EL ENFOQUE CLINICO DE LA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Transcripción

1 EL ENFOQUE CLINICO DE LA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ANTONIO CARLOS MIRANDA HOYOS INTERNISTA- CARDIOLOGO - ELECTROFISIOLOGO JEFE DE UNIDAD DE ARRITMIAS Y ESTIMULACION CARDIACA CLINICA SAN RAFAEL-PEREIRA UNIDAD DE ARRITMIAS COMPLEJOS CLINICA COMFAMILIAR-PEREIRA CLINICA LA SAGRADA FAMILIA-ARMENIA IMAT MONTERIA

2 Historia Clínica Motivo de consulta: Sintomatología del paciente Características del inicio y desaparición de los síntomas Tiempo de evolución, frecuencia y duración de los episodios Desencadenante. Antecedentes personales: Enfermedad cardiaca de base Muerte súbita familiar - WPW Consumo de sustancias Examen Físico: La estabilidad hemodinámica NO permite diferenciar una taquiarritmia supraventricular de una ventricular

3 ANALISIS DEL EKG PREGUNTAS OBLIGATORIAS Se observan ondas P normales? Cual es la relación existente entre la onda P y los complejos QRS? El complejo QRS es normal?

4 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Episodios repetidos (paroxismos) de taquicardia. Inicio abrupto de pocos segundos a pocas horas. Finalización abrupta Pueden ser finalizadas con maniobras vagales. Generalmente por mecanismos de reentrada. Generalmente sin cardiopatía estructural.

5 Taquicardia QRS estrecho Intervalos R-R Regular? Si NO onda P visible? Fibrilación auricular TAE/Flutter atrial bloqueo variable Taquicardia Atrial Multifocal TS TRNS TAE TSV-RNAV Flutter atrial TSV-RAV FPTRU

6 R MEDICION DE INTERVALO RP RP corto RP largo RP<70 ms P P R R RP >70 ms P

7 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Narrow QRS tachycardia (QRS duration <120 ms) Regular tachycardia Yes Visible P waves Atrial fibrillation, Atrial tachycardia /flutter with variable AV conduction, MAT Yes Atrial rate greater than ventricular rate AVNRT or other mechanism with P waves not identified Yes Atrial flutter or Atrial tachycardia RP interval short (RP <PR) Yes (RP >PR) RP <90* ms Yes Atrial tachycardia, PJRT, or Atypical AVNRT AVNRT AVRT, Atypical AVNRT, or Atrial tachycardia Page RL, et al ACC/AHA/HRS SVT Guideline J Am Coll Cardiol Apr 5;67(13):e27-e115

8 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA (PSVT) TSV regular tratamiento agudo general Maniobras vagales y/o adenosina EV (clase I) Si son inefectivas o no posibles Hemodinámicamente estable Si β-bloqueadores IV Diltiazem IV, o Verapamilo IV (Clase IIa) Cardioversion Sincronizada (clase I) Si son inefectivas o no posibles Cardioversion Sincronizada (clase I) Page RL, et al ACC/AHA/HRS SVT Guideline J Am Coll Cardiol Apr 5;67(13):e27-e115

9 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA (PSVT) TSV regular tratamiento medico Pre excitación en ritmo sinusal Si Candidato a Ablación por RF mientras espera procedimiento Ablación por RF Si si EEF y ablación por RF (clase I) Si son inefectivas Tratamiento medico Si son inefectivas EEF y ablación por RF (clase I) Opciones de medicamentos Beta bloqueador, diltiazem o verapamilo (en ausencia de preexcitacion) (clase I) Flecainida o propafenona (en ausencia de cardiopatia estructural) (Clase IIa) Amiodarona, dofetilida, o Sotalol (clase IIb) Digoxina, (en ausencia de preexcitacion) (clase IIb) Page RL, et al ACC/AHA/HRS SVT Guideline J Am Coll Cardiol Apr 5;67(13):e27-e115

10 TAQUICARDIA SINUSAL

11 TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA IST taquiarritmia no paroxística. frecuencia cardiaca sinusal en reposo desproporcionado de la FC IST no es ni una respuesta a un proceso patológico (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo, o efectos de los medicamentos) ni el resultado de la pérdida de acondicionamiento físico.

