CONDICIONES DEL PACIENTE PARA UNA TOMA DE MUESTRA PARA EXÁMENES DE LABORATORIO AUTORES:

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1 CONDICIONES DEL PACIENTE PARA UNA TOMA DE MUESTRA PARA EXÁMENES DE LABORATORIO AUTORES: Dr. Álvaro Justiniano Grosz Dra. Lizandra Morales Jurado Dr. Julio Urizar Rojas

2 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN II. INDICACIONES GENERALES PARA TOMA DE MUESTRAS EN EXÁMENES DE SANGRE. III. MUESTRAS SANGUÍNEAS. IV. CONDICIONES DEL PACIENTE DE ACUERDO AL TIPO DE DETERMINACIÓN V. TOMA DE MUESTRAS BACTERIOLÓGICAS. INSTRUCTIVO VI. CONDICONES DE TOMA DE MUESTRA PARA ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS Y DE ORINA

3 I. Introducción. El objeto de cualquier trabajo analítico es proporcionar resultados de análisis con un alto nivel de exactitud, reproducible y con un alto nivel de precisión, de tal manera que se puedan sacar conclusiones y tomar decisiones con base en una información que tenga niveles aceptables de error y ambigüedad. La preparación cuidadosa del paciente, la toma y el manejo adecuados de las muestras son los primeros pasos que garantizan resultados válidos, aunque, frecuentemente se descuidan. Existen muchas variables pre analíticas al preparar al paciente o al manejar la muestra que influirán el resultado de la medición y afectarán la calidad del servicio que ofrece. La implementación de un sistema de control de calidad en un laboratorio clínico, con procedimientos específicos y bien definidos de todas las actividades, posibilita superar las no conformidades y las necesidades de acciones correctivas y preventivas, impidiendo el aparecimiento de efectos adversos en la organización. La actividad laboratorial, en gran parte depende de la capacidad humana que está sujeta a aparecimiento de errores, consecuencia de una falta de estandarización o de cumplimiento de procedimientos de calidad, lo que puede determinar la emisión de resultados no compatibles con la situación actual del paciente. Según la bibliografía las principales fuentes de error, cerca del 70%, acontecen en el laboratorio clínico en la fase pre-analítica, que pueden estar en las actividades siguientes: Los requisitos de los exámenes La preparación del paciente La identificación del paciente La identificación de la muestra La recolección de la muestra El transporte de la muestra, la llegada a su destino, almacenamiento e inicio de su procesamiento. El cumplimiento de las especificaciones contenidas en los procedimientos de calidad, pueden disminuir grandemente el aparecimiento de errores, debidos a la actividad humana. Los errores cometidos por el equipo profesional del laboratorio clínico deben ser utilizados para identificar las no conformidades, posibilitando la implementación de acciones correctivas, con la finalidad de que las mismas no vuelvan a acontecer. Debe ser considerado que además de los errores humanos, existen factores fisiológicos que influencian los resultados de los exámenes, tales como: edad, actividad física, reposo, alimentación, consumo de alcohol, ciclo menstrual, obesidad, postura, gravidez, sexo, consumo de cigarro, hora de colecta de la muestra y ritmo circadiano. Los laboratorios tienen la necesidad básica de implementar un sistema de gestión de la calidad, que asegure un control de las fases pre analítica, analítica y post analítica lo que evitará el aparecimiento de no conformidades, alcanzando cada vez más precisión y exactitud en los resultados.

4 La ausencia de un Sistema de Control de Calidad en un Laboratorio Clínico, puede traer consecuencias desagradables, como: Diagnósticos equivocados por la aceptación de un resultado errado Ansiedad en el paciente y el médico Incidencia de mayor número de exámenes repetidos Procedimientos terapéuticos innecesarios Riesgo para el paciente Problemas legales Al ser la fase preanalítica (que dentro de las actividades del laboratorio comprende desde los requisitos de los exámenes hasta la disponibilidad de la muestra para la fase analítica o de obtención de un resultado) una fase crucial antes de la emisión de un resultado, en este manual se exponen todos los requisitos necesarios para la obtención de un espécimen adecuado, a partir del cual se obtendrá un resultado que coadyuvará con el diagnóstico de las patologías. II. INDICACIONES GENERALES PARA TOMA DE MUESTRAS EN EXÁMENES DE SANGRE Preparación del paciente: El paciente debe ser instruido para conocer los procedimientos necesarios para la recolección de las muestras para los exámenes. El personal que atiende la sala de colecta debe tener el conocimiento de todas las instrucciones para que pueda transmitir a los pacientes en un lenguaje claro, objetivo y de fácil entendimiento, para no dejar dudas sobre las referidas instrucciones de preparación anticipada de los pacientes Instrucciones para el paciente: Debe existir en el laboratorio instrucciones destinadas a los pacientes, elaboradas para que los funcionarios de la sala de recepción y colecta puedan disponer a los pacientes para que los mismos puedan saber y prepararse para la colecta. Estas instrucciones deben ser escritas, en lenguaje claro, objetivas y de fácil entendimiento. Debe ser considerada la posibilidad de que el paciente no pueda leer las instrucciones, razón por la que las instrucciones deben ser también transmitidas oralmente, confirmando el entendimiento del paciente. El laboratorio debe verificar si el paciente recibió las instrucciones destinadas a su preparación para la realización de los exámenes solicitados. Si el paciente no recibió las instrucciones necesarias para la realización de los exámenes, estas deben ser dadas, inclusive por escrito, si fuera necesario. Hay consideraciones que el médico las debe saber y que deben ser informadas al paciente, pues pueden alterar algunos exámenes de laboratorio: o El paciente no debe realizar ejercicios físicos intensos durante las últimas 24 hrs.

