Departamento de Calidad. Modelo de Cuidado 2015

Transcripción

1 Departamento de Calidad Modelo de Cuidado 2015

2 Objetivos Conocer el Modelo de Cuidado que MCS ofrece a los afiliados de elegibilidad dual (D-SNP) Conocer nuestros productos para los Planes de Necesidades Especiales Dual (D-SNP) Conocer y entender los requisitos de los 4 elementos del Modelo de Cuidado, dirigidos a mejorar el cuidado de salud para los afiliados D-SNP 2

3 Trasfondo de los Planes de Necesidades Especiales En el 2003 bajo el «Medicare Modernization Act» El Congreso de Estados Unidos desarrolló los planes de Necesidades Especiales (SNP) estos son: (D- SNP) Dual elegibles : individuos elegibles a Medicare A + B y Medicaid (C- SNP) Condiciones Crónicas: individuos elegibles con específicas condiciones severas o crónicas incapacitantes (I- SNP) Institucionalizados: individuos que viven en la comunidad, pero requieren un nivel de cuidado institucionalizado 3

4 Productos de Plan de Necesidades Especiales de MCS MCS ofrece el plan de necesidades especiales para los afiliados elegibles a plan de necesidades especiales Dual (Dual-SNP) Actualmente contamos con (3) tres productos MCS Advantage D-SNP estos son: 4

5 Modelo de Cuidado (MOC) 5

6 Modelo de Cuidado (MOC) El Modelo de Cuidado se considera una herramienta vital de mejoramiento de calidad que integra componentes para asegurar que las necesidades únicas de cada afiliado sean identificadas y atendidas. El Modelo de Cuidado provee la infraestructura necesaria para promover la calidad, el manejo de cuidado y los procesos de coordinación de cuidados para afiliados de necesidades especiales. El Departamento de Calidad es el responsable de vigilar, monitorear y evaluar las acciones pertinentes al Modelo de Cuidado. 6

7 Conoce nuestro Modelo de Cuidado! MCS provee programas y servicios integrados que consideran las necesidades: - físicas - funcionales - cognitivas - psicosociales y - salud mental para nuestros afiliados D-SNP. 7

8 Programas y Servicios Integrados para el afiliado D-SNP 8

9 Programas y servicios integrados para D-SNP Programa de Manejo de Cuidado MCS Centra sus esfuerzos en los pacientes con enfermedades crónicas, catastróficas, degenerativas o con incapacidad Coordina y provee cuidado clínico y servicios relacionados con las condiciones médicas para monitorear el plan de tratamiento médico provisto por el médico primario o especialista MCS A tu Lado ( Programas Clínicos Especiales) Programa de Mejoramiento de Condiciones Crónicas (CCIP) Manejo de Casos (Complejos y Agudos) Programa de Prevención de Readmisión Alcance Comunitario 9

10 Programas y servicios integrados para D-SNP Manejo de Casos Complejos y Agudos Trabaja intervenciones de cuidado de enfermería y coordinación de servicios necesarios para estabilizar y/o mejorar la salud, promoviendo la prevención de readmisiones innecesarias. Se coordina el cuidado, tanto para afiliados con condiciones crónicas, progresivas y terminales, como para afiliados con episodios breves de enfermedad severa (condiciones agudas). Iniciativas del programa Complejo de Manejo de Casos Condición Renal Crónica (CRD) Condición Renal en Etapa Terminal (ESRD) Cuidado Paliativo Frágil Oncología Pre Transplante Post Transplante Transición de Cuidado Cubierta fuera de área Manejo de Casos (Complejos y Agudos) Programa de Prevención de Readmisión Programa de Mejoramiento de Condiciones Crónicas (CCIP) Alcance Comunitario 10

11 Programas y servicios integrados para D-SNP Programa de Mejoramiento de Condiciones Crónicas (CCIP) Promueve el autocuidado y coordina intervenciones para afiliados con diabetes con complicaciones: Renales Periferal / Circulatorio Oftalmológicas Neurológicas Manejo de Casos (Complejos y Agudos) Programa de Prevención de Readmisión Programa de Mejoramiento de Condiciones Crónicas (CCIP) Alcance Comunitario 11

