Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar

Transcripción

1 Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar La misión de la Federación Internacional de Diabetes es trabajar con nuestras asociaciones miembro para mejorar la vida de las personas con diabetes. El objetivo de la Sociedad Internacional de Nefrología es el avance mundial de la educación, la ciencia y la atención al paciente de nefrología. Federación Internacional de Diabetes

2 Federación Internacional de Diabetes, 2003 No está permitida la reproducción o transmisión de esta publicación en modo o medio alguno sin permiso previo por escrito de la Oficina Ejecutiva de la Federación Internacional de Diabetes. Puede obtener ésta y otras publicaciones de la Federación Internacional de Diabetes escribiendo a: Federación Internacional de Diabetes Avenue Emile De Mot, 19 B-1000 Bruselas Bélgica Tel: Fax: info@idf.org Las publicaciones de la FID también pueden adquirirse en nuestra librería online: Para más información sobre los riñones, póngase en contacto con la Sociedad Internacional de Nefrología: Sociedad Internacional de Nefrología Avenue des Gaulois, 7 B-1040 Bruselas Bélgica Tel: Fax: info@isn-online.org ISBN:

3 Agradecimientos Federación Internacional de Diabetes La Federación Internacional de Diabetes y la Sociedad Internacional de Nefrología quisieran expresar su agradecimiento a Roche Diagnostics por su generoso apoyo al hacer posible la publicación de Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar. La Federación Internacional de Diabetes y la Sociedad Internacional de Nefrología agradecen la colaboración de los miembros del Comité de Redacción de Diabetes y Enfermedad Renal: Robert C Atkins (copresidente) Sally Marshall (copresidenta) George Alberti Ralf Dikow Nigishi Hotta Jean-Claude Mbanya Giuseppe Remuzzi Eberhard Ritz Arrigo Schieppati Coordinadora de redacción y del proyecto: Victoria Rugg Traducción: Judith Facio Navarro Diseño y maquetación Aalst, Bélgica Impresión: Imprimerie L Vanmelle SA, Gent/Mariakerke, Bélgica

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5 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Índice Índice Prefacio 7 Introducción 9 Capítulo 1: Diabetes 11 Clasificación 11 Factores de riesgo 12 Dimensiones del problema 12 Perspectivas futuras 14 Capítulo 2: El riñón 15 Qué es la nefropatía diabética? 15 Síntomas de la nefropatía diabética 16 Fases de la nefropatía diabética 18 Qué sucede dentro del riñón? 18 Desarrollo en el tiempo de la nefropatía diabética 20 Relación entre nefropatía diabética y enfermedades cardiovasculares 20 Cómo es de común la nefropatía diabética? 21 Capítulo 3: Evaluar la función renal en una persona con diabetes 25 Exámenes anuales para detectar la nefropatía diabética 25 Evaluación más detallada de la función renal 26 Capítulo 4: Factores de riesgo de nefropatía diabética 31 Qué es un factor de riesgo? 31 Duración de la diabetes 31 Factores familiares y genéticos 32 Hiperglucemia 33 Hipertensión 33 Dislipidemia 34 Proteinuria 35 Tabaquismo 36 Nefropatía y otras complicaciones 36 Enfermedades cardiovasculares 37 Retinopatía 37 Neuropatía 38 [ 5 ]

6 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Capítulo 5: Prevención y tratamiento de la nefropatía diabética 39 Control glucémico 39 Control de la tensión arterial 40 Elección del medicamento 40 Combinación de medicamentos antihipertensivos 43 Tensión arterial ideal 43 Tratamiento de la dislipidemia 43 Restricción de proteína en la dieta 44 Dejar de fumar 44 Recomendaciones 44 Capítulo 6: Tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal en personas con diabetes 47 Problemas de control de la insuficiencia renal crónica terminal en personas con diabetes 47 Inicio de la terapia de reemplazo renal 49 Los costes del tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal 54 Conclusión: el camino a seguir 55 Prevención 55 Tratamiento 55 Educación / Concienciación 56 Investigación 56 Conclusión 56 Anexo 1: Estudios sobre diabetes y enfermedad renal 57 Glosario 61 Bibliografía 69 [ 6 ]

7 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar P R E F A C I O Es hora de actuar Es hora de actuar El mundo se enfrenta a una enorme epidemia. Hoy día la diabetes y sus complicaciones son asesinas en masa, no sólo en el mundo desarrollado, sino también en países en vías de desarrollo. Una persona con diabetes necesita una enorme cantidad de recursos médicos, que requiere cuatro veces la atención y los costes de alguien que no tiene diabetes. Los costes del tratamiento de la diabetes se han duplicado durante la última década, mientras que el número de personas con diabetes continúa en escalada. Una de las principales complicaciones diabéticas es la enfermedad renal. La desarrolla alrededor de un tercio de las personas con diabetes, ya sea tipo 1 o diabetes tipo 2, y aumenta enormemente la morbilidad, la mortalidad y los costes por tratamiento. Es extremadamente importante atraer la atención sobre las consecuencias de la diabetes y la enfermedad renal, promover la detección y la evaluación precoces, e intentar prevenir lo que es básicamente una enfermedad evitable. Es, por lo tanto, hora de actuar. Es hora de que las personas entiendan y realicen cambios en su dieta y en su estilo de vida para prevenir los efectos negativos de la diabetes; hora de que los trabajadores sanitarios diagnostiquen y controlen a las personas con diabetes y sus complicaciones, y hora de que quienes proporcionan atención sanitaria reconozcan el problema y atajen lo que es en potencia la mayor epidemia de la historia. Para destacar las dimensiones del problema, «Diabetes y enfermedad renal» es el tema elegido para el Día Mundial de la Diabetes del presente año. Por lo tanto, la Federación Internacional de Diabetes y la Sociedad Internacional de Nefrología han unido sus fuerzas para atraer la atención sobre un problema de implicaciones médicas y económicas tales que afecta a todos los países de todos los rincones del mundo. Existe la urgente necesidad de promover la acción en beneficio de las personas con diabetes y de quienes puede que la desarrollen en el futuro. Animamos a todo el mundo a que participe a todos los niveles. Profesor Robert C Atkins Presidente Sociedad Internacional de Nefrología Profesor Sir George Alberti Presidente Federación Internacional de Diabetes [ 7 ]

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9 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Introducción Introducción Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar es un informe actualizado sobre una de las complicaciones diabéticas a largo plazo con más prevalencia y más caras, la nefropatía diabética (enfermedad renal diabética). Los objetivos de esta publicación son aumentar la concienciación sobre la nefropatía diabética y recomendar vías de acción para prevenir o retrasar esta complicación diabética. A quién va dirigida? Esta publicación pretende informar a quienes ostentan el poder de toma de decisiones en el ámbito de la sanidad acerca de la enorme carga que supone la nefropatía diabética sobre la salud pública y apuntar hacia la posibilidad y la urgente necesidad de prevención. Animamos desde aquí a las asociaciones miembro de la FID a que utilicen este libro con el fin de ejercer presión política sobre sus gobiernos para que inviertan en estrategias para la prevención y el retraso de esta complicación. Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar también se puede utilizar como herramienta de sensibilización destinada a los profesionales sanitarios acerca de la necesidad de un control agresivo de todos los factores de riesgo de nefropatía diabética, de examinar a los pacientes con el fin de identificar la enfermedad en sus etapas iniciales y de un control adecuado que retrase el progreso de la enfermedad hacia la insuficiencia renal crónica terminal, etapa en la que será necesaria la diálisis o el transplante. Esta publicación también es una fuente de información básica para las campañas de concienciación pública de las asociaciones miembro (ya que el tema central del Día Mundial de la Diabetes en 2003 es la diabetes y el riñón). [ 9 ] Finalmente, cualquiera que esté interesado en aprender más acerca de los efectos de la diabetes sobre el riñón puede consultar esta publicación. Resumen de los capítulos El capítulo 1 nos describe el panorama, dándonos información básica sobre la diabetes, su clasificación, los factores de riesgo y la prevalencia en todo el mundo. El capítulo 2 define la nefropatía diabética y nos cuenta cómo se desarrolla a lo largo de varios años. Se describen los efectos de la insuficiencia renal crónica terminal, así como el estrecho vínculo entre la nefropatía diabética y las enfermedades cardiovasculares y el resto de las complicaciones diabéticas a largo plazo. El capítulo 3 nos habla de cómo diagnosticar la nefropatía diabética. Nos ofrece un plan sanitario que examine a todo el que tenga diabetes con el fin de detectar cualquier indicio de enfermedad renal y en donde se realicen investigaciones más detalladas a las personas que muestren los primeros cambios. El capítulo 4 examina los factores de riesgo de nefropatía diabética. El capítulo 5 describe cómo los factores de riesgo de nefropatía diabética pueden controlarse para prevenir el desarrollo de la enfermedad renal o para ralentizar su progreso hacia su fase terminal. El capítulo 6 revisa las posibilidades de tratamiento de la nefropatía diabética terminal. Glosario Los lectores que no estén familiarizados con la terminología médica

10 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar pueden servirse del glosario. Los términos incluidos en el glosario van impresos en negrita cuando aparecen en el texto por primera vez. Anexo Los estudios sobre nefropatía diabética que citamos en el texto se explican más detalladamente. Bibliografía Las investigaciones sobre las que se basa Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar están documentadas en la bibliografía. [ 10 ]

11 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar C A P Í T U L O 1 La diabetes La La diabetes mellitus es una afección crónica que surge cuando el páncreas no produce la suficiente insulina, o cuando el organismo no puede utilizar eficazmente la insulina que produce. La insuficiente secreción o acción de la insulina, unidas o por separado, generan un aumento de los niveles de glucosa en la sangre y otros cambios metabólicos que, si no se controlan, pueden producir graves complicaciones. Las más importantes de estas complicaciones son la nefropatía (que afecta a los riñones), la retinopatía (que afecta a los ojos), la neuropatía (que afecta a los nervios) y las enfermedades cardiovasculares (que afectan al sistema circulatorio). Clasificación Un problema a lo largo de los años ha sido la clasificación de la diabetes en distintas categorías. Recientemente, un comité experto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha dividido la diabetes en 4 tipos principales. La que solía denominarse antiguamente diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) se conoce hoy día como diabetes tipo 1 bajo esta nueva clasificación, y la diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) se conoce ahora como diabetes tipo 2. Los grados inferiores de niveles anormales de glucosa también se reconocen. Entre estos se encuentra la alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) y la alteración de la glucemia en ayunas (AGA). La ATG muestra unos niveles de glucosa superiores a lo normal, pero por debajo del nivel de alguien que tiene diabetes. La AGA muestra unos niveles más altos de glucosa en ayunas. La ATG se Tabla 1-1 Los cuatro tipos principales de diabetes 1 diabetes tipo 1 Se necesita insulina para sobrevivir debido a la falta de producción de la misma por parte del organismo como resultado de la destrucción de las células beta. 2 diabetes tipo 2 Se caracteriza por un trastorno tanto de la acción como de la secreción de la insulina, cualquiera de los cuales puede predominar, estando normalmente ambos presentes. Suele controlarse mediante dieta, ejercicio y agentes orales hipoglucemiantes. Podría ser necesario utilizar insulina para el control metabólico. 3 Otros tipos concretos de diabetes Otros tipos de diabetes de causa conocida: defectos genéticos del funcionamiento de las células beta o de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas, otros trastornos hormonales o trastornos inducidos por la medicación. 4 Diabetes gestacional Diabetes que aparece por primera vez durante el embarazo. considera hoy día más bien como una categoría de riesgo que como un tipo de diabetes, y la AGA representa un riesgo de entre un 25% y un 50% de desarrollar diabetes en los siguientes 10 años. Sin embargo, ambas se pueden reducir ante las intervenciones en el estilo de vida. [ 11 ]

12 Dato Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar El otro resultado principal de la nueva clasificación es el síndrome metabólico. Éste se refiere a la simultaneidad de diabetes tipo 2 o ATG y otros factores importantes de riesgo como son la obesidad, los niveles anormales de lípidos (dislipidemia), la tensión arterial alta (hipertensión), la resistencia a la insulina y un ligero aumento de la excreción de proteína en la orina (microalbuminuria). Factores de riesgo No se han identificado aún factores de riesgo definitivos en la diabetes tipo 1. Sin embargo, se conocen los factores de riesgo de la diabetes tipo 2. Factores de riesgo de diabetes tipo 2 Edad Etnia Antecedentes familiares Obesidad Inactividad física Dieta occidentalizada Dimensiones del problema La diabetes se está convirtiendo con rapidez en una epidemia mundial. En la actualidad hay más de 177millones de personas con diabetes en todo el mundo. La OMS calcula que esta cifra ascenderá para alcanzar los 300 millones para el año En la actualidad hay más de 177 millones de personas con diabetes en todo el mundo. La OMS calcula que esta cifra aumentará hasta sobrepasar los 300 millones para La diabetes es la cuarta causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados. La diabetes, tanto la de tipo 1 como la de tipo 2, se está extendiendo rápidamente por todo el mundo. La diabetes tipo 1 representa menos del 10% del total y es un problema especialmente entre los jóvenes noreuropeos. Tabla 1-2 Prevalencia de diabetes en la actualidad y estimación para 2025 Prevalencia estimada de diabetes (%) Emiratos Árabes Unidos 20,1 24,5 Cuba 13,2 17,3 República Popular China, Macau 8,2 12,9 República Popular China, Hong Kong 8,8 12,8 Alemania 10,2 11,9 República Checa 9,5 11,7 República de Bielorrusia 6,9 10,7 EEUU 8,0 9,3 Nueva Zelanda 7,6 9,0 Dinamarca 6,9 8,3 Japón 6,9 7,9 Francia 6,2 7,3 Argelia 4,1 5,5 Camerún 0,8 1,2 Fuente: Diabetes Atlas, Segunda edición, Federación Internacional de Diabetes 2003 Deberíamos destacar que la diabetes tipo 1 puede darse a cualquier edad, y que hay tantas personas en el mundo con diabetes tipo 1 con más de 20 años como con menos. La diabetes tipo 2, que representa alrededor del 90% del total de casos de diabetes, es la que está registrando un mayor La diabetes es la cuarta causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados. crecimiento, particularmente en los países que se están desarrollando rápidamente. Ninguna parte del mundo se libra de la diabetes. La tabla 1-2 muestra una selección de países de todo el mundo y su prevalencia de diabetes ahora y en Además de estos alarmantes aumentos absolutos de las cifras, también hay una tendencia negativa al afectar la enfermedad a grupos cada vez más jóvenes. En los países desarrollados, el aumento más marcado afecta a las personas de más de 65 años de edad, [ 12 ]

13 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Cálculos de prevalencia de diabetes mellitus 2003 < 2% 2,0% 5,0% 5,0% 8,0% 8,0% 11,0% 11,0% 14,0% 14,0% 17,0% 17,0% 20,0% más del 20% Fuente: Diabetes Atlas, Federación Internacional de Diabetes Fuente: Diabetes Atlas, Federación Internacional de Diabetes [ 13 ]

14 Dato Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar mientras que en los países en vías de desarrollo la mayoría de los nuevos casos están apareciendo en personas de entre 44 y 65 años. La diabetes tipo 2 está hoy también emergiendo en todas partes del mundo en niños y adolescentes a un ritmo alarmante, aumentando con ello la amenaza de aparición de complicaciones a una edad más temprana. Perspectivas futuras precoz, con el fin de evitar la aparición de complicaciones diabéticas, puede reducir de modo importante los costes económicos y humanos de la diabetes. Es necesario transmitir el mensaje alto y claro de que la diabetes tipo 2 es una enfermedad que se está extendiendo con rapidez pero que un cambio de estilo de vida puede ayudar a prevenirla. Digamos simplemente: «Hay que comer menos y caminar más». Aunque no hay pruebas de que la diabetes tipo 1 se pueda prevenir, está claro que existen maneras de ayudar a prevenir la diabetes tipo 2. A menos que hoy tomemos las medidas necesarias para A menos que hagamos algo por detener la avalancha de diabetes tipo 2, el panorama sanitario mundial se ve muy turbio. detener la avalancha de diabetes tipo 2, las perspectivas sanitarias del planeta se ven bastante oscuras. Las devastadoras complicaciones diabéticas como la retinopatía, la nefropatía y las enfermedades cardiovasculares están imponiendo una enorme carga sobre los servicios sanitarios nacionales. Se calcula que la diabetes representa entre un 5 y un 10% del presupuesto sanitario de una nación. Estudios de China, Tanzania, Finlandia y Suecia han demostrado que el cambio de estilo de vida puede ralentizar el desarrollo de diabetes en grupos de alto Se calcula que la diabetes representa entre el 5 y el 10% del presupuesto sanitario de una nación. riesgo. Perder peso, comer de manera saludable y realizar ejercicio con regularidad, todo ello ha demostrado ser ayuda en la prevención de la diabetes tipo 2. La epidemia de diabetes tipo 2 PUEDE prevenirse, pero necesita de un alto grado de dedicación y compromiso a escala mundial. Invertir en prevención, particularmente en la detección [ 14 ]

15 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar C A P Í T U L O 2 El riñón El riñón Los dos riñones están ubicados en la parte dorsal del cuerpo, su parte superior queda detrás de las costillas inferiores. Cada riñón es aproximadamente del tamaño de un puño y pesa unos 150g. Los riñones son unos órganos internos fundamentales. Su función principal es retirar los productos de desecho del organismo. Cada riñón está formado por millones de pequeñas unidades de filtrado denominadas glomérulos. Cuando la sangre pasa por el riñón, los glomérulos la filtran y separan los nutrientes de la comida y la bebida digerida que el organismo no puede utilizar. Expulsan estos desechos en forma de orina. Un conducto denominado uréter transporta la orina, que fluye descendiendo desde cada uno de los riñones hacia la vejiga urinaria. Desde la vejiga la orina sale del organismo a través de otro conducto denominado uretra. Figura 2-1 Los riñones como parte del organismo A. Vena: la sangre limpia sale del riñón B. Arteria: la sangre y los desechos entran al riñón C. Uréter: los fluidos de desecho salen en la orina D. Glomérulos de Malpigio: pequeños filtros que se encuentran por todo el riñón Los riñones también producen y regulan importantes hormonas, o mensajeros químicos: La eritropoyetina, que estimula a la médula ósea para que produzca glóbulos rojos La renina, que participa en el control de la tensión arterial La Vitamina D, que controla la absorción del calcio desde el intestino y que ayuda a que se fortalezcan los huesos. Cuando los riñones se dañan, no pueden limpiar la sangre adecuadamente, y los desechos y los fluidos se acumulan. Esto puede producir una insuficiencia renal, la cual suele desencadenar anemia, hipertensión y debilidad ósea. Qué es la nefropatía diabética? La nefropatía diabética (término que a menudo se alterna con el de «enfermedad renal Tabla 2-1 Qué es la nefropatía diabética? Arteria femoral Uretra Adaptado de: Australian Kidney Foundation B A C Arteria renal Aorta Uréter Vejiga urinaria D Los síntomas de nefropatía diabética son: El aumento de excreción de albúmina y proteína en la orina El aumento de la tensión arterial El descenso de la función renal. Va unida a: Un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares Un mayor riesgo de enfermedad del ojo diabético (retinopatía) Un mayor riesgo de lesiones nerviosas diabéticas (neuropatía) [ 15 ]

16 Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar diabética») es una enfermedad renal crónica y progresiva que se desarrolla en aproximadamente un tercio de todas las personas con diabetes. La nefropatía diabética se caracteriza por un aumento de la cantidad de proteína albúmina en la orina, un aumento de la tensión arterial y el fallo de la función renal. Evoluciona a lo largo de muchos años tras el diagnóstico de la diabetes, y la insuficiencia renal suele darse a los 20 ó 30 años de tener diabetes. Las personas con nefropatía diabética también corren un riesgo mucho mayor de desarrollar enfermedad cardiovascular y el resto de las complicaciones diabéticas. El desarrollo de insuficiencia renal crónica terminal tiene un importante impacto sobre el individuo, que necesitará un transplante de riñón o un tratamiento de diálisis, todo esto unido a otros problemas médicos. El coste para la sociedad es enorme, ya que tanto el transplante como la diálisis son extremadamente caros. Aproximadamente un 25% de las personas con diabetes tipo 1 desarrollan insuficiencia renal. En personas de origen caucasiano con diabetes tipo 2, el 5-10% llegan a desarrollar una insuficiencia renal crónica terminal, mientras que entre las poblaciones no caucasianas la proporción es mayor. Síntomas de la nefropatía diabética Aumento de la excreción de albúmina y proteína en la orina Las personas con diabetes que desarrollan nefropatía no tienen ningún síntoma hasta que la enfermedad está muy avanzada. El primer síntoma de nefropatía es la excreción de cantidades ligeramente superiores de proteína albúmina en la orina (microalbuminuria). La microalbuminuria tan sólo puede detectarse mediante unos exámenes específicos de albúmina. En esta fase de la enfermedad, se excretan de 20 a 200 mg de albúmina por litro de orina al día. Sin un tratamiento específico, la cantidad de albúmina de la orina irá aumentando gradualmente hasta llegar a cantidades bastante grandes. En este momento, se suman otras proteínas a la albúmina, que aparecen en la orina y que se pueden medir mediante análisis convencionales de orina, ya sea mediante la inmersión de una tira o en el laboratorio. Cuando la excreción de proteína en la orina se vuelve lo suficientemente importante (más de 200 mg/l de albúmina y más de 500 mg/l de proteína total) se denomina proteinuria. Con el tiempo, el nivel de proteína en la orina aumenta aún más, a veces hasta alcanzar cantidades masivas, que superan los 2,5 g/día. Si se pierden grandes cantidades de proteína en la orina, el nivel de proteína de la sangre podría descender por debajo de lo normal y las personas podrían desarrollar inflamación de los tobillos (edema periférico) y otros problemas de equilibrio de fluidos. El nivel de albúmina y de otras proteínas en la orina varía mucho de un día a otro y podría aumentar temporalmente si hay otras enfermedades graves presentes, o si el control de la glucosa en sangre se deteriora de manera aguda. Son estas personas, en las que los niveles de albúmina en la orina aumentan continuamente, quienes tarde o temprano desarrollarán una insuficiencia renal crónica terminal. Aumentar la tensión arterial Las personas con hipertensión tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad renal que las personas con una tensión arterial normal. El lento aumento de la cantidad de albúmina en la orina va acompañado por un aumento gradual de la tensión arterial. En general, las personas con hipertensión tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad renal que las personas con una tensión arterial normal. Sin embargo, en la diabetes tipo 1 es probable que la tensión arterial sea normal durante el diagnóstico, mientras que la hipertensión es común en el diagnóstico de diabetes tipo 2. Los estudios han sugerido que hay un aumento de la tensión arterial en las [ 16 ]

17 Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar personas que desarrollan nefropatía, ya sea al mismo tiempo que aparece la microalbuminuria o poco tiempo después. El aumento de la tensión arterial es muy pequeño al principio y podría detectarse si se mide la tensión arterial continuamente a lo largo de un período de 24 horas. En individuos sanos, la tensión arterial normalmente desciende durante la noche. En las etapas iniciales de la nefropatía diabética, el primer síntoma de Las personas con diabetes que desarrollan nefropatía no tienen ningún síntoma hasta que la enfermedad está muy avanzada. aumento de la tensión arterial podría ser que ésta deje de descender por la noche. [Ver figura 3-3 de la página 29] La tensión arterial desciende lentamente al mismo tiempo que aumenta el nivel de microalbuminuria, de modo que, sin un tratamiento casi todos los individuos tendrán hipertensión en el momento en que tengan proteinuria. Incluso los pequeños aumentos iniciales de la tensión arterial son muy importantes, ya que hay sólidas pruebas de que cualquier aumento de la tensión arterial hace que una persona tenga más probabilidades de desarrollar enfermedad renal y acelera los procesos de la enfermedad. Declive de la función renal La función de filtrado renal no empieza normalmente a descender hasta que la cantidad de albúmina de la orina es bastante alta, ya sea hacia el extremo superior de la escala de microalbuminuria o proteinuria. De hecho, en la fase inicial de microalbuminuria, la función renal podría ser la normal. Una vez que la función de filtrado comienza a fallar, desciende a un ritmo constante en cualquier individuo, aunque el ritmo varía de una persona a otra. Tarde o temprano, la excreción de productos de desecho y toxinas es tan pobre que se desarrollan síntomas de insuficiencia renal. Estos son malestar general, debilidad, inflamación de los tobillos, sensación de falta de aire, pérdida de apetito (anorexia), pérdida de peso, náuseas y vómitos. Se necesita un tratamiento en forma de terapia de reemplazo renal (diálisis o transplante). Ya que falla la función de filtrado renal, los riñones tampoco son capaces de producir otras sustancias químicas necesarias para la salud, tales como la vitamina D y la eritropoyetina. Ante la ausencia de suficiente vitamina D, se desarrolla una enfermedad ósea que va unida a la insuficiencia renal (osteodistrofia renal) y necesita un tratamiento específico. La eritropoyetina es una sustancia química que se produce en el riñón y estimula a la médula ósea para que fabrique Tabla 2-2 Fases de desarrollo de la nefropatía diabética Fase Tiempo desde el diagnóstico de diabetes Función Normal 0-15 años Excreción normal de proteína en la orina Tensión arterial normal Función renal normal o alta Enfermedad 5-15 años Microalbuminuria renal inicial [ 17 ] Ligero aumento de la tensión arterial Función renal normal Proteinuria años Niveles altos de proteína en la orina Hipertensión Fallo de la función renal Enfermedad terminal años Nivel muy alto de proteína en la orina Tensión arterial muy alta Insuficiencia renal

18 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar glóbulos rojos. Al fallar el riñón, también son insuficientes los niveles de eritropoyetina, la médula ósea no funciona adecuadamente y se puede desencadenar una anemia. La anemia podría producir una insuficiencia cardiaca. La situación se puede corregir mediante un tratamiento de inyecciones de eritropoyetina. Fases de la nefropatía diabética Se puede considerar que el desarrollo de nefropatía diabética se realiza en varias fases. En los años iniciales que siguen al diagnóstico de diabetes, la excreción de albúmina en la orina, la tensión arterial y la función renal son normales. La mayoría de las personas permanecerá en esta fase. En la fase inicial de la enfermedad renal, la excreción de albúmina en la orina aumenta dentro del ámbito microalbuminúrico y la tensión arterial aumenta ligeramente. La función de filtrado renal es normal. En la fase proteinúrica, la Figura 2-2 Cambios de presión dentro del filtro del riñón (glomérulo) en la nefropatía diabética. En la diabetes, las arterias que van hasta los filtros se dilatan y por lo tanto exponen al filtro a una mayor tensión arterial, causando lesiones en el riñón. Glomérulo normal excreción de albúmina y proteína en la orina es alta, la tensión arterial es alta en la mayoría de las personas y la función de filtrado renal comienza a fallar. En las fases avanzadas o cuando hay insuficiencia renal terminal, la excreción de proteína en la orina puede ser extremadamente alta, la tensión arterial puede verse seriamente elevada y el filtrado renal puede ser insuficiente. Qué sucede dentro del riñón? Varios cambios tienen lugar dentro del riñón que están tras el desarrollo de nefropatía diabética. La presión existente dentro del glomérulo de Malpigio (unidades de filtrado Figura 2-3 El diagrama superior representa el filtro normal del riñón (la membrana basal). Los círculos sólidos son los elementos químicos de carga negativa y los círculos abiertos son los poros o canales a través de los cuales pasan las proteínas desde la sangre hacia la orina. El diagrama inferior muestra el filtro del riñón en la nefropatía diabética. La membrana es mucho más gruesa de lo normal, los canales son mucho más grandes y hay menos carga negativa. Por lo tanto, más proteínas pasan a través de la membrana desde la sangre hacia la orina. Filtro renal sano Sangre Sangre presión arterial Orina Glomérulo en la nefropatía diabética Filtro renal en la nefropatía diabética Sangre Sangre presión arterial Orina [ 18 ]

19 Fotografía cortesía del Dr KE White y el profesor RW Bilous, de la Universidad de Newcastle upon Tyne FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Figura 2-4 La imagen muestra el filtro del riñón (membrana basal; MBG), con los procesos podocíticos (PP), que son parte de las células podócitas. La proteína se filtra desde la sangre a través de la membrana basal por las grietas entre los procesos podocíticos y hacia la orina. que se encuentran dentro del riñón) aumenta (hipertensión glomerular) debido a la alteración del tamaño de los vasos sanguíneos que van hasta y parten del glomérulo. Esto genera lesiones en los minúsculos capilares glomerulares y pérdidas de albúmina y de otras proteínas a través del filtro y hacia la orina. PP MGB Grieta La estructura que forma el filtro se denomina membrana basal. El filtro se hace más grueso y su composición química y estructura cambian. Desde el filtro se pierden sustancias químicas con una potente carga negativa (glucosaminoglucanos), facilitando el paso de albúmina con carga negativa a través del filtro y hacia la orina. Normalmente, hay poros o canales de un tamaño específico a lo largo del Figura 2-5a Aquí se muestra una microfotografía realizada mediante microscopio electrónico de alta resolución de un glomérulo de Malpigio. Hay muchos capilares sanguíneos minúsculos abiertos (C) rodeados de una fina membrana basal. La cantidad de material que se forma en el filtro renal (mesangio) (M) es muy escasa. Figura 2-5b Aquí se muestra una microfotografía realizada mediante microscopio electrónico de alta resolución de un glomérulo de Malpigio de alguien con nefropatía diabética avanzada. Hay pocos capilares sanguíneos (C) abiertos, rodeados por membranas basales mucho más gruesas que las de un glomérulo normal. También hay una mayor cantidad de mesangio (M) de la que se encuentra en un glomérulo normal, que está atascando los capilares papilares. M M Fotografía cortesía del Dr. KE White y el profesor RW Bilous, de la Universidad de Newcastle upon Tyne C M C M C C M [ 19 ]

20 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar filtro, que controlan el paso de pequeñas cantidades de algunas proteínas hacia la orina. En la diabetes, el tamaño de estos canales aumenta, de modo que más proteínas de un tamaño mayor pueden cruzar hacia la orina y excretarse. Las células que cubren la parte exterior del filtro (podocitos) se pierden, permitiendo que pase más proteína hacia la orina. La presencia de cantidades mayores de proteína en la orina produce más lesiones en otras partes del riñón, como el intersticio (tejido que se encuentra entre los glomérulos) y los túbulos renales (pequeños canales descendentes por los que fluye la orina hasta salir del riñón y llegar a la vejiga urinaria). La presencia de mayores cantidades de proteína estimula la inflamación del intersticio y los túbulos, generando una cicatrización progresiva que reduce aún más la función renal. En algunas zonas del glomérulo, entre los minúsculos capilares glomerulares, se acumula el material que forma el filtro (matriz mesangial). Éste acaba por atascar el filtro y los capilares glomerulares. Cuando fallan los riñones, el glomérulo se llena de tejido de Figura 2-6 El gráfico demuestra el aumento de excreción de albúmina en la orina durante la duración de la diabetes en años. Excreción de albúmina en la orina (mg/24 h) Proteinuria Microalbuminuria Normal Duración de la diabetes (años) cicatrizado y no puede funcionar como filtro. Estos cambios se pueden apreciar en una biopsia renal, cuando se toma una pequeña muestra de riñón y se examina mediante un microscopio electrónico de alta resolución. Estos cambios que se observan en el riñón son básicamente idénticos en la diabetes tipo 1 y tipo 2, siendo más comunes los cambios que van unidos a una falta de riego sanguíneo hacia el riñón (isquemia) o a lesiones por hipertensión. Desarrollo en el tiempo de la nefropatía diabética En la diabetes tipo 1, se puede presentar microalbuminuria dentro de los primeros 5 años tras el desarrollo de la diabetes, pero aparece habitualmente de los 5 a los 10 años. En la diabetes tipo 2, la microalbuminuria puede detectarse en cualquier momento, incluso en el momento del diagnóstico, ya que hay personas que pueden tener diabetes durante varios años antes de que se les diagnostique. Sin un tratamiento específico, los niveles de microalbuminuria aumentarán poco a poco, convirtiéndose en proteinuria en los siguientes 10 a 15 años y desarrollándose enfermedad renal terminal en otros 10 años más. Relación entre nefropatía diabética y enfermedades cardiovasculares Todo el que tenga diabetes corre un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular. Sin embargo, las personas con microalbuminuria y proteinuria tienen un riesgo aún mayor que quienes tienen una excreción normal de albúmina, y dicho riesgo aumenta al hacerlo la cantidad de proteína en la orina. Muchos estudios han demostrado que en la diabetes tipo 2 el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares es entre 2 y 3 veces mayor en alguien con microalbuminuria en comparación con una persona con excreción normal de albúmina en la orina, mientras que en las personas con [ 20 ]