12 MECANISMOS Mecanismos poco conocidos. automaticidad del SAN. Alteración de regulación intrínseca del SAN. Trastorno de capacidad de respuesta autonómica del nodo sinusal. Desequilibrio simpatovagal descarga simpática. influencia vagal

13 EPIDEMIOLOGIA Mujeres jovenes (38±12 años) Algunas con HTA. personal que trabaja en salud en cantidad desproporcionada. Población de mediana edad (1.16%) Naturaleza crónica con pronóstico benigno. Still AM, Raatikainen P, Ylitalo A, et al: Prevalence, characteristics and natural course of inappropriate sinus tachycardia, Europace 7: , 2005.

14 CLINICA palpitaciones fatiga Dolor torácico TSI Intolerancia a ejercicio disnea Mareo, vértigo, pre síncope

15 EVALUACION INICIAL IST Síndrome clínico con manifestaciones clínicas diversas hay estándar de oro Dx clínico después de exclusión de otras causas de taquicardia sinusal. Síntomas marcados, palpitaciones, fatiga, ansiedad durante taquicardia y ausencia de los mismos en ritmo normal Eje de la onda P y morfología durante la taquicardia que son similares o idénticos a los observados durante el ritmo sinusal normal falta de causas secundarias de la taquicardia sinusal,!relativo o absoluto de frecuencia sinusal fuera de proporción a la demanda fisiológica (>100 lpm) o respuesta exagerada a ejercicio mínimo o cambios en posición

16 TRATAMIENTO COR LOE Recomendaciones I IIa IIb IIb C-LD B-R C-LD C-LD Evaluación y tratamiento de causas reversibles en pacientes con sospecha de TSI Ivabradine es razonable como tratamiento medico de pacientes con TSI sintomática Beta bloqueadores pueden ser considerados como tratamiento sintomático de la TSI Combinacion de beta bloqueadores e ivabradina puede ser considerada en el tratamiento cronico de TSI

17 FLUTTER AURICULAR Reentrada intraauricular. Frecuencia auricular generalmente en 300 por min. Rango entre bpm. La respuesta ventricular es determinada por el número de ondas F conducidas a través del nodo AV Si existe bloqueo AV 2:1 y la frecuencia auricular es de 300 l por min, la respuesta ventricular será de 150 l por min.

18 FLUTTER AURICULAR Hemodinámicamente estable Si Estrategia de tratamiento Estrategia de tratamiento Control de ritmo Control de frecuencia Control de ritmo Control de frecuencia Cardioversion Sincronizada dofetilide oral, ibutilide IV, y/o estimulacion atrial rapida (clase I) β-bloqueadores IV Diltiazem IV, o Verapamilo IV (Clase I) Amiodarona IV (Clase IIa) Cardioversion sincronizada (Clase I) Amiodarona IV (Clase IIa) Page RL, et al ACC/AHA/HRS SVT Guideline J Am Coll Cardiol Apr 5;67(13):e27-e115

19 TAQUICARDIA AURICULAR ECTOPICA Latidos ectopicos atriales consecutivos originados en tejido auricular diferente al tejido del nodo sinusal.

20 TAQUICARDIA AURICULAR ECTOPICA P R

21 TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

22 TAQUICARDIA ATRIAL FOCAL Y MULTIFOCAL Sospecha de Taquicardia atrial focal tratamiento general agudo Diagnostico de TAE focal establecida Hemodinámicamente estable Si Adenosina IV (Clase IIa) no es posible β-bloqueadores IV Diltiazem IV, o Verapamilo IV (Clase I) Si Adenosina IV (Clase IIa) Cardioversion Sincronizada (clase I) Si es inefectiva Amiodarona IV o ibutilide IV (clase IIb) Page RL, et al ACC/AHA/HRS SVT Guideline J Am Coll Cardiol Apr 5;67(13):e27-e115

23 TAQUICARDIA ATRIAL FOCAL Y MULTIFOCAL tratamiento general agudo COR LOE RECOMENDACIONES IIa C-LD metoprolol EV o Verapamilo pueden ser stiles para tratamiento agudo de pacientes con TAM tratamiento crónico COR LOE RECOMENDACIONES IIa IIa B-NR C-LD C-LD Verapamilo oral (Nivel de Evidencia: B-NR) o diltiazem (Nivel de Evidencia: C-LD) es razonable para tratamiento crónico de pacientes con TAM recurrente sintomática. Metoprolol es razonable para tratamiento de pacientes con TAM recurrente sintomática. Page RL, et al ACC/AHA/HRS SVT Guideline J Am Coll Cardiol Apr 5;67(13):e27-e115

