Prevención de lesiones graves y fatalidades El momento de contar con un modelo sociotécnico del sistema de gestión de riesgos operacionales

Transcripción

1 Gestión de la seguridad Revisado por expertos Prevención de lesiones graves y fatalidades El momento de contar con un modelo sociotécnico del sistema de gestión de riesgos operacionales Por Fred A. Manuele L os resultados de los últimos intentos por reducir las lesiones graves y fatalidades no se pueden considerar precisamente como brillantes. En 2007, hubo un foro nacional para la prevención de fatalidades en el lugar de trabajo patrocinado por la Universidad de Pensilvania en Indiana, en cooperación con la Fundación Alcoa. Muchos oradores sugirieron leves alteraciones a los sistemas de gestión de los riesgos ocupacionales actuales. Casi al mismo tiempo, ORC Worldwide (ahora Mercer HSE Nedosrks), una organización cuyos miembros representan a aproximadamente 120 de las 500 empresas de Fortune, realizó un estudio para identificar las características de las lesiones graves y las fatalidades. El objetivo del estudio, que se logró parcialmente, era proporcionar a las empresas afiliadas información sobre cómo mejorar sus esfuerzos de reducción. Al anunciar el subsidio de la Fundación Alcoa al foro sobre la prevención de fatalidades, Lon Ferguson (2007) señaló: La dependencia en los enfoques tradicionales para la prevención de fatalidades no siempre ha demostrado su eficacia. Este hecho ha sido demostrado por muchas empresas, incluso aquellas que se considerada tienen un óptimo rendimiento en seguridad y salud, pues continúan experimentando fatalidades y, al mismo tiempo, siguen logrando los hitos de rendimiento en cuanto a la reducción de lesiones y enfermedades menos graves. La afirmación de Ferguson sigue vigente, particularmente la idea de que la confianza en los enfoques tradicionales para evitar las fatalidades no siempre ha resultado eficaz. Las empresas con trayectorias sobresalientes en cuanto a las reducciones en lesiones menos graves tal vez no hayan tenido reducciones similares para las lesiones graves y las fatalidades. En Mercer HSE Nedosrks, alrededor de 40 empresas participaron en un estudio para determinar qué se puede hacer para reducir las fatalidades ocupacionales. Tales estudios son importantes, pero también se necesitan innovaciones mayores en sistemas de gestión de seguridad. Los leves cambios a los sistemas ya instaurados no logran las mejoras sustanciales que se desean. Alcance de este artículo Las lesiones graves y las fatalidades son tratadas como un solo tema en este artículo por diversas razones. Muchas lesiones graves podrían haberse tornado fatales en circunstancias ligeramente diferentes. De este modo, debieran analizarse los datos sobre lesiones graves (y cuasiaccidentes) porque los resultados pueden proporcionar información valiosa sobre las medidas que se deben tomar para evitar fatalidades y otras lesiones graves. Además, los EN RESUMEN De 1971 a 2005, la tasa ocupacional de fatalidades por cada empleados disminuyó en el 58% de 17,0 en 1971 a 4,0. Sin embargo, de 2006 a 2011, la tasa ha permanecido relativamente estable, fluctuando entre 3,9 y 3,5, y las estrategias para reducir el número y la tasa de fatalidades han logrado pocos avances. Es necesario aplicar innovaciones mayores y que, en cierto modo, sean drásticas para el contenido y el enfoque del sistema de gestión de riesgos ocupacionales, con el objetivo de mejorar la prevención de fatalidades y de lesiones graves. Fred A. Manuele, P.E., CSP, es presidente de Hazards Limited, la empresa que formó tras retirarse de Marsh & McLennan, donde fue director de administración y gerente de M&M Protection Consultants. Sus libros, Advanced Safety Management: Focusing on Z10 and Serious Injury Prevention y On the Practice of Safety, tercera edición, han sido adoptados por diversos académicos para programas de pregrado y posgrado en seguridad. Otros libros son Innovations in Safety Management: Addressing Career Knowledge Needs y Heinrich Revisited: Truisms o Myths. Manuele es miembro profesional del Capítulo de ASSE en la zona noroeste de Illinois,y también es un afiliado principal de ASSE; ha recibido el premio al servicio distinguido en seguridad «Distinguished Service to Safety Award» de NSC. MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 51

2 Tabla 1 Tendencias de frecuencia de reclamos Valor del reclamo Reducción Menos de $ % $2.000 a $ % $ a $ % Más de $ % Nota. Datos de 1999 y 2003, expresados en dólares valorados en Adaptado de State of the Line, por D. Mealy, 2005, National Council on Compensation Insurance News Bulletin. Tabla 2 Retardos en la disminución de reclamos por lesiones graves Valor del reclamo Reducción Menos de $ % $2. $ % $10. $ % $50. $ % Más de $ % Nota. Adaptado de Workers Compensation Claim Frequency, por J. Davis & Y Bar-Chaim, 2011, National Council on Compensation Insurance. Como muestran los datos en las Tablas 1 y 2, los reclamos por lesiones graves y fatalidades ocupan un gran porcentaje dentro del espectro de todos los reclamos denunciados. Los datos en la Tabla 3 indican que el registro de fatalidades se ha mantenido parejo en los últimos años. factores causales de las lesiones graves y las medidas necesarias para evitarlas son idénticos a aquellos para las fatalidades. Muchas organizaciones no tienen fatalidades, pero tal vez sí registran lesiones graves. Como veremos, los datos derivados de los análisis de lesiones graves pueden influir al momento de captar la atención de los incidentes que tienen potencial de fatalidad. Una revisión estadística Tendencia de lesiones graves Un informe de la investigación de 2005 del Consejo Nacional sobre Seguros de Indemnizaciones (National Council on Compensation Insurance, NCCI) establece que se ha registrado una mayor disminución en la frecuencia de reclamos menores con tiempo perdido que en la frecuencia de los reclamos mayores por dicho concepto. Como lo muestra la Tabla 1, la reducción en casos avaluados entre $ y $ es alrededor de un tercio de aquella para casos avaluados en menos de $ Para los casos avaluados por sobre los $50.000, la reducción es de aproximadamente un quinto de aquella para las lesiones menos costosas. De este modo, los reclamos costosos (es decir aquellos para las lesiones graves