Boletín del Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco.

Transcripción

1 Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Año III, Nº 2, Abril - Junio, Boletín del Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco. Órgano Oficial de Difusión Científica. 2014

2 Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Boletín Trimestral Año III, Nº 2, Abril - Junio, Contenido EDITORIAL Degradación de la práctica de la medicina. Dr. Jaime Michel de la Peña. Presidente. Dr. Raúl Padilla García. Vicepresidente Dr. Daniel de la Torre Martínez. Secretario. Dr. Luis Gerardo Padilla Rojas. Tesorero. Dr. Miguel Antonio Bernáldez Mejía. Primer Vocal. Dr. Luis Enrique de Jesús Ramírez Huerta. Segundo Vocal. Dr. Fernando Iván Zaragoza Noriega. Edición y Diseño Web. D. en C. José María Jiménez Avila. Dr. Alberto Aceves Pérez. Comité Editorial D. en C. José María Jiménez Avila. Dr. Rodolfo Ortiz Soto. Dr. Gabriel Virgilio Ortiz García. Dr. Alberto Aceves Pérez. Dr. Wadih Emilio Bitar Alatorre Homenaje al : Dr. Eduardo Caballero Naranjo. 1. Artículos Originales. Resultados de la Técnica de Artroplastia de Teno Suspensión y Reconstrucción Ligamentaria en pacientes con Artrosis Trapecio Metacarpal. Dr. José Gerardo Zárate Ramírez. Actualidades en plasma rico en plaquetas para el manejo de tendinopatía del Aquiles y fascitis plantar. Dr. Luis Arturo Carlín. Dr. Eduardo López Gavito. Dra. Patricia Parra Téllez. Dr. Jesús Vázquez Escamilla. 2. Artículo de Revisión. Trauma agudo de mano. Dr. José Luis Vargas Villaseñor. Evidencia científica de los factores de crecimiento en cirugía ortopédica y traumatología. Dr. M. Fernández Fairen. El Boletín del Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco. A.C., es una publicación periódica trimestral. Los derechos de traducción, características tipográficas y de producción, incluso por medios electrónicos, quedan reservados conforme a la ley que rige en los países signatarios de las Convenciones Panamericana e Internacional sobre derechos de autor. El contenido de los artículos, así como las fotografías publicadas, son responsabilidad exclusiva de los autores. Certificado de Reserva de derechos al Uso Exclusivo del Instituto Nacional de Derecho de Autor, en trámite. Certificado de Licitud de Título en trámite. Certificado de Licitud de Contenido en trámite. Toda correspondencia deberá dirigirse al Editor responsable. D. en C. José María Jiménez Avila. ortopedia_cmno@hotmail.com Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

3 COLEGIO MÉDICO DE ORTOPEDIA DE JALISCO, A. C. M E S A D I R E C T I V A Dr. Raúl Padilla García. Presidente Dr. Daniel de la Torre Martínez. Vice-Presidente Dr. Luis Gerardo Padilla Rojas. Secretario Dr. Miguel Antonio Bernáldez Mejía. Tesorero Dr. Luis Enrique de Jesús Ramírez Huerta. Primer Vocal Dr. Fernando Iván Zaragoza Noriega. Segundo Vocal Dr. Hugo Carrillo Muñoz. Comisario DELEGADOS Asoc. Médica de Jalisco, Colegio Médico A. C. Delegado: Dr. Anarbol Salcedo Galván. Federación Mexicana de Colegios de Ortopedia y Traumatología A. C. Delegado: Dr. Raúl Padilla García. Consejo Mex. de Ortopedia y Traumatología A. C. Delegado: José Máximo Gómez Acevedo. COMITÉS COMISIÓN DE ADMISIÓN Titular: Dr. Jesús Ramón Delgado Aviña. Adjunto: Dr. Fernando Iván Zaragoza Noriega. COMISIÓN DE RELACIONES PÚBLICAS Y LOGÍSTICA Titular: Dr. Jorge Alvarado Urbina. COMISIÓN ACADÉMICA Titular: Dr. José María Jiménez Ávila. COMISIÓN DE ARCHIVO E HISTORIA Titular: Dr. Guillermo Carrillo Guerrero. COMISIÓN DE PRENSA DIFUSIÓN Y PÁGINA WEB Titular: José María Jiménez Ávila. Adjunto: Dr. Alberto Aceves López. COMISIÓN DE HONOR Y JUSTICIA Dr. Alfonso Salas Sánchez. Dr. Rodolfo Ortiz Soto. Dr. José Luis Vargas Villaseñor. Dr. Juan Ramón Cisneros Ochoa. Dr. José Máximo Gómez Acevedo. Dr. Sergio Quintero Hernández. Dr. Miguel Becerra Santana. COMISIÓN DE DESIGNACIÓN DE PERITOS Titular: Dr. Carlos Eliseo Maciel Ramírez. COMISIÓN DE MÓDULOS Titular: Dr. Emilio Wadith Bitar Alatorre. Adjunto: Dr. Álvaro González Urzua. COORDINADORES DE MÓDULOS Ortopedia pediátrica: Dra. Erika Iliana Arana Hernández. Hombro y codo: Dr. Fernando Hiramuro Shoji. Adjunto: Dr. Sergio Froylan Santiago Garnica. Muñeca y mano: Dr. José Luis Vargas Villaseñor. Columna: Dr. Leonardo X. Gutiérrez Ramírez. Pelvis y acetábulo: Dr. Ramiro Padilla Gutiérrez. Adjunto: Dr. Daniel de la Torre Martínez. Cadera: Dr. Carlos Eliseo Maciel Ramírez. Rodilla: Dr. José de Jesús Martínez Ruiz. Adjunto: Dr. Gustavo Tafoya Arreguin. Tobillo y pie: Dr. Oscar Mendoza Helguera. Politrauma: Dr. José Luis Ramos Aceves. Cartilago y tejidos: Dr. Jorge Rubio Ávila. Tumores: Dr. Eduardo Manuel Robles Contreras. Adjunto.- Dr. Carlos Cuevas de Alba. COMISIÓN DE APOYO A MÓDULOS 1.- Sesiones mensuales: Dr. Raúl Padilla García. 2.- Guías de práctica clínica. Dr. José María Jiménez Ávila. 3.- Revisión de aranceles: Dr. Jesús Ramón Delgado Aviña. 4.- Designación de peritos: Dr. Carlos Eliseo Maciel Ramírez. 5.- Ponencias para Congreso: Dr. Narciso López Sánchez Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