21 Dato Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar proteinuria, el riesgo se multiplica al menos por 10. Una vez que los riñones fallan el riesgo es enorme, y la esperanza media de vida de alguien con diabetes tipo 2 que comienza una diálisis renal es de 2 años, sobreviniendo en la mayoría de los casos la En la diabetes tipo 2, el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares es entre 2 y 3 veces mayor en alguien con microalbuminuria si lo comparamos con una persona con una secreción normal de albúmina. muerte por enfermedad cardiovascular. En la diabetes tipo1, el riesgo de enfermedades cardiovasculares se multiplica por 10 en personas con proteinuria en comparación con quienes no la tienen. Muchas personas, especialmente quienes tienen diabetes tipo 2, no sobrevivirán lo suficiente como para desarrollar insuficiencia renal crónica terminal, sino que morirán cuando aún están en la etapa microalbuminúrica o proteinúrica de una enfermedad cardiovascular. Las razones de este Figura 2-7 Incidencia acumulativa de enfermedad coronaria cardiaca (ECC) en personas con diabetes tipo 1 con (línea continua) y sin (línea discontinua) proteinuria. ECC (%) Duración de la diabetes (años) Fuente: Tuomilehto J et al. The incidence of cardiovascular disease in Type 1 diabetic subjects with and without diabetic nephropathy in Finland, Diabetologia 1998;41: estrecho vínculo entre nefropatía y enfermedades cardiovasculares no están claras, pero sugieren un mecanismo subyacente común que podría ser hereditario. Cómo es de común la nefropatía diabética? Las primeras etapas de la nefropatía diabética son bastante comunes. A lo largo de toda una vida con diabetes, alrededor del 50% de las personas con diabetes tipo 1 desarrolla microalbuminuria, mientras que el resto mantiene siempre una excreción normal de albúmina. En aproximadamente un tercio de quienes tienen microalbuminuria, el nivel de albúmina en la orina aumenta gradualmente hasta que se presenta la proteinuria. En otro tercio, el nivel de albúmina sigue dentro del ámbito A lo largo de toda microalbuminúrico una vida con durante muchos años, y diabetes, alrededor en el resto, el nivel de un 50% de las retorna a lo normal y personas con continua así. De esas diabetes tipo 1 personas que alcanzan la desarrollan fase proteinúrica, la microalbuminuria. mayoría de ellas sigue avanzando hasta desarrollar insuficiencia renal crónica terminal. Aproximadamente el 20% de las personas con diabetes tipo 1 desarrolla proteinuria y llega hasta la fase de insuficiencia renal crónica terminal. Esta proporción parece haber descendido durante los últimos 20 años. De las personas diagnosticadas en Ios años 30 y 40, aproximadamente el 40% desarrolló proteinuria. Estudios recientes con personas diagnosticadas en los años 70 y 80 han demostrado que la proporción ha descendido hasta el 20-25%. Este cambio se debe probablemente a una mejora general de la atención a la diabetes, particularmente del control de la glucosa en sangre y la presión arterial. En personas con diabetes tipo 2 de origen caucásico, el curso de la nefropatía es muy similar al de quienes tienen diabetes tipo 1, [ 21 ]

22 Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Figura 2-8 Las fases y los determinantes de la nefropatía diabética. 50% Normoalbuminuria constante 30% 50% Duración de la diabetes EAR basal Control glucémico Susceptibilidad genética Minorías étnicas Normoalbuminuria Microalbuminuria 30% Microalbuminuria constante 30% Tensión arterial Control glucémico Proteinuria intermitente Proteinuria Tensión arterial Insuficiencia renal crónica terminal Adaptado de: Marshall SM. Clinical Features and Management of Diabetic Nephropathy, The Textbook of Diabetes 3rd ed. ED Pickup JC and Williams G. Blackwell Science Publishers, Oxford. aunque muchas más personas sucumben por enfermedad cardiovascular antes de llegar a desarrollar una insuficiencia renal crónica terminal. Aproximadamente un tercio de las personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria desarrolla proteinuria en los siguientes 5 años. Tras 20 años de duración de la diabetes, la incidencia acumulativa de proteinuria es del 27%. En personas de origen no caucasiano, la microalbuminuria es más común, presentándose en más del 50% de las personas. Entre los indios Pima de Norteamérica, en quienes la diabetes tipo 2 se desarrolla a una edad temprana y es extremadamente común, más del 50% desarrolla proteinuria en 20 años. La microalbuminuria y la proteinuria también son más comunes en personas con diabetes tipo 2 de origen asiático y afrocaribeño. Algunos estudios sugieren que la nefropatía progresa con La microalbuminuria y la proteinuria son más comunes en personas con diabetes tipo 2 de origen asiático y afrocaribeño. [ 22 ]

23 Dato Dato Dato Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar La nefropatía diabética es la causa más común de inclusión en programas de reemplazo renal (diálisis o transplante) en la mayoría de los países del mundo. más rapidez en personas de origen no caucasiano. En contraste con el descenso en años recientes del número de personas con diabetes tipo 1 que desarrollaron proteinuria, la cifra de personas con diabetes tipo 2 que desarrollaron proteinuria ha aumentado. Esto podría reflejar una mayor supervivencia ante las enfermedades cardiovasculares o algún factor medioambiental. La nefropatía diabética es la causa más común de inclusión en programas de reemplazo renal (diálisis o transplante) en la mayoría de los países del mundo. En En los EEUU y Alemania, más del 40% de las personas con insuficiencia renal crónica terminal tiene diabetes. los EEUU y Alemania, más del 40% de las personas con insuficiencia renal crónica terminal tiene diabetes. El número de personas que necesitan terapia de reemplazo renal continúa en rápido aumento, aunque sigue habiendo una amplia variación entre los índices absolutos de un país a otro. La mayor incidencia anual es la de los EEUU (107 personas con diabetes por millón de habitantes en 1995), Entre los indios Pima de Norteamérica, entre quienes la diabetes tipo 2 se desarrolla a una edad temprana y es extremadamente común, más del 50% desarrolla proteinuria en 20 años. mientras que Japón y Taiwán registran unos índices que son aproximadamente la mitad de dicha cantidad. En la Unión Europea, la incidencia anual en 1995 fue de 11,5 personas con diabetes por millón de habitantes. Este aumento se debe casi en su totalidad al aumento del número Tabla 2-3 Aumento de la incidencia de personas con diabetes con insuficiencia renal crónica terminal en una década Australia 4,0 14,0 Austria 7,3 18,0 Cataluña (España) 8,0 26,6 Dinamarca 6,5 16,9 Islandia 0,0 10,0 Japón 23,4 66,0 Lombardía (Italia) 6,5 13,0 Nueva Zelanda 6,0 28,0 Noruega 6,5 15,4 Suecia 15,3 23,4 Taiwán - 59,0 Holanda 4,2 10,4 Estados Unidos 29,0 107,0 (Nota: Los datos están expresados en personas por millón de habitantes al año) de personas con diabetes tipo 2. En Alemania, aproximadamente el 90% de las personas con diabetes que comienza una diálisis tiene diabetes tipo 2. Las razones de esto son, entre otras, la creciente incidencia de diabetes tipo 2, el descenso progresivo de mortalidad prematura por enfermedades cardiovasculares y una mayor voluntad de tratar a las personas frágiles de más edad. Sin embargo, En Alemania, aproximadamente el 90% de las personas con diabetes que comienza una diálisis tiene diabetes tipo 2 también parece haber un verdadero aumento del número de personas que llegan a desarrollar insuficiencia renal crónica terminal entre personas no caucasianas. [ 23 ]

24 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar [ 24 ]

25 Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar C A P Í T U L O 3 Evaluar la función renal en una persona con diabetes Evaluar la función renal medición de la Tal y como se describe en el capítulo anterior, la nefropatía diabética (enfermedad renal diabética) se desarrolla lentamente a lo largo de muchos años y se caracteriza por el aumento gradual de la excreción de proteína (albúmina) y otras proteínas en la orina, el aumento de la tensión arterial y tarde o temprano el descenso de la función de filtrado renal. Al evaluar la función renal en una persona con diabetes, es importante medir: La cantidad de albúmina o proteína en la orina La función de filtrado renal La tensión arterial. Hay dos aspectos importantes a la hora de monitorizar la nefropatía diabética. El primero implica el examen regular y sistemático de toda persona con diabetes con el fin de detectar cualquier indicio de nefropatía diabética. Estos datos nos permiten evaluar la eficacia de las estrategias de prevención primaria y también identifica a los individuos con síntomas precoces de la enfermedad. La segunda parte implica una evaluación más detallada de las personas con diabetes a quienes se les haya detectado alguna anormalidad de la función renal durante el examen. Exámenes anuales para detectar la nefropatía diabética Las autoridades recomiendan hoy día examinar todos los años a todos los jóvenes y adultos con diabetes con el fin de buscar indicios de enfermedad renal. Los exámenes se basan en la [ 25 ] excreción de albúmina en la orina, ya que éste es el primer síntoma clínicamente identificable de la enfermedad renal diabética. Aunque el mejor cálculo de la excreción de albúmina en la orina se realiza con muestras de orina tomadas a distinta Hoy día las autoridades recomiendan realizar un examen anual a todos los jóvenes y adultos con diabetes con el fin de detectar cualquier síntoma de enfermedad renal. hora (o bien con 24 horas de diferencia, o por la noche y por la mañana) esto a menudo resulta inconveniente para las personas implicadas y para el laboratorio, de modo que hoy día casi todos coinciden en que los exámenes se deben realizar utilizando muestras de orina tomadas a cualquier hora. Ya que los efectos de estar de pie y del ejercicio sobre la excreción de albúmina son exagerados en la diabetes, debería procurarse que la muestra de orina se tome a primera hora de la mañana. El método de evaluación utilizado debería ser específico para detectar albúmina; la mayoría están basados en la inmunología. Si fuese posible, debería utilizarse un test de Tabla 3-1 Exámenes anuales para detectar nefropatía diabética en personas con diabetes tipo 1 y 2. Lista de condiciones que deben cumplirse antes del examen: Postpubertad Control glucémico estable Libre de cualquier otra enfermedad aguda Libre de infecciones en el tracto urinario

26 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Tabla 3-2 Definiciones de microalbuminuria y proteinuria en la nefropatía diabética Normal Microalbuminuria Proteinuria Concentración de albúmina < > 200 (mg/l) Albúmina: < 2,5 (hombres) > 30 Proporción de creatinina < 3,5 (mujeres) > 30 (mg/mmol) Albúmina en la orina durante la noche < > 200 (µg/min) Albúmina en la orina en 24 h < > 300 (mg/24 h) Proteína total - - > 500 (mg/24 h) laboratorio, que mida tanto la albúmina como la creatinina de la orina, y la proporción albúmina:creatinina. Esto sirve para ajustar el efecto de los diferentes índices de flujo de orina. Los tests de tiras específicos para albúmina son, en el mejor de los casos, semicuantitativos y tan sólo informan sobre la concentración de albúmina en la orina. Las definiciones de los valores normales y anormales se dan en la tabla 3.2. En varones, se utilizan valores más bajos del índice albúmina:creatinina debido a su mayor masa muscular y, por lo tanto, mayor excreción de creatinina en la orina. También debería medirse la tensión arterial y la creatinina sérica, mediante un simple análisis de sangre que nos dé una indicación aproximada sobre la función de filtrado renal. Si todos estos tests dan resultados normales, simplemente deberían repetirse tras transcurrir un año. Si la excreción de albúmina en la orina y/o la creatinina sérica son anormales, es necesario realizar una evaluación más detallada de la función renal. En la figura 3-1 se muestra un gráfico de flujo que describe un plan para examinar a todo el que tenga diabetes para detectar enfermedad renal. Evaluación más detallada de la función renal Excreción de albúmina y proteína en la orina Si el test para analizar la proporción de albúmina: creatinina en la orina descrito previamente da un resultado alto, entonces debería repetirse dicho test dos o tres veces. Hay una gran variación de un día a otro de la excreción de albúmina en la orina, así que al menos 2 de cada 3 test deberían dar positivo antes de realizar un diagnóstico de microalbuminuria o proteinuria. La albúmina en la orina es estable a temperatura ambiente durante al menos una semana, de modo que los pacientes pueden tomar varias muestras por las mañanas en los días previos a su visita clínica y traerlas todas al mismo tiempo a la clínica. Si la persona tiene microalbuminuria o proteinuria, ésta debería medirse en todas las visitas clínicas. Una vez que el nivel de albúmina en la orina es muy alto (proporción albúmina:creatinina >30 mg/mmol), la excreción en la orina de muchas otras proteínas generalmente aumenta, de modo que el nivel total de proteína podría ser muy elevado. En esta fase, sería de ayuda cuantificar con exactitud la pérdida de proteína [ 26 ]

27 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Figura 3-1 Plan de exámenes para detectar nefropatía diabética en personas con diabetes tipo 1 y 2 Postpubertad con un control glucémico estable sin otra enfermedad aguda Primera orina de la mañana Test de proteinuria mediante tiras Negativo Positivo Test de microalbuminuria Proporción albúmina:creatinina Tests de confirmación Negativo Positivo Negativo Positivo Tests de confirmación Negativo Positivo Repetir el examen al año siguiente Control adecuado en la orina mediante el análisis de dos muestras de orina tomadas con 24 horas de diferencia. Medir la función de filtrado renal La medición de la creatinina sérica mediante un simple análisis de sangre nos da una indicación indirecta de la función renal. Esto es suficiente en individuos con un nivel normal de excreción de albúmina en la orina. Sin embargo, la creatinina sérica sigue siendo normal hasta que se ha perdido aproximadamente un 50% de la función renal. También es un mal reflejo de la Tabla 3-3 Fórmula de Cockroft-Gault para el cálculo del filtrado renal (aclarado renal de creatinina) C cr (ml/min) = (140-edad) peso 0,85 si mujer 72 creatinina sérica [ 27 ]

28 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Figura 3-2 Gráfico que muestra la utilidad de realizar un gráfico sobre la relación inversa de la creatinina sérica con el tiempo a la hora de monitorizar el descenso de la función renal. Esto es un buen indicador del índice de fallo de la función renal y de la respuesta ante un tratamiento como el control de la tensión arterial. En la línea inferior, se consiguió un buen control de la tensión arterial a los 18 meses, lo cual significó que el índice de descenso de la función renal se ralentizó. En la línea superior, no se consiguió un buen control de la tensión arterial, así que el descenso de la función renal continuó y la persona necesitó diálisis a los 60 meses. Relación inversa de creatinina sérica (1/umol/l) 0,009 0,008 0,007 0,006 0,005 0,004 0,003 0,002 0,001 0 diálisis Buen control de la tensión arterial Tiempo (meses) función renal en individuos con poca masa muscular porque producen una pequeña cantidad de creatinina. Por lo tanto, en personas con una alta excreción de albúmina en la orina, podría resultar útil realizar una evaluación más exacta de la función de filtrado renal. Esto puede hacerse mediante el uso de ecuaciones basadas en la medición de la Tabla 3-4 Recomendaciones para obtener una medición correcta de la tensión arterial Permitir que la persona se siente durante varios minutos en una habitación tranquila antes de comenzar la medición de la tensión arterial Utilizar un brazalete estándar (12-13 por 35 cm), con un brazalete grande para brazos grandes y uno más pequeño para niños Utilizar la desaparición de sonidos (fase V Korotkoff) para indicar la tensión arterial baja (diastólica) Medir la tensión arterial en ambos brazos en la primera visita Medir la tensión arterial de pie a las personas ancianas, con diabetes y con otras afecciones en las que es común tener la tensión arterial baja mientras están de pie Colocar el brazalete del tensiómetro a la altura del corazón, sea cual sea la posición de la persona (Basado en las directrices publicadas en 1999 para el control de la hipertensión por la Organización Mundial de la Salud / Sociedad Internacional de Hipertensión) [ 28 ]

29 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Figura 3-3 Monitorización de la tensión arterial durante un período de 24 horas en una persona con nefropatía diabética Tensión arterial (mm Hg) Hora (h) Nótese que la tensión arterial no desciende durante la noche. (22:00-06:00 horas) creatinina sérica pero que tendrán en cuenta la masa muscular de un individuo. La que más se utiliza es la ecuación de Cockroft y Gaul, que se muestra en la tabla 3-3. Otros modos de medir la función renal con más exactitud llevan tiempo y son laboriosos. Para ello es necesario inyectar un marcador en la sangre y luego tomar varias muestras de sangre a las 4 y 6 horas con el fin de calcular la rapidez con la que los riñones eliminan el marcador. Los marcadores utilizados pueden ser radioactivos o químicos (iohexol o cistatina C). Estos tests por lo general no se hacen regularmente. Una vez que la creatinina sérica sube lo suficiente como para salirse del ámbito de referencia normal, se puede obtener un indicador del índice de insuficiencia de la función renal de manera simple y útil haciendo un gráfico de la relación inversa de la creatinina sérica con el tiempo. Esto permite un cálculo del efecto de las intervenciones y de cuándo será necesaria la diálisis. Tensión arterial Tal y como ya mencionamos anteriormente, la tensión arterial sube en paralelo con la excreción de albúmina en la orina. La tensión arterial debería, por lo tanto, tomarse en cada visita a las personas con nefropatía diabética. Deberían seguirse las recomendaciones de la OMS. [ Ver tabla 3-4] Al comienzo de la nefropatía, el aumento de la tensión arterial podría ser mínimo y no detectarse fácilmente durante una medición clínica rutinaria de la tensión arterial. Podría servir de ayuda el uso de monitorización continua durante 24 horas, en especial para detectar si la tensión arterial deja de descender durante la noche, como sería lo normal, lo cual podría ser la primera anormalidad, síntoma de una nefropatía diabética. En personas con diabetes y enfermedad renal avanzada complicada por lesiones del sistema nervioso autónomo, o en aquéllas que están bajo el efecto de distintos agentes para [ 29 ]

30 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar controlar la tensión arterial, la misma podría descender mientras están de pie (hipotensión ortostática). Esto podría provocar algunos síntomas tales como mareos o desvanecimiento. Se podría detectar mediante la medición de la tensión arterial mientras el paciente está de pie o, de modo más fiable, mediante la monitorización de la tensión arterial durante un período de 24 horas. Otras investigaciones Si existe duda sobre la causa de las anormalidades en la función renal, entonces puede ser necesario realizar más investigaciones. En general, si la presentación clínica se ajusta al patrón habitual de la diabetes tipo 1, las posibilidades de que otras investigaciones ofrezcan una información que altere la terapia son muy bajas. En la diabetes tipo 2, el problema es más complejo, ya que la duración de la diabetes no se conoce con certeza absoluta. La ecografía de los riñones y el tracto renal podrían resultar de ayuda. A veces puede ser necesario realizar una biopsia renal. Si se efectúa con control ecográfico y utilizando pistolas de biopsia de una profundidad predeterminada, los riesgos de la biopsia renal son bajos. Tabla 3-5 Posibles indicadores de biopsia renal en personas con diabetes La biopsia no es planteable cuando: El curso de la enfermedad renal es el típico de la diabetes Existe enfermedad ocular diabética a tener en cuenta (retinopatía). La biopsia debería plantearse si: Las anormalidades renales se han presentado antes del período habitual desde que se desarrolló la diabetes (<10 años) Aparece una cantidad anormal de restos de glóbulos rojos en la orina Hay un rápido deterioro de la función renal Hay niveles elevados de creatinina sérica sin altos niveles de albúmina o proteína en la orina. [ 30 ]

31 Dato Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar C A P Í T U L O 4 Factores de riesgo de nefropatía diabética Factores de riesgo Qué un factor de riesgo? Por qué algunas personas con diabetes desarrollan enfermedad renal y otras no? Cuáles son las condiciones que predisponen a un individuo a que desarrolle esta complicación? En otras palabras: cuáles son los factores de riesgo de la nefropatía diabética? Se define como factor de riesgo a una condición que aumenta las posibilidades de una persona de desarrollar un problema relacionado con la salud. El vínculo entre un supuesto factor de riesgo y una enfermedad viene establecido Se define como factor de riesgo una condición que aumenta las posibilidades de una persona de desarrollar un problema relacionado con la salud. mediante observaciones repetidas que excluyen la casualidad. Sin embargo, la presencia de un factor de riesgo no implica necesariamente que la enfermedad vaya a desarrollarse. Un factor de riesgo podría ser genético o adquirirse a lo largo de la vida. Podría ser el resultado alterado de un análisis de sangre, como por ejemplo un alto nivel de colesterol, un factor del estilo de vida como el tabaquismo, el consumo de alcohol, etc., u otras condiciones médicas como la hipertensión. La identificación de los factores de riesgo es importante porque, mediante una intervención específica o mediante la modificación del estilo de vida, se puede prevenir o limitar una enfermedad. Otros factores de riesgo, tales como la predisposición familiar a desarrollar una enfermedad, no se modifican tan fácilmente. Sin embargo, es importante identificar dichos factores de riesgo, ya que podrían utilizarse para determinar qué poblaciones de alto riesgo requieren una observación y un seguimiento más estrechos. Este capítulo examinará el papel de varios factores de riesgo tanto en el desarrollo de las La identificación de los factores de riesgo es importante porque, mediante intervenciones específicas o mediante la modificación del estilo de vida, se puede prevenir o limitar una enfermedad. lesiones renales como en la pérdida progresiva de función renal una vez se ha establecido la nefropatía. Duración de la diabetes La nefropatía diabética se desarrolla a los años de la aparición de la enfermedad tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2. Algunos estudios muestran que la incidencia de Tabla 4-1 Factores de riesgo de nefropatía diabética (enfermedad renal diabética) en diabetes tipo 1 y tipo 2. Factores de riesgo de nefropatía diabética Duración de la diabetes Factores familiares y genéticos Hiperglucemia Hipertensión Dislipidemia Proteinuria Tabaquismo [ 31 ]

32 Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Figura 4-1 La figura nos informa sobre la prevalencia de albuminuria en relación con la duración de la diabetes en indios Pima con diabetes tipo 2. Porcentaje 100 Microalbuminuria 80 Macroalbuminuria >20 Duración de la diabetes (años) Adaptado de: Nelson et al. Diabetologia 32:870;1989 albuminuria en personas con diabetes es inferior al 10% durante los primeros 10 años de la enfermedad, y que después aumenta hasta alcanzar entre el 20 y el 30% durante los siguientes 10 años. La duración de la diabetes es, por lo tanto, un factor de riesgo de nefropatía diabética. A veces, ya hay albuminuria presente en las personas con diabetes tipo 2 en el momento del diagnóstico. Esto sucede porque la diabetes lleva varios años presente antes de que sea diagnosticada. En la actualidad, el gen o los genes que determinan la nefropatía diabética aún no se han identificado, aunque se han propuesto varios genes candidatos. En particular, se ha centrado la atención en el sistema reninaangiotensina. Cuando se encuentran ciertos marcadores de riesgo, debería identificarse a los individuos de alto riesgo al principio de desarrollar diabetes y monitorizarles estrechamente para detectar el desarrollo de albuminuria. Factores familiares y genéticos Algunos estudios sugieren que la predisposición a desarrollar nefropatía diabética podría ser hereditaria. Un estudio realizado en los indios Pima demostró que la posibilidad de desarrollar nefropatía diabética era de más del doble en personas con ambos padres afectados por la nefropatía diabética si se comparaba con la de las personas cuyos padres no tenían nefropatía. Quienes tenían tan sólo un progenitor con nefropatía diabética se encontraban más o menos a medio camino. Hoy por hoy, el gen o los genes que determinan la nefropatía diabética no han sido identificados. Otros estudios han demostrado que hay un riesgo mayor de nefropatía diabética en algunas familias concretas. Además, los antecedentes familiares de hipertensión se han asociado a un mayor riesgo de nefropatía diabética. La hiperglucemia es también un factor de riesgo de desarrollo de albuminuria en la diabetes tipo 2. Una serie de estudios de población en varios países ha demostrado que la hiperglucemia es un fuerte factor de riesgo Tabla 4-2 Se evaluó el estado renal de hermanos de personas con diabetes tipo 1, con y sin nefropatía diabética (ND), en 31 personas. Los hermanos de personas con ND tenían una mayor prevalencia de enfermedad renal que aquéllos cuyos hermanos no tenían ND. IRCT= Insuficiencia renal crónica terminal. Factores familiares y genéticos de la nefropatía diabética La persona tiene nefropatía diabética? Su hermano(a) la tiene? Sí No IRCT 41% 0% Albuminuria 41% 17% Sin nefropatía 17% 83% Adaptado de: Seaquist et al. N Eng J Med 320:1161;1989. [ 32 ]

33 Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Figura 4-2 La figura muestra la incidencia de albuminuria en una población de personas con diabetes tipo 1 según sus valores de hemoglobina glucosilada al comienzo del estudio. Incidencia (%) <10,8 10,9-12,2 12,3-14,1 >14,2 Hemoglobina glucosilada (%) Adaptado de: Klein et al. Arch Intern Med 151:1344;1991. de desarrollo de nefropatía. Las pruebas que vinculan la hiperglucemia con el progreso de la nefropatía diabética hacia la enfermedad renal terminal no son tan contundentes. Un estudio coreano demostró que la glucemia es un importante factor de desarrollo de albuminuria, pero que el progreso hacia la nefropatía clínica estaba más Figura 4 3 Esta figura muestra que en personas con diabetes tipo 1, la pérdida de función renal definida mediante la pérdida de índice de filtrado glomerular (IFG) se corresponde con el nivel de HbA1c, un indicador del control glucémico. Pérdida de IFG (ml/min/year) ,8 8,8 9,2 9,8 10,09 Hemoglobina glucosilada (%) Adaptado de: Hovind et al. Kidney Int 59:702;2001. estrechamente relacionada con la hipertensión. La hiperglucemia podría ser más importante para que se inicie la nefropatía, mientras que otros factores podrían ser los responsables de que progrese. La hiperglucemia va asociada a la lesión de los pequeños vasos sanguíneos del riñón, particularmente de los capilares glomerulares. En un principio, hay un aumento de la calidad del filtrado renal de la sangre (el índice de filtrado glomerular), un fenómeno que se define como hiperfiltrado o filtrado superior a lo normal. A la larga, las consecuencias del hiperfiltrado son el aumento de la permeabilidad de los capilares y el paso de albúmina hacia la orina. Hiperglucemia Hay varios estudios que vinculan la hiperglucemia al riesgo de nefropatía. Sugerida en un principio por Nyberg, la asociación entre altos niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y la nefropatía diabética se demostró en un grupo de 18 personas con diabetes tipo 1 en Wisconsin, EEUU. Todos ellos utilizaban insulina, tenían menos de 30 años cuando se les diagnosticó diabetes y hacía más de 4 años que la tenían. El nivel de HbA1c guardaba una relación directa con la incidencia de albuminuria: cuanto mayor era el nivel de HbA1c, mayor era la incidencia de albuminuria en estas personas. [Ver figura 4.2] Hipertensión Una vez que se han establecido las lesiones renales, la hipertensión es un potente factor de riesgo de deterioro de la función renal con el paso del tiempo. La hipertensión (alta tensión arterial) está estrechamente relacionada con las lesiones renales en la diabetes. Mientras que las personas con diabetes tipo 1 desarrollan hipertensión con el paso del tiempo, una gran proporción de personas con diabetes tipo 2 [ 33 ]

34 Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar (hasta un 50%) tiene hipertensión incluso antes de desarrollar diabetes. La hipertensión podría estar presente durante años antes del momento del diagnóstico y precede al desarrollo de la nefropatía diabética. En un estudio desarrollado en Alemania, se midió la tensión arterial a 92 personas a las que se les Figura 4 4 Prevalencia de hipertensión (según los criterios de la OMS) en personas con diabetes tipo 1 y 2 según su status renal. Prevalencia (%) 100 Tipo 1 80 Tipo Sin proteinuria Proteinuria Fallo de la función renal Adaptado de: Ritz et al. in Laragh y Brenner eds. Hypertension Pathophysiology, Diagnosis and Management, vol 2. New York, Raven p acababa de diagnosticar diabetes, utilizando la monitorización continua de la tensión arterial durante 24 horas. El 57% tenía hipertensión (según la definición de la OMS), mientras que tan sólo el 23% tenía una tensión arterial normal. [Ver figura 4-4] La hipertensión aumenta de modo importante el riesgo consiguiente de albuminuria. En un análisis retrospectivo, se averiguó que las personas con diabetes que como resultado desarrollaron albuminuria tenían hipertensión (la cual era más grave en el período pre-albuminúrico) con más frecuencia que las personas que no desarrollaron albuminuria. Una vez que se ha establecido la lesión renal, la hipertensión es un fuerte factor de riesgo de deterioro de la función renal con el paso del tiempo. Dislipidemia Se denomina dislipidemia al nivel anormal de lípidos (grasas) en la sangre. Ésta está a menudo presente en personas con enfermedad renal y se la suele considerar una consecuencia de la disfunción renal. Sin embargo, esta anormalidad también puede jugar un papel como causante y agravante de las lesiones glomerulares. Varios estudios sobre la Varios estudios sobre diabetes tipo 1 y tipo 2 han encontrado una correlación entre un nivel alto de colesterol y el progreso de la nefropatía diabética. diabetes tipo 1 y 2 han demostrado que existe una correlación entre un nivel alto de colesterol y el progreso de la nefropatía diabética. La investigación ha demostrado que las personas con un nivel de colesterol que supere los 7 mmol/l han tenido un descenso más rápido del índice de filtrado glomerular que las personas con un nivel de colesterol por debajo de dicho umbral (los dos grupos de personas tenían tensión arterial, albuminuria y HbA1c similares). Sin embargo, el análisis estadístico no demostró que el colesterol sea un factor de riesgo independiente en la nefropatía diabética. El estudio del Centro Steno de Diabetes mencionado previamente mostró que un nivel alto de colesterol actúa como promotor independiente del progreso de la nefropatía diabética. También deberíamos recordar que la dislipidemia sigue siendo un poderoso factor de riesgo de complicaciones diabéticas cardiovasculares. Se ha documentado una estrecha correlación entre hipertensión y el ritmo de pérdida de función renal tanto en la diabetes tipo 1 como tipo 2. Las personas con diabetes que tienen hipertensión experimentan un ritmo más rápido de pérdida de filtrado glomerular que las personas con diabetes con tensión arterial normal. Un estudio reciente del Centro Steno de Diabetes de Dinamarca monitorizó a 301 personas con diabetes tipo 1 durante 7 años. Todos los años se midió su función renal. El [ 34 ]

35 Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Tabla 4-3 Prevalencia de proteinuria en personas con diabetes tipo 1 según su nivel de tabaquismo. Tabaquismo y proteinuria en la diabetes Nº de personas Edad (años) Hipertensión (%) Proteinuria (%) Fumadores ,3 No fumadores ,3 Adaptado de: Mühlhauser et al. Diabetologia 29:500;1986. estudio mostró que la pérdida de función renal estaba directamente asociada con la hipertensión. Los que tenían una tensión arterial más alta también tenían un descenso más rápido de la función renal. Proteinuria La excreción de proteína en la orina se denomina proteinuria. Es el sello de las lesiones renales.los capilares glomerulares dañados dejan pasar la proteína a través de sus paredes y la envían hacia la orina. Recientes estudios en animales y humanos han sugerido que un exceso de excreción de proteína en la orina no sólo es un indicador de lesiones, sino también un factor de riesgo que acelera el índice de pérdida de función renal. Un aumento de la pérdida de proteína a través del filtro renal genera una acumulación de proteína en otras partes del riñón, como en las células tubulares proximales, células que cubren el interior de los conductos que llevan la orina desde el filtro hacia la parte exterior del riñón. La presencia de estas proteínas podría desencadenar la activación de sustancias que producen la dilatación o la constricción de los vasos sanguíneos (sustancias vasoactivas) y también de sustancias químicas que causan inflamación (sustancias inflamatorias). Esto contribuye a la formación de tejido de cicatrización y de inflamación, produciendo finalmente la oclusión total del filtro (esclerosis glomerular). De hecho, las personas La excreción excesiva de proteína en la orina no es sólo un indicador de lesiones, sino también un factor de riesgo que acelera el ritmo de pérdida de función renal. con proteinuria grave tienen un ritmo de pérdida de función renal más rápido que el de las personas con menos proteinuria. El peor pronóstico es para las personas que tienen diabetes tipo 1, nefropatía y síndrome nefrótico (afección caracterizada por la Table 4-4 Relación entre nefropatía diabética y algunas de las principales complicaciones diabéticas micro y macrovasculares Complicaciones microvasculares y macrovasculares En presencia de nefropatía diabética estas afecciones son: Más frecuentes Más graves Retinopatía + ++ Neuropatía + ++ Enfermedad coronaria cardiaca Enfermedad cerebrovascular + ++ Enfermedad vascular periférica Adaptado de: Raz et al. in Ritz, Rychlìk eds. Nephropathy in type 2diabetes. Oxford, Oxford University Press 1999 p.159. [ 35 ]