y fatalidades), son los mayores dentro del espectro de todos los reclamos denunciados. En 2011, NCCI (Davis y Bar-Chaim) informó que de 2005 a 2009, tras tomar en cuenta la inflación de los salarios y los costos médicos, los reclamos inferiores a $ experimentaron una mayor tasa de disminución que aquellos por sobre los $ (Tabla 2). Estos datos coinciden, generalmente, con la tendencia que se aprecia para los años 1999 al La reducción en las lesiones menos graves es considerablemente mayor que la de las lesiones graves. En su informe de la Línea de Indemnizaciones de Trabajadores (Workers Compensation Line Report, Mealy, 2009) de 2009, NCCI informó que la frecuencia de las lesiones había disminuido de forma permanente para todos los tipos de lesiones, salvo para las discapacidades totales permanentes. En 2011, NCCI también destacó que la frecuencia de reclamo de indemnizaciones por parte de los trabajadores en cuanto a tiempo perdido había aumentado el 3% en Esto representa el primer aumento desde 1997 y solo la tercera vez que esta frecuencia ha aumentado en los últimos 20 años. Esta tendencia ascendente en la frecuencia de los reclamos es relativa al aumento en las fatalidades del 2010 (Tabla 3). Tendencia de las fatalidades Los datos presentados en la Tabla 3 se basan en los extractos de Accident Facts (NSC, 1995) y el censo de lesiones ocupacionales fatales de la Oficina de Estadísticas Laborales (Bureau of Labor Statistics, BLS) de En ambos grupos de datos, la tasa de fatalidades corresponde al número de fatalidades por cada trabajadores. Los datos para 2011 son preliminares. La BLS pretende emitir un informe final para el año 2011 en abril de 2013 (en el momento en que esta edición fue impresa). Para los años anteriores, el aumento medio en el número de fatalidades en el informe final fue de 166. Agreguemos ese número a y el total es 4.775, lo cual es un aumento con respecto a 2010, aunque trabajaron menos personas y, por ende, hubo menos horas de exposición. Las reducciones en el número y las tasas de fatalidades son enormes y encomiables, e indican el crecimiento en la pericia de la gerencia, el mejoramiento tecnológico, y la aplicación más amplia de la identificación de peligros, evaluación de riesgos, y técnicas de evitación y reducción. Los datos en Tabla 3 indican que el registro de fatalidades se ha mantenido parejo en los últimos años. Las tasas de fatalidades en los últimos 6 años abarcan de 3,9 a 3,5 con un promedio de 3,7. Algunos podrán decir que se han alcanzado los hitos fáciles y que lograr reducciones más sustantivas requerirá esfuerzos excepcionales. Desarrollo de datos sobre fatalidades para categorías individuales de la industria Todos los datos anteriores son a gran escala. Incluyen todas las ocupaciones. Se necesitan mayores estudios de las diversas categorías industriales para examinar tendencias y tasas de fatalidades, y los tipos de actividades en las cuales Tabla 3 Todas las fatalidades, todas las ocupaciones: 1971 a 2011 Año Fatalidades Tasa de fatalidades , , , , , , , , , , ,5* Nota. *Los datos para 2011 son preliminares. Adaptado de Accident Facts, por el Nacional Safety Council, 1995, Itasca, IL: Autor; y Census of Fatal Occupational Injuries, , por la Bureau of Labor Statistics, Washington, DC: Autor, U.S. Department of Labor. 52 ProfessionalSafety MAYO DE

3 se producen los decesos. Esto es para que las innovaciones destinadas a reducir las lesiones graves y las fatalidades guarden relación específicamente con las necesidades operacionales. Si bien se pueden sugerir generalidades con respecto al contenido y orden de los elementos en un sistema de manejo de riesgos ocupacionales, el énfasis en la aplicación de aquellos elementos debiera ser el resultado de estudios que determinan dónde radican las mayores oportunidades y dónde se debiera hacer hincapié. Cómo generar interés en la prevención de lesiones graves y fatalidades Para este análisis, se seleccionaron datos de la industria manufacturera a fin de ilustrar que las tasas anuales de fatalidades están en un margen estadístico estrecho y que la probabilidad estadística de que una organización sufra una fatalidad es baja. También se analizan métodos para lograr un interés en el tema. Consideremos los datos presentados en la Tabla 4. (Seleccione cualquier industria para comparar los datos). Las tasas de fatalidades se ubican dentro de un margen muy estrecho. Para los 6 años mostrados, la tasa media de fatalidades es 2,27. Este autor proyectó los datos contenidos en un informe cada 5 años emitido por la Oficina del Censo (Census Bureau) de EE. UU. del 2007 y estimó que había alrededor de plantas manufactureras en EE. UU. en La BLS (2011) informa que el área de la manufactura tenía empleados ese año. Un pequeño porcentaje de fabricantes informó de 320 fatalidades que ocurrieron en Muchas jamás sufrieron una fatalidad. Para proporcionar la atención necesaria en la prevención de lesiones graves y fatalidades en organizaciones que no las han sufrido (o que han sufrido muy pocas) en un período de mucho años; los profesionales de SSyMA debieran concentrarse en el potencial de lesiones graves y fatalidades basándose en: lesiones graves que se produjeron; lesiones que no son tan graves y que pudieron haber sido graves en otras circunstancias; determinados cuasiaccidentes que tuvieron potencial de ser lesiones graves. Como se indicó, reducir el número de lesiones graves y fatalidades requerirá grandes innovaciones en el sistema de manejo de riesgos ocupacionales. Innovaciones a tomar en cuenta Prestar la atención necesaria a la prevención de lesiones graves y fatalidades requerirá de enormes cambios culturales, así como del reconocimiento de qué tan profundamente se han incorporado algunas premisas disuasivas en muchas empresas. A continuación, se presentan diversas innovaciones que se deben tomar en cuenta, y es posible que otros profesionales de seguridad quieran hacer más aportes a la lista. Se debe desterrar la premisa de que las tasas de incidencia según los datos de OSHA son medidas precisas del potencial de lesiones graves y fatalidades. Se debe desarraigar y desterrar la creencia de que los actos inseguros de los trabajadores son las principales causas de incidentes ocupacionales. Se debe descartar la suposición ampliamente aceptada