ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Transcripción

1 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Xavier Aldeguer Servei de l Aparell Digestiu Hospital Doctor Josep Trueta Girona

2 Colitis Ulcerosa(CU), Enfermedad de Crohn(EC), Colitis indeterminada(ci) Transtornos de causa desconocida Asociados a una respuesta inmune desmesurada que produce lesiones de profundidad y extensión variable en el intestino Curso crónico, cursa a brotes, no tendencia a la curación.

3 La incidencia es de 5-10 casos por cada habitantes Prevalencia: Gradiente Norte-Sur. Mayor prevalencia judíos y en la raza caucásica que en la negra Menor prevalencia en asiáticos Prevalencia en España: X habitantes; la CU > 2 EC Es de predominio urbano. Edad de diagnóstico: años y años (CU). Sexo: sin predominio significativo

4 PATOGENIA Enfermedad poligénica. Hay alteraciones de la inmunorregulación intestinal, con aumento de citocinas inflamatorias (TNF-alfa).

5 COLITIS ULCEROSA: Diarrea líquida y frecuentemente sanguinolenta o con moco(esputo rectal) asociada a urgencia, tenesmo, dolor abdominal cólico, fiebre y pérdida de peso en casos graves. ENFERMEDAD DE CROHN: Fiebre, MEG, retraso del crecimiento y desarrollo. Abdominalgia (a menudo postpandrial lde tipo cólico, periumbilical o en cuadrante inferior derecho), diarrea voluminosa. La palpación p de efecto de masa abdominal inflamatoria en fosa iliaca derecha es caracteristica

6 Enfermedad inflamatoria perianal

7 EII EXTRAINTESTINAL

8 EII EXTRAINTESTINAL

9 Complicaciones

10 Anemia, leucocitosis, aumento de reactantes de fase aguda (PCR). Los marcadores serológicos no son útiles para diagnóstico ni seguimiento. panca (más frecuentes en CU 60%, EC 5-10% )y ASCA (más frecuente en EC50-80%). La calprotectina fecal se correlaciona con inflamación y predice recidivas. La prueba de elección es la colonoscopia+biopsia

11 COLITIS ULCEROSA Recto casi siempre afectado Afección casi siempre continua Superficie mucosa granujienta Pseudopólipos d óli en fformas crónicas ó i Úlceras sólo en casos graves Rara afección ileal(ileítis por reflujo) COLONOSCOPIA ENFERMEDAD DE CROHN Recto fundamentalmente afectado Mucosa sana interpuesta entre lesiones Aftas -Úlceras Estenosis frecuente Frecuente afección ileal

12 ENFERMEDAD DE CROHN Afectación Afectación parcheada Se extiende más allá de la mucosa Agregados g g linfoides f Granulomas (40%) COLITIS ULCEROSA Fibrosis Afectación difusa Metaplasia l i pilórica iló i Limitada a mucosa Neutrofilia de lámina propia p Hipertrofia Hipertrofia de plexos nerviosos Abscesos crípticos Depleción de mucina y de calciformes i ió d i Distorsión de la arquitectura

13 En España hay más de personas que sufren la Enfermedad de Crohn (EC) Epidemiología de la Enfermedad de Crohn 1,2 Prevalencia 0,09% 09% ( pacientes) Edad de comienzo Proporción Mujer:hombre años (pico) años(2º pico) Gemelos monozigóticos Concordancia 42%-58%* Gemelos dizigóticos Concordancia 0%-5%* Fumar Anticonceptivos orales AINEs Probablemente ligeramente más alta en mujeres (1,2-1,4:1) Asociado con EC (factor protector en CU) Incrementan el riesgo Pueden asociarse con los brotes *Un estudio concluyó con una tasa de concordancia más baja en gemelos monozigóticos (20%) y más alta en dizigóticos i (7%). Estos resultados son distintos t de los obtenidos en los otros estudios de gemelos AINEs- Antiinflamatorios no esteroideos. 1- Friedman et al. Inflammatory bowel disease. In: Harrison s Principles of internal Medicine. 16ed. New York; NY: McGraw-Hill;2005: Sartor et al, Kirsner ss Inflammatory Bowel Diseases. 6ed. New York, NY: Saunders; 2004