12 Programas y servicios integrados para D-SNP Programa de Prevención y Readmisión Responsable de implementar estrategias para prevenir las readmisiones de los afiliados hospitalizados con alto riesgo de readmisión Manejo de Casos (Complejos y Agudos) Programa de Prevención de Readmisión Programa de Mejoramiento de Condiciones Crónicas (CCIP) Alcance Comunitario 12

13 Programas y servicios integrados para D-SNP Programa Alcance Comunitario Facilita el acceso a los servicios de la comunidad, identifica y dirige las necesidades no clínicas de los afiliados de alto riesgo que puede impactar su estado de salud Manejo de Casos (Complejos y Agudos) Programa de Prevención de Readmisión Programa de Mejoramiento de Condiciones Crónicas (CCIP) Alcance Comunitario 13

14 Programas y servicios integrados para D-SNP Educación en Salud Desarrolla e implementa intervenciones dirigidas para promover la salud, reducir los factores de riesgo asociados a complicaciones de salud y mejorar las destrezas de auto cuidado de las condiciones del afiliado Salud Mental First Health Care (FHC), es la compañía contratada por MCS para coordinar los servicios de salud mental y de conducta 14

15 Programas y servicios integrados para D-SNP Farmacia Esta diseñado para optimizar los resultados terapéuticos, mejorar el uso de los medicamentos, reducir riesgos de salud y mejorar el cumplimiento con la terapia de los medicamentos Garantiza el cumplimiento del PBM con el acuerdo contractual y asegura los procedimientos establecidos para la prestación eficiente y a tiempo de los servicios de medicamentos Manejo de Utilización Programa responsable de evaluar las pre- autorizaciones y planificación de alta y cuidado transicional del afiliado. Vigilan la utilización y establecen iniciativas para asegurar el servicio adecuado en el momento adecuado 15

16 Cambio de los Elementos Nuevos Elementos MOC 1: Descripción de la Población SNP MOC 2: Coordinación de Cuidado Protocolo de Cuidado de las Transiciones Nuevo! MOC 3: Red de Proveedores Elementos Previos MOC 1: Identificar la población D-SNP MOC 10: Población más vulnerable MOC 3: Identificar la estructura y roles del personal MOC 4: Equipo interdisciplinario MOC 7: Evaluación Completa de Riesgos de Salud MOC 8: Plan de Cuidado Individual MOC 9: Red de Comunicaciones MOC 5: Red de Proveedores y uso de guías de práctica clínicas MOC 6: Adiestramiento del MOC MOC 4: Medidas y Evaluación de Mejoramiento de Calidad MOC 2: Establecer metas cuantificables MOC 11: Evaluación de resultados y rendimiento de salud

17 Los 4 Elementos del Modelo de Cuidado MOC 1: Descripción de la población SNP MOC 2: Coordinación de Cuidado MOC 3: Red de Proveedores MOC 4: MOC Medición y Evaluación de Mejoramiento de Calidad 17

18 MOC 1: Descripción de la Población General Entre los factores que se utilizan para describir la población se consideran pero no se limita a : Condición de salud física, mental, cognitiva, co-morbilidades Datos demográficos ( edad, sexo y origen) Sociales (estatus socioeconómico, condiciones de vida, barreras de lenguaje, barreras culturales, consideraciones del cuidador, entre otros.) Una vez identificamos nuestra población, MCS se enfatiza en establecer programas y servicios dirigidos a la población dual para satisfacer las necesidades de los afiliados vulnerables. Aproximadamente el 52% vive en áreas urbanas, el 90% vive en su propio hogar o apartamento (alquilado o propietario), el 8% vive con un familiar y el 1.2% vive en hogares para ancianos. 18