de que reducir la frecuencia de lesiones menos graves se traducirá en una reducción equivalente de las lesiones graves. Se deben reconocer las evaluaciones de riesgo y establecer como eje de un sistema de gestión de riesgos operacionales. Se deben establecer los conceptos de la prevención mediante el diseño como un elemento dentro de los sistemas de gestión de riesgos operacionales. Tabla 4 Fabricación Año Fatalidades Tasa de fatalidades por cada empleados , , , , , ,2 Nota. Adaptado de Manufacturing Employment, de la Bureau of Labor Statistics. Washington, DC: Autor. Las empresas deben comprender la transición en curso con respecto a la prevención del error humano, que orienta los esfuerzos de prevención al diseño de los sistemas y métodos de trabajo. El manejo del cambio/planificación previa a la tarea debe ser un elemento independiente y enfatizado dentro de un sistema de gestión de riesgos operacionales. Se deben mejorar las investigaciones de incidentes, de modo que se puedan evitar y abordar las falencias en los sistemas de gestión relacionados con el potencial de lesiones graves y fatalidades. Se debe actualizar el sistema de gestión de riesgos operacionales publicados internamente en relación con lo anterior. Si bien este artículo se concentra en la prevención de lesiones graves y fatalidades, mejorar o establecer estas innovaciones ayudará a reducir las lesiones de todos los niveles de gravedad. Cómo lograr un cambio cultural Implicará una gran labor educativa convencer a la gerencia, y posteriormente a todo el personal, de que lograr bajas tasas de incidentes de OSHA no indica que los controles sean adecuados con respecto a los potenciales de lesiones graves y fatalidades. Durante más de 40 años, se han sobrevalorado las bajas tasas de incidentes de OSHA, lo que ha originado una competencia al interior de las empresas y entre las diversas empresas del mismo tipo en la industria. Cuando lograr bajas tasas de incidencia de OSHA está profundamente internalizado dentro de la cultura de la entidad, desarraigarlo y desterrarlo será un esfuerzo difícil y de largo plazo. Un cambio cultural no es algo que se logre con solo una actividad. Es una larga travesía en la que deben comprometerse todos los miembros de una organización. En el proceso de cambio cultural, los profesionales de SSyMA deben lograr que la atención prioritaria apunte a reconocer y evitar situaciones peligrosas con potencial de provocar lesiones graves. Este enfoque se debe hacer a la medida de las necesidades y oportunidades de la entidad en cuestión. Por ejemplo, considere estos tres posibles cursos de acción. 1) Recopile todos los informes de investigación de incidentes para un período de 3 años, y luego seleccione aquellos que describen situaciones para las cuales, bajo circunstancias ligeramente diferentes, los resultados podrían haber causado una lesión más grave o una fatalidad. Este proceso podría llevar al análisis de operaciones en el cual se produjeron los incidentes y avanzar en la idea de que el potencial de lesiones graves necesita consideración especial. 2) Solicitar un informe de todos los reclamos de indemnizaciones de los trabajadores avaluados en $ o más durante 3 años. Por qué este nivel? En la experiencia del autor, un umbral de $ retorna del 6% al 8% Hacen falta mayores estudios de las categorías industriales para analizar las tendencias de fatalidades y las tasas de fatalidad, y los tipos de actividades en las cuales se producen las fatalidades. MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 53

4 del número total de reclamos y del 60% al 80% del valor total de los reclamos. Naturalmente, ha habido casos atípicos. Por ejemplo, para una empresa manufacturera que también tenía una operación minera, el 25% de los casos avaluados en $ o más representó el 75% del valor total de reclamos. En otra organización, el 90% del valor total de reclamos provenía del 5% de los reclamos avaluados en $ o más. En cada caso, se obtuvieron valiosos datos. Incluso para las grandes empresas, la generación de informes ha sido manejable. 3) Comprometer a los empleados en un sistema de recopilación de información que denuncie continuamente situaciones peligrosas con potencial de provocar lesiones graves. El sistema debiera incluir cuasiaccidentes que podrían haber causado consecuencias graves bajo circunstancias ligeramente diferentes. Para alcanzar el éxito, la empresa debe comprender que los empleados que son alentados a entregar su opinión deben ser reconocidos como un valioso recurso debido a sus amplios conocimientos sobre cómo se realiza el trabajo. Además, deben ser respetados por sus conocimientos y habilidades. La retroalimentación para las opiniones de los empleados es un imperativo. Debieran extraerse los datos recopilados a fin de obtener información para sustentar la propuesta de que se debe poner un énfasis en el potencial de lesiones graves y fatalidades. Específicamente, se debieran revisar los cargos laborales, las unidades o los departamentos que son más destacados, como también los tipos de operaciones en las cuales se produjeron las lesiones. Por ejemplo, en diversas empresas, del 60% al 80% de las lesiones avaluadas en $ o más implicaban a empleados que no estaban fabricando productos. Los profesionales de SSyMA también deben identificar otros métodos para producir datos significativos y convincentes relacionados con los riesgos inherentes en una organización y su cultura. Esto representa una oportunidad para la creatividad. Cómo contrarrestar la premisa de que los actos inseguros son la causa principal de los incidentes ocupacionales Manuele (2011) sugiere que hay dos mitos relacionados con el trabajo de H.W. Heinrich que se deben desterrar de la práctica de seguridad. Uno de esos mitos es la premisa de que los actos inseguros de los trabajadores son la principal causa de los incidentes ocupacionales. Manuele aborda temas tales como el cambio de los esfuerzos preventivos desde un enfoque en el empleado a un enfoque en el sistema de trabajo, el diseño de los sistemas y los métodos laborales, la complejidad de la causalidad, y el error humano que se produce en los niveles organizacionales por sobre el trabajador. La respuesta ante el artículo fue buena. La retroalimentación recibida indica qué tan profundamente la premisa de Heinrich de que el 88% de los accidentes son causados por actos inseguros de los trabajadores está incorporada en las organizaciones que asesoran los profesionales de la seguridad. Para evitar más eficazmente las lesiones graves y las fatalidades, este mito se debe desterrar definitivamente de la práctica de seguridad. La reducción de la frecuencia de las lesiones no disminuirá la gravedad de manera equivalente Las premisas de Heinrich con respecto a lo que se ha conocido ampliamente como su proporción varió en las tres primeras ediciones de su libro Industrial Accident Prevention. La siguiente afirmación apareció en la tercera y cuarta ediciones. 