4 Editorial Degradación de la práctica de la medicina Dr. Jaime Michel de la Peña. No es peligroso el que todo crítica, sino el que todo lo alaba. Con estas palabras iniciaba su noticiero en la radio un locutor hace treinta años, quizá era la manera de disculparse por el que casi todas las noticias de los medios son malas y Yo las aprovecho por el tema que trataré de exponer. No todo es malo o triste, el mes pasado tuve el gusto y el honor de recibir en mi consultorio la visita del presidente actual de nuestro colegio, así como la invitación a mi hijo Jaime para presentar en la sesión del mes de Marzo una semblanza del suscrito previa a la entrega de la directiva del nombramiento, como socio emérito con el que fui honrado y por si fuera poco se me dio el uso de la palabra, quería decir tantas cosas y finalmente no dije nada. Ahora tengo que agradecer más a la directiva por la oportunidad de comunicarme con Ustedes con un tema que no nos agrada a nadie pero que se relaciona con el comentario del Sr. Dr. Raúl Padilla, quien mencionó su intención de unir eslabones de la cadena generacional y que intuyo son cuatro, la de los ortopedistas en formación, los que van en el noviciado, los que llegaron a la madurez y los que vamos en el descenso. Al llegar a los casi 50 años de ejercicio profesional nos permite ver en panorámica de la comparación entre el antes y el ahora que pudiera dividirse en 6 temas y que cada uno pudiera ser motivo de análisis y reflexión mucho más extensa: 1. Imagen: En el año de 1946 desapareció la clase Deontología Médica del programa de la facultad de medicina de la U de G, en 1960 se daba una clase de medicina legal que es forense y recién se instauró la clase de Bioética que es más universal. El hablar del respeto al colega, mantener la bata blanca, el echar tierra al otro médico, es como escupir al cielo aunque siempre existe el otro lado de la moneda, la ética es para el beneficio del paciente, no del médico y cuando el paciente tuvo complicaciones y viene la segunda opinión se puede tener un rollo ya bajo la manga y decir: Que fractura tan compleja, en las que se vio el colega para resolver esto, no se vale criticar al otro médico sobre todo cuando no está presente para defenderse; cuando el paciente tiene complicaciones, quiere que se las pague el médico olvidándose del causante de la lesión. La ley de Murphy en medicina dice: no le creas al paciente lo que le dice que dijo el otro doctor, hay que recordar que un comentario a la ligera los puede enrolar en una demanda con las consecuencias legales en las que pueda caer. Dentro del quirófano se porta el médico como técnico, pero en el consultorio debe cuidar su imagen como profesional. 2. Sobrepoblación médica: Es conocido por todos que cada generación médica aumenta cada año y el número de miembros en las diferentes universidades, llegando en algunas hasta más de 1,000 egresados; y por lo contrario las plazas disponibles para residencia y especialidad son insuficientes, por lo que el médico joven debe manejar la frustración y aceptar un trabajo en una empresa o emigrar a poblaciones pequeñas. 3. Económicos: Desde que Echeverría señalo El médico no es un elitista, es un obrero de la medicina los incrementos salariales en el IMSS se modificaron en disminuir en comparación a otros trabajadores de diferente actividad iniciando una caída en el valor del trabajo del médico quien dedicó sus primeros y los mejores 30 años de su vida, de él y sus familiares a conseguir su título de médico y su grado de especialidad, ortopedista; cuando empecé a trabajar en lo privado cobraba $7,000 por una osteosíntesis de cadera y el costo del hospital era de $1,800 pesos, ahora pueden ustedes comparar que los conceptos se han invertido, no se diga con los tabuladores de las compañías de seguros que en ocasiones en lugar de dar coraje dan risa, y los pacientes se quejan de los tratos y de los trámites de las compañías, así como de los pagos extras que deben hacer, sin embargo siguen pagando sus pólizas a sabiendas que por haberla usado el año que sigue se póliza será más cara. Por otro lado y en respuesta a la actitud fraudulenta de algunos médicos, las compañías de seguros han tenido que modificar las condiciones generales de las pólizas, en las que no aceptan lesiones de tejido blandos en rodillas hasta cumplir 2 Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

5 años de antigüedad de la misma, como defensa a dichas actitudes médicas, el reto es encontrar el equilibrio perfecto como dijo Aristóteles. Cada vez existe más gente que vive de la medicina sin ser médicos, y viven muy bien sin tener una carrera sacrificada, sin responsabilidades profesionales y sin acoso fiscal angustiante, los taxistas viven de la dejada, los futbolistas de la patada, pero los médicos de la confianza, si no hay confianza no hay paciente y el paciente decide atenderse con el que se siente más seguro. 4. Responsabilidades legales: De pronto nos llega un citatorio al juzgado número tal, con amenazas de multas o fuerza pública, que nos acompañemos de nuestros abogados dentro de 15 días y durante ese tiempo estamos con la angustia e incertidumbre, se llega la fecha sintiéndose casi con la reservación hecha para el hospedaje en el Sheraton de Puente Grande, y resulta que es solo para ratificar una firma por la expedición de un recibo de honorarios, por $500 pesos que fue expedido en años anteriores, perdiendo además toda una mañana de trabajo. Yo me pregunto, habrá un procedimiento más razonable?, será igual en otros países? 5. Atención a delincuentes: Por un lado la ley no exige atender las emergencias pero por otro lado si hay complicaciones, amenazas de muerte, se acuerdan? 6. Situación fiscal: Cuando empecé a trabajar todo lo que caía en la cartera era para el médico y hasta la fecha no sé porqué las auditorías se apuntaron hacia los médicos, habiendo tantos profesionistas y empresas de otros ramos. Yo se que andando la carreta se acomodan las calabazas y que quizá a mi ya no me toque verlo, pero mi mejor deseo es que llegue el día en el que con la fuerza que da la unión se dignifique la actividad médica y vuelva a ser lo respetable que era antes. Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

6 Homenaje al: Dr. Eduardo Alberto Caballero Naranjo. Nace en la ciudad de Guadalajara un domingo, el 22 de marzo de 1942, en el barrio de la Capilla de Jesús, en el 827 de la calle de Manuel Acuña. Es honroso decir que él es sobrino bichozno de PABLO GUTIERREZ, médico pionero de la medicina moderna, por algo una sala del viejo Hospital de Belem, hoy Fray. Antonio Alcalde, lleva su nombre, además de que como maestro estructuró la enseñanza de acuerdo a planes y programas científicos en boga en el viejo continente. Es el primogénito de tres hijos (Alfonso y Silvia), sus padres Ana Naranjo y Eduardo Caballero. Su formación básica la realiza en la escuela anexa a la normal, cursa la carrera de Profesor Normalista en la escuela Normal de Jalisco de 1954 a 1960 obteniendo el título el 23 de marzo de 1961 (Cumplirá 53 años). Ingresa a la facultad de medicina de la Universidad de Guadalajara de 1961 a Realiza su internado rotatorio en el Hospital Civil de Guadalajara, internado complementario en Hospital Municipal de Obregón, Sonora. Título de Médico Cirujano el 17 de febrero de 1968 (hace 46 años). Internado de posgrado en el Hospital Ayala y Oblatos del IMSS en Residencia en Ortopedia y Traumatología, Hospital de Traumatología y Rehabilitación. Centro Médico Nacional, México. D.F Obteniendo el diploma de especialidad el 25 de febrero de Maestria en Investigación educativa en la Benemérita Escuela Normal de Jalisco de 1995 a 1997, obteniendo el grado en junio del Regresando a esta ciudad decide unirse a Silvia Quirarte y formar una familia procreado tres hijos varones, Eduardo, Ismael y Rafael, durante sus 42 años de matrimonio con gran satisfacción los ha visto convertirse en profesionistas. En junio de 1973 ingresa como miembro del cuerpo docente de la Facultad de medicina de la U de G, en donde enseño a ser médico a por lo menos un millar de galenos, en 72 generaciones. Siempre querido y recordado por sus alumnos. En 1974 ingresa a la Sociedad de Ortopedia de Guadalajara, hoy, nuestro querido Colegio de Ortopedia de Jalisco, participando activamente en las sesiones desde entonces y acudiendo a eventos científicos convocados. Gran promotor de la educación e investigación médica a pertenecido a distintos cuerpos colegiados de la universidad, así como puestos administrativos, lo que lo llevo a ser acreedor al Premio Jalisco en Ciencias de la Salud en 1998, y a quien el día de hoy reconocemos su trayectoria y aporte a nuestro colegio y tenemos el gusto de llamarle maestro. Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

