GUIA PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTE CON DOLOR LUMBAR

Transcripción

1 GUIA PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTE CON DOLOR LUMBAR

2 TABLA DE CONTENIDO 1. OBJETIVO 2. CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA 3. DEFINICIÓN DE TERMINOS 4. ATENCIÓN PACIENTE 5. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN 6. ALGORITMOS

3 1. OBJETIVO Este documento busca establecer los elementos que componen la atención multidisciplinaria, de un paciente con dolor lumbar crónico y agudo. 2. CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA Siguiendo las recomendaciones establecidas en la Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal Relacionados con la Manipulación Manual de Cargas y otros Factores de Riesgo en el Lugar de Trabajo del ministerio de la protección social del año 2006 ISBN , y la información tomada del libro DOLOR LUMBAR ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO BASADO EN LOS SINTOMAS, de Karen S. Rucker, publicado por la editorial McGraw Hill Interamericana realizamos la siguiente clasificación de la evidencia NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fácil interpretación tanto para los profesionales del Ministerio de Salud como para los clínicos, se ha resuelto usar el siguiente sistema de clasificación de evidencia y grados de recomendación para todas las Guías Clínicas GES de aquí en adelante. Este sistema es compatible con la mayoría de las Guías anglosajonas existentes. NIVEL DESCRIPCIÓN 1 Ensayos aleatoizados 2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignación aleatoria 3 Estudios descriptivos 4 Opinión de expertos GRADO A B C DESCRIPCIÓN Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendación basada exclusivamente en la opinión de expertos

4 D o estudios de baja calidad Insuficiente información para formular una recomendación

5 3. DEFINICIÓN DE TERMINOS - El Dolor lumbar inespecífico (CIE 10: M545) se define como la sensación de dolor o molestia localizada entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de los glúteos, cuya intensidad varía en función de las posturas y la actividad física. Suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse no a dolor referido o irradiado. El diagnóstico de lumbalgia inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistémicas (como espondilitis o afecciones infecciosas o vasculares, neurológicas, metabólicas, endocrinas o neoplásicas) y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación de tratamiento quirúrgico. - La Enfermedad Discal (CIE 10 M544) puede corresponder a: a) la protrusión discal, cuando el anillo está intacto, pero se encuentra engrosado o abultado; b) la extrusión discal, cuando el núcleo pulposo ha penetrado el anillo fibroso y puede alojarse debajo del ligamento longitudinal posterior o aun romperlo; c) disco secuestrado, cuando el material nuclear ha roto su contención en el anillo y el ligamento y los fragmentos libres entran en contacto con la raíz nerviosa. 4. ATENCIÓN PACIENTE AMBULATORIO Esta guía esta dirigida a orientar el manejo terapéutico de las personas que sufren dolor lumbar inespecífico. Con pacientes ambulatorios que consulten al servicio de consulta externa será el médico especialista en medicina de la actividad física y el deporte el encargado de tomar la decisión dependiendo de la condición del paciente, cuando se debe iniciar la rehabilitación. Objetivo de atención: 1. Valorar de manera integral al paciente que consulta por dolor lumbar 2. Realizar un enfoque diagnóstico adecuado 3. Rehabilitar de manera adecuada y oportuna al paciente 4. Prevenir las complicaciones y discapacidades derivadas del dolor lumbar

6 DOLOR LUMBAR El dolor lumbar es epidémico, se calcular que en estados unidos la incidencia anual es de un 5%. De hecho el 90% de las personas sufre dolor lumbar en algún momento de su vida. La prevalencia de lumbalgia en 1 mes llega a el 43% de la población, solo el resfriado común aventaja al dolor lumbar como motivo de consulta a los médicos de atención primaria. Se estima que los costos directos e indirectos por dolor lumbar en EEUU fueron de 14 billones de dólares en Para 1990 excedieron los 50 billones de dólares. Aunque existen diferencias en los datos reportados, lo que se puede afirmar con certeza es que el dolor lumbar como discapacidad, corresponde a casi el 80% del total de las indemnizaciones de origen laboral. El dolor lumbar es la primera causa de discapacidad en personas menores de 45 años y tercera causa a partir de esta edad, esta discapacidad puede comprometer a las actividades laborales, deportivas y recreativas. Si la lumbalgia se prolonga en el tiempo la reincorporación al trabajo es extremadamente escasa. La probabilidad de regresar a trabajar es del 50% cuando el paciente permanece incapacitado por más de 6 meses, el 25% de incapacidad si sobrepasa un año y se aproxima al 0% si se prolonga durante un año o más. El dolor de espalda también es un problema frecuente en muchas actividades deportivas, como la gimnasia, el fútbol americano, la halterofilia, la lucha, el remo, la natación, el golf, el tenis y el béisbol. La evolución natural del dolor lumbar ha sido mal interpretada por muchos profesionales de la salud y la población general. Aunque el 90% de dolor lumbar se resuelven en un plazo de 6 12 semanas, el índice de recurrencias es elevado. Entre el 70 y el 90% de los pacientes padecerá nuevos episodios de lumbalgia después del primero. Los motivos de estas recurrencias son múltiples: Una razón puede ser la recuperación de una lesión muscular tras una lumbalgia aguda. Además los pacientes que no minimizan los factores de riesgo pueden sufrir episodios continuos de dolor lumbar Recomendación: Estudios a largo plazo muestran que un tercio de los pacientes continúan con dolor lumbar persistente o intermitente después de la primera crisis. Por ello se deben minimizar los factores de riesgo de los pacientes posterior al primer episodio de dolor lumbar agudo (Grado de recomendación 4B)

