MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. SU APLICACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR.

Transcripción

1 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. SU APLICACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR. Dr. Luis García Bordes Dr. Juan Antonio Aguilera Repiso, Dr. Fernando Collado Fábregas, Dr. Xavier Gómez Bonsfills. MC-Mutual.

2 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Significa practicar una medicina basada en la mejor información presente en la literatura.

3 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA No podemos interpretar la literatura sin sentido común o experiencia clínica.

4 EVIDENCIA CIENTÍFICA / MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Ya no basta con la intuición y la experiencia clínica para tomar la mejor decisión posible.

5 EVIDENCIA CIENTÍFICA / MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La evidencia científica nos permite enunciar pautas, recomendaciones, protocolos y guías que marquen líneas de conducta en cada caso.

6 EVIDENCIA CIENTÍFICA / MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA (EC) 1-. Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemática de ensayos con grupo control aleatorizado (ECAs), o ECAs con intervalos de confianza estrechos y bajo riesgo de sesgos. 2-. Revisiones sistemáticas de ECAs, o ECA de calidad moderada o de estudios controlados pseudo-aleatorizados. 3-. Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles, o de estudios de cohortes o de casos y controles con probabilidad de que haya relación causal y riesgo relativo de sesgos. 4-. Series de casos.

7 CUERPO DE EC PARA ESTABLECER RECOMENDACIONES EN REVISIONES Y GUÍAS GRADO A B C D Calidad Excelente Buena Satisfactoria Pobre Base Evidencia Varios estudios nivel 1 o 2 con bajo riesgo de sesgo 1 o 2 estudios nivel 2 o estudios nivel 3 con bajo riesgo de sesgo Estudios nivel 3 con bajo riesgo de sesgo o nivel 1 o 2 con riesgo moderado Estudios nivel 4 o nivel 1 o 3 con alto riesgo de sesgo Consistencia Evidencia De todos los estudios La mayor parte consistente o inconsistencia explicable Alguna inconsistencia con incertidumbre sobre la cuestión clínica Evidencia inconsistente Impacto clínico Muy amplio Sustancial Moderado Poco o Nulo Probabilidad de generalización Población estudiada idéntica a población blanco Población estudiada similar a población blanco Población estudiada diferente a población blanco pero evidencia susceptible de serie aplicada Población estudiada diferente a población blanco y evidencia no susceptible de serie aplicada

8 EVIDENCIA CIENTÍFICA / MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Grados de Recomendación basados en el nivel de Evidencia A: evidencia sobrada para recomendar o no la intervención (estudios de nivel I de evidencia) B: evidencia suficiente para recomendar o no la intervención (estudios de nivel II y III de evidencia) C: evidencia pobre para recomendar o no la intervención (estudios IV o V de evidencia). D: evidencia insuficiente para hacer una recomendación

9 EVIDENCIA CIENTÍFICA / MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

10 EVIDENCIA CIENTÍFICA / MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Las guías clínicas recomiendan drenar el hematoma epidural (con una evidencia baja o controvertida).

11 EVIDENCIA CIENTÍFICA / MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Las guías clínicas recomiendan drenar el hematoma epidural (con una evidencia baja o controvertida). Sin embargo, no existe neurocirujano dispuesto a no tratar un hematoma epidural sintomático.

13 QUÉ ES CLÍNICAMENTE RELEVANTE? BMPs (prot. Morfogenética ósea) como sustituto del injerto óseo.

14 QUÉ ES CLÍNICAMENTE RELEVANTE? BMPs (prot. Morfogenética ósea) como sustituto del injerto óseo. Los autores describían una menor pérdida sanguínea estadísticamente significativa de

15 QUÉ ES CLÍNICAMENTE RELEVANTE? BMPs (prot. Morfogenética ósea) como sustituto del injerto óseo. Los autores describían una menor pérdida sanguínea estadísticamente significativa de 66 ml

16 QUÉ ES CLÍNICAMENTE RELEVANTE? BMPs (prot. Morfogenética ósea) como sustituto del injerto óseo. Los autores describían una menor pérdida sanguínea estadísticamente significativa de 66 ml Es clínicamente relevante? Justifica un gasto extra de 5000 $/pte?

18 EVIDENCIA CIENTÍFICA / MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Partiendo de esos puntos se ha realizado una búsqueda de lo existente en evidencia científica en el tratamiento del dolor lumbar. Fijando especial atención en las revisiones sistemáticas y meta-análisis de calidad, y trabajos controlados aleatorizados, con alto nivel de evidencia científica (Niveles de evidencia I y II). En cambio, se ha intentado condensar las recomendaciones para facilitar su comprensión y empleo.

