PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD IPS CLINIMEDIC CHIA JENNY MARISOL ROMERO PEÑA DIANA CAROLINA TIBAVISCO PÉREZ

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1 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD IPS CLINIMEDIC CHIA JENNY MARISOL ROMERO PEÑA DIANA CAROLINA TIBAVISCO PÉREZ UNIVERSIDAD EAN FACULTAD DE POSGRADOS ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORIA Y GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD BOGOTÁ 2010

2 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD IPS CLINIMEDIC CHIA JENNY MARISOL ROMERO PEÑA DIANA CAROLINA TIBAVISCO PÉREZ Trabajo de grado HENRY TARAZONA Director UNIVERSIDAD EAN FACULTAD DE POSGRADOS ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORIA Y GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD BOGOTÁ 2010

3 CONTENIDO Pág. INTRODUCCION 8 JUSTIFICACIÓN 9 1. PROPOSITO OBJETIVOS METODOLOGÍA MARCO DE REFERENCIA ANTECEDENTES A nivel mundial Colombia 17 5 MARCO NORMATIVO DECRETO NÚMERO 1011 DE RESOLUCIÓN NÚMERO 1043 DE RESOLUCIÓN NÚMERO 1445 DE RESOLUCIÓN NÚMERO 1446 DE MARCO OPERATIVO ATENCIÓN EN SALUD CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Mejoramiento continuo de la calidad Ciclo PHVA para el desarrollo de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud Ruta crítica 39 7 PROGRAMA DE AUDITORIA IPS CLINIMEDIC CHIA MISION VISION POLITICA DE CALIDAD RESPONSABLES 47

4 7.5 AUTOEVALUACIÓN Manual de estándares de acreditación para las instituciones prestadoras de servicios de salud ambulatorias Manual de estándares de acreditación para los laboratorios Clínicos Seguimiento a riesgos resolución 1043 de 2006, estándar SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROCESOS DEFINICIÓN DE LA CALIDAD OBSERVADA Calidad observada Procesos para garantizar el acceso al paciente Planeación en la atención Programa de mejoramiento de la calidad Seguimiento a riesgos Comités Sistemas de información DESARROLLO DE INDICADORES PAMEC CONCLUSIONES 118 BIBLIOGRAFIA ANEOS

5 LISTA DE TABLAS Pág. Tabla No1. Manual de estándares de acreditación para las instituciones prestadoras de servicios de salud ambulatorias 50 Tabla No 2. Manual de estándares de acreditación para laboratorios clínicos 63 Tabla No. 3 Seguimiento a riesgos resolución 1043 de 2006, estándar 9 78 Tabla No. 4 Matriz de priorización de autoevaluación 84 Tabla No 5 Definición de la calidad observada 100 Tabla No 6. Desarrollo de indicadores 105 Tabla No 7. PAMEC 113

6 LISTA DE ANEOS Pág. Anexo 1. REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y COMPLICACIONES 122 Anexo 2. ENCUESTA DE SATISFACCION DE USUARIOS 124 Anexo 3. ACTA No. 07 COMITÉ MES DE JULIO Anexo 4. ACTA No. 08 COMITÉ MES DE AGOSTO Anexo 5. ACTA No. 09 COMITÉ MES DE SEPTIEMBRE Anexo 6. ACTA No. 10 COMITÉ MES DE OCTUBRE Anexo 7. ACTA No. 1 COMITÉ MES DE NOVIEMBRE Anexo 8. ACTA No. 08 COMITÉ MES DE DICIEMBRE

7 RESUMEN Las instituciones prestadoras de salud tienen como fundamento, que consiste en brindar un completo acceso a sus servicios y que éstos se presten con la mayor calidad posible, lo que consiste en mantener, promover y restaurar la salud de una población determinada. Para lograr esto se hace necesario sensibilizar a los funcionarios y directivas de cada una de ellas de que la importancia no radica únicamente en prestar asistencia sanitaria al usuario, sino hacerlo bajo ciertos parámetros de calidad aprovechando las nuevas tecnologías y estrategias que trabajan en función de la misma, para de esta manera disminuir la brecha existente entre las limitaciones técnicas y la aplicación de los conocimientos por parte del personal asistencial a los usuarios. Para lograr estos objetivos, la institución se propuso construir una plataforma administrativa que le permitiera llevar a cabo una identificación de sus potencialidades así como de sus falencias, para que desde las primeras etapas de construcción de procesos de los servicios que a ser ofrecidos por ésta, cumplan a cabalidad con altos niveles de calidad, para lograr la posterior satisfacción de los clientes a quienes esperan llegar. A partir de esto se realizo un arduo proceso que va desde la conformación de comités que llevaron a cabo la autoevaluación de sus procesos, la priorización de dichos procesos, que requerían una urgente intervención, se definió la calidad observada en éstos y finalmente se planteo una estrategia de mejora que a mediano plazo permitirá convertir a la IPS Clinimedic Chía en una de las instituciones de salud con mayor prestigio dentro de su zona de influencia.

8 INTRODUCCIÓN El principal fundamento de una institución de salud como IPS CLINIMEDIC Chía se resume en mantener, promover y restaurar la salud de una población determinada, con altos estándares de calidad, que le permita posicionarse como una de las mejores instituciones prestadoras de servicios de salud. Para lograr estos objetivos, la institución debe construir una plataforma administrativa que le permita desde sus inicios, y durante el tiempo que se encuentre en funcionamiento, llevar a cabo una identificación de sus potencialidades así como de sus falencias, para que desde las primeras etapas de construcción de procesos de los servicios que van a ser ofrecidos por ésta, cumplan a cabalidad con altos niveles de calidad, para lograr la posterior satisfacción de los clientes a quienes esperan llegar. Una estrategia que debe ser implementadas al interior de ésta es la creación e implementación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud (PAMEC) de la IPS CLINIMEDIC Chía,que nace al hacerse evidente las necesidades de la implementación de un programa cuya finalidad sea la calidad en la prestación de los servicios de salud, al ser este el pilar sobre el cual toda institución prestadora de servicios de salud debe basar sus direccionamientos de modo que alcance el reconocimiento por parte de sus usuarios y sea tomada como referencia de las diferentes entidades promotoras de salud y que proporciona las herramientas necesarias para que cualquier institución tenga a su alcance los instrumentos precisos para el mejoramiento continuo de sus procesos. 8

9 JUSTIFICACIÓN Las instituciones prestadoras de salud tienen una importante misión en la sociedad, que consiste en brindar un completo acceso a sus servicios y que éstos se presten con la mayor calidad posible. Para lograr esto se hace necesario sensibilizar a los funcionarios y directivas de cada una de ellas de que la importancia no radica únicamente en prestar asistencia sanitaria al usuario, sino hacerlo bajo ciertos parámetros de calidad aprovechando las nuevas tecnologías y estrategias que trabajan en función de la misma, para de esta manera disminuir la brecha existente entre las limitaciones técnicas y la aplicación de los conocimientos por parte del personal asistencial a los usuarios. La implantación de las nuevas metodologías encaminadas a lograr la satisfacción de los usuarios por medio de sistemas que reduzcan los márgenes de error en los procesos asistenciales demandan un alto grado de responsabilidad y compromiso por parte del personal de las instituciones de salud en su aplicación, para lograr la transformación en los indicadores de satisfacción de los usuarios de los servicios sanitarios, permitiendo que las instituciones obtengan procesos asistenciales con altos niveles de calidad, disminución de costos y una completa satisfacción de las expectativas del usuario, lo que se traduce en mayor rentabilidad para ellas. 9

10 1. PROPÓSITO El propósito de éste trabajo es examinar a profundidad la necesidad de la IPS CLINIMEDIC Chía de la implementación de un programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud que se encuentre encaminado a conseguir el cumplimiento de estándares de calidad. El interés surge al hacerse evidente la problemática en la prestación de los servicios de salud con calidad en todo tipo de instituciones, principalmente en los aspectos relacionados con la satisfacción de los usuarios, el nivel de excelencia de los empleados y la utilización ineficiente de los recursos de las instituciones. De acuerdo a esto, se hace necesario implementar un programa que le permita a la IPS CLINIMEDIC Chía anticiparse a los aspectos antes relacionados, con el fin de lograr una integración de todas las herramientas que desarrollen las habilidades y competencias necesarias para lograr la prevención, identificación y solución a los problemas, que pueden afectar la calidad en la prestación de servicios de salud. 10

11 2. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Formular e implementar el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud (PAMEC) de la IPS CLINIMEDIC Chía. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Realizar la autoevaluación de la institución prestadora de servicios de salud CLINIMEDIC CHÍA. Conformar un comité de autoevaluación en la IPS para determinar los procesos claves a intervenir. Determinar los procesos claves del seguimiento a riesgos de la resolución 1043 de 3 de abril de Establecer los procesos claves a intervenir de acuerdo a los estándares de acreditación. Seleccionar los procesos a mejorar como prioritarios en la organización. Construir la matriz de priorización de la IPS. Establecer en los procesos prioritarios la calidad observada. Medir la calidad de los procesos e instaurar estrategias de mejora. Compartir el aprendizaje organizacional. 11

12 3. METODOLOGÍA TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo FUENTES DE INFORMACIÓN Se realizó una recopilación de información por medio de revisión bibliográfica exhaustiva, de toda la normatividad vigente respecto a la habilitación, acreditación y estándares de calidad en salud. Adicionalmente se realizó una investigación en la institución acerca de las falencias que se encuentran en ella de acuerdo a los documentos antes revisados. PLAN DE RECOLECCIÓN Y ANALISIS DE DATOS Una vez realizada la búsqueda de la temática en las diferentes normas, bases de datos y páginas web, se procedió a una comparación de los conceptos relacionados en las diferentes fuentes con la realidad de la institución, que permitiera un completo análisis de la situación real y lograr una óptima intervención. FORMULACION E IMPLEMENTACIÓN La formulación e implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continúo de la Calidad de la Atención en Salud - PAMEC, se realizo mediante la aplicación de la metodología establecida por la Secretaria Distrital de Salud en las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud 2007, Para poner en marcha el programa se aplico la siguiente ruta crítica: 12

13 AUTOEVALUACIÓN SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR PRIORIZACIÓN DE PROCESOS APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL PREDICCIÓN CALIDAD ESPERADA EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN PLAN DE ACCIÓN DE LOS PROCESOS SELECCIONADOS Autoevaluación. Para el desarrollo de esta etapa se realiza la conformación de un equipo de trabajo integrado por personal del área administrativa, coordinadores de servicio y personal asistencial, quienes recibieron capacitación para el proceso; empleando para ello como metodología, la observación, documentación y comparación entre el quehacer diario y el desempeño ideal, teniendo como base los estándares del Sistema Único de Acreditación (Res 1445 de 2006), estándar 9 de Seguimiento a riesgos de la Resolución 1043 de 2006, la información referente a comités de la institución y Sistema de Información de Calidad Resolución 1446 de Selección de procesos a mejorar. Se genera un listado de procesos, como resultado de la autoevaluación que son factibles de intervenir por parte de la organización. Priorización de procesos. Se realiza la aplicación de una herramienta o matriz de priorización para definir los procesos a mejorar según la relevancia e impacto que generan en la calidad de la atención de la institución. 13

14 Definición de la calidad esperada. Basados en la calidad observada se determina el nivel de calidad esperado a lograr para cada uno de los procesos priorizados. Medición inicial del desempeño de los procesos. Mediante aplicación de procedimientos de auditoría se realiza la medición del desempeño actual de los procesos de la institución, de tal manera que se pueda identificar la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada. Plan de acción y/o plan de mejoramiento para procesos seleccionados. Este será el paso con el cual finalizaremos este informe. Basados en la información obtenida en las anteriores etapas serán establecidos los planes de acción que permitan corregir, superar o mejorar las fallas de calidad detectadas, definiendo las acciones que hay que realizar para el mejoramiento: Qué, cómo, cuándo, dónde, y quién va a desarrollarlas; además describir porque deben realizarse estas actividades, definiendo los indicadores que permitirán evaluar posteriormente los resultados y realizar seguimiento regular. Los pasos restantes de ejecución del plan de acción, evaluación del mejoramiento y aprendizaje organizacional no serán incluidos en el presente trabajo pero serán implementados al interior de la organización como continuidad del presente trabajo para garantizar la atención en salud de calidad y la satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos a través del mejoramiento continuo y fortalecimiento institucional de la IPS CLINIMEDIC. 14

15 4. MARCO DE REFERENCIA La acreditación en salud es un proceso voluntario y periódico de autoevaluación interna y revisión externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la atención del cliente en una organización de salud, a través de una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas. Es realizada por personal idóneo y entrenado para tal fin, y su resultado es avalado por la entidad de acreditación autorizada para dicha función (Decreto Resolución 1445 de 2006). Esta evaluación corresponde a un proceso voluntario en el cual se reconoce públicamente a una Institución Prestadora de Servicios de Salud, (IPS), Entidad Promotora de Servicios de Salud del Régimen Contributivo y Régimen subsidiado (EPS), Entidad de Medicina Prepagada (EMP) o Entidad Adaptada, Entidades Territoriales de Salud (ETS), el cumplimiento de estándares superiores de calidad, previo cumplimiento de los requisitos mínimos determinados por el Sistema Único de Habilitación. 4.1 ANTECEDENTES A nivel mundial. En India y China, los estándares que determinaban quién podía practicar la medicina datan del primer siglo A.C. A partir de 1140, Italia emprende esfuerzos para licenciar a todos los médicos, y esto dio lugar posteriormente, a estándares educativos uniformes, exámenes estatales y licenciamiento en el siglo I. En USA, el movimiento moderno de garantía de calidad en el campo de la salud se inició en 1917, cuando el American College of Surgeons (Colegio Estadounidense de Cirujanos) compiló el primer conjunto de estándares mínimos para que los hospitales estadounidenses identificaran y prescindieran de los servicios de salud deficientes. Esta estrategia sentó las 15

16 bases para un proceso de acreditación, actualmente administrado por la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (Comisión Conjunta de Acreditación para las Organizaciones prestadoras de servicios de salud, 1951). En Canadá el Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Salud, CCHSA, realiza este proceso desde En la década de los 80, las fallas en el proceso de inspección, la persistencia de la calidad deficiente y la creación de nuevas técnicas gerenciales en la industria, así como el aumento en costos, llevó a los profesionales de salud en los países desarrollados a reevaluar la garantía de calidad basada en acreditación y estándares. Las organizaciones de salud en USA comenzaron a poner a prueba las filosofías industriales del Proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad (PMC) y de la Administración Total de la Calidad (TQM). A su vez, el sistema de acreditación en hospitales amplió su enfoque desde inspecciones hasta promover el mejoramiento de la calidad. En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud asumió una política formal de calidad en 1991 y adoptó al PMC para ponerla en práctica. En 1966, Avedis Donabedian, en su artículo fundamental, introdujo los conceptos de estructura, proceso y resultado, que constituyen hoy día el paradigma dominante de evaluación de la calidad de la atención a la salud. Donabedian transformó la concepción tradicional de los sistemas de salud. Gracias al conocimiento que generó, ahora entendemos que la respuesta social a los problemas de salud no es un conjunto de eventos sin relación, sino más bien un proceso complejo guiado por principios generales. En 1985, un grupo de profesionales de la salud se reunió en Udine, norte de Italia, para discutir sobre el aseguramiento de la calidad en medicina. La mayoría de los primeros grupos han sido profundamente influenciados por Avedis Donabedian y el enfoque europeo. En el primer consejo ejecutivo de la International Society for Quality in Health 16

17 Care (ISQua) fue evidente. En 1986, con el liderazgo de Peter Reizenstein como presidente y entonces editor de la revista, la sociedad creció a través de su programa de la conferencia anual internacional y sus publicaciones. Después de un proceso internacional en el que se presentaron varias ofertas, en 1995 se decidió establecer la secretaría de la International Society for Quality in Health Care Inc. (ISQua) en Australia. Esta sociedad es una organización sin ánimo de lucro, administrada por un Consejo Ejecutivo, que se elige cada dos años. Los miembros regulares del Consejo son de Norteamérica, Europa y de la región de Asia y el Pacífico Colombia. En 1991, con la aprobación de la nueva Constitución Política, se estableció que 'la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado', que aplica los principios de descentralización, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y calidad que debe tener el servicio de salud en Colombia. Esta nueva disposición modificó el Sistema Nacional de Salud, vigente desde 1975, organizado básicamente en tres subsistemas: Salud pública Los Seguros Sociales El Subsistema Privado de Servicios. El nuevo modelo, a través de la Ley 60 de 1993, definió las competencias y los recursos para los diferentes entes territoriales, y la Ley 100 de 1993, creó el nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud y dentro de éste se estableció la Acreditación en Salud como mecanismo voluntario para mejorar la Calidad de los Servicios de Salud, mediante el Artículo 186 de la Ley 100 de 1993, disposición que fue ratificada por el Artículo de la Ley 715 de A comienzos de los años 90, el Ministerio de Salud, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, OPS, y diferentes organizaciones del sector, elaboraron un 17