7 1. Artículos Originales. Resultados de la Técnica de Artroplastia de Teno Suspensión y Reconstrucción Ligamentaria en pacientes con Artrosis Trapecio Metacarpal. Dr. José Gerardo Zárate Ramírez. 1 1 Médico Ortopedista. Resumen Antecedentes: El costo del alto nivel de funcionalidad del pulgar es estar sometido a fuerzas de compresión que se magnifican en la articulación trapecio metacarpal, una transmisión anormal de estas cargas por una inestabilidad ligamentaria producirá un proceso degenerativo articular que llega a ser discapacitante. Objetivo: Analizar los resultados obtenidos con la artroplastia de tenosuspensión dinámica y reconstrucción ligamentaria en el tratamiento de la artrosis de la base del pulgar. Métodos: Estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo. Se realizó una revisión de pacientes diagnosticados con artrosis TMC intervenidos quirúrgicamente entre 1999 y Se practicó la Técnica de Scheker en 10 pulgares. Para su evaluación fueron utilizados el DASH, la escala de Buck- Gramco y la escala de Kapandji. También se midieron la fuerza de empuñadura y la de pinza fina. Resultados: De acuerdo a la escala de Buck-Gramco los resultados fueron buenos y excelentes (promedio 45.9 puntos). El DASH mejoró significativamente en todos los pacientes (Preoperatorio promedio Postoperatorio promedio 5.83). En la escala de Kapandji se obtuvieron altos puntajes (promedio 9.6 punto). La fuerza de empuñadura y pinza fina mejoró pero sin cambios significativos. Todos los pacientes volverían a someterse al procedimiento mostrando un alto índice de satisfacción. Conclusión: El tratamiento de la artrosis trapeciometacarpal mediante la técnica de Scheker logra un pulgar sin dolor, móvil y estable. Tipo Estudio: Serie de Casos. Nivel Evidencia: IV Abstract Background: The cost of the high level of functionality of thumb is to be subjected to compressive forces that are magnified in the trapezium metacarpal joint. An abnormal transmission of these loads due to ligamentous instability produce a degenerative process of joints becoming disabling. Purpose: The purpose of this study was to analyze results obtained with dynamic tenosuspension arthroplasty and ligament reconstruction. Methods: The following retrospective study was designed to review of patients operated on between 1999 and Scheker technique was performed in 10 thumbs. For assessment DASH score (Quick DASH form), Buck-Gramco and Kapandji scales were used. We also measured grip strength and key pinch. Results: According Buck-Gramco scale results were good and excellent (average 45.9 points). DASH score signifcantly improve in all patients (preoperative average postoperative average 5.83). The high score obtained in Kapandji scale shows the excellent degree of thumb mobility and oponency with this technique (average 9.6 points). All patients had a high rate of satisfaction. Conclusions: The treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis by Scheker technique achieves a painless thumb, mobile and stable Type of study/level evidence: Therapeutic IV Introducción La oponencia del pulgar separa al ser humano de sus predecesores antropológicos. 1 El pulgar ha permitido a los humanos realizar actividades prensiles sofisticadas jugando un papel central en la función de la mano y la extremidad superior. El pulgar se encuentra situado aproximadamente a 80 de pronación en relación al plano de la mano, esta posición, en combinación con las particulares características anatómicas de las articulaciones trapeciometacarpiana (TMC) y metacarpofalángica (MCF) permite el movimiento de oposición (resultado de una combinación de abducción, extensión y rotación). 2 El costo de este alto nivel de funcionalidad es la transmisión de fuerzas de compresión extremadamente altas desde la punta del dedo a lo largo del pulgar que se magnifican en la articulación TMC. Por tanto Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

8 una transmisión anormal de cargas, secundaria a inestabilidad ligamentaria puede conducir a un proceso degenerativo articular. 3 La osteoartrosis de la base del pulgar puede causar dolor severo, disminución de fuerza y deformidad llegando a convertirse en una discapacidad severa 4, este padecimiento afecta comúnmente a mujeres al inicio de la quinta y sexta décadas de la vida. 5 Estar libres de dolor es esencial para la función normal del pulgar. La estabilidad sin dolor a nivel carpometacarpal es particularmente importante debido a que es la única articulación del pulgar con capacidad de movimiento lateral y rotatorio. La estabilidad de esta articulación depende de el estado de sus superficies articulares y del soporte ligamentario. Al igual que la mayoría de las articulaciones una movilidad excesiva predispone a derrame articular y dolor lo que puede ocasionar cambios degenerativos prematuros. 6 Se han propuesto múltiples técnicas quirúrgicas para esta patología en las cuales el alivio del dolor, la estabilidad articular, la movilidad y el recuperar la fuerza son las principales metas del tratamiento. La variedad de opciones quirúrgicas va desde la simple artrodesis 7, la artroplastia total 8 el uso de diversos implantes con silicón 9,10, resección del trapecio con y sin interposición de tejido blando 11,12 y en la actualidad gracias al avance en el campo de la artroscopia y del diseño protésico se han propuesto también tratamientos que involucran estas áreas Aunque los reportes de resultados tanto con las primeras técnicas como la artrodesis 16 hasta las últimas y novedosas técnicas artroscópicas 17 parecieran similares e incluso alentadores, en general la incidencia de complicaciones con cualquiera de las diferentes técnicas puede llegar a ser alta comprometiendo la recuperación funcional a largo plazo. 18 Dentro de las complicaciones se incluyen la no unión, limitación de movimiento, debilidad al realizar la pinza, acortamiento del pulgar, sinovitis por silicón, falla del implante, luxación y aflojamiento. Originalmente descrita por Gervis en como tratamiento efectivo para la artritis carpometacarpal, la resección de trapecio con interposición de tejidos blandos sigue siendo el procedimiento de elección para muchos pacientes. En 1973 Eaton y Littler publican un artículo donde proponen una técnica para el tratamiento de la artrosis carpometacarpal del pulgar, reportando luego los resultados con su técnica de reconstrucción ligamentaria e interposición obteniendo resultados buenos o excelentes en un 84% de los pacientes estableciendo además una descripción de hallazgos clínicos-radiográficos y la clasificación que lleva su nombre. 20,22 Posterior a ello se han descrito al menos una decena de técnicas y modificaciones a la artroplastia de reconstrucción ligamentaria e interposición para la artrosis de la articulación carpometacarpal del pulgar. Existen múltiples técnicas que utilizan el tendón del palmar mayor para reconstruir el ligamento oblicuo palmar con resultados y grados de éxito variables, sin embargo, ninguno de estos procedimientos toma en cuenta el choque que puede existir entre las bases del primer y segundo metacarpianos y solo alguna se preocupa de colocar el pulgar en una adecuada posición de pronación y aducción para mejorar la pinza-pulpejo. La técnica diseñada por Scheker toma en cuenta dichos aspectos y logra resultados satisfactorios para el paciente en cuanto a estabilidad, movimiento y destreza, mantiene el pulgar en abducción y pronación, no requiere ningún tipo de fijación interna y reduce el tiempo de inmovilización post operatoria. 23 El objetivo de este estudio retrospectivo es reportar nuestra experiencia con la técnica de suspensión dinámica de la base del pulgar descrita por Scheker. Materiales y métodos Se realizó una revisión de pacientes que mediante criterios clínicos y radiológicos (Eaton-Glickel)22 fueron diagnosticados con artrosis trapeciometacarpal e intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica de Shecker entre 1999 y 2009 en el Servicio de Cirugía de Mano del Instituto Nacional de Rehabilitación. Las indicaciones para la cirugía fueron dolor a nivel de la articulación carpometacarpal del pulgar, disminución de fuerza y limitación de movimiento que, Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