54 ProfessionalSafety MAYO DE El análisis demuestra que por cada percance que provoca una lesión hay muchos otros accidentes similares que no causan ninguna. A partir de los datos disponibles respecto de la frecuencia de accidentes con potencial de causar lesiones, se calcula que en un grupo unitario de 330 accidentes del mismo tipo y en el que participó la misma persona [sin énfasis en el original], 300 no provocaron lesiones, 29 causaron lesiones leves y 1 causó lesiones graves con tiempo perdido. Como tal, esta declaración no se puede sustentar. Heinrich también escribió que en el grupo más grande de lesiones el de las lesiones leves radican las claves más valiosas para las causas de los accidentes. Esa se convirtió en la premisa a partir de la cual los educadores enseñaban y muchos profesionales de la seguridad llegaron a creer que reducir la frecuencia de los accidentes logrará una reducción equivalente a la gravedad de las lesiones. Este mito está profundamente arraigado en la mente de algunos profesionales de la seguridad y el personal de gerencia a quienes asesoran. Y también se debe desterrar. Los datos estadísticos presentados en este artículo refutan la premisa. Basado en una completa investigación a lo largo de las cuatro ediciones de la publicación de Heinrich, el autor ha concluido que la proporción de carece de sustento. Evaluaciones de riesgos Las evaluaciones de riesgos debieran establecerse como el eje de un sistema de gestión de riesgos operacionales en calidad de elemento identificado independientemente tras el primer elemento que sería comparable al liderazgo de gestión, el compromiso, la participación y la responsabilidad demostradas. Los europeos han respaldado por mucho tiempo las evaluaciones de riesgos como un valor fundamental en la prevención de lesiones y enfermedades. Hay más evidencia en diversos lugares del mundo de que también se promueven las evaluaciones de riesgos. Por ejemplo: 1) Guidance on the Principles de Safe Design for Work, publicado en 2006 por el Consejo Australiano de Seguridad e Indemnizaciones (Australian Safety and Compensation Council), una entidad del gobierno de dicho país, incluye un proceso de manejo de riesgos y fomenta la integración de la gestión de riesgos en el proceso de diseño. 2) En la versión de 2007, son más explícitos los requisitos de BS OHSAS 18001:2007, Occupational Health and Safety Management Systems para las evaluaciones de riesgos. Conocida comúnmente como 18001, esta publicación de normas de la Institución de Normas Británicas (British Standards Institution), La organización establecerá, instaurará y mantendrá uno o más procedimientos para la identificación permanente de peligros, la evaluación de riesgos y la determinación de los controles necesarios. 3) En 2008, el Ejecutivo de Salud y Seguridad del Reino Unido publicó Five Steps to Risk Assessment. Por ley, todos los empleadores en el Reino Unido deben llevar a cabo evaluaciones de riesgos. 4) La norma ANSI B11.4 Seguridad de la maquinaria Requisitos generales de seguridad y evaluaciones de riesgos (Safety of Machinery General Safety Requirements and Risk Assessments) rige para una amplia gama de máquinas. Observe que el título incluye las evaluaciones de riesgos. Describe los procedimientos para identificar peligros, evaluar y reducir riesgos hasta un nivel aceptable a lo largo de la vida útil de la maquinaria. 5) En marzo de 2011, la Administración de Seguridad en Tuberías y Materiales Peligrosos (Pipeline And

5 Hazardous Materials Safety Administration) del DOT propuso la modificación de las reglamentaciones de HazMat para exigir la realización de evaluaciones de riesgos en las operaciones de carga y descarga. 6) En agosto de 2008, la Unión Europea (UE) lanzó una campaña de 2 años centrada en la evaluación de riesgos. La UE afirma sobre esta campaña: La evaluación de riesgos es la piedra angular del enfoque europeo para prevenir accidentes y afecciones ocupacionales. Si el proceso de evaluación de riesgos el punto de partida del enfoque de la gestión de la salud y la seguridad se hace mal o simplemente no se hace en absoluto, probablemente no se identificarán ni pondrán en práctica las medidas preventivas correctas. Es altamente significativo que la UE declarara que la evaluación de riesgos es la piedra angular del enfoque europeo para prevenir los accidentes y afecciones ocupacionales. Esa declaración es fundamental y debiera ser ratificada por los profesionales de seguridad. Johnson (1980) expresó un punto de vista similar: la identificación de peligros es el proceso de seguridad más importante en el sentido de que, si falla, es probable que todos los demás procesos resulten ineficaces (página 245). Se deben abordar dos componentes al desarrollar una evaluación de riesgos la probabilidad de la ocurrencia y la gravedad del resultado. La identificación y análisis de peligros establece la gravedad, es decir, los daños que probablemente podrían ocurrir si se produce un incidente. Para convertir un análisis de peligros en una evaluación de riesgos, se debe agregar un factor que describa la probabilidad de ocurrencia. Luego se pueden establecer los niveles de riesgo (por ejemplo, bajo, moderado, grave, alto) y fijar las prioridades. Se define un peligro como el potencial de producir daños. Los peligros incluyen todos los aspectos de tecnología y actividades que producen riesgos. Los peligros son la base genérica, así como la justificación para la existencia de las prácticas de seguridad. Si no hubiera peligros, es decir, no hubiese potencial de daños, no existirían los profesionales de seguridad. La totalidad de la función de los responsables por