18 Manual de Acreditación de IPS, tomando como referencia el Manual de Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe, publicado por la OPS en El manual fue aplicado por el Seguro Social y por el Ministerio de Salud, el Centro de Gestión Hospitalaria e ICONTEC, en un grupo amplio de instituciones del Seguro y otras, en una prueba piloto. Posteriormente, en agosto de 1994 el Ministerio de Salud emitió el Decreto 1918, en el que se estableció la operación de un Consejo Nacional de Acreditación. Sin embargo, este decreto no fue aplicado, el tema de la Acreditación fue pospuesto y el manual no fue difundido. En 1996, el Ministerio expidió el Decreto 2174, derogado posteriormente por el Decreto 2309 de 2002, en el cual se reglamentó por primera vez, el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para las EPS e IPS y se definió la Acreditación como un procedimiento sistemático, voluntario y periódico, orientado a demostrar el cumplimiento de estándares de calidad superiores a los requisitos mínimos de prestación de servicios de salud. Aproximadamente cuatro años más tarde, el Ministerio de Protección Social contrató la realización de un estudio para evaluar y ajustar el Sistema de Garantía de Calidad de las EPS e IPS, en el que se estudiaron los avances desarrollados en la Acreditación de instituciones de salud en 12 países con igual o mayor desarrollo al de Colombia, los principios desarrollados por la ISQua (International Society for Quality in Health Care), con su programa ALPHA, (Agenda for Leadership in Programs for Health Care Accreditation), como una guía a tener en cuenta por los organismos de Acreditación en Salud que desearan avalar su programa de Acreditación en el ámbito mundial. Con base en este estudio, la experiencia del Centro de Gestión Hospitalaria en Colombia, del Consejo Canadiense de Acreditación en Salud, Qualimed, una empresa mexicana y el 18

19 entonces Ministerio de Salud, se diseñó el Sistema Único de Acreditación en Salud para Colombia, después de una amplia discusión en el ámbito nacional, varias reuniones de consenso y una prueba piloto tanto en IPS, como en EPS. El Sistema Único de Acreditación en Salud se reglamentó en la Resolución 1474 de 2002 como uno de los componentes del Sistema de Garantía de Calidad en Salud (SOGC) La primera reglamentación del SOGC se realizó en 1996 con la expedición del Decreto 2174 y posteriormente con el Decreto 2309 de 2002 (derogado), en el que se dispone: El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país. El decreto 1011 de 2006 establece La Calidad de la Atención en Salud como "la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios", para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud. Así mismo, en el decreto se describen las funciones de la Entidad Acreditadora y los estándares que deben cumplir las IPS y EPS que opten por esta evaluación. El Ministerio de la Protección Social, mediante la Resolución del 19 de noviembre de 2003, designó a ICONTEC como Entidad Acreditadora para el Sistema Único de Acreditación (SUA) y adjudicó el contrato de concesión de 2003 para desarrollar, implantar, dirigir, orientar, actualizar y mejorar dicho sistema. 1 1 [Consultado ] Disponible en < MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto Bogotá p. 19

20 5. MARCO NORMATIVO 5.1 DECRETO NÚMERO 1011 DE 2006 Artículo 32. Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud. Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación. La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica: 1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios. 2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas. 3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas. Artículo 33. Niveles de operación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operará en los siguientes niveles: 1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización. 20

21 2. Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna. 3. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de auditoría externa. Artículo 34. Tipos de acciones. El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones: 1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. 2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad. 3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia. 21

22 Artículo 35. Énfasis de la auditoría según tipos de entidad. El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades y con énfasis en los aspectos que según el tipo de entidad se precisan a continuación: 1. EAPB. Estas entidades deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la atención y la satisfacción de los usuarios. 2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas instituciones deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas legales e institucionales. 3. Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Estas entidades deberán asesorar a las EAPB y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en la implementación de los programas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, con el propósito de fomentar el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en su jurisdicción. De igual manera, cuando obren como compradores de servicios para la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud deberán adoptar un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud. 22

23 Artículo 36. Procesos de auditoría en las EAPB. Las EAPB establecerán un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud que comprenda como mínimo, los siguientes procesos: 1. Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad evaluará sistemáticamente la suficiencia de su red, el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, garantizará que todos los prestadores de su red de servicios estén habilitados y que la atención brindada se dé con las características establecidas en el artículo 3 de este decreto. 2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, al acceso, oportunidad y a la calidad de sus servicios. Artículo 37. Procesos de auditoría en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Estas entidades deberán establecer un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que comprenda como mínimo, los siguientes procesos: 1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad a que hace referencia el artículo 3 del presente decreto. 2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos. Artículo 38. Procesos de auditoría externa de las EAPB sobre los prestadores de servicios de salud. Las EAPB incorporarán en sus Programas de Auditoría para el 23

24 Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, procesos de auditoría externa que les permitan evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por parte de los Prestadores de Servicios de Salud. Esta evaluación debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y métodos de evaluación previamente acordados entre la entidad y el prestador y deben contemplar las características establecidas en el artículo 3 de este decreto. Artículo 39. Procesos de auditoría en las entidades departamentales, distritales y municipales de salud. Las entidades departamentales, distritales y municipales de salud en su condición de compradores de servicios de salud para la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, establecerán un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud sobre los mismos procesos contemplados para las EAPB. Para los procesos de auditoría externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud se les aplicarán las disposiciones contempladas para las EAPB. De igual manera, les corresponde asesorar a las EAPB y a los Prestadores de Servicios de Salud, sobre los procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Artículo 40. Responsabilidad en el ejercicio de la auditoría. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe ejercerse tomando como primera consideración la salud y la integridad del usuario y en ningún momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisión la vida o integridad del paciente. 2 2 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto Bogotá p. 24

25 5.2 RESOLUCIÓN NÚMERO 1043 DE 2006 Establece las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención. Artículo 1. Establece las condiciones a cumplir por los prestadores de salud a. De capacidad tecnológica y científica: Son los estándares básicos de estructura y de procesos que deben cumplir los prestadores de servicios de salud por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios. b. Suficiencia Patrimonial y Financiera: Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el mediano plazo, su competitividad dentro del área de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo. c. De capacidad técnico-administrativa: Son condiciones de capacidad técnico administrativa para una Institución Prestadora de Servicios de Salud. Artículo 2. Estándares de las condiciones tecnológicas y científicas para la habilitación de prestadores de servicios de salud. La formulación de estándares de las condiciones de capacidad tecnológica y científica está orientada por los siguientes principios: a. Fiabilidad: La aplicación y verificación de cada estándar es explícita, clara y permite una evaluación objetiva y homogénea. b. Esencialidad: Las condiciones de capacidad tecnológica y científica, son indispensables, suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud. c. Sencillez: La formulación de los estándares de las condiciones de capacidad tecnológica y científica, así como los procesos para su verificación, son fáciles de 25

26 entender, permiten la autoevaluación de los prestadores de servicios de salud y los definidos como tales y su verificación por las autoridades competentes y en general por cualquier persona que esté interesada en conocerlos RESOLUCIÓN NÚMERO 1445 DE 2006 Por la cual se definen las funciones de la entidad acreditadora y se adoptan otras disposiciones Artículo 1. Funciones de la entidad acreditadora. La entidad acreditadora que seleccione el Ministerio de la Protección Social tendrá las siguientes funciones: a. Promover el Sistema Único de Acreditación b. Seleccionar y entrenar a los profesionales que cumplirán las funciones de evaluación en el Sistema Único de Acreditación. c. Estandarizar los procedimientos de evaluación. d. Definir el procedimiento operativo que deben efectuar las Empresas Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y/o Subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para presentarse al proceso de Acreditación. e. Conformar la Junta de Acreditación y el Comité de Apelaciones f. Revocar o suspender la acreditación otorgada, cuando durante el proceso de seguimiento por parte de la entidad acreditadora se evidencie que la institución ha dejado de cumplir las condiciones exigidas para obtener la acreditación en salud, de acuerdo con los procesos de otorgamiento de la acreditación. g. Diseñar, sistematizar y mantener actualizado un banco de datos con la información relativa a las instituciones que participen en el Sistema Único de Acreditación. h. Realizar la divulgación sobre las organizaciones que han obtenido la acreditación. i. Presentar al Ministerio de la Protección Social sin afectar el principio de confidencialidad los informes que requiera para efectos de definición de políticas. 3 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Bogotá p. 26

27 j. Elaborar y enviar un informe ejecutivo semestral al Ministerio de la Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud. k. Las demás que se establezcan en las bases del concurso de méritos o del proceso de escogencia previsto en la Ley 80 de 1993, o en las normas que la modifiquen, sustituyan o el Estatuto General de Contratación de la Administración. Artículo 2. Estándares de acreditación. Para efecto que el ente acreditador evalúe el nivel de calidad en la atención alcanzada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, se adoptan los manuales de estándares que se señalan a continuación: a. Manual de Estándares de Acreditación para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios.-EAPB.- b. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Hospitalarias. c. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Ambulatorias. d. Manual de Estándares de Acreditación para los Laboratorios Clínicos. e. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de Imagenología. f. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de salud de Habilitación y Rehabilitación. Artículo 3. Escala de calificación. Para efecto de que el ente acreditador evalué el cumplimiento de los estándares de acreditación, se adopta la escala de calificación contenida en el Anexo Técnico Nº 2 que forma parte integral de la presente resolución. 27

28 Artículo 4. Conformación de la junta de acreditación. Para efectos de conferir o negar la acreditación de las entidades que se someten a este proceso, la Junta de Acreditación estará conformada por un grupo de expertos en temas de gestión, evaluación y mejoramiento de la calidad que acrediten experiencia mínima de cinco (5) años en el desempeño de cargos directivos en instituciones del sector salud. Artículo 5. Otorgamiento de la acreditación. El otorgamiento de la acreditación se efectuará con sujeción a los procedimientos definidos en el Anexo RESOLUCIÓN NÚMERO 1446 DE 2006 Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en Salud. Artículo 1. Objeto. La presente resolución tiene por objeto definir y establecer las condiciones y procedimientos para disponer de la información que permita: a. Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de la atención en salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. b. Brindar información a los usuarios para elegir libremente con base a la calidad de los servicios, de manera que puedan tomar dediciones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud. c. Ofrecer insumos para la referenciación por calidad que permita materializar los incentivos de prestigio del Sistema. 4 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Bogotá p. 28

29 Artículo 2. Niveles de operación del sistema de información para la calidad. a. Nivel de Monitoria del Sistema: Los indicadores trazadores definidos para este nivel y las fichas técnicas de los mismos están contenidas en el Anexo Técnico que forma parte integral de la presente resolución, los cuales son de obligatoria implementación y reporte por parte de las instituciones a que hace referencia el artículo 1º del Decreto 1011 de 2006 y servirán para la monitoría de la calidad de la atención en salud en todo el territorio nacional y el desempeño de los diferentes actores en la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Para las instituciones que hayan sido acreditadas, la entidad acreditadora conjuntamente con el Ministerio de la Protección Social deberá implementar indicadores de seguimiento, los cuales le servirán como trazadores del grado de permanencia de las condiciones evaluadas durante el proceso de otorgamiento de la acreditación y constituirán una herramienta técnica para orientar las visitas de seguimiento y la información a los usuarios. b. Nivel de Monitoria Externa: Entre los diversos actores del Sistema Obligatorio de garantía de Calidad de la Atención en Salud, se pueden proponer y utilizar en el marco de sus competencias indicadores de calidad adicionales a los que hace referencia la presente resolución, con el objeto de evaluar la calidad y promover acciones de mejoramiento en áreas específicas de responsabilidad, atendiendo al principio de eficiencia del Sistema de Información para la calidad. c. Nivel de Monitoria Interna: Está constituido por los indicadores que se evalúan y los eventos adversos que se vigilan al interior de los actores en la implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Artículo 3. Indicadores de monitoria del sistema obligatorio de garantía de la calidad. Adóptense los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. 29

30 Artículo 4. Reporte de la información. Las entidades responsables de reportar información deberán hacerlo a la Superintendencia Nacional de Salud, quien realizará la recepción, validación y cargue de la información y la pondrá a disposición del Ministerio de la Protección Social. Artículo 5. Información a usuarios. El Ministerio de la Protección Social incluirá en los mecanismos de difusión que considere convenientes, los datos del Sistema de Información para la Calidad con el propósito de facilitar el acceso en línea sobre la siguiente información: a. Indicadores del nivel de monitoria del sistema. b. Análisis del comportamiento de los indicadores del nivel de monitoria del Sistema. c. Informe Nacional de Calidad d. Ordenamiento de IPSs y EAPB basados en criterios de calidad. e. Observatorio de calidad. Artículo 6º. Vigilancia y control. Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud y a las entidades territoriales, en desarrollo de sus competencias, cumplir y hacer cumplir las disposiciones establecidas en la presente resolución y en caso de incumplimiento, adelantar las acciones a que hubiere lugar. Artículo 7º. Implementación. Las instituciones obligadas a implementar el Sistema de Información para la Calidad deberán hacerlo en un plazo máximo de seis meses, contados a partir de la vigencia de la presente resolución. 5 5 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Bogotá p. 30

31 6. MARCO OPERATIVO La auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. Dentro de la auditoría están contemplados diferentes niveles: Autocontrol: Se enfoca la visión de la auditoria como asesoría y acompañamiento del proceso para lograr un ambiente relajado frente a la no conformidad, el planteamiento de opciones de mejoramiento y la implementación de las acciones necesarias al mismo proceso que surjan de los colaboradores de la entidad, logrando con esto mayor compromiso con que se lleve a cabo para alcanzar el nivel de calidad esperada. Auditoría interna: Son los procesos de evaluación sistemática de la calidad realizados en la misma institución los cuales incluyen la realización del Plan de Auditorías programado para la Empresa Social del Estado María Auxiliadora. Estas auditorías se planearan teniendo en cuenta los procesos prioritarios tanto logísticos como asistenciales de tal manera que en el año se logre abarcar la evaluación de toda la institución logrando los resultados esperados. Auditoría externa: Auditores realizan una evaluación sistemática de las atenciones prestadas a sus pacientes y mediante solicitudes de auditor externo, revisión de casos o comités interinstitucionales se evalúan los casos o procesos susceptibles de mejora. 31

32 El contexto en el cual se desarrolla la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud está caracterizado por los siguientes elementos conceptuales: 6.1 ATENCIÓN EN SALUD La auditoría en particular y el Sistema de Garantía de Calidad en general de nuestro país apuntan específicamente hacia la atención en salud definida como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población, lo cual debe entenderse en los siguientes términos: Que el concepto de atención en salud y el proceso de mejoramiento de la calidad deben trascender en su alcance el ámbito de los servicios asistenciales. En efecto, el cuidado de la salud de los colombianos debe concebirse como un esfuerzo articulado en el cual concurren el sector salud, los usuarios de los servicios y los diversos sectores productivos del país. Que la atención en salud, como parte del proceso de cuidado de la salud, comprende el conjunto de actividades que realizan los organismos de dirección, vigilancia, inspección y control, tanto en el ámbito nacional como en los territorios, las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los profesionales independientes de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura. De acuerdo con lo anterior, en el propósito común de garantizar la calidad de la atención en salud, concurrirán de acuerdo con sus objetivos y competencias, todas las organizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 32

33 6.2 CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD La Calidad de la Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud se define como: la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. Esta definición contiene varios elementos que se deben analizar: Introduce el concepto básico de la calidad entendida como una relación entre beneficios, riesgos y costos, lo cual significa que la definición de la calidad debe estar basada en el conocimiento de la evidencia científica y en el establecimiento de una relación entre estos aspectos; pues la calidad no puede ser ajena a la eficacia, la efectividad y la eficiencia. Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como condiciones complementarias entre sí, e indispensables para contribuir al logro de resultados deseables en salud. En efecto, el primer reto en materia de calidad de un servicio, en cualquier sector de la economía, consiste en garantizar el acceso a la población usuaria. Adicionalmente, en la medida en que el acceso se restrinja a cualquier grupo humano de esa población, los resultados diferenciales serán una prueba de la inequidad de dichos servicios. En este contexto, resulta de singular importancia la acción coordinada entre las EPS, las IPS y las Entidades Territoriales de salud. El concepto de nivel profesional óptimo debe entenderse como la interacción de un conjunto de factores estructurales y de proceso orientados a la obtención de un resultado. Igualmente, se incluyen en este concepto la eficacia, efectividad y pertinencia de las intervenciones en salud de acuerdo con guías de atención basadas en la mejor evidencia científica disponible. 33

34 La definición también hace referencia a la necesidad de tomar en consideración los recursos disponibles, ya que no se justifica que el costo de mejorar la calidad resulte superior al costo de la mala calidad. Igualmente, se inserta el concepto de calidad a nivel de las poblaciones, pues mientras que al nivel del individuo es cierto el concepto comúnmente aceptado de que solamente se puede exigir y brindar medios y no resultados, al nivel de las poblaciones sí es altamente posible la medición de dichos resultados y su variabilidad. Finalmente, se incorpora, como un elemento transversal del concepto de calidad, la perspectiva de una atención en salud centrada en el usuario, como la racionalidad que debe orientar el desarrollo de todas las acciones enmarcadas en el concepto de Garantía de calidad. De acuerdo con la definición, se considera que la adhesión y satisfacción del usuario son los resultados esperados de la atención en salud Mejoramiento continúo de la calidad. La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un componente de mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud; esto tiene implicaciones conceptuales y metodológicas: El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) comprende un conjunto de principios que deben llevar a las organizaciones a pensar más allá de la evaluación de la calidad o de establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para la inspección. El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, centrado en el cliente y sus necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes. La filosofía de mejoramiento continuo nace en la industria como el resultado del desarrollo y aplicación de herramientas y métodos de calidad, por personas como 34

35 Edward Deming, Joseph Juran y Philip Crosby en los Estados Unidos y en el Japón, se introduce en salud a raíz de los trabajos de Donald Berwick, en la década de los 90, integrándose y potenciándose con los conceptos y métodos provenientes del modelo asistencial, incluidos los planteamientos pioneros de EA Codman. Las acciones de mejoramiento deben involucrar a todas las personas en la organización. El MCC ocasiona una inversión económica relativamente pequeña, comparativamente inferior a la de otros enfoques, por cuanto implica una filosofía de vida laboral, personal y social, centrada en esfuerzos de mejoramiento constante, y aunque los mejoramientos aislados son pequeños, el proceso origina resultados dramáticos a través del tiempo, además de constituir un modelo de bajo riesgo. El MCC procura convertir en cultura organizacional el mejoramiento de los procesos: hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Es un enfoque de sentido común que fomenta el pensamiento orientado a procesos, ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. El hecho de no lograr los resultados indica que hay una falla en el proceso. Es responsabilidad de la gerencia identificar y corregir los errores debidos al proceso. Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el ciclo de mejoramiento o PHVA. En este método gerencial básico se fundamenta el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud. La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo; a continuación se explica cada uno de los cuadrantes: Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas. 35