5 o La colecta debe ser realizada en ambiente que no produzca estrés físico o mental en el paciente. o El paciente debe evitar ingerir alimentos grasosos y fumar antes de la colecta. o Las colectas de sangre deben ser realizadas entre las 7:00 y 9:00 hrs. de la mañana, después de haber permanecido sentado en posición relajada durante 20 a 30 minutos antes de la colecta Identificación del paciente. El personal de la sala de recolección y de recepción, al recibir un paciente debe inmediatamente identificarlo de forma única e inequívoca, registrando su código y su número de identidad. Esta identificación debe ser repetida por el funcionario, evitando de esta forma la posibilidad de recolectar muestra de persona diferente a la codificada. Es recomendable aplicar los procedimientos siguientes para reducir los errores de identificación de pacientes en el laboratorio: Monitorear los errores de identificación de identificación, para localizar sus causas. Asegurar que los pacientes sean correctamente identificados. Utilizar por lo menos 2 identificaciones por paciente (nombre, sobrenombre, fecha de nacimiento, sexo, historia clínica) Verificar los requisitos de exámenes en el sistema de informática, antes de liberar los resultados de un paciente. El uso de etiquetas impresas con código de barras reduce la tasa de errores. El personal debe estar capacitado. El registro del paciente debe incluir, la información siguiente: Número de registro de identificación del paciente generado por el laboratorio. Nombre del paciente Edad y sexo Procedencia del paciente (sala, consulta externa, seguro, cuarto, cama, etc.) Teléfono y dirección del paciente (cuando aplique) En caso de pacientes menores y/o incapacitados: nombre y dirección del responsable. Fecha y hora de atención Horario de colecta (cuando aplique) Exámenes solicitados y tipo de muestra Cuando sea necesario: información adicional de acuerdo al examen (medicamentos en uso, ciclo menstrual, etc.) Fecha prevista para entrega de los resultados. III. MUESTRAS SANGUÍNEAS.

6 La sangre es el fluido más utilizado. Las venipunciones se deben estandarizar en términos de la hora de recolección. Se debe definir muy bien el protocolo de preparación de muestras, el tiempo de aplicación del torniquete, la postura durante la toma de sangre, la temperatura, de transporte y el almacenamiento. Los datos obtenidos de sangre venosa no pueden compararse con los obtenidos de sangre de capilares. Los valores hematológicos también dependen de la edad, sexo hábito de fumar, hora de día, posición erecta o supina del paciente durante la toma, duración de la éxtasis venosas producida por el torniquete y la administración de líquidos y drogas. Los 3 métodos más importantes para obtenerlo son: 1) Punción venosa; 2) Punción capilar 3) Punción arterial. La sangre oxigenada por el pulmón, es bombeada por el corazón hacia todos los órganos y tejidos para cubrir las necesidades metabólicas. Esta sangre arterial tiene prácticamente una composición uniforme en todo el cuerpo. La venosa varía según la actividad metabólica del órgano o tejido por lo que el punto donde se extrae la muestra puede influir en la composición de la sangre venosa. Esta tiene menos Oxigeno que la arterial también se diferencia por el ph, por su concentración en Dióxido de Carbono y su hematocrito. La sangre obtenida por punción de la piel, que a veces se denomina sangre capilar incorrectamente, es una mezcla de sangre procedente de arteriolas, vénulas y capilares por lo tanto es en parte arterial, y en parte venosa. El aumento de presión en las arteriolas hace que la muestra sea más rica en sangre arterial, pero contiene también líquido intersticial e intracelular. PREPARACIÓN DEL PACIENTE. Ayuno del paciente: Si exceptuamos la glucosa, los triglicéridos y el fósforo inorgánico, los demás elementos sanguíneos no se alteran significativamente después de un desayuno normal por lo que el paciente no precisa guardar ayuno absoluto antes de la toma de sangre. Sin embargo la lipemia provocada por un aumento transitorio de los triglicéridos (como Quilo micrones) después de una comida que contengan grasa, puede provocar interferencias con un gran numero de determinaciones químicas, debida a la turbidez. La hiperlipemia postprandial transitoria suele desaparecer de 4 a 6 horas después de la comida. Entonces: El paciente concurrirá con 8 hs de Ayuno para efectuarse cualquier tipo de extracción sanguínea, siendo la excepción la determinación de triglicéridos y perfil lipídico para las cuales el ayuno deberá ser de 12 hs Momento para la obtención de los especimenes sanguíneos Algunas sustancias exhiben variaciones diurnas de importancia. Ej: cortisol, hierro, glucosa, triglicéridos y estriol. Estas sustancias pueden variar de 30 a 50 % durante el día. A menos que se especifiquen lo contrario, es mejor obtener los especimenes sanguíneos de 7 a 9 hs de la mañana. Las alteraciones están asociadas a los ritmos circadianos o ritmos biológicos, que provocan cambios relacionados con el día. Por Ej. La secreción de Catecolaminas es mayor durante el día que durante la noche, excepto en los veladores.

7 Los ritmos biológicos se encuentran adaptados al entorno por medio de los diferentes factores externos que le son propios los ciclos luz/oscuridad y sueño/actividad, la alimentación, la influencia social, las estaciones, la temperatura, la humedad y los campos magnéticos. Los sincronizadores influyen sobre el reloj interno hasta conseguir que este oscile en función de los factores ambientales. Por eso: La toma de los especimenes sanguíneos debe ser realizada entre las 7,00 a 9,00 de la mañana, con lo cual se respetan los ciclos circadianos o ritmo biológicos de todos los especimenes Ejercicio antes de la toma La actividad muscular tiene efectos, tanto transitorios como de larga duración, sobre diversos parámetros químicos. Los efectos duraderos del ejercicio consisten en incrementos de las actividades de las enzimas musculares medidas en suero, ejemplo: creatinincinasa, aldolasa, aspartato-aminotransferasa y lactato-deshidrogenasa. El ejercicio físico prolongado modifica los niveles de cierto número de las hormonas sexuales. El volumen del plasma, esta disminuido significativamente después del ejercicio, después de tres semanas de reposo en cama y después de exponerse al frío. Po tanto: El paciente no habrá realizado ejercicios previo a la extracción de la muestra sanguínea Posición del paciente Debe tranquilizarse al paciente, el estrés provocado por la flebotomia puede afectar los resultados del laboratorio como cambios en la concentración de catecolaminas y gases en sangre. Las modificaciones posiciónales afecta: Albúmina, proteínas, diversas enzimas, calcio, bilirrubina, colesterol, triglicéridos, angiotensina, aldosterona y renina. Acostado: Existe un acomodo o distribución hemodinámica y de otros líquidos corporales Sentado: Empieza la salida de líquido intravascular al espacio intersticial y, por lo tanto, se produce hemoconcentración. Entonces: La toma de la muestra se realizara si fuera posible con el paciente acostado, de no poder hacerlo la misma se hará con el paciente sentado y después de que haya descansado algunos minutos Torniquete Este puede producir éxtasis venoso localizado, la muestra se hace hemoconcentrada, induciendo valores erróneamente altos para todos los especimenes proteicos y todas las especies ligadas a proteínas. El mismo no debe prolongarse por mas de 1 minuto. Se pide al paciente que cierre el puño, lo cual distiende las venas, el ejercicio excesivo del puño debe evitarse, dado que el mismo puede producir elevación en la concentración de potasio, como en la de la LDH. Las muestras para determinar Lactato deben ser tomadas sin torniquete. El uso del torniquete no debe exceder de 1 minuto y su presión no debe ser excesiva, para determinar Lactato no debe usarse el mismo Transporte de las muestras:

