Terapia. course. antitrombótica expert. Módulo 3. Basado en la 9ª edición de las Guías del ACCP. Con la colaboración de

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1 Con la colaboración de Terapia antitrombótica Módulo 3 Basado en la 9ª edición de las Guías del ACCP AMERICAN COLLEGE OF C H E S T P H Y S I C I A N S Con el aval de: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TROMBOSISY HEMOSTASIA

2 curso on-line Terapia antitrombótica 2

3 Terapia curso on-line antitrombótica Módulo 3. Opinión del Experto Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

4 curso on-line Terapia antitrombótica Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente no quirúrgico Un aspecto a destacar de la nueva edición de las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) es que, por primera vez, se publican tres capítulos dedicados a la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía ortopédica y traumatológica, en pacientes sometidos a cirugía no traumatológica y en pacientes no quirúrgicos. En esta sección revisaremos fundamentalmente la incidencia de ETV y su prevención en pacientes médicos hospitalizados en salas generales y en unidades de cuidados intensivos. También se comentarán brevemente las recomendaciones en pacientes oncológicos. Riesgo de ETV y hemorrágica en pacientes médicos hospitalizados Muchos pacientes médicos ingresados en el hospital por patología aguda presentan un riesgo de sufrir ETV similar o incluso mayor que los pacientes quirúrgicos. En efecto, de acuerdo con los datos de algunos estudios, el 75% de las muertes relacionadas con la ETV que ocurren en los hospitales corresponden a pacientes no quirúrgicos 1. Por otra parte, los pacientes médicos tienden a sufrir formas más graves de ETV que los quirúrgicos, de acuerdo con los datos del RIETE (Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad Trombo Embólica), y sin embargo, tan sólo el 25% de los que sufrieron ETV sintomática habían recibido profilaxis 2. Un aspecto muy importante a la hora de establecer recomendaciones acerca de la profilaxis es determinar el riesgo de ETV en pacientes que no reciben profilaxis, así como el riesgo hemorrágico potencial, en particu- lar si se va a realizar profilaxis con anticoagulantes. Como en la mayoría de los capítulos de las guías del ACCP, en el referente a los pacientes médicos se dedica un apartado inicial a la estimación del riesgo basal de ETV sintomática en estos pacientes hospitalizados por un problema agudo. Coincidimos con los autores de dicho capítulo en la dificultad para elaborar modelos de estratificación de riesgo en los pacientes médicos, dada su heterogeneidad. Se han propuesto varios modelos de estratificación de riesgo trombótico para el paciente médico, pero la mayoría no han sido validados o son complicados de utilizar 3. Los autores del capítulo deciden utilizar, para determinar el riesgo basal de ETV, el modelo de estratificación de riesgo propuesto por Barbar et al. 4, conocido como modelo de Padua (Tabla 1). Este modelo se diseñó empíricamente tras modificar un modelo previo y se evaluó en un estudio prospectivo observacional de cohortes, que incluyó pacientes hospitalizados. Se basa en la asignación de una puntuación (de 1 a 3) a 11 situaciones de riesgo. En función de la puntuación total obtenida, el paciente se considera de bajo riesgo (<4 puntos) o de alto riesgo (4 o más puntos). Este modelo es de los pocos que han sido validados en pacientes médicos, si bien parcialmente, ya que la validación fue interna. Maynard et al. 5 hacen una evaluación crítica del modelo de Padua, incluso recabando información adicional de los autores, y destacan que el 44% de los pacientes potencialmente elegibles en el estudio fueron excluidos porque requerían anticoagulación, y que la población estudiada podría no ser totalmente representativa, ya que el 60% se consideraron de bajo riesgo. Además, se presentaron dos casos de embolia pulmonar entre los 193 pacientes de supuesto potencial trombótico de bajo riesgo con una puntuación de 3, por lo que proponen establecer el 4

5 Módulo 3. OPINIÓN DEL EXPERTO Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez Tabla 1. Escala de Padua. Por lo que se refiere a la profilaxis en los pacientes médicos hospitalizados por un problema agudo y considepunto de corte en 3 en vez de en 4, es decir, considerar de alto riesgo a los pacientes con una puntuación igual o mayor de 3. Existen otros modelos de estratificación del riesgo, como el de Caprini, que ha sido validado en pacientes hospitalizados, tanto médicos 6 como quirúrgicos 7. En un reciente estudio llevado a cabo en China, el 82% de los pacientes médicos que sufrieron una ETV se consideraban de alto riesgo de acuerdo con el modelo de Caprini, frente al 30% según el modelo de Padua 8. En nuestra opinión, sería importante adoptar alguno de estos modelos validados en cada hospital, en función de la disponibilidad de una infraestructura que permita vincular la estratificación de riesgo con la prescripción de profilaxis y generar alertas electrónicas. A diferencia de ediciones previas, la 9ª edición de las guías del ACCP prestan mayor atención al riesgo hemorrágico, y en lo que se refiere al paciente médico establecen un riesgo medio de hemorragia grave de alrededor del 4% en los pacientes hospitalizados que no reciben profilaxis. De acuerdo con los resultados de un estudio observacional con más de pacientes 9, destacan como principales factores de riesgo hemorrágico (odds ratio >2) los siguientes: Úlcera gastroduodenal activa. Hemorragia en los 3 meses previos al ingreso. Trombocitopenia (< /l). Edad >85 años. Insuficiencia hepática o renal. Ingreso en la unidad de vigilancia intensiva. Prevención de la ETV en pacientes médicos hospitalizados 5

6 curso on-line Terapia antitrombótica rados de alto riesgo trombótico, el capítulo de la guía recomienda la utilización de heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) a bajas dosis administrada dos o tres veces al día por vía subcutánea, o fondaparinux (todas las opciones con un grado de recomendación 1B). En los pacientes considerados de bajo riesgo trombótico se recomienda no utilizar profilaxis farmacológica ni mecánica (grado 1B). La 8ª edición de las guías del ACCP era más restrictiva en cuanto a los pacientes candidatos a recibir profilaxis, centrándose fundamentalmente en aquellos con insuficiencia respiratoria o cardiaca aguda, o con presencia de algunos factores de riesgo, sin ofrecer un modelo de estratificación de la ETV. Otras guías recientes, como la del American College of Physicians (ACP), también recomiendan la profilaxis con anticoagulantes en los pacientes médicos ingresados, a menos que exista riesgo hemorrágico, dejando la decisión acerca del riesgo trombótico a criterio del médico responsable 10. Por su parte, la revisión del año 2013 de las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) considera que los pacientes médicos de alto riesgo trombótico son aquellos ingresados en el hospital inmovilizados durante tres o más días, o con algún factor de riesgo 11. Estas guías recomiendan los mismos fármacos que las guías del ACCP. Un aspecto importante es el de los pacientes de alto riesgo trombótico con elevado riesgo hemorrágico o con hemorragia activa. De acuerdo con los resultados del estudio ENDORSE, alrededor del 8% de los pacientes médicos hospitalizados considerados de alto riesgo trombótico tenían alguna contraindicación para utilizar profilaxis con anticoagulantes, y este porcentaje asciende al 62% en los pacientes con ictus hemorrágico y al 33% en aquellos con hepatopatía 12. Para estos pacientes, las guías del ACCP sugieren utilizar de forma óptima los métodos mecánicos, como las medias de compresión graduada (grado 2C) o la compresión neumática intermitente (CNI) (grado 2C), y restablecer la profilaxis farmacológica cuando se reduzca el riesgo hemorrágico (grado 2B). Los autores también advierten del riesgo de complicaciones cutáneas observado en los estudios CLOTS 1 y 2 en pacientes con ictus portadores de medias elásticas, que ascendió al 5% en el primer estudio con medias hasta el muslo, y al 3,9% y el 2,9% en los que llevaron medias hasta el muslo o hasta la rodilla, respectivamente, en el segundo estudio. Las medias hasta el muslo fueron más eficaces para reducir la trombosis venosa profunda (TVP) proximal detectada por ecografía. Con posterioridad a la publicación de las guías, un tercer estudio demuestra que la CNI es eficaz para prevenir la TVP proximal en los pacientes inmovilizados por ictus y que se asocia a un riesgo del 3% de que el paciente presente lesiones cutáneas, si bien el riesgo de lesiones directamente atribuibles a la CNI se redujo al 0,7% 13. En resumen, un porcentaje considerable de pacientes médicos de alto riesgo trombótico presenta contraindicaciones para recibir profilaxis farmacológica, y para estos casos habría que recurrir a los métodos mecánicos, extremando las precauciones para evitar problemas cutáneos o isquémicos, intentando que se optimice su uso por parte del personal de enfermería y auxiliar. Con respecto a la duración de la profilaxis en los pacientes médicos, el estudio EXCLAIM demostró que la utilización de enoxaparina durante algo más de 1 mes, en comparación con 10 días, redujo significativamente el riesgo de ETV en pacientes ingresados por procesos agudos e inmovilizados 14. Sin embargo, la prolongación de la profilaxis incrementó significativamente el riesgo de hemorragia grave. En otras palabras, la prolongación de la profilaxis evitó seis casos de TVP proximal sintomática, pero a costa de causar cinco hemorragias 6

