Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y expectante sobre la hemorragia posparto

Transcripción

1 Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y MEDISAN 2005; 9(2) Hospital Materno Norte Tamara Bunke Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y sobre la hemorragia posparto Dra. Ileana Díaz García, 1 Dr. Eduardo René Verdecia Roses 2 y Dra. Gema Colas Prevost 2 El tercer periodo o estadio del trabajo de parto, que es aquel comprendido desde el nacimiento del niño hasta la salida de la placenta y las membranas ovulares, es la parte más azarosa para la madre, debido principalmente al riesgo de hemorragia posparto primaria, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1 como una pérdida estimada de sangre materna de 500 ml o más en las primeras 24 horas después del nacimiento y su consecuente morbilidad. Aunque este diagnóstico se basa en una estimación clínica de la pérdida sanguínea, suele ser subvalorado. 1, 2 Aparentemente, esta noción se halla influida por el hecho de que en buena parte del mundo, 500 ml de pérdida sanguínea o incluso menos constituye una amenaza real para la vida de muchas mujeres, fundamentalmente por la elevada prevalencia de grave anemia. 2, 3 Hodnett 4 y Prendiville 5 estiman que en 3 y 5 % de las gestantes que paren por vía vaginal, el volumen del sangramiento supera los ml. La contracción del músculo uterino detiene la pérdida de sangre una vez que la placenta se ha desprendido; pero si este proceso no ocurre eficientemente, la madre puede sufrir una hemorragia de magnitud y consecuencias impredecibles. La hemorragia primaria posparto es la complicación más riesgosa del alumbramiento en todo orbe 2-6 y la principal causa de morbilidad y mortalidad maternas en los países en vías de desarrollo, donde su incidencia se eleva a 13 %. 5 La tercera etapa del trabajo de parto puede ser manejada activamente o en forma, lo cual incide en la frecuencia de presentación de la hemorragia primaria posparto. En la literatura médica consultada, 7 9 lo primero se considera más favorable, esencialmente porque la hemorragia posparto se produce menos comúnmente y los niveles de hemoglobina se elevan. El manejo activo incluye generalmente la administración habitual de uterotónicos profilácticos, pinzamiento precoz y sección del cordón umbilical, incluida la tracción controlada de este, así como aplicación de masaje uterino. Por su parte, en el manejo -- también denominado conservador o fisiológico --, los medicamentos uterotónicos no son administradas profilácticamente, el cordón no es pinzado ni cortado precozmente y la placenta es expelida por el esfuerzo materno, la posición semisentada, el amamantamiento prematuro, la estimulación de los pezones u otros factores. 8, 10, 11 La OMS 1 calcula que anualmente ocurren alrededor de muertes maternas, 50 % de las cuales provocadas por hemorragia posparto, sobre todo en países subdesarrollados o en vías de desarrollo. Estas cifras justifican la necesidad de cambios en la práctica obstétrica tradicional como un acentuado intento de reducir la ocurrencia de esta complicación 4, 5, Los resultados de varios trabajos comparativos indican una disminución significativa de la incidencia de hemorragia posparto y retención placentaria durante el manejo activo del alumbramiento, así como aportan evidencias suficientes sobre la notable reducción significativa de complicaciones durante las maniobras. Clínicamente, la participación activa en el parto debería realizarse en las maternidades con elevada incidencia de hemorragia primaria posparto en las gestantes hospitalizadas en ellas, si bien se impone efectuar estudios para confirmar su eficacia y quizás modificar conductas terapéuticas ampliamente analizadas; lo cual tendría un gran impacto social, puesto que la hemorragia posparto es la principal causa de muerte materna en nuestro medio. Lo anteriormente expuesto nos indujo a comparar los efectos del manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto con los del sobre la pérdida de sangre y otras complicaciones maternas, fundamentalmente: la anemia posparto y la atonía uterina, a fin de mejorar la atención a estas gestantes,