36 Hacer (H): Es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en las formas o cómos establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como la ejecución de lo planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de los datos. Verificar (V): Fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de la evaluación del comportamiento de los indicadores que se han construido o de la aplicación de los métodos de evaluación de la calidad, incluidos aquellos que forman parte de la auditoría para el mejoramiento de la calidad, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos. Actuar (A): En esta cuarta fase, es preciso actuar en relación con todo el proceso. Existen básicamente dos posibilidades; en el caso de que la meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada. Las acciones de auditoría se desarrollan identificando las oportunidades de mejora, priorizando, haciendo análisis causal, implantando las acciones de mejora y reevaluando, lo cual quiere decir que las acciones de auditoría deben responder a un plan de mejora en el cual la fase de verificar se transforma en actuar en un continuo que repite cuantas veces sea necesario el ciclo de mejora hasta garantizar al usuario la prestación de servicios con calidad. Esta es su relación con el ciclo PHVA. 36

37 6.2.2 Ciclo PHVA para el desarrollo de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud A Socializar los resultados de la Auditoría, los procesos que deben generar Plan de Mejora y recursos. Acompañar al equipo en la aplicación de métodos de análisis y solución de problemas. Soportar al equipo en la formulación del Plan de Mejoramiento. Hacer seguimiento al cumplimiento del Plan de Mejora. Monitorear a través de los indicadores definidos con este fin, si el Plan de Mejora es efectivo. Monitorear el aprendizaje organizacional y la estandarización de procesos prioritarios, una vez logrados los resultados esperados. 37

38 P Realizar autoevaluación. Seleccionar procesos por mejorar. Priorizar procesos de obligatorio monitoreo y procesos con fallas de calidad factores críticos de éxito. Definir la calidad esperada de los procesos priorizados (guías, normas, manuales, etc.). Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la información necesaria para monitorear los resultados. Identificar el líder auditor, su equipo de auditoría y cómo aplicarán las técnicas de auditoría seleccionadas. V Aplicar las técnicas de Auditoría seleccionadas y obtener la información que se requiere (informes estadísticos, indicadores, voz del usuario, etc.). Registrar en los papeles de trabajo la información obtenida. Determinar la necesidad de adquirir información adicional. Verificar la claridad y calidad de la información producto de la aplicación de cada una de las técnicas de Auditoría utilizadas. Registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento. Evaluar las diferentes fuentes. Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos adversos). Determinar cómo se deben manejar esos riesgos para que impacten el SOGG. Elaborar el Informe de Auditoría que consigne resultados, conclusiones y recomendaciones que lleven a los resultados esperados. 38

39 H Diseñar el Plan de Acción de la Auditoría, sus objetivos y alcances. (Qué, quién, dónde, cuándo, cómo, por qué). Diseñar los papeles de trabajo, los formatos de registros que se requieren para consignar la información que se pretende obtener, las conclusiones, análisis y recomendaciones. Hacer cronograma para controlar la ejecución de la Auditoría. Definir criterios que garanticen la evaluación por pares. Asignar los recursos para la ejecución de la auditoría. Formular los indicadores de medición. Entrenar al equipo de Auditoría Ruta crítica AUTOEVALUACIÓN SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR PRIORIZACIÓN DE PROCESOS APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL PREDICCIÓN CALIDAD ESPERADA EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN PLAN DE ACCIÓN DE LOS PROCESOS SELECCIONADOS 39

40 Primer paso: autoevaluación El primer paso para que la organización pueda establecer qué se puede mejorar es realizar una autoevaluación, es decir, un diagnóstico básico, para identificar problemas o fallas de calidad que afectan a la organización. La identificación de los problemas de calidad o de los aspectos objeto de monitoreo pueden hacerse a partir de la consulta de diversas fuentes, dentro de las cuales se pueden mencionar la voz del cliente, las directrices de la alta dirección, los informes de gerencia, las entrevistas o las encuestas a los proveedores de los servicios, los análisis de los procesos claves de la entidad, los registros regulares de la organización, la observación directa, las evaluaciones de gestión o de calidad que se realicen en la empresa y la información resultado de un proceso de referenciación competitiva. En el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad la autoevaluación deberá realizarse tomando como base: 1. Los estándares definidos por el Sistema Único de Acreditación (Resolución 1445 de 2006). 2. Indicadores para el monitoreo del sistema y lineamientos para la vigilancia de eventos adversos trazadores. (Resolución 1446 de 2006) 3. Política de Seguridad del Paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. 4. Indicadores de seguimiento a riesgos del estándar 9 del Sistema Único de Habilitación (Resolución 1043 de 2006): Seguimiento a riesgos en la prestación de los servicios. El resultado de la autoevaluación es la identificación de los procesos a mejorar, en otras palabras, la generación de un listado de procesos que son factibles de intervenir 40

41 por parte de la organización y que pueden a corto, mediano o largo plazo ser objeto de la o las auditorías operativas. Segundo paso: definición de prioridades La razón para establecer prioridades está determinada por el hecho de que, los recursos siempre son limitados y que el mejoramiento continúo requiere un proceso de aprendizaje individual y colectivo, de trabajo en equipo y la generación de confianza en los participantes en las organizaciones y entre las organizaciones. La priorización busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones existentes tenga como consecuencia un mayor beneficio, generando un espacio de conocimiento, discusión y participación. Para efectos de llevar a cabo el proceso de priorización pueden utilizarse herramientas de distinta naturaleza, algunas de las cuales son las matrices de priorización, jerarquización y paretos, entre otros. Tercer paso: definición de la calidad esperada Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel directivo, el responsable del mismo y quienes tienen a su cargo la función de auditoría interna, los profesionales de la institución y los usuarios definen el nivel de calidad esperada a lograr por el proceso. Definir el nivel de calidad esperada significa asignar la meta hacia la que quiere llegar la organización, según el problema de calidad priorizado para ser atendido. Para ello deben definirse dos situaciones: 1. Cuando se parte del estándar de seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación y los indicadores del sistema de información para la calidad es necesario 41

42 estimar hacia dónde quiere llegar la institución, con base en parámetros normativos, nacionales o parámetros propios. 2. Cuando se toma como referencia los estándares de acreditación, estos se convierten en la calidad esperada institucional. Definir el nivel de calidad esperado significa establecer la meta a alcanzar, la forma como se espera que se realice y los instrumentos a utilizar para monitorear y hacer seguimiento a los resultados. Para determinar la forma de cómo se espera que se realicen los procesos, se encuentran en las normas, guías o estándares establecidos en la organización; entre los instrumentos se encuentran los indicadores utilizados por la organización para evaluar el cumplimiento, de las normas, guías o estándares utilizados en la institución, entre otros. En este punto es importante recalcar que los indicadores son básicamente, un instrumento de monitoreo y observación de un sistema, que se construyen a partir de la evaluación y relación de variables de un sistema, subsistema o proceso. La medición de estas variables y su posterior comparación con los valores de las metas establecidos permite determinar el logro del sistema, subsistema o proceso y su tendencia de evolución. En resumen, se puede afirmar que los indicadores son ante todo información, utilizada por los mecanismos de control para monitorear y ajustar las acciones que un determinado sistema, subsistema o proceso emprende para alcanzar el cumplimiento de los resultados esperados. Para que la información tenga valor, la organización deberá garantizar que en principio cada indicador cuente con una estructura mínima que permita homologar en la organización la forma de medir los resultados esperados en los problemas de calidad 42

43 definidos (procesos seleccionados como prioritarios), garantizando siempre con el cumplimiento del principio de eficiencia del Sistema de Información para la Calidad. Cuarto paso: medición inicial del desempeño de los procesos prioritarios identificación de la calidad observada La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es una estrategia de mejoramiento que pretende detectar si los procesos presentan los resultados en calidad esperados, lo cual es posible si se determina el nivel de calidad actual. Para realizar esta medición deberán utilizarse los mismos criterios diseñados para establecer la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditoría operativa más adecuados para este fin. Quinto paso: formulación del plan de mejoramiento Con los insumos generados en las etapas anteriores, los responsables de los procesos y los equipos de auditoría contarán con información valiosa para establecer los planes de acción que permitan solucionar las fallas de calidad detectadas. La formulación del plan de mejoramiento deberá responder a la detección de las causas fundamentales de los principales problemas de calidad detectados (procesos prioritarios), para lo cual se deberán aplicar las herramientas que permitan neutralizar y bloquear lo que no permite lograr los resultados deseados. Por lo tanto, se deberá solucionar en forma definitiva mediante métodos como el de análisis y solución de problemas, sigma o análisis de la causa raíz (análisis de ruta causal), entre otros. Elaborar un plan de acción muy detallado, capaz de bloquear las 43

44 causas y solucionar el efecto no deseado o el problema, creando además unos indicadores para monitorear y evaluar posteriormente los resultados. Sexto paso: ejecución del plan de mejoramiento Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar la ejecución de las actividades contenidas en él. Es en este punto donde se requiere el apoyo de los niveles directivos de la organización para que en forma explícita y deliberada se generen espacios para hacer seguimiento al cumplimiento de los planes de acción y de los resultados obtenidos en el mejoramiento a través de los indicadores definidos con este fin. El mejoramiento de la calidad va más allá del cumplimiento formal del ciclo PHVA, se cierra cuando la auditoría le hace seguimiento a la implementación de las mejoras, para verificar cual fue el impacto en la mejora de la calidad de vida de los usuarios y pueda medir qué tanto recuperó con la inversión en Calidad, y los procesos mejorados se incorporan en la nueva etapa de planeación de la calidad. 44

45 7. PROGRAMA DE AUDITORIA IPS CLINIMEDIC CHIA CLINIMEDIC Chía ubicada en calle 11 No.13-43/45 municipio de Chía/ Cundinamarca es una institución prestadora de servicios de salud de consulta ambulatoria de primer nivel a personas afiliadas al régimen contributivo del Plan obligatorio de salud de diferentes Empresas Promotoras de Salud, que cuenta con: Un consultorio de medicina general ofertado de lunes a viernes de 7:00 a.m - 12:00 p.m. y de 1:00 p.m. a 6:00 p.m. y los sábados de 8:00 a.m.- 12:00 p.m., Un consultorio odontológico ofertado de lunes a viernes en horario de 8:00 a.m. a 12:00 p.m. y de 2:00 p.m. a 6:00 p.m., Laboratorio clínico ofertado de lunes a sábado con un espacio para toma de muestras en horario de 7:00 a.m. a 9:00 a.m. y entrega de resultados de 10:00 a.m. a 1:00 p.m. y de 5:00 p.m. a 6:00 p.m., Un consultorio para promoción y prevención ofertado los días lunes, miércoles y viernes de 8:00 a.m. a 12:00 p.m. y los días Martes y jueves de de 2:00 p.m. a 6:00 p.m. 7.1 MISIÓN Ser empresa líder en la prestación de servicios de salud de Cundinamarca. 45

46 7.2 VISIÓN Ampliar la infraestructura física y de ésta manera ampliar la cobertura en salud 7.3 POLÍTICA DE CALIDAD La política de Calidad se centra en que la IPS CLINIMEDIC CHIA, garantiza la eficiencia, eficacia y efectividad del sistema de calidad cumpliendo con las necesidades, requisitos de sus clientes internos, pagadores y, usuarios. (Aprobada según Resolución 1671 del 20 de Agosto de 2008). Concibe como objetivos de Calidad: Garantizar la prestación de servicios confiables y seguros cumpliendo con todos los requisitos exigidos por la normatividad vigente y hacia la satisfacción de los usuarios. Asegurar la prestación de los servicios con un equipo humano que cumpla con las competencias necesarias para la atención a los usuarios. Asegurar la idoneidad y calidad de los proveedores garantizando la calidad de los insumos para la atención y prestación de los servicios. Direccionar hacia una gestión integrada basada en procesos que permita alcanzar la visión institucional. Mantener información confiable y oportuna para facilitar la toma de decisiones y tomar acciones que mejoren el desempeño financiero y asistencial. 46

47 7.4 RESPONSABLES El equipo de funcionarios que participaron en el proceso de autoevaluación interna de CLINIMEDIC para la elaboración del diagnóstico básico estuvo compuesto por: Gerente Medico general Enfermera jefe Bacterióloga Auxiliar de atención en salud Recepcionista Odontóloga. Cada uno de ellos actuó como representante de los servicios a los que pertenecen y fueron los encargados de identificar los problemas o fallas de calidad en la organización. 7.5 AUTOEVALUACIÓN Para la realización del proceso de autoevaluación se aplicó la metodología establecida por la Secretaria Distrital de Salud en las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud Para poner en marcha el programa se aplico la siguiente ruta: 47

48 AUTOEVALUACIÓN SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR PRIORIZACIÓN DE PROCESOS APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL A P PREDICCIÓN CALIDAD ESPERADA EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO V H MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN PLAN DE ACCIÓN DE LOS PROCESOS SELECCIONADOS Para el desarrollo de esta etapa se realizó la conformación de un equipo de trabajo integrado por personal del área administrativa, coordinadores de servicio y personal asistencial, quienes recibieron capacitación para el proceso. Se conformaron diferentes comités que se encargaron de la autoevaluación de la siguiente manera: Ambulatorios: Gerente, médico general, enfermera jefe, odontóloga. Laboratorio clínico: Bacterióloga, médico general. Direccionamiento: Gerente Gerencia: Gerente Talento humano: Gerente, médico general, enfermera jefe. Odontóloga. Ambiente físico: Gerente, Gerencia: Gerente. 48

49 Gestión de la tecnología: Gerente Sistemas de información: Gerente, médico general, enfermera jefe, odontóloga. Seguimiento a riesgos: Gerente, médico general, enfermera jefe, odontóloga. Para cada estándar se identifican las fortalezas de la institución, fallas de calidad evidenciadas, oportunidades de mejora identificadas, etc. Una vez finalizada esta etapa de análisis, se procedió a la realización de la calificación de cada estándar utilizando como guía los criterios establecidos en la hoja radar del Sistema Único de Acreditación Res 1445 de Para el desarrollo de esta etapa se realizaron los siguientes pasos: Lectura de cada estándar con sus criterios antes de iniciar la calificación. Interpretación del estándar, aclarando el propósito y la finalidad de los requisitos, llegando a una interpretación por consenso. Documentación y registro de la autoevaluación cualitativa (Línea Base, Fortaleza, Soporte de la Fortaleza, Oportunidad de Mejora y Proceso) Calificación del estándar - autoevaluación cuantitativa Para seleccionar adecuadamente aquellos procesos que impactan con más fuerza al usuario se utilizó la matriz de priorización, determinando como factores críticos de éxito su impacto en factores como el riesgo, costo y volumen en la satisfacción del cliente externo Manual de estándares de acreditación para las instituciones prestadoras de servicios de salud ambulatorias. 49

50 Tabla No 1 Manual de estándares de acreditación para las instituciones prestadoras de servicios de salud ambulatorias DERECHOS DE LOS PACIENTES PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL Existe una declaración de los derechos y deberes de los pacientes o código de ética en la organización que guíe el proceso de atención al cliente, el cual está definido desde el plan de direccionamiento estratégico de la organización. La organización garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los deberes y derechos de los pacientes o en el código de ética, y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. La organización garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes. En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con capacidad de comprensión. En los casos que el paciente, por razones implícitas a su sistema de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que está solicitando, la organización proveerá la explicación pertinente y los mecanismos que el paciente podría seguir para potencialmente acceder a dichos servicios. La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se proveerá atendiendo al respeto que merece la condición de paciente, independiente de sexo, edad, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica. La participación de los pacientes en investigaciones (clínicas o no) deben contar con una aceptación escrita y explícita de los mismos. Previo a esta aceptación se informará oralmente y por escrito al paciente de dicha solicitud, explicándole los alcances y riesgos de su participación Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A 50

51 PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL La organización garantiza, y en los casos que aplique, el derecho del paciente, a través de un proceso estandarizado, de solicitar cita con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre dentro de las opciones dadas por la institución prestadora. La organización, para una adecuada programación de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los estándares de tiempo que se necesitan para la realización de cada uno de los procesos de atención, teniendo en cuenta también, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos. La IPS tiene definidos los indicadores y estándares de oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta. En caso de no atención a los pacientes con citas asignadas o autorizadas, por cualquier motivo, la organización cuenta con un sistema de investigación y análisis de las causas de inatención. La organización, a través de cualquier método probado y validado de estudio, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios. La organización garantiza que podría brindar información al usuario sobre servicios que presta la organización, pero a los cuales no tiene derecho el paciente. La información debe ser explícita con relación a la forma cómo acceder a la prestación de dichos servicios no cubiertos. Se cuenta con un proceso de asignación de citas, con sus respectivos procesos estandarizados, para la autorización y asignación de citas a los pacientes que requieran de sus servicios. Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra información, la disponibilidad de servicios, horarios de atención, profesionales, especialidades y localización geográfica de los prestadores a los cuales los solicitantes tienen derecho de atención Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha, hora, dirección y profesional asignado. Se deja constancia de esta información en el sitio donde se asigna la cita. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A 51