7 Módulo 3. OPINIÓN DEL EXPERTO Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez graves adicionales, si bien las diferencias absolutas del riesgo de ETV y de sangrado mayor observadas en el estudio sugerían un beneficio favorable de la extensión de la profilaxis en tres poblaciones de pacientes médicos con enfermedad aguda: 1) pacientes mujeres; 2) pacientes mayores de 75 años; y 3) pacientes encamados o sedentarios (es decir, encamados o sedentarios que no pueden desplazarse al baño). Ante esta evidencia, los autores de la guía sugieren no prolongar la profilaxis más allá del periodo de inmovilización o de su ingreso en el hospital. Con posterioridad se publicaron los estudios MAGELLAN 15 y ADOPT 16, en los que la prolongación de la profilaxis con rivaroxabán y apixabán, respectivamente, también se asoció a un aumento considerable de complicaciones hemorrágicas, en comparación con enoxaparina durante 6-14 días. En este sentido, las guías del ACP consideran que la duración adecuada de la profilaxis es desconocida 10. Las guía NICE recomiendan comenzar la profilaxis lo antes posible y mantenerla hasta que el riesgo trombótico deje de ser alto, aunque no lo definen 11. Pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos Por lo que se refiere a los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, se analizan los datos de cinco ensayos clínicos en los que se evaluaron la HBPM y la HNF, frente a placebo o entre ellas. Dada la escasa evidencia disponible, el capítulo sugiere la utilización de HBPM o HNF frente a la no utilización de profilaxis en los pacientes graves (grado 2C). Para los casos con hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia se sugiere utilizar métodos mecánicos hasta que desaparezca el riesgo hemorrágico, momento en que puede valorarse su sustitución por los mencionados métodos farmacológicos (grado 2C). Las recomendaciones de las guías NICE para estos pacientes son similares, salvo por la insistencia en que se reevalúe a diario el riesgo de ETV y de hemorragia 11. Pacientes médicos oncológicos En pacientes con cáncer, las guías del ACCP sólo contemplan de forma diferenciada la profilaxis en aquellos tratados en régimen ambulatorio y en los portadores de catéteres venosos centrales permanentes para administrar quimioterapia. Las guías recomiendan que en los pacientes sin factores adicionales de riesgo no se utilice profilaxis con HBPM o HNF (grado 2B), ni con antagonistas de la vitamina K (grado 1B). Sí se recomienda utilizar HBPM o HNF en los pacientes con neoplasias sólidas en tratamiento en régimen ambulatorio sin alto riesgo hemorrágico (grado 2B). Entre los factores de riesgo trombótico a considerar se mencionan: Antecedentes de ETV. Inmovilización. Terapia hormonal. Inhibidores de la angiogénesis. Talidomida y lenalidomida. Llama la atención que en las guías del ACCP no se contempla el modelo de estratificación de Lyman et al.17, que ha sido validado y que es recogido en la reciente actualización de las guías de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), que cubren de forma mucho más detallada la profilaxis y el tratamiento de la ETV en los pacientes oncológicos. Bibliografía 1. Cohen AT, Alikhan R, Arcelus JI, et al. Assessment of venous thromboembolism risk and the benefits of thromboprophylaxis in medical patients. Thromb Haemost. 2005;94:

8 curso on-line Terapia antitrombótica 2. Monreal M, Kakkar AK, Caprini JA, et al. The outcome after treatment of venous thromboembolism is different in surgical and acutely ill medical patients. Findings from the RIETE registry. J Thromb Haemost. 2004;2: Spyropoulos AC. Risk assessment of venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Curr Opin Pulm Med. 2010;16: Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010;8: Maynard G, Jenkins IH, Merli GJ. Venous thromboembolism prevention guidelines for medical inpatients: mind the (implementation) gap. J Hosp Med. 2013;8: Zakai NA, Wright J, Cushman M. Risk factors for venous thrombosis in medical inpatients: validation of a thrombosis risk score. J Thromb Haemost. 2004;2: Bahl V, Hsou MH, Henke PK, et al. A validation of a retrospective venous thromboembolism risk score method. Ann Surg. 2010;251: Zhou H, Wang L, Wu X, et al. Validation of a venous thromboembolism risk assessment model in hospitalized Chinese patients: a case-control study. J Atheroscler Thromb. 2014;21: Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, et al. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011;139: guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;155: NICE Clinical Guideline 92. Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; Bergmann JF, Cohen AT, Tapson VF, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in hospitalized medically ill patients. Thromb Haemost. 2010;103: CLOTS Trials Collaboration. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2013;382: Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, et al. Extended duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;153: Cohen AT, Spiro TE, Büller HR, et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 2013;368: Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK, et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med. 2011;365: Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2013;31: Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, et al. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients: a clinical practice 8

9 Módulo 3. OPINIÓN DEL EXPERTO Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía no ortopédica Este capítulo revisa varios aspectos relevantes con respecto al riesgo de ETV y su posible estimación preoperatoria, así como las principales recomendaciones para su prevención en los pacientes sometidos a cirugía no ortopédica (cirugía general y digestiva en la que se incluyen la cirugía urológica y ginecológica, la cirugía bariátrica, la cirugía vascular, la cirugía de la mama y del cuello, y la cirugía plástica, cirugía cardíaca, cirugía torácica, craneotomía, cirugía espinal o del raquis) y en los pacientes politraumatizados. En esta sección nos centraremos en los aspectos más destacables y novedosos del capítulo, como son la estratificación del riesgo de ETV individualizada según el tipo de cirugía y los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos en los pacientes sometidos a cirugía general, así como la valoración del riesgo hemorrágico. Posteriormente analizaremos las recomendaciones más importantes para la prevención de la ETV en los principales grupos de pacientes quirúrgicos, y terminaremos con algunas sugerencias para optimizar los resultados de la profilaxis de la ETV en estos pacientes. Riesgo de ETV y de hemorragia en los pacientes sometidos a cirugía no ortopédica En los pacientes sometidos a intervenciones que entran dentro del ámbito de la cirugía general, el riesgo de ETV depende, por una parte, del tipo de intervención quirúrgica, y por otra, de las características del paciente. Así, hay intervenciones consideradas de bajo riesgo trombótico, como por ejemplo la colecistectomía laparoscópica, la apendicectomía, la resección transuretral de la próstata, la cirugía de la hernia inguinal y la mastectomía. En cambio, el riesgo de ETV aumenta con las laparotomías y la cirugía pélvica, especialmente en los pacientes con cáncer. En cuanto a los factores dependientes del propio paciente, se ha identificado una serie de factores de riesgo trombótico independientes: edad mayor de 60 años, antecedentes de ETV, cáncer, anestesia general de más de 2 horas de duración, ser varón, encamamiento de más de 4 días, sepsis, embarazo, puerperio, vías venosas centrales, complicaciones como infección urinaria o insuficiencia renal, transfusiones, infarto de miocardio y neumonía. Se han propuesto varios métodos de estratificación del riesgo de ETV que evalúan los mencionados factores dependientes del paciente, o intrínsecos, y los factores desencadenantes, o extrínsecos, incluyendo la intervención quirúrgica a realizar. La mayoría de estos modelos presentan importantes limitaciones, como su diseño empírico y la ausencia de validación 1. La 9ª edición de las guías del ACCP incorpora dos modelos. El primero, propuesto por Rogers et al. 2, se obtuvo a partir de los datos de más de pacientes sometidos a cirugía general, vascular y torácica incluidos en un registro. Analizando las variables independientes predictoras de ETV sintomática se obtiene un sistema de puntuación (score) que asigna a los pacientes a la categoría de muy bajo, bajo o moderado riesgo de ETV. Este modelo tiene la ventaja de haber sido validado internamente, pero no se ha sometido a validación externa y es complejo de utilizar, ya que requiere algunos 9