8 Los tubos deben ser transportados en el menor tiempo posible al laboratorio. Los tubos deben mantenerse en posición vertical para promover la formación del coagulo y minimizar la agitación del liquido, lo cual reduce la posibilidad de hemólisis. El tubo tapado elimina la posibilidad de contaminación exógena de la muestra, evaporación, posibilidad de derrame y la producción de aerosoles al momento de la centrifugación. Las muestraspara la determinación de estado ácido-base deben transportarse en hielo a 4ºc. El manejo suave evita la hemólisis y no se verán afectadas: LDH, AST, potasio, hierro, ALT, fósforo, proteínas totales, albúmina, magnesio, calcio, fosfatasa ácida y disminución de la T4. Debe evitarse la exposición a la luz especialmente porque se afectarían las vitaminas A y B6, beta-carotenos, porfirinas y bilirrubina. Las muestras deben ser enviadas lo mas rápido posible al laboratorio para evitar la degradación de muchos analitos, y las muestras de gases en sangre se deben transportar en hielo a 4ºC Xenobióticos: Alcoholismo: La Ingestión de etanol incluye incrementos de la concentración plasmática de lactato, ácido úrico y metabolismo del etanol. Los alcohólicos crónicos presentan HDL-Colesterol, Gama-GT y Ácido úrico elevados, como así un volumen corpuscular medio superior al normal (absorción de fólico). Prueba de Laboratorio Prueba de laboratorio Modificación Glucosa Bicarbonato Lactato Gasometría Acidosis Metabólica Urato Tabaquismo: Aumento de la concentración de la Carboxihemoglobina, catecolamina, cortisol sérico, un aumento del hematocrito y la hemoglobina. Actividad Prueba Modificación Tabaquismo agudo Hemoglobina Catecolamina Cortisol Eosinófilos Neutrófilos Monocitos Ácidos grasos no esterificados Tabaquismo crónico Hemoglobina VCM Leucocitos Variabilidad iatrogénica:

9 Están causadas por medicamentos o actos terapéuticos o diagnósticos. Las alteraciones causadas por fármacos en las pruebas de laboratorio pueden agruparse en dos categorías: a) Efectos debidos a las propiedades farmacológicas o tóxicas de las drogas. b) Efectos debidos a la interferencia con la prueba de laboratorio Deberá realizarse un pequeño interrogatorio al paciente para saber si el mismo toma algún medicamento o esta en tratamiento, pues estos pueden interferir en algunas determinaciones Alteraciones gestacionales: En el embarazo se producen cambios profundos en diversos procesos metabólicos y bioquímicos: orina, hipófisis, tiroides, corteza suprarrenal, lípidos séricos, proteínas séricas, función hepática y glucosuria. Disminución de la concentración de la hemoglobina y el hematocrito. A las mujeres en edad fértil deberá preguntárseles si pudieran estar embarazadas, dado que, este estado altera muchas determinaciones y debe tenerse en cuenta Manejo de las fracciones sanguíneas: Coagulación de las muestras: Los tubos deben mantenerse en posición vertical para promover la formación del coagulo, la sangre coagula normalmente en pocos minutos, mas rápido si se agrega un activador, la formación del coagulo debe ser completa para poder centrifugar. El tubo tapado elimina la posibilidad de contaminación exógena de la muestra, evaporación, posibilidad de derrame y la producción de aerosoles que incrementan el riesgo de infección en el personal al momento de la centrifugación, y reducir la agitación del liquido, lo cual reduce la posibilidad de hemólisis también el manejo suave evita la hemólisis y no se verán afectadas: LDH, AST, potasio, hierro, ALT, fósforo, proteínas totales, albúmina, magnesio, calcio, fosfatasa ácida y disminución de la T4. Debe evitarse también prolongada exposición a la luz especialmente porque se afectarían las vitaminas A y B6, beta-carotenos, porfirinas y bilirrubina. Suero: No es aconsejable desprender el coagulo del tubo con un aplicador, porque es una fuente potencial de hemólisis. Si el tiempo de coagulación no es el adecuado, la formación latente de fibrina puede causar un problema en las determinaciones que se efectúan en equipos automáticos, se puede acelerar la coagulación utilizando un activador como trombina, o partículas de vidrio o sílice. Plasma: Se utiliza un tubo que contiene un anticoagulante, el cual puede ser centrifugado inmediatamente. Los anticoagulantes usados son Citrato; EDTA; heparina sódica y heparina de litio. Los dos primeros previenen la coagulación por extracción del Calcio de la sangre mediante precipitación o unión en forma no ionizada. No pueden usarse para las determinaciones de Calcio, Magnesio y Fosfatasa alcalina. La heparina actúa formando un complejo con la antitrombina III que inhibe la coagulación. Para las determinaciones de un coagulograma no puede usarse heparina, ni EDTA, el Citrato se usa para las determinaciones de eritrosedimentación y pruebas de coagulación. La heparina no puede usarse, inhibe etapas de la activación de los factores.