52 PROCESOS DE RECEPCION DEL PACIENTE PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención y tratamiento donde se le orienta sobre qué debe hacer antes de la atención por el técnico o profesional a cargo. La organización cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolución de inconvenientes, en los casos en los cuales los pacientes carezcan de algún soporte, o no cumplan con todos los trámites administrativos pertinentes. La organización cuenta con estándares de espera, para informar cuánto tiempo deben esperar los pacientes para acceder a la consulta o realización de exámenes. La organización dispone de mecanismos para que el paciente afectado por esperas prolongadas PROCESOS DE pueda presentar quejas, sugerencias o recomendaciones. Independientemente del mecanismo, la organización garantiza que se lleva un registro de las mismas, que clasifica los motivos y genera ESPERA PREVIO acciones correctivas para evitar su recurrencia. A LA ATENCIÓN La organización garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atención. En cualquier situación este proceso no será delegable, ni tendrá responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o técnico. Existe un proceso de planeación de la atención, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implementación y seguimiento del plan de tratamiento para la consecución de los resultados. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento, de los cuidados en salud ofrecidos por la organización, están planeados teniendo en cuenta las Guías de Práctica Clínica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institución ha desarrollado, adoptado o adaptado. PROCESOS DE La institución tiene claramente definido el proceso de consecución del consentimiento informado cuando sea necesario. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la PLANEACIÓN DE información al paciente o persona responsable, acerca de los riesgos y beneficios de los LA ATENCIÓN procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas. La organización cuenta con procesos para obtener un registro firmado por el paciente cuando este decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante. La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, que potencialmente sean producto de los proceso de atención. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A 52

53 PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL La organización cuenta con mecanismos para garantizar la privacidad y dignidad del paciente durante la atención con el profesional o técnico. La organización garantiza que durante el proceso de atención con el profesional o técnico asignado el paciente tiene la posibilidad de ser escuchado respecto a sus inquietudes. La organización cuenta con un mecanismo que garantiza que en los procesos de atención o cuidados en salud a sus pacientes, así como el manejo de sus eventos adversos, están sujetas a las guías de práctica clínicas previamente definidas La organización garantiza que cuenta con procesos para que el profesional tratante provea información básica al paciente y su familia (cuando lo amerite) como resultado de su atención. La información al paciente y su familia debe tener como resultado el óptimo entendimiento y aceptación por parte del paciente del tratamiento y sus objetivos. PROCESOS DE La organización define y adopta, cuando aplique, criterios para identificar y aconsejar a víctimas de CONSULTA Y maltrato infantil, abuso sexual o violencia domestica.. ATENCIÓN Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se debe especificar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con personal profesional para realizar dichos procesos de atención y un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que esté explícitamente definido como fuera de su alcance de resolución en estos horarios. La organización tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas (humanas o de sistemas de soporte en la operación de los procesos prioritarios, los cuales su sola presencia generan un sistema de investigación, análisis y toma de decisiones para evitar un evento adverso prevenible. La organización garantiza que el paciente tiene el derecho de contar con la posibilidad de conseguir una segunda opinión calificada de su condición médica. Este derecho, en caso que el paciente o la familia explícitamente lo solicite, puede ser informado a través de cualquier mecanismo de información con que cuente la organización, incluyendo el mismo profesional tratante Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A 53

54 PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL Educación del paciente sobre los procedimientos a ser realizados, incluyendo riesgos y alternativas. Identificación y doble chequeo de la identidad del paciente en el quirófano para controlar un potencial Evento Adverso prevenible Se cuenta con un procedimiento para marcar el sitio quirúrgico, en colaboración con el paciente conciente y con el registro clínico a la mano. Si el procedimiento quirúrgico ambulatorio es odontológico se debe seguir el mismo procedimiento y marcar la radiografía. PROCESO DE Si la cirugía incluye la implantación de cualquier dispositivo médico, esta no se comienza sin que la totalidad de estos dispositivos estén presentes en el quirófano. ATENCIÓN Cumplirá con los estándares de gestión de tecnología incluidos en la sección de gestión de PARA tecnología del manual de laboratorio clínico e imágenes diagnosticas. ENTIDADES O Contará con un proceso de gestión de medicamentos (desde la compra y prescripción, hasta el SERVICIOS DE sistema de fármaco vigilancia), incluyendo los sistemas de vigilancia para medicamentos y CIRUGÍA sustancias controladas. AMBULATORIA Se entregará información al paciente y/o familia sobre instrucciones post quirúrgicas para el cuidado en casa, así como guías para la prevención y detección temprana de complicaciones. Contará con un sistema de seguimiento post quirúrgico con evidencia de complicaciones. De cualquier forma, se llevarán registros sobre este sistema, los cuales serán usados sistemáticamente para procesos de mejoramiento de las actividades anteriormente descritas. La organización garantiza que los profesionales y técnicos encargados de la educación e información pre y post quirúrgica al paciente, cumplan con procesos permanente de capacitación y entrenamiento en los tópicos a informar. La organización cuenta con un proceso funcionando de educación en salud a los pacientes, el cual PROCESO DE responde a las necesidades de las poblaciones objeto de los procesos de atención en salud que han sido realizadas en la misma. EDUCACIÓN EN Los profesionales que remiten pacientes a estos procesos deben ser retroalimentados sobre la SALUD asistencia de sus pacientes a las labores de educación, así como el contenido genera de la educación. De todo lo anterior debe quedar constancia en la historia clínica del paciente. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A 54

55 REMISIÓN AL LABORATORIO O IMÁGENES DIAGNOSTICAS PROCESOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Se cuenta con una serie de reglas que condicionan cómo y qué información es necesaria para solicitar los exámenes de diagnóstico, así como quién cuenta con privilegios para solicitar dichos exámenes. Se instruye, si la condición lo amerita, al paciente sobre la preparación para la toma de los exámenes. La organización, cuando cuente con los servicios de toma de muestra en el mismo sitio físico donde se genera el proceso de atención, deberá informar al paciente de dicha facilidad. Se exhortará, si las condiciones de preparación del paciente y la agenda de los demás profesionales así lo permiten, a realizarse el examen una vez finalizado el proceso de atención. Si la organización no cuenta con la anterior facilidad, o si las condiciones de preparación o agenda de los profesionales a cargo de realizar dichos procedimientos no lo permite, se garantiza la adecuada explicación al paciente de cómo se debe solicitar la cita para la realización de los exámenes. CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A La organización debe definir previamente si los resultados se les entregan al paciente y/o al profesional que solicitó el examen directamente. En cualquiera de los dos casos se le debe informar al interesado cuándo se tendrán los resultados de los exámenes y cuál es el mecanismo para su recolección o entrega. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 55

56 REMISIÓN A URGENCIAS REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE MEDICAMENTO REMISIÓN A SERVICIO AMBULATORIO DE COMPLEJIDAD SUPERIOR. REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN REMISIÓN A PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN PROCESOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A Previo al traslado se debe garantizar que en la organización donde se remite se cuenta con la disponibilidad del servicio. En el proceso de traslado se debe tener una información mínima, que incluye: quién transporta, por qué se transporta, dónde se transporta y quién recibe en la organización donde se remite. Para la remisión a los servicios de provisión de medicamentos se debe tener conocimiento, y orientar la paciente, sobre quién y/o dónde se suministran los medicamentos. La organización cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega de medicamentos a los pacientes. Los profesionales explican al paciente la pertinencia del por qué es necesario contar con una opinión especializada en su proceso de atención y tratamiento. Si el paciente es remitido directamente a una hospitalización se debe garantizar la coordinación de dicho proceso desde el centro asistencial. La organización debe contar con procesos y criterios explícitos, conocidos por el personal de la organización, soportados preferiblemente en los sistemas de información (sistemas de alarmas, recordatorios, etc.), para remitir a los pacientes a programas especiales de promoción y prevención. El profesional remitente debe conocer si se le hizo o no la atención. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 56

57 EGRESO EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO RETROALIMENTAC POR EL PACIENTE MEJORAMIENTO PROCESOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA La organización podrá contar con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atención al paciente, donde se le informe sobre los trámites que estos deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá estar en cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organización que ha sido oficialmente delegado para realizar dicha labor. La organización cuenta con estándares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluyendo la facturación de los servicios. Se garantiza asimismo la monitorización periódica del cumplimiento de estos estándares y el diseño, aplicación y evaluación de los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrón de comportamiento deficiente frente al estándar establecido. Para los casos de servicios de cirugía ambulatoria en que sea necesario, el egreso será dado en compañía de un adulto responsable, previa valoración por el médico tratante. Contará con un plan de cuidado escrito, explicado al paciente y su familia, del cual el paciente tendrá copia por si hay que consultar de urgencia en otra institución. Incluirá signos y síntomas de alerta temprana de potenciales complicaciones. La organización garantiza un proceso para la revisión del plan individual de atención y sus resultados tomando como base la historia clínica. La organización cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes inscritos en los programas de enfermedades crónicas. Así mismo, cuenta con un sistema de evaluación de las causas de no adherencia y propone, implementa y evalúa sus resultados La organización tiene establecido un proceso sistemático y periódico que permite monitorizar las sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios. 57 CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención y tratamiento. La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior. El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los DE LA CALIDAD procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implementó actividades de mejoramiento. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeación de un nuevo PMCC. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p.

58 PROCESOS DE DIRRECCIONAMIENTO 58 CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A Los órganos directivos de la organización facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso de direccionamiento estratégico de la organización. La organización desarrolla un análisis estratégico donde incluye, por lo menos, la lectura del entorno, la voz del cliente interno, las necesidades del paciente y su familia en el proceso de atención y ejercicios de referenciación con su competencia. Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento estratégico (incluyendo los valores, misión y visión) de la organización de acuerdo a los cambios del entorno. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratégico construye un plan estratégico de la organización. ESTANDARES DE Los líderes están involucrados y son responsables de la difusión y seguimiento del plan de direccionamiento estratégico de la organización. ACREDITACIÓN Existe un proceso para establecer los parámetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organización. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión en salud para los clientes que, con base en procesos de evaluación de la calidad en la organización, le haga seguimiento a unos indicadores trazadores; Existe un proceso para establecer parámetros de orientación al personal, el cual está alineado con el direccionamiento estratégico de la organización. Existe un proceso por medio del cual el personal de la institución sustenta su gestión ante la junta directiva o comités especiales creados para tal fin. Existe un proceso para la educación continuada de los miembros de la junta directiva. El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención y tratamiento ESTÁNDARES DE La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior. MEJORAMIENTO El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implementó actividades de DE LA CALIDAD mejoramiento. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeación de un nuevo PMCC Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p.

59 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PROCESOS GERENCIA CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A Cada unidad funcional de la organización tiene identificados sus clientes y proveedores, internos y externos. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), así como el proceso para responder a dichas necesidades. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorización y mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad de la Organización. La organización garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional45, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atención en las cuales su soporte es necesario. La gerencia de la organización promueve mecanismos de colaboración y coordinación para el mejoramiento organizacional o de procesos entre diferentes dependencias o departamentos. La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales trabajen en la consecución de la política y los objetivos organizacionales, fomentando en cada una de ellas el desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y medición de los procesos. La gerencia deberá garantizar el acompañamiento permanente y el sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos. Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorización, su estandarización y método de seguimiento. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la organización hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores. Existen procesos para desarrollar políticas organizacionales que definen el tipo y amplitud de los servicios que se han de proveer. Existe un proceso para la asignación de recursos humanos, financieros y físicos de acuerdo con la planeación de la organización y de cada unidad funcional. Existe un proceso para la protección y control de los recursos. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 59

60 ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD GERENCIA DEL RECURSO HUMANO CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la organización. Existe un proceso para la planeación del recurso humano. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institución, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificación y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y competencias también aplican para aquel personal (profesional y no profesional) que sea contratado a través de terceras personas o empresas y es responsabilidad de la organización contratante la verificación de dichas competencias. La organización cuenta con un sistema de identificación de necesidades de educación continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institución. La organización garantiza la evaluación de desempeño de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los trabajadores. Existe un proceso de comunicación y diálogo permanente con el personal y los acuerdos son incorporados en la política de recursos humanos de la organización. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la organización. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores de la organización. La organización cuenta con un proceso para evaluar periódicamente la satisfacción de los empleados. El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención y tratamiento. La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior. El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implementó actividades de mejoramiento. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 60

61 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A La organización garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas con el ambiente físico generadas de los procesos de atención de los clientes externos e internos de la institución. La organización cuenta con procesos diseñados y operacionalizados, los cuales garantizan la prevención y control de las infecciones durante el proceso de atención del cliente. Existen procesos para el manejo seguro del espacio físico, equipos médicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes durante su proceso de atención La organización garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. Existen procesos diseñados que garanticen que la organización cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres (internos o externos). Existe un proceso para la recepción de grupos de personas involucradas en una emergencia o desastre. Existe un proceso para prevención y respuesta a incendios. La organización garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de atención. La organización promueve una política de no fumador y tiene prohibido la el consumo de cigarrillo en las instalaciones físicas de la organización Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 61

62 GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A Los procesos de la gerencia de la información están diseñados para identificar las necesidades de información al interior de cada una de las unidades funcionales, en especial de aquellas directamente relacionadas con el proceso de atención a un cliente. Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de información de todos los clientes organizacionales. La organización realiza una investigación exhaustiva cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones no esperadas en el desempeño de los procesos o equipos, y se generan acciones preventivas y correctivas Existe un proceso para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información. Existe un proceso para transmitir los datos y la información. Existe un proceso para proveer los datos en medio electrónico o en papel. ESTANDARES DE Existe un proceso para consolidar, acorde a los servicios de salud que ofrece la institución, la ACREDITACIÓN información que se genera de los procesos asistenciales y administrativos. Los registros clínicos de los pacientes deben contener la suficiente información, de manera clara, que permita que cualquier otro profesional tratante pueda entender el estado clínico actual del paciente La organización garantiza que dentro de los procesos de la gerencia de información es posible verificar si el usuario ha asistido previamente a la institución, en qué fechas, qué profesional lo ha atendido, exámenes ordenados, etc. Cuando se tenga un sistema mixto de registro de atenciones se debe garantizar que haya un solo sistema de identificación del paciente, para que el contenido de las atenciones esté disponible para cualquier prestador y se le pueda hacer auditoría integral al registro. Existe un plan de contingencia que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean manuales, automatizados, o ambos.. Le corresponde a la gerencia de sistemas, incorporar dentro de los sistemas informáticos todas las listas de siglas definidas por la organización dentro de los procesos de atención. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 62

63 7.5.2 Manual de estándares de acreditación para los laboratorios clínicos Tabla No 2. Manual de estándares de acreditación para los laboratorios clínicos DERECHOS DE LOS PACIENTES PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL Existe una declaración de los derechos y deberes de los pacientes o código de ética en la organización que guíe el proceso de atención al cliente, el cual está definido desde el plan de direccionamiento estratégico de la organización La organización garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los deberes y derechos de los pacientes o en el código de ética, y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. La organización garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con capacidad de comprensión. En los casos que el paciente, por razones implícitas a su sistema de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que está solicitando, la organización proveerá la explicación pertinente y los mecanismos que el paciente podría seguir para acceder potencialmente a dichos servicios. a organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se proveerá atendiendo al respeto que merece la condición de paciente, independiente de sexo, edad, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica La participación de los pacientes en investigaciones (clínicas o no) deben contar con una aceptación escrita y explícita de los mismos. Previo a esta aceptación se informará oralmente y por escrito al paciente de dicha solicitud, explicándole los alcances y riesgos de su participación. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A 63

64 PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A La organización garantiza, mediante un proceso estandarizado el derecho del acceso oportuno de los servicios requeridos por el paciente. La Institución Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios que presta. Los tiempos definidos en el estándar 9 serán utilizados dentro del proceso de toma de muestras, cuando aplique según la prueba a realizar La organización garantiza un proceso que incluye información sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales que debe hacer el paciente y oferta presentada. En caso de no atención a los pacientes, por cualquier motivo, la organización cuenta con un sistema de investigación, análisis e información sobre las causas de desatención. La organización es libre de definir la categorización o listado de causas de desatención y su amplitud. La organización, a través de un método de estudio probado y validado, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios El laboratorio cuenta con los protocolos y guías, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la realización del examen. Estas guías o protocolos se revisan y ajustan periódicamente y, se realiza seguimiento de su adherencia Referente a las guías o instructivos contemplados en el estándar de esta sección La organización garantiza la información al usuario sobre servicios que presta la organización, pero a los cuales no tiene derecho el paciente. La información debe ser explícita con relación a la forma cómo acceder a la prestación de dichos servicios no cubiertos. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 64

65 PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL Se cuenta con un proceso de asignación de citas, con sus respectivos procesos estandarizados, para los pacientes que requieran de sus servicios. ESTANDARES DE Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra información, la disponibilidad de servicios, ACREDITACIÓN horarios de atención y sedes a las que tienen derecho de atención. Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha y hora. Se deja constancia de esta información en el sitio donde se asigna la cita. Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la atención por el técnico o profesional a cargo. La organización cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolución de inconvenientes, en los casos en los cuales los pacientes carezcan de algún soporte, o no cumplan con todos los trámites administrativos pertinentes PROCESO DE El personal de recepción en el laboratorio clínico está entrenado, y cuenta con un procedimiento para identificar si los pacientes que requieren preparación previa, cumplen con dicha RECEPCIÓN DEL preparación. En todo caso, este proceso está apoyado por los profesionales y técnicos de la PACIENTE institución cuando sea necesario. El personal de recepción deberá indicar al paciente que no esté adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, este proceso está apoyado por los profesionales y técnicos de la institución, en caso de presentarse alguna duda. La organización cuenta para los casos que lo ameriten, con planes de priorización de toma de muestras o realización de exámenes y entrega de resultados, basados en criterios clínicos. La organización cuenta con estándares de espera, e informa al paciente cuánto tiempo debe esperar para acceder a la toma de las muestras. La organización dispone de un proceso que garantice que el paciente afectado por esperas PROCESO DE prolongadas presente quejas, sugerencias o recomendaciones, del cual se lleva registro, ESPERA PREVIO A clasificación y desarrolla acciones correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia. LA ATENCION La organización garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atención. En cualquier situación este proceso no será delegable, ni se atribuirá responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o técnico. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A 65