10 curso on-line Terapia antitrombótica resultados de pruebas de laboratorio. Además, no incluye una categoría de alto riesgo, lo que podría llevar a muchos clínicos a subestimar el riesgo de los pacientes. El otro modelo incorporado por el ACCP es el propuesto por Caprini et al. 3 hace más de 20 años, y que ha experimentado diversas modificaciones. Aunque este modelo estratificaba originalmente los pacientes en categorías de bajo, moderado, alto y muy alto riesgo en función de la puntuación total, la 9ª edición de las guías del ACCP lo ha adaptado a las siguientes categorías de riesgo de ETV en función de la puntuación total: muy bajo (0-1 puntos), bajo (2 puntos), moderado (3-4 puntos) y alto riesgo (5 o más puntos) (Tabla 2). El desarrollo de este modelo se basó en un análisis detallado de la literatura con respecto a la influencia de los diferentes factores de riesgo en la incidencia de ETV postoperatoria. Así, el modelo de Caprini contempla la mayoría de los factores de riesgo conocidos y es relativamente sencillo de utilizar, por lo que ha sido adoptado en numerosos hos- Tabla 2. Modelo de estratificación de Caprini y asignación del riesgo según la adaptación de la 9ª edición de las guías del ACCP. 10

11 Módulo 3. OPINIÓN DEL EXPERTO Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez Tabla 3. Estimación del riesgo de ETV sintomática en la práctica clínica actual de acuerdo con el modelo de Caprini en cirugía general (abdominopélvica, bariátrica, vascular), y en cirugía plástica y reconstructora. pitales de varios países. Su principal ventaja es que ha sido validado externamente en diversos estudios, entre los que destaca el de Bahl et al. 4, que revisa de forma retrospectiva más de pacientes quirúrgicos generales a quienes se había aplicado este modelo y determina la incidencia de ETV sintomática en función de la categoría de riesgo. Los resultados de este estudio demuestran una buena discriminación entre las categorías de riesgo, y es de destacar que ninguno de los 79 pacientes considerados de bajo riesgo sufrieron ETV. El modelo de Caprini también ha sido validado en cirugía plástica y reconstructora, con buenos resultados 5. La Tabla 3 muestra la incidencia estimada de ETV sintomática en función de las categoría de riesgo de la adaptación que hace el ACCP del modelo de Caprini. El riesgo hemorrágico inicial o previo a la administración de profilaxis no ha sido tan estudiado como el riesgo trombótico. Sin embargo, algunos estudios han identificado varios factores de riesgo hemorrágico, relacionados con las características generales de los pacientes y con diferentes intervenciones quirúrgicas, que se detallan en la Tabla 4. Hay que hacer una interpretación cuidadosa de esta tabla, sobre todo en lo que se refiere a los factores relacionados con la intervención practicada, ya que los que aparecen detallados no constituyen (en general) una contraindicación absoluta para llevar a cabo profilaxis farmacológica, sino que más bien son indicaciones para extremar las precauciones con una técnica quirúrgica cuidadosa y una hemostasia minuciosa. El problema radica en que es difícil estimar el riesgo hemorrágico real a partir de los grupos placebo o control de los ensayos clínicos, puesto que muchos pacientes de alto riesgo hemorrágico son excluidos. Asumiendo estas limitaciones, un metaanálisis de la literatura ha revisado más de pacientes incluidos en ensayos clínicos y encuentra que la incidencia de hemorragias que requirieron reintervención fue del 1% y el 1,8% en los pacientes que recibieron HBPM o HNF en dosis altas, respectivamente, y del 0,7% en los que recibieron un placebo 6. Estos datos ponen de manifiesto que el riesgo hemorrágico es inherente a la cirugía, y que los pacientes sufren complicaciones hemorrágicas incluso cuando no reciben profilaxis con anticoagulantes. 11

12 curso on-line Terapia antitrombótica Tabla 4. Factores que aumentan el riesgo hemorrágico en los pacientes quirúrgicos. Prevención de la ETV en los pacientes sometidos a cirugía general, gastrointestinal, urológica, ginecológica, bariátrica, vascular, y plástica y reconstructora El capítulo de las guías del ACCP incluye un interesante análisis de los perfiles de evidencia sobre el riesgo de ETV y las ventajas e inconvenientes de utilizar profilaxis en estos pacientes. En función de este análisis se realizan las recomendaciones. En los pacientes de muy bajo riesgo de sufrir ETV de acuerdo con el modelo de Caprini (>0,5%) (Tabla 2) existe evidencia de moderada calidad que indica que el riesgo de aparición de complicaciones hemorrágicas con profilaxis farmacológica podría exceder los beneficios obtenidos en la reducción de la ETV. Así, por ejemplo, el uso de esta profilaxis evitaría de ninguno a tres episodios de ETV no mortal, pero a costa de provocar diez episodios de hemorragia mayor por cada pacientes intervenidos en comparación con los 12

13 Módulo 3. OPINIÓN DEL EXPERTO Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez que no reciben profilaxis. Para estos pacientes no se recomienda profilaxis específica farmacológica (grado 1B) ni con métodos mecánicos (grado 2B), aparte de la deambulación precoz y suficiente. En los pacientes de bajo riesgo (incidencia de ETV en torno al 1,5%) (Tabla 2), la evidencia sugiere que las profilaxis con HNF y HBPM tienen un perfil similar de eficacia y seguridad. De hecho, utilizando HBPM en este grupo de riesgo se evitarían diez episodios de ETV sintomática, a costa de provocar 12 hemorragias mayores por cada pacientes intervenidos en comparación con la no utilización de profilaxis. La CNI evitaría ocho casos de ETV por cada pacientes sin aumentar las complicaciones hemorrágicas, aunque podría ocasionar un número variable de problemas cutáneos (erosiones, ampollas, úlceras), sobre todo en los pacientes de edad avanzada. Los panelistas del ACCP sugieren en estos casos profilaxis mecánica, preferentemente con CNI, en lugar de no realizar profilaxis (grado 2C). En los pacientes con una puntuación de 3-4 en el modelo de Caprini, es decir, con riesgo moderado de sufrir ETV sintomática (alrededor del 3%), la evidencia (de calidad moderada) indica que la profilaxis farmacológica con HNF o HBPM es más favorable desde el punto de vista de las ETV sintomáticas e incluso de las embolias pulmonares (EP) fatales evitadas. Aunque los métodos mecánicos parecen eficaces y seguros en esta población, la calidad metodológica de los estudios es muy inferior a la existente para los métodos farmacológicos, con los que se han realizado numerosos ensayos clínicos a doble ciego, lo que no es posible con los métodos mecánicos. Por este motivo, y por la menor disponibilidad de la CNI en muchos hospitales en comparación con los métodos farmacológicos, tres de los siete panelistas en este capítulo (entre ellos los dos europeos) se inclinaron por preferir los métodos farmacológicos a los mecánicos. Una excepción son los pacientes con alto riesgo hemorrágico o hemorragias activas, en quienes los métodos mecánicos son de recurso. Para los pacientes con riesgo moderado de ETV, las guías del ACCP sugieren utilizar HBPM (grado 2B), HNF en dosis bajas (grado 2B) o métodos mecánicos, preferentemente con CNI (grado 2C), en lugar de no realizar profilaxis. En los pacientes quirúrgicos generales de alto riesgo (5 o más puntos en el modelo de Caprini), la incidencia de ETV sintomática puede situarse alrededor del 6% o mayor. La evidencia disponible demuestra que tanto la HNF como la HBPM evitan alrededor de seis muertes por EP por cada pacientes tratados. Además, evitan muchas más ETV sintomáticas que hemorragias mayores causan. De forma unánime, los panelistas del ACCP muestran su preferencia por los métodos farmacológicos sobre los mecánicos en esta población de alto riesgo, salvo que existan complicaciones hemorragias activas o un riesgo superior al 4% de sufrirlas, que representan contraindicaciones para utilizar fármacos anticoagulantes. Existe también evidencia de baja calidad que sugiere que la combinación de métodos farmacológicos y mecánicos en los pacientes de alto riesgo aumenta la eficacia antitrombótica que tienen por separado, sin incrementar el riesgo hemorrágico. Para los pacientes de alto riesgo trombótico con un elevado riesgo hemorrágico o contraindicaciones para recibir anticoagulantes, las guía del ACCP sugieren los métodos mecánicos, preferiblemente con CNI, sobre la no utilización de profilaxis (grado 2C). En este sentido, es interesante destacar que, en el grupo de hospitales españoles participantes en el estudio ENDORSE, 32 pacientes (4%) quirúrgicos de alto riesgo trombótico tenían, a juicio de los investigadores, alguna contraindicación para recibir métodos farmacológicos. Sin embargo, la utilización de métodos mecánicos en nuestro país fue prácticamente nula; en concreto, se usaron 13