7 DIAGNÓSTICO Realizar el diagnóstico para el dolor lumbar puede llegar a ser un verdadero reto porque la inervación sensitiva de las estructuras vertebrales es difusa. El diagnóstico debe ser tan específico y mecanicista como será posible. Sin embargo establecer un diagnóstico definitivo no siempre es posible, en especial al comienzo de los síntomas, y no es un requisito para comenzar un tratamiento razonable y adecuado. Según el tiempo de evolución el dolor se considera agudo cuando su duración es inferior a 6 semanas, subagudo cuando persiste entre 6-12 semanas y crónico cuando supera las 12 semanas. Entre los trastornos biomécanicos se encuentran el déficit en la fuerza, la resistencia, la amplitud del movimiento, el control motor y la movilidad vertebral. El segundo paso consiste en establecer, cuando sea posible un diagnóstico anatomopatologíco de presunción. En otras palabras el médico debe identificar al generador del dolor. Por último hay que enumerar el diagnóstico diferencial. Se deben evitar los términos como lumbago y lumbalgia mecánica. Los algoritmos que presentamos a continuación, pueden servir como guía, sin embargo, es importante recordar que cada paciente tiene derecho a un plan de de diagnostico y tratamiento individualizado. Recomendación: Los diagnósticos específicos conducen a planes terapéuticos más completos y facilitan el pronostico.4c Se recomienda: Se proponen tres ejes para el diagnóstico, el primero consiste en dar un diagnostico funcional antes que descriptivo, que abarque la agudeza de los síntomas, los síntomas provocados y los trastornos biomécanicos. 4D DOLOR LUMBAR AGUDO Generalmente es precipitado por un esfuerzo leve o moderado, movimientos bruscos, tos o estornudos; a veces el dolor y el espasmo muscular son tan intensos que el paciente se queda "engatillado" en una posición de semiflexión. Con mucha frecuencia las crisis dolorosas agudas son precedidas de dolor crónico difuso, de muy baja intensidad. El dolor generalmente es aliviado por el reposo, especialmente en decúbito, e incrementado por el esfuerzo físico y el movimiento. En otras ocasiones el dolor aparece sin estar precedido de episodios previos y algunas veces en pacientes aparentemente sanos.

8 Si el episodio es agudo cualquier intento de movimiento se hace muy doloroso, de manera que el paciente procura estar quieto. Según la etiología el dolor puede desaparecer y reaparecer periódicamente; en estas condiciones el dolor se convierte en crónico como una molestia más o menos intensa, según la actividad del paciente. Aunque el dolor agudo se debe a lesiones infecciosas, traumáticas directas o indirectas sobre la región lumbar como fracturas, luxofracturas, las causas más frecuentes son los desgarros musculares, el estiramiento de ligamentos y esguinces de las articulaciones posteriores. Las lesiones traumáticas de músculos, ligamentos y articulaciones son las causas tal vez más comunes de dolor lumbar agudo. Las fracturas vertebrales sin compromiso medular producen dolor lumbar intenso. Cualquiera que sea la lesión traumática, el diagnóstico es generalmente sencillo por la aparición de dolor después de un traumatismo directo, un movimiento brusco o un esfuerzo considerable. Con mayor frecuencia el dolor es producido por movimientos bruscos como torsión, hiperextensión o flexión, como el levantar un objeto pesado mientras se hace simultáneamente rotación. Los desgarros musculares aparecen luego de un ejercicio violento como alzar un objeto pesado del piso o levantarlo más arriba de la cabeza. En los desgarros musculares el dolor aparece súbitamente o una horas después si el paciente continúa haciendo ejercicio. Los esguinces ocurren generalmente en las carillas articulares entre la quinta vértebra lumbar y la primera sacra por esfuerzos o movimientos bruscos. En el momento del esfuerzo, el paciente oye un chasquido seguido por un dolor intenso, profundo, como una punzada en la región lumbar inferior, que lo inmoviliza totalmente haciendo necesario el auxilio para levantarse. Este episodio es seguido de un espasmo muscular intenso, dolor agudo a la palpación y percusión sobre la vértebra afectada. El dolor cede más o menos rápidamente con el reposo, pero la recurrencia se presenta con relativa facilidad, con esfuerzos mucho más leves que el producido en el primer episodio. El diagnóstico es relativamente sencillo y depende del movimiento que desencadena el dolor, su localización en la región lumbar inferior, el dolor a la palpación en el sitio determinado, el aumento del dolor con el movimiento y su mejoría con el reposo. Las fracturas y luxaciones causan dolor por el desplazamiento articular y los desgarros musculares y ligamentosos asociados. Cuando no hay desplazamientos el dolor es menos intenso y la fractura puede pasar inadvertida en ausencia de lesiones nerviosas. La fractura vertebral en la región lumbar es debida generalmente a caídas en posición sedente de una altura no muy considerable, o caída sobre los pies de una altura mayor. Cuando la fractura se presenta después de traumatismos mínimos,