19 METODOLOGÍA University of Oxford Centre for Evidence Based Medicine, Scottish intercollegiate Guidelineess Network. GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Developement and Evaluation). Australian national health and medical research council. Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones. MOOSE Group (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology). AMSTAR (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews.

23 NO ES LO MISMO

24 NO ES LO MISMO

25 1: Spine May 1;34(10): Links Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an american pain society clinical practice guideline. Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, Rosenquist RW. 1: Ann Intern Med Oct 2;147(7): Links Erratum in: Ann Intern Med Feb 5;148(3): Comment in: Ann Intern Med May 20;148(10):790-1; author reply Summary for patients in: Ann Intern Med Oct 2;147(7):I45. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. 1: Spine May 1;34(10): Links Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Chou R, Huffman LH; American Pain Society; American College of Physicians. Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD. 1: Ann Intern Med Oct 2;147(7): Links Erratum in: Ann Intern Med Feb 5;148(3): Comment in: Ann Intern Med May 20;148(10):789-90; author reply Evid Based Nurs Apr;11(2):50. Summary for patients in: Ann Intern Med Oct 2;147(7):I45. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Chou R, Huffman LH; American Pain Society; American College of Physicians.

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27 1. QUÉ MEDICACIONES SON EFECTIVAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR?

29 1. QUÉ MEDICACIONES SON EFECTIVAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR? *??? * Dolor lumbar sin ciática.

31 1. QUÉ MEDICACIONES SON EFECTIVAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR? ± *??? * ± Gabapentina, Topiramato.

33 1. QUÉ MEDICACIONES SON EFECTIVAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR? ** * * ± Gabapentina, Topiramato. ** Inyectable monodosis o pauta corta vía oral.

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35 2. DE QUÉ TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS DISPONEMOS PARA TRATAR EL DOLOR LUMBAR? Identificar beneficios de diferentes terapias no farmacológicas para el tratamiento del dolor lumbar, ya sea agudo o crónico, con o sin ciática.

36 2. DE QUÉ TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS DISPONEMOS PARA TRATAR EL DOLOR LUMBAR?

39 2. DE QUÉ TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS DISPONEMOS PARA TRATAR EL DOLOR LUMBAR? Tan solo existe evidencia para Calor Local (buena evidencia con moderados beneficios) y Manipulación Espinal (poca evidencia con moderados beneficios).

40 2. DE QUÉ TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS DISPONEMOS PARA TRATAR EL DOLOR LUMBAR? Tan solo existe evidencia para Calor Local (buena evidencia con moderados beneficios) y Manipulación Espinal (poca evidencia con moderados beneficios).

42 2. DE QUÉ TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS DISPONEMOS PARA TRATAR EL DOLOR LUMBAR? Evidencia insuficiente para evaluar la eficacia de estas terapias para ciáticas.

43 3. EXISTE ALGUNA TÉCNICA MÍNIMAMENTE INVASIVA PARA EL DOLOR LUMBAR?

47 3. EXISTE ALGUNA TÉCNICA MÍNIMAMENTE INVASIVA PARA EL DOLOR LUMBAR? Conclusiones: For sciatica or prolapsed lumbar disc with radiculopathy, there is good evidence from randomized trials that chemonucleolysis is moderately superior to placebo injection but inferior to discectomy and fair evidence (some inconsistency among higher quality trials) that epidural steroid injection is moderately effective for short-term (but not longterm) symptom relief. There is fair evidence from randomized trials that spinal cord stimulation is moderately effective for failed back surgery syndrome with persistent radiculopathy, though device-related complications are common. There is good or fair evidence from randomized trials that prolotherapy, facet joint injection, intradiscal steroid injection, and PIRFT thermocoagulation are not effective. There is insufficient (poor) evidence from randomized trials (conflicting trials, sparse and lower quality data, or no randomized trials) to reliably evaluate other interventional therapies, including local injections, botulinum toxin injection, therapeutic medial branch block, sacroiliac joint injection, radiofrequency denervation, IDET, and coblation nucleoplasty.????

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49 4. ES ÚTIL EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? Gibson et al. Revisión Cochrane en 1999: No existe evidencia científica sobre la efectividad de ningún tipo de descompresión o fusión lumbar para el tratamiento de la Espondilosis Lumbar Degenerativa, si la comparamos con la historia natural de la enfermedad, placebo o terapias conservadoras.

50 4. ES ÚTIL EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? Que un tratamiento o técnica, no disponga de evidencia médica de alta calidad, no significa que este tratamiento no sea válido.

51 4. ES ÚTIL EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? Que un tratamiento o técnica, no disponga de evidencia médica de alta calidad, no significa que este tratamiento no sea válido. Spine Journal, exige seguimientos mínimos de dos años para considerar la publicación de nuevas técnicas de fusión lumbar.