10 No es satisfactorio usar heparina para recuento de leucocitos agrega células, y disminuye el numero de plaquetas, también debe usarse poca cantidad de heparina si se dosa monograma. Qué ventajas tiene el plasma sobre el suero? 1) Economía de tiempo, se elimina la espera de la coagulación de la sangre. 2) Rendimiento mas alto, en sangre total, puede obtenerse de un 15 a 20 % mas de muestra 3) Puede ocurrir coagulación en suero, post centrifugación 4) El resultado del plasma es más representativo del estado biológico 5) Riesgo bajo de hemólisis y trombocito lisis, las plaquetas permanecen intactas, no hay seudohiperkalemia. Cuáles son las desventajas del plasma sobre el suero? 1) En electroforesis de proteínas se altera. El fibrinógeno aparece como una banda en la región de las gammaglobulinas. 2) Interferencia método-dependiente, los anticoagulantes pueden llevar a la interferencia del método. 3) Interferencia del catión, cuando se usan heparina de litio o amonio. Tubos con gel Estos producen una buena separación del paquete globular y son útiles para la conservación de las muestras, pero debe respetarse el tiempo previo de coagulación. Estos dispositivos no se deben utilizar para las muestras que se utilizaran para estudiar calcio ionizado, progesterona, HIV, hepatitis, LDH, metales o fármacos antidepresivos. Interferencias analíticas Hemólisis: Denota la lisis anormal de los eritrocitos, la lisis provoca una descarga de la enzima adenilato cinasa. Aumenta la concentración sérica del potasio, magnesio, LDH, fosfatasa ácida y aldolasa. Larga permanencia de la sangre total en un recipiente. Contaminación de la sangre con detergentes, agua, choque térmico. Las muestras deben obtenerse por succión suave. La muestra debe trasvasarse lentamente por las paredes del tubo después de ser eliminada la aguja. Lipemia: Provocada por una concentración alta de triglicéridos en el suero provocara resultados aparentemente altos para todas las sustancias cuyas determinaciones se basan en la absorbancia a las mismas longitudes de onda en que las partículas de lípido también absorben luz. Ictericia: Puede interferir en las determinaciones de Albúmina, en los ensayos de colesterol que utilizan como reactivo el cloruro férrico, en las determinaciones de glucosa basadas en el método de la o-toluidina y en las proteínas totales por biuret, o las reacciones que usen filtro a 405 o a 520.

11 IV. CONDICIONES DEL PACIENTE DE ACUERDO AL TIPO DE DETERMINACIÓN. HEMOGRAMA Sangre total con anticoagulante EDTA (tubo tapa morada. La muestra se transporta a temperatura ambiente. La muestra es estable a temperatura ambiente entre 18 y 25 C por 6 horas, refrigerada a 4 C por 24 horas. No requiere ninguna condición especial. El hemograma es un análisis de sangre en el que se mide en forma global y en porcentaje los tres tipos básicos de células que contiene la sangre, las denominadas tres series celulares sanguíneas: serie eritrocitaria o serie roja, serie leucocitaria o serie blanca y la serie plaquetaria. Además de la valoración del hematocrito, hemoglobina, recuento de eritrocitos, recuento de leucocitos, recuento de plaquetas, extendido de sangre periférica, incluye índices eritrocitarios que comprenden: El volumen corpuscular medio (VCM): es una medida del volumen o tamaño medio de los eritrocitos, y por lo tanto se usa para definir los conceptos de normocitosis microcitosis y macrocítosis. El VCM puede encontrarse aumentado en enfermedad hepática, alcoholismo, anemia perniciosa, deficiencia de ácido fólico. El VCM puede encontrarse disminuido en anemia ferropénica y talasemia. La hemoglobina corpuscular media (HCM): representa la concentración en peso picogramos (pg) de hemoglobina en cada eritrocito. La HCM se encuentra aumentada en anemia macrocítica y la HCM se encuentra disminuida en anemia microcitica y anemia hipocrómica. La concentración de la Hemoglobina corpuscular media (CHCM): representa la concentración de hemoglobina expresada en g/dl de células rojas empacadas. La CHCM se encuentra aumentada en esferocitosis y disminuida en la anemia microcitica y anemia hipocromica. Se puede usar el método manual y actualmente se tienen los métodos electrónicos. Para el análisis celular el equipo coulter utiliza los siguientes principios de medición:- Impedancia eléctrica. -Conductividad: es la medida del contenido interno celular basado en la citometría de flujo por rayo láser con enfoque electrodinámico. -Volumen: mide la membrana celular. -Scatter: Sheat o enfoque hidrodinámico. Este método da al recuento celular exactitud y reproducibilidad debido a que las células pasan a través del centro de la celda de flujo "fila india" y de a una para evitar la generación de pulsos anormales.

12 -La leucocitosis importante (más de /ml) produce falso aumento de la hemoglobina por turbidez y del VCM y hematocrito porque los leucocitos son contados falsamente como eritrocitos. -La hiperglicemia por encima de 400 mg/dl se asocia con falso aumento de VCM y el hematocrito con disminución de la CHCM. -La hiperlipemia, debido a la turbidez que causa, puede asociarse con falso aumento de la hemoglobina, de la HCM y de la CHCM. CALCIO IONIZADO La dosificación se verifica en plasma con gel separador y heparina de litio (tubo tapa verde con negro) o en suero tomado en tubo de tapa amarilla con gel o en tapa roja con gel. Es necesario conservar la muestra entre 2º y 8ºC si el proceso se va a demorar más de 4 horas. La muestra se conserva congelada a una temperatura de -18ºC o menos. No requiere ninguna condición especial. Es la forma libre y fisiológicamente activa y representa el 50-55% del calcio total. La forma no libre está unida un 70% a albúmina y por esto cuando hay concentración anormal de la albúmina circulante la medición del calcio ionizado da una evaluación más precisa de calcio biológicamente importante. Una ventaja a la medición de calcio ionizado es que esta fracción no resulta afectada por las variaciones de los niveles séricos de albúmina. Es útil durante procedimientos quirúrgicos mayores como transplante hepático, puentes coronarios y otro que requieran transfusión rápida de grandes volúmenes de sangre y componentes, pues la infusión del citrato que contiene las unidades de sangre disminuye los niveles de calcio ionizado y en muy poca proporción los del calcio total. Niveles por debajo del 50% de su valor normal reducen significativamente el gasto cardiaco y deprimen la función ventricular. Se encuentra hipercalcemia en hiperparatiroidismo primario, tumores ectópicos secretores de hormona paratiroidea, intoxicación por vitamina D y entidades malignas. Hay hipocalcemia en hipoparatiroidimo, enfermedad renal severa y en pacientes críticamente enfermos. Ión selectivo indirecto Entre los fármacos que pueden aumentar los niveles se incluye sales de calcio, vitamina D, litio, hidralacina, diuréticos tiacídicos, hormona paratiroidea, y hormona tiroidea. Los fármacos que pueden reducir los niveles incluyen anticonvulsivantes, aspirina,