19 MOC 1: Descripción de la Subpoblación Más Vulnerable Población identificada como más vulnerables son aquellos afiliados: Frágiles Discapacitados En etapa terminal Desarrollando enfermedad renal en etapa terminal Con múltiples condiciones crónicas complejas De los afiliados que reportaron que tiene un cuidador, el 43.3% depende de esta persona para sus actividades del diario vivir como por ejemplo en la preparación de la comida o transportación Adicional, el 80% reportó que viven con un familiar que los apoya con las recomendaciones del cuidado y tratamiento de su salud De acuerdo a los resultados del CAHPS ( Consumer Assessment of Health Providers and Systems ) el 80.5% reportó no haber terminado la escuela superior. MCS tiene establecido mecanismos para identificar a los afiliados más vulnerables de la población D-SNP 19

20 MOC 2: Coordinación de Cuidado Estructura del Personal MCS tiene una estructura organizacional que nos permite coordinar, integrar y monitorear los aspectos clínicos y administrativos que impactan al MOC Personal administrativos Elegibilidad ( verificación de inscripción) Reclamaciones Personal gerencial Personal clínico (Se requiere verificación de credencialización) Manejador de Cuidado (RN) Farmacia Planificación de alta (RN) Consultores (MD, Dentistas, etc.), Educadores en Salud, entre otros Además, MCS provee adiestramiento del MOC inicialmente y anualmente a los empleados y personal contratado 20

21 MOC 2: Coordinación de Cuidado Evaluación de Riesgo de Salud (HRA) La fuente primaria para identificar las necesidades individuales del afiliado D-SNP es la : Evaluación Completa de Riesgos de Salud (CHRA) El afiliado D-SNP deberá visitar a su médico primario y realizarse una evaluación inicial en o antes de los 90 días a partir de la afiliación Esta evaluación identificará el nivel de salud de acuerdo a las necesidades físicas, funcionales, cognitivas, psicosociales y salud mental del afiliado De acuerdo al nivel de riesgo de salud identificado, se le asignará el Equipo de Cuidado Interdisciplinario Antes de cumplir 12 meses de la evaluación inicial el afiliado deberá visitar a su médico primario para una re-evaluación 21

22 MOC 2: Coordinación de Cuidado Plan de Cuidado Individual (ICP) Basado en la necesidades identificadas en el CHRA se realiza el plan de cuidado individual El plan de cuidado individual es una herramienta inicial y de seguimiento, en donde se documenta el manejo de cuidado, evaluando el estado de salud actual y se realizan acciones dirigidas a satisfacer las necesidades del afiliado Se evalúa regularmente y cuando la salud del afiliado así lo requiera Se incluyen las metas, problemas e intervenciones específicas que hayan sido provistas al afiliado Provee estructura para organizar el equipo interdisciplinario y la información se comparte entre los miembros del equipo 22

23 MOC 2: Coordinación de Cuidado Equipo Interdisciplinario (ICT) Basado en el resultado automatizado de la estratificación del CHRA, los afiliados son asignados a un equipo interdisciplinario de profesionales, responsables de desarrollar e implementar un plan de cuidado individualizado Miembros de los equipos interdisciplinarios: 1. PCP del afiliado 2. Afiliado 3. Director Médico de MCS 4. Doctor(a) en Farmacia de MCS 5. Enfermero (a) - Manejador de Cuidado de MCS 6. Trabajador(a) Social- Representante de Alcance Comunitario de MCS 7. Médico especialista (de ser necesario) 8. Profesionales de la Salud Mental 9. Otros profesionales de la salud de ser necesario 23

24 MOC 2: Coordinación de Cuidado Equipo Interdisciplinario (ICT) MCS tiene establecidos dos equipos interdisciplinarios Estándar y Complejo Equipo interdisciplinario estándar: Se reúne al menos una vez al año para hacer una revisión de los planes de cuidado estándar individualizado los cuales van dirigidos a aquellos afiliados que según su CHRA tienen un riesgo estimado de salud bajo/leve y mediano/moderado. Este grupo se encarga de revisar que las recomendaciones estén alineadas con las guías clínicas de la práctica médica actualizadas. Cuando un afiliado es reclasificado al nivel de alto riesgo/riesgo severo, en su CHRA de re evaluación, el afiliado es referido a los programas clínicos especiales de MCS A Tu Lado y al equipo interdisciplinario complejo. 24