2 Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y aplicar los resultados y evaluar la magnitud de riesgo, para en dependencia de ello y de su utilidad, extender la experiencia a otros centros. Métodos Se efectuó un estudio prospectivo, longitudinal y comparativo de la técnica de alumbramiento activo con la de mínima intervención en esta fase del parto, a partir de 110 gestantes, a las cuales se les asignó el tipo de manejo en forma aleatorizada: activo (50 embarazadas) de la tercera etapa del trabajo de parto: Consistió en la administración de oxitocina profiláctica en los primeros 2 minutos después de la salida del hombro anterior, seguido por pinzamiento y sección del cordón, así como expulsión de la placenta con tracción controlada de este. (60 pacientes): No se administró oxitocina profiláctica ni se pinzó el cordón hasta que cesaron las pulsaciones, en tanto el parto de la placenta se produjo por medio del esfuerzo materno solo. Todas las pacientes fueron atendidas en el Hospital Materno Norte Docente ''Tamara Bunke '' desde enero hasta mayo del Entre las variables analizadas figuraron: - Volumen del sangrado (menor o mayor de 500 ml) Para determinarlo, se procedió a pesar los paños de campo utilizados durante el parto en una balanza Medix para bebés, considerando 1mL de sangre igual a un gramo. También se empleó un recipiente plástico, graduado en ml donde se recolectó toda la sangre perdida durante el parto. - Enfermedades asociadas al embarazo (fundamentalmente hipertensión arterial, asma bronquial y drepanocitemia). - Proclives a sangrar: Como tal se consideró a todas aquellas gestantes con un factor de riesgo o enfermedad que condujera a pérdida sanguínea y estuvieran incluidas entre las así clasificadas por nuestro grupo nacional de trabajo. - Tiempo del alumbramiento: Se tomó en cuenta menos de 15 y más de 15 minutos. - Complicaciones maternas: Se valoraron las aparecidas después del alumbramiento, a saber: Anemia: Cuando el hemograma realizado 24 horas después del alumbramiento reveló cifras de hemoglobina por debajo de 110 g\l. Atonía uterina: Cuando falló la contracción uterina, fuese por una causa intrínseca o extrínseca. Desgarros cervicales, vaginales y perineales: Cuando se laceró la mucosa. Inversión uterina: Cuando el fondo del útero fue impulsado hacia abajo, de manera que la parte superior de la cavidad endometrial salió por el cuello y apareció en los genitales externos. Los datos primarios se extrajeron de las historias clínicas y planilla de encuesta. A cada gestante incluida en la investigación se le solicitó su consentimiento para participar de forma voluntaria y posteriormente se procedió a la entrevista individual. Se crearon sobres sellados y enumerados secuencialmente, que incluían una tarjeta donde se detallaba 1 de los 2 manejos. Una vez admitida en la sala de partos, se le entregaba el sobre a la grávida: pero el criterio de entrada en el estudio se correspondía con un parto sin complicaciones y algunos de los criterios de exclusión. Cuando el sobre era abierto, se destinaba a uno de ambos grupos. Los cálculos y análisis de los distintos parámetros y pruebas estadísticas se efectuaron a través del subprograma STATCALC, perteneciente a este sistema. Para validar los resultados se aplicaron la prueba de Chi al cuadrado y el test de Fischer, con 95 % de confiabilidad y considerando como significativo cuando la probabilidad era menor de 0,05 y no significativo cuando mayor. Resultados El sangrado posparto se presentó en 40 gestantes (66,7 %) que parieron espontáneamente (tabla 1), de las cuales 15 (37,5 %) tenían alguna enfermedad asociada, similar a las que no