13 corticoesteroides, laxantes, acetazolamida, calcitonina, sales de magnesio y anticonceptivos orales CALCIO URINARIO La dosificación se verifica en orina de 24 horas, guardada en refrigeración. Para la recoleccion de la muestra el paciente debe descartar la primera orina y apartir de este momento comenzar a recoger la orina que se excrete hasta alcanzar las 24 horas de recoleccion requeridas para la prueba. A medida que se este recogiendo la muestra, el recipíente debe mantenerse dentro de la nevera las 24 horas del procedimiento y llevar al laboratorio inmediatamente se termine este. Recordar al paciente que orine antes de defecar para que la orina no este contaminada por heces. El paciente debe recoger la muestra siguiendo la dieta alimenticia habitual El calcio que se absorbe normalmente en la zona superior del intestino y que se excreta por las heces y la orina, permite conservar el ph tisular y de líquidos, el balance electrolítico en líquidos celular y extracelular, y la permeabilidad de las membranas celulares. El calcio estimula procesos enzimáticos, facilita la coagulación de la sangre y disminuye la irritabilidad neuromuscular. Por lo tanto es importante valorar de manera cuantitativa la cantidad de calcio excretada en la orina. Valores aumentados en la eliminación de calcio, traducen indirectamentamente trastornos en la resorción ósea, fenómeno normal que aumenta en la osteoporosis evolutiva. Niveles aumentados de calcio tambien los podemos encontrar en hiperparatiroidismo primario, hipercalciuria idiopática y sarcoidiosis. Niveles disminuidos se encuentran en hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D y osteodistrofía renal. Se debe tener en cuenta que en la menopausia baja el nivel de los estrógenos y se aumenta la eliminación del calcio, por lo que normalmente en dicho estado se debe aumentar la ingestión de calcio y vitamina D. Para valorar si la cantidad de calcio ingerido y el factor de absorción de la vitamina D está funcionando correctamente, la dosificación del calcio en la orina informa si la dosis establecida es la adecuada. La dieta alimenticia es indispensable tenerla en cuenta en su dosificcion. Fotometría Los fármacos que pueden aumentar los niveles de calcio urinario incluyen diuréticos, anticonvulsivates y fosfatos. Los fármacos que pueden disminuir los niveles de calcio urinario incluyen adrenocorticoesteroides y anticonceptivos orales. El hecho de no

14 reunir toda la orina durante el periodo especificado interfiere en la cuantificacion precisa de los resultados. La hormona paratiroidea disminuye la excreción de calcio por la orina. COLESTEROL TOTAL La dosificación se verifica en suero tomado (si se usa vacutainer) en tubo de tapa amarillla con gel o en tapa roja con gel. El paciente tres días precedentes a la prueba debe seguir el régimen alimenticio habitual. El colesterol es un componente estructural de la membrana celular y las lipoproteínas plasmáticas y es indispensable en la producción de esteroides, síntesis de hormonas femeninas (estrógenos), además es el principal componente de la bilis e interviene activamente en la síntesis de los andrógenos. La mayor parte del colesterol ingerido procede de alimentos de origen animal. El hígado metaboliza el colesterol hasta su forma libre. El colesterol es transportado en el torrente sanguíneo por lipoproteínas. Casi el 75% del colesterol está unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) y el 25% a lipoproteínas de alta densidad HDL. Por lo tanto la dosificación de los niveles de colesterol tiene como finalidad evaluar el riesgo de arteriopatía coronaria, el metabolismo de la grasa, facilitar el diagnóstico de síndrome nefrótico, pancreatitis, hipotiroidismo e hipertiroidismo. Valores por encima de los 220 mg/dl se deben controlar. De esta cifra en adelante se inicia el riesgo coronario, que está influenciado por factores genéticos, alimentación, sistema de vida, concentración de HDL, ingestión de grasas animales, vida sedentaria, entre muchos otros. Niveles aumentados de colesterol (hipercolesterolemia) se pueden encontrar en hiperlipidemias, hipotiroidismo, diabetes mellitus descontrolada, síndrome nefrótico, embarazo, dieta rica en colesterol, xantomatosis, hipertensión, infarto de miocardio, aterosclerosis, cirrosis biliar, estrés y nefrosis. Niveles disminuidos de colesterol (hipocolesterolemia) se pueden encontrar en trastornos de mal absorción, desnutrición, hipertiroidismo, anemia perniciosa, enfermedad hepática, sepsis y estrés. Colorimetría Durante el embarazo suelen observarse niveles elevados de colesterol. Entre los fármacos que pueden elevar los niveles de colesterol se incluye corticoesteroides, adrenalina, anticonceptivos orales, sulfamidas y diuréticos. Entre los fármacos que

15 pueden reducir los niveles de colesterol se incluye andrógenos, captopril, eritromicina y nitratos. TRIGLICÉRIDOS La dosificación se verifica en plasma con gel separador y heparina de litio (tubo tapa verde con negro) o en suero tomado en tubo de tapa amarillla con gel o en tapa roja con gel. Debido a la fragilidad de la sustancia a medir, la muestra debe ser procesada el mismo día en que se toma o refrigerada a 4 C por una semana. El suero no debe permanecer entre 15 y 30 C por más de ocho horas. Sino se completan los ensayos en ocho horas, se debe guardar el suero entre 2 y 8 C. Si en 48 horas no se completan los ensayos, o si la muestra debe almacenarse por más de 48 horas, debe congelarse entre menos 15 y menos 20 C. Las muestras deben descongelarse solamente una vez. La muestra debe ser tomada después de un ayuno de 12 a 14 horas con el fin de no dosificar triglicéridos exógenos y abstinencia de alcohol de más de tres días. El paciente no debe modificar la dieta ni sus hábitos entre dos y tres semanas antes de realizar la prueba. La prueba para la determinación de triglicéridos no se recomienda realizar en pacientes hospitalizados. Los triglicéridos son una familia de complejos lipídicos resultantes de la esterificación del glicerol con tres ácidos grasos (saturados o insaturados) de la misma o diferentes longitudes. Los triglicéridos no son solubles en la sangre, en donde son transportados como quilomicrones (triglicéridos de origen exógeno) o como lipoproteínas de muy baja densidad o VLDL (triglicéridos de origen endógeno). Los triglicéridos constituyen el 95% del depósito de grasas del organismo. Los triglicéridos están integrados en su mayor parte por las VLDL y su exceso se manifiesta por depositarse como tejido graso. Mientras más elevado esté su nivel, más materia prima se tiene para fabricar LDL. Los triglicéridos se elevan con la obesidad y en las hepatopatías y nefropatías crónicas. Está plenamente demostrada la relación que existe entre la diabetes mellitus e hipertrigliceridemia. Los valores más altos están íntimamente relacionados con la posibilidad de desarrollar una pancreatitis. Otras enfermedades en las cuales hay hipertrigliceridemia son enfermedad de depósito de colágeno, hiperlipoproteinemias tipo I, IIb, III, IV, y V, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, infarto de miocardio y embarazo. También la hay en pacientes alcohólicos, situación que se normaliza con la abstinencia. Niveles disminuídos se pueden encontrar en síndrome de mala absorción y desnutrición. La determinación de los triglicéridos puede ser utilizada para calcular indirectamente las lipoproteínas LDL mediante la formula de Friedewald. LDL = colesterol total HDL (triglicéridos/5) Colorimetría