36 Dato Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar excreción de proteína en la orina superior a los 3 g/24 horas). Un estudio japonés demostró que las personas con una proteinuria superior a los 2,5 g/24 horas al principio del seguimiento tenían unas 3,8 veces más probabilidades de progresar hacia la enfermedad renal terminal que las personas con una proteinuria inferior a los 2,5 g/24 horas. La proteinuria es también un poderoso indicador de mortalidad cardiovascular en la diabetes. Tabaquismo El tabaquismo es un potente factor de riesgo renal en la diabetes tipo 1. El tabaquismo también aumenta en 1,9 veces el riesgo de desarrollo de diabetes tipo 2 en grandes fumadores. En las personas con diabetes que fuman más de 25 cigarrillos diarios, el riesgo de desarrollo de En personas con diabetes que fumen más de 25 cigarrillos al día, el riesgo de desarrollar proteinuria es el doble que el de los no fumadores. proteinuria es dos veces mayor que en las no fumadoras. Algunos estudios también han sugerido que el tabaquismo grave puede acelerar el progreso de la nefropatía diabética hacia la enfermedad renal terminal. Mientras que los mecanismos aún Algunos estudios no se entienden sugieren que el plenamente, algunos abuso del tabaco estudios han puede acelerar el demostrado que el progreso de la tabaquismo aumenta de nefropatía diabética forma aguda la tensión hacia la insuficiencia arterial. Este aumento renal crónica de la tensión arterial terminal. podría ser el responsable de lesiones en los capilares glomerulares. Nefropatía y otras complicaciones La presencia de nefropatía diabética es una mala señal para las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, no sólo porque corren el riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica terminal y podrían acabar teniendo que someterse a diálisis, sino también porque el resto de las complicaciones diabéticas se ven exacerbadas por la presencia de la implicación renal. Las complicaciones diabéticas a menudo se describen como complicaciones microvasculares y macrovasculares, ya que están causadas por la alteración de los vasos arteriales pequeños, medianos o grandes de los órganos vitales. La relación entre la nefropatía Tabla 4-5 Mortalidad (* expresada como tasa por 1000 año-persona), riesgo relativo de enfermedad coronaria cardiaca (ECC), y derrame cerebral según el estado renal en personas con diabetes tipo 2. El riesgo relativo es la relación entre el riesgo de un evento dado en un grupo de personas y el riesgo del mismo evento en una población de referencia, cuyo riesgo relativo es de 1. En la tabla siguiente, el riesgo relativo de ECC fatal es más del doble en personas con microalbuminuria que en quienes no la tienen. Muertes cardiovasculares y cerebrovasculares en la nefropatía diabética Albuminuria Normo Micro Proteinuria Número de personas Muertes por ECC* 23,3 58,3 85,5 Riesgo relativo 1 2,39 3,85 Muertes por derrame cerebral* 8,9 22,7 23,4 Riesgo relativo 1 2,45 3,05 Adaptado de: Valmarid et al. Arch Intern Med 160:1093;2000. [ 36 ]

37 Dato Dato Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar diabética y otras complicaciones ha sido objeto de intenso escrutinio. La triste conclusión es que la nefropatía diabética empeora todas esas complicaciones. Enfermedades cardiovasculares Las complicaciones cardiovasculares son la causa más importante de muerte en personas con diabetes. El riesgo de complicaciones cardiovasculares es mucho mayor en personas con diabetes que en personas sin diabetes, y es incluso mayor en presencia de la nefropatía diabética. En personas con diabetes tipo 1 y nefropatía, se ha Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de muerte en personas con diabetes. calculado que el riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares es 40 veces mayor que en personas sin diabetes. Incluso en la fase inicial de la nefropatía diabética, cuando se presenta la microalbuminuria, las personas con diabetes tipo 2 ya corren un riesgo mayor de complicaciones cardiovasculares. De hecho, la microalbuminuria es uno de los mejores indicadores de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Es incluso un indicador más potente que el tabaquismo, la hipertensión y el colesterol alto. En cuanto a lo que se refiere enfermedades cardiovasculares concretas, un estudio demostró que la enfermedad coronaria arterial estaba presente en el 46% de las personas con diabetes y macroalbuminuria, en el 26% si tenían microalbuminuria y en el 22% cuando era normoalbuminuria. Las personas con enfermedad coronaria arterial y diabetes tienen niveles más La incidencia de ceguera es 25 veces más alta en personas con diabetes que en la población general. altos de albuminuria que las personas sin diabetes. La hipertensión es un importante factor de riesgo de derrame cerebral e infarto de miocardio en la población general e incluso más relevante en personas con diabetes. La mortalidad se ve multiplicada entre 4 y 7 veces en personas con diabetes e hipertensión si la comparamos con la de las personas sin diabetes. Las personas con diabetes tienen un perfil de lípidos anormal. Mientras que las lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoprotein, LDL) y los triglicéridos se incrementan, las lipoproteínas de alta densidad (high-density lipoprotein, HDL) disminuyen. Este patrón de lípidos va unido a un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La presencia de nefropatía diabética precoz empeora el perfil de lípidos anormal, aumentando con ello el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Con el avance de la nefropatía diabética hacia la proteinuria y la insuficiencia renal, el perfil de lípidos empeora aún más. Retinopatía La retinopatía es una complicación debilitadora de la diabetes que puede producir deficiencias visuales o ceguera. La incidencia de ceguera es 25 veces mayor en las personas con diabetes que en la población general. Además, la retinopatía diabética es la causa más común de ceguera en personas de mediana edad (el 12% de todos los casos nuevos de los Estados Unidos cada año). La prevalencia de retinopatía se incrementa en las personas con nefropatía Existe una estrecha relación entre la duración de la diabetes y los problemas nerviosos. diabética y empeora con el mal control glucémico, la hipertensión y la dislipidemia. La asociación de la retinopatía con la nefropatía es particularmente fuerte en la diabetes tipo 1, pero no está bien documentada en la diabetes tipo 2. Algunos grupos étnicos corren un riesgo mayor que otros. La retinopatía se desarrolla en etapas que van desde una fase inicial (no proliferativa) hacia otra posterior (proliferativa). Ambos tipos de lesión de la retina se caracterizan por [ 37 ]

38 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar anormalidades de los pequeños vasos sanguíneos de la retina. El parecido de las arterias capilares de la retina con los vasos glomerulares, junto con el estrecho vínculo entre retinopatía y nefropatía, sugieren que un mecanismo común es el responsable de ambas afecciones. Neuropatía Las personas con diabetes podrían sufrir neuropatía, lesiones de las fibras nerviosas causadas por la diabetes. La neuropatía periférica produce falta de sensación y a veces dolor y debilidad en las extremidades. La neuropatía autonómica causa problemas en todos los órganos, incluido el tracto digestivo, el corazón y los órganos sexuales. Existe una estrecha relación entre la duración de la diabetes y los problemas nerviosos. Sin embargo, la relación entre neuropatía y nefropatía diabética está menos clara. Un estudio ha sugerido que la neuropatía podría actuar lesionando el riñón. En la diabetes tipo 1, la continua monitorización de la tensión arterial durante 24 horas mostró que la tensión arterial durante la noche en personas con nefropatía diabética seguía siendo más alta que la de las personas sin diabetes. Esta pérdida de regulación de la tensión arterial podría estar debida a la neuropatía autonómica y podría contribuir al desarrollo de la nefropatía diabética. [Ver Figura 3-3]. [ 38 ]

39 Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar C A P Í T U L O 5 Prevención y tratamiento de la nefropatía diabética Prevención/tratamiento Estudios clínicos recientes han indicado que se puede reducir la incidencia y el ritmo de progreso de la nefropatía diabética. Este capítulo resumirá las pruebas disponibles y ofrecerá un conjunto conciso de recomendaciones para la prevención y el control de la nefropatía diabética. Control glucémico Varios estudios han demostrado que el control de la glucosa en sangre ralentiza el desarrollo de nefropatía diabética. Estos estudios se describen más adelante. El ensayo sobre el control de la diabetes y sus complicaciones ( Diabetes Control and Complication Trial, DCCT) estudió a personas con diabetes tipo 1 durante un período de diez años. Un grupo de personas recibió un tratamiento intensivo durante este período. Éste constaba de educación en El control de la glucosa en sangre ralentiza el desarrollo de nefropatía diabética. profundidad, contacto frecuente con profesionales sanitarios, automonitorización de los niveles de glucosa en sangre e inyecciones múltiples de insulina. La glucosa en sangre se mantuvo alrededor de los 8,3 mmol/l (150 mg/ dl) por término medio, con un nivel de HbA1c de un 7,0%. El otro grupo siguió la que entonces era la terapia convencional, con algo de educación, un contacto menos frecuente con profesionales sanitarios, una monitorización infrecuente de la glucosa en Tabla 5-1 Control de los factores de riesgo renal en personas con diabetes Factor de riesgo Tratamiento Resultado del tratamiento Hiperglucemia Estrecho control glucémico con Prevención de la aparición de insulina, agentes hipoglucémicos albuminuria, posible retraso del orales, modificación del estilo de vida progreso de la nefropatía Hipertensión Medicación: IECA, antagonistas de los receptores de angiotensina, diuréticos, bloqueadores del calcio no dihidropiridínicos, Prevención de nefropatía bloqueadores beta diabética, retraso de su progreso Cambios del estilo de vida: restricción de sal, ejercicio, pérdida de exceso de peso Dislipidemia Modificación del estilo de vida Medicación: estatinas, fibratos Puede retrasar el progreso (con cuidado en caso de de nefropatía insuficiencia renal) Tabaquismo Dejar de fumar Puede prevenir la nefropatía Puede retrasar su progreso [ 39 ]

40 Dato Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar sangre y una o dos inyecciones de insulina diarias. El nivel medio de HbA1c de este grupo rondó el 9,0%. A los diez años, se evaluó la función renal de las personas cuya excreción de albúmina era normal al principio del estudio. En el grupo de tratamiento intensivo, un 50% menos de personas desarrolló nefropatía diabética en comparación con el grupo de tratamiento convencional. Sin embargo, en quienes ya tenían albuminuria al comienzo del estudio, el control glucémico intensivo no proporcionó ventaja alguna. El estudio sobre el futuro de la diabetes en el Reino Unido (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) se realizó con personas con diabetes tipo 2. Los hallazgos mostraron que un control intensivo de la glucosa en sangre con agentes hipoglucémicos orales o insulina reducía el riesgo de nefropatía diabética y de otras complicaciones diabéticas microvasculares, pero no el de complicaciones macrovasculares. Para los participantes del UKPDS que sufrían sobrepeso (definido como >120% del peso corporal ideal), el efecto del agente hipoglucémico oral metformina en la reducción del riesgo de insuficiencia renal fue similar al de otros agentes hipoglucémicos, pero la metformina tuvo como resultado un riesgo bastante más bajo de ataque al corazón (infarto de miocardio). En otro estudio realizado en personas con diabetes tipo 2 en Japón, quienes recibieron un control intensivo de glucosa con tres o más inyecciones de insulina diarias tuvieron un índice más bajo de nefropatía nueva o progresiva durante un período de seis años que las personas que utilizaban una terapia convencional (el 7,7% contra un 28%). Estos estudios no han demostrado el umbral para el control glucémico. Sin embargo, se ha demostrado que, cuanto menor es el nivel de HbA1c, menor es el riesgo de nefropatía. Sin embargo, esto debe sopesarse con el riesgo de hipoglucemia (bajos niveles de glucosa en sangre). Por lo tanto, las recomendaciones actuales para la práctica médica sugieren que los niveles ideales de HbA1c deberían ser inferiores al 7,0% siempre y cuando no haya hipoglucemia. Control de la tensión arterial En personas con diabetes tipo 2 que inicialmente tengan un nivel normal de albúmina, la hipertensión aumentará el riesgo de la persona de desarrollar nefropatía diabética. En personas con diabetes (tipo 1 y tipo 2) que tengan nefropatía, la hipertensión acelerará la pérdida de función renal. Ambos efectos se pueden prevenir o limitar mediante medicación que descienda la tensión arterial (medicamentos antihipertensivos). Elección del medicamento La investigación ha demostrado los efectos positivos de la terapia antihipertensiva sobre la nefropatía diabética. A finales de los años 80, algunos estudios describieron los efectos beneficiosos de un nuevo tipo de medicamentos antihipertensivos, los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA). En 1993, un estudio clínico demostró En personas con diabetes tipo 2 la hipertensión aumenta el riesgo de que la persona desarrolle nefropatía diabética. La investigación ha demostrado los efectos positivos de la terapia antihipertensiva sobre la nefropatía diabética. que el IECA captopril reducía de modo importante el riesgo de progreso de la nefropatía en personas con diabetes tipo 1. Estos resultados se han confirmado mediante estudios posteriores. En el estudio para evaluar los resultados de la prevención cardiaca (Heart Outcomes Prevention Evaluation, HOPE), se averiguó que cuando las personas con diabetes y con tensión arterial igual de alta [ 40 ]

41 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar eran tratadas con un IECA o un placebo, había un descenso del ritmo de progreso hacia la nefropatía que era un 24% mayor en el grupo de personas que estaban tomando el IECA. En el estudio sobre el uso de Ibesartán en pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria (Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study), el tratamiento con irbesartán (un antagonista de los receptores de angiotensina) suministrado en dosis de 300 mg al día descendía el nivel de excreción de albúmina en la orina en un 38% y reducía el riesgo de progreso hacia la proteinuria en un 70% en comparación con los que utilizaron un placebo. El estudio sobre la reducción de los endpoints en la NIDDM con el antagonista de la angiotensina II Losartán (The Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan, RENAAL) mostró que, en comparación con el tratamiento convencional por si solo, el losartán combinado con un tratamiento convencional descendió el nivel de excreción de proteína en la orina en un 35% y se redujo el riesgo de enfermedad renal terminal en un 28%. En el ensayo sobre el uso de Ibesartán en pacientes con nefropatía diabética (Ibesartan Diabetic Nephropathy Trial, IDNT), el riesgo de que se dé un descenso importante de la función renal, la aparición de enfermedad renal terminal o muerte por cualquier causa fue un 20% más bajo en personas tratadas con irbesartán que en los que se trataron con una terapia convencional, y el 23% más bajo que en quienes se trataron con amlodipina. Un alto nivel de potasio en sangre (hiperkalemia), que pueda causar problemas de ritmo cardíaco, es un riesgo reconocido del tratamiento con IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina utilizados en los estudios anteriormente mencionados. Sin embargo, los datos de varios ensayos clínicos sugieren que el riesgo es bajo. Tan sólo el 1,5% de las personas tratadas con IECA o antagonistas del receptor de angiotensina II se retiraron de los ensayos debido a la hiperkalemia, y no se documentó ninguna Figura 5-1 Efecto de los IECA o los bloqueadores del receptor de angiontensina II sobre la enfermedad renal terminal en la nefropatía diabética. Estudio Nº de personas Tipo de diabetes Captopril Irbesartan Losartán % Reducción de riesgo vs control 0 Los resultados de tres grandes estudios clínicos demuestran que el riñón está mejor protegido si se utilizan los agentes mencionados anteriormente que si se usa tan sólo el control de la tensión arterial. Adaptado de: Lewis et al, N Engl J Med 329:1456;1993 Lewis et al, N Engl J Med 345:851;2001 Brenner et al, N Engl J Med 345:861;2001 [ 41 ]

42 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar muerte vinculada a la hiperkalemia en ningún grupo de tratamiento. Se han utilizado otros tipos de medicamentos para reducir la tensión arterial en la nefropatía diabética. Los bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina (como nifedipina y amlodipina) podrían empeorar la proteinuria y acelerar el progreso de la nefropatía diabética. Estos hallazgos son contrarios a los efectos de los bloqueadores de los canales de calcio no de dihidropiridina, (como diltiazem y verapamil) que podrían descender la proteinuria y reducir el paso de grandes proteínas a través del filtro renal en personas con nefropatía por diabetes tipo 2. A cualquier nivel de control de la tensión arterial, las personas con diabetes que fueron tratadas con bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina tuvieron una proteinuria más grave y un descenso más rápido del índice de filtrado glomerular que quienes fueron tratados con otros agentes antihipertensivos. Sin embargo, en el estudio RENAAL, el efecto del losartán sobre la reducción del riesgo de eventos renales no disminuyó con el uso simultáneo de bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina. Los bloqueadores beta también podrían resultar beneficiosos en el tratamiento de la nefropatía diabética. En el UKPDS, los bloqueadores beta y los IECA fueron igualmente eficaces a la hora de descender la incidencia de microalbuminuria y proteinuria en personas con diabetes tipo 2. Un estudio que utilizó a personas con nefropatía manifiesta también descubrió que los bloqueadores beta y los IECA tenían un efecto de protección similar sobre la función renal. La cuestión de si los bloqueadores beta ofrecen tanta protección renal como los antagonistas de los receptores de angiotensina II necesita ser respondida mediante una comparación directa de las dos Tabla 5-2 Resumen de resultados de los ensayos escogidos Tipo de diabetes Estudio Tratamiento Resultados PREVENTIÓN PRIMARIA Tipo 1 DCCT Control glucémico El tratamiento intensivo retrasa la aparición de microalbuminuria Tipo 2 UKPDS-35 Control glucémico La reducción de los niveles de HbA1c va asociada a una reducción de la incidencia de nefropatía UKPDS-39 Control de la tensión Los IECA y el atenolol retrasan la arterial aparición y el progreso de microalbuminuria ABCD Los IECA reducen los eventos cardiacos PREVENTIÓN SECUNDARIA Tipo 1 Captopril Control de la tensión Los IECA deceleran el progreso hacia Estudio arterial macroalbuminuria e insuficiencia renal terminal Tipo 2 IRMA Control de la tensión Los bloqueadores del receptor IDTN arterial de angiontensina II deceleran el RENAAL progreso hacia la enfermedad renal UKPDS 33 Control glucémico El tratamiento intensivo ralentiza el progreso de las lesiones microvasculares [ 42 ]

43 Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar clases de medicamentos. Ningún gran estudio ha comparado los efectos de los diuréticos, los bloqueadores beta o los bloqueadores de los canales de calcio con los efectos de los IECA o los antagonistas de los receptores de angiotensina en personas con diabetes que tienen proteinuria. Combinación de medicamentos antihipertensivos Habitualmente se necesita más de un medicamento para obtener el control ideal de la tensión arterial en personas con diabetes. Esto se confirma mediante los estudios IDNT y RENAAL. Por lo tanto, la cuestión que nos planteamos es cuál es la mejor combinación de medicamentos. Los efectos favorables de los IECA y los antagonistas del receptor de angiotensina II sobre la proteinuria se ven aumentados por la restricción de la sal en la dieta (sodio) y por la Todos los estudios sobre diabetes tipo 1 y tipo 2 sugieren que, cuanto más baja sea la tensión arterial, más bajo será el riesgo de desarrollo de nefropatía, y más lento su progreso. administración simultánea de diuréticos o bloqueadores de los canales de calcio no de dihidropiridina. En un estudio a corto plazo realizado con personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, el tratamiento combinado con lisinopril y candesartán fue más eficaz en la reducción de la tensión arterial y la albuminuria que cualquiera de los medicamentos por si solos. Tensión arterial ideal Todos los estudios sobre diabetes tipo 1 y 2 sugieren que, cuanto más baja sea la tensión arterial, más bajo será el riesgo de desarrollo de nefropatía y más lento será su progreso. Sin embargo, el ámbito óptimo de la tensión arterial en personas con diabetes tipo 2 no está claro. En ensayos recientes en los que participaron personas con diabetes tipo 2, no hubo más eventos cardiovasculares cuando la tensión arterial diastólica estaba entre los 70 y los 84 mm Hg que cuando estaba a 85 mm Hg o más. Sin embargo, si la tensión arterial era inferior a los 70 mm Hg, los índices de eventos cardiovasculares aumentaban en un 11% por cada reducción adicional de 5 mm Hg, con un aumento de la mortalidad. Por lo tanto, podría no ser recomendable reducir la tensión arterial diastólica por debajo de los 70 mm Hg. Tratamiento de la dislipidemia La dislipidemia es común en personas con diabetes, especialmente en las que tienen proteinuria. Un análisis de 13 ensayos controlados (que abarcan a un total de 362 personas, 253 de las Tabla 5-3 Recomendaciones actuales para la práctica del control de la nefropatía diabética Variable Objetivo Glucosa en sangre HbA 1c < 7 % Tensión arterial sistólica <125 mm Hg Tensión arterial diastólica < 75 mm Hg Colesterol LDL < 3,0 mmol/l (115 mg/dl) Proteína en la dieta < 0,8 g por Kg de peso corporal por día Otras medidas Dejar de fumar, perder peso, ejercicio físico, moderar la ingestión de alcohol Adaptado de: Remuzzi et al. N Engl J Med 346:1145; [ 43 ]

44 Dato Dato FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar cuales tenía diabetes) mostró que los agentes reductores del colesterol (estatinas) descendían la proteinuria y mantenían el índice de filtrado glomerular en personas con enfermedad renal crónica; efectos que no se explican plenamente mediante una reducción del colesterol en sangre. Restricción de proteína en la dieta Se ha sugerido, a partir de estudios experimentales, que reducir la ingestión de proteína en la dieta puede proteger el riñón de la pérdida de función. De hecho, un estudio en el que participaron personas con diabetes tipo 1 y nefropatía mostró que, en comparación con una alta ingestión de proteína y fósforo, la restricción de proteína y fósforo (0,6 g de proteína por kilogramo de peso corporal al día y de 500 a 1000 mg de fósforo al día) reducía el ritmo de descenso del índice de filtrado renal, descendía la tensión arterial y estabilizaba la función renal en algunas personas. La restricción de ingestión de proteína a 0,8 g por kilogramo de peso corporal al día, cantidad que corresponde alrededor del 10% de la ingestión calórica total diaria (lo cual es coherente con la Reducir la ingestión de proteína en la dieta puede proteger al riñón de la pérdida de función. cantidad diaria permitida por las recomendaciones) también reduce el ritmo de progreso hacia la enfermedad renal terminal en personas con diabetes tipo 1. Esto se ha estudiado de manera rigurosa tan sólo en personas con diabetes tipo 1. No ha habido grandes estudios al azar sobre restricción proteica en personas con diabetes tipo 2, pero también podría resultar beneficiosa para quienes tienen diabetes tipo 2. Dejar de fumar El tabaquismo, además de aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares, es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de nefropatía en personas con diabetes tipo 2 y va unida a una aceleración de la pérdida de función renal. Dejar de fumar por sí solo puede reducir el riesgo de progreso de la enfermedad en un 30%, lo cual quiere decir que dejar de fumar puede resultar ser una medida más eficaz que cualquier otra intervención farmacológica. Recomendaciones En conclusión, los estudios clínicos han proporcionado gran cantidad de información que permite el desarrollo de una serie de recomendaciones que tienen como objetivo prevenir el desarrollo de nefropatía diabética, reduciendo el riesgo de progreso de la enfermedad y previniendo las complicaciones cardiovasculares. Modos de prevenir la nefropatía: Dejar de fumar por sí solo puede reducir el riesgo de progreso de la enfermedad en un 30%, lo cual quiere decir que dejar de fumar puede resultar ser una medida más eficaz que cualquier otra intervención farmacológica. dejar de fumar cambios del estilo de vida como pérdida de peso, ejercicio y reducción de la ingestión de alcohol control de la hipertensión estrecho control glucémico tratamiento de la dislipidemia restricción moderada de la ingestión de proteína en la dieta [ 44 ]

45 FEDERACION INTERNACIONAL DE DIABETES SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA Diabetes y enfermedad renal: es hora de actuar Si los IECA o los antagonistas del receptor de angiotensina II no son suficientes para conseguir la tensión arterial ideal, entonces debería añadirse otra medicación. Un bloqueador beta o un diurético son los siguientes medicamentos antihipertensivos a añadir, seguidos por un bloqueador de canal de calcio no de dihidropiridina en caso de que siga sin controlarse la tensión arterial. Los bloqueadores del canal de calcio de dihidropiridina o los bloqueadores alfa tan sólo deberían plantearse cuando no se consiga la tensión arterial ideal mediante el uso de estos u otros agentes. Se recomienda el mismo enfoque para personas con hipertensión y normoalbuminuria con el fin de retrasar o prevenir la nefropatía. Si se toleran, también son recomendables los medicamentos que inhiben el sistema reninaangiotensina para las personas normotensas con microalbuminuria o macroalbuminuria; el objetivo principal en dichas personas es la reducción del nivel de albúmina. Aunque aún no se han diseñado estudios sobre estatinas específicamente que analicen su utilización en personas con enfermedad renal, los datos disponibles sugieren que estos medicamentos podrían no sólo reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares sino que también reducirían la pérdida de función renal. La primera opción para el tratamiento de la tensión arterial debería ser un IECA o un antagonista de los receptores de angiotensina II porque descienden tanto la tensión arterial como la albuminuria. Debería utilizarse inicialmente una dosis baja. La dosis debería ajustarse hacia arriba, hasta donde la tolere el paciente, para conseguir una presión sistólica por debajo de los 125 mm Hg y una presión diastólica por debajo de los 75 mm Hg. Se debería revisar el potasio y la creatinina en suero a todas las personas tras siete días de iniciarse el tratamiento con estos medicamentos y tras cualquier aumento de la dosis. [ 45 ]

46 N.º formación continuada 15 INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es actualmente la primera causa de insuficiencia renal crónica en los países occidentales, lo cual es debido por un lado al aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), al aumento de la supervivencia de los pacientes con diabetes y a que actualmente los pacientes con DM son aceptados en los programas de tratamiento sustitutivo de la función renal. Globalmente se puede considerar que entre el 20% y 30% de los pacientes con DM desarrollan nefropatía diabética (ND), pero en la DM2 es menor el numero de pacientes que alcanzan la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). En estudios observacionales realizados en Centros de Salud de nuestro país, se ha descrito una prevalencia de ND registrada en torno al 6%. En estudios realizados en hospitales españoles sobre DM1 se obtuvo una prevalencia en torno al 25%. Varios estudios publicados en la última década han demostrado que tanto el inicio como el curso de la nefropatía diabética pueden ser modificados mediante diversas intervenciones, las cuales, para que tengan realmente impacto, deben ser realizadas en las fases previas e iniciales al desarrollo de la nefropatía. EVALUACIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA La historia natural de ND se encuentra perfectamente establecida en el caso de la DM1, no en el caso de la DM2. El deterioro de la función renal en el diabético es un proceso progresivo en el tiempo y que se manifiesta clínicamente en varios estadios (tabla I). Diagnóstico precoz La primera evidencia clínica del desarrollo de nefropatía es la aparición de microalbuminuria (MAL). La prevalencia de MAL oscila alrededor del 15% en la DM1 y del 25% en la DM2. Se define microalbuminuria como la excreción urinaria de albúmina por encima del límite normal (30mg/día), pero por debajo del nivel de nefropatía diabética establecida (300 mg/día) en al menos dos de tres determinaciones, recogidas en un periodo inferior a seis meses. Nefropatía diabética: Algoritmos de evaluación Domingo Orozco Beltrán Unidad Docente MF y C. Centro de Salud Los Ángeles. Alicante. SEMFYC El diagnóstico de MAL se define por cualquiera de los siguientes parámetros, en función del método de medida, aunque son los 3 primeros los más aceptados, como método de confirmación (tabla II): mg en orina de 24 horas mg/min. en muestra de orina nocturna. Relación albúmina/creatinina (A/C) entre mg/g (2,5-5 mg/mmol) en primera orina de la mañana mg/l en primera orina de la mañana. Positividad a las tiras reactivas (sensibilidad 95% y especificidad 93%), pero deben ser confirmados por los tests anteriores. y seguimiento. Criterios de derivación. Protocolo terapéutico Miguel Perdiguero Gil Nefrólogo Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante. SEN La excreción de albúmina por la orina presenta unas fluctuaciones naturales, día a día, de hasta un 40% y que se ve influida por la postura (aumenta en bipedestación), el ejercicio y la dieta. Previamente hay que descartar: infección de orina, fiebre, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo. Si no se realiza ninguna intervención específica, el 80% de los DM1 presentan aumento progresivo de la excreción de albúmina con un incremento anual medio del 10-20% hasta desarrollar macroalbuminuria (>300 mg/día o 200 µg/min) en un periodo de 10 a 15 años. El 20-40% de las pacientes con MAL desarrollan nefropatía, pero solo el 20% de ellos progresan hasta IRCT tras 20 años de evolución. La MAL es además un marcador de riesgo cardiovascular importante, y su detección debe servir como indicador para iniciar tanto en DM1 como en DM2, actuaciones enérgicas para el correcto control de todos los factores de riesgo cardio-vascular (descenso del colesterol, tratamiento antihipertensivo, abandono del hábito tabáquico, ejercicio, disminución del peso, etc.). Seguimiento Actualmente se recomienda la determinación sistemática de MAL en todos los diabéticos. Las determinaciones se realizaran anualmente, en pacientes con DM1 a partir de los 5 años del diagnóstico y hasta los 70 años de edad, y desde el momento del diagnóstico en la DM2 (algoritmo 1). En los pacientes que ya presentan microalbuminuria y en los que se han instaurado medidas terapéuticas, el seguimiento será inicialmente semestral, o de forma más frecuente en función de las medidas terapéuticas adoptadas, aconsejando realizarlo mediante la tasa de excreción de albúmina en orina nocturna o mediante la relación A/C. En estos pacientes se debe monitorizar la función renal mediante la creatinina plasmática o, mejor aún, mediante el aclaramiento de creatinina. Su periodicidad

