FARMACOTERAPIA DE LAS ARRITMIAS

Transcripción

1 FARMACOTERAPIA DE LAS ARRITMIAS Carlos Alberto Calderón Ospina MD, MSc, PhD(c) Jefe Unidad de Farmacología Departamento de Ciencias Básicas Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

2 Arritmias - Introducción Letales, sintomáticas o asintomáticas Compromiso hemodinámico Causas secundarias Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico efecto proarrítmico

3 Electrofisiología normal (1)

4 Electrofisiología normal (2) Células marcapasos Automaticidad Nodo SA, nodo AV, sistema de conducción ventricular Células no marcapasos Miocitos auriculares y ventriculares Se contraen en respuesta a la despolarización

5 Potencial de acción células marcapasos Vs. No marcapasos

6 Potencial de acción células marcapasos

7 Potencial de acción células no marcapasos

8 Determinación de la tasa de descarga (células marcapasos) Tasa de descarga aumenta si: > tasa despolarización en fase 4 que facilita alcanzar potencial umbral (potencial mínimo necesario para desencadenar un PA) > potencial umbral > potencial diastólico máximo (potencial de membrana en reposo) Nodo sinusal es marcapasos nativo (tasa más rápida de descarga) Supresión por overdrive (fisiológica)

9 Fisiopatología de las arritmias Defectos en la formación del impulso Automaticidad alterada Actividad gatillo Defectos en la conducción del impulso Reentrada Bloqueo de la conducción Vías de conducción accesorias

10 Automaticidad alterada (1) Influencia SNAS y SNAP Sistema de conducción ventricular menos sensible a estimulación vagal Ritmo de escape cuando conducción nodo SA patológicamente lenta o alterada Latido ectópico cuando células marcapasos latentes desarrollan frecuencia intrínseca de descarga > nodo SA

11 Ritmo de la unión

12 Automaticidad alterada (2) Isquemia, desequilibrios electrolíticos, tono simpático Daño tisular directo potencial reposo células no marcapasos (> - 60 mv) despolarización espontánea Pérdida de uniones gap

13 Actividad gatillo Post despolarizaciones Tempranas: por prolongación potencial de acción (p. ej. fármacos que QT) Fase 2 o 3 Torsades de pointes Tardías

14 Reentrada Patrón sostenido de despolarizaciones rápidas que desencadenan taquiarritmias

15 Bloqueo de la conducción Impulso falla en propagarse por la presencia de tejido cardiaco no excitable Tejido normal refractario, daño por trauma, isquemia o cicatrización Miocitos laten a frecuencia intrínseca más baja

16 Vías de conducción accesorias Vías eléctricas accesorias que sobrepasan el nodo AV Haz de Kent QRS ensanchados Asa de reentrada y predisposición a taquiarritmias

17 Farmacodinamia antiarrítmicos 1. Alteración potencial diastólico máximo en células marcapasos (y/o potencial de reposo en células ventriculares) 2. Cambio tasa de despolarización en la fase 4 3. Cambio duración del potencial de acción

18 Antiarrítmicos Clasificación de Clase I Vaughan Williams Bloqueo canales Na + Clase II Antagonistas β Clase III potencial de acción periodo refractario actividad ectópica y de reentrada Clase IV Antagonistas canales Ca ++

19 Clase I - Farmacodinamia Nodo SA automaticidad en nodo SA por: potencial umbral pendiente fase 4 fase 4 y FC Miocitos ventriculares pendiente fase 0 y prolongación repolarización por bloqueo canales K + (clase Ia) periodo refractario efectivo Supresión arritmias por reentrada

20 Efecto sobre el potencial de acción cél. marcapasos antiarrítmicos clase I

21 Antiarrítmicos de la clase IA

22 Farmacodinamia Quinidina PD y PK Efecto vagolítico (anticolinérgico) velocidad de conducción en nodo AV Pérdida de la relación 2:1 en flutter auricular Adición de un β bloqueador o verapamilo Farmacocinética Metabolismo por CYP Cp digoxina

