedimiento electivo, y así bridar todas las garantías de seguridad al paciente. - En úteros menores a 12 semanas legrado instrumentado. - En úteros mayores a 12 semanas, preferiblemente legrado aspirativo inicial y luego instrumentado. - Administración previa e intraoperatoria de uterotónicos, favoreciendo la retractilidad uterina y disminución del sangrado. - Continuar con oxitócicos en las siguientes 12 horas. - Hb post evacuación. - Gammaglobulina anti-d en pacientes Rh negativo en las primeras 72 horas post evacuación. - HCG /48 h para confirmar el descenso de las cifras. - Ecografía: para valorar la vacuidad uterina. - Instrucción en Planificación familiar con anticonceptivos orales.