25 MOC 2: Coordinación de Cuidado Equipo Interdisciplinario (ICT) Equipo interdisciplinario complejo: Le sirve a los afiliados más vulnerables, y puede incluir los siguientes miembros adicionales según necesario: médico especialista que trata al afiliado, educador de salud preventiva/promoción de salud, especialista pastoral, especialista de salud restaurativa (terapeuta físico, ocupacional, del habla, o recreacional), especialista en nutrición, profesional de cuidado de salud en el hogar, cuidador o miembro de la familia. 25

26 MOC 2: Coordinación de Cuidado Equipo Interdisciplinario (ICT) Equipo interdisciplinario complejo cont. : Apoya los programas de MCS A Tu Lado y usualmente se reúne una vez al mes para discutir los casos. El manejador de cuidado contacta al afiliado y le ofrece participar del Programa y de éste estar de acuerdo se trabaja un plan de cuidado individualizado. El plan tiene intervenciones específicas para atender los problemas y lograr las metas clínicas establecidas en comunicación con el PCP y el resto del equipo que atiende al afiliado. El plan de cuidado individual es compartido con el afiliado y/o representante autorizado y su PCP. 26

27 MOC 2: Coordinación de Cuidado Equipo Interdisciplinario (ICT) Equipo interdisciplinario complejo cont. : Toda la documentación del manejo y de las discusión de casos ocurre dentro de un sistema de expediente electrónico de MCS, lo cual le permite a los miembros del equipo interdisciplinario complejo monitorear al afiliado mientras éste recibe servicios en los diferentes escenarios de cuidado. El manejador de cuidado tiene la responsabilidad de informarle las preferencias del afiliado al equipo interdisciplinario. También es responsable de comunicarle al afiliado las recomendaciones del equipo interdisciplinario. 27

28 MOC 2: Coordinación de Cuidado Transición de Cuidado Transición Planificada: Movimiento planificado de un afiliado de un escenario de cuidado a otro Ejemplo: Cirugía electiva o admisión a un SNF Transición no planificada: Movimiento inesperado de un afiliado de un escenario de cuidado a otro Visita de sala de emergencia que conlleva admisión al hospital *MCS monitorea el cumplimiento de las transiciones de cuidado 28

29 MOC 2: Coordinación de Cuidado Transición de Cuidado MCS maneja, coordina y educa a los afiliados durante el proceso de transición de cuidado para asegurar la continuidad de los servicios. Durante el proceso de transición de cuidado, se notifica al PCP mediante Provinet. Las unidades de Servicio Intrahospitalario, Planificación de Alta y Manejo de Cuidado son responsables de manejar las transiciones para proveer al afiliado el nivel de servicio apropiado. 29

30 MOC 3: Red de Proveedores Especializados MCS provee acceso a una red de proveedores especializados que ayuda a satisfacer las necesidades del afiliado, entre estos se incluye pero no se limita a: medicina interna, endocrinólogos, cardiólogos y especialistas de salud mental, entre otros. Además contamos con proveedores como: médicos primarios, dentistas, servicios de salud en el hogar, hospitales y centros de rehabilitación diestro de enfermería entre otros, que cumplen con los criterios calificativos Ejemplo: Proceso de credencialización y re-credencialización de proveedores y facilidades médicas Credencialización proceso inicial de contratación Re - credencialización- cada 36 meses 30