14 curso on-line Terapia antitrombótica en tres de los 738 pacientes quirúrgicos de alto riesgo trombótico, es decir, en el 0,4% del total, y en el 12% de los que deberían haber recibido estos métodos 7. Para los pacientes de alto riesgo trombótico que no tengan elevado riesgo hemorrágico los panelistas del ACCP recomiendan profilaxis con HBPM (grado 1B) o HNF (grado 1B) en lugar de no realizar profilaxis, y sugieren añadir un método mecánico (grado 2C). En los pacientes de alto riesgo trombótico que no puedan recibir heparinas (HNF o HBPM) y no tengan riesgo hemorrágico elevado, el capítulo del ACCP sugiere la utilización de ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas (grado 2C), fondaparinux (grado 2C) o métodos mecánicos. En general se sugiere no utilizar filtros de cava para la prevención primaria de la ETV (grado 2C), y también que no se lleve a cabo un seguimiento periódico o screening con eco-doppler (grado 2C). Inicio y duración de la profilaxis en cirugía general Llama la atención que la 9ª edición de las guías del ACCP no haga una recomendación expresa respecto al momento de inicio de la profilaxis farmacológica en cirugía general, si bien en el apartado dedicado a sugerencias para una buena práctica clínica se comenta que en la mayoría de los ensayos clínicos que demostraron la eficacia de la HNF y la HBPM en cirugía no ortopédica, la profilaxis se inició alrededor de 2 horas antes de la intervención. Sin embargo, la HBPM (sobre todo en dosis de alto riesgo) es eficaz y probablemente más segura cuando la primera dosis se administra 12 horas antes de la intervención. En la Tabla 5 se detallan las dosis y las pautas de inicio de administración de profilaxis farmacológica más utilizadas en nuestro medio. El riesgo de presentar ETEV se extiende al menos durante 12 semanas tras la intervención quirúrgica, como han demostrado recientes estudios epidemiológicos 8. En este sentido, varios ensayos clínicos han comparado la administración de HBPM durante 4 semanas frente a una duración restringida a 7-10 días, fundamentalmente en pacientes sometidos a cirugía abdominal y pélvica oncológica. Varios metaanálisis y revisiones sistemáticas de la literatura concluyen que la prolongación de la profilaxis reduce el riesgo de TVP sintomática y asintomática en un 50%, sin que aumente el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Con posterioridad a estas revisiones se publicó otro estudio a doble ciego que evaluó la extensión de la profilaxis con bemiparina a 3 semanas tras un periodo inicial de 1 semana en esta población quirúrgica 9. Los resultados demuestran que la extensión de la profilaxis consigue una reducción del 24% en el riesgo de presentación de un conjunto de eventos que incluye todas las TVP (sintomáticas y flebográficas), la EP y la muerte por cualquier causa. Además, la incidencia de TVP proximal se redujo en un 88%, sin aumentar las complicaciones hemorrágicas. El análisis de la evidencia llevado a cabo en el capítulo de las guías del ACCP revela que, por lo que se refiere a los pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía abdominal o pélvica por cáncer, la prolongación de la profilaxis con HBPM durante 4 semanas evitaría 13 episodios de ETV sintomática por cada pacientes, en comparación con la profilaxis administrada sólo durante 1 semana, sin que aumenten las complicaciones hemorrágicas, ya que habitualmente la hemostasia en la zona quirúrgica es muy estable cuando el paciente es dado de alta. Así, para los pacientes de alto riesgo trombótico sometidos a cirugía abdominal o pélvica por cáncer y sin un riesgo hemorrágico elevado, se recomienda extender la profilaxis con HBPM aproximadamente 4 semanas desde el día de la intervención, 14

15 Módulo 3. OPINIÓN DEL EXPERTO Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez Tabla 5. Dosis y pautas de inicio para la profilaxis farmacológica más utilizadas en nuestro medio en pacientes sometidos a cirugía no ortopédica. en lugar de una duración limitada a 7-10 días (grado 1B). Es de destacar que esta es la única recomendación que ha aumentado su nivel en comparación con la 8ª edición de las guías del ACCP, en la que recibía un grado 2C. Con posterioridad a la publicación de las guías del ACCP, un estudio multicéntrico italiano constató que la administración de HBPM durante 1 mes redujo significativamente la incidencia de TVP detectada mediante ultrasonografía, en comparación con la administración durante 7-10 días, en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica por cáncer de colon y recto 10. Otro reciente estudio a partir de una base de datos estadounidense propone un modelo para predecir qué pacientes desarrollarán ETV tras el alta hospitalaria. Este modelo ha sido validado internamente en el mismo estudio, pero precisa su validación externa. Además de varios factores intrínsecos de riesgo ya conocidos, es de destacar que identifica factores postoperatorios, como la estancia hospitalaria y la aparición de complicaciones postoperatorias, como predictores independientes de presentación tardía de ETV 11. Cirugía bariátrica Aunque el capítulo de las guías del ACCP analiza la epidemiología de la ETV en este tipo de cirugía, cada vez más practicada en nuestro medio, advierte de la escasez de estudios prospectivos de calidad en relación con su prevención. Por este motivo, equipara las recomendaciones en cirugía bariátrica a las de los pacientes quirúrgicos generales de alto riesgo. En nuestra 15

16 curso on-line Terapia antitrombótica opinión esto es cuestionable, ya que las dosis de HBPM deberían ser más altas en función del índice de masa corporal (IMC) de los pacientes. En este sentido, recomendamos consultar las recientes guías de la Asociación Española de Cirujanos, que incluyen un capítulo dedicado a esta cirugía y sugieren algunas pautas de dosificación 12. Las pautas recomendadas para la HBPM en cirugía bariátrica incluyen: Enoxaparina: mg/12 h (podrían usarse 60 mg/12 h en los pacientes con IMC >50 kg/m 2 y 40 mg/12 h con IMC 50 kg/m 2 durante la hospitalización, y tras el alta administrar 40 mg/24 h o 60 mg/24 h, respectivamente). Nadroparina: U/24 h. Dalteparina: U/24 h. La duración óptima de la profilaxis con HBPM en estos pacientes no se conoce; sin embargo, empiezan a publicarse estudios que demuestran que un gran porcentaje de los casos de ETV se diagnostican tras el alta hospitalaria, y otros que sugieren la necesidad de prolongar la profilaxis entre 2 y 4 semanas 13. En este sentido, una reciente guía de práctica clínica recomienda evaluar este riesgo en el momento del alta y considerar la prolongación de la profilaxis 14. Sugerencias para una buena práctica clínica Este es el único capítulo, de los tres dedicados a la prevención de la ETV, que incluye algunas sugerencias para mejorar los resultados de la profilaxis. Ya hemos comentado antes la sugerencia sobre el inicio de la profilaxis con HBPM en cirugía general, y otras que consideramos interesantes son las siguientes: Se recomienda que cada hospital adopte un protocolo formal, por escrito, para la prevención de la ETV en cirugía. Dado que la adherencia con la CNI por parte de pacientes y personal de enfermería no es siempre la adecuada, se recomienda realizar una monitorización activa de su utilización, tratando de asegurar que se use al menos durante 18 horas diarias. Cuando se utilizan medias elásticas es necesario asegurarse de que son el modelo y la talla adecuados, para unas mejores eficacia y seguridad. El nivel de presión para profilaxis primaria de la TVP se sitúa entre 18 y 23 mmhg a nivel del tobillo, inferior al de las medias terapéuticas utilizadas para prevenir el desarrollo de síndrome postrombótico tras una TVP, que llega a mmhg a dicho nivel. De acuerdo con la evidencia indirecta procedente de estudios en pacientes con ictus, parecen preferibles las medias hasta el muslo que las que llegan hasta la rodilla. Se consideran contraindicaciones relativas para el uso de medias o CNI las siguientes: dermatitis, herida o úlcera en la piel, arteriopatía periférica, bypass arterial en el miembro inferior y traumatismos del miembro inferior con férula. Cuando se utilice profilaxis farmacológica, se sugiere seguir las recomendaciones del fabricante en cuanto a dosis. Parece prudente consultar con el farmacéutico o el farmacólogo en situaciones especiales, como en cirugía bariátrica o en pacientes obesos intervenidos por otros motivos, ya que podrían requerir dosis más altas de HNF o HBPM. Bibliografía 1. Kumar H, Vavra AK, Kibbe MR. The utility of venous thromboembolism risk assessment models in general and vascular surgery. J Vasc Surg. 2014;2:

17 Módulo 3. OPINIÓN DEL EXPERTO Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez 2. Rogers SO, Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Ziner MJ, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative venous thromboembolism events after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg. 2007;204: Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH, Tamhane AC, Fabregas F. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost. 1991;17(Suppl 3): Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield TW,Campbell DA, Caprini JA. A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method. Ann Surg. 2010;251: Pannucci CJ, Bailey SH, Dreszer G, et al. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients. J Am Coll Surg. 2011;212: Leonardi MJ, McGory MK, Ko CY. The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis. Arch Surg. 2006;141: Nieto JA, Grupo ENDORSE. Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y profilaxis antitrombótica en los pacientes ingresados en hospitales españoles (estudio ENDORSE). Med Clin (Barc). 2009;133: Sweetland S, Green J, Liu B, et al.; Million Women Study Collaborators. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women: prospective cohort study. BMJ. 2009;339:b Kakkar VV, Balibrea JL, Martínez-González J, et al. Extended prophylaxis with bemiparin for the prevention of venous thromboembolism after abdominal or pelvic surgery for cancer: the CANBESURE randomized study. J Thromb Haemost. 2010;8: Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F, et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorrectal cancer. Ann Surg. 2013;259: Iannuzzi JC, Young KC, Kim MJ, et al. Prediction of postdischarge venous thromboembolism using a risk assessment model. J Vasc Surg. 2014;58: Arcelus JI, Alós R. Prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, torácica, vascular y periférica. En: Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general y del aparato digestivo: recomendaciones del Grupo de Trombosis de la Asociación Española de Cirujanos (AEC). Barcelona: Esmon Publicidad; p Raftopoulos I, Martinale C, Cronin A, et al. The effect of extended post-discharge chemical thromboprophylaxis on venous thromboembolism rates after bariatric surgery: a prospective comparison trial. Surg Endosc. 2008;22: Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism: International Consensus Statement. Clin Appl Thromb Hemost. 2013;19: Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía ortopédica Este capítulo de las últimas guías del ACCP, al igual que el de prevención en cirugía no ortopédica, contiene muchas novedades con respecto a la 8ª edición, sobre todo de tipo metodológico, resultado de la aplicación de la metodología GRADE, ya comentada en el módulo 2 por el Dr. Bellmunt en la introducción de su Opinión del Experto. También cabe destacar que se incluyen recomendaciones sobre los nuevos anticoagulantes orales de acción directa, y que, como veremos, se modifican de manera sustancial las recomendaciones con respecto al AAS. En este apartado nos centraremos fundamentalmente en el riesgo de ETV y en su prevención tras la cirugía ortopédica mayor (COM), que incluye la artroplastia total de cadera (ATC), la artroplastia total de rodilla (ATR) y 17

18 curso on-line Terapia antitrombótica la cirugía por fractura de cadera (CFC). También revisaremos algunos aspectos relevantes, como el momento de inicio de la profilaxis y su duración, el papel de los métodos mecánicos y la profilaxis en los pacientes con traumatismos de miembros inferiores o sometidos a artroscopia de rodilla. Riesgo de ETV y de hemorragia en la COM Como en la mayoría de los capítulos de la 9ª edición de las guías del ACCP, ahora se presta especial atención a las formas de presentación clínicamente relevantes de la ETV: la TVP y la EP sintomáticas, la EP mortal y, cuando no hay evidencia disponible, la TVP proximal asintomática. Es de destacar que también se estiman los riesgos hemorrágicos relacionados con las características del paciente, la intervención practicada y la influencia de la tromboprofilaxis farmacológica 1. En relación al riesgo de ETV sintomática postoperatoria tras una COM, los autores del capítulo estiman una tasa basal del 4,3% en los pacientes que no reciben profilaxis y con un seguimiento de hasta 35 días tras la intervención. En caso de recibir profilaxis con HBPM, la tasa de ETV sintomática a 35 días se reduce a un 1,8%. Por lo que se refiere al riesgo de aparición de hemorragias mayores o graves, los autores estiman que en los pacientes sin profilaxis se sitúa alrededor del 1% al 2%, y en torno al 1,5% en aquellos que reciben HBPM, si bien advierten de que es difícil realizar este cálculo dada la variabilidad en las definiciones de hemorragia mayor en los diferentes estudios. Además, identifican los siguientes factores de riesgo hemorrágico: Antecedentes de hemorragia grave. Insuficiencia renal grave. Tratamiento concomitante con fármacos antiplaquetarios. Factores relacionados con la cirugía: Antecedentes de control dificultoso de la hemostasia operatoria en otra intervención o en la actual. Cirugía que requiere una disección tisular extensa. Reintervenciones. Prevención de la ETV tras la COM Esta sección del capítulo repasa de manera exhaustiva la abundante información disponible respecto a la eficacia y la seguridad de varios métodos de profilaxis de la ETV frente a la no realización de profilaxis. Como novedad en esta edición de las guías, la evidencia se resume en unas tablas en las que se detalla el efecto relativo de la utilización de cada modalidad de profilaxis en cuanto a la EP, la TVP sintomática, las complicaciones hemorrágicas y la mortalidad total. Es interesante destacar que en esas tablas se calculan los efectos absolutos esperables para cada uno de los eventos comentados, con y sin profilaxis (placebo). Así, por ejemplo, por lo que se refiere a las HBPM, método de elección en nuestro medio, la Tabla 5 del capítulo original de las guías, en cuanto a la TVP sintomática, estima que la administración prolongada de estas fracciones de heparina hasta 35 días después de la COM evitaría cuatro casos por cada pacientes. Respecto a las hemorragias graves, la utilización de HBPM evitaría tres casos por cada pacientes, en comparación con el placebo. Siguiendo esta sistemática, se evalúan los siguientes métodos frente a placebo: HBPM, HNF, antagonistas de la vitamina K (AVK), AAS y fondaparinux. También se analizan los métodos mecánicos, pero en este caso comparando los resultados con la ausencia de profilaxis, dada la lógica falta de grupo placebo en estos estudios. 18

19 Módulo 3. OPINIÓN DEL EXPERTO Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez De acuerdo con el análisis de estas evidencias, los autores del capítulo recomiendan, para los pacientes sometidos a ATC o ATR, administrar durante un mínimo de 10 a 14 días, en lugar de ninguna profilaxis, los siguientes fármacos: HBPM, fondaparinux, apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, HNF en dosis bajas, AVK en dosis ajustadas y AAS (todos ellos con un grado de recomendación 1B); así como la CNI de los miembros inferiores (con un grado de recomendación 1C). Sorprende que aparezcan en el listado de las recomendaciones los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), ya que ni en las tablas ni en el texto se comentan los resultados obtenidos frente a placebo o a controles sin profilaxis. En la siguiente sección del capítulo sí aparecen los resultados de estudios que han comparado los ACOD con la enoxaparina. En los pacientes operados por fractura de cadera, el capítulo recomienda utilizar los siguientes métodos durante días, en lugar de ninguna profilaxis: HBPM, fondaparinux, HNF en dosis bajas, AAS (todos con un grado 1B) o un dispositivo de CNI (grado 1C). Es lógico que aquí no aparezcan los ACOD, puesto que no se han realizado ensayos clínicos en estos pacientes. Probablemente, la mayor controversia suscitada en este capítulo sea la recomendación del AAS, que recibe nada menos que un grado de recomendación 1B para la COM, máxime cuando en la 8ª edición este fármaco recibía una recomendación 1A contraria a su uso. A qué se debe este giro copernicano? De acuerdo con lo expresado por el Comité Ejecutivo del ACCP, la razón principal estriba en el valor concedido a las complicaciones tromboembólicas sintomáticas antes comentadas, en detrimento de las TVP asintomáticas detectadas mediante pruebas diagnósticas sistemáticas 2. Así, los autores del capítulo reevalúan, siguiendo estos criterios, los resultados de un ensayo clínico, con bastantes limitaciones metodológicas, que comparó en más de pacientes sometidos mayoritariamente a CFC (y en menor número a ATC) la administración de 160 mg diarios de AAS durante 35 días con un placebo 3. En este estudio, las complicaciones evaluadas fueron la EP total y mortal, así como las complicaciones cardiovasculares y hemorrágicas. Aunque la incidencia de EP no mortal se redujo un 28% en el grupo que recibió AAS, las diferencias no fueron significativas; hubo 19 muertes relacionadas con ETV en el grupo tratado frente a 45 en el grupo placebo, y una tendencia a una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas en el grupo que recibió AAS. Sorprendentemente, en el grupo que recibió AAS se produjo un aumento del 59% en la incidencia de infarto agudo de miocardio en comparación con el grupo placebo. La aplicación de la metodología GRADE a este estudio revela que existe una evidencia de calidad moderada de que el AAS evitaría siete episodios de ETV sintomática por cada pacientes, pero a costa de causar tres hemorragias graves y dos infartos agudos de miocardio no mortales. Pues bien, como hemos apuntado más arriba, a pesar de todo lo expuesto, el AAS recibe una recomendación 1B a favor. No obstante, la decisión no fue unánime entre los autores, como demuestra que se añadiese una observación advirtiendo de que uno de los os insistió en no incluir el AAS entre las opciones. Como era de esperar, el cambio de recomendación a favor del uso de AAS ha suscitado bastante controversia 4. Para Castellet 5, aparte de la posible eficacia del AAS, existen dos inconvenientes para su utilización tras la COM: la variable dosificación entre los diferentes estudios y los problemas derivados del prolongado efecto antiplaquetario de este fármaco, que dificultaría su manejo perioperatorio en caso de sangrado. Con posterioridad a la publicación de las guías del ACCP, Anderson et al. 6 han publicado los resultados de un ensayo clínico a doble ciego llevado a cabo en Canadá 19

