CAPÍTULO II: COMPONENTE ANTROPOLÓGICO

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1 CAPÍTULO II: COMPONENTE ANTROPOLÓGICO

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4 UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Parque Melitón Porras 350, Miraflores, Lima - Perú Teléfono: AECID Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo Diseño: Gilberto Cárdenas Llana Impresión: Perú Offset Editores E.I.R.L. Jr. Centenario Breña Tiraje: 1,000 ejemplares Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº Lima, setiembre de 2010 Primera Edición Este documento puede ser copiado y citado, total o parcialmente, siempre y cuando se mencione la fuente. Por favor, envíenos una copia de cualquier documento, artículo u otro que cite esta publicación.

5 Equipo de investigación Alejandro Bardales Hoyos Efraín Cáceres Chalco susana Guevara Salas Raquel Hurtado La Rosa Roberto López Amat y León Guillermo Vallenas Mostajo armando Medina Ibañez Revisión final a cargo de la Dra. Carmen Yon Leau

6 Contenido PRÓLOGO... 6 INTRODUCCIÓN... 8 RESUMEN EJECUTIVO...14 I. CONCEPCIONES Y PRÁCTICAS COMUNITARIAS RELACIONADAS CON EL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO EN LOS PUEBLOS AWAJÚN Y WAMPIS Contexto Social y Cultural: Aspectos Generales El Embarazo Parto El recién nacido y sus cuidados La salud y las enfermedades del recién nacido...53 II. CONCEPCIONES Y PRÁCTICAS COMUNITARIAS RELACIONADAS CON EL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO EN COMUNIDADES QUECHUAS DE GRAU Contexto Social y Cultural: Aspectos Generales El Embarazo Parto...70

7 2.4. El recién nacido y sus cuidados La salud y las enfermedades del recién nacido...86 III. CONCLUSIONES PARA POSIBLES INTERVENCIONES Concepciones y prácticas de salud en un país pluricultural Embarazo Parto Cuidados del recién nacido y de la madre en el puerperio La salud y las enfermedades del recién nacido IV. RECOMENDACIONES Familias y Comunidad Establecimientos de Salud Gobiernos nacionales y subnacionales REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS SIGLAS Y ACRÓNIMOS ANEXO

8 Componente ANTROPOLÓGICO - Estudio de casos de muerte neonatal y oferta de servicios de salud Prólogo CONCEPCIONES Y PRÁCTICAS RELACIONADAS CON LA SALUD Y EL CUIDADO DE LOS RECIÉN NACIDOS EN ÁREAS RURALES ANDINAS Y AMAZÓNICAS La presente publicación forma parte del esfuerzo realizado para conocer con mayor profundidad la magnitud y los factores sociales, culturales y de atención en los servicios de salud, que contribuyen a los altos niveles de mortalidad que aun registra el Perú. La primera fase de la investigación, identifico la magnitud de la mortalidad neonatal, así mismo a través del estudio de casos se aproximo a identificar estos factores. En esta fase, se contó con la asistencia de EVALÚA, institución especializada en realizar estudios e investigaciones. El estudio se realizo en las provincias de Condorcanqui, Región Amazonas y Grau, Región Apurímac, seleccionadas con el propósito de acercarnos a conocer esta problemática en espacios geográficos y culturales tan distintos como la amazonía y los andes del sur del país. La experiencia acumulada por el Perú en el desarrollo de intervenciones para reducir la mortalidad materna, incluyo la identificación de las brechas y conflictos entre la forma como los establecimientos de salud brindan la atención a las madres gestantes y parturientas y los conocimientos y prácticas de las comunidades, así como la percepción que de estos servicios se tiene en las comunidades. El Perú, es un crisol de culturas, 56 grupos étnicos ocupan gran parte de la extensión territorial del país, especialmente en áreas rurales andinas y amazónicas. Cincuenticuatro de estos grupos habitan la jungla amazónica, pero sin embargo solo representan el 3% de la población nacional. Este hecho junto con su dispersión y aislamiento geográfico, hace 6

9 que en general aun permanezcan excluidos de los servicios básicos, específicamente de los servicios de salud. La escasa presencia de servicios de salud y los grandes desencuentros culturales entre estas comunidades y los profesionales responsables de los servicios de salud, explican en gran medida los altos niveles de mortalidad materna y del recién nacido que se registran en estas áreas del país. El presente estudio pretende iniciar un camino similar al que se transitara en el proceso de reducción de la mortalidad materna. Su realización no ha estado exenta de dificultades, debido a la falta de antecedentes de estudios de similares características en el Perú y en otras partes del Mundo, por lo que prácticamente constituye un estudio inédito. Para su realización se contó con el apoyo de dos profesionales antropólogos, conocedores de la realidad andina y amazónica, Efraín Cáceres y Armando Medina. Ellos debieron convivir con las comunidades para acercarse a identificar, observar e interpretar las percepciones, conocimientos y prácticas que sobre el cuidado, atención y valoración del recién nacido, incluyendo su muerte se tiene en estas comunidades. Nuestro profundo agradecimiento a ellos. Así mismo, queremos reconocer el trabajo de la Dra. Carmen Yon Leau, quien realizó en una fase posterior un trabajo de homogenización de ambos estudios realizados por separado. Esperamos que esta publicación contribuya a que las autoridades nacionales y regionales, así como el personal de los establecimientos de salud, mejoren y adecuen, los programas e intervenciones dirigidos a mejorar la salud de los recién nacidos y manera específica contribuir a reducir los altos niveles de mortalidad neonatal que aun se registran en el país. 7