14 La sintomatología de la EC es muy discapacitante Dolor abdominal Diarrea Pérdida de peso Fiebre Sangrado rectal Ojo Piel Articulaciones Abcesos Fistulas Sangrado Fiebre Pérdida de peso En niños: retraso del Diarrea crecimiento Síntomas sistémicos: fatiga, malestar, anorexia Ocular (uveitis) Dolor Abdominal 0% 20% 40% 60% 80% 100% Pacientes Adapted from: Munkholm P et al, Clinical features and natural history of Crohn s disease, In Kirsner sinflammatory Bowel Diseases, 6th edition (Sartor R, Sandborn WJ, Eds); New York: Saunders, 2004 p.291, fig.20-1)

15 1 de cada 3 pacientes con EC moderada o severa fueron hospitalizados por una causa relacionada con la enfermedad en el pasado año CD-Related Hospitalizations ti in the Past 12 Months: % (Average Number Per Pt) CD Severity France Germany Italy Spain UK Moderate 23% (0.30) 36% (0.44) 20% (0.21) 27% (0.29) 31% (0.42) Severe 53% (0.69) 65% (0.89) 35% (0.52) 37% (0.51) 54% (0.70) Louis, E. et al HEALTH CARE RESOURCE USE BY PATIENTS WITH CROHN S DISEASE IN EUROPE UEGW London Nov 2009 #P1096

16 Las complicaciones de la EC aumentan con el tiempo desde el diagnóstico Figure 1ª. Anemia b and Fistulas or Intestinal Abscesses c Dia agnosis Rate (%) Days Since 6 Months After Index Date Presented at Digestive Disease Week, May 1 5, 2010, New Orleans, LouisianaCrohn s Disease Duration Is Associated With Increased Health Care Resource Utilization and Comorbidity Development

17 La EC aumenta la discapacidad en un 69% con respecto a la población general El 14,9% de los pacientes con EC seguidos durante 5 años estuvieron incapacitados comparado con el 8,8% 8% de la población general. La diferencia incremental es del 69% Fig. B. % 0f CD patients on disability 69% 1. Bernklev T, Jahnsen J, Henriksen M, et al. Relationship between sick leave, unemployment, disability, and health related quality of life in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2006;12:

18 La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad crónica yprogresiva Daño en el tubo digestivo Progresión del daño del tuvo digestivo y la actividad inflamatoria en un teórico paciente de EC Cirugía Fistula / abceso Obstrucción Estenosis Actividad (CDAI, d inflama CDEIS, C atoria CRP) Comienzo de la enfermedad Diagnóstico Enfermedad Temprana Pre-clinica Clinica CDAI: Crohn s disease activity index; CDEIS: Crohn s disease endoscopic index of severity; CRP: C-reactive protein Pariente B et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:

19 Los costes de la EC en Europa son de 2-17 M anuales, de los que más de la mitad son debidos a hospitalizaciones Peng Yu et al, Current Medical Research and Opinion Vol. 24, No. 2, 2008,

20 A).Edad de comienzo: A1: 16 años. A2:17-40 años. A3:>40 años. L).Localización(no basta el eritema, son necesarias las aftas: L1: Ileon distal, ciego. L2: Colon. L3: Ileon d+colon. L4: Cualquiera de las anteriores+tubo digestivo superior (hasta ileon proximal) B). Comportamiento: B1: Ni estenosante ni perforante. B2:Estenosante. B3:Perforante (incluye masa abdominal) P:Se añade si hay enfermedad perianal