la seguridad, sin importar sus cargos, es gestionar el nivel de peligros de modo que los riesgos que deriven de ellos sean aceptables. De este modo, lo que se debiera lograr es que la evaluación de riesgos sea el eje de un sistema de gestión de riesgos operacionales. En la experiencia del autor, si los trabajadores en todos los niveles tienen más conocimientos y conciencia de los peligros y riesgos, menores lesiones graves y fatalidades se producirán. Lograr introducir los conocimientos necesarios en la mente de los trabajadores requiere un desafío mayor y constante. Se debe preparar comunicación y capacitación específicamente dirigidas para lograr la conciencia y conocimientos requeridos, y así alcanzar el cambio cultural necesario. Las publicaciones sobre evaluación de riesgos son abundantes. Por ejemplo, ANSI/ASSE Z690.3, Risk Assessment Techniques, repasa 31 técnicas tales como el análisis de peligros primarios, el análisis del árbol de las fallas, los estudios sobre peligros y operabilidad, el análisis tipo nudo central («bow tie»), el análisis de Markov y las estadísticas bayesianas. Los sistemas sencillos que se podrían presentar a los supervisores y a los empleados de la primera línea no son tan predominantes. Sin embargo, tal sistema está contenido en una extensión del boletín de la UE como un enfoque de cinco pasos: 1) Identificar los peligros y aquellas personas que están en riesgo. 2) Evaluar y priorizar los riesgos. 3) Decidir sobre medidas preventivas. 4) Adoptar esas medidas. 5) Supervisar y revisar los resultados. Facultar a los empleados para que evalúen competentemente los riesgos y estimularlos a que adopten una mentalidad en la que identificar y analizar los peligros y sus riesgos se transforme en parte integral de su manera de enfocar y pensar en el trabajo, sería un gran avance en la prevención de lesiones y fatalidades. Lograr arraigar los conocimientos de identificación y análisis de peligros y las evaluaciones de riesgos dentro de la cultura de una organización es el tipo de medidas innovadoras necesarias para reducir aún más el potencial de lesiones grave y fatalidades. Prevención a través del diseño La guía sobre los Principios de Diseño Seguro para el Trabajo (Guidance on the Principles of Safe Design for Work) de Australia analiza el aporte del diseño de la maquinaria y de los equipos a la tasa de fatalidades y lesiones de dicho país. De las 210 fatalidades identificadas en el lugar de trabajo, 77 (37%) definitiva o probablemente presentaron problemas que guardaban relación con el diseño. El diseño contribuye por lo menos al 30% de las lesiones no fatales relacionadas con el trabajo (página 6). El repaso que hace el autor de los informes de investigación de incidentes (no limitado exclusivamente a la maquinaria) concluyó que más del 35% tenía implicancias de deficiencias de diseño del lugar de trabajo y de los métodos laborales. Por lo tanto, para reducir el potencial de lesiones graves y fatalidades, se debiera restablecer la prevención a través del diseño (PTD) como un elemento identificado en forma independiente dentro de un sistema de gestión de riesgos operacionales. Para ayudar a educar a los diseñadores, los profesionales de seguridad pueden desarrollar datos de respaldo sobre los incidentes en los cuales se identificaron vías rápidas en el diseño y llevar a cabo un esfuerzo mayor para instaurar la norma ANSI/ASSE Z , Prevention Through Design: Pautas para abordar los peligros y riesgos ocupacionales en los procesos de diseño y rediseño, aceptadas como guía de diseño. Alcances de Z590.3: Esta norma constituye una guía sobre cómo incluir los conceptos de la prevención a través del diseño dentro de un sistema de gestión de seguridad y salud ocupacional. Mediante la aplicación de estos conceptos, las decisiones relativas a los peligros y riesgos ocupacionales se pueden incorporar en el proceso de diseño y rediseño de las instalaciones, las herramientas, los equipos, la maquinaria, las sustancias y los procesos laborales, incluso su construcción, manufactura, uso, mantenimiento, y la eliminación final o reutilización. Esta norma brinda asesoría para la evaluación del ciclo de vida y un modelo de diseño que equilibra las metas ambientales y de seguridad y salud ocupacional durante la vida útil de una planta, un proceso o un producto. Z590.3 señala que la meta es, mientras sea factible, garantizar que el diseño seleccionado cumpla estos criterios: Lograr un nivel de riesgo nivel aceptable, según se define en esta norma. Reducir al mínimo posible la probabilidad de que el personal cometa errores humanos debido a las deficiencias de diseño. Si los trabajadores de todos los niveles tienen más conocimientos y conciencia de los peligros y los riesgos, se producirán menos lesiones graves y fatalidades. Lograr introducir los conocimientos necesarios en la mente de los trabajadores requiere un desafío mayor y constante. MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 55

6 Reducir al mínimo posible la capacidad del personal de vulnerar el sistema laboral y los métodos laborales indicados. Los procesos laborales indicados consideran los factores humanos (ergonomía); las capacidades y limitaciones de la población laboral. Con respecto al acceso y mantenimiento, reducir al mínimo posible los peligros y los riesgos. La necesidad de equipo de protección personal está en el mínimo posible, y se proporciona ayuda para su uso donde sea necesario (por ejemplo, puntos de anclaje para protección contra caídas). Se han cumplido las leyes, códigos, reglamentaciones y normas vigentes. Se han tomado en cuenta todos los códigos de práctica, internos o externos. Proponer que la PTD sea un elemento diseñado específicamente en un sistema de gestión de riesgos operacionales también se ve influido por las transiciones constantes en los métodos para eliminar o reducir la ocurrencia de errores humanos. Prevención de errores humanos Durante el simposio de ASSE Rethink Safety: A New View de Human Error y Workplace Safety (Repensar la seguridad: Una nueva visión del error humano y la seguridad en el lugar de trabajo), los oradores comentaron temas tales como la teoría cognitiva, las propiedades cognitivas del ser humano, los errores variables y los constantes, la racionalidad imperfecta y los aspectos de la conducta