10 Componente ANTROPOLÓGICO - Estudio de casos de muerte neonatal y oferta de servicios de salud Introducción Este documento presenta los hallazgos y recomendaciones de un estudio cualitativo sobre concepciones, conocimientos y prácticas relacionados con la salud y cuidado del recién nacido en dos áreas rurales de la sierra y selva del Perú. Con su publicación se busca contribuir a un mejor conocimiento de la diversidad de lógicas culturales y prácticas comunitarias relativas a la salud materna y del neonato, particularmente en zonas de exclusión social y escaso acceso a los servicios de salud. De igual modo, se quiere aportar a un genuino diálogo intercultural entre los servicios oficiales de salud y la población de zonas culturalmente diversas, cada cual con sus propios saberes, potencialidades y limitaciones para asegurar la sobrevivencia, salud y nutrición de las mujeres gestantes y recién nacidos. Nuestro propósito final es contribuir a disminuir la mortalidad neonatal mediante la promoción de prácticas comunitarias adecuadas para la atención del parto, y el cuidado de las mujeres embarazadas y los recién nacidos; así como la mejora de la calidad de los servicios de salud materno-infantil y el acceso cultural a los mismos. POR QUÉ ESTUDIAR LAS PRÁCTICAS COMUNITARIAS RELACIONADAS CON EL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO? La morbilidad y mortalidad del recién nacido es uno de los problemas de salud pública de mayor relevancia y que menor atención ha tenido en los programas sanitarios. De acuerdo a la ENDES , la mortalidad neonatal constituye el 62% de la mortalidad infantil. La mortalidad neonatal como proporción de la mortalidad infantil se ha incrementado, subió de 52% a 55% entre y y a 57% en el Este documento ha sido elaborado por Carmen Yon Leau con la supervisión técnica de Mario Tavera Salazar (UNICEF). Integra los resultados del estudio realizado por Armando Medina Ibañez (Condorcanqui) y Efraín Cáceres Chalco (Grau) bajo la coordinación de Alejandro Bardales Hoyos (Evalúa Perú), en el marco de una consultoría para UNICEF. 8

11 Es un error pensar que la mortalidad neonatal sólo puede reducirse con tecnología costosa de alto nivel y atención institucional. Las causas directas de muerte neonatal más frecuentes son la asfixia en el parto, el síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos prematuros y la sepsis neonatal temprana (The Lancet, 2005: 16). Estas complicaciones pueden prevenirse en etapas tempranas con intervenciones de relativo bajo costo desde la etapa gestacional, durante la atención del parto, el puerperio temprano y al mes del nacimiento. Un análisis de las pruebas de eficacia y efectividad de una gama de intervenciones posibles para reducir la mortalidad perinatal y neonatal (Ver tabla No 1), permite identificar acciones efectivas en los establecimientos de salud tanto primarios como en los de mayor capacidad resolutiva, pero también en el hogar y en la comunidad. Así, hay un grupo de intervenciones efectivas que se sostienen en el auto cuidado materno y el cuidado de la gestante y del recién nacido por la familia y la comunidad. Uno de los requisitos básicos para poner en práctica intervenciones efectivas, es conocer y entender las concepciones y prácticas existentes en las comunidades con elevadas tasas de mortalidad neonatal, identificando aquellas que favorecen o dificultan su reducción. Así mismo, es indispensable que los establecimientos de salud tengan las competencias y capacidad resolutiva necesarias, y que puedan establecer un diálogo cultural equitativo con la comunidad y las madres y padres de familia. Esto último tiene una importancia de primer orden, considerando la pluralidad cultural existente en el Perú y la reconocida importancia de integrar la medicina tradicional a los sistemas de salud nacionales cuando esto es apropiado (OMS, 2002). 9

12 Componente ANTROPOLÓGICO - Estudio de casos de muerte neonatal y oferta de servicios de salud Tabla No 1: Pruebas de eficacia de intervenciones Amplitud de la evidencia científica 1 Reducción (%) de la mortalidad o morbilidad neonatal por todas las causas / principal factor de riesgo, si se especifica (rango del efecto) Antes de la concepción Suplementación con ácido fólico IV Incidencia de defectos del tubo neural: 72% (42-87%) Período prenatal Inmunización con toxoide tetánico V 33-58% Incidencia de tétano neonatal: % Examen y tratamiento de los casos de sífilis IV Dependiente de la prevalencia 13 Prevención de la preeclampsia y la eclampsia Incidencia de prematuridad: 34% (-1 a 57%) IV (suplementación con calcio) Incidencia del bajo peso al nacer: 31% (-1 a 53%) Tratamiento presuntivo intermitente de la malaria IV 32% (-1 a 54%) TMP: 27% (1-47%) (nacimientos primero y segundo) Detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática IV Incidencia de prematuridad / bajo peso al nacer: 40% (20-55%) Dentro del parto Antibióticos para la ruptura prematura de las membranas IV Incidencia de infecciones: 32% (13-47%) Corticosteroides para el parto prematurol V 40% (25-52%) Detección y tratamiento de la presentación de nalgas (cesárea) IV Defunción perinatal / neonatal: 71% (14-90%) Vigilancia del trabajo de parto (con partógrafo) para el diagnóstico precoz de complicaciones IV Defunciones neonatales tempranas: 40% Prácticas de atención del parto en condiciones higiénicas IV 58-78% Incidencia de tétanos Período postnatal Reanimación del recién nacido IV 6-42% Lactancia materna V 55-87% Prevención y tratamiento de la hipotermia IV 18-42% 13 Atención con el método madre canguro (lactantes con bajo peso al nacer en los establecimientos de atención de salud) IV Incidencia de infecciones: 51% (7-75%) Tratamiento de los casos de neumonía en la comunidad V 27% (18-35%) Fuente: The Lancet. Supervivencia Neonatal, Marzo, 2005.Serie OPS/FCH/CA/05.7.E. 10

13 EL ESTUDIO El estudio cualitativo que aquí se incluye tiene como antecedente una investigación conducida por UNICEF (Bardales et. al., 2009, s/p) sobre la mortalidad neonatal en zonas rurales de las provincias de Condorcanqui (Amazonas) y Grau (Apurímac). De acuerdo a las estimaciones realizadas, en la provincia de Condorcanqui la tasa de mortalidad infantil (TMI) es de 28.5 por mil nacidos vivos y en Grau asciende a 30.2 por m.m.v., muy por encima del promedio nacional de por m.n.v. La mitad de las muertes infantiles en Condorcanqui corresponde a la mortalidad neonatal, mientras que en Grau, se trata del 30%. Se identificaron los siguientes factores que inciden en la decisión tardía de la población para buscar ayuda en la atención del recién nacido: falta de conocimiento y subestimación de signos de peligro del recién nacido, desconfianza en el personal de salud, barreras económicas y desencuentro entre el sistema médico oficial y el sistema médico tradicional (andino o amazónico). Por el lado de la oferta de los servicios de salud oficial, se observó que el enfoque de interculturalidad está aún ausente y no se traduce en prácticas para la atención del parto y, menos todavía, para el cuidado del recién nacido. En todos los establecimientos visitados 3 se pudo verificar que es limitado el conocimiento de la norma técnica para la atención del parto vertical. Aunque se trata de establecimientos de salud que atiende población eminentemente rural, el personal de salud no ofrece la atención del parto vertical, con excepción de uno de ellos donde sí se da esta opción a las mujeres. También se encontró una percepción equivocada del personal de salud sobre la escasa valoración que le da la población rural a la muerte del recién nacido, además de dificultad para incidir en temas específicos orientados a prevenir la muerte neonatal y adaptar los paquetes de intervenciones vigentes a las características propias de cada zona (Bardales et. al, 2009: 92; 151). 2 INEI. ENDES ENDES Continua Se visitaron un total de siete establecimientos de salud, cuatro hospitales, dos centros de salud y un puesto. 11