66 PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL Existe un proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente, el cual incluye la obtención, procesamiento, análisis. Los protocolos y procedimientos definidos se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atención en salud, y se planean de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica basada en la Evidencia. Los procedimientos técnicos ofrecidos por el laboratorio clínico garantizan que se emplean metodología validadas antes de ser utilización para los análisis clínicos. La institución tiene claramente definido el proceso de consecución del consentimiento informado. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la información acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del no realizarse el procedimiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas. La institución se PROCESO DE cerciora de la comprensión de la información por parte del paciente La organización cuenta con procesos para obtener un registro firmado por el paciente cuando PLANEACIÓN DE este decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o LA ATENCIÓN profesional tratante El laboratorio clínico cuenta con guías o procedimientos de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, durante todas las etapas del proceso. La organización cuenta con un mecanismo de gestión de los insumos y necesidades para la realización de los exámenes, de acuerdo a la demanda potencial esperada Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de duración del procesamiento y entrega de resultados en la organización. La organización cuenta con protocolos donde se definen criterios explícitos de la información clínica mínima que debe contener las solicitudes de exámenes. Inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno La organización cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo de información sobre los pacientes a ser atendidos, entre el PAC, la recepción y la atención propiamente dicha. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A 66

67 PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL La organización debe garantizar que se mantiene la privacidad del paciente en toda toma de muestra. A los pacientes se los provee, en los casos que así se amerite, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exámenes La organización garantiza que los procesos para la toma de muestras están basados en evidencia y son revisados y replanteados periódicamente con base en nueva evidencia Cuando la organización, dado su nivel de complejidad, solo realice la toma de muestras, con el fin de ser referidas a un laboratorio de referencia, debe contar con procesos, basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad y conservación de las mismas. Cuando se sospeche daño en las muestras, sea en el sitio donde se tomó la muestra, donde se procesa, o en procesos de transporte, se debe garantizar un mecanismo de información al PROCESO DE paciente para su retoma. Si el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar antes ATENCIÓN DE de las 24 horas, salvo en casos específicos como por ejemplo hemólisis en muestras de PACIENTES pacientes con síndrome de Down, sueros turbios de pacientes lipidemicos. El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de aceptación o de rechazo de muestras primarias. Si se aceptan muestras primarias comprometidas, el reporte final debe indicar la naturaleza del problema y si es aplicable, que se requiere precaución al interpretar el resultado. Los insumos que son utilizados en el proceso de toma y almacenamiento de la muestra, están debidamente marcados y separados, acorde con la identificación del paciente. Adicionalmente, la organización garantiza un procedimiento de información sobre proceso donde se diga cómo se realiza la marcación de elementos, incluyendo la descripción de los acrónimos. No se debe aceptar la utilización de siglas o por lo menos debe haber un procesos para su reducción Se cuenta con un mecanismo de verificación de la identidad del paciente, y se coteja frente a la orden médica y frente a la marcación de los insumos utilizados en los procedimientos. La organización cuenta, cuando se amerite, con un proceso de consecución del consentimiento informado por parte del paciente Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A 67

68 REFERENCIA Y CONTRARREFEREN CIA PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL La organización cuenta con protocolos y criterios explícitos para los casos que se remiten: motivos de referencia, fechas, lugares, información del paciente, entre otros. Cuándo y dónde se remiten entre otros. Estos protocolos están respaldados por la existencia de la documentación necesaria que respalde este proceso. La organización garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad, cuenten con la información clínica relevante del paciente. Brindar información clara y completa al paciente o su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se refieren las muestras. Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente confusión respecto a la muestra e identidad. La organización cuenta con un procedimiento para informar al profesional y a los pacientes sobre las demoras que se puedan presentar para la entrega de resultados, que incluye información precisa sobre cuando éstos serán entregados. La organización cuenta con un proceso donde se especifica la información mínima que debe contener los reportes de resultados y se evalúa su adherencia. Todos los resultados de exámenes y procedimientos se entregan de manera escrita. En los casos excepcionales donde la entrega se haga de manera telefónica, se lleva un registro escrito, tanto del laboratorio que reporta como del que donde se recibe, de la persona que lo informa y de quién lo dicta y quién lo recibe. La organización cuenta con un proceso de almacenamiento y conservación del registro original, en todos los casos, incluyendo cuando los resultado escritos son una trascripción de una copia, dictado o grabación y esta trascripción no es realizada por la misma persona que realizó el análisis de los exámenes. El laboratorio clínico cuenta con procedimientos para la reducción de la utilización de siglas, abreviaturas, usados en los reportes de los exámenes, y capacita al personal en estos procedimientos. La organización cuenta con un proceso para identificar, proactivamente, los casos en los cuales los resultados se demorarán más de lo establecido en los estándares. Para estos casos, generará un proceso de clasificación y ordenamiento de las muestras, basados en criterios de priorización. Existe un proceso para garantizar que todos los exámenes realizados sean entregados al paciente, o en su defecto al médico tratante, si el proceso fue diseñado de ese modo La organización cuenta contará con un proceso procedimientos para identificar y cuantificar errores en la entrega de resultados a pacientes equivocados. En estos casos se deberá generar una respuesta inmediata los interesados, dejando constancia de dicha anomalía. 68 CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A

69 PROCESO DE RETROALIMENTA POR EL PACIENTE CONTROL DE CALIDAD ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PROCESOS DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL La organización tiene establecido un proceso sistemático y periódico que permite monitorizar las sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A La organización cuenta, con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado. Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organización, las cuales son conocidas y analizadas. El laboratorio debe llevar un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos. El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra estándares válidos de desempeño, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio. El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del intervalo de análisis de los métodos usados por el laboratorio. Debe llevar un registro de las fechas y resultados obtenidos El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención en salud. La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implementó actividades de mejoramiento. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeación de un nuevo PMCC. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 69

70 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN DIRECCIONAMIENTO CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A Los órganos directivos de la organización facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso de direccionamiento estratégico de la organización. La organización desarrolla un análisis estratégico donde incluye, por lo menos, la lectura del entorno, la voz del cliente interno, las necesidades del paciente y su familia en el proceso de atención y ejercicios de referenciación con su competencia. Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento estratégico de la organización de acuerdo a los cambios del entorno. Los líderes están involucrados y son responsables de la difusión y seguimiento del plan de direccionamiento estratégico de la organización. Existe un proceso para establecer los parámetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organización. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión en salud para los clientes que, con base en procesos de evaluación de la calidad en la organización, le haga seguimiento a unos indicadores trazadores; Existe un proceso para establecer parámetros de orientación al personal, el cual está alineado con el direccionamiento estratégico de la organización. Existe un proceso por medio del cual el personal de la institución sustenta su gestión ante la junta directiva o comités especiales creados para tal fin. Existe una política clara por medio de la cual se define cuándo y cómo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario. El asesoramiento involucra las políticas o decisiones concernientes a los procesos de atención a los clientes. Existe un proceso para la educación continuada de los miembros de la junta directiva. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 70

71 ESTANDARES MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención y tratamiento La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior. El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implementó actividades de mejoramiento. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeación de un nuevo PMCC. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 71

72 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A Cada unidad funcional de la organización tiene identificados sus clientes y proveedores, internos y externos. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes, así como el proceso para responder a dichas necesidades. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorización y mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad de la Organización La organización garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atención. La gerencia de la organización promueve mecanismos de colaboración y coordinación para el mejoramiento organizacional o de procesos entre diferentes dependencias o departamentos. La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales trabajen en la consecución de la política y los objetivos organizacionales, fomentando en cada una de ellas el desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y medición de los procesos. Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorización, su estandarización y método de seguimiento. Existe un proceso en la organización para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los derechos de los clientes o el código de ética establecido por la organización. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la organización hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores. Existe un proceso para la asignación de recursos humanos, financieros y físicos de acuerdo con la planeación de la organización y de cada unidad funcional. Existe un proceso para la protección y control de los recursos. El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención y tratamiento. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 72

73 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN GERENCIA DEL RECURSO HUMANO CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la organización. Existe un proceso para la planeación del recurso humano. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institución, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificación y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y competencias también aplican para aquel personal (profesional y no profesional) que sea contratado a través de terceras personas o empresas y es responsabilidad de la organización contratante la verificación de dichas competencias. La organización cuenta con un sistema de identificación de necesidades de educación continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institución. La organización garantiza la evaluación de desempeño de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los trabajadores. Existe un proceso de comunicación y diálogo permanente con el personal y los acuerdos son incorporados en la política de recursos humanos de la organización. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la organización. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores de la organización. La organización cuenta con un proceso para evaluar periódicamente la satisfacción de los empleados. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 73

74 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A La organización garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas con el ambiente físico generadas de los procesos de atención de los clientes externos e internos de la institución. La organización cuenta con procesos diseñados y operacionalizados, los cuales garantizan la prevención y control de las infecciones durante el proceso de atención del cliente. Existen procesos para el manejo seguro del espacio físico, equipos médicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes durante su proceso de atención. La organización garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. Existen procesos diseñados que garanticen que la organización cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres Existe un proceso para la recepción de grupos de personas involucradas en una emergencia o desastre. Existe un proceso para prevención y respuesta a incendios. La organización garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de atención. La organización promueve una política de no fumador y tiene prohibido la el consumo de cigarrillo en las instalaciones físicas de la organización El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención y tratamiento. La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior. El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implementó actividades de mejoramiento. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeación de un nuevo PMCC. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 74

75 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A Los procesos de la gerencia de la información están diseñados para identificar las necesidades de información al interior de cada una de las unidades funcionales. Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de información de todos los clientes organizacionales La organización realiza una investigación exhaustiva cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones no esperadas en el desempeño de los procesos o equipos, y se generan acciones preventivas y correctivas. Existe un proceso para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información Existe un proceso para transmitir los datos y la información. Existe un proceso para proveer los datos en medio electrónico o en papel. Existe un proceso para consolidar, acorde a los servicios de salud que ofrece la institución, la información que se genera de los procesos asistenciales y administrativos. Los registros clínicos de los pacientes deben contener la suficiente información, de manera clara, que permita que cualquier otro profesional pueda entender el estado clínico actual del paciente. La organización garantiza que dentro de los procesos de la gerencia de información es posible verificar si el usuario ha asistido previamente a la institución, en qué fechas, qué profesional lo ha atendido, qué exámenes se le han ordenado, etc. Cuando se tenga un sistema mixto de registro de atenciones se debe garantizar que haya un solo sistema de identificación del paciente, para que el contenido de las atenciones esté disponible para cualquier prestador y se le pueda hacer auditoría integral al registro. Existe un plan de contingencia que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean manuales, automatizados, o ambos. Cualquier disfunción en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. Le corresponde a la gerencia de sistemas, incorporar dentro de los sistemas informáticos o computarizados todas las listas de acrónimos o siglas definidas por la organización. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 75

76 ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atención y tratamiento. La organización garantiza la implementación del PMCC mencionado en el estándar anterior. El PMCC cuenta con un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implementó actividades de mejoramiento. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeación de un nuevo PMCC. Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 76

77 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA CALIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN N/A La organización cuenta con un proceso de análisis, para que, previo a la introducción de nueva tecnología, se estudien factores, para garantizar la adecuada incorporación de la misma, tales como el costo beneficio o costo efectividad de la nueva tecnología, la evidencia de seguridad, etc. Existe un proceso que garantiza que se minimizan los riesgos asociados con la adquisición y uso de las tecnologías. La organización cuenta con un sistema que garantiza la continuidad de los procesos en casos de contingencia, tales como daño del equipo, fallas de luz, etc. La organización garantiza que existe una responsabilidad delegada a un grupo de profesionales y técnicos, por parte de la gerencia, para todos los aspectos de la gestión de la tecnología. Existe una política organizacional para la puesta en funcionamiento, monitorización y control de la tecnología. Todas las tecnologías cuentan con pruebas de validación previos a su aceptación dentro de la organización. La organización debe garantizarle a los usuarios de la tecnología La organización garantiza que dentro del proceso de mantenimiento se provee evidencia que el personal a cargo cuenta con un entrenamiento formal para realizar dichas actividades. La organización cuenta con una política de renovación de tecnología. Esta puede estar basada, aunque no exclusivamente, en los siguientes criterios La organización garantiza que existe un sistema de reporte de eventos adversos asociados con el uso de la tecnología. Lo anterior incluye la definición y el entrenamiento sobre cómo reportar. La historia de eventos adversos son distribuidos a las personas apropiadas y las recomendaciones son implementadas. Los profesionales que están directamente utilizando la tecnología están entrenados en la operación segura de las mismas, reconocen su malfuncionamiento y conocen cómo corregirlos o en su defecto, conocen cómo reportarlo Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. 77

78 7.5.3 Seguimiento a riesgos resolución 1043 de 2006, estándar 9 Tabla No 3. Seguimiento a riesgos resolución 1043 de 2006, estándar 9 SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN TODOS LOS SERVICIOS Realiza procesos de evaluación y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta mediante el diseño y operacionalización de indicadores. Lo cual implica: La ficha técnica del indicador La estandarización de las fuentes. La definición de los responsables del análisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas. Realiza procesos de evaluación y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta: Mortalidad intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias, complicaciones quirúrgicas inmediatas, complicaciones anestésicas, complicaciones terapéuticas especialmente medicamentosas y transfusionales, en hospitalizaciones psiquiátricas incluye fugas y suicidios, de acuerdo con las definiciones de este criterio. La tabla siguiente al presente estándar identifica los temas de seguimiento a riesgos en el ámbito de los servicios ofrecidos. Realizar procesos de evaluación y seguimiento del cumplimiento de las características del SOGCS: Acceso, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad 1 78 Interróguese sobre los comités técnico científicos, o instancias de autocontrol o de autoevaluación en los servicios o de control interno definidos por el prestador para realizar los procesos de evaluación y seguimiento de los riesgos. Verifique que los comités técnico científicos, o instancias de autocontrol o de autoevaluación en los servicios o de control interno definidas por el prestador incluyan como mínimo el seguimiento a los riesgos en la prestación de servicios, tomando como base los servicios declarados y la tabla de detalle por servicios de éste estándar. La verificación se realizará solicitando los resultados de las evaluaciones realizadas por el prestador: diseño e implementación de indicadores y de planes de mejoramiento.

79 SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN CONSULTA PRIORITARIA Los riesgos propios de los servicios que sean ofrecidos en la consulta prioritaria, es decir: Consulta de medicina general, odontología general, de enfermería, salas de procedimientos menores, terapia respiratoria y rehidratación oral. Potencial incremento en el tiempo de atención de urgencias vitales. Consiste en que los usuarios de este servicio, perciban que la atención se preste de manera permanente y acudan a los puntos de atención en caso de presentar una urgencia vital, en el momento en que el punto de atención no se encuentre funcionando, con lo cual se puede incrementar la demora. Pacientes que superan la capacidad técnico científica del servicio. dados los horarios extendidos y la disponibilidad de recursos, los usuarios pueden percibir una mayor capacidad resolutiva en los puntos de atención, de la que realmente tienen y en consecuencia incrementarse los tiempos de resolución de patologías urgentes 2 79

80 SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO LABORATORIO CLINICO BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD Las toman de muestras de profesionales independientes deben tener documentados, identificados y cuantificados los riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando utilizan el servicio. La documentación se refiere a los instrumentos que justifican los resultados, como son: el buzón de sugerencias, quejas, encuestas de satisfacción. Las toman de muestras de profesionales independientes deben tener documentados, identificados y cuantificados los riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando utilizan el servicio. La documentación se refiere a los instrumentos que justifican los resultados, como son: el buzón de sugerencias, quejas, encuestas de satisfacción. Complicaciones de procedimientos diagnósticos Fallas en el manejo terapéutico de los pacientes derivadas de fallas en los procesos diagnósticos Pérdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados y registros

81 SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL Y DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS CIRUGIA AMBULATORIA Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (ej. Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratándose de procedimientos ambulatorios. Mortalidad quirúrgica, Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirúrgicas, Complicaciones quirúrgicas inmediatas, y Complicaciones anestésicas. En particular Infecciones derivadas de los proc. realizados. Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos) en particular las complicaciones mediatas, tratándose de proc. ambulatorios, falta de oportunidad o manejos inadecuados de complicaciones por los pacientes en la casa. Complicaciones terapéuticas y o medicamentosas del manejo de mtos para recuperación ambulatoria

82 SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Complicaciones propias de las intervenciones de prevención: Reacciones posvacunales, lesiones o infecciones en la aplicación de métodos de planificación entre otros. Inducción de conductas adversas para la salud por el personal de salud. Si no es personal de salud no es competencia de habilitación Ausencia de indicaciones, información o educación al paciente dirigidas a crear conductas y estilos de vida saludable y modifique o suprima conductas o estilos no saludables. En particular de los programas definidos por el Ministerio de la Protección Social. Ausencia de identificación de factores de riesgo o condiciones específicas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparición de la enfermedad 1 82

83 DOMINIO APLICABLES A LA IPS CALIFICACIÓN Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General 1 Accesibilidad/Oportunidad Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica especializada 1 INDICADORES Calidad técnica Oportunidad en la atención en consulta de Odontología General Proporción de pacientes con Hipertensión Arterial Controlada 1 1 Gerencia del riesgo Proporción de vigilancia de Eventos adversos 1 satisfacción/lealtad Tasa de Satisfacción Global SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROCESOS La identificación de los procesos a mejorar fue realizada desde el nivel gerencial de la organización en conjunto con los responsables de implementar el nivel de autocontrol los mismos pertenecientes al grupo de autoevaluación promoviendo el diseño, implementación y seguimiento de planes de mejoramiento frente a los problemas de calidad identificados. Basados en la calificación de cada uno de los estándares anteriormente presentados y para seleccionar adecuadamente aquellos procesos que impactan con más fuerza al usuario se utilizó la matriz de priorización, determinando como factores críticos de éxito su impacto en factores como el riesgo, costo y volumen en la satisfacción del cliente externo. 83

