FLUIDOTERAPIA IV EN CIRUGÍA ABDOMINAL. SOLUCIONES BALANCEADAS Y EQUILIBRIO ÁCIDO BASE. SOLUCIONES BALANCEADAS EXENTAS DE LACTATO Y CIRUGÍA HEPÁTICA.

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1 FLUIDOTERAPIA IV EN CIRUGÍA ABDOMINAL. SOLUCIONES BALANCEADAS Y EQUILIBRIO ÁCIDO BASE. SOLUCIONES BALANCEADAS EXENTAS DE LACTATO Y CIRUGÍA HEPÁTICA. Dr Conrado Mínguez Dra Elena Biosca (MIR3) Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

2 ÍNDICE DISTRIBUCIÓN CORPORAL DEL AGUA IMPORTANCIA GLICOCALIX TIPOS SOLUCIONES Cristaloides Coloides FLUIDO DE ELECCIÓN FLUIDOTERAPIA RESTRICTIVA// PERMISIVA Fluidoterapia agresiva. Hipervolemia. Efectos adversos Recomendaciones actuales FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA HEPÁTICA CONCLUSIONES

3 DISTRIBUCION CORPORAL DEL AGUA EXTRACEL 1/3 MEMBRANA ENDOTELIAL CAPILAR: Pr hidorstática y pr oncótica: LEY STARLING MEMBRANA CEL Ley-Pr osmótica INTRACEL 2/3

4 IMPORTANCIA GLICOCALIX Intercambios a través endotelio mecanismos osmótico, oncótico e hidrostático. Ley ósmosis: intercambios entre sector extracelular y celular; pr osmótica Ley starling: intercambios entre espacio vascular e intersticial; pr hidrostáticas y oncóticas FUGAS TRANSVASCULARES Tipo I: Fisiológica, sin lesión barrera. Líquidos y electrolitos. P oncótica baja o P hidrostática alta. Ej: infusión elevada cristaloides Tipo II: Lesión barrera, pérdida proteínas. Ej: estrés neuroendocrino, hipervolemia

5 IMPORTANCIA GLICOCALIX LEY STARLING MODIFICADA GLICOCÁLIX: superficie protectora sobre endotelio capilar matriz glucídica >1000nm que fija gran cantidad proteínas plasmáticas generando una POC elevada : presión coloidosmótica activa **Situaciones patológicas (sepsis, traumatismo, isquemia-reperfusión, cirugía mayor) lesión células endoteliales LESIÓN GLUCOCALIX: extravasación líquido a intersticio

6 IMPORTANCIA GLICOCÁLIX Hasta el momento no terapias reconstrucción glicocálix Lo más importante: prevenir lesión Evitar hipervolemia (st durante cirugía mayor) Mantenimiento concentración albúmina óptima Sevoflorane? En estudio Corticoides, antitrombina III, óxido nítrico? Controversia HNF: en estudio

7 TIPOS DE SOLUCIONES

8 TIPO SOLUCIONES CRISTALOIDES 1/5 intravascular: /5 escape intersticial Proporción pérdidas sanguíneas 3:1 COLOIDES: Volumen efectivo depende estado pte: hipovolemia volumen efectivo 90% 3-6h // normovolemia fuga 2/3 a intersticio a los 5 sensibilidad al contexto Proporción pérdidas sanguíneas 1:1

9 CRISTALOIDES Solución acuosa con iones + solutos de bajo peso molecular Reemplazo líquidos mantenimiento y pérdidas Cristaloides isotónicos, piedra angular reposición fluidos No se han visto diferencias hemodinámicas entre los distintos tipos de cristaloides NO BALANCEADAS BALANCEADAS: más fisiológicas. Formulación iónica similar al plasma The British Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP), recomienda que las soluciones balanceadas deberían sustituir a las soluciones salinas 0,9%

10 SS (SUERO SALINO) 0,9% La más comunmente usada Normalización volemia Acidosis hiperclorémica**: contenido Cl-, dilución bicarbonato, bajo SID Hipernatremia Mayor sangrado y requerimiento transfusional en ptes alto riesgo De elección en caso de vómitos, deshidratación con ligera hiponatremia o ligera hipovolemia