24 TAQUICARDIA POR REENTRADA DE NODO AV TRNAV

25 TAQUICARDIA POR REENTRADA DE NODO AV TRNAV

26 Pseudo R V1 Pseudo S DII

27 TAQUICARDIA POR REENTRADA DE NODO AV TRNAV TRNAV tratamiento general agudo Maniobras vagales y/o adenosina EV (clase I) Si son inefectivas o no posibles Hemodinámicamente estable Si β-bloqueadores IV Diltiazem IV, o Verapamilo IV (Clase IIa) Cardioversion Sincronizada (clase I) Si son inefectivas o no posibles Amiodarona (clase IIb) Page RL, et al ACC/AHA/HRS SVT Guideline J Am Coll Cardiol Apr 5;67(13):e27-e115

28 TAQUICARDIA POR REENTRADA DE NODO AV TRNAV AVNRT tratamiento medico Symptomatic Reassess symptoms during follow-up Clinical follow -up without treatment (Class IIa) Yes or minimally symptomatic Yes Ablation candidate, pt prefers ablation Self-administration of beta blockers, diltiazem, or verapamil in pts with infrequent, well-tolerated episodes of AVNRT (Class IIb) Slow-pathway catheter ablation (Class I) If ineffective, consider ablation Beta blockers, diltiazem, or verapamil (Class I) If ineffective Flecainide or propafenone (in the absence of SHD ) (Class IIa) Amiodarone, digoxin, dofetilide, or sotalol (Class IIb) If ineffective, consider ablation Page RL, et al ACC/AHA/HRS SVT Guideline J Am Coll Cardiol Apr 5;67(13):e27-e115

29 VIAS ACCESORIAS (WPW) Ritmo sinusal con WPW TMCO

30 TAQUICARDIA DE MOVIMIENTO CIRCULAR A TRAVES DE VIA ACCESORIA TRAV ortodromica COR III: Harm Si β-bloqueadores IV Diltiazem IV, o Verapamilo IV (Clase IIb) Maniobras vagales y/o adenosina EV (clase I) LOE C-LD Si son inefectivas Recommendations o no posibles Intravenous digoxin, intravenous amiodarone, Hemodinámicamente intravenous or oral beta estableblockers, diltiazem, and verapamil are potentially harmful for acute Si treatment in patients with pre-excited AF. Preexcitacion en ECG Si son inefectivas o no posibles Cardioversion Sincronizada (clase I) Cardioversion Sincronizada (clase I) β-bloqueadores IV Diltiazem IV, o Verapamilo IV (Clase IIa) Page RL, et al ACC/AHA/HRS SVT Guideline J Am Coll Cardiol Apr 5;67(13):e27-e115

31 TAQUICARDIA DE MOVIMIENTO CIRCULAR A TRAVES DE VIA ACCESORIA tratamiento medico Orthodromic AVRT Pre-excitation on resting ECG Yes Ablation candidate, willing to undergo ablation Ablation candidate, pt prefers ablation Yes Yes Flecainide or propafenone (in the absence of SHD) (Class IIa) Amiodarone, beta blockers, diltiazem, dofetilide, sotalol, or verapamil (Class IIb) Catheter ablation (Class I) Beta blockers, diltiazem, or verapamil (Class I) Flecainide or propafenone (in the absence of SHD) (Class IIa) Amiodarone, digoxin, dofetilide, or sotalol (Class IIb) If ineffective, consider ablation If ineffective, consider ablation Page RL, et al ACC/AHA/HRS SVT Guideline J Am Coll Cardiol Apr 5;67(13):e27-e115

32 TAQUICARDIA DE MOVIMIENTO CIRCULAR A TRAVES DE VIA ACCESORIA tratamiento medico COR LOE Recommendations Oral digoxin is potentially harmful for ongoing III: Harm C-LD management in patients with AVRT or AF and preexcitation on their resting ECG. Page RL, et al ACC/AHA/HRS SVT Guideline J Am Coll Cardiol Apr 5;67(13):e27-e115

33 GRACIAS