16 Los valores por encima de 400 mg/dl, no permiten calcular las LDL aplicando la fórmula de Friedewald. La prueba es muy sensible a la falta de preparación del paciente, sobre todo a la falta de ayuno. La ingestión de alcohol puede incrementar los niveles. Los niveles pueden estar aumentados durante el embarazo. ALBÚMINA SÉRICA La dosificación se verifica en suero tomado en tubo de tapa amarillla con gel o en tapa roja con gel(si se usa vacutainer). La albúmina es estable siete días a temperatura ambiente, un mes en refrigeración y hasta 6 meses en congelación. No requiere ninguna condición especial La albúmina y la globulina constituyen la mayor parte de proteínas dentro del cuerpo humano. La albúmina es una fracción proteica que se forma en el hígado y cuyas funciones primordiales son el transporte de diferentes elementos y sostén de la presión oncótica. Hay niveles aumentados de albúmina en la deshidratación, desnutrición, mala absorción, alcoholismo, quemaduras y complicaciones renales, hepáticas y cardiacas. Pero sí la hipoalbuminemia, que es manifiesta de toda desproteinemia. Hay tres factores que pueden disminuir su concentración: por pérdidas cuantiosas o frecuentes (hemorragia, albuminuria persistente, paracentesis, catabolismo excesivo), por síntesis defectuosa, como ocurre en la mayor parte de las hepatopatías; y por carencia de materia prima, como en la hipo alimentación. Colorimetría Los fármacos capaces de aumentar los niveles de proteínas incluyen esteroides, anabólicos, andrógenos, insulina, progesterona, corticosteroides, dextrano, hormona del crecimiento y fenazopiridina. Entre los fármacos que pueden disminuir los niveles de proteína se incluyen iones amonio, fármacos hepatotóxicos, estrógenos y anticonceptivos orales AMILASAS

17 La dosificación se verifica en plasma con gel separador y heparina de litio (tubo tapa verde con negro) o en suero tomado en tubo de tapa amarillla con gel o en tapa roja con gel (si se usa vacutainer). La alfa-amilasa en suero es estable una semana a temperatura ambiente o dos meses a 4ºC No requiere ninguna condición especial La amilasa es una enzima hidrolizada que se produce principalmente en el páncreas y en pequeñas cantidades en las glándulas salivales y trompas de Falopio. Las células acinares pancreáticas las segregan, van al conducto pancreático y luego al duodeno. En el intestino participa en la digestión de los carbohidratos para descomponerlos en azúcares simples. La destrucción de dichas células (pancreatitis) o la obstrucción del conducto pancreático (carcinoma) da lugar a que esta enzima pase al torrente circulatorio. El riñón elimina la amilasa rápidamente. Es de gran importancia su dosificación en todo abdomen agudo difuso o epigástrico, para diferenciar la pancreatitis de una perforación de úlcera péptica, o de un proceso agudo de diferente etiología. Niveles elevados se pueden encontrar en pancreatitis aguda, ulcera péptica perforada, perforación intestinal, parotiditis (paperas), infarto pulmonar, pancreatitis recidivante crónica, úlcera péptica penetrante, necrosis intestinal, colecistitis aguda, embarazo ectópico, cetoacidosis diabética. Amiloclástico Las soluciones de dextrosa intravenosa pueden ocasionar un resultado negativo. Entre los fármacos que pueden incrementar los niveles séricos de amilasa se incluyen aspirina, dexametasona, glucocorticoides, medios de contraste con yodo, diuréticos del asa, metildopa, analgésicos narcóticos corticoesteroides, alcohol etílico y anticonceptivos orales. Entre los fármacos que pueden reducir los niveles se incluyen citratos, glucosa y oxalatos. ASPARTATO AMINOTRANFERASA La dosificación se verifica en suero tomado en tubo de tapa amarillla con gel o en tapa roja con gel.las muestras se pueden refrigerar para mantenerlas por 7 días, si es necesario conservarlas por más tiempo pueden congelarse hasta por tres meses. CONDICIONES DEL PACIENTE