14 Componente ANTROPOLÓGICO - Estudio de casos de muerte neonatal y oferta de servicios de salud Teniendo en cuenta estas evidencias sobre la preeminencia de los sistemas de salud tradicional en las dos zonas visitadas, así como las brechas culturales entre servicios de salud y la población, se decidió realizar el estudio: Prácticas, cuidados y concepciones comunitarias del recién nacido, en un área rural andina y amazónica del Perú. Esta investigación tuvo como objetivo profundizar en la identificación de las concepciones, conocimientos y prácticas comunitarias relacionadas con la salud y cuidados del recién nacido en las provincias de Condorcanqui (Amazonas) y Grau (Apurímac). Se abordaron los cuidados que se toman en cuenta durante el embarazo, el parto y el puerperio temprano. También se exploraron las concepciones, conocimientos y valoraciones que sustentan estas prácticas. Finalmente, se indagó sobre la identificación y tratamiento de enfermedades del recién nacido, y las redes de apoyo familiar y comunitario para atender la salud del neonato, incluyendo la participación del padre. La metodología fue fundamentalmente cualitativa, en tanto se trató de identificar y entender las prácticas comunitarias desde la perspectiva de la propia población, y los contextos socioculturales en que estas prácticas cobran sentido. Sendos antropólogos llevaron a cabo entrevistas en profundidad con madres y padres de familia (por separado), abuelas y ancianas con un importante papel en la transmisión del conocimiento, parteras, autoridades comunales 12

15 y promotores de salud. Complementariamente, también se entrevistó a personal de salud y registradores civiles. Así mismo, se realizó observación etnográfica de madres con niños y niñas recién nacidos. En Condorcanqui, se hicieron, además, grupos focales con madres y padres de familia (por separado) y personal de salud. En la provincia de Condorcanqui (Amazonas) el ámbito del estudio comprendió un centro poblado y 11 comunidades nativas Awajún y Wampis de los distritos de Santa María de Nieva, Cenepa y Río Santiago. En la provincia de Grau se visitaron 15 comunidades quechuas en los distritos de Progreso, Chuquibambilla y Vilcabamba. Ver relación de las zonas de estudio en el Anexo. ORGANIZACIÓN DEL DOCUMENTO Este documento tiene cuatro partes. Las dos primeras presentan los principales hallazgos del estudio en las provincias de Condorcanqui y Grau, respectivamente. La tercera parte, está dedicada a las conclusiones de ambos estudios y cuando es pertinente, plantea un diálogo crítico entre las prácticas comunitarias de ambas zonas de estudio y las prácticas de la biomedicina. La cuarta y última parte, propone algunas recomendaciones basadas en los hallazgos y conclusiones del estudio. 13

16 Componente ANTROPOLÓGICO - Estudio de casos de muerte neonatal y oferta de servicios de salud Resumen Ejecutivo Este documento presenta los hallazgos de un estudio cualitativo sobre concepciones, conocimientos y prácticas relacionadas con la salud y cuidado del recién nacido en comunidades Awajún y Wampis de la provincia de Condorcanqui (Amazonas), y comunidades quechuas de la provincia de Grau (Apurímac). Se realizaron entrevistas en profundidad con madres y padres de familia, abuelas y ancianas con un importante papel en la transmisión del conocimiento, parteras, autoridades comunales y promotores de salud. Complementariamente, también se entrevistó a personal de salud y registradores civiles. Así mismo, se realizó observación etnográfica de madres con niños y niñas recién nacidos. En Condorcanqui, se hicieron, además, grupos focales con madres y padres de familia, y personal de salud. El análisis y conclusiones del estudio pretenden sentar algunas bases para un diálogo crítico y equitativo entre la biomedicina que practican los servicios de salud oficiales y la medicina tradicional local vigente en las comunidades visitadas. Entendiendo que tanto la biomedicina como la medicina tradicional local ofrecen ventajas y desventajas a las poblaciones estudiadas, se han identificado prácticas comunitarias favorables o potencialmente favorables, y potencialmente desfavorables o riesgosas para la salud de la madre y el neonato. Ello, en la perspectiva de que las intervenciones comunitarias para prevenir la mortalidad neonatal recuperen y fortalezcan las prácticas locales favorables y contribuyan, mediante un diálogo crítico y respetuoso, a re-pensar y cambiar gradualmente las prácticas desfavorables o potencialmente riesgosas. Concepciones y prácticas de Salud en un país pluricultural 1. Vigencia de concepciones y prácticas de salud tradicionales En las dos zonas de estudio, Condorcanqui (Amazonas) en la Amazonía y Grau (Apurímac) en el sur andino, se encuentran vigentes prácticas tradicionales para el cuidado de las mujeres embarazadas, la preparación y atención del parto, así como para el cuidado de la salud, prevención y tratamiento de las enfermedades del recién nacido. Estas prácticas tradicionales son expresión de la diversidad cultural del Perú y revelan aspectos más amplios de la historia, la cultura y 14