9 después de un periodo de tratamiento conservador, persistiera y condicionaran una alteración en las actividades de la vida diaria. La artroplastia de tenosuspensión y reconstrucción ligamentaria con interposición tendinosa fue practicada de acuerdo a la técnica descrita por Shecker. 23 Para la evaluación fueron utilizados el test de Buck-Gramco 24 para artrosis trapecio metacarpal, el cual consta de una sección de parámetros objetivos evaluados por el examinador y una sección de parámetros subjetivos evaluados por el paciente,también fueron evaluados los parámetros del DASH en su versión Quick- DASH y la Escala de Kapandji 25 para la oposición del pulgar que califica la capacidad del paciente para oponer el pulgar en una escala de 0 al 10. Además se midió la fuerza de empuñadura y la fuerza en la pinza fina mediante dinamómetría. Cuidados Postoperatorios Una vez que la incisión ha sido cerrada y la herida protegida con un vendaje, todo el dedo pulgar se sitúa en posición de abducción y se inmoviliza con una escayola que se extiende desde el tercio proximal del antebrazo hasta la articulación interfalángica del pulgar. La escayola se mantiene en posición durante 4 semanas, se quitan las suturas y, entonces, se utiliza una ortesis extirpable. Esta se utiliza durante todo el tiempo, a excepción del aseo personal por un periodo de 2 semanas. Seis semanas después de la cirugía, el paciente empieza a mover la articulación para recuperar el rango de movimiento y comienza con los ejercicios de fortalecimiento, usando la ortesis para actividades que exigen algún tipo de levantamiento de peso. El uso de la ortesis se descontinúa después de las 8 semanas. Resultados Se practicaron 10 artroplastias en 9 pacientes (1 bilateral), 6 pulgares izquierdos, 4 pulgares derechos, las 10 pacientes fueron mujeres, la edad promedio de los pacientes fue de 59.9 años (rango 71 a 41 años) con un seguimiento promedio de 42 meses (rango meses). De acuerdo al test de Buck Gramco en 7 pacientes los resultados de la cirugía fueron buenos y en 3 excelentes. Además el 100% de los pacientes contestó que se volverían a someter a la cirugía. (Figura 1) Figura 1 En el Quick Dash los pacientes obtuvieron un promedio de (71.63) puntos pre quirúrgicos (rango, ) y un promedio de (5.83) puntos post quirúrgicos (rango, 0-15). Siendo 0= no discapacidad, 100= discapacidad máxima. (Figura 2). Figura 2 El promedio de fuerza de empuñadura (grip test) fue pre quirúrgico 18.8 kg, pos quirúrgico 20.3 kg. Pinza fina pre quirúrgica 3.45 kg, pos quirúrgica 4.35 kg. En la prueba de oposición de Kapandji los pacientes obtuvieron un promedio de 9.6 puntos (máximo posible 10 puntos) lo cual demuestra el buen resultado obtenido con esta técnica para lograr una excelente oposición de pulgar. Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

10 Complicaciones No se encontraron complicaciones en los pacientes operados. Discusión La artrosis trapeciometacarpal (TMC) es un padecimiento común y debilitante que afecta principalmente a las mujeres, se ha considerado como parte normal del proceso de envejecimiento, sin embargo los síntomas en cada persona así como la discapacidad ocasionada pueden variar. Múltiples técnicas se han descrito para el tratamiento de esta patología 7-15,27-28 de las cuales se han reportado éxitos variables y en algunos casos altas tasas de complicaciones con métodos como la artrodesis 16, los obsoletos implantes de silicón 29 e incluso con implantes novedosos que parecían ser prometedores para solucionar este problema Es por ello que hoy en día, las artroplastias que se enfocan más en lograr el objetivo de un pulgar sin dolor, móvil y estable mediante técnicas de reconstrucción ligamentaria e interposición siguen siendo el tratamiento de elección para esta patología En nuestra serie para el análisis de los resultados de la técnica se utilizaron 3 escalas validadas, el DASH en su versión Quick DASH, el test de Buck-Gramco y el índice de Kapandji logrando con ello un análisis detallado de parámetros objetivos y subjetivos en los pacientes examinados. De acuerdo a las puntuaciones pre y post quirúrgicas obtenidas mediante el quick DASH la mejoría fue significativa. Los pacientes mostraron un alto grado de satisfacción con el procedimiento lo que puede observarse en el hecho de que todos los pacientes se volverían a someter a la intervención y una de las pacientes se sometió al procedimiento en ambos pulgares. Los resultados obtenidos de acuerdo al análisis de Quick Dash y Buck Gramco fueron excelentes y buenos en todos los pacientes lo que coincide con los reportes de la literatura. 12,23 La oponencia del pulgar obtenida con el procedimiento valorado mediante el índice de Kapandji fue de 9.6 puntos de 10 posibles, situándose por encima de lo reportado en la literatura por otros autores. 23,31 Conclusión En base a lo anterior consideramos que la artroplastia de tenosuspensión y reconstrucción ligamentaria mediante la técnica de Scheker es un procedimiento que logra resolver de manera eficaz y con un alto grado de satisfacción del paciente el problema de inestabilidad, dolor y limitación de movimiento ocasionado por la artrosis trapeciometacarpal. Debido al éxito de la cirugía todos los pacientes volverían a someterse al procedimiento por lo que es nuestro procedimiento de elección para esta patología. Bibliografía 1. Marzke MW. Evolutionary development of the human thumb. Hand Clin 1992; 8: Bojsen-Moller F. Osteoligamentous guidance of the movements of human thumb. American Journal of Anatomy 1976; 147: Mankin HJ. The response of articular cartilage to mechanical injury. JBJS Am 1982; 64: Pellegrini VD Jr. Osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: the pathophysiology of articular cartilage degeneration. I. Anatomy and pathology of the aging joint. JHS 1991;16A: Peyron M. Osteoarthritis the epidemiologic view. Clin Orthop 1986; 213: Kirk JA. The hipermobility syndrome. Ann Reumat Disease 1967; 26: Carrol RE. Arthrodesis of the carpometacarpal joint of the thumb a review of patients with a long postoperative period. Clin Orthop 1987; 220: Cooney WP. Total arthroplasty of the thumb trapeziometacarpal joint. Clin Orthop 1987; 220: Lluc A. In hand Arthroplasties. Martin Dunitz 2000; cap 7: Swanson AB. Disabling arthritis at the base of the thumb: treatment by resection of the trapezium and flexible implant arthroplasty. JBJS Am; 54A: Menon J. Trapeziometacarpal arthritis. Results of tendon interposition arthroplasty. JHS 1981; 6: Pelligrini VD. Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. JHS 1986; 11A: Badia A. Arthroscopy of the trapeziometacarpal and metacarpophalangeal joints. JHS 2007; 5: Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