18 No se requiere ninguna condición especial. Es una enzima que se encuentra tanto en el citoplasma del hepatocito como en las mitocondrias por lo que es bilocular. Está presente en la epidermis de la piel, miocardio, músculo estriado, páncreas y riñones. Aunque no es específica de lesión miocárdica, cuando la cifra de AST se combina con las de creatinina fosfocinasa y deshidrogenasa láctica es útil en el diagnóstico, el análisis cuantitativo y la cronología de un infarto de miocardio. El nivel de GOT se eleva de 6 10 horas después de un infarto de miocardio, alcanzando el máximo a las horas y normalizándose a los 3 o 4 días, siempre que no se produzca otra lesión. Es de mucha utilidad para medir la actividad hepática y cronicidad de hepatitis viral. Se encuentran niveles aumentados en infarto de miocardio, operaciones cardíacas, cateterismo y angioplastia del corazón, hepatitis, cirrosis hepática, necrosis hepática, mononucleosis, pancreatitis aguda, anemia hemolítica, convulsiones recientes y enfermedad renal aguda. Niveles disminuidos se pueden encontrar en Beri Beri, cetoacidosis diabética, embarazo. Enzimático-colorimétrico. Cinético Los niveles de AST pueden disminuir durante el embarazo. El ejercicio puede incrementarlos. Los fármacos capaces de aumentar los niveles de GOT incluyen hipotensores, agentes colinérgicos, anticoagulante de tipo cumarínico, preparados de digital, eritromicina, isoniacida, anticonceptivos orales, opiáceos y salicilatos. BILIRRUBINA TOTAL Y DIRECTA La dosificación se verifica en suero tomado en tubo de tapa amarillla con gel o en tapa roja con gel.se debe evitar la exposición a la luz de las muestras pues la bilirrubina es muy fotosensible. La muestra se conserva a temperatura ambiente por cuatro horas, también puede refrigerarse hasta por 7 días o se congela por seis meses No requiere ninguna condición especial. En pacientes sometidos a fototerapia pueden alterarse los resultados. La bilirrubina resulta de la ruptura de la hemoglobina en heme y globina, el heme es catabolizado después de formar la biliverdina que se transforma en bilirrubina que se denomina indirecta. En el hígado, la bilirrubina indirecta es conjugada con glucorónido

19 para producir bilirrubina conjugada o directa y esta se excreta después por las células hepáticas hacia los canalículos intrahepáticos, que acaban conduciéndola a los conductos hepáticos, el conducto biliar común y el intestino. El nivel de la bilirrubina sérica total es la suma de la fracción directa e indirecta. La bilirrubina indirecta se correlaciona con hemólisis o daño hepático y es la responsable del tinte amarillento que toma la piel cuando sus niveles se elevan, la bilirrubina directa se eleva cuando hay obstrucción del árbol biliar e ictericia de tipo obstructivo. Se encuentran niveles aumentados en el síndrome de Dubin-Johnson, eritoblastosis fetal, cirrosis, hepatitis, reacciones a fármacos, ictericia hemolítica, transfusión de un gran volumen de sangre, resolución de hematomas grandes, infiltración tumoral extensa del hígado, obstrucción del conducto biliar por tumor, inflamación, cálculo biliar, cicatrización o traumatismo quirúrgico, anemia perniciosa, anemia drepanocítica, reacción transfusional, síndrome de Crigler-Najjar, anemia hemolítica. Colorimétrico La hemólisis de la sangre y la lipemia pueden producir resultados erróneos. Entre los fármacos que pueden causar niveles aumentados de bilirrubina total se incluyen esteroides, anabólicos, antibióticos, antipalúdicos, ácido ascórbico, azatioprina, clorpropamida, colinérgicos, codeína, dextrano, diuréticos, adrenalina, meperidina, metotrexano, metildopa, inhibidores de la monoaminooxidasa, morfina, ácido nicotínico, anticonceptivos orales, fenotiacinas, quinidina, rifampina, salicilatos, esteroides, sulfamidas, teofilina y vitamina A. Los fármacos que pueden reducir los niveles de bilirrubina total incluyen barbitúricos, cafeína, penicilina y salicilatos (dosis elevadas). CALCITONINA Suero libre de hemólisis. Estabilidad de la muestra: congelada 20 C: 1 mes Estricto ayuno. Detección y confirmación de carcinoma medular de tiroides, especialmente en pacientes con hiperparatiroidismo, feocromocitoma, sindrome de Cushing, neuromas mucosos y pacientes con neoplasia endrocrina múltiple, marcador de carcinoma de pulmón. CREATININA

20 La dosificación se verifica en suero tomado en tubo de tapa amarillla con gel o en tapa roja con gel.la muestra es estable a temperatura de refrigeración de 4 C por siete días. La muestra puede tomarse en cualquier momento y no es necesario el ayuno. Esta prueba mide la cantidad de creatinina presente en la sangre. La creatinina es el producto catabólico de la creatina utilizada en la contracción del músculo esquelético. La producción diaria de creatina, y por lo tanto de creatinina, depende de la masa muscular. La creatinina se excreta principalmente por los riñones de forma que su eliminación es directamente proporcional a la función excretora renal y una pequeña parte por las heces. La determinación de creatinina es un fiel reflejo de insuficiencia renal y del estado evolutivo de proceso urémico. Niveles aumentados de creatinina se encuentran en glomerulonefritis, pielonefritis, necrosis tubular aguda, diabetes, nefritis, acromegalia y gigantismo. Niveles disminuidos de creatinina se encuentran en estados de debilidad y disminución de la masa muscular. La creatinina se eleva considerablemente en obstrucciones urinarias, regresando a la normalidad al cesar ésta. En adenoma prostático y cálculo uretral, las cifras pueden pasar de 6 mg/dl sin que tenga el pronóstico de la insuficiencia renal. En procesos de deshidratación, también puede elevarse con carácter regresivo. En insuficiencia renal con uremia cifras superiores a 5 mg/dl, dan pronóstico fatal a corto plazo. Colorimétrico La contaminación bacteriana causada por almacenamiento de muestras por largos períodos de tiempo puede causar valores falsamente bajos de creatinina. Sustancias como glucosa, ácido ascórbico, piruvato, acetona, ácido acético, levulosa, ácido úrico, proteínas, bilirrubina y cefalosporinas causan reducción en la medición de la concentración de creatinina. Los individuos con masa muscular grande como los atletas pueden tener niveles de creatinina mayores al promedio, incluso en presencia de función renal normal. CUERPOS CETÓNICOS Sangre capilar(puncionar pulpejo dedo). Muestra de orina ocasional