9 se evalúa la existencia previa de afecciones óseas, como osteoporosis, mieloma múltiple, carcinoma metastásico, etc. El dolor aparece inmediatamente, es intenso y se asocia a espasmo muscular acentuado y severa limitación funcional, que se agrava con el movimiento y disminuye con el reposo. La articulación sacroiliaca puede ser afectada por movimientos bruscos de rotación del cuerpo mientras se levanta un objeto pesado, apareciendo dolor intenso en la articulación comprometida, dolor y espasmo de los músculos lumbares y los de la para de ganzo del lado afectado, simulando un síndrome ciático. La palpación y la percusión sobre la articulación comprometida son muy dolorosas; la extensión posterior forzada del muslo del mismo lado desencadena dolor y permite diferenciarlo del producido en las regiones lumbares. Las caídas en posición sedente pueden provocar el esguince, la luxación y la fractura del cóccix, dando origen a una coxigodinia. Sus síntomas consisten en dolor local al sentarse o al presionar la región coccígea, dolor que puede irradiarse al periné, la región sacra y la región glútea. EXAMEN FISICO Para llegar a un diagnóstico acertado del dolor lumbar agudo es indispensable realizar un interrogatorio exhaustivo y un examen físico minucioso. Antes de iniciar el examen del paciente, mientras se hace el interrogatorio, observar cómo se sienta, qué posiciones adopta y cómo se levanta de la silla. El examen se inicia en posición de pies para mirar el aspecto de la columna, su acentuación o desaparición de las curvas normales, las desviaciones laterales, la prominencia del abdomen y la inclinación de la pelvis en cualquier sentido, los cambios provocados por traumatismo reciente o antiguo, deformaciones vertebrales secundarias a espondilitis tuberculosas, osteoporosis, neoplasias o deformaciones vertebrales congénitas que hacen su primera manifestación como un episodio de dolor lumbar agudo. En esta misma posición se evalúa la movilidad de la columna para la flexión, extensión y movimientos laterales lo mismo que la inclinación de la pelvis debida a diferencias longitudinales de las extremidades inferiores. En la hernia discal aguda es característico encontrar escoliosis por espasmo de los músculos paraespinales del lado del núcleo pulposo herniado y cuando el paciente intenta flexionar el tronco la escoliosis se acentúa. En el disco herniado no agudo y en la distensión lumbosacra no hay dificultad para hiperextensión, la cual sí se dificulta en el lumbago agudo. Al explorar la marcha se observa cómo apoya el paciente los pies en el piso, si cojea por el dolor en uno ambos miembros inferiores, o la posición inclinada hacia adelante. Haciendo caminar el paciente en puntas o talones se tiene una información más precisa sobre la fuerza de dorsi y plantiflexores. En la posición sentada desaparece la escoliosis por acortamiento de un miembro inferior.

10 A continuación se indica al paciente que se acueste decúbito prono y se realiza la inspección, palpación y percusión de la columna. La palpación y percusión serán dolorosas en un sitio determinado cuando hay fractura, lesión tumoral o infecciosa vertebral. El signo del timbre se presenta en casos de disco lumbar herniado y consiste en dolor irradiado al territorio de la raíz afectada cuando se presiona la vértebra correspondiente. El compromiso de la articulación sacroiliaca se evidencia al presionar con una mano el sacro hacia abajo o al realizar extensión del muslo correspondiente, desencadenándose dolor en la articulación afectada. En las afecciones renales y suprarrenales o en traumatismos de las apófisis espinosas hay sensibilidad aumentada en el ángulo costovertebral. En decúbito dorsal se analiza la simetría en longitud y volumen de los miembros inferiores, se exploran sensibilidad, movilidad y reflejos de MMII, ampliándose hasta un examen neurológico completo cuando los hallazgos así lo indican. También es importante hacer una exploración adecuada del abdomen y pelvis. EXAMENES PARACLINICOS En un paciente que consulte por dolor lumbar agudo en su primer episodio no es necesario la realización de estudios radiológicos, a no ser que la etiología traumática, neoplásica, infecciosa sean muy claras, o que, a pesar de tener un cuadro agudo, no se haya modificado con el manejo médico después de cuatro o cinco días. Con frecuencia en pacientes sometidos a urografías o exploración radiológica gastrointestinal se observan espondilosis, espondilolistesis, sacralización de la última vértebra lumbar o lumbarización de la primera sacra, espina bífida oculta, espondiloartrosis y otra serie de anomalías o lesiones vertebrales que son asintomáticas. Es evidente que los signos radiológicos sólo tienen valor si se correlacionan exactamente con el cuadro clínico del paciente. DOLOR LUMBAR CRÓNICO El dolor lumbar crónico es la forma más común de dolor lumbar. La principal causa son los trastornos posturales debidos a posiciones anormales durante el trabajo, trastornos de la marcha por afecciones musculoesqueléticas de los miembros inferiores, por obesidad, falta de ejercicio y su consiguiente debilidad muscular paravertebral lumbar, y los malos hábitos para ponerse de pie, sentarse, acostarse o levantarse. La obesidad, la falta de ejercicio y el abdomen prominente someten a tensión crónica la región lumbosacra, por aumento de la lordosis lumbar, la cual a su vez produce incremento de la cifosis dorsal. Los músculos y ligamentos atrofiados por la falta de ejercicio no son capaces de soportar adecuadamente la columna lumbar, cuyas articulaciones están sometidas a esfuerzos crónicos produciéndose cambios degenerativos y dolor, que es tolerado hasta que se produce una