11 14. Cooney WP. Revision of thumb trapeziometacarpal arthroplasty. JHS 2006; 31(2): Bainbridge CL. Surface Replacement prostheses: preliminary experience with Avanta prostheses. Hand Arthroplasties 2000; 34: Rizzo M. Long term outcomes of trapeziometacarpal arthrodesis in the management of trapeziometacarpal arthritis. JHS (1): Edwars SG. Prospective Outcomes of Stage III Thumb Carpometacarpal Arthritis Treated with Arthroscopic Hemitrapeziectomy without Substance Interposition: Minimum Follow-up of Four Years: Level 4 Evidence. JHS 2009; 34(7): Forsteh MJ. Complications of trapeziometacarpal arthrodesis using plate and screw fixation. JHS 2003; 28(2): Gervis WH. Excision of the trapezium for ostheoarthritis of trapeziometacarpal joint. JBJS 1949; 31 B: Eaton RG, Littler W. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. JBJS 1973; 55A: Eaton RG. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint: A long term assessment. 1984; 9: Eaton RG. Trapeziometacarpal osteoarthritis staging as a rationale for treatment. Hand Clinics 1987; 3: Scheker LR. Artroplastia de suspension dinámica en la osteoartritis trapeciometacarpiana. Revista Iberoamericana de Cirugía de Mano 2000; 27: Buck Gramcko D. Daumensattelgelenksarthrose. Helbig B editors. Stuttgart 1994; Kapandji A. Clinical evaluation of the thumb s opposition. J Hand Ther 1992;5: Armstrong AL, Hunter JB, Davis TR. The prevalence of degenerative arthritis of the base of the thumb in post-menopausal women. J Hand Surg 1994;19B: Amadio P. Long-Term Outcomes of First Metacarpal Extension Osteotomy in the Treatment of Carpal-Metacarpal Osteoarthritis. Journal of Hand Surgery 2008:33 ; Adams B. Early Outcome of Spherical Ceramic Trapezial-Metacarpal Arthroplasty. Journal of Hand Surgery 2009: 34A; MacDermid JC. Trapezial arthroplasty with silicone rubber implantation for advanced osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint of the thumb. Can J Surg 200:46; Martinez de Aragon JS. Early Outcomes of Pyrolytic Carbon Hemiarthroplasty for the Treatment of Trapezial-Metacarpal Arthritis. Journal of Hand Surgery. 2009: 34A; G.M. Vermeulen, Ligament reconstruction arthroplasty for primary thumb carpometacarpal osteoarthritis (Weilby Technique): Prospective Cohort Study. JHS 2009 :34; Cooney WP. Joint kinematics after thumb carpometacarpal joint reconstruction: An In Vitro comparison of various constructs. Journal of Hand Surgery 2007: 32; De Smet L. Responsiveness of the DASH score in surgically treated basal joint arthritis of the thumb: preliminary results. Clin Rheumatol 2004;23: Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

12 Actualidades en plasma rico en plaquetas para el manejo de tendinopatía del Aquiles y fascitis plantar. Dr. Luis Arturo Gómez Carlin. 1 Dr. Eduardo López Gavito. 1 Dr. Patricia Parra Téllez. 1 Dr. Jesús Vázquez Escamilla. 1 1 Médico Ortopedista. Trabajo realizado en el Instituto Nacional de Rehabilitación. México, D.F. Resúmen Introducción: El tratamiento no quirúrgico de las Tendinopatías del Aquiles y la Fascitis Plantar ha mostrado buenos resultados hasta en el 90% de los casos, sin embargo el 10% restante de los pacientes con dichas patologías representan un verdadero reto para el Ortopedista. Las nuevas tecnologías en el desarrollo de materiales ortobiológicos ofrecen como alternativa la utilización de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) para tratar los casos refractarios al tratamiento previo y cronicidad de más de 12 meses de evolución. Material y Métodos: Estudio prospectivo, analítico. Pacientes con diagnóstico de Tendinopatía del Aquiles, Fascitis Plantar o ambos, evolución mayor a 12 meses, previamente tratados con alternativas no quirúrgicas y sin mejoría clínica. Se evaluó escala AOFAS para retropié, Escala Visual Análoga del dolor (EVA) y documentación fotográfica a las 2, 4, 8 y 12 semanas posteriores a la infiltración. Se estableció un programa de tratamiento que incluye inmovilización, utilización de AINES, ejercicios excéntricos para el sistema Aquiles-Calcáneo-Plantar y fortalecimiento de tríceps sural. Análisis estadístico mediante medidas de tendencia central y t de student con SPSS 15. Se realizaron entrevistas finales a los 12 meses de la aplicación Resultados: Se obtuvo una muestra de 10 pacientes (12 pies) con los diagnósticos y criterios para su inclusión. La edad promedio de presentación fue de 43 años (rango 23-56), con predominio del sexo femenino (70%), y con una lateralidad del 50% para los pies derechos e izquierdos. La puntuación AOFAS inicial fue de 39 puntos (rango 28-68) y EVA de 9 (rango 7-10). A las 16 semanas la puntuación AOFAS mejoró a 97 puntos (rango 88-99) y EVA a 2 (rango 1-4). Todos los pacientes recuperaron la marcha independiente. Un paciente con diagnóstico de tendinopatía del Aquiles fue sometido a tratamiento quirúrgico por recidiva del dolor. Un paciente presentó un cuadro de síndrome doloroso regional complejo que se solucionó con la administración de neuromoduladores. A la entrevista a los 12 meses de la aplicación inicial 5 pacientes de los 10 incluidos originalmente en la muestra referían sintomatología similar a la del inicio del trataiento aunque la EVA al dolor referida fue en promedio de 5. Conclusión: La utilización del PRP en pacientes con Tendinopatía del Aquiles y Fascitis Plantar es una alternativa efectiva y segura para el manejo de pacientes sin buena respuesta al tratamiento no quirúrgico convencional en la etapa aguda. En el caso de pacientes que presentan tendinopatía del Aquiles con deformidad de Haglund asociada o un acortamiento gemelar evidente al momento de la exploración inicial es posible que continuar con el uso de medidas no quirúrgicas no resulte efectivo una vez que el tratamiento agudo ha fallado. Se recomienda incluir otras modalidades quirúrgicas además del uso de PRP en el tratamiento de este tipo de pacientes a fin de lograr un resultado favorable. Abstract Introduction: Non-surgical treatment of Achilles tendinopathies ad plantar fasciitis has shown good results in up to 90% of cases. However, the remaining 10% of patients with these conditions represent a true challenge for the orthopedic surgeon. New technologies for the development of orthobiologic materials make it possible to use platelet-rich plasma (PRP) as an alternative to treat cases that have been refractory to prior treatment and that have a chronicity exceeding 12 months. Material and methods: Prospective, analytical study. Patients with diagnosis of Achilles tendinopathy, plantar fasciitis or both, with a course of more than 12 months, previously treated with non-surgical alternatives, without any clinical improvement. The AOFAS hindfoot scale was used, together with the Visual Analog Scale (VAS) for pain, and photographic documentation at 2, 4, 8 and 12 months after infiltration. A treatment program that included immobilization, NSAIDs, eccentric exercises for the Achilles-calcaneal- Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