20 curso on-line Terapia antitrombótica comparando la administración prolongada de AAS con la de una HBPM. En este ensayo se incluyeron pacientes sometidos a ATC programada que recibieron profilaxis inicialmente con dalteparina (5.000 U/24 h) durante 10 días y que, posteriormente, fueron aleatorizados para recibir durante 28 días dalteparina a las mismas dosis o AAS (81 mg/24 h). Se estimó que harían falta pacientes por grupo, pero el estudio tuvo que ser interrumpido por dificultades para incorporar pacientes y el número de casos evaluables se limitó a 778. El objetivo primario era la incidencia de ETV sintomática confirmada y de hemorragia. Pues bien, la incidencia de ETV sintomática en los 90 días posteriores a la aleatorización fue del 0,3% en los pacientes que recibieron AAS durante 4 semanas tras un periodo inicial de dalteparina, frente al 1,3% en el grupo que recibió dalteparina durante 35 días. Estas diferencias demuestran que el AAS resultó no inferior a la dalteparina, pero no superior. Con respecto a las complicaciones hemorrágicas clínicamente relevantes, hubo un aumento no significativo en el grupo que recibió dalteparina durante 35 días. En una carta al director de la revista donde se publicó el estudio, Granziera y Cohen 7 cuestionan que la distribución de los pacientes en ambos grupos fuera equiparable, lo que pudo influir en los resultados; también destacan el reducido número de pacientes incluidos en el estudio y proponen llevar a cabo un ensayo comparando el AAS con los nuevos ACOD. En nuestra opinión, es poco probable que los cirujanos ortopédicos de nuestro entorno sigan mayoritariamente esta recomendación. De hecho, hay estudios que demuestran que el AAS es muy poco utilizado en Europa, si bien estos estudios fueron realizados antes de la publicación de la 9ª edición de las guías del ACCP 8. Con respecto al momento de inicio de la profilaxis en la COM, la 9ª edición de las guías del ACCP también incorpora importantes novedades, ya que recomienda comenzar la administración de HBPM al menos 12 horas antes de la intervención o 12 horas o más después de esta, en lugar de 4 horas o menos antes o 4 horas o menos después (grado 1B). Es de destacar que no contempla la posibilidad del inicio precoz postoperatorio, alrededor de 6-8 horas después de la intervención, cada vez más utilizado en muchos servicios de cirugía ortopédica. En relación con la duración de la profilaxis, los autores no hacen diferenciación entre ATC y ATR, como en ediciones anteriores, y sugieren que en los pacientes sometidos a COM, que también incluye la CFC, se amplíe la tromboprofilaxis en régimen ambulatorio hasta 35 días, a contar desde el día de la intervención, en lugar de solamente 10 a 14 días (grado 2B). No se diferencia entre las distintas modalidades de profilaxis, lo que resulta lógico dados los resultados de los estudios que evaluaron los ACOD. Los resultados del estudio antes citado demuestran que la mayoría de los cirujanos ortopédicos europeos utilizan HBPM para la profilaxis prolongada, con buena aceptación por parte de los pacientes 8. Es interesante destacar que, a pesar de que como ya hemos comentado todos los métodos incluidos en la recomendación del capítulo original reciben una recomendación a favor de su uso de grado 1B, tras analizar detalladamente las comparaciones disponibles entre estos métodos los autores sugieren, para los pacientes sometidos a ATC o ATR, utilizar HBPM preferentemente a otros fármacos recomendados como alternativa: fondaparinux, apixabán, dabigatrán, rivaroxabán y HNF en dosis bajas (grado 2B), y bajan el nivel de esta preferencia a favor de las HBPM a un grado 2C para los AVK y el AAS. Aquí los autores incluyen otra observación acerca de administrar HBPM al menos 12 horas antes de la cirugía, si se opta por el inicio preoperatorio. También advierten del posible 20

21 Módulo 3. OPINIÓN DEL EXPERTO Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez incremento del riesgo hemorrágico asociado al uso de fondaparinux, rivaroxabán y AVK, y la menor eficacia antitrombótica de la HNF en dosis bajas, los AVK, el AAS y la CNI. Por último, advierten de la carencia de datos sobre la seguridad a largo plazo con los ACOD. También comentan que los pacientes que otorguen más valor a evitar complicaciones hemorrágicas que a los posibles inconvenientes derivados de su uso, probablemente opten por métodos mecánicos como la CNI. Es de destacar que los autores de la guía consideran que el rivaroxabán podría aumentar el riesgo hemorrágico. En efecto, en la Tabla 17 del capítulo, cuando se resume la evidencia de los estudios que comparan la HBPM con el rivaroxabán, los efectos absolutos de la utilización de este ACOD en la COM durante 35 días resultan en que se evitarían siete casos de TVP sintomática en comparación con el uso de una HBPM (enoxaparina), pero a costa de poder ocasionar nueve hemorragias graves adicionales. Además, los datos publicados en los estudios del programa RECORD no incluyeron las hemorragias ocurridas en la zona operatoria, lo que puede llevar a infravalorar el impacto de estas hemorragias en la práctica clínica real. Este aspecto de la definición de las complicaciones hemorrágicas en los estudios llevados a cabo con los ACOD es destacado por Hull et al. 9 en una excelente revisión. Para los pacientes sometidos a CFC también se sugiere utilizar preferentemente una HBPM respecto a otras alternativas como fondaparinux, HNF en dosis bajas (grado 2B), AVK o AAS (grado 2C). También se incorporan algunas importantes observaciones, entre ellas que, si es previsible que se demore algunos días la intervención tras el ingreso por la fractura de cadera, se comience con una HBPM durante ese intervalo, tomando la precaución de administrar la última dosis preoperatoria al menos 12 horas antes de la intervención. Como en la sección anterior, los autores comentan que los pacientes que otorgan más valor a evitar los inconvenientes de las inyecciones de la HBPM que a los inconvenientes de los métodos alternativos, podrían optar por estos últimos. Asimismo, los pacientes que otorgan más valor a evitar las complicaciones hemorrágicas probablemente elegirán los métodos mecánicos, en concreto la CNI. En este sentido, las guías sugieren, al igual que en otros tipos de cirugía, la CNI como preferencia frente a ninguna profilaxis en los pacientes sometidos a COM con riesgo hemorrágico elevado (grado 2C), y la combinación de un fármaco antitrombótico con la CNI durante el ingreso hospitalario (grado 2C). Una observación adicional al uso de los métodos mecánicos es que se optimice su uso, intentando que estén operativos, es decir, bombeando los miembros inferiores de los pacientes, durante 18 horas al día, si es que los pacientes lo toleran. En nuestra experiencia y en la de otros, es muy importante que el personal de enfermería y auxiliar se cerciore de que las bombas de compresión estén aplicadas y funcionando tras el aseo de los pacientes o cuando regresan de hacerse alguna prueba. En los pacientes sometidos a COM que rechacen tanto las inyecciones de HBPM como la aplicación de la CNI, las guías del ACCP recomiendan recurrir al apixabán o al dabigatrán, o como alternativa (si los anteriores no están disponibles) al rivaroxabán o los AVK, de preferencia frente a otras alternativas profilácticas (grado 1B). Aquí los autores anteponen el apixabán y el dabigatrán al rivaroxabán, probablemente por los aspectos de seguridad antes comentados. Sorprende que el AAS no se incluya como una opción para estos casos, tras haber recibido una valoración tan favorable en comparación con el placebo. 21