31 MOC 3: Red de Proveedores Uso de las guías de práctica clínicas y protocolo de Transición de Cuidado MCS adopta guías clínicas (CPG) para condiciones agudas, crónicas y para servicios preventivos. Las guías clínicas son documentos desarrollados sistemáticamente para ayudar a los médicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de cuál es el cuidado médico apropiado para una circunstancia o condición específica. Ejemplos de estas, incluye: Cáncer, Hipertensión, Diabetes, Asma, entre otras. Nuestra red de proveedores utiliza guías de práctica clínica apropiadas nacionalmente reconocidas Para los casos con necesidades de salud compleja las guías de práctica clínicas podrían ser modificadas a las necesidades únicas de los afiliados más vulnerables. 31

32 MOC 3: Red de Proveedores Adiestramiento a la Red de Proveedores MCS provee adiestramiento del Modelo de Cuidado inicialmente y anualmente a la red de proveedores y a las entidades delegadas En adicción se provee adiestramiento a los proveedores no participantes que ofrezcan servicio a un afiliado de forma rutinariamente. Algunos de los temas incluidos en las intervenciones educativas son los 4 elementos, los requerimientos solicitados por CMS y temas de impacto relacionados. 32

33 Rol de Proveedor Proveer el cuidado médicamente necesario Fomentar a los pacientes/cuidador a participar en el proceso de cuidado Participar en la planificación del cuidado Coordinar los servicios necesarios para satisfacer las necesidades individuales de cada afiliado Fomentar la prevención y un estilo de vida saludable Participar en las reuniones del equipo interdisciplinario Comunicarse con la Manejadora de Cuidado, con el equipo interdisciplinario y/o cuidador y colaborar en el plan de cuidado individualizado Revisar el plan de cuidado y responder a las preocupaciones del afiliado 33

34 MOC 4: Medición y Evaluación del Mejoramiento de Calidad MCS tiene establecido un Programa de Calidad, cuyo propósito es proporcionar la infraestructura para el monitoreo continuo y evaluación para el mejoramiento de cuidado, seguridad y servicio. Se utilizan los datos obtenidos de diversas fuentes para evaluar la efectividad del Modelo de Cuidado. MCS tiene establecido lo siguiente : Plan de Evaluación de Mejoramiento de Calidad Metas Cuantificables Encuesta de satisfacción a la población general y a la población más vulnerable Evaluar el Mejoramiento Continuo del Modelo de Cuidado Comunicar los resultados de la evaluación de calidad 34

35 MOC 4: Medición y Evaluación del Mejoramiento de Calidad MCS utiliza en su evaluación de resultados, los datos obtenidos de diversas fuentes en comparación con las medidas de calidad identificadas y alineadas con las metas establecidas del MOC. Fuentes de Datos CCMS CHRA Reclamaciones (MHS) Indicadores de Medida HEDIS CAHPS Reportes de utilización Reportes regulatorios de CMS Reportes operacionales 35

36 Cómo aseguramos acceso a los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid (D- SNP) de nuestros afiliados? 1. Facilitando el acceso, eliminando barreras en la red de proveedores. 2. Vigilando que no se facture más de lo estipulado a los afiliados. 3. Educando al proveedor sobre beneficios y servicios para los cuales los afiliados D-SNP son elegibles. 4. Proveyendo directamente los servicios de: a. Coordinación de servicios (educación en salud, llamadas preventivas y manejo de cuidado) b. Asistencia en la coordinación de citas c. Proveer una red de proveedores adecuada (médicos primarios, especialistas, facilidades médicas, etc.) 36

37 Gracias por tu compromiso en mejorar la calidad de vida de nuestros afiliados! 37

38 Para preguntas puede comunicarse al Departamento de Calidad Wanda J Mojica RN, BSN, MBA Gerente Modelo de Cuidado ext

39 Referencias MCS SNPs 2015 Model of Care Description Medicare Managed Care Manual Quality Improvement Program Chapter 5 Section 20.2 Additional Quality Improvement Program Requirements for Special Needs Plans (SNPs) Model of Care (MOC) General SNP Model of Care (MOC) Summaries at CMS website: Plans/SpecialNeedsPlans/SNP-Model-Of-Care-Summaries.html 39