13 plantar system and strengthening of the sural triceps was established. The statistical analysis included measurements of the central trend and scatter with the SPSS 15. A final interview was made 12 months after initial treatment. Results: A sample consisting of 10 patients (12 feet) that met the diagnostic and inclusion criteria was obtained. Mean age at the time of presentation was 43 years (range 23-56), with females being predominant (70%) and 50% laterality for the right and left feet. The initial AOFAS score was 39 (range 28-68) and the VAS score was 9 (range 7-10). By week 16 the AOFAS score had increased to 97 (range 88-99) and the VAS score was 2 (range 1-4). All patients resumed independent gait. At 12 moths after initial treatment 5 of 10 patients VAS score was in average 5 and referred similar symptomatology to initial visit. Conclusion: The use of PRP in patients with Achilles tendinopathy and plantar fasciitis is an effective and safe alternative for the management of patients with a poor response to conventional non-surgical treatment in acute phase. Other surgical modalities are recommended besides PRP for the treatment of these patients specially those with triceps surae retraction or Haglund deformity in order to achieve appropriate results. Key words: plasty, tendon, Achilles, fascitis, pain, foot, platelet. Introducción Los tendones son estructuras del sistema músculo esquelético que sirven como poleas entre los músculos y huesos permitiendo el movimiento de las articulaciones que cruzan y, por lo tanto, juegan un papel fundamental en la locomoción. Debido a su estructura anatómica e histológica, el proceso reparativo de las lesiones de los tendones es lento e incierto. 1 Existen numerosas teorías en torno al mecanismo mediante el cual un tendón se lesiona, la mayoría de ellas giran en torno a un problema mecánico derivado del sobre uso del tendón; otras teorías suponen que los problemas de mala alineación en el retropié o el uso de diversos factores químicos como las quinolonas o los corticoides favorecen las micro rupturas, inflamación y finalmente la disfunción o ruptura completa de los mismos. 2,3,4,5,6,7 La variante anatómica de poseer gemelos cortos, resultando en una incapacidad para llevar el tobillo más allá de los 90 grados con la rodilla en extensión, se ha asociado a disfunciones del sistema Aquileo-Calcáneo-Plantar, como tendinopatía del Aquiles o fascitis plantar. 8,9,10,11,12 En su mayoría de los casos diversos autores reportan tasas de curación de hasta un 90% en los pacientes que padecen alguna alteración del sistema con las medidas no quirúrgicas convencionales, sin embargo, el 10% restante puede convertirse en un verdadero reto para el cirujano de pie y tobillo debido a las escasas opciones terapéuticas y resultado poco favorecedor independientemente de la alternativa terapéutica seleccionada. El Plasma Rico en plaquetas (PRP), de acuerdo a la información recogida en la literatura, parece mostrar buenos resultados para el tratamiento de las patologías de tejidos blandos, principalmente problemas musculares y tendinosos. 13 Por su reciente aparición en el tratamiento ortopédico y a pesar que ahora se encuentra en boga el uso de biomateriales, sólo es posible encontrar series de casos y opiniones de expertos en torno al tema, debido a lo cual los autores hemos decidido planificar un método de tratamiento para las tendinopatías del Aquiles y fascitis plantar refractarias al tratamiento inicial y con más de un año de evolución que, además de incluir el uso de PRP, conlleva otras medidas no quirúrgicas con evidencia de efectividad en el tratamiento de las patologías mencionadas, tales como la administración de AINE s en el dolor agudo, la inmovilización y los ejercicios de estiramiento extrínseco para el sistema Aquiles-calcáneo-plantar. Todo esto encaminado a ofrecer un punto medio entre el tratamiento no quirúrgico inicial tradicional y la necesidad de realizar una intervención quirúrgica que habitualmente comprende procedimientos cruentos y con una importante morbilidad para el paciente. Material y métodos Se realizó un estudio prospectivo analítico (serie de casos) para comprobar la Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

14 eficacia de la infiltración de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en el tratamiento de tendinopatías del Aquiles y fascitis plantar, combinándolo con la aplicación con otras medidas terapéuticas no quirúrgicas con datos de evidencia en la literatura. Se captaron los pacientes con diagnósticos de tendinopatía del Aquiles y/o fascitis plantar de marzo a septiembre del 2010 que acudieron a consulta al servicio de Deformidades Neuromusculares y Patología del Pie y Tobillo del Instituto Nacional de Rehabilitación, con más de 1 año de evolución, con cualquier tratamiento previo siempre y cuando no fuera quirúrgico, y sin resolución del dolor. Se realizó una valoración inicial con la escala AOFAS para retropié y Escala Visual Análoga para el dolor (EVA), se registraron los datos socio-demográficos y se les persuadió de la importancia de un buen apego al tratamiento propuesto. Se realizó una infiltración de PRP utilizando el sistema RECOVER * de la casa BIOMET de acuerdo a las especificaciones del proveedor. Su aplicación fue en consultorio previa infiltración de anestésico local. Para las patologías del Aquiles, la infiltración se realizó en el sitio de la lesión de acuerdo a clínica o estudios de imagen previos; en el caso de la fascitis plantar se realizó la infiltración por vía medial hasta topar con la tuberosidad del calcáneo y tratando de distribuirla en la inserción de la fascia plantar. Se depositaron en promedio 3 ml del concentrado plaquetario. Posterior a la infiltración del PRP se instruyó al paciente sobre las medidas complementarias, se colocó una férula de inmovilización posterior suropodálica y se indicó descarga de peso en la extremidad por 2 semanas. Desde el momento de la infiltración se indicaron al paciente ejercicios de fortalecimiento para cadera y rodilla durante el periodo de inmovilización y, posteriormente, se indicaron ejercicios de estiramiento y fortalecimiento para el sistema Aquiles-calcáneo-plantar que continuaron durante todo el seguimiento. Se realizaron visitas de seguimiento en las semanas 2, 4, 8, 12 y 16 posteriores a la infiltración del PRP en las que se registró nuevamente la escala AOFAS para retropié y EVA. El análisis estadístico de los resultados se realizó con el programa SPSS 15 mediante medidas de tendencia central y t de student. A los 12 meses del tratamiento inicial se realizó una entrevista telefónica a los pacientes incluidos en la muestra a fin de conocer su estado de salud actual, se cuestionó verbalmente la EVA para el dolor. Resultados Se obtuvo una muestra inicial de 11 pacientes (13 pies) con las patologías en estudio. Un paciente fue excluido de la serie ya que no acudió a las visitas de seguimiento. La muestra final fue de 10 pacientes, dos de ellos con patología bilateral (12 pies). 7 de ellos fueron del sexo femenino (70%) y 3 del sexo masculino (30%). La media para la edad fue de 43 años (rango 23-56). La presentación de los casos fue igual para los pies derechos e izquierdos (50% respectivamente). La evolución de la patología fue en promedio de 16 meses (rango 12-26), y todos los pacientes habían sido sometidos a algún tipo de tratamiento no quirúrgico previo incluyendo reposo, plantillas, infiltraciones de corticoides o diversos protocolos de rehabilitación. Los diagnósticos iniciales fueron: fascitis plantar en 8 casos (66%), tendinopatía del Aquiles en 3 casos (25 %) y un caso con patología mixta (9%). La escala AOFAS inicial promedio fue de 39 puntos (rango 28-68), y la EVA de 9 (rango 7-10). Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