47 16 N.º formación continuada Tabla I. Historia natural de la nefropatía diabética: estadios clínicos Estadio I y II Aumento del filtrado glomerular e hipertrofia renal. Aumento de grosor de la membrana basal glomerular. Sin alteración en la excreción proteica (puede haber microalbuminuria intermitente en respuesta al ejercicio o en fases de mal control glucémico). Estadio III o ND incipiente Aparición de microalbuminuria ( mg/día o mg/min.) en ausencia de infección urinaria. Suele iniciarse la elevación de la tensión arterial. Estadio IV o ND establecida Glomeruloesclerosis Proteinuria (proteínas en orina >500 mg/24 h. o albuminuria >300 mg/día). El 75% presentan hipertensión arterial y existe un mayor o menor grado de retinopatía. Estadio V o insuficiencia renal (tras 7-10 años de proteinuria persistente) Creatinina plasmática >2 mg/dl. Elevación de la tensión arterial, la retinopatía siempre está presente y es muy frecuente la afectación cardiovascular. será anual si la función renal es normal o semestral si está alterada. Los pacientes con MAL deben ser estudiados con mayor frecuencia en busca de neuropatía, retinopatía, enfermedad cardiovascular y dislipemia, así como, un seguimiento estrecho de la tensión arterial y abandono del hábito tabáquico. Criterios de derivación La prevención de la aparición de la nefropatía diabética es un objetivo común de la Medicina Familiar y Comunitaria, y de la Nefrología, por ello es fundamental establecer canales adecuados de comunicación y protocolos de actuación conjuntos en cada Área Sanitaria. En general se pueden considerar como criterios de derivación al nefrólogo los siguientes puntos. Aparición de insuficiencia renal: Cr sérica igual o mayor a 1.2 mg/dl. Más idóneo es la determinación del aclaramiento de creatinina. Aumento o persistencia de la microalbuminuria en DM1, a pesar del tratamiento adecuado instaurado Presencia de macroalbuminuria en DM1 ó presencia de macroalbuminuria e IRC en DM2. HTA no controlada mayor a 130/80, a pesar de tratamiento. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento se encaminan por un lado a la prevención de la aparición de la nefropatía diabética como demuestran los estudios que enfatizan en el control estricto de la glucemia, la detección en fases precoces (microalbuminuria) que permitirá evitar la aparición de la nefropatía diabética, y en caso de que esta se encuentre establecida retrasar su progresión hacia la insuficiencia renal (algoritmo 2). Control de la glucemia Diversos estudios multicéntricos, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), el Stockholm Intervention Study, y el estudio Kumamoto han mostrado definitivamente que el control intensivo de la glucemia puede reducir de forma significativa el riesgo de aparición de microalbuminuria y nefropatía asociada en pacientes con diabetes. En la fase de insuficiencia renal está contraindicado el uso de antidiabéticos orales del tipo sulfonilureas y biguanidas, por el elevado riesgo de producir hipoglucemias severas así como acidosis láctica, debiéndose iniciar tratamiento con pauta de insulina. Control de la tensión arterial En los pacientes con DM1 la HTA habitualmente está causada por la propia nefropatía diabética y típicamente se pone de manifiesto al mismo tiempo que la microalbuminuria. En los pacientes con DM2 la HTA se encuentra presente en el momento del diagnóstico de diabetes en un tercio de los mismos. La HTA en este caso puede tratarse de un fenómeno asociado a la propia nefropatía, ser debida a HTA esencial asociada, o debida a otras causas secundarias como HTA vasculorrenal. Tanto la TA sistólica como diastólica acelera de forma marcada la progresión hacia la insuficiencia renal y se requiere un tratamiento agresivo de las mismas para detener o enlentecer la caída del filtrado glomerular precisando muchas veces combinaciones de varios antihipertensivos. El adecuado control de la TA puede incrementar de forma significativa la expectativa de vida en los pacientes con DM1 con una reducción de la mortalidad del 94% al 45% y una reducción de la necesidad de diálisis y trasplante del 73% al 31%, tras 15 años del desarrollo de nefropatía diabética. Los más recientes documentos de consenso recomiendan en pacientes diabéticos mayores de 18 años mantener cifras de TA sistólica < 130 mmhg y TA diastólica < 80 mmhg, disminuyendo las anteriores recomendaciones en TAD de 85 a 80mm. En pacientes con TA sistólica aislada > 180 mmhg, el objetivo inicial es reducir las cifras hasta 160 mmhg y descensos de 20 mmhg en aquellos con cifras de TA entre 179 y 160 mmhg. Una vez conseguidos estos objetivos y si son bien tolerados, se puede intentar mayores descenso de la TA. Los aspectos más importantes del tratamiento en las fases iniciales consisten en los cambios en el estilo de vida, tales como la pérdida de peso, reducción

48 N.º formación continuada 17 Tabla II. Rango de valores de excreción de albumina en orina Excreción de albúmina en orina Relación albúmina/creatinina Minutada Diagnóstico 24 h. (Ej. nocturna de 12 h.) 1ª Orina de la mañana Normoalbuminuria <30 mg/día <20 µg/min. <30 mg/g (<2,5mg/mmol) Microalbuminuria mg/l µg/min mg/g (2,5-5 mg/mmol) Macroalbuminuria >300 mg/l >200 µg/min. >300 mg/g (>5 mg/mmol) en la ingesta de sal y alcohol y la realización de ejercicio. USO DE ANTIHIPERTENSIVOS Se tienen en cuenta dos situaciones: El tratamiento de la HTA en pacientes con normoalbuminuria o MAL y el tratamiento específico de la MAL en pacientes normotensos. En los pacientes hipertensos con DM1 o DM2 el principal factor en el control de la microalbuminuria y la progresión de la insuficiencia renal, es el correcto control de la TA, más allá del tipo de fármaco que se utilice para su control. Por otro lado estos pacientes suelen requerir de la asociación de más de un fármaco para conseguir los objetivos de TA. Muchos estudios han puesto de manifiesto el papel importante de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) en los pacientes hipertensos con DM1; en este tipo de pacientes han demostrado ser capaces de reducir tanto la albuminuria, como reducir la progresión hacia IRC, por encima de otros fármacos antihipertensivos, a similares niveles de control antihipertensivo. Por otro lado los IECA han mostrado su eficacia en la normalización de la Algoritmo 1. Determinación de microalbuminuria Al diagnóstico en DM2 / A los 5 años del diagnóstico y en la pubertad, en DM1 no MACROALBUMINURIA Detección de macroalbuminuria por tira reactiva o analítica sí MICROALBUMINURIA Existen circunstancias que lo invaliden? Negativo positivo Existen circunstancias que lo invaliden? no sí Repetir la prueba no Medición cuantificación sí Repetir la prueba no sí negativa positiva ND. INICIAR TRATAMIENTO REPETIR LA DETERMINACIÓN 2 VECES MÁS ANTES DE 6 MESES negativa o sólo 1 positiva positiva en 2 de 3 determinaciones DETERMINACIÓN ANUAL MICROALBUMINURIA. INICIAR TRATAMIENTO (*) (*) En diabéticos tipo 2 normotensos iniciar tratamiento si aparece macroalbuminuria. Tomado de: Guía de la Insuficiencia Renal en Atención Primaria. Edita: SEMERGEN, SEMFYC, SEN, 2001.

49 18 N.º formación continuada Algoritmo 2. Tratamiento de la nefropatía diabética Bases Objetivos Medios Control de la glucemia HbA1-C<7% Dieta Ejercicio Antidiabéticos orales (no usar si I.R.) Insulina Restricción proteica de la dieta Enlentecer progresión IRC Dieta 0,6-0,8 gr/kg/día DM1 con MAL: 0,6-0,8 gr/kg/día DM2 con proteinuria: 0,6-0,8 gr/kg/día Dislipemia Colt.Tot <220 mg/dl Dieta LDL < 130 mg/dl Peso Estatinas MAL MAL < 20 µg/min DM1 con o sin HTA; IECAs µg/min DM2 co HTA: IECAs HTA TAS < IECA/ARAII TAD < 80 2 Ca antagonistas. No dihidropiridínicos. 3 Diuréticos (Asa, tiazídicos) 4. Alfabloqueantes 5 Betabloqueantes MACROALBUM > 200µg/min Enlentecer la progresión a IRC Intensificar tratamiento IECA DM1 + Macroalb ó DM2 + Macroalb + IRC: Remitir a nefrólogo microalbuminuria, y disminución en la tasa de progresión hacia IRC en aquellos pacientes normotensos con DM1 o DM2. En DM1, la progresión de la MAL a ND es muy probable, por lo que los pacientes con DM1 y MAL deben ser tratados con IECAs sean o no hipertensos. Los pacientes con DM2 tienen mayor variabilidad en la progresión de MAL a ND por tanto se recomienda la prescripción de IECA en DM2 sólo si aparece HTA o macroalbuminuria. Hay que tener presente que el uso de IECA puede exacerbar la hiperpotasemia en pacientes con IRC avanzada y con hipoaldosteronismo hiporreninémico asociado a su DM. En pacientes mayores con enfermedad ateromatosa asociada y estenosis funcional de ambas arterias renales el uso de estos fármacos puede inducir rápido deterioro de la función renal. La tos puede ser un efecto secundario frecuente. En este último caso la sustitución por antagonistas de los receptores de la angiotensina ll podría encontrarse indicada. (ARA ll). Cuando no se consiga el objetivo de TA, aparezca algún efecto secundario o existe indicación especifica de otro fármaco se pueden asociar o cambiar a otros hipotensores: asociación IECA calciantagonistas, especialmente los no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamil) en sus formulaciones retardadas. Alfabloqueantes del tipo doxazosina, en su formulación de liberación retardada para minimizar el riesgo de hipotensión ortostática en estos pacientes. Incluso la asociación de diuréticos de asa, así como tiazídicos a dosis bajas pueden ser de gran ayuda para el correcto control de la TA, a excepción de los diuréticos ahorradores de potasio que estarían contraindicados. Actualmente los betabloqueantes no se consideran fármacos contraindicados en la DM ya que el riesgo de enmascarar crisis hipoglucémicas y empeorar la vasculopatía periférica es bajo, y en cualquier caso la elevada asociación de patología cardiológica hacen de este grupo terapéutico un arma fundamental en el control de estos pacientes. Finalmente, señalar que los alfa/beta bloqueantes (carvedilol) pueden ser una alternativa válida. BIBLIOGRAFÍA American Diabetes Association. Diabetic Nepropathy. En: Clinical Practice Recomendations Diabetes Care 2000; 23: Supl 1-S69. Mogensen CE, Keane WF, Bennett PH, et al. Prevention of diabetes renal disease with special reference to microalbuminuria. Lancet 1995; 346: Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatmente of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. NEJM 1993; 329: UK Prospective Diabetes Study Group: Efficacy of atenolol and captopril in reducing the risk of macrovascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 39). BMJ 1998; 317: UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood glucose control with sulphonilureas or insulin compared with conventional treatment and the risk of complications in type 2 diabetes (UKPDS 39). BMJ 1998; 317: Pascual J, Liaño F. Valor predictivo de la microalbuminuria. Med Clin (Barc) 2000; 114: Esmatjes A. La nefropatía diabética. Dimensión del problema en España. Av Diabetol 1999; 15(S): Orozco D. La importancia de la microalbuminuria en Atención Primaria. Revista Valenciana de Medicina de Familia 1998 (1):5-15. Fernández 1, Franch J, Martín JL, Navarro J, Orozco D, Vázquez P. Nefropatíá díábética. En: Programas básicos de salud: Diabetes Mellitus. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria Zafra JA, Méndez JC, Novalbos JP et al. Complicaciones crónicas en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en un centro de salud. Atención Primaria 2000; 25: Barkis GL, Williams M, Dworkin L, Elliot WJ, Epstein M, Toto R, Tuttle K, Douglas J, Hsueh W, Sowers J. Preservin renal function in adults with hypertension and diabetes: A consensus aproach. Am J Kidney Dis 2000; 36:

50 N.º artículo de fondo 19 Prevención de la nefropatía diabética M. Perdiguero, D. Orozco y J. Olivares INTRODUCCIÓN La importancia de la diabetes mellitus (DM) es reconocida por su alta prevalencia (6-10%) y por suponer una de las primeras causas de mortalidad (en España la 3ª en mujeres y la 7ª en varones). 1 La diabetes mellitus (DM) es actualmente una de las primeras causas de insuficiencia renal crónica en los países occidentales. En España de los pacientes que iniciaron tratamiento renal sustitutivo en 1999 la diabetes mellitus junto con las de origen no filiado, ambas con un 20%, constituyen las causas más frecuentes de insuficiencia renal. La tasa de pacientes diabéticos que iniciaron diálisis en 1999 fue de 25 PMP, el doble de la referida en nuestro país hace una década 2. En países como Estados Unidos esta situación está alcanzando unas proporciones más acusadas alcanzando la DM el 60% de los pacientes que inician programa de HD periódicas y con y una tasa superior a los 100 PMP 3. Entre los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) que representan el 5-10% del total de diabéticos, la nefropatía con insuficiencia renal, es la primera causa de mortalidad. En diabetes tipo 2, que representan el 90-95%, y cuyo diagnóstico, tratamiento y seguimiento se realiza fundamentalmente en Atención Primaria, la nefropatía es una complicación menos frecuente (15-20%), pero muy importante pues globalmente suponen un número mayor de pacientes, ya que el 70-80% de pacientes en diálisis son tipo 2. En estudios observacionales realizados en Centros de Salud de nuestro país, se ha descrito una prevalencia baja de ND registrada, en torno al 6% 4. En estudios realizados en hospitales españoles sobre DM1 se obtuvo una prevalencia en torno al 25%. En un estudio reciente sobre más de diabéticos en atención primaria, se observó una prevalencia de microalbuminuria de 15.4% y de macroalbuminuria de 3.2%. 5 Varios estudios publicados en la última década han demostrado que tanto el inicio como el curso de la nefropatía diabética pueden ser modificados mediante diversas intervenciones, las cuales, para que tengan realmente impacto, deben ser realizadas en las fases previas e iniciales al desarrollo de la nefropatía. 6, 7, 8 EVALUACIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA La historia natural de ND se encuentra perfectamente establecida en el caso de la DM1, no tanto en el caso de la DM2, dado su forma de comienzo insidioso, con un tiempo de evolución muchas veces desconocido. El deterioro de la función renal en el diabético es un proceso progresivo en el tiempo y que se manifiesta clínicamente en varios estadios (tabla I). DIAGNÓSTICO PRECOZ La primera evidencia clínica del desarrollo de nefropatía en la DM1 es la aparición de microalbuminuria. La prevalencia de MA oscila alrededor del 15% en la DM1 y del 25% en la DM2. Se define microalbuminuria (MA) como la excreción urinaria de albúmina por encima del límite normal (30 mg/día), pero por debajo del nivel de nefropatía diabética establecida (300 mg/día) en al menos dos de tres determinaciones, recogidas en un periodo inferior a seis meses. 9, 10, 11 El diagnóstico de MAL se define por cualquiera de los siguientes parámetros 12, en función del método de medida, aunque son los 3 primeros los más aceptados, como método de confirmación (tabla II): mg en orina de 24 horas µg/min. en muestra de orina nocturna. Relación albúmina/creatinina (A/C) entre mg/g (2,5-5 mg/mmol) en primera orina de la mañana mg/l en primera orina de la mañana. Positividad a las tiras reactivas (sensibilidad 95% y especificidad 93%), pero deben ser confirmados por los tests anteriores. La excreción de albúmina por la orina presenta unas fluctuaciones naturales, día a día, de hasta un 40% y que se ve influida por la postura (aumenta en bipedestación), el ejercicio y la dieta. Previamente hay que descartar: infección de orina, fiebre, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo. 13, 14 Si no se realiza ninguna intervención específica, el 80% de los DM1 presentan aumento progresivo de la excreción de albúmina con un incremento anual medio del 10-20% hasta desarrollar macroalbuminuria (>300 mg/día o 200 µg/in) en un periodo de 10 a 15 años. El 20-40% de las pacientes con MAL desarrollan nefropatía, pero solo el 20% de ellos progresan hasta IRCT tras 20 años de evolución. 15 La MAL es además un marcador de riesgo cardiovascular importante 16, 17 encontrándose presente hasta en un 20% de los pacientes con DM2 en el momento del diagnóstico de DM 18, 19. Su detección debe servir como indicador para iniciar tanto en DM1 como en DM2, actuaciones enérgicas para el correcto control de todos los factores de riesgo cardiovascular (descenso del colesterol, tratamiento antihipertensivo, abandono del hábito tabáquico, ejercicio, disminución del peso, etc.). SEGUIMIENTO Actualmente se recomienda el cribado sistemático de MAL en todos los diabéticos. Las determinaciones se realizarán anualmente, en pacientes con DM1 a partir de los 5 años del diagnóstico y hasta los 70 años de edad, y desde el momento del diagnóstico en la DM2 (Fig. 1). En los pacientes que ya presentan microalbuminuria y en los que se han instaurado medidas terapéuticas, el seguimiento será inicialmente semestral, o de forma más frecuente en función de las medidas terapéuticas adoptadas, aconsejando realizarlo mediante la tasa de excreción de albúmina en orina nocturna o mediante la relación A/C. En estos pacientes se debe monitorizar la función renal mediante la creatinina plasmática o, mejor aún, mediante el aclaramiento de creatinina. Su periodicidad será anual si la función renal es normal o semestral si está alterada. Los pacientes con MAL deben ser estudiados con mayor frecuencia en busca de neuropatía, retinopatía, enfermedad cardiovascular y dislipemia, así como, un seguimiento estrecho de la tensión arterial y abandono del hábito tabáquico. 20, 21 CONTROL DE LA MICROALBUMINURIA Los IECA han mostrado su eficacia en la normalización de la microalbuminuria, y disminución en la tasa de progresión hacia IRC independientemente del control tensional,

51 20 N.º artículo de fondo Tabla I. Historia natural de la nefropatía diabética: estadios clínicos Estadio I y II Aumento del filtrado glomerular e hipertrofia renal. Aumento de grosor de la membrana basal glomerular. Sin alteración en la excreción proteica (puede haber microalbuminuria intermitente en respuesta al ejercicio o en fases de mal control glucémico). Estadio III o ND incipiente Aparición de microalbuminuria ( mg/día o mg/min.). Suele aparecer aumento de la tensión arterial. Estadio IV o ND establecida Glomeruloesclerosis diabética histológica. Aparición de proteinuria franca (proteínas en orina >500 mg/24h o albuminuria >300 mg/día). El 75% presentan hipertensión arterial y existe un mayor o menor grado de retinopatía. Estadio V o insuficiencia renal (tras 7-10 años de proteinuria persistente) Creatinina plasmática >2 mg/dl. Elevación de la tensión arterial, la retinopatía siempre está presente y es muy frecuente la afectación cardiovascular. Tabla II. Rango de valores de excreción de albumina en orina Excreción de albúmina en orina Relación albúmina/creatinina Minutada Diagnóstico 24 h. (Ej. nocturna de 12 h.) 1ª Orina de la mañana Normoalbuminuria <30 mg/día <20 µg/min. <30 mg/g (<2,5 mg/mmol) Microalbuminuria mg/l µg/min mg/g (2,5-5 mg/mmol) Macroalbuminuria >300 mg/l >200 µg/min. >300 mg/g (<5 mg/mmol) en aquellos pacientes normotensos con DM , y aunque no esta claramente demostrado, se cree que pueden presentar también un efecto renoprotector en la nefropatía diabética asociada a la DM2. En DM1, la progresión de la MAL a NFD es muy probable, por lo que los pacientes con DM1 y MAL deben ser tratados con IECA/ARA II sean o no hipertensos. Los pacientes con DM2 tienen mayor variabilidad en la progresión de MAL a nefropatía diabética por tanto se recomienda la prescripción de antihipertensivos, y en especial IECA a DM2 sólo si aparece HTA o macroalbuminuria. Algunos autores defienden el uso de IECA en pacientes diabéticos sin hipertensión y sin datos de nefropatía diabética a la luz de los resultados aportados por el Heart Outcomes Prevention Evaluation (substudy MICRO-HOPE) 26 como estrategia de prevención global en estos pacientes de alto riesgo y para mejorar su supervivencia. CRITERIOS DE DERIVACIÓN La prevención de la aparición de la nefropatía diabética es un objetivo común de la Medicina Familiar y Comunitaria, y de la Nefrología, por ello es fundamental establecer canales adecuados de comunicación y protocolos de actuación conjuntos en cada Área Sanitaria. En general y de acuerdo con el Grupo Español de estudio de la Nefropatía Diabética se pueden considerar como criterios de derivación al nefrólogo los siguientes puntos. 27 Aparición de insuficiencia renal: Cr sérica igual o mayor a 1.4 mg/dl en varones y 1.3 mg/dl en mujeres. Aumento o persistencia de la microalbuminuria en DM1, a pesar del tratamiento adecuado instaurado Presencia de macroalbuminuria en DM1 o presencia de macroalbuminuria e IRC en DM2. HTA no controlada mayor a 130/80, a pesar de tratamiento. TRATAMIENTO El tratamiento de la nefropatía diabética requiere de un enfoque global en el que deben participar todos los profesionales sanitarios mediante una estrategia de intervención sobre los múltiples factores de riesgo que inciden tanto en la aparición de la DM (fundamentalmente en la tipo 2) como en la progresión de la misma, encontrándose la mayoría de ellos en el ámbito de la Atención Primaria. Los objetivos del tratamiento se encaminaran hacia: la prevención de la aparición de la nefropatía diabética como demuestran los estudios que enfatizan en el control estricto de la glucemia, la detección en fases precoces (microalbuminuria) que permitirá evitar la aparición de la nefropatía diabética avanzada, el control de factores de riesgo de progresión hacia la Insuficiencia renal con especial hincapié en la proteinuria y la hipertensión arterial en caso de que esta se encuentre establecida, retrasar su progresión hacia la insuficiencia renal terminal. (Fig. 2). En este artículo queremos hacer especial hincapié en los dos factores que consideramos más importantes en la prevención de la insuficiencia renal asociada la a DM CONTROL DE LA GLUCEMIA Diversos estudios multicéntricos, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 28, el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 29, han mostrado definitivamente que el control intensivo de la glucemia puede reducir de forma significativa el riesgo de aparición de microalbuminuria y nefropatía asociada en pacientes con diabetes. La ADA 15 recomienda el nivel de 7% de HbA1c como la barrera que incrementa el riesgo de NFD, requiriendo intervenciones

52 N.º artículo de fondo 21 específicas si aumenta por encima de 8% (tabla III). En la fase de insufiencia renal está contraindicado el uso de antidiabéticos orales del tipo sulfonilureas y biguanidas, por el elevado riesgo de producir hipoglucemias graves así como acidosis láctica, debiéndose iniciar tratamiento con pauta de Insulina. CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL En los Pacientes con DM1 la HTA habitualmente está causada por la propia nefropatía diabética y típicamente se pone de manifiesto al mismo tiempo que la microalbuminuria. En los pacientes con DM2 la HTA se encuentra presente en el momento del diagnóstico de diabetes en un tercio de los mismos. La HTA en esta caso puede tratarse de un fenómeno asociado a la propia nefropatía, ser debida a HTA esencial asociada, o debida a otras causas secundarias como HTA vasculorrenal. Tanto la TA sistólica como diastólica acelera de forma marcada la progresión hacia la insuficiencia renal y se requiere un tratamiento agresivo de las mismas para detener o enlentecer la caída del filtrado glomerular precisando muchas veces combinaciones de varios antihipertensivos. El adecuado control de la TA puede incrementar de forma significativa la expectativa de vida en los pacientes con DM1 con una reducción de la mortalidad del 94% al 45% y una reducción de la necesidad de diálisis y transplante del 73% al 31%, tras 15 años del desarrollo de nefropatía diabética. 30 Los más recientes documentos de consenso de la National Kidney Foundation 31 recomiendan en pacientes diabéticos con o sin insuficiencia renal mayores de 18 años mantener cifras de TA sistólica < 130 mmhg y TA diastólica <80 mmhg, con el objetivo no solo de prevenir y enlentecer la insuficiencia renal, sino con el objetivo de mejorar la morbi-mortalidad en este grupo de pacientes. En los pacientes con proteinuria >1 gr/24 h o insuficiencia renal, el objetivo de TA sistólica < 125 mmhg y TA diastólica < 75 mmhg han mostrado un mayor enlentecimiento en la progresión hacia insuficiencia renal que con el objetivo anterior. Por otro lado, cuanto mayor es la proteinuria, mayor es la reducción del riesgo de progresión que se obtienen con estas cifras de TA. En pacientes con TA sistólica aislada > 180 mmhg, el objetivo inicial es reducir las cifras hasta 160 mmhg y descensos de 20 mmhg en aquellos con cifras de TA entre 179 y 160 mmhg. Una vez conseguidos estos objetivos y si son bien tolerados, se puede intentar mayores descenso de la TA. Figura 1: Cribado de microalbuminuria 37 Al diagnóstico en DM2 / A los 5 años del diagnóstico y en la pubertad, en DM1 no Detección de macroalbuminuria por tira reactiva o analítica sí Medición de microalbuminuria Negativo Positivo Existen circunstancias que lo invaliden? no Existen circunstancias que lo invaliden? sí no sí no Repetir la prueba negativa positiva Repetir la prueba Cuantificación REPETIR LA DETERMINACIÓN 2 VE- CES MÁS ANTES DE 6 MESES negativa o sólo 1 positiva positiva en 2 de 3 determinaciones sí CRIBADO ANUAL MICROALBUMINURIA INICIAR TRATAMIENTO (*) NFD. INICIAR TRATAMIENTO (*) En diabéticos tipo 2 normotensos iniciar tratamiento si aparece macroalbuminuria. Tabla III. Criterios de control glucémico Unidades Normal Objetivo Intervenir Glucemia basal mg/dl < < 80 o > 140 HbA1c % < 6 < 7 > 8 Tabla IV. Criterios de buen control tensional en diabéticos Proteinuria T. Arterial Sin proteinuria TAS < = 130 mmhg y TAD < = 80 Proteinuria > 1 g/24h o IRC TAS < = 125 mmhg y TAD < = 75

53 22 N.º Muchos estudios han puesto de manifiesto el papel importante de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) en los pacientes hipertensos con DM1, en este tipo de pacientes han demostrado ser capaces de reducir tanto la albuminuria, como reducir la progresión hacia IRC, por encima de otros fármacos antihipertensivos, a similares niveles de control antihipertensivo Hay que tener presente que el uso de IECA puede exacerbar la hiperpotasemia en pacientes con IRC avanzada y con hipoaldosteronismo hiporreninémico asociado a su DM. En pacientes mayores con enfermedad ateromatosa asociada y estenosis funcional de ambas arterias renales el uso de estos fármacos puede inducir rápido deterioro de la función renal. La tos puede ser un efecto secundario frecuente. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II presentan un perfil similar a los IECA en cuanto a su acción antiproteinúrica y antihipertensiva. Los ARA II tienen menos efectos adversos frente a los IECA, ya que es menos probable que produzcan tos, angiodema o hiperpotasemia. 33, 34 Recientemente se han presentado dos trabajos con Losartan y Ibersartan (Estudios RENAAL y PRIME, reunión American Society of Hypertensión, San Francisco 2001, pendiente de publicación) que muestran una disminución significativa de la morbimortalidad, de la microalbuminura y la progresión hacia insuficiencia renal en pacientes con DM 2, y que este efecto es dependiente de la dosis, es decir a un mayor bloqueo del receptor AT II se obtienen un mayor efecto renoprotector. Así pues, parece confirmarse que los mismos principios que rigen para los IECA en la prevención de la nefropatía diabética pueden ser extrapolables a los ARA II. Cuando no se consiga el objetivo de TA, aparezca algún efecto secundario o existe indicación especifica de otro fármaco se pueden asociar o cambiar a otros hipotensores. Los diuréticos tiazídicos a dosis bajas pueden ser de gran ayuda para el correcto control de la TA asociados a IECA o betabloquenates sin implicar un peor control metabólico de los pacientes diabéticos. La asociación IECA-calcioantagonistas, especialmente los no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamil) en sus formulaciones retardadas se han mostrado efectivos y pueden conseguir un mayor efecto antiproteinúrico. Los alfabloquenates del tipo doxazosina, son fármacos hipotensores potentes, que deben ser usados en su formulación de liberación retardada para minimizar el riesgo de hipotensión ortostática. Actualmente los betabloqueantes no se consideran fármacos contraindicados en la DM ya que el riesgo de enmascarar crisis hipoglucémicas y empeorar la vasculopatía periférica es bajo, y en cualquier caso la elevada asociación de patología cardiológica hacen de este grupo teraartículo de fondo Los aspectos más importantes del tratamiento en las fases iniciales consisten en los cambios en el estilo de vida, tales como la pérdida de peso, reducción en la ingesta de sal y alcohol y la realización de ejercicio. USO DE ANTIHIPERTENSIVOS Se tienen en cuenta dos situaciones: El tratamiento de la HTA en pacientes con normoalbuminuria o MAL y el tratamiento Figura 2: Tratamiento de la nefropatía diabética 37 BASES OBJETIVOS MEDIOS Control de la glucemia Restricción Proteica de la dieta Dislipemia MAL µg/min HTA MACROALBUM µg/min. TA inicial > 150/100 Cr sérica < 1,8 mg/dl IECA/ARAII + Diurético tiazídico Añadir:Betabloqueantes o alfa-betabloqueante HbA1-C <7% Enlentecer progresión IRC HDL > 45 mg/dl LDL < 100 mg/dl MAL < 20 µg/min TAS < 130 TAD < 80 Enlentecer la progresión a IRC Dieta Ejercicio ADO (no usar sí I.R.) Insulina Dieta 1-0,8 g/kg/día DM1 conmal 0,6 g/kg/día DM2 conproteinuria 0,6 g/kg/día Dieta Peso Estatinas Figura 3: Algoritmo tratamiento de la HTA 31 Objetivo TA: 138/80 mmhg TA > 130/80 DM1 con o sin HTA: IECA DM2 conhta: IECA 1 IECAS/ARAII 2 Ca antag. No dihidrop. 3. Diuréticos: Asa y tiazídicos 4. Alfabloqueantes 5 Betabloqueantes Añadir Ca-antagonistas de acción prolongada verapamil o diltiazem Añadir alfabloqueante de acción prolongada nocturno Intensificar tto. IECAs DM1 + Macroalb o DM2 + Macroalb + IRC: Remitir a Nefrólogo TA inicial > 150/100 Cr sérica < 1,8 mg/dl TA > 130/80 Pulso basal > 80 lpm Pulso basal < 80 TA > 130/80 TA > 130/80 Remitir a especialista IECA/ARAII + Diurético de asa Añadir o cambiar a Ca-antagonista DHP acción prolongada específico de la MAL en pacientes normotensos, ya comentado previamente, y los pacientes hipertensos con DM1 o DM2 el principal factor en el control de la microalbuminuria y la progresión de la insuficiencia renal, es el correcto control de la TA, más allá del tipo de fármaco que se utilice para su control. Por otro lado estos pacientes suelen requerir de la asociación de más de un fármaco para conseguir los objetivos de TA. 32

54 N.º artículo de fondo 23 péutico un arma fundamental en el control estos pacientes 35. También el bloqueo simpático a nivel central se ha mostrado efectivo en la reducción de la TA y la proteinuria en este tipo de pacientes 36. La mayoría de estos pacientes diabéticos hipertensos con cifras iniciales de TA mayores a 150/100 van a requerir desde un primer momento de la asociación de más de un fármaco para un correcto control (Fig. 3). En caso de que con estas medidas no alcanzáramos la TA deseada, se debe realizar una evaluación del cumplimento dietético y terapéutico, en caso de que éste sea correcto estaría indicado remitir al paciente para estudio por una unidad especializada para descartar la posible asociación de otras causas de HTA como estenosis de arteria renal o la realización de un monitor de TA ambulatoria. Una vez descartadas posibles causas de HTA secundaria se puede intentar aumentar las dosis de los fármacos utilizados o recurrir a las asociaciones de 3 o cuatro farmacos. Aumentar el uso de IECA puede estar indicado solo en caso de que una vez conseguida la meta de TA, persista la proteinuria. REFERENCIAS 11. Esmatjes A. La nefropatía diabética. Dimensión del problema en España. Av Diabetol 1999; 15(S): J.J. Amenábar, F. García-López, N.R. Robles, R. Saracho. Informe de Diálisis y Trasplante de lasociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos correspondiente al año 1999.Comité de Registro de la SEN. 13. S Renal Data System, USRDS 2000 Annual Data Report: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Am J Kisney Dis (suppl 2): S Zafra JA, Mendez JC, Novalbos JP et al. Complicaciones crónicas en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en un centro de salud. 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Blood pressure reduction is necessary for the reduction of proteinuria in diabetic nephropathy comparison of different antihypertensive agents. Nephrol Dial Transplant 1999;14 Suppl 4: UK Prospective Diabetes Study Group: Efficacy of atenolol and captopril in reducing the risk of macrovascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 39). BMJ 1998; 317: Strojek K, Grzeszczak W, Gorska J, Leschinger MI, Ritz E. Lowering of microalbuminuria in diabetic patients by a sympathicoplegic agent: novel approach to prevent progression of diabetic nephropathy?. J Am Soc Nephrol 2001 Mar;12(3): Orozco D, Perdiguero M. Nefropatía diabética. Algoritmo de evaluación y seguimiento. En Guia clinica de insuficiencia renal en Atención Primaria. SE MERGEN, semfyc, SEN, 2001.