17 organización social de las comunidades Awajún y Wampis en Condorcanqui, y de las comunidades quechuas de las zonas rurales de Grau. Muchas de ellas, son compartidas por mujeres madres de diferentes edades, sus esposos, y otros integrantes de la familia y la comunidad. Un aspecto común en las comunidades amazónicas y andinas estudiadas, es una visión del mundo en la que el bienestar, la salud y enfermedad de los seres humanos depende de su relación armoniosa con los otros miembros de la sociedad, la naturaleza y el mundo mágicoreligioso. Desde esta visión, se amplía la concepción biomédica del riesgo obstétrico y neonatal, incluyendo también el ámbito emocional, espiritual, social y cultural. 2. Coexistencia y relación con la biomedicina y los servicios de salud oficiales Se observa una suerte de coexistencia complementaria de la medicina tradicional vigente en las comunidades de las zonas de estudio y la biomedicina que se practica en los servicios de salud oficiales. Con excepciones (Grau), los servicios de salud del MINSA se mencionan como la última alternativa para enfrentar situaciones graves que la medicina tradicional no puede resolver. Esta información parece contradictoria con el incremento del parto institucional en Grau, y por consiguiente, de la atención del recién nacido en los establecimientos del MINSA, como lo muestra el estudio que da origen al presente (Bardales et. al., 2009). Sin embargo, el sistema de sanciones e incentivos al que se asocia este incremento, dificultan afirmar que en todos los casos se trata de un cambio asociado a las preferencias de la población. Un elemento central en la relación de las poblaciones visitadas con los EESS son los distintos niveles de desconfianza que se observan en relación a estos y ciertos insumos que ofrecen a las gestantes y neonatos (claramente, el sulfato ferroso y las vacunas en Condorcanqui). En cuanto al personal de salud, en algunas entrevistas se aprecia una suerte de tolerancia estratégica frente a las costumbres de la población, la que tiene como principal motivación incrementar el parto institucional. 15

18 Componente ANTROPOLÓGICO - Estudio de casos de muerte neonatal y oferta de servicios de salud Embarazo 3. Prácticas comunitarias favorables o potencialmente favorables para el cuidado del embarazo: Buscar una mejor alimentación de la gestante para alimentar al bebé: Se come más veces al día de lo que normalmente acostumbran (Grau), o se escogen ciertos alimentos que se asocian a la producción de leche, como el pijuayo y la perdiz (Condorcanqui). Evitar esfuerzos físicos y caídas, aunque sólo se hace efectivo en algunos casos por falta de apoyo en labores domésticas y de la chacra. Involucramiento del esposo: En Condorcanqui se observa que el esposo tiene un rol activo en los cuidados de la alimentación de la gestante (traer alimentos considerados de buena calidad). En ambas zonas de estudio, hay también un involucramiento del esposo en los preparativos para la atención del parto domiciliario (preparación de ambiente; búsqueda de plantas medicinales y persona que atenderá el parto). Evitar riesgos sustentados en la analogía y el simbolismo, protegerse de los malos espíritus y satisfacer antojos: Desde el punto de vista de la biomedicina, estas prácticas no tendrían un efecto directo sobre la salud de la madre y el recién nacido, sin embargo son muy importantes por la tranquilidad emocional que proveen a la gestante. Así mismo, en el caso de la satisfacción de antojos asociada a los abortos y complicaciones en el parto, la mujer puede satisfacer algunas necesidades alimenticias que en un contexto de extrema pobreza pueden tener pocas posibilidades de ser realmente priorizadas o atendidas. 4. Prácticas desfavorables o potencialmente desfavorables para el cuidado del embarazo: Posible limitación de la ingesta de proteínas de origen animal: En las comunidades quechuas de Grau se deja de consumir carne considerada muy cálida o fría (ej., vaca o chancho). En Condorcanqui, se prohíbe comer carne de monte (ej., sachavaca o venado) en las semanas próximas al parto para evitar que el espíritu de estos animales tomen el espíritu del bebé y le causen dolencias o la muerte (fenómeno denominado cutipado ). 16

19 Limitación de la cantidad de alimentos y preferencia por niño pequeño: En las comunidades nativas de Condorcanqui se limita la cantidad de alimentos que come la gestante para que el niño sea pequeño al nacer y así evitar complicaciones en el parto. Rechazo del sulfato ferroso: En Condorcanqui se rechaza el sulfato ferroso por su sabor y efectos secundarios, lo que se ve acentuado por la desconfianza de los pobladores a los EESS y la medicina occidental, en general. De otro lado, en ambas zonas de estudio, existe la percepción de que las mujeres incluyen en su dieta el consumo de alimentos con alta concentración de hierro, por lo que sus necesidades de hierro ya estarían cubiertas. Sin embargo, esto último requiere ser estudiado. Consumo de plantas medicinales: En Condorcanqui, durante el embarazo y, especialmente, en los días previos al parto, la mujer consume plantas medicinales con la finalidad de evitar complicaciones en el parto. Sería necesario observar las propiedades y efectos de estas plantas, así como las cantidades consumidas. Falta de apoyo cuando se hacen esfuerzos físicos: La ayuda de los esposos para las tareas más pesadas depende de si se encuentran presentes en la comunidad, y de las relaciones y roles de género. Maltrato del esposo: En Grau se mencionan casos de maltrato físico del esposo a la mujer embarazada, los que si bien son rechazados por la comunidad y las parteras, no se denuncian. Demora en el uso de los servicios de salud frente a complicaciones en el embarazo: No se mencionan signos de complicaciones del embarazo que indiquen la necesidad de acudir al EESS por estar en riesgo la vida o salud de la madre y del feto. Parto 5. Preferencias para la atención del parto En las comunidades rurales de Grau hay un acceso creciente a la atención del parto institucional (71.6% en toda la provincia para el 2007) y del recién nacido, mientras que en las comunidades nativas de Condorcanqui, la mayoría de partos son domiciliarios (Bardales et. al., 2009). Se 17

20 Componente ANTROPOLÓGICO - Estudio de casos de muerte neonatal y oferta de servicios de salud sugiere que en Grau han influido medidas como multas e incentivos (incluyendo el Programa JUNTOS). Otra de las razones, sería que las comunidades quechuas de Grau son más accesibles geográficamente, pudiendo llegarse a ellas por carretera en tiempos relativamente cortos. Por el contrario, las comunidades nativas de Condorcanqui generalmente sólo son accesibles por los ríos, e implican una fuerte inversión de tiempo y dinero. En Grau, sea que las mujeres tengan un parto domiciliario o institucional, las prácticas, rituales y especialistas de salud tradicionales (parteras), siguen siendo un referente importante para darle confianza y tranquilidad emocional a la mujer y su familia. Algunos proveedores de salud entienden la importancia de que las prácticas tradicionales se realicen en los EESS, pero esto dependería más de una tolerancia estratégica y no del conocimiento y aplicación de la norma de atención intercultural del parto existente. 6. Prácticas favorables o potencialmente favorables para la madre y recién nacido en la atención tradicional del parto: Ambiente privado y culturalmente adecuado: La mayor confianza y tranquilidad que ofrece un ambiente preparado según las preferencias y códigos culturales de la parturienta, favorece su concentración en el trabajo de parto, así como la secreción de las hormonas que se requieren en este proceso. La privacidad e intimidad que se busca en ambas zonas de estudio también sería favorable para el neonato, pues ayudarían a mitigar el contraste entre el ambiente uterino, tranquilo y con estímulos suaves, y el ambiente externo donde es recibido. Posiciones verticales: En Condorcanqui y Grau, las distintas posiciones verticales (sentada, en cuclillas, parada, etc.) que usan las mujeres para dar a luz, son favorables para la madre y el niño cuando se trata de un parto normal. Facilitan la salida del bebe y la dilatación del cuello uterino, entre otros beneficios reconocidos. Estar en movimiento: En Grau, las parteras recomiendan caminar y cambiar de posiciones para no enfriar el cuerpo, lo que favorece la dilatación y el descenso del feto. Limpieza de secreciones bucales y nasales del neonato: En ambas zonas de estudio, una 18