21 Remisión: CDAI < 150, actividad leve: CDAI , actividad moderada: CDAI: , actividad severa: CDAI > 450.

22 Ileal o ileocecal Tratamiento de Enfermedad de Crohn Enf. Activa: Leve Budesonida 9mg/día Moderada Grave Matenimiento: Colónica Enf. Activa: Leve Mantenimiento: Corticodependiente/ Corticorresistente Moderada Grave Corticodependiente/ Corticorresistente Budesonida/esteroides sistémicos Esteroides sist/infliximab/adalimumab AZA O Mercaptopurina/Infliximab Adalimumab/Cirugía AZA o 6-MP, MTX//Infliximab/Adalimumab 5-ASA, Sulfasalazina, Metronidazol, esteroides Esteroides sistémicos, AZA Ó 6-MP/ Infliximab/adalimumab/Cirugía AZA Ó 6-MP Ó Metotrexato/Infliximab ó Adalimumab/Cirugía AZA Ó 6-MP Ó Metotrexato/Infliximab ó Adalimumab Enfermedad Fistulizante Activa Mantenimiento AZA Ó 6-MP /Infliximab/Adalimumab/Cirugía AZA Ó 6-MP /Infliximab/Adalimumab

23 INDICACIONES DE LA CIRUGÍA URGENTES: Brote B t grave refractario a tratamiento t t médico Sepsis- Abceso intraabdominal Oclusión intestinal Megecolon tóxico- Perforación libre Hemorragia masiva ELECTIVAS: Enf. f Refractaria a trat. Médico (incluso trat. C / inmunosup.) Brotes graves repetidos ( al menos 2 en 1 año ) Manifestaciones f extraintestinales graves (refr. a trat. Méd ) Retraso del crecimiento en niños Enfermedad perianal Displasia- Carcinoma Colectomía segmentaria

24 Gastroenterol 2002;122:854 Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: GastroenterolHepatol.2009;32(9): AEG Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 2ª edición Caps.28,29,30 29 y 31-ISBN: Medical Position Statement on Corticosteroids, Immunomodulators and Infliximab in Inflammatory Bowel Disease.-Gastroenterology 2006;130:

25 personas sufren la Colitis Ulcerosa en España personas sufren Colitis Ulcerosa (CU) en España, siendo diagnosticadas mayoritariamente entre los 15 y 30 años Los síntomas más comunes son: tenesmo, incontinencia fecal, diarrea a menudo sanguinolenta, fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal Por su extensión se puede clasificar en proctitis, colitis izquierda y pancolitis A proctitis B colitis izquierda C pancolitis

26 Extensión E1: Proctitis ulcerosa.afección limitada al recto. E2: Colitis izquierda o CU distal. Afección distal del ángulo esplénico. E3:CU extensa/pancolitis. Afección proximal al ángulo esplénico Gravedad (Severity) S 0: Remisión clínica. Asintomático. S1. Leve: 4 deposiciones/día con o sin sangre. Ausencia de síntomas sistémicos i y marcadores de inflamación ió normales. S2.Moderada: 5 depos./día.mínima afección sistémica. S3.Grave: 6 depos./día, FC>90X, Tª>37.5ºC, Hb<10.5g/dl, VSG>30mm/h

27 Puntuación 3 puntos 2 puntos 1 punto Nº de deposiciones >6 4-6 <4 Sangre en las +/ deposiciones i Hb (g/dl): Hombre Mujer <10 < >14 >12 Albúmina(g/dL) < >3.3 Temperatura(ºC) > <37 Taquicardia > <80 VSG > <15 Leucicitos(x mil) > <10 Potasio < >3.8 INACTIVO:<11. Brote leve: Brote moderado: Brote severo:20-27

28 Parecidos y diferencias entre CU y EC CU EC Extension Colon Todo el tubo digestivo Sangrado Común Raro Megacolon tóxico Raro Raro Tabaco SI NO Musculoesqueléticas sistémicas Más común en EIM Más común en EIM Cutáneas +/- +/- Oculares +/- +/- Coagulación Más frecuente en los pacientes más enfermos Más frecuente en los pacientes más enfermos Adapted from Sleigenser and Fordtran 2010