11 descompensación que a su vez, aumenta las tensiones y desencadena espasmo muscular y su exacerbación. Cuando sólo existen alteraciones funcionales la sintomatología es discreta y esporádica, produciéndose dolor en especial después que el paciente permanece durante un tiempo prolongado en una sola posición; las molestias mejoran con la actividad, pero pueden aparecer en la tarde por efecto de la fatiga muscular, mejorando los síntomas nuevamente con el reposo en cama. Cuando existen cambios degenerativos secundarios el dolor es más intenso y frecuente, se asocia con espasmo muscular y disminuye menos fácilmente con el reposo. El síndrome relativamente frecuente, pero poco conocido, secundario a la degeneración de la hernia del disco intervertebral, a las cirugías de columna, a las alteraciones osteomusculares y articulares que se presentan después de un largo reposo y mantenimiento prolongado de posiciones viciosas es aquel que se traduce por dolor, rigidez de la columna a la flexión, calambres y dolores en los músculos isquiotibiales, especialmente en la posición de pie. El no reconocimiento de esta afección lleva a la invalidez, por fibrosis muscular y esclerosis articular. El dolor puede ser localizado en un punto más o menos limitado de la columna, generalmente es permanente, contínuo y de intensidad progresiva en las afecciones malignas. La destrucción de un cuerpo vertebral por si solo no produce dolor; sólo aparece cuando el cuerpo destruido se colapsa o la lesión invade otros tejidos; en estos casos el espasmo muscular existe en menor grado o algunas veces está ausente, este dolor además es de predominio nocturno en las lesiones malignas. Las causas más frecuentes de dolor local son las neoplasias primitivas o metastásicas, espondilitis piógenas o tuberculosas, absceso epidural y las lesiones tumorales intrarraquídeas. SIGNOS DE ALARMA PARA POTENCIALES CONDICIONES SERIAS HISTORIA CLINICA FRACTURA TUMOR O INFECCIÓN S. CAUDA EQUINA Trauma mayor (accidente Edad: >50 años o <20 Anestesia en silla de automotor, caída de altura) Antecedente de cáncer montar. Trauma menor o aún Síntomas constitucionales, Disfunción vesical esfuerzos no tan severos como fiebre reciente, reciente, como en mayores o escalofríos o pérdida retención urinaria, potencialmente inexplicable de peso. incremento de la osteoporoticos. Factores de riesgo para frecuencia o enfermedad espinal: incontinencia. infección bacteriana reciente Déficit neurológico (IVU) abuso de drogas IV, severo o progresivo en inmunosupresión. las extremidades Dolor que empeora en inferiores supino, es severo en la

12 EXAMÉN FÍSICO noche y despierta al paciente. Laxitud inexplicable del esfínter anal. Pérdida sensitiva perianal/perineal Debilidad motora mayor cuádriceps, flexión de tobillo eversión, dorsiflexión (pie caído) TRATAMIENTO El tratamiento médico óptimo del dolor lumbar depende del cuadro clínico del paciente. Se puede instaurar un tratamiento eficaz tanto si las molestias se asocian a una lesión patológica bien definida como si no puede establecerse un diagnóstico preciso. Recomendación: Primero se debe manejar el dolor, Los síntomas del funcionamiento anormal determinan el enfoque terapéutico.4c FARMACOLOGÍA ANALGÉSICA A continuación se enumera una lista de categorías de fármacos: - Paracetamol - AINES - Corticoides - Antidepresivos - Bezodiacepinas - Relajantes musculares - Anticonvulsivos - Tópicos - Anestésicos orales - Simpaticolíticos - Opiáceos DOLOR LUMBAR AGUDO El manejo del dolor lumbar agudo se divide en. a. Sin déficit neurológico o déficit estacionario b. Con déficit neurológico progresivo

13 El paciente sin déficit neurológico o con déficit neurológico estacionario se trata inicialmente con reposo en cama, relajantes musculares, y medios físicos locales como el calor húmedo. Con este manejo pueden suceder tres situaciones: a. Mejoría del dolor. El paciente es asintomático luego del tratamiento, a quien se puede continuar manejando con actividades encaminadas a mejorar la higiene de columna. b. Ausencia de mejoría del dolor, pero con desaparición de los síntomas neurológicos. A este paciente se le continúa el manejo de rehabilitación con medios físicos locales como calor húmedo, ultrasonido; indicaciones sobre actividad física dirigida a mejorar la higiene postural y controles frecuentes; luego de esta situación puede ocurrir que el paciente se mejore. Si el paciente no mejora se estudia la posibilidad de colocación de ortesis que no sólo mejoren la posición del paciente sino que ayuden al soporte de las estructuras lumbares. Este tipo de pacientes deben ingresar a una escuela de dolor lumbar, donde además del soporte físico, se les brinda soporte psicológico. c. Ausencia de mejoría del dolor, y aumento del déficit neurológico. Este tipo de pacientes necesita estudios complementarios, como exámenes electromiográficos, tomografías de columna dorso lumbar o resonancia nuclear magnética para decidir un eventual manejo quirúrgico. DOLOR LUMBAR CRÓNICO Esquemáticamente se divide su manejo así: a. Desequilibrio muscular o trastorno postural b. Artropatía degenerativa o inflamatoria c. Con compromiso neurológico a. En este grupo se inicia el tratamiento corrigiendo los vicios posturales, estirando las estructuras retraídas, fortaleciendo grupos musculares débilies, corrigiendo diferencias de longitud de los miembros inferiores; aplicación de medios físicos como ultrasonido; tens, etc.; es importante en todo los grupos corregir el sobre peso, cuando existe. Con este manejo inicial, un buen grupo de pacientes mejoran su cuadro clínico. Cuando la mejoría obtenida es poca, debe buscarse un síndrome miofacial del glúteo medio, glúteo máximo o del piramidal de la pelvis, de los isquiotibiales, de los oblicuos del abdomen, del cuadro lumbar, etc., o puede tratarse entonces de una fibromialgia, la que habitualmente se acompaña de un síndrome depresivo. Para estos cuadros, debe hacerse el manejo de su patología de base, con lo cual la inmensa mayoría de pacientes mejora. De no ser así, se solicita estudio radiológico de columna lumbosacra, que puede revelar una inestabilidad que en