21 de las primeras prácticas al recibir a recién nacido están dirigidas a limpiar las secreciones bucales y nasales del niño, lo que ayudaría a evitar la asfixia. Protección térmica del bebe: Se siguen prácticas que ayudan a que el neonato no pierda calor, siendo mayor esta preocupación en Grau debido a las bajas temperaturas. En Condorcanqui, ha habido un cambio respecto a la costumbre de bañar inmediatamente al bebe, ahora se procede a limpiarlo sin inmersión en el agua. Corte tardío del cordón umbilical: En los dos ámbitos de estudio existe la práctica de cortar el cordón umbilical de manera tardía y cuando está de color blanco y deja de latir o palpitar. Esto es beneficioso para la prevención de la anemia en los primeros seis meses de vida y de la hemorragia intraventricular. Manejo de riesgos conocidos en el puerperio inmediato: Se busca prevenir complicaciones y la muerte de la puérpera mediante prácticas, que aunque no tienen un efecto en el organismo biológico de la mujer, si poseen una gran importancia desde las nociones locales de protección y riesgo, por lo que le dan tranquilidad a la mujer y su familia. Por ejemplo, en Grau, se usa una faja para evitar que la matriz se suba al extrañar al feto y evite que la mujer pueda seguir respirando. Ritos protectores asociados a la placenta y el cordón umbilical: Tanto en Condorcanqui como en Grau, la placenta recibe un tratamiento ritual. En Condorcanqui, una vez que se cae el cordón umbilical, también sigue similar tratamiento que la placenta. Estos ritos tienen en común buscar la protección de la madre puérpera de enfermedades y complicaciones, así como proteger la salud y bienestar futuro del recién nacido. Apoyo del esposo en el parto: El esposo tiene un rol central en ambas localidades de estudio, sea para buscar ayuda o apoyar a la mujer durante el trabajo de parto (esto último es más extendido en Grau). Esto es potencialmente beneficioso para identificar y ayudar con mayor rapidez a la parturienta en caso de complicaciones. Redes de apoyo: En Condorcanqui y Grau, el parto es un evento familiar y social. El involucramiento de la familia y comunidad favorecerían redes de apoyo amplias para actuar frente a emergencias. 19

22 Componente ANTROPOLÓGICO - Estudio de casos de muerte neonatal y oferta de servicios de salud 7. Prácticas potencialmente riesgosas o riesgosas para la madre y el recién nacido durante el parto tradicional Dar a luz sola: En Condorcanqui, muchas madres prefieren dar a luz solas y buscar apoyo cuando ya nació el bebé, lo que se debe a sentimientos de pudor frente al hecho de que sus genitales puedan estar expuestos o se oigan sus gritos. De darse complicaciones, no habría nadie que les ayude a reconocerlas y buscar atención oportuna. Manejo de complicaciones y retraso en buscar ayuda en los servicios de salud: Las prácticas tradicionales para enfrentar complicaciones en el parto (ej., tomar plantas medicinales o sahumerios), pueden distraer la acción inmediata de trasladar a la madre al EESS en situaciones peligrosas, como cuando hay parto prolongado, hemorragias o retención placentaria. Maniobras que pueden ser peligrosas: En Condorcanqui, una de las prácticas comunes para enfrentar el parto prolongado es la presión abdominal con diferentes elementos. Esto puede ser riesgoso si no es manejado adecuadamente y bajo un diagnóstico definido sobre la posición del niño en el vientre. Caída del bebé al suelo: Entre los Awajún y Wampis de Condorcanqui existe la práctica de que el bebé descienda directamente al suelo, debido a que este sería su primer contacto con el espíritu de la tierra (Nugkui), que de este modo lo reconocerá como su hijo/a y protegerá. Aunque se busca amortiguar la caída (con ropa, plásticos o cáscaras de plátano), habría el riesgo de que esta no sea controlada adecuadamente. Prioridad en la atención de la madre: En Grau, las parteras y la familia dan prioridad al cuidado de la madre en el puerperio inmediato, ya que consideran que es un momento muy vulnerable en el que corre riesgo de morir y su muerte tiene grandes consecuencias para la continuidad de la familia. Como consecuencia, puede descuidarse la identificación de alguna necesidad o urgencia del recién nacido, lo que retardaría la atención o traslado al EESS. Medidas de higiene: No se mencionan prácticas de aseo de de la zona perineal de la parturienta antes del parto, de las manos de quien atiende el parto, o el lugar en que este ocurre y se coloca al recién nacido. Respecto al cordón umbilical, si bien se busca que los instrumentos con que se corta estén limpios, no siempre se desinfectan (Condorcanqui). 20