23 Quinidina RAM y Contraindicaciones RAM Náuseas, diarrea, cefalea, vértigo Prolongación QT torsades de pointes Reacciones de hipersensibilidad Contraindicaciones QT prolongado Precauciones Hipokalemia Síndrome del nodo sinusal enfermo Bloqueos de rama Miastenia gravis Falla hepática

24 Quinidina - Precauciones

25 Farmacodinamia Procainamida También efectos de clase III periodo refractario QT Pocos efectos anticolinérgicos neurotransmisión en ganglios simpáticos (vasodilatación periférica) Farmacocinética Acetilada a N-acetil-procainamida RAM Síndrome similar a LES

26 Disopiramida RAM Efectos anticolinérgicos marcados Efecto inotrópico negativo Contraindicaciones Bloqueo AV Disfunción nodo sinusal Uropatía obstrutiva Glaucoma Falla cardiaca descompensada

27 Indicaciones clase IA Conversion de flutter auricular o fibrilación auricular y mantenimiento ritmo sinusal normal Taquicardia supraventricular paroxística Contracciones auriculares o ventriculares prematuras Taquicardia auricular o ventricular

28 Antiarrítmicos de la clase IB

29 Farmacodinamia Acortamiento pequeño repolarización Unión preferencial a canales de Na + en estado abierto e inactivado Disociación rápida de los canales Bloqueo tejidos despolarizados o rápidamente conductores Relativamente poco efecto sobre miocardio normal Efecto preferencial sobre miocardio isquémico

30 Estadios conformacionales canal de Na+

31 Lidocaína - PD y PK Farmacodinamia Bloqueo canales Na + que se inactivan tardíamente en fase II PA No prolonga intervalo QT Farmacocinética Metabolismo por CYP T½ 20 (determinada por tasa de actividad metabólica y flujo sanguíneo hepático)

32 Lidocaína - RAM RAM Confusión, vértigo, convulsiones Indicaciones (usar sólo en pacientes hemodinámicamente estables) Taquiarritmias ventriculares Contracciones ventriculares prematuras frecuentes

33 Antiarrítmicos de la clase IC Poco o ningún efecto sobre duración PA Reducción marcada pendiente fase 0 miocitos ventriculares Taquicardia de re-entrada nodal AV Cardiac Arrythmia Supression Trial (CAST) mortalidad Flecainida y Propafenona

34 Efectos de los antiarrítmicos de clase I sobre el potencial de acción Clase Depresión de la fase 0 Repolarización Duración del Potencial de acción IA Moderada Prolongada Incrementada IB Débil Acortada Disminuida IC Fuerte Sin efecto Sin efecto

35 Antiarrítmicos de clase II

36 SNAS Farmacodinamia tasa despolarización fase 4 nodo SA corrientes Ca ++ y K + nodo AV periodo refractario β bloqueadores tasa despolarización fase 4 y repolarización cél. marcapasos (excepto propranolol) automaticidad y reentrada A altas concentraciones bloqueo canales Na +

37 Efecto sobre el potencial de acción cél. marcapasos antiarrítmicos clase II

38 Clase II - Indicaciones Prevención arritmias en post IM Taquiarritmias durante ejercicio o estrés Propranolol es seguro en prolongación QT

39 Antiarrítmicos de clase III

40 Clase III - Farmacodinamia Bloqueo canales de K + Menor corriente hiperpolarizante Prolongación fases 2 y 3 PA (mayor a frecuencias bajas) periodo refractario efectivo reentrada post despolarizaciones tempranas torsades de pointes Efecto más pronunciado a frecuencias bajas Poco efecto sobre fase 0 o velocidad de conducción del impulso

41 Efecto sobre el potencial de acción cél. marcapasos antiarrítmicos clase III

42 Ibutilide Indicaciones Infusión rápida IV para conversión inmediata de flutter o fibrilación auricular a ritmo sinusal RAM QT torsades de pointes (6%)

