Dra Paula Erazo. Hospital Gorliz Dra Elena Martinez. Hospital Txagorritxu

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1 Dra Paula Erazo. Hospital Gorliz Dra Elena Martinez. Hospital Txagorritxu REUNIÓN SOCIEDAD DE EUSKALERRIA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN. Clínica Ubarmin, 26 de marzo 2010

2 Disminuir el tiempo de recuperación, Control del dolor Mejorar su capacidad física y funcional Retorno a su actividad social y/o laboral *Excercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev.2005

3 Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis. Edad Factores predictivos preoperatorios Grado de disfunción previa Comorbilidad Factores psicosociales Valoración clínica y funcional

4 Infiltración epidural lumbar Esteroides intradiscales Quimionucleolisis Infiltración de puntos dolorosos y trigger Infiltraciones facetarias diagnósticas y terapéuticas Infiltraciones facetarias con ácido hialurónico Infiltraciones de sacroiliacas Infiltraciones de proloterapia Infiltraciones con toxina botulínica Neurotomía por radiofrecuencia, Neurotomía y rizotomía facetaria Adhesiolisis Lesión por radiofrecuencia de ganglios dorsales radiculares Terapia electrotérmica intradiscal Termocoagulación radiofrecuencia intradiscal percutánea

5 Valoración del empleo de inyecciones epidurales de corticoides en el tratamiento del dolor radicular lumbosacro. Neurology 2007; 68: Low Back Injury Medical Treatment Guidelines. Proposed by the State of New York.Department of Insurance to the Workers Compensation Board Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for lower back pain. NICE, agosto 2004 APS-AAPM Clinical Guidelines for the Evaluation and Management of Low Back Pain. Mayo, 2009 Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for lower back pain. NICE, agosto2004 Percutaneous intradiscal electrothermal therapy for low back pain NICE, nov2009

6 Técnicas mínimamente invasivas: microdiscectomía, implantes interespinosos Descompresión: discectomía, laminotomía laminectomía, flavectomía.. a uno o más niveles Descompresión con fusión mediante injerto óseo Estabilizacion instrumentada rígida: tornillos pediculares + placa, trans facetarios, transarticulares, cajas en espacio discal. Estabilización preservando movimiento: estabilización instrumentada dinámica, prótesis discal

7 Sobre la cirugía: tipo de cirugía, posibles complicaciones, nivel/es, fecha Corsé posquirúrgico/fajas: indicación, tiempo Antecedentes de cirugía previas: causa del fallo, valorar otros cambios biomecánicos, nivel de la cirugía previa, tiempo transcurrido

8 Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis Edad Factores predictivos preoperatorios Grado de disfunción previa Comorbilidad Factores psicosociales Valoración clínica y funcional

9 A mayor edad: deterioro natural musculoesquelético mas desacondicionamiento físico por dolor y limitación funcional. Inactividad por la cirugía. Edad menor es factor pronóstico favorable para reincorporación laboral

10 Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis Edad Factores predictivos preoperatorios Grado de disfunción previa Comorbilidad Factores psicosociales Aalto el al.preoperative Predictors for Postoperative Clinical Outcome in Lumbar spinal Stenosis. Spine 2006;31: E648-E663 Valoración clínica y funcional

11 No hay uniformidad en los trabajos Mejor pronóstico: mejor capacidad de marcha previa, baja comorbilidad, mejor calidad de vida subjetiva, mayor grado de estenosis. Peor pronóstico: depresión, comorbilidad cardiovascular, alteraciones de la marcha, escoliosis a mayor grado. Hasta 90% éxito si ciática y hernia discal topográficamente correlacionable. Return to work after surgery for lumbar Disc herniation. Spine 1999; 24: Preoperative predictors for postoperative Clinical Outcome in Lumbar Spinal Stenosis. Spine 2006; 31 (18):

12 Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis Edad Factores predictivos preoperatorios Grado de disfunción previa Comorbilidad Factores psicosociales Valoración clínica y funcional

13 Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis Edad Factores predictivos preoperatorios Grado de disfunción previa Comorbilidad Factores psicosociales Valoración clínica y funcional

14 Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis Edad Factores predictivos preoperatorios Grado de disfunción previa Comorbilidad Factores psicosociales Situación laboral y tipo de trabajo. Expectativas de mejoría. Miedo al dolor. Valoración clínica y funcional

15 Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis Edad Factores predictivos preoperatorios Grado de disfunción previa Comorbilidad Factores psicosociales Valoración clínica y funcional

16 Inicial y final Clave para evaluar el resultado de la rehabilitación Historia clínica Cambios clínicos : dolor lumbar o radicular (EVA), necesidad de analgesia, evolución de déficits neurológicos: motor, sensitivo o complicaciones Funcional: marcha, tolerancia a posturas y actividades mediante escalas (Oswestry) Calidad de vida y satisfacción (SF36/12) Pruebas complementarias