15 Ninguno de los pacientes tenía marcha independiente al momento de la primera visita. En el seguimiento de los pacientes encontramos una mejoría generalizada en todos los casos al momento de retirar la inmovilización, la escala AOFAS fue superior a 60 pts. a las 2 semanas. Sin embargo, de la misma manera se observo un descenso generalizado en la escala AOFAS a las 4 semanas de seguimiento, coincidente con el momento en que los pacientes iniciaron la carga a toleracia y los ejercicios excéntricos para el estiramiento del Aquiles. A partir de este momento se observa una mejoría progresiva de la puntuación AOFAS en todos los pacientes hasta el final del seguimiento. incisión (aprox. 3 cm) paralela y lateral al tendón de Aquiles por arriba de su inserción distal en el calcáneo. No se realizó peinaje del tendón de Aquiles. Al finalizar el procedimiento se colocó nuevamente PRP, esta vez en forma de coagulo dentro de la incisión quirúrgica y se continúo con el tratamiento habitual posterior a una intervención de este tipo. Esta misma tendencia se observa de manera inversa en la puntuación EVA. Una de las pacientes con diagnóstico de fascitis plantar presentó un incipiente Síndrome Doloroso Regional Complejo a las 2 semanas posteriores a la infiltración de PRP. En este caso decidimos retirar la inmovilización, instaurar un tratamiento con neuromoduladores e iniciar con movimientos pasivos a toleracia de pie y tobillo. El dolor remitió en su totalidad a las 4 semanas y la paciente fue capaz de continuar con el tratamiento tal y como lo determinamos en el protocolo inicial de manejo. En dos casos de pacientes con diagnóstico de tendinopatía del Aquiles y una deformidad de Haglund asociada fue necesario realizar la resección quirúrgica de la deformidad y limpieza del espacio retrocalcáneo debido a que el dolor a las 16 semanas había aparecido nuevamente, justo en el momento en que los pacientes se reincorporaron por completo a sus actividades de la vida cotidiana y al uso de calzado regular. Se decidió realizar la exostectomía a través de una pequeña Una paciente con diagnóstico de fascitis plantar inició a las 14 semanas del tratamiento con datos de tendinopatía en los peroneos, presentando dolor y pérdida de fuerza en el grupo muscular correspondiente. Sin embargo, la paciente refería la molestia como un dolor distinto al que presentaba en un inicio. No sabemos si el problema de la fascitis plantar, en primera instancia, enmascaró la patología de los peroneos o si este problema se presentó de manera independiente al problema inicial. Se solicitaron nuevos estudios de imagen, inlcuyendo una RMN, para determinar el origen del dolor actual. Al final del seguimiento, a las 16 semanas, el promedio de la puntuación Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

16 AOFAS para los pacientes fue de 97 pts (rango p = 0.001) y la EVA fue de 2 pts (rango 1-4 p = 0.001). Todos los pacientes recuperaron la marcha independiente. En la entrevista telefónica a los 12 meses posteriores al tratamiento se encontraron datos desalentadores respecto a los resultados, de los 8 pacientes que no habían sufrido modificaciones al tratamiento inicial 5 de ellos continuaban con sintomatología similar a la que tenían al inicio del tratamiento aunque todos ellos la refirieron como tolerable. La puntación EVA para el dolor referida fue en promedio de 5 (rango 3 a 6). Todos ellos continuaban con marcha independiente y con algún tipo de analgésico ocasional. Discusión A pesar de que en principio el tratamiento con PRP para las tendinopatías insercionales o no insercionales parece prometedor, en realidad no existen estudios en la literatura mundial que permitan realizar una recomendación de importancia dentro de la medicina basada en evidencias. Así mismo, las series de pacientes que han sido reportadas son pequeñas y con un seguimiento corto. En el presente trabajo hemos encontrado buenos resultados en el tratamiento de pacientes con tendinopatía del Aquiles y/o fascitis plantar tratados previamente con algún tratamiento no quirúrgico y sin mejoría con más de 1 año de evolución; sin embargo, nos encontramos con los mismos límites que los comentados previamente. Nuestra serie de pacientes es corta y con una evolución de solamente 12 meses. Aún con dichas limitaciones, resulta interesante que los pacientes tratados con PRP fueron todos pacientes de características distintas a lo publicado actualmente, todos tenían más de un año de evolución, multitratados y todos presentaban marcha asistida en la primer consulta, lo que nos expone una serie de pacientes complicada. De acuerdo a las investigaciones recientes, el PRP es una fuente importante de factores de crecimiento plaquetario que son efectivas para lograr una regeneración tisular, no obstante existen también trabajos publicados que cuestionan la utilidad de los factores de crecimiento obtenidos y utilizados con estas técnicas, debido a que se ha comprobado un tiempo de vida muy corto en los tejidos en que se deposita el PRP. 14 Sin embargo, probablemente este tiempo de exposición a los factores de crecimiento sea suficiente como detonador para iniciar una cascada de reparación tisular que se genera a través de ellos. Es importante considerar que el protocolo de manejo que se utilizó en esta serie de pacientes incluye pautas de tratamiento adicionales al PRP con evidencia de efectividad previamente publicadas y validadas en la literatura mundial, como el uso de AINE s para el manejo del dolor agudo, la inmovilización inicial y la incorporación de ejercicios excéntricos para el estiramiento del sistema Aquiles-calcáneoplantar. 15,16,17 No se debe menospreciar el papel que estas otras modalidades de tratamiento no quirúrgico combinado jugaron para lograr la mejoría de los pacientes. En el seguimiento a mediano plazo, los resultados alentadores que se habían obtenido inicialmente se vieron mermados por los datos arrojados en las entrevistas telefónicas, ya que, el considerar que el 70% de los pacientes estudiados persistían con un grado considerable de molestias o la necesidad de modificar el tratamiento inicial resulta en un fracaso desde nuestro punto de vista en el tratamiento realizado. Recientemente ha sido motivo de discusión, dentro de los principales foros internacionales respecto a la cirugía de pie y tobillo, el papel de los músculos gastrocnemios cortos para el desarrollo de patologías como la tendinopatía aquilea o la fascitis plantar. 18,19 Esta variante anatómica se puede corroborar fácilmente mediante la prueba de 8 Silfverskjöld y resulta interesante la frecuencia con la que se observa la coexistencia de unos gemelos cortos en pacientes con algún tipo de disfunción del sistema Aquiles-calcáneo-plantar. Las futuras directrices en el tratamiento quirúrgico de estas patologías probablemente girarán en torno al alargamiento percutáneo o por mínimas incisiones de alguno de los gastrocnemios. Actualmente Samuel y Pierre Barouk han popularizado el alargamiento proximal Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