11 SS **Acidosis hiperclorémica Vasoconstricción renal con disminución en la filtración glomerular y diuresis. Asociación con reducción perfusión esplácnica y mucosa gástrica. Disfunción gastrointestinal Anormalidades coagulación Disfunción inmunológica más infecciones, más fallo renal, más necesidad transfusiones y alteraciones hidroelectrolíticas. Evitar st si acidosis metabólica previa e insuficiencia renal

12 SS 3-7,5% Aumento tensión arterial y efecto ionotrópico positivo-->agente expansor en choque hipovolémico Situaciones hiponatremia o hipocloremia aguda CI si Hipernatremia Hiperosmolaridad Mielinolisis central pontina Insuficiencia renal

13 RL (RINGER LACTATO) Balanceada HipoOsm > Evitar edema cerebral o hipertensión intracraneal Contiene postasio (precaución hiperk+ si I.renal) Presencia iones lactato leve alcalosis metabólica Aumenta cifras glucemia Aporte calcio No infundir misma línea con productos sanguíneos

14 PLASMALYTE PH 7,4; Osm 295 mosml/l Balanceada Presencia iones acetato y gluconato No falsea mediciones lactato idóneo si problemas en su metabolización Acetato: efectos VSD Aportes magnesio Falsos positivos test detección Aspergillus

15 GLUCOSADO 5% Indicación principal: pérdida agua libre Útil desequlibrios hipertónicos Cierto poder acidificante.

16 CRISTALOIDES SOLUCIÓN Na+ (meq/l) Cl- (meq/l) K + (meq/l) Ca 2+ (meq/l) ph Glucosa (g/l) Lactato (meq/l) HCO3 - (meq/l) Acetato (meq/l) Glucon ato (meq/l) Osmolalid ad (mosm/l) Agua libre (%) SALINO 0,9% SALINO 0,45% , ,5 76, SALINO 3% RINGER LACTATO GLUCOSAD O 5% , GLUCOSALI NO 1/ ,3-6,5? PLASMA LYTE BICARBONA TO 1/6M ,

17 COLOIDES Composición sustancias de mayor peso molecular con mayor capacidad oncótica Indicadas para: HIPOVOLEMIA AGUDA EN FASE DE REANIMACIÓN reemplazo pérdidas sanguíneas Cuadros con pérdidas grandes proteínas (quemados) Tras haber administrado 3-4L cristaloides Hidroxietilalmidones (HEA) Gelatinas (GFM) Albúmina

18 COLOIDES Almidones Coloide sintético Aumento del volumen plasmático: 150% 1h, 124% 3h y del 100% durante 24h Acúmulo en órganos-tejidos. Estudios CHEST, 6S, VISEP evitar en ptes sépticos o riesgo insuficiencia renal Disminución respuesta inflamatoria a cirugía Riesgo uso perioperatorio: preguntas por resolver

19 COLOIDES Gelatinas Coloide sintético Moléculas de pequeño tamaño eliminación más rapida duración menor expansión volumen Aumento volumen plasmático: 100% 1h, < 60% a las 3h No acumulación en órganos Más reacciones inmunoalérgicas frente almidón Toxicidad: controversia. No demostrado toxicidad renal en pte crítico

20 COLOIDES Albúmina Coloide natural Principal molécula responsable presión oncótica Aumento de volumen sanguíneo plasmático mayor que otros coloides. Mayor riesgo reacciones alérgicas y complicaciones inmunológicas Estudio SAFE: albúmina al 4%: no dañino función renal pte crítico Utilidad principal: paciente crítico

21 COLOIDES Efectos adversos Coagulación (dosis-dependiente) Efecto indirecto: Hemodilución descenso Hto, factores coagulación y plaquetas Efecto directo :Gelatinas: disminución agragación plaquetaria y factor Von Willebrand// Almidones (+++): fx plaquetas y fibrinógeno y fibrina, sd Von Willebrand tipo 1, factor VIII Reacciones inmunoalérgicas Acumulación órganos, piel prurito, riñón e hígado alteración fx. (díassemanas) Renal (st HEA): nefrosis osmótica, modificaciones hemodinámica intrarrenal, aumento viscosidad urinaria)