55 N.º formación continuada 17 Prevención de la enfermedad renal Nicolás Roberto Robles Sección de Nefrología del Hospital Infanta Cristina (Badajoz) Uno de los dichos de la medicina clásica francesa considera como tres las acciones del médico: curar, si es posible; aliviar, cuanto se pueda; consolar, siempre. El ejercicio médico en países como el nuestro con una medicina muy socializada y funcionarial raramente cumple estos postulados. A cambio, la prevención de la enfermedad, algo que no se incluía en estos presupuestos clásicos, se ha convertido en una de las preocupaciones de los profesionales médicos, sobre todo, por razones de su número y cercania al enfermo, de aquellos que trabajan en la atención primaria. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCA RENAL CRÓNICA EN ESPAÑA Con los datos recogidos por el Comité de Registro de la Sociedad Española de Nefrologia y los Registros Regionales en el año 2000 había en España más de enfermos viviendo gracias a algún tipo de tratamiento renal sustitutivo (TRS), bien sea hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal (la prevalencia estimada sería 848 pmp). Con estas cifras, España es actualmente, junto con Alemania, Bélgicica e Italia, el país de la Unión Europea con mayor número de pacientes en TRS 1. Utilizando la misma fuente, la más fiable que disponemos, podemos decir que en 2000 (últimos datos disponibles) alrededor de enfermos iniciaron tratamiento con TRS. La mayor parte de los enfermos tienen como modalidad inicial de TRS la hemodiálisis (87,8%), y en mucha menor proporción, la diálisis peritoneal (11,4%) 1. Esta cifra es superior a los trasplantes realizados en el mismo periodo de tiempo (1.936 injertos renales en 2000), es decir, por cada enfermo que se trasplanta, inician 2,7 pacientes diálisis. Consecuentemente, aunque la mortalidad es elevada (casi enfermos en 1999 uniendo las tres modalidades de tratamiento: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante) el número de enfermos que viven gracias al TRS en España se eleva año tras año 1. Si se examina el crecimiento de este grupo de pacientes desde 1979, hemos pasado de una incidencia de 34 pmp en el periodo 1979 a 1982, a 131 pmp en el año Lo mismo ha sucedido con la prevalencia de pacientes en TRS, desde 162 pmp en el periodo hasta cerca de 850 pmp en 2000, es decir, se ha multiplicado por 5,4 veces en 21 años 2. Como puede verse en la figura 1, no parece que el ritmo tienda a decrecer, sino que la pendiente de crecimiento, al menos en los últimos cinco años, es sostenida. Solamente entre 1996 y 2000 hemos pasado de 106 a 131 pmp como incidencia media (un crecimiento del 24%). Se puede estimar el crecimiento anual de los enfermos en tratamiento renal sustitutivo en un 6% medio anual durante la primera mitad de la decada de los 90, según los datos de los Registros de Enfermos Renales regionales. Este aumento no fue parejo en todos los grupos de edad. El número de los enfermos menores de 65 años que iniciaron tratamiento renal sustitutivo apenas aumentó (0,5% anual), mientras que la incidencia de los pacientes mayores de 65 años y menores de 74 creció un 12,5% y los mayores de 75 años un 27% anual como media 3 En estos momentos, los pacientes con edad mayor de 65 años, los pacientes en edad geriátrica, representan juntos casi el 50% de todos los enfermos que precisan iniciar TRS y casi son dos tercios de los que reciben tratamiento crónico con técnicas de depuración extrarrenal o con un injerto renal (aunque el número de trasplantados sea proporcionalmente menor en estos grupos de edad) 1. CAUSAS DEL AUMENTO DE ENFERMOS EN TRS Cómo podemos explicar este aumento persistente de pacientes que Figura 1. Evolución de la prevalencia (pmp) anual de pacientes que iniciaban tratamiento renal sustitutivo en el periodo

56 18 N.º formación continuada necesitan TRS? Siguiendo la regla habitual, este crecimiento obedece a multiples causas. La primera de ellas es el envejecimiento de la población, con un incremento de los pacientes con nefropatía hipertensiva (esta es la causa más frecuente de inicio de TRS por encima de los 75 años) y, particularmente, de la nefropatia diabética, en el grupo de edad inmediatamente inferior (de 65 a 74 años). Al menos estos son los datos que ofrece el Grupo de Registros de Enfermos Renales, pero se refieren exclusivamente a pacientes que comienzan TRS, no incluyen a aquellos que, por una razón u otra, no iniciaron TRS aunque padecieran estas enfermedades 1,4. No obstante, se ha detectado simultáneamente un aumento del número de consultas por nefropatía diabética en algunas zonas 5, lo cual es comprensible si tenemos en cuenta el crecimiento progresivo de la prevalencia de diabetes en todos los países, tanto en los desarrollados como en los que no han alcanzado aún esta situación. Una segunda causa de este crecimiento proviene de los cambios en los criterios de edad para aceptación de enfermos en TRS. La edad límite para indicar diálisis se situaba en los 70 años a principios de los años 90 y en estos momentos está en los 80 años. Es probable ademas que éste no sea un límite duradero, puesto que ya hay publicaciones que indican la seguridad de las técnicas de diálisis crónica en pacientes aún más ancianos 6. El pronóstico y la calidad de vida de estos enfermos ha mejorado gracias a los perfeccionamientos de las técnicas de diálisis y de las medicaciones necesarias para suplir aquellas partes de la función renal que van más allá de la depuración de residuos y el ajuste del medio interno, como son la secreción de eritropoyetina y de 1,25-dihidroxi-vitamina D, disponibles desde hace años para el tratamiento farmacológico, entre otras muchas. La tercera cuestión importante es la presencia de enfermos diabéticos entre los aceptados para tratamiento renal. A principios de los años 80 se comenzaba a aceptar que los enfermos diabéticos podían ser candidatos a recibir tratamiento con hemodiálisis y trasplante 7. En el año 2002 los enfermos diabéticos se han convertido en uno de los grupos más numerosos de pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo. En Estados Unidos representan casi la mitad de los enfermos incidentes desde principios de los años noventa. En Europa, en los últimos años, también la incidencia se han incrementado de manera notable, particularmente en los países centroeuropeos como Alemania y Austria Este incremento se asocia además a un cambio en el tipo de pacientes, que han pasado de ser diabéticos tipo I a ser, a gran distancia, diabéticos tipo II, debido a la elevada prevalencia de la diabetes mellitus en las capas de población de mayor edad 5,10. España no ha seguido una evolución diferente a la de los otros países desarrollados, y menos aún, a la de los países del entorno europeo. En 1990, el Informe del Registro de Diálisis y Trasplante señalaba como la causa principal de entrada en diálisis las glomerulonefritis crónicas, seguidas por las nefropatías intersticiales 11. En 1999 la primera causa de entrada en tratamiento renal sustitutivo era la nefropatía diabética (el 21% de los enfermos incidentes totales, el 25% de los mayores de 65 años) y las nefropatías vasculares (16%) 2 (figura 2). Este aumento de la incidencia de nefropatía diabética como causa de insuficiencia renal crónica terminal ya venía detectandose desde mediados de la decada en algunas comunidades españolas 5,12. DESC 8% OTRAS 20% DM 21% COSTE ECONÓMICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL Las consecuencias económicas de la insuficiencia renal crónica son de gran magnitud. En estos momentos un cálculo aproximado obtenido de los datos disponibles 13,14 indica que el coste de la diálisis (incluido la diálisis peritoneal) rondaba los 490 millones de euros anuales en el año 2000, para tratar a un 0,08% de la población (aproximadamente, el 1,6% del gasto sanitario). Con un crecimiento, no debe ser olvidado, de un 6% anual (es decir e). Los trasplantes realizados anualmente, sólo como acto quirúrgico, pueden ser valorados en unos 35 millones de euros, sin contar el coste del seguimiento posterior. PRETIUM DOLORIS Las cifras descritas pueden ser impresionantes, pero más importante que las consideraciones económicas son las consecuencias personales de la insuficiencia renal crónica. El objeto de la actividad del médico es el enfermo, pero éste no es un objeto inane, por más que podamos cuantificar todas estas variables demográficas y económicas que se han mencionado. La elección del enfermo en insuficiencia renal terminal sólo puede ser una, el TRS, puesto que su único camino es la muerte. Pero el TRS, como tantas realidades humanas, no es GN 14% NV 16% NI 12% EQH 9% Figura 2. Causas de inicio de tratamiento renal sustitutivo en España en 1999 (valores expresados como porcentaje). GN: Glomerulonefritis. NI: Nefropatías intersticiales. EQH: Enfermedades quísticas y hereditarias. NV: Nefropatías vasculares. DM: Diabetes mellitus. Desc: Desconocida.

57 N.º formación continuada 19 perfecto. La mortalidad de los enfermos renales es mucho más elevada que la correspondiente a las personas con función renal normal. La causa principal de esta elevada mortalidad son problemas cardiovasculares 1. Aparte de ello, la vida del enfermo en TRS no es facil: restricciones dietéticas, complicaciones del tratamiento dialítico, necesidad de pruebas analíticas y diagnósticas repetidas, intervenciones múltiples de cirugía menor como la inserción de catéteres o la construcción de fístulas arteriovenosas, entre otras muchas, jalonan un auténtico calvario del cual sólo en algunos casos existe salida a través del trasplante renal. Trasplante renal que, no debe olvidarse, es restringido en su número y posee todos los riesgos de cualquier cirugía mayor, siendo además frecuentemente una técnica transitoria. PREVENCIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA La sanidad española no ha regateado esfuerzos para tratar la insuficiencia renal, ni en diálisis, ni en trasplante. Recordemos que España es la nación con mayor número de trasplantes renales por habitante del mundo y que el número de centros de trasplante renal supera el doble, en proporción, al de cualquier otra de nuestro entorno 15. Disponemos además de más de 280 centros de diálisis hospitalarios y extrahospitalarios en toda España (1 centro por cada habitantes) 16. Sin embargo, el TRS, aún debiendo existir siempre, no debe ser nunca una razón para la abstinencia terapéutica. El objetivo del médico debe ser siempre que el paciente no alcance diálisis, es decir, su curación siempre que sea posible. Y aún más, evitar la enfermedad renal aplicando medidas preventivas suficientes. El cambio en el espectro de las causas de insuficiencia renal aporta un apoyo importante a esta visión. Cuando las glomerulonefritis y nefropatías intersticiales eran las causas principales de inicio de TRS era muy difícil realizar alguna clase de prevención entre la población general. Solamente en el caso de la litiasis, la causa principal de las nefropatías intersticiales, era posible realizar algún tipo de prevención genérica mediante la dieta y, sobre todo, la ingesta hídrica adecuada por parte del paciente, así como el tratamiento antibiótico o quirúrgico en algunos casos. Actualmente, las causas más habituales de insuficiencia renal, las nefropatias diabética y vascular (en sus dos versiones, isquémica e hipertensiva), son enfermedades prevenibles si se realiza un adecuado tratamiento de las enfermedades causales y, no menos importante, de los factores de riesgo asociados en la población general como son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia, o el tabaquismo. De hecho, juntas representan un 37% de los enfermos que precisan iniciar TRS, es decir, uno de cada 3 enfermos. De forma cuantificada, estamos hablando de unos pacientes cada año en este momento, esto representarian un ahorro posible de casi 30 millones por año. Y ello, si nos referimos exclusivamente al gasto en diálisis y trasplante, pero estos no son los únicos gastos relacionados con estos enfermos. En 1997 un estudio farmacoeconómico sobre el ahorro que podía significar la prevención de nefropatía diabética estimó la posibilidad de evitar unos 252 millones de euros anuales de gasto sanitario si se realiza un tratamiento precoz de los enfermos diabéticos con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina 17. Hay que señalar que el estudio asumía una prevalencia de diabetes ligeramente superior a pacientes (3,1% de la población) cuando la tasa real con los criterios clásicos de diagnóstico diabetes mellitus era superior al 8% si se asumen los criterios modernos de diagnóstico de la ADA 18,19. EL NEFRÓLOGO NO ES SUFICIENTE Existen dificultades importantes para implementar la labor preventiva de la insuficiencia renal exclusivamente desde el interior de la especialidad de Nefrología. La primera de ellas es que, por necesidades evidentes de la propia atención sanitaria, los servicios de Nefrología se han organizado fundamentalmente en torno a la prestación del TRS y, en la medida en que sus medios humanos lo permitía, al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal y sus complicaciones. No es preciso decir que, en estas condiciones de trabajo, los pacientes alcanzan la consulta de Nefrología cuando el daño ya se ha producido e, incluso, cuando el daño es irreparable. Si examinamos la situación de buena parte de las provincias españolas, existe una sola Unidad de Atención Nefrológica dependiente del sector público para atender las necesidades de atención clínica, mientras para evitar los desplazamientos se han creado numerosos Centros de Diálisis, la mayor parte de ellos privados, que no desarrollan ninguna actividad preventiva 16 (aunque podrían hacerlo en un sistema sanitario menos compartimentado que el español). No es de extrañar que en los últimos años se hayan levantado voces en busca de una actividad menos hospitalaria y menos centrada con el TRS y mucho más orientada en dirección a la prevención y el tratamiento de las enfermedades renales, a través de consultas extrahospitalarias de la especialidad o de una mayor oferta de atención nefrológica hospitalaria o no en las zonas que carecen de ésta en el momento actual EN PRIMERA LÍNEA Mientras estos objetivos se consiguen, y aún después de que éstos hayan sido conseguidos, la primera línea de prevención de la enfermedad renal, la más importante, seguirá estando en los centros de salud. Es aquí donde se diagnostica y se trata al mayor número de pacientes y donde únicamente se puede realizar un tratamiento adecuado de todos los factores de riesgo cardiovascular, los cuales están en el origen inicial de las nefropatías vascular y diabética. Para ello, no se precisa en principio una actividad diferente de la prevención de la enfermedad coronaria o de la enfermedad vascular cerebral, pero sí es preciso un adecuado conocimiento de las enfermedades renales para poder detectar qué enfermos deberían ser derivados a la atención especializada. Y en este campo, aún queda mucho por hacer. La rotación por Nefrología en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, ocupa un lugar muy reducido cuando no se evita completamente como ocurre en algunas zonas (por ejemplo en nuestro hospital). Aún com-

58 20 N.º formación continuada prendiendo la dificultad para una formación tan amplia como precisa la Atención Primaria, esta situación es susceptible de mejora, y esta mejora sólo requiere un cambio de los programas de rotación de residentes sin coste para el sistema de formación. Por otra parte, la oferta de educación médica continuada en Nefrología ha sido hasta ahora escasa si comparamos con las enfermedades cardiacas o el riesgo cardiovascular en general. Es difícil hacer una evaluación del número de cursos de Nefrología orientados hacia Atención Primaria que se realizan cada año, pero un examen a primera vista indica que su número es escaso y casi siempre relacionado con los problemas renales de la hipertensión arterial. CONCLUSIONES El objetivo fundamental de la Nefrología es la prevención de la enfermedad renal en general y de la insuficiencia renal en particular. Este objetivo precisa de la colaboración ineludible de los compañeros de Atención Primaria. Las sociedades científicas implicadas deberan buscar los medios para optimizar la formación en Nefrología preventiva y la interrelación biyectiva entre ambos componentes de la actividad médica con el objetivo de evitar las enfermedades renales. La mejora de esta situación precisaria: 1. Implementar la creación de consultas de Nefrología intra o extrahospitalarias. 2. Aumentar las secciones de Nefrología en las zonas en las que la especialidad no está cubierta en la actualidad. 3. Incluir la rotación de Nefrología en la formación en Medicina Familiar y Comunitaria. 4. Incrementar la formación médica continuada en Nefrología dirigida hacia Atención Primaria. Referencias 1. Comité de Registro de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos. Informe de diálisis y trasplante de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos correspondiente a Nefrologia (En prensa). 2. Comité de Registro de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos. Informe de diálisis y trasplante de la Sociedad Española de Nefrologia y Registros Autonómicos correspondiente a Nefrologia. 2001; 21: García López FJ, Robles R, Gentil MA, Lorenzo V, Cleries M, García Blasco MJ, Magaz A, en representación del Grupo de Registros de Enfermos Renales de España. Comparación de incidencia, prevalencia, modalidades de tratamiento y mortalidad en pacientes con tratamiento renal sustitutivo en cinco comunidades autonomas españolas en el periodo Nefrologia; 1999; 19: Comité de Registro de la S.E.N.,Registros Autonómicos y Registro Pediátrico de Insuficiencia Renal Crónica. Informe de diálisis y trasplante de la Sociedad Española de Nefrología correspondiente al año Nefrologia. 2000; 20 (Supl.6): Robles NR, CID MC, Roncero F, Pizarro JL, Sánchez Casado E. Incidencia de nefropatía diabética en la provincia de Badajoz durante el periodo An. Med. Interna. 1996; 13: Röhrich B, Asmus G, Von Herrath D, Schaefer K. Is it worth performing kidney replacement therapy on patients over 80?. Nephrol. Dial. Transplant. 1996; 11: Delano BG. Regular dialysis treatment. En: Drukker W, Parsons FM, Maher JF (Eds.): Replacement of renal function by dialysis.boston. Martinus Nijhoff pp Frei U, Schober-Halstenberg HJ and the QuaSi-Niere Task Group for Quality Assurance in Renal Replacement Therapy. Annual Report of the German Renal Registry Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14: Österreichische Gesselchaft Für Nephrologie. Österreichisches dialyseregister. Nierenersatztherapie in Österrecih. Jahresbericht Lippert J, Ritz A, Schwarzbeck, Schneider P. The rising tide of endstage renal failure from diabetic nephropathy type II-an epidemiological analysis. Nephrol. Dial. Transplant. 1995; 10: Comité de Registro de la SEN. Registro Nacional de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología. Informe Nefrología. 12: , Rodríguez JA, Cleries M, Vela E. Diabetic patients on renal replacement therapy: analysis of Catalan Registry data. Renal Registry Committee. Nephrol. Dial. Transplant. 12: , Hörl WH, de Álvaro F, Williams PF. Healthcare systems and end-stage renal disease (ESRD) therapies - An international review: access to ESRD treatments. Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14 (Suppl.6): DeVecchi AF, Dratwa M, Wiedemann ME. Healthcare systems and end-stage renal disease (ESRD) therapies - An international review: costs and reimbursement/funding of ESRD. Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14 (Suppl.6): Miranda B, Férnandez G, Felipe C, NAYA MT. Centros de trasplante renal. Análisis comparativo de actividades y coberturas. Nefrologia (Madr.). 1999; 19: Anuario Nacional Nefrologia 99. Barcelona. Medibooks Nefropatia diabética. Estudio farmacoeconómico de la terapia con captopril. Madrid. Emisa Castell C, Tresserras R, Serra J, Goday A, Lloveras G, Salleras L. 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59 N.º artículo de fondo Tratamiento del paciente diabético tipo 2 con hipertensión arterial y nefropatía asociada Alberto Martínez Castelao, Rosa Ramos, M.ª Teresa González Álvarez, Cayetano Vinzia* Servicios de Nefrología Hospital Príncipes de España, CS Universitaria Bellvitge (CSUB), Endocrinología Asistencia Primaria*. Hospitalet Llobregat. Barcelona. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus se ha convertido en un problema de salud que afecta actualmente a 140 millones de personas en todo el mundo, aunque sólo 60 millones están diagnosticadas. Cálculos de las autoridades sanitarias prevén que esa cifra puede llegar hasta los 300 millones de diabéticos en el año 2025, correspondiendo un 41% del incremento a los países industrializados y el 170% a los países subdesarrollados 1. Se estima que del 6 al 8% de la población española actual (más de dos millones de personas) padece esta enfermedad. La nefropatía diabética (ND) es una de las más graves complicaciones de la enfermedad, entendiendo como tal la afección renal en el paciente diagnosticado de diabetes mellitus, con proteinuria superior a 300 mg/día en ausencia de otra patología renal. Se acompañará de hipertensión arterial (HTA) y disminución de la función renal. La presencia de retinopatía diabética es frecuente, pero su ausencia no excluye la existencia de ND, y más aún en el caso de la diabetes tipo 2. Es bien conocido que la nefropatía diabética (ND) es actualmente la primera causa de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) y de entrada en programa de tratamiento sustitutivo renal. Los datos más recientes del US Renal Data System Report señalan que el 44,4% de todos los nuevos pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo son diabéticos 2. El incremento es igualmente evidente en Europa. El registro de la EDTA constató un aumento porcentual en el número de diabéticos tipo 2 que iniciaron diálisis del 0,4 por 100 pacientes por año en 1984 hasta el 1,8% por año en Como señalan Ritz y Stephanski los datos de la EDTA probablemente infraestimaban la magnitud del problema en algunas poblaciones determinadas 3. En España, el informe preliminar del Comité de Registro de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología 4 refiere una incidencia en 1998 del 20%, con diferencias de unas regiones a otras, desde 11 pacientes/millón de población en el País Vasco hasta 73 p/millón en Canarias 5. La tasa de incidencia de diabetes es elevada en las Islas Canarias, donde se sitúa próxima a 15 casos por habitantes/año entre los grupos de 14 a 29 años de edad. La incidencia de diabéticos entre los pacientes que inician diálisis en Canarias se situa en tasas similares a las americanas, y de ellos el 90% son diabéticos tipo 2 4. Se calculaba hace pocos años que de un 25 a 40% de los diabéticos tipo 1 y de un 15 a 25% de los diabéticos tipo 2, desarrollan a lo largo de su evolución ND. Esas previsiones están siendo desbordadas en la actualidad, de tal manera que se estima globalmente que un tercio de los pacientes diabéticos padecerán una ND. Hay evidencias suficientes en la literatura que muestran una incidencia similar de enfermedad renal entre los dos grupos 6. En otras palabras, hasta hace poco tiempo se constataba que los diabéticos tipo 1 sufrían con mayor frecuencia ND que los tipo 2, y hoy día esa tendencia se está igualando. El Estudio Fármacoeconómico sobre Nefropatía Diabética en España establecía unas previsiones para el año 2009, de pacientes con IRCT, de los que 837 serán diabéticos, evaluándose en el número de posibles pacientes con ND 7. Estamos pues ante una enfermedad que adquiere una enorme repercusión social, con un coste económico muy elevado, que se calculaba ya hace cinco años en más de millones de dólares en EEUU y más de 800 millones de dólares en Europa, datos que solamente hacen referencia al coste de la diálisis. El citado Informe Farmacoeconómico señala unos costes cifrados para el año 2000 en España de más de euros. IMPORTANCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL CONTEXTO CLÍNICO DE LA DM La HTA es más frecuente en el paciente diabético, aproximadamente el doble, que en la población no diabética (33% frente a 15%). HTA y diabetes comparten similares factores de riesgo vascular, como son la obesidad y la resistencia a la insulina. Se ha acumulado suficiente evidencia sobre el papel que la HTA ejerce sobre las complicaciones micro y macrovasculares en el diabético, a nivel de retina, riñón, sistema nervioso y cardiovascular.

60 N.º artículo de fondo 23 La enfermedad de las arterias coronarias, por ejemplo, es 15 veces más frecuente en el diabético hipertenso que en el no hipertenso 8 y 15 veces más frecuente en el diabético con ND. La enfermedad cerebrovascular es 2 a 6 veces más frecuente en el diabético hipertenso que en el no hitepertenso. Igualmente sucede con la enfermedad vascular periférica. En el diabético tipo 1 la HTA suele ser una manifestación posterior al desarrollo de la microalbuminuria y su aparición es un signo clínico de mal pronóstico, en cuanto que es un marcador de la evolución hacia la ND. Una vez aparecida la microalbuminuria, HTA e incremento de la proteinuria parecen íntimamente relacionados, tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2. La HTA es un factor de predicción de progresión de la nefropatía en la diabetes tipo 1, de tal manera que la reducción de la TA disminuye la microalbuminuria. La velocidad de descenso del filtrado glomerular (FG) puede ser aminorada en un 50 o 60%, pero no detenida. En las fases avanzadas de la nefropatía, más del 50% de pacientes diabéticos tipo 1 desarrollan HTA, habiéndose descrito una correlación positiva entre la HTA sistólica y la velocidad de deterioro de la función renal. Pero también la HTA diastólica es un factor de progresión de la nefropatía, hecho mejor constatado en la diabetes tipo 2. Schrier y cols. han demostrado en el estudio ABPCT Appropriatte Blood Pressure Control Trial que el descenso de la PA diastólica puede frenar la evolución de la ND en diabéticos tipo 2 9. El factor genético desempeña un papel importante en el desarrollo de HTA y nefropatía. El antecedente familiar de HTA es un factor de predicción. Este hecho podría señalar una susceptibilidad renal a la HTA genéticamente determinada. Las alteraciones de la bomba sodio-litio tienen un papel fundamental en la regulación del ph intracelular y del volumen celular, así como varios factores de crecimiento, incluyendo la insulina y el factor de crecimiento similar a la insulina-i IGF I. El aumento de actividad de la bomba incrementa la reabsorción tubular de sodio, contribuyendo a la hipertrofia tubular, expansión de volumen e hipertensión arterial. Ese incremento en la actividad de la bomba causa hiperplasia de las células endoteliales, estrechamiento del diámetro luminal de las arteriolas e incremento de las resistencias periféricas. La alteración en el funcionamiento de la bomba sodio-litio puede contribuir a la aparición de hipertrofia cardíaca. Tabla 1 Otras causas/tipos de hipertensión arterial en el diabético tipo 2, no directamente relacionadas con la diabetes mellitus a) Vásculo renal, en ocasiones debido a estenosis ateromatosa de las arterias renales. b) Secundaria a nefropatía isquémica, que muchas veces pasa desapercibida o no diagnostica adecuadamente. c) HTA sistólica aislada d) Pseudo HTA, por retención de agua y sodio e) HTA secundaria a otras causas excepcionales en cuanto a su frecuencia (enfermedad de Cushing o feocromocitoma) Fuente: Proyecto Nefrología Fundación Puigvert SIGNIFICADO DE HTA EN LA EVOLUCIÓN DE HISTORIA NATURAL EN LA NEFROPATÍA DE LA DM TIPO 2 En el diabético tipo 2, la HTA puede preceder al diagnóstico de la ND e incluso al diagnóstico de la diabetes mellitus. No es infrecuente detectar la diabetes al estudiar la HTA en el paciente añoso. Por ello puede decirse que prácticamente el 100% de los pacientes diabéticos tipo 2 presentan HTA. En el diabético tipo 2 hemos de descartar otras causas de HTA, no directamente ligadas a la diabetes (ver tabla 1). En los últimos años se ha descrito una suma de anomalías metabólicas y factores de riesgo cardiovascular resistencia a la insulina, obesidad, hipertrigliceridemia e hipertensión arterial, dentro de lo que se ha denominado el síndrome X. La resistencia a la insulina parece que puede ser determinada genéticamente, siendo un factor ligado al desarrollo de nefropatía diabética y a eventos cardiovasculares. El buen control de la HTA en estos pacientes es difícil de alcanzar, requiriendo en no pocos casos asociaciones de varios fármacos hipotensores para un adecuado control tensional La confirmación de esa dificultad de control nos la proporcionan Parving y cols. 10, que han estudiado prospectivamente 45 pacientes con diabetes tipo I y nefropatía diabética, tratados con una, dos o tres drogas hipotensoras y seguidos durante un mínimo de 10 años. La mortalidad a los 10 años de diagnóstico de la nefropatía en este grupo es del 18% (8 a 32%), comparada con estudios previos que refieren mortalidad de 50 a 70% a los 10 años de diagnóstico de la nefropatía. Los cambios en el metabolismo del mesangio y en la hemodinámica intrarrenal condicionan el efecto de los fármacos hipotensores sobre la función renal. El efecto de los IECA está bien establecido en el caso de pacientes diabéticos con microalbuminuria y de pacientes con proteinuria. El estudio cooperativo americano, publicado por Lewis y cols., sobre el efecto de captopril en 409 diabéticos tipo I, con una duración de la diabetes de al menos 7 años ha mostrado el enlentecimiento de la progresión hacia la IRCT en los pacientes

61 24 N.º artículo de fondo tratados con captopril, dado que la creatinina tardaba dos veces más en duplicarse en los pacientes tratados con captopril que en los que recibían placebo 11. Weidmann y cols. 12 han comparado diferentes estudios utilizando terapia convencional, IECA o calcioantagonistas. La terapia convencional betabloqueante o diurético disminuye la PA media (PAM) un 10% y la proteinuria un 17%. La reducción de la proteinuria depende de la reducción de la PA sistémica y parece ser discretamente antagonizada por efectos modulatorios intrarrenales. Numerosos estudios implican a los IECA en el tratamiento de la nefropatía diabética, con o sin HTA. En los 36 estudios analizados por Weidmann, el descenso de la PAM alcanzó el 15% y el descenso de la proteinuria el 52%. Los cambios en la proteinuria se correlacionaban con la disminución de la PA. No obstante, el efecto antiproteinúrico de los IECA se explica a través de su efecto sobre la hemodinámica intrarrenal, disminuyendo la proteinuria un 29% incluso en ausencia de descenso de la PAM. Los estudios realizados con diversos calcioantagonistas nifedipina, nitrendipina, diltiazem, verapamil, isradipina, nicardipina muestran un descenso de la PAM del 13% y de la proteinuria en un 4%. Los cambios en la proteinuria no se correlacionan con el descenso en la PAM. Los estudios más recientes HOT 13, UKPDS 14, HOPE y MICROHOPE 15 y otros muchos insisten en que el control de la HTA es fundamental para frenar la progresión de la ND. El estudio UKPDS ha demostrado que en diabéticos tipo 2 el estricto control de la PA disminuye el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares, así como el riesgo de muerte 14. El estudio HOT, que incluye pacientes diabéticos, muestra cómo se reduce la incidencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad cuando se optimiza la reducción de la PA sistólica y diastólica 13. Por ello todos los estudios coinciden en la importancia de controlar las cifras de presión arterial en el diabético, por debajo de 130/85 mm Hg. La PA ideal debe situarse por debajo de 120/75 mm Hg si el paciente presenta proteinuria superior a 1g/24 horas. Tabla 2 Niveles de PA requeridos para iniciar el tratamiento y objetivos de PA en adultos diabéticos hipertensos NUEVAS EVIDENCIAS EN EL MANEJO DE LA HTA DEL DIABÉTICO TIPO 2 Las evidencias más recientes las han proporcionado tres estudios que han sido publicados al mismo tiempo: el estudio IRMA II en pacientes diabéticos con microalbuminuria 16 y los estudios IDNT 17 y RENAAL 18, con irbesartán y losartán, respectivamente, ambos en diabéticos tipo 2 con nefropatía establecida. En el estudio IRMA II 16 un total de 590 pacientes diabéticos tipo 2 hipertensos y con microalbuminuria (malb) fueron randomizados frente a placebo para recibir 150 o 300 mg/día de irbesartán, a lo largo de dos años. Diez de 194 pacientes del grupo irbesartán 150 mg/día (5,2%) y 19/195 del grupo irbesartán 300 mg/d (9,7%) alcanzaron el objetivo primario tiempo hasta el inicio de la nefropatía establecida, medida como la presencia de proteinuria abierta en comparación con 30/201 pacientes del grupo placebo (14,9%, p<0,001). La PA media (PAM) fue de 144/83 mm Hg en el grupo placebo, 143/83 en el grupo Irb-150 mg/d y 141/83 en el grupo Irb-300 mg/d. Los efectos adversos serios fueron también menos frecuentes en los dos grupos tratados con irbesartán. Los investigadores concluyen que irbesartán es renoprotector, independientemente de la PA, en PA sistólica (mm Hg) PA diastólica (mm Hg) Objetivo < 130 < 80 En período inicial de 3 meses (higiénico-dietético) Si tratamiento higiénico- >140 >90 dietético + fármacos pacientes diabéticos tipo 2 hipertensos que presentan microalbuminuria. El estudio demuestra que el bloqueo del sistema RAA mediante irbesartán reduce significativamente la progresión de la nefropatía incipiente hacia la nefropatía establecida en el paciente diabético tipo 2, siendo este beneficio independiente del control de la PA, puesto que los dos grupos irbesartán muestran PA similar a la del grupo placebo. La inhibición del sistema RAA en el presente estudio con un inhibidor de la A II es similar a la demostrada en otros estudios en diabéticos tipo 2 microalbuminúricos, con los IECA, inhibidores de la enzima conversora de la A II. La caída inicial del filtrado glomerular (FG) en este estudio fue escalonada, probablemente debida a un efecto funcional del tratamiento antihipertensivo y ligeramente superior a la que corresponde a sujetos añosos sin enfermedad renal. Los hallazgos del estudio vienen a confirmar que puede alcanzarse el objetivo de frenar la evolución de la nefropatía si se identifican precozmente los pacientes de riesgo y se aplican tempranamente las medidas terapéuticas, entre ellas el tratamiento con Irbesartán. El control metabólico glucémico fue similar en los tres grupos, por lo que se considera que dichos factores metabólicos no han tomado parte en conferir renoprotección a estos pacientes. Sin embargo, es conveniente subrayar que la mejoría del control glucémico contribuye a retrasar el inicio o incremento de la microalbuminuria y al desarrollo de nefropatía establecida. Así mismo la intensificación del tratamiento