mental del error. Respecto de las fuentes de error humano y las medidas correctivas, algunos de los comentarios fueron sorprendentes. Por ejemplo: El primer paso que se debe adoptar cuando se producen errores humanos es examinar el diseño de los lugares de trabajo y de los métodos laborales. Es posible que los gerentes aborden el error humano tratando de pensar como sus empleados, apelando a la capacitación como medida correctiva por excelencia; sin embargo, la capacitación no será eficaz si en el diseño mismo del trabajo ya existe el potencial de error. Es responsabilidad de la gerencia anticiparse a los errores y diseñar sistemas y métodos laborales de modo que reduzcan el potencial de error. Teniendo esto en mente, los profesionales de SSy- MA debieran estudiar los aspectos específicos de una situación particular y los tipos de errores que pueden ocurrir, tales como aquellos que implican la pérdida de atención cuando se realizan repetitivamente tareas de alto peligro. Dekker (2006) aporta ideas sobre lo que ocurre en el terreno del error humano. A continuación aparecen diversos extractos de la guía Field Guide to Understanding Human Error. El error humano no es causa de la falla. El error humano es el efecto o el síntoma de un problema más profundo. El error humano está... sistemáticamente conectado con las características de las herramientas de las personas, sus tareas y los sistemas de operación (página 15). Las fuentes del error son estructurales, no personales. Si desea comprender el error humano, hay que indagar en el sistema en el cual trabajan las personas. Hay que dejar de buscarle defectos a las personas (página 17). 56 ProfessionalSafety MAYO DE En vez de ser los principales instigadores de accidentes, los operadores tienden a ser los herederos de los defectos del sistema creados por un diseño deficiente, la instalación incorrecta, el mantenimiento defectuoso y malas decisiones de la gerencia. Su parte suele ser solo agregar el condimento final a un platillo letal cuyos ingredientes ya llevan mucho tiempo en el horno (página 88, citando a Reason, 1990, página 173). El modelo sistémico de los accidentes... se centra en el todo [el sistema], no [solo] en las partes. No ayuda mucho simplemente centrarse, por ejemplo, en los errores humanos, o en la falla de los equipos, sin tomar en cuenta el sistema sociotécnico que ayudó a conformar las condiciones para el desempeño de las personas y el diseño, las pruebas y el uso en terreno de dichos equipos (página 90). Los accidentes del sistema no son el resultado de fallas de componentes, sino de un control o fiscalización inadecuados de las restricciones de seguridad en el desarrollo, diseño y operación del sistema (página 91). Esta transición en el terreno del error humano pasar desde el enfoque que pretende cambiar la conducta del trabajador a hacer hincapié en mejorar el diseño del sistema en el cual trabajan las personas también refuerza la premisa de que la PTD es un elemento específicamente definido en un sistema de gestión de riesgos operacionales. Gestión de cambio/planificación previa a la tarea La gestión de cambio (MOC)/planificación previa a la tarea es un proceso que se aplica antes de que se hagan las modificaciones y continuamente a través de la actividad de modificación para garantizar que: se identifiquen y analicen los peligros, y se evalúen los riesgos; se tomen las decisiones correctas de evitación, eliminación o control a fin de lograr y mantener niveles de riesgo aceptables durante el proceso de cambio; el cambio no genere nuevos peligros de manera involuntaria; el cambio no tenga un efecto negativo en los peligros previamente resueltos; el cambio no agrave el potencial de daño de un peligro ya existente. En el proceso MOC, los profesionales de seguridad debieran considerar la seguridad de los empleados que hacen los cambios, de los empleados en las zonas adyacentes y de aquellos que participarán en las operaciones luego de que se hagan los cambios. Otras consideraciones incluyen aspectos ambientales, seguridad pública, seguridad de productos y factores de calidad, y evitar daños materiales e interrupción de la actividad comercial. La revisión del autor de más de informes de investigación de incidentes, en su mayoría por lesiones graves y fatalidades, refuerza la necesidad y el beneficio de los sistemas de MOC. Estos informes mostraron que una cuota significativamente mayor de los incidentes ocurre: cuando se realizan labores inusuales y no rutinarias; en actividades no productivas; en operaciones de modificación o construcción en la planta (por ejemplo, al reemplazar un motor de 800 libras en una plataforma que está a 15 pies de altura); durante las paradas para fines de reparación y mantenimiento, y en el reinicio; donde existen grandes fuentes de energía (eléctricas, vapor, neumáticas y químicas);

7 donde ocurran alteraciones (situaciones que van de lo normal a lo anormal). Tener un sistema MOC eficaz reducirá la probabilidad de lesiones graves y fatalidades en las distintas categorías operacionales. Petersen (1998) promovió desde un principio la idea de prestar particular atención a la prevención de lesiones graves. Si estudiamos grandes cantidades de datos, podemos ver de inmediato que los tipos de accidentes que provocan discapacidades totales temporales son diferentes a los tipos de accidentes que causan discapacidades parciales o totales permanentes o bien fatalidades. Las causas son diferentes. Hay diferentes grupos de circunstancias en torno a la gravedad. Por lo tanto, si deseamos controlar las lesiones graves, debemos tratar de predecir dónde se producirán. Hoy, con frecuencia podemos hacer precisamente eso (página 12). La clave del mensaje de Petersen es la predicción. La lista anterior de actividades laborales está basada en la revisión de los informes de lesiones y fatalidades. Cada entidad debiera elaborar su propia lista basada en su historial y los riesgos inherentes. Tom Krause (comunicación personal) proporciona apoyo adicional y sustantivo para tener un sistema MOC. Participaron siete compañías en un estudio el De los informes recopilados se extrajeron los incidentes con potencial de lesiones graves o fatalidades. En el 29% de los incidentes con el potencial de causar lesiones serias o fatalidades, se identificaron