23 Cuidados del recién nacido y de la madre en el puerperio 8. Concepto y valoración del recién nacido y de la madre en el puerperio Hay un mayor entusiasmo y preferencia por el nacimiento de un hijo varón debido a una mayor valoración de los roles y privilegios de género masculino. Sin embargo, no hay evidencias de que esta mayor preferencia y valoración del hijo varón influya en los cuidados que se le brinda a la hija mujer en los primeros días y semanas de vida. En ambas zonas de estudio existe una denominación especial para los recién nacidos, que aluden a que son pequeñitos (Condorcanqui) o tiernos (Grau), implicando en ambos casos mayores vulnerabilidades y también cuidados. Estos cuidados siguen pautas culturales locales que tienden a mantener al neonato dentro de la casa y al cuidado de la madre. Ello, por que se evita la exposición a lo que se consideran potenciales riesgos que están en el medio ambiente, el mundo espiritual y social, como los espíritus de personas fallecidas, el frío y el viento (Grau), o el contacto con lugares, animales o personas que pueden transmitirle sus características, energías o apropiarse del espíritu del bebé (Condorcanqui). El puerperio se considera un periodo de gran vulnerabilidad para la madre. En ambos lugares se recomienda que esté en reposo durante varias semanas (hasta cuatro), evite hacer esfuerzos físicos, salir de casa, exponerse al frío y comer ciertas comidas muy frías o calientes. 9. Prácticas favorables o potencialmente favorables para el cuidado del recién nacido: Noción de cuidados especiales requeridos por el prematuro: En ambas localidades se reconoce que el recién nacido prematuro requiere ser alimentado de manera especial, así como mantener una adecuada temperatura. En Grau, dado el mayor uso de los servicios de salud para el parto, los bebés prematuros reciben los primeros cuidados en los EESS. En Condorcanqui, estos cuidados se darían principalmente en la comunidad, dependiendo de los conocimientos, actitudes y recursos de la madre para su sobrevivencia. 21

24 Componente ANTROPOLÓGICO - Estudio de casos de muerte neonatal y oferta de servicios de salud Lactancia temprana y uso del calostro: En ambos lugares, las prácticas de alimentación del recién nacido incluyen la lactancia materna desde los primeros días de nacido. Esto representa un cambio respecto a la práctica de desechar el calostro para la alimentación del niño, sobretodo en Condorcanqui, donde existe la idea de que la madre debe primero hacer dieta antes de amamantar al bebé para que mejore su leche. No obstante, este proceso de cambio en Condorcanqui es limitado, debido al bajo uso de los servicios de salud. Contacto piel a piel: El contacto físico entre la madre y el bebe es muy estrecho desde su nacimiento y durante los días que siguen, lo que favorecería a la lactancia. En el caso de Condorcanqui, el contacto piel a piel se facilita por que los recién nacidos de las comunidades nativas no suelen usar ropa. En el caso de Grau, lo frío del clima condiciona que el contacto entre madre e hijo esté usualmente mediado por la ropa. Sin embargo, la madre suele hacer dormir al bebe en su regazo y tenerlo permanentemente junto a ella. Prácticas tradicionales de abrigar y estimular al bebé: Existen prácticas tradicionales que benefician el abrigo del bebe con potenciales beneficios adicionales: i) En Condorcanqui, se usa el tarashí o vestido de la madre que cubre al recién nacido (que suele estar desnudo) y le facilita estar en contacto con el pecho de la madre. ii) En Grau, el walt ado, o práctica de envolver al bebé de manera ajustada con varios pañales, ayudaría a mantener abrigado al bebe, con la ventaja adicional de favorecer el desarrollo de los bebés prematuros. 10. Prácticas desfavorables o potencialmente desfavorables en el cuidado del recién nacido: Restricciones alimenticias de la madre en el puerperio: Siguiendo similares criterios que durante el embarazo, en ambos lugares se excluyen una serie de alimentos, como carne de ciertos animales y vísceras. Se requiere conocer si los nutrientes de los alimentos que dejan de consumir son reemplazados por otros, pues de lo contrario esto afectaría la salud de la madre y la calidad de su leche. No despertar al bebé para alimentarlo: En Condorcanqui, no se suele despertar al recién nacido para alimentarlo, pudiendo pasar varias horas sin lactar. Se piensa que el bebé está soñando con su futuro (su visión o manera de contacto con el mundo espiritual) y que se encuentra dietando (forma de purificación), ambas prácticas muy valoradas por los Awajún y Wampis. 22

25 No uso del calostro, inicio tardío de la lactancia materna, e introducción precoz de alimentos: En Condorcanqui, pese a que se está cambiando esta práctica, aun persiste la idea de que el calostro no es una leche de buena calidad, por lo que la lactancia no se inicia inmediatamente. Adicionalmente, junto con la lactancia materna, se acostumbra a ofrecer el niño otros alimentos en baja proporción (ej., masato dulce). Aplicación de enemas: Entre los Awajún y Wampis se acostumbra a aplicar enemas con plantas medicinales al recién nacido desde su primera semana de vida con fines de limpieza y protección de las enfermedades. Aunque no se han documentado las consecuencias de estos enemas, se sabe que la evacuación de meconio es un hecho fisiológico y hay la posibilidad de provocar daños físicos al introducir sustancias al intestino del recién nacido. La aplicación de enemas tiende a contraponerse al uso de vacunas, y en general, a ir al establecimiento de salud: Las madres indicaron que se opondrían al uso de vacunas si sus bebés han recibido enemas, pues los efectos de ambos productos pueden ser contraproducentes. Además, una vez aplicados los enemas, el bebé debe permanecer en casa durante el primer mes para evitar ser contagiado de enfermedades. Estas prácticas, disminuyen la posibilidad de que los bebés sean llevados al EESS para pasar por los controles para reducir la mortalidad neonatal tardía. Falta de cercanía y contacto físico con el padre por temor al cutipado: Aunque esto viene cambiando en algunas familias con mayor influencia urbana y mestiza, muchos padres Awajún y Wampis recién tienen contacto físico con sus hijos cuando ya tienen tres o cuatro meses para evitar cutiparlos, o trasmitirles el olor o los malos espíritus de animales o plantas que puede haber recogido en el monte durante la caza. Los problemas de salud y la muerte del recién nacido 11. Principales enfermedades del recién nacido reconocidas En Condorcanqui los mayores peligros para el recién nacido están representados por el fenómeno del cutipado (arriba descrito), entre cuyos efectos se encuentran diarreas y problemas 23