62 N.º artículo de fondo 25 Tabla 3 Recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes ADA 22 Detección y diagnóstico: Medir la PA rutinariamente en cada visita en consulta. Si la PA sistólica > 130 mm Hg o la PA diastólica > 80 mm Hg, medir la PA al cabo de unos días. Medir la PA también en ortostatismo para valorar el grado de neuropatía autonómica. Tratamiento : Nivel de evidencia A: Intentar conseguir una PA diastólica < 80 mm Hg. medidas higiénico-dietéticas y de estilo de vida adecuados durante 3 meses. Si al cabo de ese tiempo no se alcanzan cifras adecuadas de PA < 130/80 mm Hg, iniciar tratamiento farmacológico. Los pacientes con PA sistólica > 140 mm Hg o PA diastólica = o > 90 mm Hg, deben recibir tratamiento farmacológico, además de medidas higiénico-dietéticas y regimen de vida adecuados. El tratamiento debe iniciarse con un IECA, ARA II, betabloqueante o diurético. Pueden añadirse otros grupos farmacológicos para un control adecuado de PA. Si microalbuminuria o proteinuria, el tratamiento de elección es un IECA o un ARA II. Si no se tolera uno de ellos, debe probarse el otro. En pacientes de > 55 años, con o sin HTA, con otros factores de riesgo cardiovascular (historia de enfermedad cardiovascular, dislipemia, microalbuminuria, tabaquismo) debe considerarse iniciar un IECA si no existe contraindicación, en orden a minimizar el riesgo CV. En pacientes con antecedente de infarto de miocardio reciente, debe añadirse un betabloqueante, para reducir la mortalidad. En los pacientes con PA sistólica mm Hg y PA diastólica mm Hg, instaurar medidas. Nivel de evidencia B: El paciente diabético debe ser tratado para obtener una PA sistólica < 130 mm Hg. Nivel de evidencia C: En pacientes diabéticos con microalbuminuria o proteinuria establecida que no toleren un IECA o un ARA II, debe considerarse añadir un calcioantagonista. Consenso de los expertos. Cuando se usen IECA o ARA II siempre se aconseja monitorizar función renal y K séricos. En el paciente añoso el descenso de PA debe ser gradual, para evitar complicaciones. Los pacientes que no alcancen cifras de PA óptima bajo tratamiento con 3 fármacos, incluyendo un diurético o que presenten Insuficiencia renal, deben ser remitidos a un especialista en el manejo de este tipo de pacientes. antihipertensivo es absolutamente necesaria para frenar la evolución hacia la nefropatía establecida. Los estudios IDNT (con irbesartán) y RENAAL (con losartán) han sido realizados en pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía establecida. El estudio IDNT 17 ha incluido pacientes diabéticos tipo 2 proteinúricos y con insuficiencia renal leve-moderada, que fueron randomizados para recibir tratamiento con irbesartán 300 mg/d, (n=579), amlidopino 10 mg/día (n=567) o placebo (n=569). Todos los pacientes podían recibir tratamiento antihipertensivo abierto que no incluyera un IECA, ARA II o calcioantagonista. El seguimiento medio fue de 2,6 años. El tratamiento con irbesartán redujo el riesgo de doblaje de creatinina en un 33% comparado con el grupo placebo y un 37% comparado con el grupo amlodipino. Irbesartán redujo el riesgo de padecer insuficiencia renal terminal en un 33% con respecto al grupo placebo y un 37% con respecto al grupo amlodipino. La creatinina plasmática se incrementó un 24% más lentamente en el grupo irbesartán comparado con amlodipino y un 21% comparado con placebo. Estos beneficios fueron independientes del grado de control de la PA, similar en los tres grupos. El estudio RENAAL 18 incluyó pacientes de similares características, que fueron randomizados para recibir losartán (50 o 100 mg/día, n=751) frente a placebo (n=762). Los pacientes de ambos grupos recibieron tratamiento abierto concomitante antihipertensivo, que no fue un IECA o un ARA II. El seguimiento medio fue de 3,4 años. En el grupo losartán 327 pacientes alcanzaron el objetivo primario (doblaje de creatinina plasmática o insuficiencia renal terminal o fallecimiento), mientras que en el grupo placebo alcanzaron ese objetivo 359 pacientes (reducción del riego relativo 16%, p < 0,02). Ese beneficio fue también independiente del grado de PA alcanzada, similar en ambos grupos. Losartán disminuyó el riesgo de doblaje de cretinina en un 25% y de insuficiencia renal terminal en un 28%. El riesgo de presentar un primer episodio de insuficiencia cardíaca que requiriera hospitalización también se redujo en un 32% en el grupo tratado con losartán. Ambos

63 26 N.º artículo de fondo Detección desde el diagnóstico Microalbuminuria Proteinuria I.R. I.R.T. Diálisis TR anual HbA1c > 8% Adaptación clínica T. art > 130/85 Nefrológico Endocrinólogo Reeducación diabetológica control médico familia control endocrinológico control nefrológico I.R.: insuficiencia renal I.R.T.: insuficiencia renal terminal T.R.: trasplante renal Figura 1. Atención coordinada al diabético tipo 2 según el Documento de Consenso 21. estudios demuestran que irbesartán y losartán son renoprotectores en pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía establecida y que ambos fármacos son bien tolerados. Ambos estudios plantean que la inhibición del sistema RAA en diabéticos tipo 2 con dosis máximas de antagonistas de la AII, al igual que se ha demostrado con los IECA, confieren un efecto renoprotector en diabéticos con nefropatía establecida. El estudio IDNT compara menos pacientes por grupo y demuestra que irbesartán es renoprotector a dosis de 300 mg/d, lo que no sucede ni con amlodipino ni con otros tratamientos hipotensores que no incluyan un IECA o un ARA II. El estudio RENAAL muestra que dosis de losartán de 50 a 100 mg (máxima eficacia renoprotectora con 100 mg/día) confieren renoprotección frente a un buen tratamiento hipotensor que no incluya un IECA o un ARA II. Es decir, ambos estudios demuestran que la inhibición de los receptores AT 1 de la angiotensina es nefroprotectora en los pacientes diabéticos tipo 2 que ya presentan nefropatía diabética establecida, siendo dichos efectos beneficiosos independientes del grado de control de la PA. Estos hallazgos tienen una transcendencia enorme y su repercusión en el control de la nefropatía diabética obliga al tratamiento con irbesartán o losartán en pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía establecida. Si éste es un efecto de clase (ARA II) o no, habrá de ser confirmado por otros estudios, pues parece que otros ARA II, como telmisartán, no están mostrando los mismos efectos en estudios similares. Si nos fijamos en las cifras de PA al finalizar los estudios citados, están lejos de las consideradas como óptimas para el control de la PA en los pacientes diabéticos. En otras palabras, como señalan Ruilope y Esmatjes en su editorial sobre Protección renal en la diabetes mellitus tipo 2 19, el beneficio obtenido con el bloqueo del SRAA se produjo en presencia de un control insuficiente de la PA. Queda pues por investigar qué podría suceder en en el caso de un control estricto de la misma. En el estudio RENAAL el efecto beneficioso del bloqueo de la angiotensina se obtuvo en el grupo tratado con losartán en asociación con un calcioantagonista en el 90% de los pacientes, así como de otros fármacos antihipertensivos, como diuréticos, alfabloqueantes u otros. El promedio de fármacos antihipertesnivos en el estudio RENAAL fue de 3,4 por paciente. Ello viene a remarcar la importancia de un estricto control de la PA, que es muy difícil de obtener en este tipo de pacientes. Nuestros diabéticos con ND aso-

64 N.º artículo de fondo 27 ciada requieren varios fármacos para intentar el control de su PA. VALOR DE LA MAPA EN EL CONTROL DE LA PA DEL DIABÉTICO Un instrumento adecuado para el control de la PA, especialmente en el paciente diabético, es la monitorización continua de la presión arterial durante 24 horas (MAPA). No solamente tiene valor para discriminar falsas mediciones de la PA fenómeno de bata blanca y conocer el ritmo nictemeral de la misma, sino que además tiene valor predictivo de los pacientes diabéticos tipo 1 que pueden desarrollar una nefropatía diabética, dada la pérdida de la caída nocturna fisiológica de la PA en estos pacientes non dippers. En el paciente diabético tipo 2 es un instrumento muy válido para ajustar los fármacos hipotensores en orden a obtener un adecuado control de la PA. Además, el patrón non-dipper se asocia con el deterioro de la función renal y el incremento de la mortalidad 20. QUÉ DICE EL DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ND RESPECTO AL MANEJO DE LA HTA EN EL DIABÉTICO TIPO 2 CON ND ASOCIADA? El Documento de Consenso sobre pautas de Detección y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España 21 auspiciado por las Sociedades Españolas de Diabetes, Endocrinología, Medicina Familiar y Comunitaria y Nefrología, estableció unas normas de actuación, que fueron publicadas en las revistas órgano oficial de las cuatro sociedades en En estas normas se reflejaban los objetivos en el manejo de la HTA: En la fase de microalbuminuria se considera que la PA a alcanzar en el diabético tipo 2 debe situarse por debajo de 130/85 mm Hg, debiéndose intentar una reducción en la excreción urinaria de albúmina (EUA) del 50%. En el citado documento se considera que el tratamiento de primera elección es un IECA, vigilando adecuadamente creatinina y potasio entre los días 7 y 15 de iniciado dicho tratamiento. La HTA sistólica aislada es frecuente en el diabético tipo 2, definida como la PA sistólica superior a 140 mm Hg, con PA diastólica inferior a 90 mm Hg. En estos pacientes el objetivo es reducir la PA sistólica a menos de 160 mm Hg cuando la PA sistólica inicial es superior a 180 mm Hg, y disminuir la PA sistólica en 20 mm Hg cuando la PA sistólica de partida está entre mm Hg. En las fases más avanzadas de la ND, cuando el paciente presenta ya IRC avanzada, el manejo de la PA se hace cada vez más difícil, por lo que es necesaria la asociación de varios fármacos antihipertensivos, además de todas las normas higiénico dietéticas, de estilo de vida y de atención a los problemas específicos de la protección cardiovascular y el tratamiento sintomático de la IRC hipolipemiantes, quelantes del fósforo, tratamiento de la anemia asociada, etc.. En estas fases es imprescindible el control coordinado por todos aquellos profesionales implicados en el manejo del paciente diabético (fig. 1). LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTI- HIPERTENSIVO ACTUALIZADAS: IECA, ARA II O AMBOS? Las evidencias proporcionadas por los tres estudios con ARA II probablemente indican que en la actualidad, como señala la ADA 22, la primera indicación en el diabético tipo 2 con proteinuria debe ser el tratamiento con un ARA II. Sin embargo, en el estudio MICROHOPE, con 10 mg/día de ramipril y objetivo similar al del estudio IRMA II, se ha obtenido una disminución del riesgo de progresión de la nefropatía de un 10%. La pregunta que se plantea actualmente es si la asociación de un IECA y un ARA II podría ser beneficiosa en orden a frenar la evolución de la nefropatía, a la vez que podría lograr un mejor control de la PA. Estudios en marcha, como el estudio ONTARGET 23, comparando el efecto de ramipril, candesartán o la asociación de ambos, podrán aportar respuestas en un futuro próximo. No obstante disponemos ya de algunas evidencias que indican que el doble bloqueo del sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona puede ser más eficaz que el bloqueo simple, con un IECA o con un ARA II, en cuanto a mayor efectividad antihipertensiva y mayor renoprotección. Jacobsen y cols. 24 han mostrado en un estudio randomizado, cruazado y comparativo que la adición de 300 mg/día de irbesartán al tratamiento previo con un IECA, captopril, enalapril o lisinopril, en 21 pacientes con DM tipo 1, HTA y microalbuminuria, disminuyó la PA sistólica en 8 mm Hg yla PA diastólica en 5 mm Hg, manteniendo sin cambios el filtrado glomerular y con incremento moderado de K, 4,3 a 4,6 mmol/l. Paralelamente se comprobó una reducción de la microalbuminuria del 37%. Mogensen y cols, en el estudio CALM, han analizado en un ensayo aleatorizado, doble ciego, en 199 pacientes de 30 a 75 años, con DM tipo 2, HTA y microalbuminuria, los efectos de la combinación de candesartán (16 mg/día) con lisinopril (20 mg/d). Candesratán y lisinopril, por separado, disminuyeron significativamente la presión arterial (PA) y el cociente albúmina/creatinina en orina. Sin embargo la combinación fue más eficaz que el tratamiento aislado con cualquiera de ellos, en cuanto a control de la PA (disminución media de PA diastólica 16,3 mm Hg bajo tratamiento combinado; 10,4 mm Hg con candesartán; 10,5 mm Hg con lisinopril), y de reducción de la microalbuminuria (disminución del cociente albúmina/creatinina en orina del 50% con la combinación, 24% con candesartán y 39% con lisinopril). En la actualidad se está procediendo a la revisión del Documento de Consenso, para poner al día las normas y dar apoyo a criterios más acordes con las últimas evidencias, respecto al manejo de la PA y global del paciente diabético, cada vez más complejo. Dicho manejo requiere actuaciones no individuales, sino perfectamente coordinadas entre la Asistencia Primaria, la Especializada extrahospitalaria y la Hospitalaria.

65 28 N.º artículo de fondo De la coordinación entre esos diferentes niveles y la asunción de las normas elaboradas a la luz de la Medicina basada en la Evidencia se desprenderá la aplicación temprana de todo lo anteriormente expuesto, para remitir precozmente al paciente a la asistencia especializada. Con ello contribuiremos a la prevención del riesgo cardio-vásculo-renal y a optimizar los recursos disponibles. Referencias 1. McKinlay J, Marceasu L. US public health and the 21 st century: diabetes mellitus. Lancet 356: , US Renal Data System. Annual Data Report. National Institutes of Health, Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.Bethesda, Ritz E, Stefanski A. Diabetes in Type II Diabetes. Am J Kidney Dis 27 (2): , Comité de Registros S.E.N. XXX Congreso SEN, Oviedo, Octubre García López F, Robles R, Gentil MA, Lorenzo Sellarés V, Clèries M, Escayola M, García Blasco MJ, Arrieta Lezama J, en representación del Grupo de Registros de Enfermos Renales de España: comparación de la incidencia, prevalencia, modalidad de tratammeinto y mortalidad en pacientes con tratamiento renal sustitutivo en cinco comunidades autónomas españolas en el período Nefrología 1999; 19: Hasslacher C, Ritz E, Wahl P, Michael C. Similar risks of nephropathy in patients with type I or type II diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 4: , Nefropatía diabética. Estudio farmacoeconómico de la terapia con captopril. EMISA, Madrid, N.º Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabet es and in non diabetic subjects with and without priop myocardial infarction. N Engl J Jmed 339 (4): , Schrier WRW, Savage S. Appropriate blood pressure control in type II diabetes (ABCD Trial): implications for complications.am. J.JKidn Dis. 6: , Parving HH.The impact of hypertension and antihypertensive treatment on the course and prognosis of diabetic nephropathy. J Hypertens 8 (suppl 7):S187- S191, Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med. 329: , Weidmann P, Boehlen LM, de Courten M, Ferrari P. Antyhypertensive therapy in diabetic patients. J Hum Hypertens 6 (suppl 2):S 23-S 36, Hansson L, Zanchetti A, Carruthers G, Dahlöf B, Elmfeldt D, Juliuis S, et al, for the HOT Study group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 351: , UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type-2 diabetes: UKPDS 38. Br M J 317: , Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. HOPE study investigatrs. Lancet 355: , Parving HH, Lehnert H, Bröchner- Mortensen J et al. for the Irbesartan in patients with type-2 diabetes and microalbuminuria study group. N Engl J Med 2001, 345 (12): Lewis E J, Hunsicker LG, Clarke W et al, for the Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345 (12): Brenner BM, Cooper ME, De Zeew D et al, for the RENAAL Stdy Group. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345(12): Ruilope LM, Esmatjes E. Protección renal en la diabetes mellitus tipo 2. Med Clin (Barcelona) 2002; 118 (8): Sturrock NDC, george E, Pound N et al.non-dipping circadian blood pressure and renal imparment are associated with increased mortality in diabetes mellitus. Diabetic Medicine 2000; 17: Sociedades Españolas de Diabetes, Endocrinología, Medicina Familiar y Comunitaria y Nefrología. Documento de Consenso sobrepautas de Detección y Tratamiento de la Nefropatía Diabñética en España. Nefrología 1997; 17(6): ADA. Treatment of Hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care 2002; 25 (suppl 1):s71-s Weber MA, Yusuf S. A challenging target for an outcome trial.angiotensin II and vascular disease: a link between endothelial dysfunction, atheriosclerosis and hypertension?. Actas del CME Symposium preceding the 50 th Annual Scientific Sesion of the American College of Cardiology Jacobsen P, Andersen S, Rossing K, Hansen BV, Parving HH. Dual blockade of the renin-angiotensin system in tipe 1 patients with diabetic nephropathy. Nephrol, Dial & Transplant 2002; 17: Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R, Watts R, Cooper ME for the CALM study group: Randomised controlled trial of dual blockade of rennin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria and non-insulin dependent diabetes mellitua: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. Br Med J 2000; 321: Cuando la voluntad hace que la Nefrología no se limite al hospital Begoña Goiria En este número Elvira Fernández Nefróloga del Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Lleida) Debemos esforzarnos en convencer a los responsables sanitarios de que la inversión de hoy es ahorro en gasto sanitario mañana Estrechar los lazos entre los profesionales de Atención Primaria y los nefrólogos es un deseo, un tema del que se lleva hablando muchos años y un reto. Expertos sanitarios y políticos coinciden en las positivas consecuencias que puede traer consigo esta colaboración, pero lo cierto es que hoy por hoy sólo existen experiencias puntuales que han salido adelante gracias al esfuerzo de unos pocos. Una de ellas, que data del año 1986, tiene su origen en la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital de Galdakao. (pág. 3) L Isabel Martínez Impulsora de esta experiencia pionera, ha demostrado la posibilidad de una relación fluida entre nefrólogos y médicos de primaria Médico de Atención Primaria del centro de salud de Santutxu- Solokoetxe (Bilbao) a Nefrología extrahospitalaria es el nombre con el que se conoce lo que pretende ser un acercamiento de la especialidad, hasta ahora exclusiva de los hospitales, a los centros de salud. Dentro de este campo llama la atención la experiencia puesta en marcha en el año 1996 en Osakidetza, en la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital de Galdakao, con un difícil reto, la coordinación entre Atención Primaria y Especializada. La misma se ha centrado en un fin, mejorar la asistencia sanitaria prestada a los pacientes hipertensos. Con este esfuerzo se ha pretendido que el circuito del enfermo no se vea interrumpido. Es una forma de conseguir ver al paciente como un todo: desde que presenta el primer síntoma y es valorado por el médico de familia, orientado en el diagnóstico y enviado al hospital para continuar la En Atención Primaria nos movemos en un campo de patologías variado y el contacto con el especialista nos beneficia (pág. 6) Félix Zuazagoitia Médico de Atención Primaria del centro de salud de Santutxu- Solokoetxe (Bilbao) Hay una especie de inercia, te metes en una dinámica que te absorve y de la que es difícil salir (pág. 7) investigación, que no se puede concluir en el centro de salud, hasta que es devuelto a su facultativo de AP, una vez diagnosticado y tratado, con el fin de que éste continúe con su control, explica Isabel Martínez, adjunta del Servicio de Nefrología del Hospital de Galdakao (Osakidetza) e impulsora de la experiencia. Begoña Goiria Bikandi, médico de Atención Primaria del centro de salud de Santutxu-Solokoetxe (Bilbao) y partícipe del proyecto, asegura que se ha conseguido avanzar muchísimo a la hora de estrechar el contacto de los dos niveles asistenciales: Normalmente cuando desde Primaria derivamos un paciente ya se queda en el especialista y no es lo que pretendemos; este contacto con el hospital ha supuesto que el enfermo, una vez estudiado, vuelve de nuevo a nosotros para ser controlado. Francisco Gómez Campderá Nefrólogo del Hospital Ramón y Cajal (Madrid) El nefrólogo no sale a la calle para usurpar el trabajo de nadie ni para colocar a los nefrólogos jóvenes (pág. 9) (Continúa en pág. 6) Manuel Praga Nefrólogo del Hospital 12 de Octubre (Madrid) La posibilidad de frenar la IRC es un reto sanitario de interés, que desborda el campo nefrológico/ hospitalario y debe implicar a todos los niveles de la medicina primaria (pág. 11) Los temas de mayor actualidad y siempre tratados profundamente los encontrará en

66 N.º portada Expertos aseguran que esta patología está creciendo debido a la mayor longevidad de la población y otros factores como la diabetes y la hipertensión Prevención y diagnóstico precoz, claves contra la insuficiencia renal La insuficiencia renal consiste en un descenso gradual de la actividad de los riñones y afecta a unos españoles cada año. Aunque la prevención y la detección temprana han conseguido ayudar a retrasar la evolución de la enfermedad, la cifra de pacientes que llegan a un estado terminal son más altas, algo que puede ser explicado, en parte, por la elevada incidencia de la diabetes y el inadecuado control de la hipertensión. Expertos consultados aseguran que el médico de Atención Primaria puede jugar un papel esencial para atajar esta enfermedad. Cada año, unos cien pacientes por cada millón de habitantes sufren insuficiencia renal terminal, teniendo que ser remitidos a cualquiera de los tratamientos de sustitución existentes. Además, las cifras de insuficiencia renal crónica crecen debido a la mayor longevidad de la población y también a otros factores como la mayor incidencia de la diabetes y el no adecuado control de la hipertensión. No en vano, Eduardo López de Novales, jefe del servicio de Nefrología del Hospital Carlos Haya (Málaga), explica que la mayoría de los enfermos con IRC, entre el 80 y el 90 por ciento, sufre hipertensión arterial, sobre todo los que llegan a un estado terminal, aunque a las pocas semanas de estar en diálisis, la hipertensión mejora notablemente; además, una tercera parte desarrollan diabetes tipo B. Ante esta situación, Pedro Aranda Lara, médico adjunto del servicio de Nefrología del mismo centro hospitalario, considera que ha llegado el momento de frenar el avance de esta patología ya que tiene una gran transcendencia médica, social y económica. Eduardo López de Novales Vómitos, náuseas y pérdida de peso progresiva pueden considerarse signos que alerten de la presencia de una insuficiencia renal crónica

67 N.º portada 5 Para ello, es imprescindible insistir en las medidas de prevención y en el diagnóstico precoz. A juicio, de este experto son muchas las armas que existen. Entre ellas, destaca la dieta: Debe moderarse el consumo de proteínas, de sal y de grasas fundamentalmente. Asimismo no debe bajarse la guardia con factores de riesgo como la presión arterial, que debe estar por debajo de , la diabetes y otros etiológicos puntuales como las infecciones urinarias: Asimismo se debe actuar sobre el empleo de fármacos nefrotóxicos y analgésicos. Vómitos, náuseas y pérdida de peso progresiva pueden considerarse signos que alerten de la presencia de una insuficiencia renal crónica y deben ser tenidos muy en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico precoz de esta patología. Pero también debe ser tomado en consideración el papel que juegan otros factores que pueden empeorar el cuadro, como el tabaco, uno de los múltiples factores que daña el endotelio vascular y conduce a la disfunción endotelial y a la aterosclerosis señala Eduardo López de Novales, quien subraya que en general, las causas fundamentalmente son diabetes, colesterol e hipertensión, junto con determinados tratamientos de los cálculos renales. Asimismo, este experto hace referencia al estudio realizado en Estados Unidos, denominado De las enfermeras, en el que se comprobaba que el 40 por ciento de los casos de diabetes evolucionaron hacia obesidad, y que el 29 por ciento acababan en insuficiencia renal. Si se hubiera evitado que todos estos pacientes se hubieran convertido en obesos no se hubieran borrado todos los casos de diabetes ni de insuficiencia renal, pero sí una gran parte, aclara. EL MÉDICO DE AP DEBE ACTUAR En esta importante labor el papel que juegue el médico de Atención Primaria tendrá grandes repercusiones. Sin duda el facultativo del primer nivel asistencial debe actuar en el manejo terapéutico de la diabetes y la presión arterial y en la detección de los pacientes en estados precoces. En esta misma línea, López de Novales, señala que los médicos de AP tienen la enorme responsabilidad de detectar precozmente la IRC sobre todo en una serie de circunstancias que si no son curables son parcialmente tratables, por lo que aunque no se evite la llegada a la situación de IR terminal y por tanto a necesitar de técnicas de sustitución, esto se pude retrasar una serie importante de años, lo que tiene una serie de beneficios muy notables para el enfermo y para la sociedad desde el punto de vista económico. Sin embargo, Aranda Lara considera que hay varios condicionantes que hacen que hasta el momento los médicos de Primaria no hayan desarrollado en profundidad estas funciones: La disponibilidad de tiempo no es grande pero la actitud de muchos facultativos, en ocasiones, no es la adecuada; no obstante, hay que reconocer que hay algunos que tienen mucho interés. Este experto va más allá y asegura que la formación tampoco, en muchos casos, es la adecuada: Muchos médicos no están debidamente preparados para detectar la insuficiencia renal porque no se lo han enseñado en la Facultad. Sin embargo, insiste en que con un buen control de la diabetes y de la presión arterial se podría reducir mucho la IRC: Entre hipertensos y diabéticos superan el 70 por ciento de pacientes que entran en un programa de diálisis y si se actuara sobre ellos se podría reducir esa cifra hasta en un tercio. TERAPÉUTICA Eduardo López de Novales, jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Carlos Haya (Málaga), afirma que el aumento en la insuficiencia renal terminal se debe a la epidemia de diabetes Pedro Aranda Lara En los últimos años se ha producido un notable desarrollo de tratamientos indicados para manejar esta sintomatología. Sin embargo, terapéutica curativa no tenemos salvo para un cuadro obstructivo que se detecte precozmente o las infecciones urinarias de repetición, subraya Aranda. Para el jefe del servicio de Nefrología del malagueño Hospital Carlos Haya, el avance más significativo ha sido el consistente en el control de la hipertensión arterial y, así, comenta que ahora disponemos de fármacos tremendamente eficaces y además altamente tolerados, de forma que podemos decir que nadie tiene disculpa para no tener la tensión arterial controlada. Entre los fármacos más significativos podemos destacar el del tratamiento de la diabetes, como los anti-angiotensinas 2, los inhibidores de la enzima de conversión o los bloqueadores de los receptores de la angiotensina 2, puntualiza. Y añade que cuando aparece la nefropatía las drogas antialtosterona 2, están probablemente indicadas en ausencia de hipertensión, aunque estatinas, anticolesteroles y angiotensinas 2 están indicadas en todo sujeto obeso, independientemente del colesterol y de las tasas de hipertensión arterial. Por su parte Pedro Aranda señala que para él los fármacos fundamentales que han aportado el concepto de renoprotección son los que bloquean el sistema renina angiotensina y entre ellos destacan los inhibidores de la enzima de conversión y los antagonistas de los receptores de angiotensina 2.

68 6 portada N.º Sin embargo, llama la atención sobre un hecho importante, para controlar la presión de un paciente con insuficiencia renal se precisan varios fármacos y actuar con este grupo terapéutico y otros para conseguir bajar la presión por debajo de 13/8; estos pacientes necesitan tres o cuatro fármacos para frenar la enfermedad. Además, hace hincapié en que para algunas patologías de tipo glomerular se están ensayando algunos fármacos inmunosupresores por el papel que también juegan en las lesiones pero todavía están en fase experimental. RETRASAR LA LLEGADA AL ESTADO TERMINAL El objetivo en cualquier caso es retrasar lo máximo posible la llegada del paciente a un estado terminal y por tanto la aplicación de técnicas de sustitución como la hemodiálisis, diálisis peritoneal y el trasplante renal. Así lo señalaba el informe publicado por la Sociedad Española de Nefrología el pasado año en su congreso nacional celebrado en Bilbao, donde reflejaba el estudio realizado en cinco hospitales españoles. Aranda destaca que en situaciones de insuficiencia renal avanzada ayudan a enlentecer el curso de la enfermedad el control del producto calcio fósforo y de la anemia. Por su parte López Novales hace hincapié en que también se han producido avances en los tratamientos sustitutivos. Así, el aumento de las unidades de diálisis ha sido uno de los más esperados. Esto ha provocado que haya suficientes servicios en todo el territorio español, en opinión de este experto, y que no haya pacientes no tratados por falta de medios, debido al gran esfuerzo realizado por la Administración en materia económica y organizativa. Aún así, es necesario seguir trabajando sobre todo en lo referente a gente mayor, desvalida, incapacitada o que vive sola. La mejora en los servicios asistenciales se ha visto incrementada con la aparición de otros nuevos tratamientos sustitutivos, como la hemodiálisis diaria. Sobre esta técnica, reconoce que encarece y complica la vida del paciente a primera vista pero los estudios que Síntomas iniciales pérdida de peso náuseas, vómito sensación de malestar general fatiga dolor de cabeza persistente hipo frecuente picazón (prurito) generalizado OJO A LAS SEÑALES Síntomas posteriores producción disminuida de orina o mayor volumen de orina necesidad de micción durante la noche se forman fácilmente magulladuras o se produce sangrado puede haber sangre en el vómito o en las heces agudeza mental disminuida somnolencia, letargo confusión mental, delirio coma contorsión muscular o calambres ataques pigmentación aumentada de la pie (puede lucir amarillenta o marrón escarcha urémica (depósitos de cristales blancos en la piel y por encima de ésta) sensibilidad disminuida en las manos, pies y otras zonas del cuerpo Otros síntomas que también pueden estar asociados son: micción excesiva durante la noche sed excesiva piel anormalmente oscura o clara palidez anormalidades de las uñas aliento con olor hipertensión pérdida del apetito agitación se han realizado hasta ahora muestran que los sujetos que se han prestado de manera experimental han pedido que no sean retirados de la misma. En cuanto a la hemodiálisis domiciliaria afirma que tuvo una clara razón Sin duda el facultativo del primer nivel asistencial debe actuar en el manejo terapéutico de la diabetes y la presión arterial y en la detección de los pacientes en estados precoces, asegura Pedro Aranda de ser cuando las unidades de diálisis eran escasas y alejadas de los domicilios, aunque ahora es raro es el individuo que vive alejado de la unidad de diálisis y con el traslado al hospital se evita la carga y responsabilidad que supone para la familia. Complicaciones que desaparecen con la diálisis peritoneal, una técnica muy sencilla y con una responsabilidad muy escasa, ya que, las complicaciones son pocas y poco trascendentes, aunque es una técnica que, en general, está poco considerada. En cualquier caso, lo que se persigue, es conseguir alargar la vida del paciente y mejorar su calidad de vida, asegura Pedro Aranda. En este sentido, señala que la mejor opción la proporcionan, sin ninguna duda, los trasplantes.

69 N.º formación continuada 17 Ramón Ferrer Tomás, Médico de Familia C. S. Onteniente 3. Onteniente (Valencia) SEMERGEN. Julio Hernández Jara, Nefrólogo. S. Nefrología Hospital General. Castellón SEN Insuficiencia renal crónica I: definición, estadios evolutivos, mecanismos de progresión, etilogía, criterios diagnósticos La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es la pérdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtrado glomerular a lo largo de un tiempo variable, a veces incluso años y que puede ser asintomática hasta que el filtrado glomerular se haya reducido al 25% de lo normal. También podemos definirla como la reducción lenta, progresiva e irreversible del número de nefronas funcionantes que lleva a una incapacidad renal para realizar las siguientes funciones: Depurativa y excretora de residuos nitrogenados tóxicos. Reguladora del equilibrio hidroelectrolítico. Endocrino-metabólica (tabla I). ESTADIOS EVOLUTIVOS de un número determinado de nefronas se pondrán en marcha unos mecanismos que tratan de reemplazar la función de estas nefronas destruidas. Se producirá una hiperfiltración e hipertrofia glomerular. Estos mecanismos perpetuarán el daño irreversible en las nefronas restantes. DEFINICIÓN Hasta los 4-5 años Las malformaciones urológicas son la causa más frecuente, otras: hipoplasias, enfermedades vasculares, necrosis cortical, síndrome hemolítico urémico, glomerulopatías, tumor de Wilms y otros. Según el sexo En el varón predominan las glomerulonefritis y las nefropatías vasculares. En la mujer predominan las pielonefritis y las nefropatías por fármacos y quísticas. A partir de los años Glomerulonefritis. Enfermedad vasculorrenal (incluye la hipertensión arterial). Enfermedades metabólicas (Diabetes, Cistinosis, Oxalosis, Gota, Hipercalcemia, Enfermedad de Fabry). Nefropatías tubulointersticiales. Pielonefritis. La IRC es una enfermedad progresiva, con unos estadios en los que se van incrementando las manifestaciones clínicas. La progresión de la IRC sigue un patrón constante, que depende de la etiología de la enfermedad renal y del propio paciente. No obstante esta evolución constante puede experimentar aceleraciones (nefrotoxicidad, deshidratación, etc.) o enlentecimientos (según las medidas terapéuticas implantadas). En cualquier caso, la enfermedad progresará a través de los siguientes Estadios: MECANISMOS DE PROGRESIÓN E LA I.R.C. Una vez que la causa primaria ha ocasionado una destrucción irreversible Tabla I Reducción lenta, progresiva e irreversible del número de nefronas Reducción de la función depurativa de residuos nitrogenados. Uremia y otros productos. Reducción de la función reguladora hidro-electrolítica. Edema agudo de pulmón, HTA, HiperK, HipoCa, hiperfosforemia. Reducción de la función reguladora del equilibrio ácido base. Acidosis. Alteración de la función endocrino-meta-bolica. Anemia (EPO), déficit Vit. D. Aumento de la vida media de la insulina, otras hormonas.