14 muchos casos necesita fijación quirúrgica, o manejo ortésico para su inestabilidad sí es de menor grado. Los pacientes que continúen sintomáticos deben ser evaluados por un grupo multidisciplinario en una clínica de dolor crónico. b. El segundo grupo está dado por los pacientes que presentan artropatía inflamatoria o artropatía degenerativa. En aquellos con sospecha de artropatía inflamatoria, se ordenan los estudios de laboratorio e imágenes diagnósticas pertinentes para confirmar su etiología, así como para controlar su manejo con la medicación apropiada. Se orientará al paciente en el manejo de rehabilitación consistente en higiene de columna, corrección de vicios posturales y mantenimiento de la movilidad de las estructuras articulares axiales con ayuda de algunos métodos físicos. En los pacientes con sospecha de artropatía degenerativa se realizarán estudios paraclínicos y exámenes radiológicos. Si persiste la sintomatología, se ordena practicar estudio radiológico con estrés para buscar inestabilidad y llevar a cabo el manejo pertinente. c. En quienes se presenta compromiso neurológico, se efectúa una electromiografía, la cual confirmará o descartará la sospecha clínica. Si se trata de una radiculopatía leve el manejo de rehabilitación mencionado para el grupo A y se hará observación de su evolución. Si se trata de una radiculopatía moderada o severa, se practicará una resonancia nuclear magnética, para localizar el sitio de la comprensión radicular o un canal lumbar estrecho, para planear de esta forma el manejo quirúrgico. Después del acto quirúrgico el paciente requiere del manejo de rehabilitación que se había mencionado para los casos con radiculopatía leve, y posteriormente controles médicos periódicos. Las imágenes diagnósticas lumbosacras pueden señalar la inexistencia de una compresión de raíces o un canal lumbar estrecho, pero en presencia de clínica de radiculopatía, debe pensarse en un cuadro de compresión del nervio ciático por el músculo piramidal de la pelvis (síndrome del piramidal de la pelvis) o por neoplasia primaria o secundaria. MEDIOS DE PREVENCIÓN Para prevenir la aparición de dolor lumbar es necesario tener en cuenta que siendo el sedentarismo y los trastornos posturales los factores predisponentes más importantes, se debe insistir sobre los correctos hábitos posturales durante las actividades de la vida diaria y en el desempeño de trabajo. Los malos hábitos y el estrés agravan la sintomatología.

15 TERAPÍA FÍSICA Tradicionalmente, la fisioterapia prescrita para el dolor lumbar consistía en la aplicación local de calor, frio, ultrasonidos, diatermia, programa de cinesiterapia generales. La fisioterapia actual tiene la premisa que la mejoría de la movilidad y la función puede aliviar el dolor. El objetivo es que el paciente pueda llevar a cabo su propio tratamiento. Recomendación: La fisioterapia para el dolor lumbar no debe comenzar sin antes haber completado una exploración neurológica y biomecánica completa del paciente.4d Recomendación: El plan terapéutico se establece en función de los signos y síntomas clínicos PROTOCOLO del paciente, DE ya REHABILITACIÓN que el verdadero PARA mecanismo EL DOLOR que provoca LUMBAR el dolor es a menudo dudoso.4d Se debe considerar si el dolor lumbar es agudo o crónico. Se debe evaluar el dolor recurrente de espalda baja. La prevención de las recurrencias también es parte del tratamiento. El dolor es el síntoma predominante que lleva a consultar al paciente, motivo por el cual continúa siendo el foco de la mayoría de la atención, y el dolor crónico es el factor más frecuente del deterioro y la incapacidad persistente. A continuación presentamos las opciones terapéuticas para el manejo del dolor lumbar. Crioterapia: La aplicación de frio en el tratamiento agudo ah sido una modalidad aceptada durante siglos. Los tres posibles mecanismos de la eficiacia del frio son 1) adaptación del receptor, 2) efecto contrairritante, 3) efecto neurógeno. Es posible que el frio active los mecanismos de las endorfinas. El frio reduce la temperatura de de la piel y los tejidos subyacentes, mediante este mecanismo se señala que: 1) disminuye o inhibe la hemorragia, 2) neutraliza la histamina local liberada por el traumatismo, 3) disminuye el metabolismo tisular normal que producen las sustancias mediadoras del dolor, 4) disminuye el espasmo muscular local al reducir la sensibilidad del sistema en huso del musculo y, 5) eleve el umbral de los nervios transmisores de dolor. El frio también disminuye la sensibilidad tisular lo que permite la realización de ejercicios activos y pasivos.