84 Tabla No 4 Matriz de priorización de autoevaluación ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PROCESO FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL ALTO VOLUMEN ALTO COSTO ALTO RIESGO TOTAL DERECHOS DE LOS PACIENTES Crear y dar a conocer la declaración de los derechos y deberes de los pacientes ACCESO PROCESO DE RECEPCIÓN DEL PACIENTE Pacientes y empleados de la institución conocen el proceso de acceso del paciente al preguntarles sobre este El personal de recepción realiza la admisión del paciente al momento de su llegada en el sistema para informar al profesional la llegada de este, además existen carteleras informativas acerca del valor de copagos y cuotas moderadoras de acuerdo con la EPS a la que se encuentra afiliado el paciente, además se solicita llegar 15 minutos antes de la hora programada para la cita para realizar adecuadamente el proceso de recepción. Asignación de citas con el profesional de preferencia y aumentar tiempo de consulta en los casos que lo requieran

85 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PROCESO FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL La IPS cuenta con un sistema en el que a la llegada del paciente se activa, para que el profesional se entere de PROCESO DE su llegada, además maneja una ESPERA PREVIO A agenda en físico diariamente para LA ATENCIÓN conocer horarios y datos del paciente para realizar un llamado a través de citofono al paciente para que ingrese al consultorio correspondiente. CONSULTA O ATENCIÓN PLANEACIÓN EN LA ATENCIÓN EDUCACIÓN EN SALUD La institución por su infraestructura física de consultorios individuales cerrados garantiza la privacidad del paciente en el momento de su atención, en casos de urgencia se indica a los pacientes de acuerdo con su afiliación el sitio al cual debe dirigirse y se realiza llamada telefónica al centro de atención para informar la llegada del paciente, como política de la institución siempre en el espacio final de la consulta se interroga al paciente acerca de las dudas de su atención, plan de tratamiento u otras inquietudes. Se realiza el proceso de consecución del consentimiento informado de los pacientes informando a estos los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados. Se realizan charlas de educación a pacientes con enfermedades crónicas, mujeres embarazadas y jóvenes para planificación familiar La guías existente del año 2000 deben ser actualizadas de acuerdo con medicina basada en la evidencia 85 ALTO VOLUMEN ALTO COSTO ALTO RIESGO TOTAL Actualización de guías clínicas La guías existente del año 2000 deben ser actualizadas de acuerdo con medicina basada en la evidencia Educación en salud en pacientes sanos

86 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PROCESO FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REMISIÓN AL LABORATORIO O IMÁGENES DIAGNOSTICAS REMISIÓN A URGENCIAS Se realiza toma de muestras y se envía a laboratorio especializado en el caso de las que no se procesan en la institución, los casos de remisión se llama al laboratorio donde van a ser atendidos se programa cita, se informa al paciente y s eles entrega copia de historia clínica para llevar a la consulta. Existe un proceso documentado de toma de muestras para que no haya lugar a confusión de estas. Se realiza llamado al lugar de remisión para informar la llegada del pacientes, en la cartelera informativa aparecen los sitios de atención de urgencias según EPS y además se informa dirección y teléfonos en casos que los pacientes soliciten la información personal o telefónicamente. ALTO VOLUMEN ALTO COSTO ALTO RIESGO TOTAL

87 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PROCESO FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS REMISIÓN A SERVICIO AMBULATORIO DE COMPLEJIDAD SUPERIOR EGRESO Para la entrega de medicamentos se remite al paciente a la droguería que se encuentra a un constado de la institución, con la cual las EPS han establecido el convenio para la entrega de estos. La institución se encarga de enviar las remisiones y solicitar las autorizaciones y citas para indicarle al paciente la programación de su cita y la dirección a la cual debe dirigirse. Todos los empleados de la institución conocen al proceso de egreso de los pacientes y realizan las explicaciones de ésta en caso de ser necesario para solicitar medicamentos, radicar remisiones u otro tipo de actividades en las que requieran servicios adicionales en la institución ALTO VOLUMEN ALTO COSTO ALTO RIESGO TOTAL

88 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PROCESO FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA ALTO VOLUMEN PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO RETROALIMENTACIÓN POR PARTE DEL PACIENTE Implementar en la institución el proceso de seguimiento a los planes de tratamiento y consecución de resultados efectivos para la salud de los pacientes. Realizar evaluación de conocimiento y adhesión de los pacientes a su tratamiento ALTO COSTO ALTO RIESGO TOT AL ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Existencia de un documento formal que evidencie el Programa de mejoramiento continúo de la calidad aprobado por los órganos directivos de la institución con su respectivo despliegue y seguimiento DIRECCIONAMIENTO ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD GERENCIA ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN Al consultar a los empleados de la institución, estos identifican sus proveedores internos y externos Generar compromiso por parte de los órganos directivos de la institución con el direccionamiento estratégico de ésta. Crear un documento formal de PMCC para la institución con su respectivo despliegue y seguimiento. Compromiso de la alta gerencia para garantizar recursos para apoyar las labores de monitorización y seguimiento de la calidad ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Crear un documento formal de PMCC para la institución con su respectivo despliegue y seguimiento

89 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PROCESO FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA GERENCIA DEL RECURSO HUMANO ALTO VOLUMEN ALTO COSTO ALTO RIESGO TOTAL ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN Existencia de un documento que define los requerimientos de personal con sus respectivos perfiles y funciones. Realizar evaluación periódica del clima organizacional, satisfacción del cliente interno y brindar espacios y apoyar en lo relacionado con capacitaciones al personal e incentivos ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Existe un documento de soporte de capacitación en atención de desastres, capacitación en manejo de desechos, presencia de botiquín, camilla, extintores. GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN Existe el soporte físico de la recolección de datos de los procesos llevados a cabo en la institución en el área asistencial a través de los RIPS y formatos de reporte ante la secretaría de salud Crear un documento formal de PMCC para la institución con su respectivo despliegue y seguimiento haciendo partícipe a todo el recurso humano de la institución. Capacitación a los pacientes en manejo de emergencias y desastres. Crear un documento formal de PMCC para la institución con su respectivo despliegue y seguimiento que incluya lo concerniente al ambiente físico. Creación de indicadores que permitan conocer el estado de la IPS en diferentes aspectos para establecer acciones de mejora, con su respectivo análisis y seguimiento

90 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PROCESO FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Crear un documento formal de PMCC para la institución con adecuados sistema de información que permite hacer seguimiento a este y plantear acciones de mejora en los casos en que se requiera. ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PARA LABORATORIOS CLINICOS ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL DERECHOS DE LOS PACIENTES PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE PROCESO DE RECEPCIÓN DEL PACIENTE Pacientes y empleados de la institución conocen el proceso de acceso del paciente al preguntarles sobre este, además al programar la toma de muestra se explica y entrega un documento donde se explican los requerimientos o preparación para ello, horarios, cuotas moderadoras o copago. Se realiza auditoría al proceso de laboratorio donde en recepción se recibe la orden de laboratorios, los pacientes son atendidos en orden de llegada, se informa de manera verbal y escrita el día y hora en que pude recoger sus resultados, se indaga previo a recepción de las muestras la adecuada preparación para los exámenes en los casos que así lo ameriten. Crear y dar a conocer la declaración de los derechos y deberes de los pacientes. Realizar toma de muestras domiciliaria a los pacientes con dificultad para acercarse a las instalaciones de la IPS. ALTO VOLUMEN ALTO COSTO ALTO RIESGO TOTAL

91 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PARA LABORATORIOS CLINICOS PROCESO FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL PROCESO DE PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN PROCESO DE ATENCIÓN REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS En los casos necesarios se realiza la consecución del consentimiento informado. Se tienen establecidos y son conocidos por los responsables los tiempos de procesamiento y entrega de resultados. La infraestructura del consultorio cerrado garantiza la privacidad del paciente para la toma de muestras, además se cuentan con los implementos necesarios para ello. En los casos de daño de muestra se cuenta con el sistema de llamado al paciente para informar la necesidad de toma runa nueva muestra dentro de las 6 horas siguientes a la toma inicial. En los casos de remisión a laboratorios de mayor complejidad se entrega al paciente copia de su historia clínica. La institución se encarga de solicitar e informar al paciente le fecha hora y lugar en la cual le será realizado su examen en los casos de mayor complejidad. Ésta documentado el proceso y registro de las muestras enviadas para su proceso en otros laboratorios. Los resultados se entregan de manera escrita a partir del tiempo definido para ello sin limitantes de horario, se conserva copia de todos los resultados en el sistema, los resultados solo son entregados al paciente, se lleva un registro de firmas cada vez que se haga entrega de resultados al paciente. ALTO VOLUMEN ALTO COSTO ALTO RIESGO TOTAL Actualización de guías o protocolos Documentar el análisis de las causas que motivaron al daño de las muestras Ingreso sistemático a la historia clínica e los resultados de los exámenes

92 ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PARA LABORATORIOS CLINICOS OPORTUNIDADES DE PROCESO FORTALEZAS MEJORA PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL Monitorizar periódicamente PROCESO DE las sugerencias, quejas y RETROALIMENTACIÓN felicitaciones de los POR PARTE DEL PACIENTE pacientes. CONTROL DE CALIDAD ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD TODOS LOS SERVICIOS. Realiza procesos de evaluación y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta mediante el diseño y operacionalización de indicadores. Realizar procesos de evaluación y seguimiento del cumplimiento de las características del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad: Acceso, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Está documentado el control de calidad realizado al laboratorio, registro de los controles realizados para las pruebas con fecha, hora y resultados obtenidos. Creación del PMCC que incluya acciones de mejoramiento y seguimiento a los procesos realizados en laboratorio. ESTANDARES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS Existencia del listado de posibles eventos adversos por servicio Creación de indicadores de seguimiento a riesgos implementados por servicio que sean aplicables y nos permitan evaluar aspectos de calidad y servir de justificación para actividades de intervención Implementación de indicadores con su respectivo análisis ALTO VOLUMEN ALTO COSTO ALTO RIESGO TOTAL

93 PROCESO CONSULTA PRIORITARIA: Los riesgos propios de los servicios que sean ofrecidos en la consulta prioritaria, es decir: Consulta de medicina general, Consulta de odontología general, Consulta de enfermería, Salas de procedimientos menores, Terapia respiratoria y Rehidratación oral. TOMA DE MUESTRAS: Las tomas de muestras de profesionales independientes deben tener documentados, identificados y cuantificados los riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando utilizan el servicio. La documentación se refiere a los instrumentos que justifican los resultados, como son: el buzón de sugerencias, quejas, encuestas de satisfacción. ESTANDARES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS OPORTUNIDADES DE FORTALEZAS MEJORA Existencia del listado de posibles eventos adversos por servicio Están documentados los riesgos inherentes al proceso de toma de muestras. Capacitación, diseño e implementación de la cultura del reporte adverso, incidente o complicación con su respectivo análisis. Reporte de seguimiento a riesgos en el proceso de toma de muestra ALTO VOLUMEN ALTO COSTO ALTO RIESGO TOTAL

94 PROCESO LABORATORIO CLINICO: Todos los laboratorios clínicos deben tener documentados, identificados y cuantificados los riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando utilizan el servicio. La documentación se refiere a los instrumentos que justifican los resultados, como son: el buzón de sugerencias, quejas, encuestas de satisfacción. ODONTOLOGÍA: Infecciones derivadas de los procedimientos realizados, Otras complicaciones como son: el buzón de sugerencias, quejas, encuestas de satisfacción. CIRUGIA AMBULATORIA: Mortalidad, infecciones, complicaciones. ESTANDARES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS OPORTUNIDADES DE FORTALEZAS MEJORA ALTO VOLUMEN ALTO COSTO ALTO RIESGO TOTAL

95 PROCESO PROMOCION Y PREVENCIÓN: Complicaciones propias de las intervenciones de prevención: Reacciones posvacunales, lesiones o infecciones en la aplicación de métodos de planificación entre otros. CÓMITES Reunión de comités documentados como entes activos de la institución. Seguimiento a actividades y responsabilidades definidas en los comités. INFORMACIÓN DE LA CALIDAD Creación, registro y análisis de indicadores del nivel de monitoreo del sistema. Vigilancia de eventos adversos trazadores. ESTANDARES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS OPORTUNIDADES DE FORTALEZAS MEJORA Disposición y colaboración por parte de los líderes de cada servicio. Está documentados por servicio los probables eventos adversos. Reactivación de actividades de comités (Historias clínicas; COVE, COPASO) Presentación de cronograma de actividades, gestión y seguimiento de estas) Implementación de indicadores y seguimiento para definir acciones de mejora. Creación de formato de reporte e eventos adversos para su aplicación con respectivo análisis y seguimiento. ALTO VOLUMEN ALTO COSTO ALTO RIESGO TOTAL

96 Las oportunidades de mejoramiento fueron priorizadas por variables de alto riesgo, alto volumen y alto costo, las cuales se aplican así: Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no se lleva a cabo el mejoramiento. 1 No existe ningún riesgo para el usuario. 2 El riesgo para el usuario es mínimo. 3 El riesgo para el usuario es moderado. 4 El riesgo para el usuario es alto. 5 El riesgo para el usuario es muy alto. Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento. 1 Una falla en el proceso no genera ningún costo a la institución. 2 Una falla en el proceso genera costos mínimos a la institución. 3 Una falla en el proceso genera costos moderados a la institución. 4 Una falla en el proceso genera costos grandes a la institución. 5 Una falla en el proceso genera costos enormes a la institución. Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio). 1 El proceso se ejecuta una o menos veces en el año. 2 El proceso se ejecuta pocas veces en el año. 3 El proceso se ejecuta varias veces en un mes. 4 El proceso se ejecuta varias veces en una semana. 5 El proceso se ejecuta varias veces en un día. Fueron definidos como objeto de intervención aquellos procesos cuyo total fuera superior a 100. De acuerdo a la matriz de priorización, estos serían: Derechos de los pacientes Procesos para garantizar el acceso al paciente Planeación en la atención Programa de mejoramiento de la calidad Sistema de información Seguimiento a riesgos 96

97 Comités Satisfacción de los usuarios 7.7 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD OBSERVADA La calidad observada fue obtenida de la siguiente manera: Se realizó una encuesta por parte de los profesionales a sus pacientes al finalizar la consulta en la cual se les pidió contestar a dos preguntas de tipo cerrado. a. Conoce sus derechos y deberes como paciente? Si - No b. La institución le ha brindado información acerca de los derechos y deberes que como paciente tiene usted por algún medio de comunicación? Si - No El total de personas entrevistadas fue de 176 en las consultas de medicina, odontología y promoción y prevención, las cuales contestaron de la siguiente manera: a. A la pregunta: Conoce sus derechos y deberes como paciente? El 27.84% de los pacientes encuestados, respondieron de manera afirmativa Y el 72.16% respondieron de manera negativa. b. A la pregunta: La institución le ha brindado información acerca de los derechos y deberes que como paciente tiene usted por algún medio de comunicación? El 100 % de los encuestados contestaron de manera negativa. 97

98 PREGUNTA Conoce sus derechos y deberes como paciente? La institución le ha brindado información acerca de los derechos y deberes que como paciente tiene usted por algún medio de comunicación? RESPUESTA AFIRMATIVA RESPUESTA NEGATIVA TOTAL Procesos para garantizar el acceso al paciente. Se realizó auditoría de observación a través de la cual se identifica que la asignación de citas es realizada por horario disponible ya que el sistema no está configurado para observar al profesional y permitir al paciente escoger al profesional de su preferencia; no son aplicados los indicadores de oportunidad y por tanto no se encuentran definidas metas para éstos. En los casos de inatención no se realiza seguimiento para determinar las causas y generar acciones de mejora Planeación en la atención. A través de auditoría se encuentran guías clínicas del año 2000, las cuales son ineficaces, aplicando para la atención el criterio personal de cada uno de los profesionales por servicio, según hace referencia la gerencia y los profesionales líderes, además se indaga y se concluye que no existe un plan de seguimiento a los usuarios de su adhesión y efectividad del plan de tratamiento Programa de mejoramiento de la calidad. No existe evidencia documental ni de realización de actividades en la institución de un programa de mejoramiento continuo de la calidad Seguimiento a riesgos. No existe documentación del reporte de eventos adversos, sus análisis, ni gestión; aunque si se encuentra un listado definido por servicio de los posibles eventos adversos. 98

99 7.7.6 Comités. Al indagar en la institución por documentos de soporte de reuniones, actividades de los distintos comités (Comité de Historias clínicas, comité de vigilancia epidemiológica COVE, comité paritario de salud ocupacional COPASO), la gerencia reporta que están constituidos, que sus integrantes están presentes como funcionarios de la institución pero que en el año en curso 2010, no ha sido posible la reactivación de las actividades de los mismos desde finales del 2009 por falta de organización pero que se tiene planeado reactivar estos Sistema de información. Al indagar a la gerente y a los líderes de cada servicio por los indicadores se concluye que no están definidos por tanto no son aplicados y no se están realizando evaluaciones de aspectos de calidad. 99