3 Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y sangraron; no obstante, de las 50 con parto y sin sangrado durante ese proceso, en 16,0 % concomitaba alguna afección, pero estas diferencias no fueron significativas (p > 0,05). En 20,0 % de las embarazadas con parto fisiológico y 10,0 % (tabla 2) se detectó hipertensión arterial, así como también asma bronquial y drepanocitemia, que al igual que las anteriores, tampoco fueron representativas en ambos grupos, si bien hubo una diferencia notoria entre las que padecían otras enfermedades y las grávidas sanas. En la tabla 3 puede verse que de las gestantes con parto fisiológico o, 5 % tuvieron un sangrado menor de 500 ml y 32,5 % mayor de ese volumen; mientras que en el grupo, 40,0 % sangraron menos de 500 ml. Tanto las propensas a sangrar como las no proclives a hacerlo, a pesar de las manipulaciones, experimentaron un sangrado menor de 500 ml, lo cual fue significativo (p < 0,05). El tiempo de alumbramiento mayor de 15 minutos (tabla 4) tuvo lugar en 45 % de las integrantes del grupo que parió espontáneamente, tanto en las que sangraron como en las que no; mientras que en las gestantes con parto y sin sangrado, solo ocurrió en 4,0 %, por lo que hubo significación (p < 0,05). Entre algunas complicaciones maternas (tabla 5) se consideraron: anemia, atonía uterina, desgarros cervicales, inversión uterina y retención placentaria, que resultaron ser más frecuentes en las grávidas con parto espontáneo, en 50,0 % de las que no sangraron y en 47,3 % de las que sí lo hicieron; mientras que en las embarazadas con parto y sin sangrado, las complicaciones se produjeron en 8,0 %, por lo que hubo diferencias significativas (p < 0,05). Tabla 1. Enfermedades asociadas al embarazo Menor de 500 ml 500 ml y más Enfermedades asociadas No. % No. % No. % Sí 7 35,0 8 16, ,5 No 13 65, , ,5 p >0,05 Fuente: Planilla de recolección de datos Tabla 2. Enfermedades asociadas al embarazo según tipo de parto Enfermedades p asociadas No. % No. % Hipertensión arterial 12 20,0 5 10,0 > 0,05 Asma bronquial 3 5,0 1 2,0 > 0,05 Drepanocitemia 1 1,7 1 2,0 > 0,05 Otras 6 10,0 1 2,0 < 0,05 Sin enfermedad 38 63, ,0 < 0,05 Fuente: Planilla de recolección de datos

4 Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y Tabla 3. Gestantes con tendencia al sangrado 500 ml y Menos de 500 ml Gestantes más con tendencia a a sangrar No. % No. % No. % Si 1 5, , ,5 No 19 95, , ,5 Fuente: Planilla de recolección de datos p< 0,05 Tabla 4. Pérdida sanguínea según tiempo de alumbramiento Tiempo 500 ml y Menos de 500 ml del más alumbramiento No. % No. % No. % > 15 minutos 9 45,0 2 4, ,0 < 15 minutos 11 55, , ,0 Fuente: Planilla de recolección de datos p< 0,05 Discusión Tabla 5. Complicaciones maternas Complicaciones Menos de 500 ml de sangre 500 ml y más maternas No. % No. % No. % Sí 10 50,0 4 8, ,5 No 10 50, , ,0 p< 0,05 Fuente: Planilla de recolección de datos La asociación de enfermedades en el embarazo constituye un factor a tener en cuenta en cualquier estudio que se realice en este grupo poblacional. Basevi, 13 al igual que otros autores, estima que al asistir activamente la tercera fase del trabajo de parto, se impone valorar la presencia de afecciones asociadas que pudieran estar relacionadas con la ocurrencia de sangrado posparto o complicar el proceso, así como su vinculación con los efectos indeseables que pudieran producir los oxitócicos. En la serie estudiada por ellos, al igual que en la nuestra, no se halló significación con respecto a enfermedades concomitantes con el embarazo y el manejo activo del alumbramiento. Se ha publicado 5, que un promedio de 18 % de las mujeres con evolución fisiológica del alumbramiento tuvieron una pérdida sanguínea mayor de 500 ml y 7 % sangraron más de 1litro: sin embargo, solo 3 % de las que fueron asistidas activamente perdieron 500 ml de sangre como promedio; resultados similares a los de nuestra investigación.