26 Componente ANTROPOLÓGICO - Estudio de casos de muerte neonatal y oferta de servicios de salud respiratorios. También se mencionan: el susto, el mal de ojo, la disentería, anemia y picadura de insectos. En Grau, las enfermedades de las que las madres cuidan más a sus hijos recién nacidos son el qhayqa y el mal del viento. El qhayqa se produce cuando uno se encuentra con el alma de las personas que han fallecido o el viento de estas almas, sus principales síntomas son el dolor de estómago y los vómitos. El mal del viento se asocia con el enfriamiento del bebé. Además se han referido: los resfríos, la tos por el frío y la diarrea. 12. Concepciones sobre la muerte del recién nacido Al igual que las enfermedades, la muerte neonatal en ambas zonas, se asocia principalmente con causas vinculadas con el medio natural, espiritual y social que los rodea. Ello contrasta con las causas directas de estas muertes reconocidas por la biomedicina, las que están en relación con agentes patógenos, o el mal funcionamiento de algún órgano o aparato del cuerpo humano. La muerte de los recién nacidos genera una profunda tristeza en las familias y la comunidad en su conjunto. Así como se les valora en vida, es muy importante el modo en que se trata al recién nacido fallecido, se le despide del mundo de los seres humanos y se les entierra. La autopsia de ley para constatar la causa de muerte resulta ser un procedimiento inhumano, incomprensible y doloroso para los pobladores rurales andinos de Grau, lo que podría ayudar a entender el nivel de subregistro de los recién nacidos fallecidos en comunidades andinas alejadas. 13. Apoyo comunitario, rutas y tratamientos para los problemas de salud del recién nacido En Grau, el tratamiento de los problemas de salud del bebé en las primeras horas de vida suele ocurrir en los EESS debido al incremento de partos institucionales. Un problema crítico a tomar en cuenta son las consecuencias para la economía familiar de que los padres permanezcan varios días fuera de la comunidad mientras se estabiliza la salud de sus hijos, lo que podría ser un disuasivo importante para algunos de ellos debido a la precariedad de la economía campesina. 24

27 Cuando el problema de salud ocurre en la comunidad, en ambas zonas, lo común es recurrir en primer lugar a la medicina tradicional y sólo al final de la ruta, a los servicios de salud. Sin embargo, en Grau se observa una mayor diversidad de comportamientos y algunas situaciones de tensión entre diferentes formas de curar, que no se encontraron en Condorcanqui, probablemente debido a que relación con los servicios de salud oficiales es menor. Así, en Grau, hay algunos casos de madres que llevan directamente a sus bebés a los EESS cuando tienen problemas estomacales o respiratorios. A la vez, hay quienes retornan a la medicina tradicional al no encontrar cura definitiva en los servicios de salud, en los que no confían plenamente. 14. Aspectos favorables o potencialmente favorable en la identificación de las enfermedades del recién nacido y su tratamiento: Reconocimiento de signos: Tanto en Condorcanqui como Grau se reconocen signos de salud y enfermedad del neonato que podrían ayudar a las mujeres a buscar ayuda oportuna. Estos signos se refieren a la coloración de la piel, el movimiento del niño y el llanto del mismo. Red de apoyo: En ambas zonas de estudio existe una clara disposición del entorno familiar y comunitario de proveer cuidados especiales a la madre y al recién nacido. Esto facilitaría tener una amplia red de apoyo en caso de una emergencia. Pautas de conducta: Así mismo, se estipulan pautas de conducta para la prevención de enfermedades del recién nacido que favorecen la idea de la responsabilidad de los padres en el cuidado del bebé, además de fomentar prácticas que benefician la salud de la madre y el recién nacido. Así, en Condorcanqui, el padre y la madre deben evitar las relaciones sexuales durante el puerperio para que el bebé no sea cutipado, lo que favorecería la recuperación de los órganos sexuales de la mujer después del parto, así como el contagio de infecciones de transmisión sexual. En Grau, la madre debe estar siempre junto a su bebé para evitar la qhayqa, lo que la alerta de estar siempre pendiente del recién nacido y facilitaría la identificación de algún problema de salud u otro riesgo. 25

28 Componente ANTROPOLÓGICO - Estudio de casos de muerte neonatal y oferta de servicios de salud 15. Aspectos desfavorables o potencialmente desfavorables en la identificación de las enfermedades del recién nacido y su tratamiento: Retraso de uso de servicios de salud: La asociación de problemas estomacales o respiratorios con el cutipado (Condorcanqui), la qhayqa o mal del viento (Grau), podría dificultar el diagnóstico y tratamiento de la septicemia y otras enfermedades graves que requieren atención de los servicios de salud. Así mismo, el uso de tratamientos de la medicina tradicional podría retrasar la búsqueda de ayuda o tratamiento eficaz para malestares que podrían ser manifestaciones de enfermedades infecciosas. Limitadas posibilidades de la madre para salir de casa: El hecho que la madre permanezca en cama o sin posibilidades de movilizarse fuera del hogar las primeras semanas posteriores al parto (como parte de los cuidados especiales en el puerperio), dificulta que acuda al servicios de salud para realizar el control del recién nacido y de la madre. 26

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30 I Concepciones y prácticas comunitarias relacionadas con el cuidado del recién nacido en los pueblos Awajún y Wampis (Condorcanqui, Amazonas)

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33 I. CONCEPCIONES Y PRÁCTICAS COMUNITARIAS RELACIONADAS CON EL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO EN LOS PUEBLOS AWAJÚN Y WAMPIS 1.1. Contexto Social y Cultural: Aspectos Generales Los Awajún y Wampis, también denominados Aguarunas y Huambisas, pertenecen a la familia etnolingüística de los Jíbaro. Paulatinamente, se han unido en un solo grupo, habitan en espacios geográficos contiguos, tienen las mismas raíces culturales y comparten similares costumbres. Con una población calculada en aproximadamente 60 mil habitantes 4, son los grupos étnicos de la Amazonía peruana con mayor volumen poblacional después de los Asháninka. En el departamento de Amazonas son los grupos indígenas más numerosos. Se concentran en la provincia de Condorcanqui, que comprende los distritos de Santa María de Nieva, El Cenepa y Río Santiago, los que fueron visitados durante el estudio. El 85.09% de la población de Condorcanqui es rural y el 91% tiene como lengua materna una lengua nativa diferente al castellano (INEI, Censo 2007). La provincia de Condorcanqui es la de mayor nivel de exclusión social dentro del departamento de Amazonas 5 y la de más difícil acceso. Sus tres distritos se encuentran en pobreza extrema (Foncodes, 2006). Las vías de acceso a las comunidades Awajún y Wampis de los distritos mencionados, son muy escasas. La carretera llega hasta Nieva, capital del distrito de Santa María de Nieva. Desde esta capital solo se puede acceder a los pueblos por vía fluvial. Los medios de transporte más rápidos (chalupas y deslizadores) que prestan servicios de traslado de pasajeros desde Santa María de Nieva a otros distritos son administrados por empresas de mestizos. La población indígena no accede fácilmente a este tipo de transporte por su alto costo. 4 Cálculo con base al censo de 1993, que registró 45,137 individuos Awajún y 5,545 Wampis. 5 De acuerdo al Índice de Desarrollo Humano, elaborado por el Fondo de la Naciones Unidades para el Desarrollo (PNUD), para el año 2005 el departamento de Amazonas poseía un índice general inferior al promedio nacional (0.5976). La provincia de Condorcanqui es la de menor índice, con , siendo una de las más bajas del país. 31