29 En la CU la enfermedad no controlada es la principal indicación quirúrgica; por tanto, es necesario el tratamiento eficaz y precoz Indicaciones quirúrgicas en pacientes tratados por colitis ulcerosa Perforación Hemorragia Colitis tóxica Intratabilidad* Displasia Masa/estenosis 21 * Intratabilidad, cualidad de intratable; intratable, no tratable ni manejable; Longo WE et al. Am J Surg 2003;186:514 8.

30 1 de cada 4 pacientes requiere cirugía 10 años después del diagnóstico Aproximadamente la mitad van a tener un curso crónico y recidivante de la enfermedad En los siguientes 10 años después del diagnóstico entre el 24 y el 30% van a requerir cirugía que a menudo tiene complicaciones Complicación Pacientes (%) Complicaciones tempranas ( 30 días post-colectomia) Obstrucción del intestino delgado 15-44% Sepsis 5-24% Escape de la anastomosis 5-18% Hemorragia 0-5% Complicaciones tardías Infertilidad d 44-51% (>30 dias post-colectomia) Inflamación del reservorio 5-50% Solberg IC et al. Scand J Gastroenterol 2009;44: Fallo del reservorio 5-15% Inflamación crónica del reservorio 5-10% Fístula entre el reservorio y la vagina 5-10%

31 La CU es una enfermedad progresiva Cohorte regional de 1161 pacientes en Dinamarca ( ) Proctosigmoiditis Pancolitis cumulada, % Empeoramiento Pro obabilidad a Progresión Operación Años después del diagnóstico Operación Años después del diagnóstico Langholz E et al. Scand J Gastroenterol 1996;31:260 6

32 La CU es una enfermedad progresiva que aumenta el riesgo de cancer Riesgo acumulado de desarrollar cáncer colorectal para un paciente con colitis ulcerosa, basado en datos estratificados (usando incidencia estratificada, n=19 estudios) 25 Probab ilidad acum mulada (%) Tiempo desde el diagnóstico (años) Eaden JA et al. Gut 2001;48:526 35

33 La extensión de la enfermedad es un buen predictor del resultado de la CU a largo plazo Colectomía en CU a los 5 años 1 Cáncer colorrectal en CU a los 30 años 2 Porcentaje Proctitis Colitis izquierda Colitis extensa Porcentaje Proctitis Colitis izquierda Colitis extensa 2,5 Razón estandarizada de mortalidad en CU 3 2,0 Razón 1,5 1,0 0,5 0 Proctitis Colitis izquierda Colitis extensa 1. Langholz E et al. Gastroenterology 1992;103: ; 2. Devroede GJ et al. N Engl J Med 1971;285:17 21; 3. Ekbom A et al. Gastroenterology 1992;103:954 60

34 La Colitis Ulcerosa es una enfermedad de un alto coste social La CU tiene una repercusión negativa considerable en los pacientes debido a su inicio i i precoz y su naturaleza crónica La CU tiene un significativo impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes Representa un alto coste económico para la sociedad: Los costes directos en España de los pacientes con colitis ulcerosa severa a moderada son de 12,893 anuales por paciente Principalmente porque el coste de las hospitalizaciones multiplican li por 20 los costes de un paciente en remisión ió Se calcula que los costes indirectos doblan los directos (principalmente laborales) 2010 Blackwell Publishing Ltd 693 doi: /j x

35 Los costes indirectos derivados de la enfermedad de CU en Europa se estimaron en El 32% de los pacientes con CU perdieron días de trabajo, lo que lleva a una media anual de costes indirectos de 533 por paciente. También se evaluaron los costes de productividad, por bajas, enfermedad leve o muerte y ascendieron a Los costes anuales totales por paciente con CU van un rango entre y de los cuales más de la mitad son indirectos Blackwell Publishing Ltd 693 doi: /j x