16 Las fibras nerviosas responden la frio según su grado de mielinización, las fibras no mielinizadas responden, responden menos al frio que las fibras mielinizadas y las fibras motoras alfa son las que se afectan menos. El ejercicio realizado después de su aplicación genera mayor tensión muscular. Por lo tanto el efecto del frio combinado con el ejercicio disminuye el dolor, lateral la hemodinámica, y permite una mayor fuerza de contracción muscular, con lo que se reduce el edema y se limita la acumulación de metabolitos nociceptivos. Con frecuencia se aplica hielo en las zonas adoloridas o inflamadas, en cualquier parte del cuerpo. Para que sea eficaz se debe aplicar de forma adecuada, no basta ponerlo en una bolsa de plástico sobre la región lumbar por periodos de 20 minutos a una hora. Esta maniobra puede aumentar el espasmo y la vasoconstricción lo que conlleva a un aumento del dolor y a una disminución del flujo sanguíneo Para que sea eficaz se debe realizar masaje con el hielo en la piel, en forma lenta y uniforme de arriba hacia abajo, esto se realizara hasta que la piel tome una tonalidad rosada, en las primeras etapas de la lumbalgía, con frecuencia es eficaz la aplicación de hielo durante 5 minutos en cada lado de la región lumbar. También se puede realizar la aplicación de frio mediante paquetes fríos, que consisten en bolsas rellenas de gel que se enfría mas no se congela. En la actualidad no existe evidencia a cerca de cuál es el tiempo recomendad de aplicación del frio terapéutica, en nuestra experiencia se aplica entre 10 y 15 minutos, tiempo en el cual observamos que se logran los efectos terapéuticos deseados. Esto se realiza al comienzo de todas y cada una de las sesiones de rehabilitación, individualizando cada caso. Calor Terapéutico: El efecto del calor sobre los tejidos depende del grado de aumento de la temperatura, la velocidad de la aplicación de la energía calórica y el volumen de tejido expuesto, en la aplicación de calor. La elevación entre 40 y 50 C aumenta el flujo sanguíneo, lo cual constituye un objetivo terapéutico. El aumento del flujo sanguíneo permite que sangre más caliente alcance el sitio y elimine a la sangre. La velocidad de aumento en la temperatura influye sobre la eficacia. El incremento lento de la temperatura tisular puede anular el objetivo de la aplicación de calor, ya que lleva más sangre fría al sitio de tejido inflamado. El aumento de temperatura demasiado rápido también puede ser perjudicial, puesto que es posible que la generación de calor en los tejidos locales estimule a los receptores de dolor con efectos adversos. Puede afirmarse que los efectos del calor son; alteración de: actividad metabólica, función hemodinámica, respuesta nerviosa, actividad de los músculos esqueléticos

17 y modificación del tejido colágeno. Todos estos efectos pueden relacionarse de manera directa o indirecta con el tratamiento del dolor ocasionado por traumatismo tisular. La respuesta nerviosa interviene más directamente en la transmisión, pero los otros efectos del calor se relacionan con la disfunción tisular, que también aumenta el dolor. No se conoce el efecto por completo el efecto nervioso del modo en que el calor proporciona analgesia y reduce el espasmo muscular, ambos efectos implicados en la producción de dolor. La reducción del espasmo muscular se índice a través del sistema en huso. El metabolismo basal aumenta 2 a 3 veces por cada incremento en 10 C, aumentar la temperatura del los tejidos por encima de 50 C ocasiona quemaduras, porque su potencial de reparación no puede afrontar la desnaturalización de proteínas producida por el calor excesivo. Las actividades químicas y metabólicas son más efectivas por debajo de tal temperatura. El efecto hemodinámico, al aumentar el flujo sanguíneo, se origina cuando el calor superficial ocasiona una actividad refleja del nervio simpático posganglionar con respecto al musculo liso de los vasos sanguíneos, lo que proporciona mayor irrigación a los órganos más profundos como los músculos. El calor húmedo transmitido por los paquetes calientes o los lienzos húmedos tiene produce muchos efectos de los anteriormente mencionados. La aplicación local de parafina-cera caliente es eficaz para el tratamiento de las extremidades al igual que la hidroterapia, ultrasonido, diatermia, campos electromagnéticos intermitentes y láser. La aplicación de terapia por medio de calor también se realiza de manera empírica al igual que con el frio. La elección de la fuente de calor dependerá del tratamiento y la experiencia del médico, o bien se efectuara empíricamente. La aplicación de medios físicos a menudo se basa lamentablemente en consideraciones del tipo de costo, disponibilidad, conveniencia, hábitos ordinarios, costumbre o moda. Como existe inflamación y acumulación de liquido en los tejidos este debe ser dispersado y eliminado de los sitios de inflamación. La mejor manera de lograrlo es por intermedio del calor, que como se menciono antes aumenta la irrigación. El aumento en el flujo sanguíneo eliminando los líquidos que se han acumulado. El calor puede aplicarse mediante compresas calientes y húmedas o con paquetes calientes que se calientan al sumergirlos en agua caliente y que retienen el calor durante más tiempo. Se toleran mejor y son más eficaces cuando se envuelven en una toalla. Por lo general se aplican durante 20 a 30 minutos, dos o tres veces al día.