34 Componente ANTROPOLÓGICO - Estudio de casos de muerte neonatal y oferta de servicios de salud Departamento de Amazonas Provincia de Condorcanqui Los medios de transporte utilizados frecuentemente por Awajún y Wampis son botes, balsas, peque peques y canoas, que son fabricados artesanalmente de la madera que extraen de los bosques. Estas embarcaciones son usadas para desplazarse a comunidades cercanas o poder llegar hasta sus chacras. Sin embargo, hay una creciente integración de los pueblos Awajún y Wampis a los medios de comunicación. La telefonía satelital y la radio están llegando paulatinamente a las diferentes comunidades de la provincia de Condorcanqui. Hasta la década del 90 los medios de comunicación en estas comunidades eran escasos y se usaban fundamentalmente formas tradicionales de comunicación, como sonidos, símbolos e imágenes (Medina, 2008). Las actividades productivas de la población Awajún y Wampis en Condorcanqui, están constituidas principalmente por la caza, la pesca, la recolección y la agricultura de subsistencia. La caza y la pesca son actividades socialmente asignadas a los varones. Mientras tanto, la cosecha diaria de la yuca y su recolección, además del cuidado de los hijos y la preparación de alimentos, son asignadas a las mujeres. Además de las actividades asignadas por género, hay otras en las que participa toda la familia de manera complementaria o coordinadamente. Por ejemplo, cuando se realiza la apertura de la chacra donde el hombre realiza las actividades de tala y quema de los árboles, las mujeres se dedican a la siembra y el cultivo de la misma, tarea que a veces también incluye la participación de niños y niñas. De la misma manera, hombres y mujeres de diferentes edades participan de la pesca (aunque conceptualmente se considera una actividad masculina) con la excepción de las mujeres que están menstruando o gestando. Ello, porque se considera que el olor de la sangre de la menstruación puede echar a perder el pescado, y que el embarazo podría verse comprometido por el contacto con algunos tipos de peces. De acuerdo a un estudio realizado en el distrito de Río Santiago (Condorcanqui), similar a los otros dos distritos de Condorcanqui, la tasa de analfabetismo en el 2003 fue de 19.7%, porcentaje superior al promedio nacional de 12.3%. Del total de analfabetos, el 66% correspondía a las mujeres y 34% a los varones 6. El promedio de años de estudio de las mujeres era de 3.6 frente a 5.7 de los hombres. La diferencia entre hombres y mujeres respecto al acceso 6 Cifras tomadas del censo local hecho por la DISA Bagua. En: Bardales et. al., 2003: Informe final de la Línea de Base. Proyecto Promoción del desarrollo sostenible en la Amazonia, ejecutado por UNICEF. 32

35 a la educación va acentuándose progresivamente hasta que en el grupo de 15 a 17 años el porcentaje de no asistencia es 13% en lo hombres y 33% en las mujeres. Las principales causas por las que las mujeres dejan de estudiar son el inicio precoz del embarazo y la convivencia, además de las razones económicas (Op. cit., 2003). Al igual que otros pueblos amazónicos, los Awajún y Wampis que habitan en el departamento de Amazonas, han venido experimentando procesos de transformación cultural y en su organización social y política 7. Actualmente, hay un mayor contacto con las áreas urbanas, salen más hacia ciudades como Bagua o Nieva, a estudiar, hacer trámites o por tener familiares. Estos procesos inciden en su sistema de género (Seitz Lozada, 2005; Fuller, 2009) e influirían, de modo heterogéneo y gradual, en sus prácticas culturales relacionadas con el cuidado de la salud y el recién nacido. Uno de estos cambios estaría relacionado con el abandono de la mujer y los hijos por parte de los varones. Tradicionalmente, entre los Awajún y Wampis, existían una serie de mecanismos de regulación y control para garantizar que se formen familias que permita la reproducción social y cultural de sus pueblos. El matrimonio significaba una responsabilidad compartida donde el hombre y la mujer estaban preparados para afrontar los roles de géneros asignados según la división sexual del trabajo. Se buscaba que los jóvenes varones fueran diestros en las actividades de la caza y la pesca, así como que tuvieran un dominio del bosque como principal fuente de alimento. En el caso de las mujeres, éstas debían demostrar habilidades domésticas como preparar bien el masato y reunir condiciones de manejo de la chacra. Actualmente, los jóvenes se juntan (conviven) sin necesariamente tener la intención de formar una familia. Esto da pie, más adelante, a la disolución de los hogares. Los varones abandonan la familia, dejando tras ellos a madres solteras (separadas) con varios niños, y en algunos casos, hijos sin reconocer. También se ha reportado una alta incidencia de la violencia contra la mujer y las violaciones sexuales. Estudios del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) 8 indican que en 578 hogares entrevistados, el 100% de las mujeres expresó ser víctima de maltrato conyugal o de violencia por parte de familiares cercanos (citado por CARE, 2007). También se mantienen los altos índices de suicidios femeninos, que serían una forma de expresar protesta y descontento frente a una gran humillación o infelicidad (Brown, 1986; Bant, 1999; Fuller 2009). Ello no quiere decir que anteriormente hubiera relaciones de género equitativas y las uniones conyugales fueran frecuentemente estables. Como indica Fuller (2009), el matrimonio implicaba un fuerte desbalance entre los géneros, debido a que el varón tenía la posibilidad de rechazar a una esposa, pero la mujer no tenía derecho de poner fín a un matrimonio que 7 Aunque, en comparación con las poblaciones Awajún de San Martín, las que habitan en la zona fronteriza de Amazonas mantienen patrones más tradicionales debido a su más reciente incorporación a las vías de comunicación (Fuller, 2009). 8 Línea de base del Proyecto Promoción del Desarrollo Humano Sostenible UNICEF. 33