22 QUÉ TIPO DE FLUÍDO ELEGIR?

23 FLUIDOS DE ELECCIÓN REPOSICIÓN. CRISTALOIDES//COLOIDES Pérdidas sanguíneas + plasma (consecuencia alteración barrera vascular) espacio intravascular HIPOVOLEMIA COLOIDES Y DERIVADOS HEMÁTICOS (fase de reanimación o fase inicial) Pérdidas urinarias + trasnpiración insensible espacio extravascular DESHIDRATACIÓN CRISTALOIDES (fase de mantenimiento) ** la mayoria ptes quirúrgicos tienen deficiencia de líquido extracelular, que excede la deficiencia intravascular

24 QUÉ CANTIDAD DE FLUÍDO A INFUDIR?

25 FLUIDOTERAPIA LIBERAL//RESTRICITVA RESTRICTIVA: Hipoperfusión tisular con disfunción orgánica. Isquemia con aumento inflamación y alt coagulación. Hiperlactacidemia LIBERAL: Aumento inflamación sistémica, dilución coágulo, resangrado. Edema tisular y orgánico. *Objetivo final : optimizar estado hemodinámico y mantenimiento perfusión tisular y del metabolismo oxidativo EVITAR TANTO HIPERVOLEMIA COMO HIPOVOLEMIA: balance 0 BASARSE EN PARÁMETROS HEMODINÁMICOS FUNCIONALES

26 -FLUIDOTERAPIA LIBERAL CONCEPTOS ANTIGUOS Reposición fluidos necesaria tanto para reponer el volumen intravascular como para rellenar el espacio intersticial: Pérdidas insensibles Ayuno 3er espacio Reposición pérdidas hemáticas: 3:1 volumen sanguíneo perdido 8:1 en caso de shock severo

27 FLUIDOTERAPIA LIBERAL HIPERVOLEMIA: EDEMA TISULAR (alteración oxigenación tisular, cicatrización heridas) EDEMA ORGÁNICO Renal incremento pr intersticial alteración flujo IRA Cardiáco disfunción cardíaca, EAP Respiratorio disminución función pulmonar, SDRA, prolongación VM GastroIntestinal íleo, dehiscencia sutura ACIDOSIS COAGULOPATÍA AUMENTO RESPUESTA INFLAMATORIA INCREMENTO PESO CORPORAL: marcador fiable acumulación líquidos. Estrecha relación mortalidad Balance hídrico positivo factor riesgo independiente complicaciones cardiorespiratorias

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30 FLUIDOTERAPIA LIBERAL//RESTRICITVA RECOMENDACIONES ACTUALES: *Protocolo ERAS: estrategias manejo perioperatorio para mejoría evolución postopertoria No recomendación ayuno prolongado (sólido 6h- líquidos 2h) No recomendación preparación colónica Evitar sobrecarga hídrica. Hidratación ajustada a pérdidas hemáticas e insensibles. Cristaloides: mantenimiento balance hídrico Coloides: inestabilidad hemodinámica o pérdidas hemáticas

31 FLUIDOTERAPIA LIBERAL//RESTRICITVA RECOMENDACIONES ACTUALES:. CIRUGÍA DE COLON: demostrada relación entre exceso fluidos y complicaciones posopteratorias, aconsejándose restricción de los mismos, especialmente de cristaloides. =Manejo restrictivo ha mostrado mejor evolución en cirugia gastrointestinal, esofágica y cirugía de colon.