17 del gemelo medial a través de una mínima incisión a nivel del hueco poplíteo. 20 Sin embargo, tampoco se puede aseverar la existencia de una causa efecto en estos factores ya que, de acuerdo a R. Viladot, esta variante anatómica se presenta con frecuencia en la población según un estudio que realizó en calcáneos fósiles y por lo tanto, el tener los gemelos cortos es más bien consecuencia de una falla evolutiva resultado de una mala adaptación biomecánica del sistema Aquiles-calcáneoplantar al pasar de una marcha cuadrúpeda, y por lo tanto con cierto equinismo, a una marcha bípeda que somete a una importante tensión al sistema. 21 No se puede asegurar que la presencia de gemelos cortos sea un proceso patológico en sí mismo. El uso de biomateriales, factores de crecimiento, aspirado de médula ósea o cultivos celulares, entre otros, son opciones novedosas que ofrecen mejorar los resultados que obtiene el cirujano ortopedista en las técnicas convencionales y deben considerarse solamente como coadyuvantes en el manejo integral del paciente. De ninguna manera es deseable, y no pretendemos, sustituir un adecuado diagnóstico y una buena indicación quirúrgica con el uso de estos elementos; sin embargo, creemos que si existen herramientas que nos ofrecen una recuperación más temprana y menor morbilidad para nuestros pacientes vale la pena considerar sus ventajas aunque hay que usarlos con prudencia y buen juicio clínico. En esta serie de pacientes encontramos resultados inciertos que nos motivan a realizar protocolos de investigación subsecuentes y con un mayor nivel de evidencia a fin de conocer de manera certera el papel exacto que juegan los factores de crecimiento en el tratamiento de las patologías como tendinopatías del Aquiles y fascitis plantar. Conclusión De acuerdo a los resultados de nuestra serie creemos que el uso de PRP y la terapia combinada para el manejo no quirúrgico de los pacientes con tendinopatía del Aquiles y fascitis plantar es una buena alternativa previa al tratamiento quirúrgico en los casos agudos, en los casos de fascitis plantar recalcitrante o tendinopatías crónicas probablemente sea una mejor idea considerar las alternativas quirúrgicas. Cuando se decide iniciar con un tratamiento quirúrgico, el PRP puede ser un buen coadyuvante, aunque no creemos que se deba recomendar su uso de manera aislada o sistemática. Es muy importante persuadir al paciente sobre la importancia del apego al tratamiento, principalmente lo relacionado a los ejercicios de estiramiento para el sistema Aquiles-calcáneo-plantar, a fin de lograr buenos resultados. Es necesario conocer resultados de series con un mayor número de pacientes y diseños metodológicos más estrictos a fin de determinar el papel exacto que juegan los factores de crecimiento plaquetario en el tratamiento de estas patologías. Bibliografía 1. Sharma P., Maffulli N. Tendon Injury and Tendinopathy: Healing and Repair. J Bone Joint Surg Am. 2005;87: Almekinders LC, Almekinders SV. Outcome in the treatment of chronic overuse sports injuries: a retrospective study. J Orthop Sports Phys Ther. 1994;19: James SL, Bates BT, Osternig LR. Injuries to runners. Am J Sports Med. 1978; 6: Gruchow HW, Pelletier D. An epidemiologic study of tennis elbow. Incidence, recurrence, and effectiveness of prevention strategies. Am J Sports Med. 1979; 7: Benjamin M, Ralphs J. Functional and developmental anatomy of tendons and ligaments. In: Gordon SL, Blair SJ, Fine LJ, editors. Repetitive motion disorders of the upper extremity. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; p Kannus P, Jozsa L, Jarvinnen M. Basic science of tendons. In: Garrett WE Jr, Speer KP, Kirkendall DT, editors. Principles and practice of orthopaedic sports medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; p O Brien M. Structure and metabolism of tendons. Scand J Med Sci Sports.1997;7: Silverskjöld N. Reduction of the uncrossed two joint muscles in spastic conditions. Acta Chir Scand 1923; 56: Ishikawa M, Pakaslahti J, Komi PV. Medial gastrocnemius muscle behaviour during human running and walking. Gait & Posture 2007; 25: Opila KA, Wagner SS, Schiowitz S, Chen J. Postural alignment in barefoot and high-heeled stance. Spine 1988; 13: Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

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19 2. Artículos de Revisión Trauma agudo de mano Dr. José Luis Vargas Villaseñor. Cirujano en Ortopedia Traumatología. Muñeca y mano. Resumen.- Se exponen en esta revisión, las normas básicas de exploración y tratamiento de las lesiones traumáticas de la mano. Tras una exploración de urgencia rápida, reglada y meticulosa, tanto clínica como radiológica, el paciente debe ser intervenido lo antes posible, por un equipo capacitado, ya que la intervención inicial determinará en gran medida el resultado funcional y estético final. Se detallan diferentes tiempos de la intervención quirúrgica: limpieza de la herida, identificación de estructuras, estabilización esquelética, reparación tendinosa y muscular, sutura de estructuras vasculonerviosas y cobertura cutánea. Summary. In this review the basic normas for exploration and treatment of the traumatic lesions of the hand are presented. After a rapid, regulated and through emergency exploration, both physical and radiological, the patient should be operated on as son as posible by a capable team, as the initial intervention will largely determine the final funtional and cosmetic outcome. The different phases of surgery are detailed: wound cleaning, identification of structures, skeletal stabilization, tendon and muscular repair, suture of the vascuneuronal structures, skin covering. We describe the fundamentals of correct postoperative care, which is extremely important, particulary in cases of reimplantation. Finally, adequate rehabilitation is essential to achive a funtional result that compensates the surgeon s efforts. Palabras clave: Mano, Traumatismo. Introducción Los objetivos de este artículo son: Dar a conocer al médico familiar, médico de urgencias y cirujano en Ortopedia y Traumatología algunos problemas existentes en el campo de la cirugía de la mano en situaciones de emergencia y orientar la metodología de su atención en casos decualquier lesión, es decir un sistema de prioridades basado en la gravedad de las lesiones y la amenaza que representa una atención deficiente e inadecuada de ellas. Los problemas que trataremos en esta información y de gran importancia es al que hemos denominado Atención a Detalles aspecto médico donde es de capital importancia el detalle fino en la evaluación inicial del trauma agudo de mano, pués casi todos los errores en esta etapa son por omisión y que van desde no estimar con precisión la sensibilidad en un punto distal a la lesión, hasta no reconocer lesiones coexistentes más graves. Es por ello que la curación primaria y la conservación de la función conforman los objetivos ante el trauma de mano. (Figura1). Figura 1ª. Curación primaria. Figura 1b. Las lesiones traumáticas que afectan la mano presentan una enorme variedad, pero cualquiera que sea su etiología y gravedad, existen unas normas básicas de exploración y tratamiento, que intentaremos resumir en este artículo. Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun

20 Comenzando por la Asistencia de Urgencia, la primera medida a realizar, será detener una posible hemorragia. Para ello, será suficiente un vendaje almohadillado compresivo y elevación de la extremidad lesionada. Solo si esta medida fracasa, se puede aplicar un torniquete de manera temporal. (Figura 2). Figura 3. Evaluación rápida. Figura 2. Asistencia de Urgencia. Si la lesión es grave, que requiera de cirugía bajo anestesia regional y/o general, deberemos de colocar un catéter intravenoso en el otro brazo, por el que administraremos además de las soluciones, un antibiótico de amplio espectro, un analgésico, protección antitetánica y aprovecharemos la venopunción para análisis de urgencia. Se contínua con el estudio radiológico, proyecciones convencionales (AP, lateral y oblicuas) evaluando las posibilidades de lesión esquelética (fracturasluxaciones) a jusgar por las deformi dades con especial enfásis en huesos del carpo (escafoides) que con frecuencia pasan desapercibidas. A continuación viene una exploración de forma rápida pero sistemática, de la movilidad y la sensibilidad de los dedos, empleando pequeños instrumentos punzantes. La capacidad de movi lidad de los dedos, nos dará información vital sobre lesiones tendionosas, (pensar en que su ausencia) no sea debida a fractura/luxación cohexistentes. Evaluar la coloración de los tejidos (flujo capilar subungueal), de cada dedo. Tener presente, que una torsión o un espasmo arterial puede causar una isquemia incial, pese a la indemnidad de los vasos. (Figura 3). Si se trata de amputación incompleta, tras vendar la herida se coloca provisionalmente una férula, respetando las conexiones existentes y evitando la torsión de los vasos sanguíneos preservados. Si hay amputación completa, se envuelve en una gasa estéril misma que se introduce en una bolsa de plástico, y se coloca en un recipiente con hielo, y mantener de esta forma una temperatura de aproximada a los 4 C hasta el momento de su reimplante. (Figura 4). Figura 4. Metodología del traslado del miembro amputado. Ya evaluadas las lesiones locales agregamos a nuestra historia clínica factores tales como: (edad, sexo, psiquismo, lesiones asociadas en otras regiones y el intervalo de ayuno). De esta manera se eligirá tipo de anestesia de común acuerdo con el anestesiólogo. La técnica más utilizada en nuestra práctica es el bloqueo del plexo braquial ya Colegio Médico de Ortopedia de Jalisco, A. C. Vol. III No Abr - Jun