22 curso on-line Terapia antitrombótica Traumatismos aislados de los miembros inferiores distales a la rodilla y artroscopia de rodilla Los traumatismos de miembros inferiores son muy frecuentes y, a diferencia de las patologías que suelen requerir COM, suelen afectar a pacientes jóvenes, que requieren un periodo de inmovilización como resultado de accidentes deportivos o laborales. De acuerdo con datos de registros recientes, muchos pacientes sufren formas graves de ETV, incluso mortales, como consecuencia de fracturas de tibia y tobillo, incluso de esguinces. Basándose en los datos de una revisión sistemática de la colaboración Cochrane 10, los autores del capítulo estiman un efecto absoluto que resulta en evitar 16 casos de TVP sintomática por pacientes que recibieran HBPM en comparación con no usar profilaxis. Con respecto a las complicaciones hemorrágicas graves no mortales, estiman que se provocarían cuatro adicionales por cada tratados. Sin embargo, los autores sugieren no realizar profilaxis en lugar de profilaxis farmacológica en los pacientes con traumatismos de miembros inferiores distales a la rodilla que requieran inmovilización (grado 2C). Es sorprendente que ni siquiera contemplen, como hacía la 8ª edición, la presencia de factores adicionales de riesgo. Por otra parte, un metaanálisis llevado a cabo por Ettema et al. 11 en Holanda demuestra que la HBPM reduce significativamente el riesgo de ETV en los pacientes con traumatismos de miembros inferiores que requieren inmovilización con férula u ortesis, en comparación con placebo o con controles no tratados, sin un aumento asociado de complicaciones hemorrágicas. Las recomendaciones de las guías NICE nos parecen bastante razonables, ya que recomiendan considerar la utilización de profilaxis farmacológica en los pacientes con férulas tras evaluar la presencia de factores de riesgo, ofreciéndoles la posibilidad de HBPM (o HNF en caso de insuficiencia renal) hasta la retirada de la férula 12. La última edición de las guías del International Consensus Statement también discrepa de las del ACCP, ya que sugiere considerar profilaxis sistemática con HBPM en estos casos si no existen contraindicaciones para su uso, y mantenerla hasta que el paciente pueda deambular apoyando el miembro afecto 13. De forma similar, el capítulo de las guías del ACCP sugiere no hacer profilaxis en los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla en lugar de realizar profilaxis farmacológica (grado 2B). Esta decisión se apoya en el análisis de la evidencia suministrada por una revisión de la literatura que incluyó cuatro estudios que comparaban HBPM frente a no profilaxis y un ensayo clínico de comparación entre HBPM y medias de compresión. La estimación sobre los efectos absolutos es que, frente a no profilaxis, la HBPM se asociaría con cuatro casos adicionales de EP no mortal, evitando nueve casos de TVP asintomática por pacientes tratados. En cambio, en comparación con las medias elásticas, la HBPM conseguiría evitar 15 casos de TVP sintomática, a costa de provocar tres hemorragias adicionales por cada tratados. Ante esta limitada evidencia, sorprende una sugerencia tan categórica en contra de la profilaxis. Para Castellet 5, llama la atención que no se haga distinción entre diferentes procedimientos artroscópicos, ya que, por ejemplo, la reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla representa una intervención compleja y larga, con una recuperación lenta y no exenta de riesgo hemorrágico, por lo que la utilización de profilaxis en estos casos suscita debate. Estamos más de acuerdo con las guías del International Consensus Statement, que no recomiendan la profilaxis sistemática en los pacientes que se someten a artroscopia diagnóstica y no tienen factores de riesgo, mientras que recomiendan HBPM o CNI (si hay contraindicación para recibir anticoagulantes) en casos de artroscopia terapéutica, como por ejemplo para la reparación de ligamentos

23 Módulo 3. OPINIÓN DEL EXPERTO Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez Bibliografía 1. Arcelus JI, Villar JM, Muñoz N. Should we follow the 9th ACCP guidelines for VTE prevention in surgical patients? Thromb Res. 2012;130(Suppl 1):s4-s6. 2. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Introduction to the Nith Edition. Chest. 2012;141:48s-52s. 3. Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin. Lancet. 2000;355: Raphael IJ, Tischler EH, Huang R, et al. Aspirin: an alternative for pulmonary embolism prophylaxis after arthroplasty? Clin Orthop Relat Dis. 2014;472: Castellet E. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes sometidos a cirugía ortopédica. En: Rocha E, Lecumberri R, editores. Enfermedad tromboembólica venosa. Resumen y comentarios a la 9ª conferencia del ACCP. Madrid: Acción Médica; Anderson DR, Dunbar MJ, Bohm ER, et al. Aspirin versus lowmolecular-weight heparin for extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip arthroplasty. Ann Intern Med. 2013;158: Granziera E, Cohen AT. Aspirin versus low-molecularweight heparin after total hip arthroplasty. Ann Intern Med. 2013;159: Bergqvist D, Arcelus JI, Felicissimo P. Evaluation of the duration of thromboembolic prophylaxis after high-risk orthopedic surgery: the ETHOS observational study. Thromb Haemost. 2012;107: Hull RD, Yusen RD, Bergqvist D. State-of-the-art review: assessing the safety profiles of new anticoagulants for major orthopedic surgery thromboprophylaxis. Clin Appl Thromb Hemost. 2009;15: Testoote M, Stigter W, de Visser DC, et al. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD Ettema HB, Kollen BJ, Verheyen CCPM, et al. Prevention of venous thromboembolism in patients with immobilization of the lower extremities: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Thromb Haemost. 2008;6: NICE Clinical Guideline 92. Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism: International Consensus Statement. Clin Appl Thromb Hemost. 2013;19: Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica El número de pacientes que requieren someterse a una intervención quirúrgica o a un procedimiento invasivo y que reciben terapia antitrombótica con fármacos que alteran la hemostasia (anticoagulantes o antiplaquetarios) va en aumento. Así, se estima que alrededor de pacientes deben ser evaluados anualmente en los Estados Unidos en este sentido 1. Estas situaciones representan un reto considerable, ya que hay que valorar cuidadosamente el balance entre el riesgo trombótico de la suspensión del tratamiento anticoagulante o antiplaquetario y el riesgo hemorrágico de mantenerlo en el periodo perioperatorio. Por otra parte, la mayoría de los estudios que evalúan las estrategias para el manejo perioperatorio de estos fármacos son observacionales o de pobre calidad metodológica, por lo que no es posible realizar recomendaciones definitivas para la mayoría de las situaciones que se presentan en la práctica clínica cotidiana. 23

24 curso on-line Terapia antitrombótica El capítulo dedicado al manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica de la 9ª edición de las guías del ACCP tiene como primer autor al Dr. James Douketis, de la Universidad McMaster de Hamilton, en Canadá, que es un investigador de gran reputación en este terreno. Pues bien, en este capítulo se comienza definiendo algunos conceptos importantes, como el de terapia puente anticoagulante, así como los diferentes tipos de intensidad de esta terapia puente. Posteriormente, y esto es esencial, como ya hemos comentado, revisan la evaluación del riesgo trombótico y hemorrágico, advirtiendo de que no existen modelos de estratificación validados para poder establecer el riesgo trombótico o hemorrágico perioperatorio en los pacientes sometidos a anticoagulación, recordando que las recomendaciones se basarán en gran medida en evidencia indirecta y en la experiencia clínica. Así, por ejemplo, se propone un modelo para poder estimar el riesgo trombótico perioperatorio en los pacientes que reciben AVK por fibrilación auricular crónica, portadores de válvulas cardíacas mecánicas y con ETV. En dicho modelo se incorpora la clasificación CHADS 2 para la valoración de los pacientes con tratamiento anticoagulante por sufrir fibrilación auricular crónica. Conviene recordar que dicha clasificación se diseñó para estimar el riesgo de sufrir ictus isquémicos en estos pacientes y decidir acerca de la necesidad de instaurar anticoagulación, pero no en el entorno perioperatorio. Por lo que se refiere al riesgo hemorrágico perioperatorio en los pacientes con tratamiento antitrombótico administrado en cercanía a la cirugía o a procedimientos cruentos, los autores reconocen la dificultad de llevar a cabo una estratificación en categorías de riesgo como hacen para el riesgo trombótico, ante la ausencia de evidencia de calidad. Por ello, identifican una serie de intervenciones y procedimientos que aumentan el riesgo hemorrágico, entre los que destacan: Cirugía urológica: prostatectomía transuretral, cistectomía, nefrectomía, e incluso biopsia renal. Implantación de marcapasos o desfibriladores cardíacos. Resección de pólipos de colon de más de 1-2 cm de diámetro. Cirugía sobre órganos muy vascularizados, como el hígado y el bazo. Resecciones intestinales en las que exista riesgo de hemorragia en la anastomosis. Intervenciones que comportan disecciones extensas de tejidos, como cirugía oncológica, artroplastias y cirugía plástica reparadora. Cirugías cardíaca, intracraneal y del raquis. Llama la atención que esta lista no mencione algunas intervenciones de cirugía vascular, como la reparación de aneurisma aórtico o la revascularización arterial periférica, que sí incluye Hirsh 2 en su resumen comentado de las guías del ACCP. En nuestra opinión, la Tabla 6, propuesta por Llau 3, resulta muy útil al recoger de forma integrada el riesgo trombótico de los pacientes tratados con antiagregantes y AVK, así como el riesgo hemorrágico en función de la intervención quirúrgica o del procedimiento invasivo. El capítulo de las guías del ACCP analiza la evidencia disponible en tres situaciones: el manejo perioperatorio de los pacientes que reciben tratamiento con AVK, el de los pacientes con tratamiento antiplaquetario y, por último, el de los pacientes que reciben terapia puente con HNF o HBPM. Sin embargo, llama la atención que no contempla a los pacientes que reciben tratamiento con los anticoagulantes orales de acción directa sobre el factor X (rivaroxabán, apixabán o edoxabán) o sobre la trombina (dabigatrán). Tampoco contempla, 24