5 Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y La menor duración del tercer período del parto en relación con su manejo activo también ha sido comprobada por Hodnett 4 y Prendiville, 5 quienes obtuvieron una disminución de 13; 10 y 12 %, en todos los casos respectivamente, en comparación con las gestantes en quienes se esperó la producción del parto espontáneamente. En la literatura médica revisada, 5, 15, 19, 20 algunas complicaciones maternas que coinciden con las citadas por nosotros, no tuvieron una frecuencia de aparición significativa en las embarazadas asistidas activamente en el tercer período del parto, pero sí (aunque tampoco significativamente) en quienes parieron con carácter fisiológico. Nuestros resultados evidencian que el manejo activo del parto posibilita un alumbramiento en menor tiempo y sin sangrado, con escasos efectos desfavorables. Referencias bibliográficas 1. Organización Mundial de la Salud. Cuidados en el parto normal: una guía práctica. Informe presentado por el Grupo Técnico de Trabajo. Ginebra: Departamento de Salud Reproductiva,1999: Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. Salud perinatal. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud, 1988: AlexanderJ, Levy V. Hidration in labour. Intrapartum care a research-based approach. Basingstoke: Macmillan, 2000; t 2: Hodnett DE. Caregiver support for women during childbirth. (Cochrane review). Oxford: Cochrane Library, 2002; t Prendiville WJ, Elbourne D. McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour (Cochrane review ). Oxford: Cochrane Library, 2002;t Carroli G. Oxitocina u oxitocina + alcaloides de cornezuelo de centeno en el manejo activo del alumbramiento: Aspectos prácticos de la BSR (última revisión: 17 de noviembre de 2000). Oxford: Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, activo frente a manejo en la tercera fase del trabajo del parto (Cochrane review). Oxford: Cochrane Library, De Groot A, van Roosmalen J, van Dongen P, Borm GF. A placebo-controlled trial of oral ergometrine to reduce postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: Huh W, Chelmow D, Malone FD. A randomized, double-blinded, placebo controlled trial of oxytocin at the beginning versus the end of the third stage of labor for prevention of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2000;182(1 Pt 2):S Rogers J, Woos J, McCordzh R. activo del alumbramiento v/s. Oxford: Cochrane Library, 2002;t Thornton S, Davison JM, Baylis PH. Plasma oxytocin during third stage of labour: comparison of natural and active management. BMJ 1988; 297: Sorbe B. Active pharmacologic management of the third stage of labor. A comparison of oxytocin and ergometrine. Obstet Gynecol 1978;52: Basevi V, Lavendeer T. Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane review). Oxford: Cochrane Library, Soriano D, Dulitzki M, Schiff E, Barkai G, Seldman DS. A randomized prospective trial of oxytocin plus ergometrin vs oxytocin alone for prevention of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1995;172: Prendiville W, Elbourne D, Chalmers I. The effect of routine oxytocic administration in the management of the third stage of labour: an overview of the evidence from controlled trials. Brit J Obstet Gynaecol 1988;95: WHO. Report of technical working group. The prevention and management of postpartum haemorrhage.. Geneva: World Health Organization, Gilbert L, Porter W, Brown V. Postpartum haemorrhage: a continuing problem. Brit J Obstet Gynaecol 1987;94: Steele R. Cuidados de la matrona durante la primera fase del parto. En: Alexander J, Levy V, Roch S. Aspectos prácticos para matronas, basados en investigaciones. Barcelona: Boehriger Mannheim, 2003.

6 Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y 19. Guratt GH, Sackett D. A method for grading health care recomendations. Guidelines apraisal proyect, 2002 [biblioteca virtual en línea] < hirv.mc.master.ca /org>[consulta: 7 marzo 2005]. 20. Peñalosa L, Cabezas M., Lanchares JL. Asistencia al periodo de dilatación del parto. En: Fabré E. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Zaragoza: SEGO, 1999: Dra. Ileana Díaz García. Avenida de los Libertadores y Calle 6, Reparto Fomento, Santiago de Cuba 1 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Perinatóloga. Instructora 2 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO Díaz García I, Verdecia Roses ER, Colas Prevost G. Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y [artículo en línea]. MEDISAN 2005;9 (2). < [consulta: fecha de acceso].