21 No requiere ninguna condición especial Son el resultado del producto incompleto de las grasas y su presencia es indicativa de acidosis. El 78% de los cuerpos cetónicos encontrados en el individuo corresponde al beta-hidroxibutirato, el 20% al acetoacetato y un mínimo porcentaje, 2% a la acetona. El acetoacetato se forma a partir de acetil-coa, producto intermediario de la degradación de ácidos grasos, el beta-hidroxibutirato es convertido a ácido beta-hidroxibutírico por acción de la beta-hidroxibutirato deshidrogenasa; la acetona se forma también a partir del acetoacetato por mecanismos de descarbozilación espontánea. En condiciones normales no existen cetonas en la orina. La presencia de cuerpos cetónicos son de gran importancia para evaluar los trastornos del metabolismo de los carbohidratos y cuando se encuentra en cantidades elevadas en diabéticos indican acidosis y la posibilidad de coma. Se puede presentar cetonuria en estados febriles agudos, intoxicaciones, embarazo, caquexia, ayuno prolongado, dietas reductoras de peso y en estado postanestésico. Técnica cualitativa colorimétrica de apreciación visual. Ciertas dietas especiales carentes de carbohidratos y ricas en proteínas pueden causar cetonuria. Hay interferencia en la orina con resultados falsos positivos por bromosulftaleína, fenilcetonas y metabolitos de la L-dopa. CURVA DE GLICEMIA PRE Y POST CARGA La dosificación se verifica en suero tomado en tubo de tapa amarillla con gel o en tapa roja con gel. El paciente debe presentarse en ayunas al laboratorio. Obtener muestra basal y posterior a esto el paciente debe ingerir una carga de glucosa por lo general entre 75 a 100 gr de glucosa. En los niños 1.75 gr de glucosa por kilo de peso hasta un máximo de 75 gr.

22 Dosificaciones periódicas de glicemia después de estimular el páncreas con una dosis de glucosa. El organismo absorbe rapidamente la dosis y hace que aumenten los niveles de glucosa plasmática y alcance su máximo en terminos de treinta minutos a una hora. El páncreas reacciona por secreción de mayor cantidad de insulina, y hace que los niveles de glucosa se normalicen después de dos a tres horas. Esta prueba permite analizar en forma práctica y global el metabolismo de los glúcidos, diagnosticar hipoglicemias funcionantes, diabetes latentes no diagnosticadas o comportamiento de las ya establecidas. Esta prueba esta contraindicada en caso de sospechar insulinoma, porque el ayuno prolongado en estos pacientes puede ocasionar lipotimia y coma. Los pacientes con una respuesta de insulina apropiada pueden tolerar la dosis de glucosa con bastante facilidad y sólo presenta un mínimo aumento transitorio de la glucemia en la hora siguiente a la ingestión. Los pacientes diabéticos, que tienen una deficiencia de insulina activa, son incapaces de tolerar esta sobrecarga. En consecuencia, los niveles séricos de glucosa aumentan mucho entre una y cinco horas después. La curva típicamente diabética consiste en ayunas superior a 100 mg/ml. A la hora, superior a 300 mg/ml. Dos horas, superior a 340 mg/ml. A las tres horas, las cifras pueden ser más altas o más bajas, según la intensidad de la diabetes. La típicamente curva hipoglicemica la podemos encontrar con ayunas, inferior a 70 mg/ml. A la hora, no pasa de 90 mg/ml. A las dos horas, 70 mg/ml o menos con bajas, más o menos acentuada hasta la quinta hora que puede llegar hasta 35 mg/ml. Se debe tener en cuenta que por encima de los cincuenta años, la tolerancia a la glucosa disminuye en razón de 10 a 15 mg/ml por cada decenio. Niveles aumentados se encuentran en diabetes mellitus, adenoma de páncreas y acromegalia. Niveles disminuidos se encuentran en hipoglucemia, insulinoma, hipotiroidismo y enfermedad de Adisson. Método de trinder. Colorimétrico- Enzimático El consumo de cigarrillo durante la prueba, el ejercicio, el estrés, la cafeína y ciertos fármacos como antidepresivos, corticoesteroides, estrógenos, glucagón y salicilatos.puede elevar falsamente los valores. Todos deben suspenderse tres dias antes. Las infecciones recientes, fiebre, embarazo o enfermedad aguda como el infarto del miocardio, pueden hacer que aumenten los niveles de glucosa. DEPURACIÓN DE CREATININA Para la depuración se requiere muestra de orina recolectada durante 24 horas, estando el paciente bien hidratado, en frasco sin preservativos; simultáneamente se debe tomar muestra de sangre en plasma con gel separador y heparina de litio (tubo tapa verde con negro) o en suero tomado en tubo de tapa amarillla con gel o en tapa roja con gel al final de la recolección. También se requiere conocer el peso y talla del paciente. La orina se puede preservar congelada a una temperatura de -18ºC o inferior.

23 No requiere ninguna condición especial. La orina de 24 horas se recoge de la siguiente manera: -Iniciar la recogida de 24 horas después de orinar el paciente y descartar este espécimen. -Recoger la orina emitida por el paciente las 24 horas siguientes. -El paciente debe orinar antes de defecar para que la orina no este contaminada por heces. - Recoger el último espécimen lo más cerca posible del período de 24 horas. Mantener el recipiente dentro de la nevera; las 24 horas del procedimiento y llevar al laboratorio inmediatamente se termine este La creatinina es importante en el metabolismo del músculo porque sirve de almacenamiento de fosfatos de alta energía a través de la síntesis de fosfocreatina. La creatina es un anhídrido de creatinina y se forma, de una manera constante, por una reacción espontánea e irreversible de la creatinina perdiéndose una molécula de agua. La creatinina libre no es reutilizada por el organismo y funciona solamente como un producto de desecho de la creatina. Por lo tanto la creatinina endógena proviene del metabolismo muscular y es la forma de eliminación de la creatinina de la que se deriva por deshidratación. Se elimina únicamente por la orina después de filtrarse en el glomérulo. La depuración de creatinina es un indicador de la tasa de filtración glomerular, es decir del número de mililitros filtrados que fabrica el riñón en un minuto. Se evalúan los niveles de creatinina en orina y suero y se calcula la depuración. La cantidad de filtrado que fabrica los riñones depende de la cantidad de sangre y de la capacidad de los glomérulos para actuar como filtros. Se encuentran niveles aumentados en ejercicio y embarazo y niveles disminuidos se encuentran en trastornos de la función renal, glomérulonefritis y necrosis tubular. Colorimétrico El ejercicio puede incrementar los valores de creatinina. Si no se recoge toda la orina se pueden dar valores falsamente bajos. Hay aumento en el suero por interferencia analítica con algunos métodos por algunas drogas y constituyentes como los aminoglucósidos, acetaminofén, bilirrubina, citrato, heparina, lactato, L-dopa, EDTA, warfarina etc.. FOSFATASA ÁCIDA TOTAL Y PROSTÁTICA Suero no hemolizado, ni lipémico Estabilidad de la muestra: refrigerada 2-8 C: 48 horas. Congelada -20 C: 1 mes.