18 La compresa caliente puede colocarse debajo del dorso. Mientras el paciente yace acostado en decúbito prono, pero se debe colocar una almohada grande debajo del abdomen para evitar el aumento de la lordosis. En nuestras sesiones de rehabilitación esta técnica se llevara a cabo al inicio de la sesión en pacientes con dolor subagudo o crónico. Métodos de terapia física y ejercicios para el dolor lumbar: Es el segundo paso en las sesiones de rehabilitación de pacientes con dolor lumbar, los conceptos generales deben adaptarse para cada caso particular. McKenzie (1981) describió en pacientes con dolor lumbar e irradiación concomitante al miembro inferior, un fenómeno clínico denominado centralización, que consiste en que durante la valoración mecánica el dolor se desplace desde una localización periférica o distal a una más proximal o central. El patrón del movimiento con el que debe empezar el terapeuta se establece en función de la lesión sospechada, de las características del dolor y del éxito de la centralización del dolor. La causa del dolor lumbar debe ser cuidadosamente precisada como discal, interapofisiario o de cualquier otro tipo antes de iniciar el proceso de rehabilitación. Ejercicios en extensión: Una pauta generalizada es utilizar este tipo de ejercicios para el tratamiento de los problemas discales; la extensión repetitiva, durante la exploración del patrón de movimiento alivia los síntomas y el dolor se centraliza con la extensión. Los ejercicios en extensión disminuyen la presión intradiscal y de este modo reducen la migración anterior del núcleo pulposo que se aleja de la zona de compresión patológica (Fig 1 y 2) Los ejercicios en extensión intensifican los síntomas en pacientes que presentan una hernia discal voluminosa, una estenosis de agujero de conjunción o una estenosis foraminal. A continuación se puede comenzar el acondicionamiento cardiovascular con un ejercicio realizado en extensión o en posición neutra, con el fin de evitar que el dolor lumbar del paciente se agrave durante el ejercicio aeróbico (ejercicios de estabilización en el agua, elíptica, bicicleta)

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21 Ejercicios en flexión Los ejercicios de este tipo se utilizan sobretodo en los pacientes que presentan dolor del pilar posterior (articulación interapofisiaria, facetas). En estos casos, los síntomas disminuyen con la flexión repetitiva en la exploración del patrón de movimiento y el dolor se centraliza con la flexión. Los ejercicios en flexión disminuyen la compresión interapofisiaria y producen un estiramiento de los músculos, ligamentos y la estructuras musculo aponeuróticas de la región lumbar. La flexión realmente aumenta la presión intradiscal y exacerba los síntomas discógenos. En pacientes con dolor proveniente de las estructuras raquídeas posteriores, el ejercicio cardiovascular puede empezar con bicicleta estática o con ejercicios acuáticos de estabilización con una flexión lumbar ligera, estas actividades sitúan la columna vertebral en una posición neutra o en flexión. Programas de cinesiterapia para el dolor lumbar Existen diversos programas de cinesiterapia para el dolor lumbar para el caso del presente protocolo utilizaremos el de McKenzie, el cual hace parte una sesión de rehabilitación integral, se individualizara según el paciente y la patología. Esta rutina se complementa con programas de estabilización lumbar, de estiramiento y de acondicionamiento aérobico. Técnica de McKenzie Esta técnica es una de las más populares entre los numerosos programas existentes para el tratamiento conservador de los problemas raquídeos. Se trata de un método diagnostico y terapéutico basado en los patrones de movimiento de la columna vertebral (Figura 3). En todo trastorno raquídeo determinados movimientos agravan el dolor y otros lo alivian. Es un conjunto de ejercicios clásicamente utilizado en dolor lumbar agudo pero también en dolor lumbar crónico que combina movimientos en flexión o en extensión, que alivian los síntomas del paciente. Mackenzie clasifica el dolor lumbar de acuerdo con los patrones de movimiento, las posturas y la respuesta al dolor. Y describe un síndrome, un desarreglo y una disfunción posturales. Cada categoría tiene un tratamiento específico que abarca la educación del paciente y algún tipo de educación postural. A continuación realizaremos una explicación básica del método. Algunas etapas de la cascada degenerativa de la columna lumbar provocan síntomas debidos a las alteraciones anatomopatologícas, las cuales pueden modificarse favorablemente mediante la postura raquídea. Esa hipótesis ha dado

22 pie a diversas clases de manipulación vertebral incluidas la quiropraxia y la osteopatía. La técnica de McKenzie es un tipo de manipulación vertebral pasiva en la cual el propio paciente genera el movimiento, la posición y las fuerzas que mejoran el trastorno. La extensión lumbar repetitiva puede reducir el edema y la migración del núcleo en la rotura de una anillo fibroso o bien realinear la articulación interapofisiaria, disminuyendo de este modo la inflamación y los estímulos dolorosos. La postura y el programa de ejercicios que alivian al paciente se identifican de forma empírica. La piedra angular del programa de McKenzie es la repetición de los ejercicios de amplitud de movimiento. Estos ejercicios repetitivos centralizan el dolor, y en determinadas posturas evita la sobrecarga de los últimos grados de movimiento. Mas adelante cuando el paciente haya alcanzado una movilidad vertebral completa, se podrán añadir ejercicios de flexión lumbar. El tratamiento se basa en la exploración de la localización del dolor y de las maniobras que lo modifican hasta convertir un dolor referido en un dolor centralizado (Figura 4). Una vez identificada la dirección del ejercicio y del movimiento esta se aplica como tratamiento. Para que finalmente centralice el dolor, el movimiento debe realizarse de forma repetida, ya que al principio suele agravar o intensificar los síntomas. Además la centralización se consigue con mayor rapidez si los primeros movimientos se llevan a cabo de forma pasiva y hasta el final del recorrido. El fenómeno de la centralización ocurre con mayor frecuencia en la extensión. Ocasionalmente con los movimientos laterales y rara vez con la flexión. No hay que olvidar que la evolución natural del dolor lumbar es hacia la resolución espontanea (índice de resolución del 90% a las 6 semanas). Las ventajas de este método son que aporta al paciente una noción de su trastorno y le otorga la responsabilidad de conservar una alineación y función adecuadas. Entre los inconvenientes se encuentre el hecho que el programa exige la participación activa y voluntaria del paciente, quien debe ser capaz de centralizar el dolor. Se consiguen mejores resultados en el dolor agudo que en el crónico. Cada movimiento se ejecuta hasta el final de su recorrido de manera repetitiva mientras disminuya el dolor distal. Es importante llevar los ejercicios hasta el límite de lo permitido por el paciente para poder observar con exactitud las variaciones que sufre el patrón de dolor. Si los síntomas distales empeoran, ese movimiento concreto si suspende. Hay que observar minuciosamente y registrar la localización del dolor con estas maniobras. La respuesta clínica a la centralización determina la dirección del movimiento y los ejercicios vertebrales que el paciente hará en su domicilio. Además de los