43 Farmacodinamia Sotalol L isómero con actividad bloqueante β Indicaciones Arritmias ventriculares severas en intolerantes a amiodarona Prevención flutter o fibrilación auricular recurrentes altamente sintomáticas RAM Comunes con antiarrítmicos grupos II y III

44 Amiodarona - Farmacodinamia También clase I, II y IV Bloqueo canal de Na + (estado inactivado) Bloqueo de receptores α y β Bloqueo de canales de Ca ++ bloqueo nodo AV y bradicardia Baja incidencia de torsades de pointes

45 Amiodarona PK y RAM Farmacocinética absorción con los alimentos Alto Vd dosis de carga IV por vena central T½ días RAM Disfunción nodo sinusal o bloqueo AV Hipotensión Neumonitis y fibrosis pulmonar (10 17%, 400 mg/día) Hipo o hipertiroidismo transaminasas Neuropatía periférica, cefalea, ataxia, temblor Microdepósitos corneales Disfunción testicular Descoloración piel y fotosensibilidad

46 Amiodarona Usos y contraindicaciones Contraindicaciones Choque cardiogénico Bloqueo AV de 2 o 3er grado Disfunción severa nodo SA (bradicardia y síncope) Indicaciones Taquicardia o fibrilación ventricular Prevención arritmias ventriculares serias en falla cardiaca y/o IM Prevención flutter o fibrilación auricular paroxística Taquicardia de complejos anchos de mecanismo incierto Síndrome WPW

47 Amiodarona - Interacciones Interacciones Antiarrítmicos clase Ia (disopiramida) Antipsicóticos clásicos Antidepresivos tricíclicos Digoxina Inductores o inhibidores de CYP 3A4

48 Amiodarona - Dosis Cordarone, amiorit, daronal Presentación: tab. X 200 mg mg/día

49 Dronedarona

50 Antiarrítmicos de clase IV

51 Clase IV - Farmacodinamia Verapamilo y diltiazem Efecto preferencial sobre células nodo SA y AV velocidad de conducción a través de nodo AV Bloqueo arritmias por reentrada que usan nodo AV

52 Efecto sobre el potencial de acción cél. marcapasos antiarrítmicos clase IV

53 Clase IV RAM e Indicaciones Indicaciones Taquicardia supraventricular paroxística RAM Bloqueo AV Cefalea Constipación Edemas Falla cardiaca

54 Clase IV - Contraindicaciones Falla cardiaca descompensada Hipotensión severa o choque cardiogénico Síndrome del nodo sinusal enfermo Fibrilación o flutter auricular asociados con un tracto accesorio (p. ej. WPW o síndrome de Lown- Ganong-Levine) Taquicardia ventricular de complejos anchos (QRS 0,12 seg.) Uso reciente o actual de antagonistas de canales de calcio o beta bloqueadores IV Bloqueo AV 2 o 3er grado

55 Adenosina - Farmnacodinamia Producto endógeno Receptor P 1 ligado a I KACh (M 2 ) hiperpolarización y pendiente elevación potencial marcapasos Inhibición potenciación actividad canales Ca ++ por AMPc conducción SA, auricular y AV

56 Efecto sobre el potencial de acción cél. marcapasos Adenosina

57 Adenosina Farmacocinética T½ muy corta (20 30 ) IV Indicaciones Taquicardia supraventricular de complejos estrechos RAM Dolor torácico, vértigo, náuseas Interacciones Metilxantinas y dipiridamol

58 Referencias 1. Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, Rang H, Dale M, Ritter J, Gardner P. The heart. En: Rang HP, Pharmacology. New York: Churchill Livingstone. 3. The Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. The Sicilian Gambit: A New Approach to the Classification of Antiarrhythmic Drugs Based on Their Actions on Arrhythmogenic Mechanisms. Circulation 1991; 84: Imágenes tomadas de: Elsevier Minneman & Wecker: Brody s Human Pharmacology 4 e Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008 library.med.utah.edu/.../mml/ecg_junctional.gif dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/image.cfm?i...