100 Tabla No 5. Definición de la calidad observada PROCESO CALIDAD OBSERVADA CALIDAD ESPERADA DERECHOS DE LOS PACIENTES No existe una declaración de los derechos y deberes de los pacientes o código de ética en la organización que guíe el proceso de atención al cliente, el cual está definido desde el plan de direccionamiento estratégico de la organización. Al no existir declaración de los derechos y deberes de los pacientes, la organización no garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el contenido del mismo o en el código de ética, y no cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. No existe una estrategia clara que permita brindar información acerca de los derechos y deberes a los usuarios que por alguna limitación no tengan una adecuada capacidad de comprensión. En los casos que el paciente, por razones implícitas a su sistema de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tiene derecho a los servicios que está solicitando, la organización no provee la explicación pertinente y los mecanismos que el paciente podría seguir para potencialmente acceder a dichos servicios. La entidad deberá instituir la declaración de derechos y deberes de los pacientes que guie el proceso de atención y garantice el acceso de los usuarios y funcionarios a este documento, además será evaluado la adhesión de los funcionarios a estos en un 100%. Al instituir la declaración de derechos y deberes los usuarios de los diferentes servicios la entidad deberá poner en conocimiento de los mismos por medio de diferentes medios, garantizando su fácil acceso y comprensión. El 80% de los pacientes conocerán sus derechos y deberes. Al instituir la declaración de derechos y deberes los usuarios, la entidad deberá crear estrategias que permitan que los diferentes usuarios, de acuerdo a sus limitaciones logren la comprensión del documento. El 80% de los pacientes conocerán sus derechos y deberes. Al instituir la declaración de derechos y deberes los usuarios deberán tener conocimiento de los servicios a los que tienen o no acceso y las razones por las cuales seria negado el servicio. El100% de los pacientes conocerán y comprenderán estas razones. 100

101 PROCESO CALIDAD OBSERVADA CALIDAD ESPERADA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE PLANEACIÓN EN LA ATENCIÓN La organización no cuenta con un proceso estandarizado que permita solicitar cita con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre dentro de las opciones dadas por la institución prestadora. La organización no cuenta con una adecuada programación de los tiempos de los profesionales para la realización de cada uno de los procesos de atención, teniendo en cuenta también, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos. La Institución Prestadora de Servicios de salud no tiene definidos los indicadores y estándares de oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta. En caso de no atención a los pacientes con citas asignadas o autorizadas, por cualquier motivo, la organización cuenta con un sistema de investigación y análisis de las causas de inatención. No existe un proceso estandarizado de planeación de la atención, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implementación y seguimiento del plan de tratamiento para la consecución de los resultados. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento, de los cuidados en salud ofrecidos por la organización, no están planeados teniendo en cuenta las Guías de Práctica Clínica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institución ha desarrollado, adoptado o adaptado. La organización únicamente cuenta con un profesional por cada área de atención, por lo cual no se garantiza que el paciente tiene el derecho de contar con la posibilidad de conseguir una segunda opinión calificada de su condición médica La entidad deberá implementar un sistema por medio del cual el usuario tenga la oportunidad de escoger el profesional de su preferencia para ser atendido por él. Este sistema deberá ser implementado en un plazo no mayor de 3 meses. La IPS creara un sistema que permita la integración de los diferentes profesionales que allí laboran para que estos puedan definir los tiempos necesarios en la atención de acuerdo a los procesos de atención que brindan. Se deberá implementar en un tiempo no mayor de 3 meses. La organización deberá crear e implementar estándares de calidad teniendo en cuenta los servicios ofertados. Este proceso deberá llevarse a cabo en un tiempo no mayor a 6 meses. La entidad deberá implementar un sistema por medio del cual preste información a los usuarios en caso de no poder realizar la prestación del servicio y que permita la asignación de un nuevo tiempo de atención. Cada uno de los profesionales deberá implementar un plan de seguimiento a los usuarios de acuerdo a las necesidades de cada uno que permita llevar a la consecución de resultados óptimos. Deberá implementarse en un tiempo no mayor a 1 mes. La institución deberá crear en conjunto con los diferentes profesionales guías de práctica clínica basada en la evidencia que favorezcan la adecuada prestación de los servicios ofertados. Este proceso deberá implementarse en un tiempo no mayor a 6 meses. La institución contará con la posibilidad de contratar a nuevos profesionales lo cual mejorará la oportunidad de atención y brindará la oportunidad de contar con una segunda opinión por parte de los usuarios que así lo requieran. El proceso de contratación deberá realizarse de manera inmediata. 101

102 PROCESO CALIDAD OBSERVADA CALIDAD ESPERADA PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO SEGUIMIENTO A RIESGOS No existe un documento formal del programa de mejoramiento continuo de la calidad No existe una implementación del PMCC No existe la implementación formal del PMCC No existe la implementación formal del PMCC Existencia de indicadores que no se aplican en la institución y muchos no son acorde a los servicios prestados Existencia de listado de eventos adversos para cada servicios pero ausencia de cultura de reporte y registro de reporte de los mismos. No existe evidencia documental de procesos de evaluación y seguimiento a riesgos Existen indicadores que no son aplicados y que algunos no son propios para la institución Están definidos y documentados los riesgos propios de cada servicio pero no se evidencia su aplicabilidad al momento de reporte de estos. Existe el buzón de sugerencias pero no se realiza periódicamente su análisis y seguimiento Existe el buzón de sugerencias pero no se realiza periódicamente su análisis y seguimiento Dar inicio con la elaboración e implementación de este PAMEC a un programa formal de mejoramiento de la calidad Implementar un PMCC garantizando el cumplimiento de las actividades Implementar un sistema de monitorización permanente de los procesos definidos como prioritarios Comunicar los resultados de las actividades de mejoramiento y utilizarlas como base en nuevos PMCC Creación de indicadores por servicio que sean aplicables y que nos permitan evaluar aspectos de calidad y servir de justificación para actividades de intervención Existencia de una cultura del reporte de incidentes, eventos adversos y complicaciones, así como su análisis y gestión de los mismos. Realizar y documentar el seguimiento a riesgos Implementar indicadores de seguimiento a riesgos que nos permitan realizar la evaluación, seguimiento y mejora de todos los procesos en la institución Utilizar la documentación que hay en cuanto a riesgos por servicio para realizar reporte y seguimiento a los eventos importantes de reporte por servicio Realizar análisis y seguimiento periódico a las quejas, sugerencias y reclamos de los usuarios Realizar análisis y seguimiento periódico a las quejas, sugerencias y reclamos de los usuarios 102

103 PROCESO CALIDAD OBSERVADA CALIDAD ESPERADA SEGUIMIENTO A RIESGOS No existe un documento formal del programa de mejoramiento continuo de la calidad No existe una implementación del PMCC No existe la implementación formal del PMCC No existe la implementación formal del PMCC Existencia de indicadores que no se aplican en la institución y muchos no son acorde a los servicios prestados Existencia de listado de eventos adversos para cada servicios pero ausencia de cultura de reporte y registro de reporte de los mismos. No existe evidencia documental de procesos de evaluación y seguimiento a riesgos Existen indicadores que no son aplicados y que algunos no son propios para la institución Están definidos y documentados los riesgos propios de cada servicio pero no se evidencia su aplicabilidad al momento de reporte de estos. Existe el buzón de sugerencias pero no se realiza periódicamente su análisis y seguimiento Existe el buzón de sugerencias pero no se realiza periódicamente su análisis y seguimiento Dar inicio con la elaboración e implementación de este PAMEC a un programa formal de mejoramiento de la calidad Implementar un PMCC garantizando el cumplimiento de las actividades Implementar un sistema de monitorización permanente de los procesos definidos como prioritarios Comunicar los resultados de las actividades de mejoramiento y utilizarlas como base en nuevos PMCC Creación de indicadores por servicio que sean aplicables y que nos permitan evaluar aspectos de calidad y servir de justificación para actividades de intervención Existencia de una cultura del reporte de incidentes, eventos adversos y complicaciones, así como su análisis y gestión de los mismos. Realizar y documentar el seguimiento a riesgos Implementar indicadores de seguimiento a riesgos que nos permitan realizar la evaluación, seguimiento y mejora de todos los procesos en la institución Utilizar la documentación que hay en cuanto a riesgos por servicio para realizar reporte y seguimiento a los eventos importantes de reporte por servicio Realizar análisis y seguimiento periódico a las quejas, sugerencias y reclamos de los usuarios Realizar análisis y seguimiento periódico a las quejas, sugerencias y reclamos de los usuarios 103

104 PROCESO CALIDAD OBSERVADA CALIDAD ESPERADA SEGUIMIENTO A RIESGOS COMITES INFORMACION PARA LA CALIDAD Existen indicadores que no son aplicados y que algunos no son propios para la institución Existen indicadores que no son aplicados y que algunos no son propios para la institución Están definidos los integrantes de cada comité pero estos no son entes activos dentro de la institución Comités no activos dentro de la institución Existencia de indicadores no implementados adecuadamente No se realiza reporte de eventos trazadores Implementar indicadores de seguimiento a riesgos que nos permitan realizar la evaluación, seguimiento y mejora de todos los procesos en la institución Implementar indicadores de seguimiento a riesgos que nos permitan realizar la evaluación, seguimiento y mejora de todos los procesos en la institución Participación activa de los comités en las diferentes actividades de la institución Cumplimiento de las funciones asignadas a cada comité ara el mejoramiento de la calidad de la institución. Creación de indicadores que permitan brindar información útil para el análisis y mejoramiento de la calidad en la institución Reporte de eventos adversos trazadores 104

105 7.8 DESARROLLO DE INDICADORES PRIORIZADOS PARA LA EPS CLINIMEDIC Tabla No 6. Desarrollo de indicadores INDICADOR FÓRMULA DEL INDICADOR OPORTUNIDAD PERIODICIDAD DE MEDICIÓN META FUENTE DE INFORMACIÓN RESPONSABLE OPORTUNIDAD DE ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA ETERNA Numerador: Suma total de los días transcurridos entre la fecha en la cual se solicita cita la fecha para la cual es asignada. Denominador: # total de consultas asignadas. Mensual < 5 días Formato asignación de citas médicas Facturación OPORTUNIDAD DE ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA (Pediatría) Numerador: Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para que ser atendido en la consulta médica especializada y la fecha para la cual es asignada la cita Denominador: # total de consultas médicas especializadas asignadas en la institución. Mensual Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución1446. Bogotá pág. < 15 días Formato asignación de citas médicas Facturación 105

106 INDICADOR FÓRMULA DEL INDICADOR OPORTUNIDAD PERIODICIDAD DE MEDICIÓN META FUENTE DE INFORMACIÓN RESPONSABLE OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL Numerador: Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de odontología general y la fecha para la cual es asignada la cita Denominador: # total de consultas odontológicas generales asignadas en la IPS Mensual < 5 días Formato asignación de citas médicas Odontólogo Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución1446. Bogotá pág. 106

107 ACCESIBILIDAD INDICADOR FÓRMULA DEL INDICADOR PERIODICIDAD DE MEDICIÓN META FUENTE DE INFORMACIÓN RESPONSABLE TIEMPO DE ESPERA EN LA ATENCIÓN Numerador: Suma del número de min. transcurridos entre la llegada del pte a la IPS y el momento en el cual es atendido Denominador: Total de usuarios atendidos en la consulta Semanal <15 minutos Registros de facturación Facturación PORCENTAJE DE CITAS CANCELADAS Numerador: # total de citas canceladas Denominador: # total de citas asignadas Mensual <20% El registro diario de consulta confrontado con la central de citas Facturación PROMEDIO DE EAMENES POR PACIENTE OPORTUNIDAD DE SERVICIOS POS O POS-S Numerador: # de exámenes realizados Denominador: # de Pacientes atendidos Numerador: # total de medicamentos POS ordenados por el MD que son entregados por la farmacia desde la primera vez que el afiliado o su representante presenta la fórmula. Denominador: # total de medicamentos POS solicitados a la farmacia por el afiliado o su representante durante el período Mensual 3 Mensual 100% Base de datos Registros de despacho de formulas en farmacia Bacterióloga Farmacia 107

108 SATISFACCIÓN INDICADOR FÓRMULA DEL INDICADOR PERIODICIDAD DE MEDICIÓN META FUENTE DE INFORMACIÓN RESPONSABLE TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL Numerador: # total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos por la IPS Denominador: # total de pacientes encuestados por la IPS Mensual 80% Encuestas de satisfacción Gerencia INASISTENCIA Numerador: # de ptes que inasistieron Denominador: # de pacientes programados Mensual 5% Registros de programación de citas Enfermera jefe 108

109 INDICADOR FÓRMULA DEL INDICADOR DERECHOS DE LOS PACIENTES PERIODICIDAD DE META MEDICIÓN FUENTE DE INFORMACIÓN RESPONSABLE PROPORCIÓN DE USUARIOS QUE CONOCEN LOS DERECHOS Y DEBERES ESTABLECIDOS POR LA INSTITUCIÓN Numerador: # de usuarios atendidos en los diferentes servicios Denominador: Encuestas diligenciadas por los usuarios sobre derechos y deberes Trimestral >80% Formato de capacitación de usuarios sobre derechos y deberes Gerencia PROPORCIÓN DE COLABORADORES DE LA ENTIDAD CAPACITADOS Y EVALUADOS SOBRE DERECHOS Y DEBERES ESTABLECIDOS POR LA INSTITUCIÓN Numerador: # de empleados Denominador: # de evaluaciones realizadas satisfactoriamente Trimestral 100% Formato de evaluación de colaboradores de la entidad sobre derechos y deberes Gerencia 109

110 DIRECCIONAMIENTO / CONTINUIDAD INDICADOR FÓRMULA DEL INDICADOR PERIODICIDAD DE MEDICIÓN META FUENTE DE INFORMACIÓN RESPONSABLE PROPORCIÓN DE CAPACITACIONES REALIZADAS Numerador: Este valor se sacará de los registros de capacitación archivados Denominador: Este valor se tomará del cumplimiento del programa de capacitación a los trabajadores establecido Mensual 100% Formato de capacitación a los trabajadores Gerencia PROMEDIO DE EAMENES POR PACIENTE Numerador: #de exámenes realizados Denominador: # de Pacientes atendidos Mensual 3 Base de datos Médico Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución1446. Bogotá pág. 110

111 CALIDAD TÉCNICA INDICADOR FÓRMULA DEL INDICADOR PERIODICIDAD DE MEDICIÓN META FUENTE DE INFORMACIÓN RESPONSABLE PROPORCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA Numerador: #de exámenes realizados Denominador: # de Pacientes atendidos Mensual 3 Base de datos Enfermera jefe PROPORCIÓN DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN ADECUADOS EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO Numerador: # de niños menores de un año con esquema de vacunación adecuado según las normas del PAI Denominador: # total de niños menores de un año afiliados a la EAPB Mensual 80% Registro de inmunizaciones Enfermera Jefe PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS Numerador: # total de eventos adversos detectados y Gestionados Denominador: # total de eventos adversos detectados GERENCIA DEL RIESGO Semanal 90% Fuente: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución1446. Bogotá pág. Registro de vigilancia de eventos adversos Enfermera jefe 111

112 7.9 PAMEC Derechos de los pacientes Procesos para garantizar el acceso al paciente Planeación en la atención Programa de mejoramiento de la calidad Seguimiento a riesgos Comités Sistema de información para la calidad Satisfacción de los usuarios 112

113 Tabla No 7. PAMEC PAMEC CLINIMEDIC CHIA QUE (Actividad) QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO DERECHOS DE LOS PACIENTES REALIZAR LA DECLARACIÓN DE LOS DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES EN LA IPS ENTRENAR AL PERSONAL DE CLINIMEDIC EN EL CONTENIDO DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y DEBERES EVALUAR EL CONOCIMIENTO Y ADHESIÓN DE LOS TRABAJADORES A LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y DEBERES DE SUS PACIENTES EN UN 100% DAR A CONOCER LA CARTA DE DECLARACIÓN DE LOS DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES EVALUAR EL CONOCIMIENTO Y ADHESIÓN DE LOS PACIENTES A SUS DERECHOS Y DEBERES EN UN 80% Comité de autoevaluaci ón Líder de calidad Líder de calidad Inmediatamente IPS CLINIMEDIC Chía Comité de Febrero Marzo IPS CLINIMEDIC Chía IPS CLINIMEDIC Chía Líder PAMEC Inmediatamente IPS CLINIMEDIC Chía Recepción Durante el mes de mayo Sala de espera IPS CLINIMEDIC Chía No existe la declaración de los derechos y deberes de los pacientes de la IPS Se requiere el entrenamiento del personal de CLINIMEDIC en el contenido de la declaración de derechos y deberes No existía la declaración de los derechos y deberes de los pacientes de CLINIMEDIC y en consecuencia tampoco su conocimiento y adhesión por parte del grupo de trabajadores. Para dar cumplimiento a la participación ciudadana y como cumplimiento a los estándares de ACREDITACION No existe la declaración de los derechos y deberes de los pacientes de la IPS y por tanto su divulgación. Participación y concertación a a través de mesa redonda Mesa redonda de manera didáctica para dar a conoce a todo el personal de CLINIMEDIC Test escrito Por medio de la institución de la declaración de derechos y deberes de los pacientes y divulgación de la misma por medio de carteleras visibles a todos los usuarios y funcionarios de la IPS. Encuesta de conocimiento a los pacientes sobre sus derechos y deberes 113

114 PAMEC CLINIMEDIC CHIA QUE (Actividad) QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE ACTUALIZAR EL SISTEMA PARA QUE PERMITA ESTANDARIZAR EL PROCESO DE ASIGNACIÓN DE CITAS CON EL PROFESIONAL DE PREFERENCIA DEL PACIENTE Y NO POR HORARIO DISPONIBLE CREAR UN SISTEMA QUE PERMITA A LOS PROFESIONALES AUMENTAR EL TIEMPO DE PROGRAMACIÓN DE CONSULTA EN LOS CASOS QUE ASÍ LO REQUIERAN APLICAR LOS INDICADORES DE OPORTUNIDAD DEFINIDOS EN ESTE PAMEC PARA LOS SERVICIOS OFERTADOS IMPLEMENTAR UN SISTEMA UN SISTEMA DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE INATENCIÓN Asignación de citas e ingeniero de sistemas Profesionale s y asignación de citas Responsable definido por servicio Recepción y líder de calidad Mes de enero Mes de enero Mes de febrero Mes de febrero Central de asignación de citas Central de asignación de citas IPS CLINIMEDIC IPS CLINIMEDIC La asignación actual de citas no permite al paciente escoger el profesional de su preferencia, la cita es asignada por horario disponible Existen pacientes cuya patología o procedimiento requieren de mayor tiempo de consulta para garantizar una adecuada atención No estaban definidos los indicadores No existe un sistema de investigación y análisis de las causas de inatención Actualización del sistema, y al momento de asignar las citas ofertar por profesional de preferencia y/o por horario Establecer el mecanismo de entrega de autorización con sello del profesional para asignar una cita doble en los casos que así los requieran para aumentar el tiempo de consulta a criterio del profesional y cuya pertinencia será evaluada en conjunto con la historia clínica del paciente Realizando la recolección de los datos y al final de cada periodo definido para cada indicador su respectivo análisis, el cual deberá presentar ante el comité para evaluar y aplicar planes de mejora en los casos que así lo requieran. De acuerdo con el reporte mensual de inatención y causas de la misma se realizara análisis y diálogo con los pacientes para establecer mejoras en las fallas de la institución respecto a esto 114