23 ejercicios se enseña al paciente posturas de descanso modificadas (sentado, de pie, acostado) y posturas correctas de trabajo que evitaran la periferalización. La mayoría de los pacientes lograr una centralización dentro de los primeros 2 días. McKenzie clasifico los movimientos lumbares que tienen la capacidad de centralizar el dolor en movimientos de extensión, flexión, inclinación lateral, rotación y deslizamiento lateral. Estos se pueden utilizar por separado o combinados para disminuir el dolor periférico. La reducción de los síntomas al suprimir el efecto de la gravedad (decúbito porno) o mediante la gravedad (bipedestación) eleva a aún más el número de combinaciones de movimiento lumbar que el terapeuta debe conocer y manejar en un esfuerzo por centralizar los síntomas. Se dispone actualmente de más de 40 regímenes de ejercicio diferentes, y para aplicar el régimen apropiado es necesario que este se adapte convenientemente al paciente.

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28 Ejercicios de Williams en flexión Este método consiste en un conjunto de ejercicios isométricos en flexión, son los siguientes.1) ensanchar los agujeros intervertebrales y las articulaciones interapofisiarias para disminuir la compresión del nervio, 2) estirar los flexores de cadera y los extensores lumbares, 3)fortalecer los músculos abdominales y glúteos y 4) disminuir la fijación posterior de la unión lumbosacra. Este método plantea el inconveniente de que determinadas maniobras en flexión aumentan la presión intradiscal, lo cual pude agravar una protuberancia o una hernia discal. Según los estudios tres de los seis ejercicios del incrementan la presión intradiscal, y los tres están contraindicados en pacientes con una hernia disca aguda. Por lo que se debe realizar un excelente abordaje diagnostico antes de proceder con la prescripción de los ejercicios de rehabilitación (Figura7). Programas de estabilización lumbar No hay evidencia que el regreso precoz a la actividad aumente la probabilidad de recaída del dolor lumbar. Las personas en buena forma física tienen menos episodios de lumbalgia, y estos son más breves. También presentan mayor tolerancia al dolor. Conociendo la biomecánica raquídea y las actividades concretas que sobrecargan la columna vertebral se puede evitar que la lesión se repita. Muchos estudios han demostrado que los pacientes con dolor lumbar pueden llevar a cabo las actividades escogidas prácticamente con normalidad sin aumento del dolor. Se debe evitar las malas posturas que resultan finalmente dolorosas a manera preventiva. La mecánica corporal que intenta superar el trastorno mediante el esfuerzo muscular y el conocimiento de las posturas del cuerpo ha conducido al entrenamiento de estabilización. La premisa fundamental del método de estabilización, es que una persona que padece dolor lumbar (lo que se considera un problema de inestabilidad) puede aprender a estabilizar la estructura dolorosa mediante el fortalecimiento de los músculos, así como aprender los patrones de movimiento que permiten reanudar sin dolor las actividades funcionales de alto nivel. El entrenamiento de estabilización incorpora prácticamente todos los aspectos del tratamiento conservador.: educación, mecánica corporal,, técnica de Mckenie, ejercicios de Williams, yoga, artes marciales, fortalecimiento para el trabajo de rehabilitación funcional. El principal objetivo del programa de estabilización lumbar es fortalecer los músculos que estabilizan el tronco, con una contracción de los músculos abdominales para conseguir un efecto de encorsetamiento de la columna lumbar. Esta afirmación se basa en el concepto de que un segmento lumbar móvil que está dañado constituye un eslabón débil dentro de la cadena cinética, lo cual

29 predispone a una recaída de la lesión. El programa se puede aplicar conjuntamente con otros métodos dirigidos a aliviar el dolor agudo como por ejemplo los AINES. Lo más importante es colocar a la columna vertebral en posición indolora denominada neutra. En esta posición se realizan a diario los ejercicios de estiramiento y de amplitud del movimiento. Se debe realizar bajo la supervisión de personal experimentado y capacitado. La segunda fase del tratamiento consiste en métodos activos de movilización articular, que abarcan diferentes ejercicios en extensión en decúbito prono y bipedestación, así como movimientos alternantes de flexión y extensión en cuadrupedia. Es importante realizar un adecuado fortalecimiento abdominal mediante ejercicios dinámicos que se puede alternar con movimientos de las extremidades inferiores y superiores en decúbito supino. Progresivamente se añade ejercicio aeróbico, los ejercicios con pelota y entrenamiento con pesas (Ver cuadro 1). El final del programa se establece en función de la mejoría funcional máxima, que s el punto a partir del cual la función ni mejorara más con el ejercicio.

30 Corrección Postural Pilar fundamental del manejo en el cual se educa al paciente a cerca de las posturas adecuadas que debe adoptar en su entorno para evitar recaídas de su dolor de espalda, también conocidas como técnicas de higiene postural. (Figura 8 y 9).

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