70 18 N.º formación continuada Disminución de Reserva CCr ml/min Asintomático Función renal Insuficiencia Renal CCr ml/min Poliuria, Nicturia, Anemia leve, Hiperparatiroidismo leve Insuficiencia Renal CCr ml/min Sintomatología urémica. Acidosis Osteodistrofia, Anemia severa Uremia CCr < 10 ml/min Sintomatología urémica grave. Precisa terapia depurativa Valoración de la cronicidad de la insuficiencia renal Si se dispone de exploraciones analíticas previas es importante constatar la estabilidad de la función renal durante más de dos semanas. Existen algunos síntomas, signos y datos analíticos que sugieren la cronicidad del deterioro de la función renal. Entre ellos destacan los reflejados en la tabla. (Tabla II). Estudio etiológico Nefropatías por fármacos o tóxicos. Enfermedades quísticas (Poliquistosis tipo adulto, Poliquistosis tipo infantil, Nefronoptisis, Enfermedad quística medular). Displasia o hipoplasia renal. Nefropatías hereditarias. Enfermedades sistémicas (Vasculitis, Lupus eritematoso sistémico, Esclerodermia, Enfermedad de Schölein-Henoch, Síndrome Hemolítico-urémico, Síndrome y Enfermedad de Goodpasture). Mieloma múltiple y amiloidosis. Necrosis tubular y cortical. Tuberculosis renal. Tumor renal. Traumatismos o exéresis quirúrgica. Nefropatías asociadas a VIH. No filiadas. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Demostración del descenso del filtrado glomerular Aumento de la creatinina sérica: marcador sencillo, barato y que en la práctica cotidiana resulta el habitual. Tabla II Descenso del aclaramiento de creatinina. Mediante recogida de orina de 24 horas y determinación de la creatinina en plasma y orina: Cru x Volúmen urinario CCr (ml/min): Crpl CCr = Aclaramiento de creatinina expresado en ml por min. Cru = Concentración de creatinina en orina en mg/dl. Cru = Volumen urinario en ml/min. Si la recogida de orina es de 24 horas, se divide la cantidad total por Crp = Concentración de creatinina en plasma en mg/dl. Mediante medición indirecta (fórmula de Cockroft Gault) edad (años) x peso (Kgs) Aclaramiento estimado = 72 x Crp (mg/dl) En mujeres debe multiplicarse el resultado por 0,85. Síntomas: poliuria, polidipsia nicturia. Hipocalcemia e Hiperfosfatemia. Signos: HTA, edemas, palidez. Acidosis metabólica. Presencia de hematuria y proteinuria. Ecografía: riñones < 9 cms. Anemia normocítica y normocrónica. Siempre que sea posible se tratará de buscar la causa que ha originado la insuficiencia renal, ya que la etiología de la enfermedad es una de las variables que influyen en la rapidez de la progresión de la insuficiencia renal y en un eventual tratamiento. Se investigará la presencia de diabetes, y otras enfermedades sistémicas, enfermedades hereditarias, arterioesclerosis generalizada, infecciones urinaria y litiasis previas, etc. Valoración de factores potencialmente reversibles Deplección de volumen (pérdidas extrarrenales o restricción de sal, terapia diurética excesiva). HTA severa. Obstrucción vía urinaria, (litiasis renal, hipertrofia prostática...). Infecciones. Nefrotoxicidad (aminoglucosidos, tetraciclinas, inhibidores de las postraglandinas, contrastes yodados...). Deficiencias endocrinas (hipoadrenalismo, hipotiroidismo). Bibliografía Harrison. Compendio Principios de Medicina Interna. 14ª Edición. Pag ( ), ( ), ( ). Editorial Interamericana, Martín Zurro, A y Cano Pérez J.F. Compendio de Atención Primaria. Pag ( ). Editorial Harcout, Rozman C. Compendio de Medicina Interna. Pag ( ). Editorial Harcout, Sánchez Hernández, R., Medina Iglesias P. Otros. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Medica 12 de Octubre, 3ª Edición, Cap. Insuficiencia Renal Crónica, Pag ( ). Editado pro M.S.D., Stein J. Medicina Interna, tomo 2, Pag ( ). Editorial Salvat, 1991.

71 N.º tación de la vía excretora. El estudio doppler demostró un flujo de ambas arterias renales de características normales. A su ingreso se comenzó tratamiento antihipertensivo con furosemida, enalapril y atenolol con lo cual se consiguió controlar la PA y fue dado de alta a los ocho días de su ingreso, con el diagnóstico de HTA severa e insuficiencia renal crónica avanzada secundaria a nefropatía IgA, En el momento del alta la PA era de 130/75 mm de Hg. Tenía una cifra de Hb de 11,2 g/dl, Hcto 33%, Urea: 222 mg/dl, Crp: 5,4 mg/dl, Na: 138 meq/l, K: 5,1 meq/l, Ca:9,7 y P: 5,7 mg/dl, Colesterol: 216 mg/dl Triglicéridos: 112 mg/dl. El aclaramiento de Cr era de 17 ml/min. Proteinuria: 2,2 g/24 horas. Sedimento urinario: 3-5 H/C dismórficos. En la primera revisión después del alta a los 30 días del ingreso, tenía un cifra de PA de 118/72 mm de Hg y se suspendió el atenolol. Tres meses después la PA en consulta era de 128/77 mm de Hg. Se encontraba asintomático en tratamiento con 20 mg de furosemida y 20 mg de enalapril diarios. La Crp era de 2,8 mg/dl y únicamente tenía indicios de proteinuria. En la revisión a los doce meses del ingreso, el enfermo seguía asintomático, la PA en la consulta era de 128/78 mm de Hg. La Crp era de 2,1 mg/dl, la urea de 83 mg/dl y el aclaramiento de Cr de 43 ml/min. La proteinuria era únicamente de + y tenía microalbuminuria: 148 mg/día. En la última revisión clínica realizada a los 30 meses de su ingreso el enfermo seguía asintomático, la exploración física era normal, tenía una PA de 120/79 mm de Hg en tratamiento con 20 mg de furosemida y 10 mg diarios de enalapril. La Crp era de 1,9 mg/dl., la urea de 76 mg/dl y el aclacaso clínico José Luño Hospital General Universitario Gregorio Marañón Efecto del control de la presión arterial y de la proteinuria sobre la progresión de la insuficiencia renal PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de 43 años de edad que acude al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM), remitido por su médico de familia, por cefalea, hipertensión arterial e insuficiencia renal. Aproximadamente unos 20 años antes de este ingreso, había sido diagnosticado de nefropatía IgA en otro hospital de Madrid, por presentar episodios recurrentes de hematuria macroscópica, coincidentes con infecciones de vía respiratoria. Entonces la función renal era normal, tenía proteinuria de 1,4 g/24 horas y microhematuria persistente entre los brotes de hematuria macroscópica. En la biopsia renal, realizada entonces, se observó una proliferación mesangial focal y segmentaria en cinco de los diecisiete glomérulos observados con áreas de inflamación intersticial, proliferación celular y esclerosis. El estudio mediante técnicas de inmunofluorescencia demostró captación difusa y granular de IgA y C3 a nivel mesangial. Posteriormente presentó hipertensión arterial (HTA) por lo que requirió diversos tratamientos farmacológicos, hasta hace unos seis años, en que dejó de hacerse revisiones. En la actualidad, comenzó unos días antes del ingreso con dolor epigástrico, nauseas y vómitos, por lo que acudió a un Servicio de Urgencias, donde le diagnosticaron de gastritis y le recetaron Omeprazol. En la analítica realizada destacaba una cifra de creatinina plasmática (Crp) de 3,1 mg/dl. Posteriormente desarrolló cefalea persistente y se detectó HTA: 210/105 mm de Hg, por lo que acudió al Servicio de Urgencias del HGUGM, donde quedó ingresado. No había presentado hematuria macroscópica ni edemas, tampoco tenía sintomatología urinaria. A la exploración física, la PA era de 210/120 mm de Hg, la FC 82 lpm, estaba afebril, colaborador y orientado. No tenía visión borrosa, sus pupilas eran isocóricas y normoreactivas. Tenía ligera palidez cutáneo mucosa, la presión venosa yugular era normal, la auscultación cardiaca era rítmica pero era audible un soplo sistólico II/VI. El pulmón estaba limpio. El abdomen blando y depresible sin hallazgos patológicos. No se auscultaban soplos abdominales. Las extremidades eran normales. Los pulsos periféricos estaban conservados y no tenía edemas. En los datos analíticos se observó: Hb:10 g/dl, Hcto:29,5 %, En el frotis de sangre periférica no había esquistocitos. El estudio de coagulación era normal. Los niveles de haptoglobina eran normales. Plaquetas: mm3, leucocitos con fórmula normal. Glucosa. 94 mg/dl, urea:157 mg/dl, Crp:4,5 mg/dl, ASAT y ALAT normales, bilirrubina 0,4 mg/dl, LDH 712 U/l,amilasa 203 U/l, proteinas totales 7 g/dl, Na:136 meq/l, K: 5,2 meq/l, Ca.9,2 mg/dl, bicarbonato: 22 meq/l. En la orina tenía: proteinuria +++ y microhematuria 5-10 H/C. En el ECG había datos de hipertrofia ventricular izquierda. En la radiografia de tórax no se observaron hallazgos significativos. En el fondo de ojo se observaron signos de cruce con exudados algodonosos y microhemorragias. No había edema de papila. Retinopatía hipertensiva II/III. En la ecografía renal, ambos riñones estaban disminuidos de tamaño, con un eje mayor aproximado de nueve cm. la morfología era normal con parénquima conservado, sin lesiones focales ni dila-

72 N.º caso clínico 21 ramiento de creatinina de 67 ml/min. La excrección urinaria de albúmina era de 48 mg/día. (figura 1). DISCUSIÓN Este paciente con insuficiencia renal secundaria a nefropatía IgA con hipertensión severa, puede servirnos para explicar la importancia que el estricto control de la PA tiene en la prevención de la progresiva disminución de la función renal que suele ocurrir en la glomerulonefritis crónica. Es un hecho bien conocido que en las nefropatías primarias la función renal se sigue deteriorando independientemente de la naturaleza de la lesión inicial responsable del daño, dando como resultado final la esclerosis glomerular y la fibrosis intersticial. La relación entre el daño renal progresivo, la HTA y la proteinuria ha sido frecuentemente debatida en los últimos años 1. Existe un enorme cúmulo de evidencias que demuestran que la HTA es un potente factor de progresión a la insuficiencia renal en los pacientes con diversas nefropatías y que su control es capaz de reducir significativamente la progresiva disminución del filtrado glomerular de las nefropatías crónicas tanto diabética como no diabética 2, 3. Pero además existen otros factores implicados en esta progresión, entre las que destaca la activación del sistema renina angiotensina (SRA). El mecanismo inicial que induce el progresivo daño renal de las nefropatías crónicas, es la hiperfiltración. Según la teoría de Brenner, en las nefronas residuales no dañadas se produciría inicialmente un aumento compensatorio en el flujo de sangre y en la fracción de filtración para intentar mantener el filtrado glomerular global. Esta hiperfiltración glomerular esta condicionada no sólo por la hipertensión sistémica, sino también por el tono y constricción de las arteriolas glomerulares que dependen fundamentalmente de la estimulación del SRA. La arteriola eferente es mas sensible a la acción de la angiotensina que la arteriola aferente y por ello la activación del SRA es capaz de aumentar la presión glomerular debido a esta vasoconstricción eferente. La hipertensión glomerular resultante produciría una hiperfiltración de macromoléculas entre las que se encuentran las proteínas. Este proceso conduciría a un daño mecánico progresivo de la pared capilar glomerular y como Figura 1. Figura 2. consecuencia de ello, a la glomerulosclerosis. En este supuesto, la aparición de proteinas en la orina representaría simplemente un epifenómeno del daño renal 4. Por otra parte, Remuzzi y Bertani, sugieren ademas, otra explicación para la progresión del daño renal en las enfermedades con proteinuria. Según esta hipótesis, la proteinuria no sería sólo consecuencia sino además, causa de la progresión del daño renal. Así, cuando por cualquier etiología (inmunológica, tóxica o mecánica) se altera la barrera capilar glomerular, las células glomerulares y mesangiales se ven expuestas a una anormal sobrecarga de macromoléculas, aún sin hipertensión glomerular. La sobrecarga tubular de las proteinas filtradas por el glomérulo, producirá un acúmulo de proteinas en las células tubulares que inducirán la trascripción de genes que codifican mediadores de reacción inflamatoria, citoquinas y sustancias vasoactivas, entre las que destaca aparte del propio efecto de la angiotensina II y endotelina, el factor fransformador de crecimiento beta (TGF-ß) y el factor quimiotáctico de los monocitos (MCP-1) provocando una reacción inflamatoria y síntesis de matriz extracelular, lo que conducirá al progresivo daño túbulo-intersticial y posterior glomerulosclerosis (Figura 2) 5. Múltiples estudios clínicos han demostrado una correlación entre el grado de

73 22 N.º caso clínico proteinuria y la progresiva pérdida de función renal 6, 7. En base a estos estudios se puede considerar que la proteinuria es el más potente predictor de progresión en la enfermedad renal, por encima incluso de la hipertensión arterial. Así el Grupo de Estudio Americano sobre las Modificaciones de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD), demuestra que el riesgo asociado al incremento de la presión arterial es mas relevante en presencia de proteinuria significativa y así recomiendan el control estricto de la presión arterial en cifras inferiores a 125 mmhg de presión arterial sistólica (PAS) y de 75 mmhg de presión arterial diastólica (PAD) en los pacientes que tienen un excreción urinaria de proteinas superior a 1 g al día (figura 3) 6. Asumiendo que la proteinuria es el factor de riesgo independiente más importante en la progresión de la insuficiencia renal, es de suponer que cualquier intervención que consiga disminuir la proteinuria debería frenar esta evolución. En los últimos años se han llevado a cabo estudios clínicos de intervención terapéutica que han demostrado una relación estadísticamente significativa entre la disminución de la proteinuria y el menor deterioro de la función renal a largo plazo tanto en la nefropatía diabética como 8 como en otras nefropatias primarias 9. Estos estudios se han realizado utilizando fármacos antihipertensivos bloqueantes del SRA, como los inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina (IECA) que reducen la presión intraglomerular y bloquean los efectos tisulares Figura 3. proliferativos de la angiotensina, lo que condiciona un efecto antiproteinurico y protector renal añadido a la propia acción antihipertensiva. Giatras, en un metanálisis publicado en 1997, analiza el efecto sobre la evolución de la nefropatía primaria no diabética en 806 pacientes que habían recibido tratamiento con IECA comparativamente con los 788 pacientes que recibieron otro antihipertensivo distinto de los IECA y concluye que los IECA son más efectivos que otros agentes antihipertensivos en disminuir la progresión de la insuficiencia renal en la enfermedad renal no diabética 3. Este metanálisis fue previo a la publicación del estudio prospectivo randomizado del Grupo Italiano de Estudios Epidemiológicos en Nefrología (GISEN) 9, que valora el efecto del IECA ramipril frente a placebo sobre la progresión de la insuficiencia renal en 352 pacientes con nefropatias proteinúricas primarias. En este estudio se concluye que en los pacientes con proteinuria superior a 3 g al día tratados con ramipril se reduce la proteinuria y se frena la disminución del filtrado glomerular, que se relaciona significativamente con el decremento de la proteinuria, pero no con la disminución de la presión arterial sistémica. En una publicación posterior, este mismo grupo analiza el efecto de otros antihipertensivos como los calcioantagonistas dihidropiridinicos sobre estos pacientes con proteinuria, y sugiere un efecto adverso de estos agentes sobre la disfunción de la barrera glomerular. Este efecto negativo, se exacerbaría en presencia de hipertensión no controlada y se corrige o minimiza con el estricto control de la presión arterial al utilizar IECA solos o en combinación con calcio-antagonistas (CA) 10. En un estudio realizado en nuestra clínica analizando el efecto antiproteinúrico de diversos fármacos antihipertensivos, en dos fases, una de control estricto de la PA (<125/75 mm de Hg) y otra de control convencional (<140/90 mm de Hg) en enfermos con nefropatía primaria no diabéticos, hemos observado que a igual control de la PA obtenido con un betabloqueante, un IECA, un CA o la combinación de IECA +CA, únicamente el control de la PA con el IECA, sólo o en combinación con CA, es capaz de reducir significativamente la proteinuria, pero este efecto antiproteinúrico, se atenúa si la PA no se controla estrictamente 11. También existen evidencias que demuestran que el bloqueo farmacológico del sistema Renina-angiotensina (RAS) reduce la progresión de la insuficiencia renal tanto en la nefropatía diabética como en las no diabéticas. Lewis et al 8 en un estudio sobre 400 pacientes con DM tipo I y proteinuria (> 500 mg/día) en el que se comparó captopril frente a placebo, observó que la probabilidad de doblar la cifra de creatinina fue inferior en el grupo tratado con captopril (48%). Los mecanismos de acción de los IECAs permanecen aun pobremente descritos. Dependen al menos en parte de su capacidad para reducir los niveles plasmáticos de angiotensiona II, incrementar los niveles de bradiquininas y actuar sobre el lecho vascular: estimulación del sistema vasodilatador (prostaglandinas, oxido nítrico) e inhibición del sistema vasoconstrictor (endotelina). Recientemente también se ha descrito su capacidad para modular el crecimiento celular renal y la producción de matriz extracelular. Este efecto antiproteinurico y protector renal, también se ha objetivado con el empleo de los nuevos bloqueantes del SRA a nivel del receptor AT-1 de la angiotensina II, antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2), que en los estudios clínicos realizados han demostrado ser tan efectivos como los IECA tanto en el control de la presión arterial como en su efecto antiproteinúrico 12 y parecen tener menos efectos adversos. Este efecto antiproteinurico de los IECA y de los

74 N.º caso clínico 23 ARA2 parece claramente dosis-dependiente, lo que obligaría a utilizar la dosis mayor tolerada de acuerdo con la respuesta hipotensora, para maximizar la reducción de pérdida de proteinas urinarias. Sin embargo, son necesarios estudios clínicos a mas largo plazo que comparen el efecto de ambos grupos de fármacos. También se ha observado una menor progresión a la insuficiencia renal terminal en enfermos con nefropatía diabética tipo 2 tratados con ARA2. En el estudio IDNT 13, 1715 pacientes con nefropatía diabética tipo 2 e hipertensión fueron asignados de forma aleatoria a tratamiento con un ARA2, irbesartán (300 mg/día), un calcioantagonista, amlodipino (10 mg/día) o placebo. Tras dos, tres años de seguimiento (mediana), el grupo tratado con irbesatan dobló su creatinina sérica en un 37% y 30% menos que los tratados con amlodipino y placebo respectivamente. En el estudio RENAAL 14, 1513 diabéticos tipo 2 con nefropatía asociada, fueron randomizados a losartán (dosis inicial 50 mg, con titulación hasta 100 mg) o placebo (en ambos grupos se añadieron antihipertensivos convencionales, excepto IECAs,o ARA). Comparado con placebo, el losartán redujo en un 25% la probabilidad de progresar la insuficiencia renal, doblar la Cr (seguimiento medio 3.4 años). En la búsqueda de nuevas alternativas para mejorar el efecto antiproteinúrico y renoprotector, podría ser útil la asociación de los IECA a los ARA2 lo que producirá un bloqueo completo del SRA actuando en dos puntos diferentes por su mecanismo de acción. Los IECA inhiben la enzima de conversión de la angiotensina lo que previene la conversión de angiotensina I en angiotensina II, pero además estos fármacos inhiben la degradación de la bradiquinina y aumentan los niveles de ésta, que también es un potente vasodilatador. El bloqueo del SRA no es completo, ya que los niveles de angiotensina II vuelven a los niveles basales en los tratamientos crónicos y ello es debido a que existen otras vías no dependientes de la ECA capaces de generar angiotensina II. Sin embargo, los ARA2 no tienen efecto de bloqueo enzimático. Los ARA2 son antagonistas competitivos del receptor AT-1 de la angiotensina y bloquean completamente la acción de la angiotensina II mediada por el receptor tabla I. tabla II. AT-1, sin modificar los niveles de bradiquinina y además favorecen la unión de la angiotensina II a los receptores AT-2 que parecen tener un efecto contrario a los AT-1, vasodilatador y antiproliferativo. Un estudio preliminar 15 que muestra en un pequeño número de pacientes con nefropatía mesangial IgA, un efecto aditivo del ARA2 losartan asociado a diferentes IECAs sobre la proteinuria, independientemente del control sobre la PA, apoya esta hipótesis. La terapia combinada de IECAs y ARA2 ha demostrado que disminuyen la presión arterial de forma tan efectiva como la combinación de cualquiera de estos fármacos con otro antihipertensivo. Así se observó en dos ensayos clínicos realizados en pacientes 16, 17. En otro estudio 18 el descenso medio de presión arterial en el grupo tratado con la combinación fue 25.3/16.3 mmhg, frente a 16.7/10.7 mmhg en el grupo tratado con IECA (p< 0.001)y a 14.1/10.4 mmhg el tratado con ARA2 (p < 0.001). Recientemente, se han publicado varios estudios que demuestran el papel beneficioso de esta combinación frente a cada uno de sus componentes por separado, sobre las nefropatías proteinuricas. Nuestro grupo ha publicado un estudio en 45 pacientes con nefropatías primaria que se asignaron de forma aleatoria a tres

75 24 N.º caso clínico tratamientos; un IECA, lisinopril 40 mg, un ARA, candersatán 32 mg y la combinación lisinopril (20 mg) + candersatán (16 mg). La reducción de la proteinuria a los 6 meses fue de, 50%; 48%; 70% en cada uno de los grupos respectivamente (p = 0.023) 19. Además, la importancia de nuestro estudio estriba en la demostración de que este efecto beneficioso obtenido por la combinación de ambos farmacos bloqueantes del SRA es independiente del efecto sobre la presión arterial. Resultados similares han sido descritos en otros estudios en nefropatía diabética 20 y no diabética 21. En este último estudio es interesante señalar que el efecto de estos fármacos es dosis dependiente y mas recientemente, este mayor efecto anti proteinúrico obtenido por la combinación de IECA y ARA, en comparación con cada uno de ellos por separado, se ha relacionado con una menor progresión de la insuficiencia renal en pacientes con nefropatias proteinúricas no diabéticos 22. Bibliografía 1. 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76 N.º 10 Noviembre-Diciembre 2003 La coordinación entre AP y Especializada, clave para mejorar la calidad de la Nefrología Lluís Bohigas, director de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, analiza las cuestiones que, en su opinión, son esenciales para mejorar la calidad de la Nefrología. A su juicio, lo prioritario es mejorar la coordinación entre los dos niveles asistenciales. Mejorar la calidad de la Nefrología pasa por apostar por la coordinación de la Atención Primaria y Especializada. Esta es la clara opinión de Lluís Bohigas, director de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, quien asegura que la mejor manera de conseguir este propósito es a través de la historia clínica informatizada. Eso sí, añade que también es conveniente impulsar líneas de trabajo que consigan la motivación del personal y cambios estructurales. Para saber las necesidades reales de esta especialidad explica que se está empezando a elaborar, junto con la Sociedad Española de Nefrología, un estudio epidemiológico. Otros proyectos que tiene previsto Bohigas son redactar normas para los centros de diálisis y encontrar indicadores de calidad estandarizados para medir la actividad nefrológica en España. Respecto a la puesta en marcha de un Plan Integral en Nefrología el director de la Agencia de Calidad es algo que no se descarta pero hace hincapié en que hay que hablarlo ya que supone un gran esfuerzo por parte de una gran cantidad de profesionales y de administraciones. Además, subraya que hacer un plan es importante pero tanto como hacerlo es luego ponerlo en marcha. (págs. 7, 8 y 9) Lluís Bohigas En este número María Dolores Arenas Hospital Perpetuo Socorro (Alicante) El tratamiento con hemodiálisis es uno de los aspectos más importantes de la atención sanitaria por los elevados costes que genera y la cantidad de pacientes que lo precisan (pág. 3) Jesús María Aranaz Hospital General (Alicante) El nivel de protocolización es alto en diálisis y la adherencia a los protocolos por parte de los profesionales también es elevado (págs. 4 a 6) Fernando Álvarez-Ude Coordinador Grupo de Calidad de la SEN La calidad es una preocupación constante de los profesionales que atienden a los enfermos que precisan tratamiento sustitutivo de la función renal (págs. 4 a 6) Francisco Rivera Hernández Hospital Alarcos (Ciudad Real) La mayoría de las nefropatías glomerulares se manifiestan con hipertensión arterial, especialmente las de peor pronóstico (pág. 10 a 12)

77 N.º to actual; la determinación de la excreción urinaria de albúmina (EUA) con una sensibilidad del 80% y especificidad del 80-90%; la determinación de la excreción de albúmina en orina de 24 horas, considerada como el patrón oro, pero también sujeta a dificultades de recogida e inexactitudes de medición, y finalmente, el cociente albúmina-creatinina que tiene una buena correlación con la EUA excretada durante 24 horas, con la ventaja que supone su recogida (Tabla II). Según el consenso nacional publicado en el año se recomienda la realización de una prueba de detección de microalbuminuria (2 determinaciones positivas de 3 en un periodo de 3-6 meses) en todos los pacientes diabéticos tipo 2, al detectarse la diabetes, y posteriormente cada año. Existe un 30-40% de microalbuminuria en los pacientes con DM tipo 2, representando uno de los marcadores de riesgo cardiovascular (patología de pequeño vaso a nivel renal y coronario), llegando a conartículo de fondo 23 N. Fontseré, R. Romero. Servicio de Nefrología y Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Evolución y estrategias terapéuticas en la nefropatía diabética Según datos aportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) se encuentra entorno a 135 millones, siendo las expectativas para el año 2025 de 300 millones de pacientes, fundamentalmente a expensas de diabéticos tipo 2. En los pacientes con DM tipo 1 la frecuencia de nefropatía diabética (ND) se encuentra entorno al 25-45%, con una máxima incidencia entre los 10 y 15 años del inicio de la enfermedad renal y reduciéndose al 1% anual tras los primeros 20 años de evolución. En el diabético tipo 2 la ND representa la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica terminal y de inclusión en programa renal sustitutivo con una prevalencia e incidencia del 20 y 11% respectivamente 1. Diferentes mecanismos fisiopatológicos han sido involucrados en el desarrollo y evolución de la nefropatia diabética, de los cuales cabe destacar: la hiperglicemia e hipertensión arterial que inducen a una proliferación de las células mesangiales, mediada en la primera por los productos de glicosilación avanzada (AGEs) a través de la estimulación en la transcripción de citoquinas ( ARNm PDGF, ARNm TGF-B) y factores de crecimiento (VEGF), e incremento de la presión arterial sistémica e intraglomerular en la segunda, desencadenándose como consecuencia final la producción de fibras de colágeno tipo IV y V con aparición de glomerulosclerosis. Se han descrito en la literatura diferentes factores de progresión en la ND (Tabla I) entre los cuáles la hipertensión arterial (HTA) representa posiblemente el factor de riesgo no relacionado con la alteración metabólica más relevante. Se estima que entre un 35-75% de las complicaciones vasculares del paciente diabético (incluyéndose la progresión de la insuficiencia renal) son consecuencia de la hipertensión arterial que es el factor predictivo más importante de mortalidad cardiovascular (Tabla I). HTA Y ALBUMINURIA Obesidad. Dislipemia. Tabaquismo. Hiperglicemia. Hiperfiltración glomerular inicial. Hipertensión arterial. Microalbuminuria / proteinuria. Tabla I Factores de progresión de ND La microalbuminuria (MAL), definida como la presencia de entre mg/24 horas o índice albúmina/creatinina mg/g (Tabla II) representa el marcador de riesgo más precoz en el desarrollo de la ND evolutiva 3. Existen diversos métodos para su detección: el semicuantitativo mediante la utilización de tiras reactivas (Micral-test), con un elevado valor predictivo positivo del 84% y negativo del 94%, en manos experimentadas, en desuso en el momen-

78 24 N.º artículo de fondo Bradicinina Productos de degradación ANGIOTENSINA I ANGIOTENSINA II IECAS ARA II RECEPTOR AT 1 RECEPTOR AT 2 Vasoconstricción Retención Na (Aldo) Retención agua (ADH) Activación SNS Activación TGFβ1 degradación matriz síntesis colágeno Regeneración tisular proliferación tisular Vasodilatación Uricosuria (losartán) HIPERTENSIÓN Producción RIOS destrucción NO FIBROSIS Figura 1. Mecanismos de acción de IECAS / ARA tipo II. vertirse en proteinuria manifiesta hasta en el 50% en un termino de 5-10 años. La hipertensión arterial y la albuminuria se encuentran íntimamente relacionadas en la evolución de la ND y aparición de todo un conjunto de alteraciones histológicas glomerulares (glomerulosclerosis) y túbulo-intersticiales. En los pacientes con ND, la lesión sobre la arteriola aferente produce una HTA intraglomerular como consecuencia de una elevación del flujo plasmático renal y pérdida de los mecanismos de autorregulación. Diversos estudios 5,6 han relacionado esta situación de hiperfiltración e incremento de la presión intraglomerular como un factor de riesgo en el desarrollo de ND. Por Tabla II Definición de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria)* Orina 24 h (mg/24h) Muestra orina aislada Indice albúmina/creatinina. (mg/g ó mg/mg) Orina minutada (mg/min) Normal < 30 < 30 < 20 Microalb Proteinuria* > = 300 > = 300 > = 200

79 N.º artículo de fondo 25 Tabla III Tratamiento farmacológico de la HTA. Escalones terapéuticos Primer escalón : inhibidores del SRA. ND tipo 1(IECA) y ND tipo 2 (ARA II). Segundo escalón: diuréticos IR leve-moderada (FG ml/min): tiacidas. IR avanzada (FG < 30 ml/min): diuréticos de asa. Tercer escalón: Antagonistas del calcio o betabloqueantes. Cuarto escalón: Antagonistas del calcio o betabloqueantes. Alfabloqueantes o agentes de acción central. otro lado, en los pacientes diabéticos existe un incremento del tono en la arteriola aferente como consecuencia de la excesiva reactividad y mayor número de receptores a la angiotensina II, por tanto, es esta reactividad del sistema renina-angiotensina (SRA) el principal responsable de las lesiones histopatológicas (fig. 1). En consecuencia, una estrategia terapéutica encaminada a la reducción del tono en la arteriola eferente y en la TA sistémica conduciría a limitar el daño glomerular en los pacientes diabéticos 7. Desde 1980 se conoce que los fármacos hipotensores reducen la albuminuria (efecto antiproteinúrico) y el deterioro de la función renal, siendo tal efecto amplificado en el grupo de fármacos que actúan bloqueando el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA): Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAs) y Antogonistas de los receptores II de la Angiotensina (ARA tipo II). Este efecto ha sido demostrado tanto en pacientes con DM tipo 1 8,9 como con DM tipo 2 10, hipertensos o normotensos, normoalbuminúricos 11,12, microalbuminúricos 13,14 y también en pacientes con ND establecida e insuficiencia renal asociada 15,16,17, en donde un control estricto de la tensión arterial conlleva a un retraso en la pérdida de filtrado glomerular y a una menor incidencia de eventos cardiovasculares. En lo referente a la prevención del riesgo cardiovascular de los pacientes con DM prácticamente todos los estudios: UKPDS 18, CAPP 19, HOPE 20, ABCD 21, SIST-EUR 22 y FACET 23 han demostrado una reducción en este subgrupo de pacientes con la optimización del control tensional. Los resultados de cuatro de estos estudios han sido revisados en un meta-análisis reciente (ABCD, CAPP, FACET y UKPDS), concluyéndose en los tres primeros que la utilización de IECAS reducía el riesgo de infarto de miocardio, aparición de eventos cardiovasculares y mortalidad global, sin que estos resultados pudieran explicarse tan solo por los cambios en las cifras tensionales 24. En este sentido el estudio MICRO-HOPE 25 es uno de los estudios más importantes, poniendo especial énfasis en el análisis del subgrupo de pacientes diabéticos con proteinuria negativa, concluyendo y reafirmando tanto el carácter cardioprotector, al ponerse de manifiesto tanto una reducción en la incidencia de los eventos cardiovasculares de hasta un 25% (95% CI 12-36, p=0.0004); IAM en un 22% (6-36), AVC 33% (10-50) y muerte cardiovascular en hasta un 37% (21-51) como el renoprotector y antiproteinúrico del grupo de los IECAS. Según las recomendaciones actuales publicadas en el JNC VII 26, el objetivo terapéutico en el control de este grupo de pacientes es una tensión arterial <130/80 mmhg y < 125/75 mmhg en situación de ND establecida con proteinuria > 1 g/día y / o insuficiencia renal crónica asociada. Por todo lo expuesto con anterioridad el grupo de fármacos de primera elección son los inhibidores del SRAA (IECAs y ARA tipo II), siempre con una correcta monitorización de función renal y potasio sérico tras su introducción (entre 1-2 semanas), aunque lo cierto es, que para conseguir un control tensional optimizado se hace prácticamente imprescindible la asociación de diversas familias de hipotensores (Tabla II). En un segundo escalón terapéutico encontramos el grupo de los diuréticos, que ha demostrado un mejor pronóstico en lo referente a eventos cardiovasculares (CAPP), a pesar de tener como efectos adversos a nivel metabólico una disminución en la sensibilidad de la insulina y un aumento del colesterol total, LDL y triglicéridos. Se recomienda utilizar los diuréticos tiacídicos en situación de filtrado glomerular >30 ml/min y los de asa con filtrados <30 ml/min. Tabla IV Prevención y tratamiento de la nefropatía diabética Control estricto de la tensión arterial (< 130/80 mmhg). Reducción de la proteinuria (< 1g/24 horas). Control de la glicemia (HbA1c < = 7%). Abandono del tabaco. Control dislipemia (LDL colesterol < 100 mg/dl, HDL colesterol > 45 mg/dl en varones y > 55 mg/dl en mujeres, triglicéridos < 150 mg/dl). Antiagregación plaquetaria.