falencias en la planificación previa a la tarea. Para el grupo con potencial de lesiones no graves, se identificaron estas deficiencias en el 17%. La experiencia en la industria automotriz también resalta los beneficios de un sistema de MOC. Un boletín del Sindicato de Trabajadores Automotrices (United Auto Workers, UAW) que abarca desde 1973 a 2007 (ya no disponible) indicó que en el 42% de las fatalidades había involucrados trabajadores de oficios especializados, los cuales conforman aproximadamente el 20% de los afiliados. El personal de UAW proporcionó datos en 2012 (por correo electrónico y teléfono) que indicaba que entre los años 2008 y 2011, el 47% de las fatalidades correspondió a trabajadores de oficios especializados. Tales trabajadores normalmente realizan labores inusuales y no rutinarias, modificaciones o construcciones en la planta, paradas para reparaciones y mantenimiento, arranque y trabajos cerca de fuentes de alta tensión. Tres estudios establecen que el contar con un sistema MOC como parte del sistema de gestión de riesgos operacionales puede reducir el potencial de lesiones graves y fatalidades. Investigación de incidentes Los informes de investigación de incidentes pueden incluir valiosos datos sobre indicadores predictivos en cuanto al potencial de lesiones graves y fatalidades. Pero la brecha entre los procedimientos de investigación publicados y lo que realmente ocurre en la vida real puede ser abismante. Incluso en los mejores sistemas de gestión de seguridad, la investigación de incidentes puede ser de baja calidad. Por ejemplo, una organización grande determinó que si su personal de seguridad promoviera la adopción de un sistema tan sencillo como la técnica de los cinco porqués para mejorar la investigación de incidentes y lograra una calificación B+ en 2 años, sería un resultado espléndido. Por lo tanto, se deben evaluar las investigaciones de incidentes para identificar áreas de mejoramiento. Tales evaluaciones suelen indicar que existen problemas culturales y que se ha transformado en una práctica aceptada que los supervisores, gerentes y profesionales de seguridad acepten informes de investigación mediocres. Debido a la importancia de la información que se puede producir, las investigaciones de Figura 1 Sistema sociotécnico Socio Dirección de gestión Un sistema sociotécnico Conocimientos Habilidades Percepciones Actitudes Valores Necesidades Ambiente Confianza Satisfacción laboral Sistemas y relaciones interdependientes, integrados, inseparables, como partes de un todo. incidentes deben ser de alta calidad para reducir el potencial de lesiones graves y fatalidades. Los sistemas de investigación satisfactorios para los cuasiaccidentes que podrían haber provocado resultados graves en circunstancias ligeramente diferentes también pueden producir indicadores predictivos cruciales. Macrorrazonamiento: El concepto sociotécnico Tener una visión panorámica de los sistemas como un todo y adoptar el concepto sociotécnico (Figura 1) avanzará notoriamente la práctica de la seguridad. Diversos autores afirman que el término sociotécnico fue acuñado en la década de 1960 por Eric Trist y Fred Emery, en ese entonces asesores d el Instituto Tavistock de Londres. Los investigadores en Tavistock afirmaron que, basándose en sus investigaciones y experiencia, las operaciones altamente eficaces requieren una buena sincronización entre los subsistemas técnicos de una organización y sus subsistemas sociales. De acuerdo con Trist y Emery, se debe reconocer la interdependencia de los sistemas técnicos y sociales en el proceso de diseño. De este modo, quienes toman las decisiones estarían conscientes de los efectos que los subsistemas tienen entre sí y tomar ello en cuenta al realizar los diseños a fin de garantizar que los subsistemas funcionen armónicamente. Si bien el término sistemas sociotécnicos no abunda en las publicaciones actuales sobre la organización laboral, su idea fundamental predomina en el razonamiento convencional acerca de la interrelación entre los aspectos sociales y técnicos de las operaciones. Tal como se indicó, Dekker (2006) se refiere al sistema sociotécnico : El modelo sistémico de los accidentes... se centra en el todo [el sistema], no [solo] en las partes. No ayuda mucho simplemente centrarse, por ejemplo, en los errores humanos, o en la falla de los equipos, sin tomar en cuenta el sistema sociotécnico que ayudó a conformar las condiciones para el desempeño de las personas y el diseño, las pruebas y el uso en terreno de dichos equipos (página 90). Dekker explica que se debieran tomar en cuenta y examinar los sistemas de operación como un todo para Técnico Planta Hardware Herramientas Dispositivos Diseño del sistema Procedimientos Procesos Sistemas Las operaciones altamente eficaces requieren una buena sincronización entre los subsistemas técnicos de una organización y sus subsistemas sociales. MAYO DE 2013 ProfessionalSafety 57

8 Modelo de sistema sociotécnico para una gestión de riesgos operacionales La junta directiva y la gerencia superior establecen una cultura que requiere mantener niveles aceptables de riesgo en todas las operaciones. El liderazgo, compromiso y participación de la gerencia, así como también el sistema de rendimiento de cuentas, establecen que el nivel de desempeño que se debe lograr vaya de acuerdo con la cultura establecida por la junta directiva. Para lograr niveles de riesgo aceptables, la gerencia establece políticas, normas, procedimientos y procesos con respecto a: Proporcionar los recursos adecuados Evaluación de riesgos, priorización y gestión Aplicar una jerarquía de controles Prevención a través del diseño Diseño inherentemente más seguro Resiliencia Mantenimiento de la integridad del sistema Competencia e idoneidad del personal Capacidad - Niveles de habilidad Suficiencia en las cifras Sistemas relacionados con la seguridad Capacitación - motivación Participación de los empleados Información - comunicación Métodos laborales, calendario Sistemas de permisos Inspecciones Investigación y análisis de incidentes PPE Gestión de cambio/planificación previa a la tarea Servicios de terceros Relaciones con proveedores Seguridad de contratistas - en las instalaciones Adquisiciones: especificaciones de seguridad Planificación y manejo de emergencias Garantía de