52 4. ES ÚTIL EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? Que un tratamiento o técnica, no disponga de evidencia médica de alta calidad, no significa que este tratamiento no sea válido. Spine Journal, exige seguimientos mínimos de dos años para considerar la publicación de nuevas técnicas de fusión lumbar. Si una técnica ofrece un beneficio a corto plazo, se publicará?

53 4. ES ÚTIL EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? Grupo A: Rehabilitación intensiva, pérdida de peso y supresión del tabaco. Grupo B: Fusión Lumbar No instrumentada. Grupo C: Artrodesis lumbar intersomática con fijación percutánea.

54 4. ES ÚTIL EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? Grupo A: Rehabilitación intensiva, pérdida de peso y supresión del tabaco. Grupo B: Fusión Lumbar No instrumentada. Grupo C: Artrodesis lumbar intersomática con fijación percutánea.

55 4. ES ÚTIL EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? El alivio precoz de los síntomas, justifica el coste de la intervención?

56 4. ES ÚTIL EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? El alivio precoz de los síntomas, justifica el coste de la intervención? Si la situación se iguala a los 2 años, significa ello que no existe relación entre función lumbar y dolor?

57 4. ES ÚTIL EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? La artrodesis lumbar ocurre en pacientes con una anatomía lumbar alterada (inestabilidad, degeneración, ).

58 4. ES ÚTIL EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? La artrodesis lumbar ocurre en pacientes con una anatomía lumbar alterada (inestabilidad, degeneración, ). Si fusionamos un segmento, los síntomas mejoraran temporalmente, pero con el paso de los años se verán ensombrecidos por la historia natural de la degeneración lumbar.

59 4. ES ÚTIL EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? La artrodesis lumbar ocurre en pacientes con una anatomía lumbar alterada (inestabilidad, degeneración, ). Si fusionamos un segmento, los síntomas mejoraran temporalmente, pero con el paso de los años se verán ensombrecidos por la historia natural de la degeneración lumbar. Un beneficio neto presente al 1,2,5 años, no estará necesariamente presente a los 10 años de la IQ.

60 4. ES ÚTIL EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO? La artrodesis lumbar ocurre en pacientes con una anatomía lumbar alterada (inestabilidad, degeneración, ). Si fusionamos un segmento, los síntomas mejoraran temporalmente, pero con el paso de los años se verán ensombrecidos por la historia natural de la degeneración lumbar. Un beneficio neto presente al 1,2,5 años, no estará necesariamente presente a los 10 años de la IQ. Significa esto que el paciente no obtuvo ningún beneficio?

61 5. EXISTEN DIFERENCIAS ENTRE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS?

67 5. EXISTEN DIFERENCIAS ENTRE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS? Dolor lumbar con cambios degenerativos: existe evidencia aceptable de que la Fusión Lumbar NO es más efectiva que la Rehabilitación Intensiva. La Rehabilitación Intensiva es moderadamente más efectiva que el tratamiento estándar, especialmente en cuanto a mejoría del dolor y la función.

68 5. EXISTEN DIFERENCIAS ENTRE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS? Radiculopatía por hernia discal: existe buena eviendencia de que la Discectomía es moderadamente superior al Tratamiento No Quirúrgico, mejorando dolor y función durante 2-3 meses. Los beneficios de la Cirugía a más largo plazo son inconsistentes.

69 5. EXISTEN DIFERENCIAS ENTRE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS? Estenosis de canal, con o sin espondilolistesis: existe buena evidencia de que la Laminectomía Descompresiva (con o sin fusión) es moderadamente superior al Tratamiento No Quirúrgico, mejorando dolor y función durante 1-2 años.

70 5. EXISTEN DIFERENCIAS ENTRE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS? Existe evidencia aceptable de que las Prótesis Discales son tan efectivas como la Fusión Lumbar en pacientes con dolor lumbar, con enfermedad discal degenerativa a un único nivel. Existe evidencia aceptable de que los Espaciadores Interespinosos son moderadametne más efectivos que el Tratamiento No Quirúrgico para estenosis de canal de 1-2 niveles. Sin embargo, existen estudios insuficientes para asesorar en cuanto a riesgos y beneficios a largo plazo.

72 NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL PARACAÍDAS EN LA SUPERVIVENCIA TRAS ACCIDENTE AÉREO

73 NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL PARACAÍDAS EN LA SUPERVIVENCIA TRAS ACCIDENTE AÉREO Se precisaría un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA).

74 NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL PARACAÍDAS EN LA SUPERVIVENCIA TRAS ACCIDENTE AÉREO Se precisaría un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA).

75 Muchas gracias.