25 Módulo 3. OPINIÓN DEL EXPERTO Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez Tabla 6. Propuesta de estratificación del riesgo trombótico y del riesgo hemorrágico en el periodo perioperatorio en los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante o antiagregante, y del riesgo hemorrágico en función del tipo de cirugía o procedimiento invasivo (Adaptada de Llau 3 ). a diferencia de 8ª edición, las pautas de actuación en pacientes que siguen un tratamiento anticoagulante o con antiplaquetarios y que requieren técnicas de anestesia neuroaxial. Manejo de los pacientes sometidos a anticoagulación con AVK En general, ante un paciente que sigue un tratamiento anticoagulante, fundamentalmente con AVK, y que requiere cirugía o un procedimiento invasivo, pueden adoptarse tres estrategias: 1) interrumpir el tratamiento anticoagulante para que el efecto haya dejado de ser evidente en el momento de la intervención; 2) interrumpir el tratamiento anticoagulante antes de la intervención, pero administrar terapia puente temporal, habitualmente con HNF o HBPM; o 3) continuar con la terapia con AVK con intensidad normal o reducida hasta el día previo a la intervención. En todos estos casos se introduce un tratamiento temporal postoperatorio si está indicado. Es de destacar que el tratamiento de sustitución o terapia puente preoperatoria suele tener mínimos efectos sobre el riesgo de hemorragia, mientras que el tratamiento postoperatorio puede aumentar el riesgo de hemorragia tras la intervención. Convendría recordar ahora que al reanudar la terapia después de la intervención quirúrgica se observa un efecto antitrombótico sustancial a los pocos minutos 25

26 curso on-line Terapia antitrombótica de administrar AAS, a los 2-3 días de administrar warfarina y a los 5-10 días de restablecer el clopidogrel, por lo que es necesario administrar dosis más altas ( mg) para alcanzar el efecto máximo antiplaquetario en unas horas. En los pacientes considerados como de alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, la necesidad de prevenir un evento tromboembólico utilizando terapia puente debe prevalecer sobre el riesgo de hemorragia. Por su parte, en los pacientes de riesgo tromboembólico moderado, la decisión acerca de la terapia puente dependerá de la ponderación individual del balance de riesgo trombótico y hemorrágico. En los pacientes de bajo riesgo tromboembólico, el tratamiento puente puede evitarse. Las guías del ACCP recomiendan, en los casos que requieren una interrupción temporal preoperatoria de los AVK, hacerlo aproximadamente 5 días antes en lugar de suspenderlos en un momento más próximo a la intervención (grado 1C). Conviene recordar que, cuando se refieren a los fármacos AVK, las guías del ACCP se circunscriben a la warfarina. En el caso del acenocumarol, el AVK más utilizado en nuestro medio, que tienen una vida media más corta que la warfarina, podría considerarse reducir dicho plazo a 2-3 días. Los autores comentan que hay evidencia indirecta que sugiere que la determinación del International Normalized Ratio (INR) la noche previa a la cirugía permitiría actuar, en caso de prolongación por encima de 1,4, administrando vitamina K. Por lo que se refiere a la reinstauración del tratamiento con AVK en aquellos casos en que se hubieran suspendido temporalmente antes de la intervención, se recomienda reanudarlo pasadas horas de la intervención, siempre que la hemostasia sea adecuada (grado 2C). En los pacientes en tratamiento con AVK que requieren un procedimiento dental sencillo, como una extracción o una endodoncia, las guías del ACCP sugieren continuar con el tratamiento y administrar un inhibidor de la fibrinólisis, como el ácido tranexámico. Otra alternativa es suspender los AVK 2-3 días antes de la cirugía (grado 2C para ambas). En caso de cirugía dermatológica menor, como la escisión de nevos, queratosis o epiteliomas, se sugiere mantener el tratamiento con AVK y optimizar las técnicas de hemostasia local (grado 2C). Por último, en los pacientes que se someten a cirugía de cataratas, sobre todo si se lleva a cabo por facoemulsificación con anestesia tópica, se sugiere mantener los AVK (grado 2C). Los autores del capítulo advierten del riesgo más alto de hemorragias con complicaciones potencialmente relevantes en los pacientes en quienes se practica anestesia local retrobulbar, que puede acercarse al 1%. Con respecto a la necesidad de instaurar terapia puente con heparinas en los pacientes bajo tratamiento anticoagulante y que interrumpen temporalmente los AVK, las guías del ACCP sugieren hacerlo en los casos considerados de alto riesgo tromboembólico: portadores de prótesis valvulares cardíacas mecánicas, aquellos con fibrilación auricular crónica y los que reciben AVK como prevención secundaria de la ETV (grado 2C). La Tabla 6 permite valorar el riesgo trombótico en estas tres poblaciones. Obviamente, a la hora de decidir si se instaura una terapia puente hay que valorar los riesgos hemorrágicos sistémicos del paciente y los relacionados con la intervención o el procedimiento a llevar a cabo, también contemplados en la tabla. Aunque se ignora la eficacia real de la HBPM y de la HNF para prevenir la tromboembolia arterial en los pacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas o con fibrilación auricular, al no existir ensayos clínicos aleatorizados, diversos estudios de cohortes prospecti- 26

27 Módulo 3. OPINIÓN DEL EXPERTO Prof. Juan Ignacio Arcelus Martínez Tabla 7. Propuesta de regímenes de administración de HBPM para la realización de terapia puente en pacientes en tratamiento crónico con AVK*.(Adaptada de Llau 3 ). vos sugieren que su uso se asocia a una incidencia de tromboembolia inferior a la detectada cuando se interrumpen los AVK sin asociar terapia puente. Más lógico parece asumir que las heparinas son eficaces para la prevención secundaria de la ETV, puesto que se usan para su prevención primaria y su tratamiento en fase aguda 2. En los pacientes de los tres grupos arriba comentados (prótesis valvulares, fibrilación auricular y ETV) en quienes se considere que el riesgo tromboembólico es bajo, el capítulo de las guías del ACCP sugiere no llevar a cabo terapia puente con anticoagulantes durante la interrupción de los AVK (grado 2C). Quizás en quienes resulta más difícil adoptar una decisión sean los pacientes en alguno de los tres grupos considerados de riesgo moderado de tromboembolia arterial (prótesis valvulares o fibrilación auricular) o venosa (ETV previa). En estos casos la decisión debe individualizarse en función de una cuidadosa evaluación de los factores de riesgo trombóticos y hemorrágicos del paciente y relacionados con la intervención a practicar (grado 2C). Así, por ejemplo, los autores del capítulo consideran que en los pacientes de moderado riesgo tromboembólico sometidos a procedimientos que comportan un alto riesgo hemorrágico, como la cirugía cardíaca o la endarterectomía carotídea, podría evitarse la terapia puente. Manejo perioperatorio de los pacientes que reciben terapia puente con heparina No existe un protocolo unánimemente aceptado con respecto al anticoagulante a utilizar, su dosificación ni las pautas de inicio y suspensión. Con respecto a la intensidad de la anticoagulación, el capítulo de las guías del ACCP establece tres categorías de dosis: Dosis altas (terapéuticas), según las cuales la HNF intravenosa se administraría en una dosis suficiente para elevar el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) 1,5-2 veces el tiempo control. En el caso de la enoxaparina, la dosis sería de 1 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/ kg cada 24 horas, y la de dalteparina sería de