32 FLUIDOTERAPIA LIBERAL//RESTRICITVA RECOMENDACIONES ACTUALES REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS Sangrado Hipotensión permisiva: PAM (perfusión cerebral mantenida) hasta control sangrado Uso temprano hemoderivados con ratios altos (CH:PFC:plaquetas) Uso selectivo ayudantes coagulación

33 RECOMENDACIONES ACTUALES Dudosa existencia tercer espacio quirúrgico No rellena ANESTESIA NEUROAXIAL vasoconstrictores (de elección) +- coloides: efectivo en prevensión y tto hipotensión por bloqueo neuroeje Infusión profiláctica cristaloides no previene hipotensión por fármacos vasodilatadores inductores Uso vasoconstrictores correcto para corregir vasodilatación Oliguria intraoperatoria ---> rta normal a la cirugía y estrés Administración liberal intraoperatoria no disminuye incidencia insuficiencia renal

34 FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA HEPÁTICA

35 ÁCIDO LÁCTICO Producto final metabolismo anaeróbico glucosa Metabolismo: gluconeogénesis (20%) y obtención energía. Disminución metabolismo acumulo lactato ACIDOSIS METABÓLICA. CH3-CHOH-COONA + 3 O2 2 CO2 + 2 H2O + NAHCO3 Metabolismo lactato requiere función hígado y consumo oxígeno.

36 ÁCIDO LÁCTICO Producción lactato normal 1 mmol/kg/hora: músculo, intestino, cerebro, eritrocitos (pulmón situación SDRA ) concentración normal: 2mmol/L en reposo Metabolizado en hígado para gluconeogénesis o como combustible Hiperlacticidemia en pte séptico/trauma típicamente asociada hipoxia-hipoperfusión Existen otras fuentes formación lactato en contexto tejidos bien perfundidos

37 ÁCIDO LÁCTICO ACIDOSIS LÁCTICA Tipo A: asociada a mala perfusión tisular: hipoxia hística (shock, colapso cardiovascular, FMO): valor factor pronóstico Tipo B: no asociada a mala perfusión: alteración metabolismo hepático, alteraciones piruvato deshidrogenasa (défitic tiamina, endotoxinas), andrenalina, intoxicaciones (salicilatos,biguanidas, etanol..), convulsiones, NPE, ejercicio físico enérgico, diabetes. Combinacion: ej sepsis. Hiperlactatemia simple; no asociada a acidosis px menos grave. Exceso de bases negativo, indicador mala perfusión tisular.

38 CIRUGÍA HEPÁTICA Alto riesgo fallo hepático postoperatorio, st en hepatectomía derecha 2015: programa ERAS cirugía hepática Disminución congestión hepática: manejo restrictivo, uso diuréticos, uso vasodilatadores (Asegurando perfusión hepática adecuada, riesgo hipoperfusión e isquemia) de elección monitorización Gasto cardíaco

39 FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA HEPÁTICA Elevación frecuente lactato tras cirugía hepática Hiperlacticidemia puede predecir pronóstico tras resección hepática Hiperlacticidemia: riesgo mortalidad y morbilidad en pacientes con fallo hepático Solución con lactato exógeno incremento adicional niveles lactato y compromiso uso lactato como marcador hipoperfusión

40 FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA HEPÁTICA Estudios: RINGER LACTATO Tras 1h post cirugía, niveles lactato mayores en ptes con RL Menor concentración albúmina, mayor pico bilirrubina y mayor prolongación tiempo protrombina pero, sin traducción clínica No asociado prolongación estancia hospitalaria PLASMALYTE: ph y osmolaridad más fisiológica menos hiperlactacidemia, contiene magnieso *

41 CIRUGÍA HEPÁTICA-LACTATO Miminizar cantidad lactato a metabolizar en situaciones potenciales de disfunción hepática no se recomienda uso RL hepatectomía Plasmalyte de elección en cirugía hepática: evita hiperlacticidemia e hipercloremia

42 CONCLUSIONES IMPORTANCIA GLICOCALIX SOLUCIONES BALANCEADAS CONCEPTO FLUIDOTERAPIA COMO DROGA NORMOVOLEMIA, INDIVIDUALIZAR CIRUGÍA HEPÁTICA SOLUCIONES EXENTAS DE LACTATO

43 MUCHAS GRACIAS