cumplimiento Medición de desempeño: Se hacen evaluaciones y se preparan informes para la gerencia a fin de respaldar el mejoramiento continuo y garantizar que los niveles de riesgo se mantengan aceptables. determinar correctamente las soluciones a los problemas. Las definiciones de un sistema sociotécnico varían en cuanto a los detalles, aun cuando mantienen lo fundamental respecto de lo que pretendían quienes acuñaron originalmente el término. La siguiente definición es una mezcla que adopta una visión holística: Un sistema sociotécnico enfatiza las relaciones holísticas, interdependientes, integradas e inseparables entre el ser humano y las máquinas, y estimula la generación de condiciones técnicas y sociales de trabajo de manera tal que se puedan compatibilizar tanto las metas de producción del sistema como las necesidades de los trabajadores. Los aspectos técnicos de un sistema incluyen las instalaciones, el hardware, las herramientas, los dispositivos, el diseño del sistema, alrededores físicos y los procedimientos indicados. El sistema social consta de los conocimientos y habilidades de los empleados, desde el nivel gerencial más alto 58 ProfessionalSafety MAYO DE hasta los empleados contratados más recientemente; las actitudes que derivan de sus creencias, valores, necesidades, satisfacción laboral, respeto, confianza, relaciones mutuas, espíritu y atmósfera en el lugar de trabajo, estructuras de autoridad y sistema de recompensas; y si el lugar tiene un sistema de comunicaciones abierto a través del cual se preste atención a todos los puntos de vista. Al procurar mejorar un sistema de gestión de riesgos operacionales, los profesionales de SSyMA debieran considerar un enfoque sistémico para determinar los aspectos específicos de la recomendación y cómo el mejoramiento podría afectar otros aspectos operacionales. Al adoptar un enfoque de sistemas sociotécnicos, es preciso comprender diversos conceptos: Los sistemas técnicos y sociales de una organización son componentes inseparables de un todo. Las partes están interrelacionadas e integradas. Los cambios realizados en un sistema pueden afectar a los demás. La organización y sus empleados no hacen una óptima labor si, al resolver una situación de riesgo, el tema en cuestión se considera de manera aislada en vez de como algo que forma parte de un sistema global. Mediante este enfoque, se enfatiza la importancia del todo como un sistema integrado y la interdependencia de sus partes. Se crearía un proceso de retroalimentación para supervisar la coordinación. El sistema sociotécnico y la cultura de la seguridad Muchas definiciones de la cultura de la seguridad incluyen términos como creencias, actitudes, valores y normas de conducta compartidos, suposiciones comunes, actitudes individuales y grupales sobre la seguridad, y actitudes y opiniones arraigadas que son compartidas por un grupo de personas. Este autor ha utilizado tales términos. Cabe destacar el uso frecuente del término «compartido». Sin embargo, es preciso examinar tales definiciones. La cultura de la seguridad de una organización, que es un subconjunto de su cultura global, deriva de las decisiones tomadas a nivel ejecutivo. La cultura de una organización con respecto a la seguridad ocupacional, a la seguridad ambiental, pública y de sus productos, está determinada por el resultado de las decisiones gerenciales que determinan los niveles de riesgo en los aspectos sociales y técnicos de un inmueble. La gerencia determina la cultura. Puede que los empleados compartan o no las visiones y creencias sostenidas por la gerencia con respecto a los niveles de seguridad y riesgo operacional. Por ejemplo, es posible que los empleados crean que una operación es excesivamente riesgosa, mientras que la gerencia puede tolerar ese nivel de riesgo. La cultura creada por la gerencia es el factor dominante con respecto a los niveles de riesgo alcanzados, aceptables o inaceptables. Conclusión La profesión de seguridad debe considerar la adopción de un modelo sociotécnico sistémico para su sistema de gestión de riesgos operacionales (barra lateral superior izquierda) como medio medularmente distinto para mejorar la prevención de lesiones graves y fatalidades. En este modelo, los conceptos sociotécnicos debieran ser fundamentales: a nivel del consejo directivo, donde comienza el establecimiento de la cultura empresarial;

9 en las decisiones tomadas a nivel de la gerencia superior para demostrar su compromiso con lograr la cultura y niveles aceptables de riesgo; en políticas, normas, procedimientos y procesos establecidos; a través de la administración de todos los aspectos individuales del sistema de gestión de riesgos operacionales. Es muy probable que se puedan lograr y mantener niveles de riesgo aceptables si es que se construye un sistema operacional de gestión de riesgos sobre este modelo y que además se obtengan resultados financieros superiores. Adoptar eficazmente los elementos de este modelo reducirá el potencial de lesiones graves y fatalidades. Tendrá el mismo efecto en la ocurrencia de todas las demás lesiones. Los profesionales debieran adoptar de forma secuencial los elementos de este modelo que consideren que puedan ajustarse a los sistemas de gestión implementados, y que sean compatibles con la cultura de una organización. Ahora bien, cada elemento en este modelo debiera incluirse en el ideal de un sistema de gestión de riesgos operacionales. El modelo presentado es significativamente distinto de otros esquemas para el sistema de gestión de seguridad. Sin embargo, respalda la posición de que se necesitan innovaciones a gran escala y en cierto modo drásticas en el contenido y enfoque del sistema de gestión de riesgos ocupacionales para lograr un progreso adicional en la prevención de lesiones graves y fatalidades. PS Referencias Aldridge, J. (2004). Sociotechnical issues. In A. Distefano, K. Rudestam & R. Silverman (Eds.), Encyclopedia of distributed learning (páginas ). Thousand Oaks, CA: SAGE Publications. Extraído de com/resources/team-building/socitechnisistem.htm ANSI/Association for Manufacturing Technology (AMT). (2010). Safety of machinery: General safety requirements and risk assessments (ANSI/AMT B11.0). Leesburg, VA: Autor. ANSI/AIHA/ASSE. (2012). 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