17 2007

18

19 Hay que tratar a todos los pacientes intervenidos? Tratamos a todos? Cuándo iniciar el tratamiento? Qué tratamiento? Intensidad? Duración? Seguimiento? National audit of post-operative management in spinal surgery McGregor el al. BMC musculoeskeletal Disorders 2006,7:47

20 los programas de ejercicios iniciados a las 4-6 semanas tras la cirugía logran una disminución más rápida del dolor y de la discapacidad que no hacer tratamiento. Los programas de ejercicios de alta intensidad parecen lograr un descenso más rápido del dolor y la discapacidad Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009

21 No encontraron diferencias significativas entre los programas domiciliarios y los supervisados en la disminución del dolor, la discapacidad o efecto global percibido No hay evidencia de que los programas de rhb activos aumenten las tasa de reintervención Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009

22 Danielsen JM et al. Early aggressive Exercise for Postoperative Rehabilitation after Discectomy. Spine 2000; 25: arcotomía y 27 microcirugía Grupo ejercicio: 3dias/sem.8 sem.40 minutos/sesión. Inicio:4 sem. Objetivo: potenciar musculatura de columna, abdominal y MMII. Ejercicios ACTIVOS. Cargas y repeticiones adaptadas a cada paciente. Grupo control: información /2sem por fisioterapeuta de clínica,e información para los 2 meses siguientes Grupo ejercicio: mayor disminución de dolor y discapacidad

23 Dolan P et al. Can exercise therapy improve the outcome of microdiscectomy? Spine 2000;25: Inicio: 6 semanas. Dos grupos, con consejos sobre ejercicios y retorno a la vida normal. Grupo de ejercicio: 2dias/semana.1 hora. 4 semanas. Con fisioterapeuta. Ejercicios aeróbicos, estiramientos y de fuerza y resistencia abdominales y lumbares. Mejoraba dolor y discapacidad y función espinal al año.

24 Carregee EJ et al. Activity restrictions after posterior lumbar discectomy. A Prospective study of outcomes in 152 cases with no postoperative restrictions. Spine 1999; 24: pacientes intervenidos mediante discectomía limitada. Se les indica movilizarse lo antes posible. No realizan terapia de rutina (salvo 2 casos con déficit motor severo, 2 precisan antiequino y 7 arrancamiento dural yatrógeno). Al alta: indican incorporarse lo antes posible a sus actividades, sin restricciones, en 1-2semanas. Les enseñan 4 ejercicios. Realizaron algo de fisioterapia 22 pacientes. Tras el estudio, 148 paciente se reincorporaron al trabajo en 8 semanas. (32% a la semana)

25 Donceel P et al. Return to work after surgery for lumbar Disc herniation. Spine 1999;24: Inicio: 6 semanas. Se basa en información al paciente en aspectos médico legales, historia natural y duración esperada de la incapacidad laboral, estimularles a realizar AVD, reconocer factores médicos y psicosociales que conlleven discapacidad, seguimiento estricto. Promueven un abordaje multidisciplinario.

26 Erdogmus et al. Physiotherapy-Based Rehabilitation Following Disc Herniation Operation. Results of a Randomized Clinical trial.spine 2007;32: inicio 1ª- 3ª semanas un total de 20 s en 12 semanas. Programa Educación : ergonomía,estilo de vida y reentrenamiento con ejercicios.

27 Mannion A. A randomised controlled trial of post-operative rehabilitation after surgical decompression of the lumbar spine. Eur Spine J 2007, 16 : inicio tto a los 2 meses. Previo sólo el mensaje de mantenerse activos, un grupo control y 2 grupos de tto fisioterápico, uno s/t de ejercicios estabilizadores de columna y el otro: variable dependiendo del fisioterapeuta en sesiones 2 x 30 a la semana durante 12 semanas. No hay diferencias en dolor y discapacidad a 2 años.

28 Selkowitz DM. The inmediate and long-term effects of exercice and patient education on physical, functional, and quality-of-life outcome measures after single level lumbar microdiscectomy: a randomized controlled trial protocol.bmj Muskuloeskeletal Disorders ,70 Inicio a las 4-6 semanas 3 sesiones de ejercicios a la semana durante 12 semanas. Programa de fuerza y resistencia. An intensive, progressive exercice program reduces disability and improves functional performance in patients after single-level lumbar microdiscectomy. Phys Ther Nov;89(11):

29 Christensen et al. Importance of the Back-Café Concept to Rehabilitation After Lumbar Spinal Fusion: A Randomized Clinical Study With a 2- Year Follow Up. Spine 2003;28: Inicio 12 semanas Video Group Café Group (3/semana. 8 semanas) Training group (2/semana. 8 semanas )individual Soegaard et al. Lumbar spinal fusion patients demands to the primary health sector. Eur Spine J 2006,15:

30 Fase inmediata o temprana postquirúrgica Fase estabilización de la Cirugía Cambios clínicos : dolor lumbar o radicular, necesidad de analgesia, evolución de déficits neurológicos: motor, sensitivo o bien complicaciones Funcional: marcha, tolerancia a posturas y actividades Calidad de vida y satisfacción Rehabilitación y dolor de espalda por cirugía fallida

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32 Rehabilitation After Lumbar Disc Surgery An Update Cochrane Review. Spine 2009 No precisa actuación especial. Consejos posturales, mantener la actividad y/o aumentarla según evolución desde la cirugía. Inicio de ejercicios: 4-6 semanas, incluso antes. Tabla de ejercicios Supervisados vs domiciliarios? Tipo? De fortalecimiento, estabilización y estiramientos. ACTIVOS. Duración: 8 semanas Otros: Tratamiento del dolor. Hidrocinesiterapia? Ejercicios domiciliarios de mantenimiento. PROPUESTA: Escuela de Espalda donde se combine todo lo anterior, 2 días /semana de 1 hora durante 8 semanas, en grupos a poder ser de pacientes intervenidos.

33

34 Empleo de ortesis: depende del cirujano Reeducación de la marcha Educación: AVD, actividades en domicilio, pautas de sedestación, aumento progresivo de actividad aeróbica (ej. andar). Ejercicios: isométricos con/sin corsé de cocontracción abdominal y musculatura espinal, ejercicios glúteos, estiramientos de psoas e isquiotibiales. Hidrocinesiterapia. Tratamiento analgésico, con medidas físicas si precisa.

35

36 Inicio: 2-3 meses. Menor si estabilización dinámica. Desacondicionamiento mayor por el tiempo transcurrido. Ejercicios: potenciar paravertebrales y extensores de cadera, estabilizadores lumbares, propioceptivos,,mantener rango de flexoextensión. Evitar rotaciones durante 6 meses. Tiempo de rehabilitación: 12 semanas. Menor si estabilización dinámica o prótesis. PROPUESTA: inicio a las 8 semanas. Escuela de Espalda con ejercicios 2-3dias /semana de 1 hora durante 12 semanas.

37 Tipo de cirugía realizada y antecedentes quirúrgicos previos del raquis. Edad Factores predictivos preoperatorios Grado de disfunción previa Comorbilidad Factores psicosociales Cambios clínicos : dolor lumbar o radicular, necesidad de analgesia,evolución de déficits neurológicos: motor, sensitivo o complicaciones Funcional: marcha, tolerancia a posturas y actividades Calidad de vida y satisfacción Evolución Alta cuando sepa cuidar su espalda y mantenga el grado de actividad adecuado en su ámbito normal, social y laboral si es posible

38 Un número significativo de pacientes sufren síntomas recidivantes o persistentes 10-40% (Q discal.cochrane. RS2008) 4-15 % 2ª cirugía (50% mejoran, 20% empeoran) Descartar complicaciones. Signos de alarma Causas: iniciales (errores diagnósticos, técnicas o mala selección de paciente); semanas (infección); meses (reherniación, fibrosis, aracnoiditis); largo plazo (inestabilidad, estenosis) Tratamiento

39 Causas más frecuentes del síndrome de Cirugía fallida Estenosis foraminal 25-29% Degeneración discal sintomática 20-22% Pseudoartrosis 14% Dolor neuropático 10% Re herniación 7-12% Dolor facetario 3% Dolor sacroliliaco 2% Schofferman. Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation. Spine J 2003;

40 Tratamiento: Sin signos de alarma, tratamiento conservador: analgesia, rehabilitación, técnicas intervencionistas, programas de Rehabilitación Multidisciplinaria intensiva (mejora dolor y funcionalidad) No hay estudios de calidad que orienten en su manejo. Parece que la actividad física y los ejercicios pueden dar mejor resultado.

41 Beneficio de la actividad y el ejercicio postoperatorio. La Rhb posq a las 4 semanas:> funcionalidad No hay protocolos homogéneos ni consenso en el diseño de un programa específico de ejercicios, supervisión/domicilio o Multidisciplinario valorar y medir = eficiencia en Rehabilitación

42 Identificar las características de los pacientes con mayor posibilidad de beneficiarse de los programas de Rhb. Determinar los tipos de ttos ideales para cada grupo de pacientes. Identificar factores como tiempo óptimo de inicio, duración e intensidad de la Rhb. Determinar adecuadamente la efectividad de los ttos para mejorar la funcionalidad. Medir, mediante escalas los progresos en Rhb Realizar estudios de costo beneficio

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