80 26 N.º artículo de fondo Tabla V Ecuaciones predictivas del filtrado glomerular 1. Orina / 24 horas: Aclaramiento Creatinina: Creatinina orina (mg/dl) x Vo (diuresis / 1440 min) / Creatinina plasma (mg/dl) Aclaramiento Urea: Urea orina (mg/dl) x Vo (diuresis / 1440 min) / Urea plasma (mg/dl) Cociente media: Aclaramiento Creatinina + Aclaramiento Urea / MDRD (The Modification of Diet in Renal Disease): (170 x Creatinina (mg/dl)) exp (-0,999)) x ((Edad) exp (-0,176)) x (BUN (mg/dl)exp (-0,170)) x (Albúmina (g/dl) exp (+0,318)). Sexo femenino (x 0,762) y raza negra (x 1.180).0,762). negra (x.180) 3. Cockcroft-Gault: (140-edad (años)) x (peso (Kg)) / (72 x Creatinina (mg/dl)) Sexo femenino (x 0,85). 4. Inversa Creatinina: 100 / Creatinina (mg/dl). En un tercer escalón podríamos incluir el grupo de los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamil y diltiazem) y los betabloqueantes. Los calcioantagonistas son cuestionados por presentar menor protección cardiovascular (FACET), a pesar de no inducir a efectos adversos desde el punto de vista metabólico. A diferencia los betabloqueantes mejoran el pronóstico cardiovascular (UKPDS), aunque como efectos adversos producen alteraciones en el control de la glucemia y agravan la enfermedad vascular periférica. Como última gran familia de asociación los antagonistas alfa adrenérgicos no han demostrado en el momento actual mejorar el pronóstico cardiovascular en el paciente diabético (Tabla III). Analizándose diferentes modificaciones en el estilo de vida, es la reducción de peso la medida más eficaz con reducciones de entre 5 y 10 mmhg por cada 10 Kg perdidos 27,28, otras medidas que han demostrado su eficacia, son una dieta rica en frutas y verduras 29, reducción de ingesta de sodio 30, actividad física 31 y consumo de alcohol moderado 32. Otras de las medidas terapéuticas (Tabla III) recomendadas en el tratamiento de los factores de progresión en este subgrupo de pacientes independientemente del estricto control tensional, son la realización de ejercicio físico, abandono del tabaco, introducción de antiagregación plaquetaria, encaminada a la prevención primaria y secundaria en la aparición de eventos cardiovasculares y el aceptable control metabólico, en las cifras de glucemia (<120 mg/dl, HbA1c <7%) y perfil lipídico (LDL colesterol <100 mg/dl, HDL colesterol >45 mg/dl en varones y >55 mg/dl en mujeres y triglicéridos <150 mg/dl) (Tabla IV). En situación de insuficiencia renal crónica, definida como la presencia de una creatinina plasmática superior a 1,4 mg/dl en varones y 1,3 mg/dl en mujeres (aclaramiento calculado por fórmula de Cockcroft-Gault de ml/min), deberemos, a parte de considerar todas y cada una de las anteriores conductas y estrategias de tratamiento, evitar la utilización de antidiabéticos orales tipo sulfonilureas, por riesgo de acidosis láctica y biguanidas excepto gliquidona, por hipoglicemias graves. El grupo de las tiazolidinadionas (rosiglitazona, pioglitazona), la repaglinida y la nateglinida pueden administrarse en esta situación pues son de metabolización hepática. A modo de manejo práctico, la mayoría de especialistas suelen indicar la insulinización en estos pacientes al alcanzar valores de creatinina en torno a los 3 mg/dl. Se encuentran contraindicados en esta situación la utilización de contrastes yodados, siempre que no sea posible la utilización de otros medios diagnósticos y los diuréticos ahorradores de potasio por riesgo de hiperkaliemia. Los AINES y demás fármacos potencialmente nefrotóxicos deberán manejarse con sumo cuidado, para evitar el deterioro de la función renal. Finalmente la insuficiencia renal crónica terminal es definida como la presencia de cifras de creatinina >o = 4 mg/dl o aclaramiento de creatinina <25 ml/min. El inicio del tratamiento dialítico deberá indicarse con filtrados <10-15 ml/min, con el objetivo de prevenir o evitar la aparición de complicaciones cardiovasculares. En esta situación el paciente debe estar sometido a un estricto control de todas sus alteraciones metabólicas y nutricionales por parte de todos los especialistas implicados en el manejo de este grupo de pacientes, así como el adecuado manejo de la anemia e hiperparatiroidismo secundario. Estudios recientemente realizados en pacientes diabéticos tipo 2 33,34 han puesto de manifiesto la aparición de insuficiencia renal crónica independientemente de la presencia de retinopatía y/o albuminuria (microalbuminuria o macroalbuminuria). Este hecho obedece a un mayor porcentaje de lesiones de isquemia renal como resultado de estenosis de arterias renales o microembolismos de colesterol. Ante este hecho creemos de vital importancia una monitorización de la función renal mediante la introducción de las diferentes ecuaciones predictivas de filtrado glomerular (Tabla IV), tanto en el ámbito de asistencia primaria como en centros hospitalarios de segundo y tercer nivel. Entre las diversas formas de estimar la función renal, la determinación de la creatinina sérica no resulta un adecuado marcador de deterioro funcional, al encontrarse sujeta a importantes variaciones en función del estado nutricional y masa muscular del

81 N.º artículo de fondo 27 individuo. Las ecuaciones basadas en la recogida de orina de 24 horas (aclaramiento creatinina, aclaramiento urea y cociente de la media de ambas), ajustadas a 1,73 m_ de superficie corporal, resultan con frecuencia imprecisas en la práctica clínica, al encontrarse sujetas a errores en la correcta recogida de la muestra, condiciones de mantenimiento y medio de preservación, a pesar de que en la actualidad, bien realizadas, resultan bastante precisas al compararlas con el filtrado glomerular obtenido por técnicas isotópicas. Otras ecuaciones predictivas que han demostrado interés, son la inversa de la creatinina, el Cockcroft-Gault y el MDRD 35, más novedosa por utilizar valores demográficos (raza, sexo), nutricionales (albúmina) y bioquímicos (BUN y creatinina sérica), a pesar de que en el momento actual todavía no ha sido validada en situación de insuficiencia renal leve-moderada ni en pacientes diabéticos (Tabla V). Según los criterios establecidos por el consenso , la derivación a la asistencia especializada del paciente diabético con microalbuminuria, son la persisténcia o incremento de la microalbuminuria, el desarrollo de proteinuria, control no optimizado de la tensión arterial (>130/80 mmhg) y aparición de insuficiencia renal (creatinina >1,4 mg/dl en varones y 1,3 mg/dl en mujeres). A modo de resumen podemos afirmar que el principal objetivo terapéutico del médico ante el paciente diabético debe ir encaminado a prevenir y diagnosticar precozmente la aparición de la nefropatía diabética. Para conseguir dicha premisa sería necesaria una visión multidisciplinaria e intercomunicativa entre cada uno de los especialistas involucrados en el manejo de este grupo de pacientes, para poner en marcha todo un conjunto de actuaciones encaminadas a evitar el paso desde etapas de normoalbuminuria o microalbuminuria a fases de proteinuria establecida e insuficiencia renal. La determinación periódica de albúmina en orina, así como la corrección de todos y cada uno de aquellos factores de riesgo metabólicos y no metabólicos de daño vascular renal, deben representar para todos y cada uno de nosotros la principal premisa terapéutica, enfocada a disminuir la aparición de los eventos cardiovasculares, que representan por sí mismos, la principal causa de morbimortalidad en este grupo de pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Registro de enfermos renales de Cataluña (2001). 2. Ritz E. Albuminuria and vascular damage. The vicious twins. N Engl J Med. 348:23, Ruggenenti P., Gambara V., Perra A., et al. The nephropathy in non-insulin depenent diabetes: Predictors of outcome relative to diverse patterns of renal injury. J. Am Soc Nephrol 9, , Martinez Castelao A, De Alvaro Moreno F, Romero R. Documento de Consenso 2002 sobre pautas de detección, prevención y tratamiento de la Nefropatia Diabética en España (SEN, AENP, SED, SEEN, semfyc, SEH-LELHA y SEMER- GEN). 5. J.L. Gross. 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82 28 N.º artículo de fondo enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N. Engl J Med. 338: , Staessen JA, Thijsl, Gasowski J, Cells H, Fagard RH: Treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: further evidence from the systolic hypertension in Europe (Syst-Eur trial). Am J Cardiol 12-82: 20-22, Tatti, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R, Strollo G, Strollo F. Outcome results of the Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hipertensión and NIDDM. Diabetes Care 21 (4): , Pahov M, Psaty B, Alderman M, Applegate W, Williamson J, Furberg C. Therapeutic benefits of ACE inhibitors and other antihypertensive drogs in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care (23) : , Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355: Aram V. 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Ann Intern Med. 130: , N.º 8 Julio-Septiembre 2003 A juicio de Rafael Selgas, jefe del servicio de Nefrología del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid Con la diálisis peritoneal ambulatoria el enfermo se convierte en su principal cuidador L Rafael Selgas, jefe del servicio de Nefrología del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid, y Antonio Cirugeda García, del servicio de Nefrología del mismo centro, ponen de manifiesto las ventajas que ofrece la diálisis peritoneal domiciliaria frente a otras técnicas. a diálisis peritoneal ambulatoria, consiste en la dador, aunque para ello, ne- convierte en su principal cui- introducción en la cavidad cesite un entrenamiento y un peritoneal de una solución que aprendizaje que asegure que permite mediante la difusión recibe toda la información peritoneal la depuración de que precisa y que posteriormente la aplica. sustancias tóxicas y, mediante el transporte convectivo, la eliminación del agua sobrante gestión económica y recursos Desde la perspectiva de la retenidas por la insuficiencia humanos, Antonio Cirugeda, renal. Esta solución permanecerá en la cavidad abdominal la considera una alternativa in- nefrólogo del mismo centro, de manera constante durante teresante destacando su bajo 24 horas consiguiendo una costo, tanto en los requerimientos de personal, orienta- diálisis más fisiológica. Según Rafael Selgas, jefe dos hacia la atención domiciliaria, como en material, frente del servicio de Nefrología del Hospital de La Princesa, desde el punto de vista del pa- a la hemodiálisis. ciente, el propio enfermo se Rafael Selgas Antonio Cirugeda (págs. 4, 5 y 6) En este número Elvira Fernández Jefe del Servicio de Nefrología. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida La morbimortalidad de los pacientes en TRS no ha mejorado en la última década (pág. 3) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Es importante la colaboración con AP y el nefrólogo y la nefrología deberían estar presentes en este área (págs. 4, 5, y 6) Mercedes Navarro Jefe del Servicio de Nefrología. Hospital La Paz. Madrid La especialidad de Nefrología pediátrica no existe y, por el momento, no tiene reconocimiento oficial (págs. 7 y 8) Javier Díez Catedrático de Patología Vascular. Universidad de Navarra. Las nefropatías vasculares representan el 18,5% de las causas filiadas de IRC subsidiaria de tratamiento sustitutivo renal (págs ) Los temas de mayor actualidad y siempre tratados profundamente los encontrará en

83 N.º artículo de fondo 13 Jose Luis Gorriz Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia) Enfermedad renal crónica (ERC): detección, prevención y remisión adecuada a nefrología IMPORTANCIA DEL PROBLEMA El incremento progresivo en la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) supone una epidemia en la mayoría de los países avanzados, situándose la tasa de crecimiento anual de pacientes que inician terapia sustitutiva renal en el 6-8%. En los EEUU se prevé un incremento desde pacientes en 1999 hasta unos en el año Este incremento de pacientes obedece a múltiples factores, entre los que destaca la mayor longevidad de la población, con una mayor presencia de patología cardiovascular, especialmente hipertensión arterial y diabetes mellitus. Además, los pacientes con patología renal presentan importante comorbilidad asociada y consumen una gran cantidad de recursos. Baste como ejemplo que en España, los pacientes en terapia sustitutiva renal suponen el 0,03%, pero consumen hasta el 2,5% del presupuesto sanitario. El problema es de tal magnitud que la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) de la National Kidney Foundation en EEUU ha propuesto un plan de acción en el que se incluye el establecimiento de unas bases, para crear una clasificación operativa que permita detectar la enfermedad y factores de riesgo, estimar la prevalencia y desarrollar un plan de actuación y de prevención 2-3. Para abordar este problema es imprescindible la colaboración del médico de Atención Primaria, especialmente en la detección del problema en fases precoces. Definición ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN La literatura ha utilizado diversos nombres para el mismo problema (insuficiencia renal, fallo renal, insuficiencia renal progresiva, fracaso renal, prediálisis, etc.). Ello ha supuesto gran dificultad para unificar criterios que permitan valorar los resultados de distintos estudios sobre pacientes con enfermedad renal. Para tener uniformidad de términos y mejorar la comunicación entre técnicos, científicos y población general, las guías DOQI 2 proponen la terminología enfermedad renal crónica (chronic kidney disease, CKD en inglés). La enfermedad renal crónica (ERC) se define como: a) La presencia de daño renal durante más de tres meses, definido como anomalías estructurales o funcionales con función renal normal o disminuida, manifestadas por: Lesión renal histológica, o Marcadores de lesión renal, incluyendo anormalidades en el sedimento urinario o en el diagnóstico por la imagen. Tabla I Clasificación y plan de actuación en la enfermedad renal crónica (ERC) Estadio Descripción Filtrado glomerular (FG) (ml/min/1,73 m 2 ) Actuación No ERC Pacientes con riesgo > 90 con factores de riesgo Screening, reducción de fact. de riesgo CV 1 Daño renal con FG normal o 90 Diagnóstico y tratamiento, tto comorbilidad, enlentecer progresión, reducción riesgo CV 2 Daño renal con leve fl FG Estimar y enlentecer progresión 3 Moderada fl FG Evaluación y tto complicaciones 4 Severa-grave fl FG Preparación para terapia sustitutiva renal 5 Fallo renal <15 (o diálisis) Terapia sustitutiva renal (si uremia)

84 14 N.º artículo de fondo b) O por la detección de un filtrado glomerular menor de 60 ml/min/1,73 m 2, durante mas de tres meses, con o sin evidencia de lesión renal. El hecho de no utilizar la terminología de insuficiencia renal se debe a que existen situaciones con patología renal manteniendo el filtrado glomerular normal (proteinuria y/o microhematuria o alteraciones anatómicas renales). Por ello se utiliza una clasificación basada en distintos estadios. Tabla II Fórmulas para el cálculo del filtrado glomerular (FG) a partir de la creatinina sérica Cockroft-Gault: FG en ml/min= [140-edad (años)] x peso (Kg) / [72 x Cr (mg/dl)] (para varones). En mujeres, x 0,85. MDRD-7: FG en ml/min/1,73 m 2 = 170 x Cr (mg/dl) (-0,999) x Edad (-0,176) x (0,762 si mujer) x (1,18 si raza negra) x BUN (mg/dl) (-0,170) x Alb (g/dl) (0,318). Clasificación Superficie corporal = talla (cm) x peso (kg) / 3600 Los estadios de la ERC se establecen basados en la función renal, medida por filtrado glomerular estimado (Tabla I). En números previos de Nefrología Extrahospitalaria se ha insistido que la determinación de la creatinina no es una buena medida de función renal ya que no refleja el mismo grado de función renal en todos los pacientes 4. La creatinina depende de la masa muscular, edad, sexo y secreción tubular entre otros factores. El riñón puede perder hasta el 50% de su función sin reflejarse un incremento en la creatinina sérica. Por otra parte la recogida de orina de 24 horas está sujeta a variaciones importantes y errores considerables. Por ello, en las guías se recomienda la utilización del cálculo estimado del filtrado glomerular. Se ha sugerido que los laboratorios realicen el cálculo automático del filtrado glomerular o del aclaramiento de creatinina estimado. Para ello se debe proporcionar en el volante de petición información de la edad y peso del paciente. En las guías DOQI recomienda la utilización de la fórmula del estudio MDRD 5, especialmente porque tiene un factor de corrección para afroamericanos. En nuestro país sugerimos la utilización de la fórmula de Cockroft- Gault 6. En el caso de pacientes muy obesos o muy delgados se sugiere utilizar la fórmula corregida por superficie corporal. Para ello el resultado del aclaramiento de creatinina se multiplica por 1,73 y se divide por la superficie corporal del paciente. (Tabla II). Esta definición y clasificación operativa va a ayudar a estimar la prevalencia de la ERC y ayudará a establecer un plan de acción para mejorar el manejo dichos pacientes así como la detección de pacientes de riesgo para el desarrollo de la enfermedad 2-3. Por ello, todos los que atendemos a pacientes con patología renal debemos usar esta clasificación y terminología, mencionando enfermedad renal crónica y el estadio correspondiente, por ejemplo paciente con enfermedad renal crónica estadio 3. PREVALENCIA En nuestro país no hay estudios publicados que analicen la prevalencia de ERC en la población general. No obstante, recientemente Otero y cols. 7 han realizado un análisis mediante un muestreo aleatorio al azar en población mayor de 18 años seleccionando personas de la provincia de Ourense. En dicho análisis han detectado una prevalencia de ERC estadios 3-5 del 13%, mucho mayor a la detectada en el único estudio que analiza una gran población 8. En EEUU, la estimación de la prevalencia ha sido abordada por la tercera edición del NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) 8 que publica los datos de prevalencia de la ERC sobre una muestra de adultos, determinando dicha cifra en el 11 % de la población americana. La prevalencia en los distintos estadios fue del 3,3%, 3%, 4,3%, 0,2% y 0,1% en los estadios 1,2,3,4 y 5 respectivamente. Ello supone que un hospital con 500 camas, que atienda a una población de unos habitantes, debería atender a pacientes con ERC estadio 2 y pacientes con ERC estadio 3. Esta tarea es difícil de realizar con un par de consultas diarias de Nefrología. Por ello es imprescindible la colaboración con Atención Primaria para el manejo de estos pacientes. La mayoría de ellos son pacientes con nefropatías asociadas a diabetes, hipertensión o ateromatosis, y un buen control de la diabetes y la hipertensión arterial podrían reducir muchísimo la incidencia de ERC. El médico de Atención Primaria tiene la responsabilidad de detectar precozmente la ERC. Por ello se deberán establecer los mecanismos de actuación conjunta para una adecuada remisión a Nefrología, valoración por dicho Servicio y devolución del paciente con unas recomendaciones y seguimiento en la mayoría de los casos por Atención Primaria o para un seguimiento conjunto en algunas situaciones (Figura 1). En un artículo reciente de Nefrología Extrahospitalaria se describe la experiencia del hospital Ramón y Cajal, en que el 50% de las primeras visitas de la consulta de Nefrología, tras dos o tres visitas, son remitidas de nuevo a Atención Primaria para seguimiento 9. DIFICULTADES PARA PONER EN MARCHA UN PLAN DE ACTUACIÓN Para poder abordar el problema de la ERC es preciso mejorar algunos aspectos, sobre todo basados en la información y comunicación, destacando la necesidad de conocer las características y forma de presentación de la ERC, la importancia de la remisión precoz de pacientes a Nefrología y de un inicio de diálisis programado y en condiciones óptimas.

85 N.º artículo de fondo 15 Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular ERC estadio 1-2 (>60 ml/min Control por Atención Primaria* Screening en poblaciones de riesgo Remisión precoz a Nefrología (1ª valoración) ERC estadio 3 (30-59 ml/min) Control mixto (Nefrología y Atención Primaria)** Identificación precoz de la ERC ERC estadio 4-5 (<30 ml/min) Control por Nefrología ERC: enfermedad renal crónica * Excepto en situaciones concretas (microhematuria o proteinuria con función renal normal) ** Tras una primera evaluación por Nefrología se pactarán las visitas y la pauta de seguimiento conjunto. Figura 1. Plan de actuación conjunto para detección, prevención y tratamiento de la ERC. Importancia de la información de las características del paciente renal La ERC cursa a menudo de forma asintomática. Por ello se deben realizar estudios analíticos de sangre y orina a los pacientes hipertensos, diabéticos y con factores de riesgo cardiovascular para conseguir una detección precoz. Esta tarea se llevará a cabo desde Atención Primaria, así como desde otras especialidades que tratan pacientes con factores de riesgo cardiovascular (Cardiología, Endocrinología, Neurología, Medicina Interna, etc...). El paciente renal presenta una alta morbimortalidad que condicionan una mayor necesidad de asistencia y un número importante de ingresos hospitalarios, situación que justifica un control precoz de las complicaciones, especialmente cardiovasculares. Ello probablemente está ligado a que estamos asistiendo a un cambio en el perfil del paciente con ERC y que inicia diálisis, detectando una alta prevalencia de nefropatías vasculares especialmente derivada de la diabetes mellitus. Un conocido estudio prospectivo (Hypertension Detection and Follow-Up Program) 10 mostró que la presencia de insuficiencia renal como trastorno clínico asociado supone un factor de riesgo que incrementa cuatro veces la mortalidad del paciente y es el mejor predictor de desarrollo de eventos cardiovasculares, y este riesgo se incrementa a partir de cifras tan bajas de creatinina como 1,2 mg/dl. Recientemente el Medicare de EEUU ha analizado la mortalidad de sus pacientes detectando que los pacientes con ERC tenían una mortalidad tres veces mayor que los pacientes sin enfermedad renal, siendo cinco veces mayor en los pacientes en diálisis 11. Esta morbilidad podrá controlarse sin duda alguna mejor cuanto antes sea remitido el paciente, permitiendo así actuar en fases precoces. Remisión tardía: causas y consecuencias Una reciente revisión muestra que los pacientes con ERC se continúan remitiendo tardíamente a Nefrología, ya sea por Atención Primaria o por las distintas especialidades 12. En Europa el 35% de los pacientes se remite de forma tardía 13-14, siendo esta cifra en España del 23% Estos pacientes llegan a Nefrología con un aclaramiento de creatinina medio de 30 ml/min (estadio 3-4), pero entre un % son remitidos a Nefrología un mes antes del inicio de diálisis En la literatura existe diferente terminología para definir el momento de remisión de pacientes a Nefrología. La mayoría de estudios definen remisión tardía cuando se envía el paciente de tres a seis meses antes del inicio de diálisis. No obstante, seis meses antes del inicio de diálisis no son suficiente para proporcionar cuidados adecuados al paciente con ERC estadios 3-4, no considerándose pues adecuado el término precoz en estos casos. En nuestro grupo hemos realizado un estudio multicéntrico en el que se analizaron 362 pacientes que iniciaron diálisis con un seguimiento posterior al inicio de diálisis de tres años, mostrando que los pacientes con menos seguimiento previo nefrológico al inicio de diálisis presentaron mayor mortalidad. En el análisis multivariante, los factores de riesgo independiente para mortalidad fueron el menor tiempo de seguimiento nefrológico, edad, hipoalbuminemia, hipertensión arterial, aclaramiento de cre-

86 16 N.º artículo de fondo Figura 2. Supervivencia tras iniciar diálisis, según meses de seguimiento nefrológico previo. atinina, todos ellos al inicio de diálisis y la presencia de enfermedad cardiovascular previa 1 7. (Figura 2). El grupo de pacientes con mayor supervivencia fueron aquellos que presentaron un seguimiento nefrológico previo al inicio de diálisis mayor de tres años, independientemente de la patología asociada. Por ello seis meses no es suficiente para corregir los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, proteinuria, dislipemia, sobrepeso, tabaquismo, anemia, inflamación crónica, etc.), que son los factores que muchas veces condicionan la mortalidad del paciente. Así pues, no debe considerarse remisión precoz si el paciente se remite seis meses antes del inicio de diálisis. La remisión tardía de pacientes a Nefrología se ha mostrado como un factor de riesgo para inicio de diálisis no programada 18 y para una mayor mortalidad tras iniciar diálisis 19. Se sugiere que el paciente sea remitido Nefrología en el estadio 3 (30-59 ml/min/1,73 m 2 ) para una primera evaluación y pactar las visitas (Nefrología-Atención Primaria). En el estadio 4 (15-29 ml/min/1,73 m 2 ) el paciente sería asumido principalmente por el nefrólogo. Por otra parte se ha de señalar que para que la atención al paciente con ERC sea lo más óptima posible, debe existir comunicación bidireccional. El médico de Atención Primaria debe remitir al paciente precozmente y con la mayor información posible, y el nefrólogo debe de proporcionar informes a sus pacientes en el que figure diagnóstico y estadio de su enfermedad renal, analíticas actualizadas, recomendaciones durante el seguimiento y tratamiento. Otras causas para remitir el paciente a Nefrología son el fracaso renal agudo, la HTA refractaria o sospecha de secundarismo, las alteraciones electrolíticas graves y algunos casos concretos de diabéticos 20. La remisión tardía a Nefrología obedece a diversas causas 18, mencionadas en la Tabla III, pero la mayoría de ellas pueden evitarse basándose en una política de información y comunicación con Atención Primaria así como con el resto de las especialidades. Por otra parte esta situación conlleva a unas consecuencias siempre negativas para el paciente 18 (Tabla IV), destacando una peor situación metabólica incluyendo anemia, hipoalbuminemia, osteodistrofia renal, hiperfosforemia e hipocalcemia, mayor grado de hipertensión arterial, así como hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca asociada, no siendo infrecuente el inicio de diálisis debido a una complicación grave como síndrome urémico o edema agudo de pulmón. Importancia del inicio programado de diálisis Toda esta problemática comentada previamente ocurre en un paciente al que no se la he proporcionado información Tabla III Causas de remisión tardía a Nefrología La ERC cursa de forma asintomática (necesidad de screening en pacientes de riesgo: DM, HTA y añosos). Subestimación de la ERC: No realización de screening (aclaramiento de creatinina por fórmula de Cockroft- Gault). Agudización de una ERC subestimada: Contrastes, Nefrotóxicos u otros tratamientos. Remisión tardía de otros especialistas a Nefrología: No son conscientes de la importancia y del beneficio de los cuidados prediálisis. No remisión: Otros especialistas subestiman los beneficios de la diálisis, es especialmente en añosos y pacientes de alto riesgo cardiovascular y comorbilidad ad asociada. Negativa del paciente.

87 N.º artículo de fondo 17 Tabla IV Consecuencias de la remisión tardía de pacientes a Nefrología Inicio de diálisis en condiciones no óptimas: Inicio diálisis urgente durante una complicación grave. Sin acceso vascular permanente. Con HTA, anemia, enfermedad ósea, acidosis metabólica. Falta de oportunidad para elegir modalidades de diálisis Importante comorbilidad y mortalidad. Mayores costos. adecuada sobre dieta, nutrición, distintas modalidades de terapia sustitutiva renal y finalmente inicia diálisis con un catéter central de una forma no programada, con posibilidad de importantes complicaciones. Para conocer el impacto que la diálisis no programada tenía en la morbimortalidad y costos en pacientes que iniciaban diálisis hemos realizado un análisis retrospectivo en el que han participado cinco hospitales incluyendo 362 pacientes 15. Se compararon los pacientes que iniciaban la diálisis programada (inicio a través de acceso vascular definitivo y funcionante o catéter peritoneal implantado de forma programada) con aquellos que iniciaban diálisis de forma no programada (inicio de diálisis a través de catéter central transitorio). El 49 % de los pacientes iniciaron diálisis de forma no programada, un porcentaje demasiado elevado que nos indica que algo ocurre en el sistema y que debe ser mejorado. Al inicio de la terapia sustitutiva renal, los pacientes con inicio de diálisis no programada presentaban mayor edad, peor situación clínica (uremia, sobrecarga hídrica) y metabólica (anemia, hiperfosforemia, acidosis metabólica, hipoalbuminemia), menor seguimiento nefrológico previo al inicio de diálisis, mayor porcentaje de diabéticos, elección más frecuente de hemodiálisis, mayor número de ingresos hospitalarios y se siguieron de una mayor morbilidad, mortalidad e incremento del costo sanitario (Figura 3). Aunque los costos estimados por cada paciente remitido tardíamente o que inicia la diálisis de forma no programada son difíciles de calcular, varios estudios los han estimado entre el doble y quíntuplo que el costo de los pacientes atendidos en consultas predialisis 21. Jungers y cols. 22 han estimado que el coste adicional por cada paciente referido tardíamente a Nefrología es de mas de En nuestro estudio, solo en concepto de ingresos hospitalarios el grupo de pacientes no programados mostró un costo cinco veces mayor que los programados, detectando una diferencia de , es decir, suficiente dinero para emplear diez nefrólogos y diez enfermeras durante un año. ACTITUDES Y ESTRATEGIAS Tras ello, probablemente el cambio que la Nefrología necesita con mas urgencia es la necesidad de transmitir la importancia de la detección precoz de la enfermedad renal crónica y la consecuente remisión precoz de los pacientes para su valoración y acordar la pauta de seguimiento en colaboración con Atención Primaria. Esta remisión precoz permitirá un retraso en la progresión de la enfermedad renal, mejor control de la morbilidad asociada, menor tasa de hospitalización, inicio de diálisis programado, mejor calidad de vida del paciente y sin duda alguna unos menores costos. En resumen, la ERC es una patología de alta prevalencia en la población general, especialmente en aquellos que presentan otros factores de riesgo cardiovascular. Supone un problema creciente en el que la detección precoz, remisión adecuada a Nefrología y el trabajo en equipos multidisciplinares, especialmente con Atención Primaria, puede conseguir el retraso en el inicio de diálisis, mejorar la morbimortalidad y la calidad de vida de dichos pacientes. La disponibilidad de las nuevas guías para definición y clasificación de la ERC nos ayudará a transmitir la importancia del problema a los médicos de Atención Primaria y de distintas especialidades con un abordaje mas adecuado permitiendo una identificación precoz del problema y una actuación preventiva y terapéutica apropiada. Figura 3. Curvas de supervivencia comparando los pacientes con inicio de diálisis programado (PROG) y no programado (NO PROG).