36 Anti o TNF y/o Anti-TNF y/o Anti-TNF

37 INDICACIONES DE CIRUGÍA EN CU Brote agudo sin respuesta al tratamiento médico Megacolon tóxico que no responde al trat. Médico Brote de actividad persistente o corticodependiente sin respuesta a inmunosupresores. Hemorragia masiva Perforación Estenosis colónica (colon en caño de plomo ) Aparición i ió de neoplasia, displasia. i Retraso del crecimiento

38 OPCIONES QUIRÚRGICAS: CIRUGÍA URGENTE Colectomía total+ileostomía+recto in situ o fístula mucosa CIRUGÍA ELECTIVA proctocolectomía total con iliostomía dfi definitiva ii (curativa) proctocolectomía total con reservorio ileoanal en S, J, W, H.

39 Gracias

40 ACT 1 Infliximab: Clinical Response at Week 8 and Week 30 *p< p<0.01 * * * Resposta clínica: disminució de la puntuació Mayo >3punts i >30% respecte puntuació basal + disminució subpuntuació rectorràgia d almenys 1 punt Rutgeerts et al, NEJM, 2005

41 ACT 1 Infliximab: Clinical Remission at Week 8 and Week 30 *p<0.001 p<0.01 * * * Remissió clínica: puntuació global Mayo de 2 punts o menys, sense que cap de les subpuntuacions sigui major de 1 punt. Rutgeerts et al, NEJM, 2005

42 Adalimumab: Clinical Remission at tweek k8 18,2 * * p= ,2 10 Reinisch et al. Gut, 2011

43 Adalimumab: Clinical Response and mucosal healing at Week 8

44 Adalimumab Reinisch et al. Gut, 2011 Sandborn et al, Gastro 2011

45 Ulcerative colitis Humira is indicated for treatment of moderately to severely active ulcerative colitis in adult patients t who have had an inadequate response to conventional therapy including corticosteroids and 6-mercaptopurine (6-MP) or azathioprine (AZA), or who are intolerant to or have medical contraindications for such therapies.

46 Material y métodos: Se han evaluado retrospectivamente un total de nueve pacientes con colitis ulcerosa tratados con Adalimumab como primera opción terapéutica anti-tnf, que no han respndido a tratamiento convencional o han presentado intolerancia (Puntuación Mayo global 6-12 puntos). En todos ellos, se había pedido como uso compasivo y se contaba con su aceptación desde la Farmacia y Dirección médica del hospital.

47 Pacientes Pacient Sexo Edad Localización E2 (izquierda) E3 (extensa) Diagnóstico enfermedad Tto concomitante Tiempo tto (meses) 1 D 45 E ASA, AZA 18 2 D 48 E ASA, esteroides 7 3 H 37 E ASA, esteroides 36 4 H 53 E ASA, AZA 30 5 D 28 E ASA, esteroides 6 6 H 54 E ASA, AZA 19 7 H 60 E AZA, 6MP 7 8 H 33 E AZA, esteroides 10 9 H 36 E ASA, esteroides 8 D 33% H 66% 43,7 (28 60) E2 (55%) E3 (45%) 11,3 (3 26anys) 15,6 (6 36)

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50 Pacients: Indice actividad Mayo

51 Pacients: Evolución clínica y endoscópica Pacientes Evolución Retirada ADA Cambio tratamiento 1 Remisión clínica y endoscópica 2 Remisión clínica y endoscópica 3 Remisión clínica y endoscópica Efectos adversos severos Si Azatioprina Si Azatioprina Si Azatioprina 4 Remisión clínica No 5 Respuesta clínica No 6 Remisión clínica y No endoscópica 7 Falta de respuesta Si Infliximab 8 Flt Falta de respuesta Si Infliximab i 9 Respuesta clínica Si Azatioprina Colectomía