115 PAMEC CLINIMEDIC CHIA QUE (Actividad) QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO PLANEACIÓN EN ELA ATENCIÓN IMPLEMENTAR UN PLAN DE SEGUIMIENTO A LOS USUARIOS DE SU ADHESIÓN Y EFECTIVIDAD DEL PLAN DE TRATAMIENTO Enfermera jefe del programa de pacientes crónicos y gestantes Febrero Consulta de promoción y prevención No existen en la institución seguimiento a los planes de tratamiento y consecución de resultados efectivos para la salud de los mismos. Enfermera jefe programa de pacientes crónicos y gestantes CREAR LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA FALTANTES Y ACTUALIZAR LAS EISTENTES Responsable por cada servicio Abril PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO IMPLEMENTAR UN PMCC GARANTIZANDO EL CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES CREACIÓN DE INDICADORES POR SERVICIO QUE SEAN APLICABLES Y NOS PERMITAN EVALUAR ASPECTOS DE CALIDAD Y SERVIR DE JUSTIFICACIÓN PARA ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN Líder de calidad Líder de calidad y responsable por servicio Enero Enero Cada servicio Cada unos de los servicios de la IPS CLINIMEDIC Cada servicio No existen guías actualizadas de atención por servicio en la IPS con respecto a las diez primeras patologías tratadas en cada servicio No existe un documento formal del programa de mejoramiento continuo de la calidad Existencia de indicadores que no se aplican en la institución y muchos no son acorde a los servicios prestados Investigación y lectura de documentos basados en la evidencia científica para las 10 primeras patologías que se presentan en la IPS por servicio y posterior desarrollo de guías clínicas. Dar inicio con la elaboración e implementación de este PAMEC en los tiempos programados pro actividad Concertación entre lo expedido por normatividad, gerencia y responsable de cada servicio de los indicadores que serán sujetos de recolección, análisis y seguimiento. 115

116 PAMEC CLINIMEDIC CHIA QUE (Actividad) QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO CAPACITACIÓN Y CREACIÓN DE CULTURA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS, SU ANÁLISIS Y GESTIÓN Líder de calidad SEGUIMIENTO A RIESGOS IMPLEMENTAR INDICADOR DE VIGILANCIA DE SEGUIMIENTO A RIESGOS QUE PERMITAN REALIZAR EVALUACIÓN, SEGUIMIENTO Y MEJORA DE TODOS LOS PROCESOS EN LA INSTITUCIÓN REALIZAR REPORTE DE INCIDENTES, EVENTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES, ASÍ COMO EL ANÁLISIS Y GESTIÓN DE LOS MISMOS Enfermera jefe Responsable de cada servicio SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS REALIZAR ANÁLISIS Y SEGUIMIENTO A LAS QUEJAS, SUGERENCIAS Y RECLAMOS DE LOS USUARIOS Líder de calidad Último trimestre 2011 Febrero Enero Enero IPS CLINIMEDIC IPS CLINIMEDIC Comité mensual IPS CLINIMEDIC Recepción al inicio y al final de las consultas 116 Existencia de listado de eventos adversos para cada servicios pero ausencia de conocimiento y cultura de reporte y registro de reporte de los mismos No existe evidencia documental en la institución de procesos de evaluación y seguimiento a riesgos En la institución no se llevan a cabo procesos de seguimiento a riesgos Existe en la institución un buzón de sugerencias que no es abierto para análisis, y se requiere saber la opinión de los pacientes para conocer fallas y establecer acciones de mejora. Capacitación de evento adverso, incidente y complicación a todo el personal de la institución,, entrega de listado de posibles eventos adverso por servicio, creación y aplicación del formato de reporte por servicio. Creación análisis y seguimiento de indicador de vigilancia de eventos adversos Presentación en el comité mensual de los eventos adversos, incidentes y complicaciones ocurridos por servicio así como su análisis y manejo. Realizar la encuesta de satisfacción a los usuarios y su respectivo análisis y gestión

117 PAMEC CLINIMEDIC CHIA QUE (Actividad) QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO COMITÉS REACTIVAR LAS REUNIONES, ACTIVIDADES Y REALIZACIÓN DE FUNCIONES DE CADA UNO DE LOS COMITÉS DE LA INSTITUCIÓN REALIZAR COMITÉS DE RETROALIMENTACIÓN AL EQUIPO DE SALUD PARA TOMAR DECISIONES EN PRO DEL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Líder de cada comité (Historias clínicas, COVE, COPASO, compras) Líder de cada comité ( Historias clínicas, COVE, COPASO, Compras) INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD IMPLEMENTACIÓN, ANÁLISIS Y SEGUIMIENTO DE LOS INDICADORES ESTABLECIDOS LEGALMENTE PARA LA IPS Líder de calidad y coordinador por servicio Enero Mensual Mensual IPS CLINIMEDIC IPS CLINIMEDIC IPS CLINIMEDIC Están definidos los integrantes de cada comité pero estos no son entes activos dentro de la institución Comités no activos dentro de la institución Existencia de indicadores no implementados adecuadamente El líder de cada comité reanudará los trabajos del mismo y deberá presentar el cronograma de actividades trimestral ante el comité general que se reunirá mensualmente Presentación de cronograma trimestral y de gestión mensual por parte de cada uno de los comités de la institución ante el comité general. Reporte en el comité mensual de los resultados y análisis de cada indicador aplicable a la IPS 117

118 8. CONCLUSIONES Fue formulado e implementado el Programa para el mejoramiento continuo de la calidad en salud (PAMEC) en la IPS CLINIMEDIC Chía, en donde no se había iniciado el proceso de elaboración del mismo. La autoevaluación de la IPS CLINIMEDIC Chía, se realizó basada en los estándares del sistema único de acreditación, seguimiento a riesgos (estándar 9 de habilitación), sistema de información de la calidad (resolución 1446 del 2006); lo que permitió identificar que no existía cumplimiento de gran parte de los estándares mínimos, y que la ejecución de éstos, era clave para un adecuado desarrollo del presente PAMEC. Fue conformado un comité de autoevaluación en la IPS para determinar los procesos claves de intervenir. Este comité fue conformado con personal de las áreas administrativa y asistencial. Se determinaron los procesos claves de seguimiento a riesgos de la resolución 1443/2006, realizando la respectiva autoevaluación de los procesos aplicables a la institución. Fueron establecidos los procesos claves a intervenir de acuerdo a los estándares de acreditación, mediante la construcción de una matriz de priorización, basados en las implicaciones de riesgo, costo y volumen. Se seleccionaron los procesos a mejorar como prioritarios en la organización los que corresponden a derechos de los pacientes, procesos para garantizar el acceso, planeación en la atención, programa de mejoramiento de la calidad, sistemas de información, seguimiento a riesgos, y satisfacción a los usuarios. Se determinó la calidad observada en los procesos. La calidad observada fue establecida en los procesos prioritarios, lo que generó dificultades porque en la institución no existía documentación de tales procesos, muchos no eran llevados a cabo a pesar de ser requisitos mínimos legalmente exigidos, 118

119 así que estas definiciones fueron basadas en información obtenida a través de la observación de los procesos y de entrevistas al interior de la organización. Se realizó la medición de la calidad de los procesos e instauraron estrategias de mejora; la mayoría de ellas con respecto a la implementación de estándares que no eran ejecutados en la institución y que se constituyen la base para realizar la detección de fallas para posteriormente establecer nuevos planes de mejoramiento que permitan un mayor nivel de calidad en la prestación de los servicios. La monitorización del plan de los procesos priorizados y aprendizaje organizacional no fueron incluidos en el presente trabajo, pero serán implementados al interior de la organización como continuidad de este para garantizar la atención en salud de calidad y la satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos a través del mejoramiento continuo y fortalecimiento institucional de la IPS CLINIMEDIC. El desarrollo del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en la IPS CLINIMEDIC permitió aclarar muchos de los conceptos relacionados con la Calidad en Salud llevando a pensar más allá de su utilización únicamente para la inspección y entendido más bien como la identificación constante de aspectos de los diferentes procesos ejecutados que pueden ser mejorados siempre en beneficio y satisfacción de las expectativas de los usuarios. La realización de éste PAMEC, el cual será implementado a partir del mes de enero de 2011 en la IPS CLINIMEDIC, constituye el inicio de una política de calidad que parte de la sensibilización de cada uno de los integrantes del equipo de trabajo de la institución, aspecto fundamental para permitir la consecución del cumplimiento de los requerimientos legales y éticos en la prestación de servicios de salud. 119

120 BIBLIOGRAFIA [Consultado ] Disponible en < MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto Bogotá p. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Manual para la elaboración de planes de mejoramiento en acreditación. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL; PROGRAMA DE APOYO A LA REFORMA DE SALUD UNIÓN TEMPORAL: INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD CES. Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Bogotá, D. C., MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Bogotá p. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Bogotá p. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Anexo técnico No 2 Bogotá p. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Bogotá p. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución1446.Anexo técnico. Bogotá p. 120

121 ANEOS 121

122 FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y COMPLICACIONES REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS, INCIDENTES Y COMPLICACIONES DATOS BÁSICOS IDENTIFICACIÓN NOMBRE DEL PACIENTE EDAD DIAGNÓSTICO FECHA Y HORA DEL EVENTO NOMBRE DE QUIEN REPORTA SERVICIO DESCRIPCION DETALLADA DEL EVENTO 122

123 PRECLASIFICACIÓN INCIDENTE EVENTO ADVERSO PREVENIBLE EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE COMPLICACIÓN MEDICAMENTOSA INFECCIOSA TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA ANÉSTESICA GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO FECHA GESTIÓN FIRMA DE QUIEN GESTIONA 123

124 FORMATO ENCUESTA DE SATISFACCION A PACIENTES DATOS BÁSICOS PACIENTE TELEFONO CORREO ELECTRONICO PROFESIONAL QUE LO ATENDIO FECHA ASPECTO A EVALUAR CALIFICACIÓN ECELENTE BUENA MALA REGULAR NO APLICA Amabilidad recibida en recepción Amabilidad del profesional Presentación del personal auxiliar Presentación del profesional Información recibida sobre su cita Tiempo de espera entree el momento de llegada y de atención Claridad en la explicación recibida sobre su diagnóstico y plan de tratamiento Privacidad de la atención y el manejo de los resultados Facilidad para acceder al servicio con respecto a ubicación Comodidad, limpieza y presentación de las instalaciones es SUGERENCIAS, QUEJAS Y RECLAMOS 124

125 ANEO 3 ACTA No. 07 COMITÉ MES DE JULIO 2010 FECHA: 15 de Julio de 2010 HORA: 6:00 p.m. LUGAR: Planta administrativa CLINIMEDIC MOTIVO: Presentación de trabajo para la elaboración del PAMEC de la IPS. Presentación de definición, importancia, objetivos y metodología de trabajo de elaboración del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la IPS CLINIMEDIC. Presentación general de la normatividad relacionada con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud (Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006 estándar No. 9 Seguimiento a Riesgos, Resolución 1446 de 2006) y de la Ruta Crítica. Constitución del equipo de autoevaluación, funciones y entrega de material para realizar la autoevaluación. Los grupos de autoevaluación quedaron conformados de la siguiente manera: Ambulatorios: Gerente, médico general, enfermera jefe, odontóloga. Laboratorio clínico: Bacterióloga, médico general. Direccionamiento: Gerente 125

126 Gerencia: Gerente Talento humano: Gerente, médico general, enfermera jefe. Odontóloga. Ambiente físico: Gerente, Gerencia: Gerente. Se programa próximo comité para el día 19 de agosto de 2010 con resultado de las tareas asignadas de registro de autoevaluación de los diferentes estándares según manual de estándares de acreditación para las instituciones prestadoras de servicios de salud ambulatorias y estándares de acreditación para los laboratorios clínicos y estándar 9 de seguimiento a riesgos de la resolución 1043 de 2006, además de otros procesos que consideren objeto de mejora por cada uno de los grupos de autoevaluación. 126

127 ANEO 4 ACTA No. 08 COMITÉ MES DE AGOSTO 2010 FECHA: 19 de Agosto de 2010 HORA: 6:00 p.m. LUGAR: Planta administrativa CLINIMEDIC MOTIVO: Selección de procesos a mejorar Lectura del acta anterior Presentación de la autoevaluación realizada por cada grupo de trabajo definido en comité anterior. Basados en la calificación de cada uno de los estándares anteriormente presentados se aplica la matriz de priorización, determinando como factores críticos de éxito su impacto en factores como el riesgo, costo y volumen en la satisfacción del cliente externo. De acuerdo a la matriz de priorización, los procesos que requieren intervención serían: Derechos de los pacientes Procesos para garantizar el acceso al paciente Planeación en la atención 127

128 Programa de mejoramiento de la calidad Sistema de información Seguimiento a riesgos Comités Se cita a comité el día 16 de septiembre de 2010 para continuar con el proceso de elaboración del PAMEC, se programa invitar a un grupo de 5 usuarios de la IPS para escuchar sus solicitudes y sugerencias respecto a aspectos susceptibles de mejora. 128

129 ANEO 5 ACTA No. 09 COMITÉ MES DE SEPTIEMBRE 2010 FECHA: 20 de septiembre de 2010 HORA: 6:00 p.m. LUGAR: Planta administrativa CLINIMEDIC MOTIVO: Definición de la calidad esperada Se aclara no cumplimiento de fecha programada del presente comité para el día 16 de septiembre por causas de tipo administrativo que impedían la presencia de la gerente por lo cual se reprogramó para la fecha actual, 20 de septiembre de Lectura del acta de comité anterior Lectura de procesos definidos como prioritarios en reunión de comité anterior Asisten a la reunión dos de los cinco usuarios invitados al comité quienes aportaron observaciones acerca de aspectos susceptibles de mejora para su atención con calidad. De cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios se describe la calidad observada y se define la calidad esperada, llevado a cabo mediante mesa 129

130 redonda y participación de todos los integrantes del equipo de autoevaluación, los cuales serán descritos en documento correspondiente al PAMEC de la IPS. Se programa próximo comité para el día 21 de octubre de

131 ANEO 6 ACTA No. 10 COMITÉ MES DE OCTUBRE 2010 FECHA: 21 de octubre de 2010 HORA: 6:00 p.m. LUGAR: Planta administrativa CLINIMEDIC MOTIVO: Capacitación seguimiento a riesgos Lectura del acta anterior Explicación acceso a página web del INVIMA links farmacovigilancia y tecnovigilancia e importancia de su revisión previa a solicitud de pedido de insumos, equipos y materiales que para la IPS fue definida la solicitud del pedido a proveedores trimestral. Definiciones de evento adverso, incidente y complicación. Se promueve una cultura el reporte mostrando la importancia de este. Presentación de eventos adversos de posible ocurrencia por servicio Entrega de formato de reporte de evento adverso y explicación de su diligenciamiento Se cita para próximo comité el día 18 de noviembre de

132 ANEO 7 ACTA No. 11 COMITÉ MES DE NOVIEMBRE 2010 FECHA: 22 de noviembre de 2010 HORA: 6:00 p.m. LUGAR: Planta administrativa CLINIMEDIC MOTIVO: Presentación de indicadores y definición de metas, formato de encuesta de satisfacción al usuario y capacitación en manejo de residuos. El comité no puedo se realizado con la fecha establecida en el anterior para el día 18 de noviembre de 2010 por visita de auditoría por parte de la EPS Humanavivir. Lectura del acta de comité anterior Se realiza la presentación de los indicadores para el seguimiento de los diferentes procesos, se definen responsables, fuentes de información y se determinan las metas de cada indicador con cada uno de los responsables por servicio. Presentación, entrega y aprobación de formato de encuesta de satisfacción al usuario. 132

133 Se define que durante el mes de diciembre se realizará recolección y análiiss de datos para prueba piloto de aplicación de indicadores, encuesta de satisfacción del usuario y reporte de evento adverso para observar y ajustar fallas e iniciar formalmente su implementación en el mes de enero. Se realiza capacitación en manejo de residuos a todos los empleados de la IPS, se realiza evaluación de esta mediante un cuestionario de preguntas individual a los asistentes. 133

134 ANEO 8 ACTA No. 12 COMITÉ MES DE DICIEMBRE 2010 FECHA: 29 de diciembre de 2010 HORA: 6:00 p.m. LUGAR: Planta administrativa CLINIMEDIC MOTIVO: Presentación de resultados aplicación piloto de indicadores encuesta de satisfacción a los usuarios, y reporte de eventos adversos y aclaración de dudas, concertación de derechos y deberes de los pacientes. Lectura del acta de comité anterior Se realiza la presentación de los resultados de indicadores por servicio y responsable, aclarando dudas acerca de interpretación de los mismos y ejemplos de planes de acción en los casos en los cuales no se cumplió con la meta establecida. Se realiza mediante mesa redonda la concertación de los derechos y deberes de los pacientes de la IPS. Se plasman en un documento y se otorga la responsabilidad de divulgación de los mismos a través de cartelera informativa y explicación a través de lectura de los mismos durante el mes de enero para realizar la adhesión de los usuarios a estos a partir del mes de febrero de