Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo. El Cairo, 1994

Transcripción

1 Toda mujer tiene el derecho a controlar el número de embarazos y el momento en que desea quedar embarazada. Para ejercer este derecho debe tener acceso, en cualquier parte del mundo, a una amplia gama de anticonceptivos. Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo. El Cairo, 1994 Debemos participar en la elección del método anticonceptivo (MAC), aconsejando a la paciente, teniendo en cuenta sus condiciones, necesidades, estado de salud, enfermedad de base, los efectos beneficiosos y perjudiciales de cada uno de ellos, adoptándolos para cada caso en particular. Es rol del médico informar a las pacientes sobre cada método, con sus riesgos y beneficios, ventajas y desventajas asociadas a su patología o condición crónica, y siempre adecuando la información a cada etapa de la vida reproductiva, considerando la individualidad de cada paciente, a fin de que ésta pueda elegir el método que desea utilizar, y el profesional respetar y acompañar a cada persona en su toma de decisión.

2 Para el Medico: conocimiento Farmacología Mecanismo de acción Ac. Colaterales Complicaciones Contraindicaciones Como indicar Presentaciones Para la paciente: asesoramiento Eficacia, ventajas y desventajas, efectos colaterales, prevención ETS. Quien, cuando, como se usa. Como actúa. Cuanto dura. Cuanto cuesta. Como se obtiene. Interacción medico paciente Condiciones: edad, salud, socio culturales, religiosas. Pareja (convivencia, frecuencia de relaciones sexuales) Aceptabilidad del método. Indicaciones para el uso adecuado.

3 Uso de métodos anticonceptivos por grupos de edad Pastillas Preservativos Dispositivo Inyecciones Ritmo Ligadura Retiro Vaginales No sigue ningún método Continental 47% 25% 18% 14% 14% 14% 5% 4% 28% Grupos de Edad El 71% del grupo más joven (15-19 años) en América Latina, y el 62% en Argentina, no utiliza ningún método anticonceptivo, a pesar de que más de la mitad de las encuestadas dijo haber comenzado a tener relaciones sexuales antes de los 19 años Categoría I No existen restricciones al uso del método Categoría II Las ventajas son mayores que los inconvenientes teóricos o demostrados, y pueden utilizarse dentro de determinados parámetros Categoría III Condiciones en las cuales no se recomienda utilizar el método, pero pueden existir excepciones en determinados casos Categoría IV Uso contraindicado

4 Método de Abstinencia Periódica Se basan en la determinación del momento de la ovulación. No se aconsejan: mujeres ciclos irregulares postparto lactancia y adolescencia Eficacia: 20 embarazos/100 mujeres en el 1º año 9 embarazos/100 mujeres con uso combinado Se debe educar a las parejas a determinar las fases fértil e infértil de los ciclos y a protegerse con otro método de ETS y HIV. Ventajas: no requiere intervención del médico no tiene costo económico M. del Cálculo Calendario M. de Temperatura Basal Cambios cíclicos del cérvix Métodos de Abstinencia Períodica Indicaciones Sintomáticas Menores (dolor de ovulación, menorragia, acné, náuseas, etc.) Valoración de los cambios del Moco Cervical: Humedad (Billings) Filancia (Spinnbarkeit) Cristalización (Rydberg) Método del Cálculo Calendario (Ogino Knauss) Deja 72 horas supervivencia del esperma horas supervivencia del óvulo. Ciclo menstrual menor y mayor a lo largo de 12 ciclos previos. (Regularidad de la mujer y período de abstinencia prolongado)

5 Cambios en la Temperatura Corporal Control de temperatura: por la mañana y aproximadamente a la misma hora. Abstinencia de la mujer desde el día del sangrado menstrual hasta tres días después del ascenso. Modifica Cambio de localidad (mayor altura a nivel del mar) Sindrome febril Cambios en el Moco Cervical (se aconseja uso de doble o triple método) 1) Método de la Humedad (Billings) (período seco húmedo seco) 2) Método de la Filancia (Spinnbarkeit) (elasticidad o filancia del moco cervical diariamente) (período fértil: moco filante) (abstinencia por cuatro días) Interferencias: uso de medicación vaginal, lubricantes, flujo anormal. 3) Método de Cristalización muestra de moco cervical o saliva se observa con una lupa seca porta objeto Se debe esperar cuatro días para reiniciar relación sexual luego de la desaparición del moco fértil. Requisitos uso de Métodos de Abstinencia Periódica Pareja muy motivada Paciente bajo riesgo de ETS-HIV Ex. Ginecológico Normal Aprendizaje correcto del método Aceptación de posibles fallas

6 Método de Barrera Condón - Preservativo Eficacia 14 Emb./100 mujeres en el primer año de uso (1 c/8). Si el uso es correcto (1 c/33) 3 emb./100 mujeres. Indicaciones Prevenir SIDA y ETS - Hepatitis B. Relaciones sexuales imprevistas. Primeras relaciones sexuales. Contraindicaciones Ventajas Desventaja Alergia al látex. Bajo costo. Accesibilidad. Sin efectos secundarios. Compromiso del varón. Inconveniente del placer sexual. Indicación: colocación condón Observar la fecha de vencimiento. Usar un condón en cada coito. Colocarlo cuando ocurre la erección, antes del primer contacto genital. Dejar un espacio en el extremo superior del condón para contener el semen eyaculado. Después de la eyaculación, retirar el pene inmediatamente de la vagina, sosteniendo el preservativo por su base para que no se salga tratando de no derramar esperma al hacer esta maniobra. Si lo utiliza con lubricante, usar uno a base de agua. Debe utilizarse en todas las relaciones sexuales. No reutilizar, anudarlo y tirarlo envuelto en un trozo de papel. Condón Femenino (desechable) Indicaciones Ventajas Desventajas Prevención de SIDA y ETS. Relaciones sexuales imprevistas. No requiere participación del varón. La mujer tiene conducta activa para protegerse de las infecciones. Alto costo. Interfiere coito. Alergia al látex. Requiere adiestramiento la colocación. (Utilizar lubricante acuoso (no vaselina) para evitar que el anillo externo se desplace al interior de la vagina.)

7 Eficacia Ventajas Requiere Contraindicaciones Diafragma 20 embarazos por c/100 mujeres/año uso: correcto o combinado con espermicida 6 embarazos c/100 mujeres/año Efectos colaterales mínimos. Uso temporario. La mujer controla el método. Alta motivación. Relaciones programadas. Nivel cultural que permita instrucción. Reconocimiento de sus genitales y uso. Requiere intervención médica. Aumenta riesgo infecciones. Irritación local. Tono muscular de vagina deficiente. Pared vagina corta. Cervicitis u otras infecciones genitales. Esponjas Protectaid (N-9, BZK y colato sódico) Pharmatex (60 mg Cloruro de benzalkonio (BZK)) Today (EEUU ) mg nonoxinol-9 (N-9) Avert (ensayo) 100 mg N-9 (no agregar agua antes del uso) Mecanismo:Bloquean el cuello uterino. Impiden el ascenso de espermatozoides. Liberan espermicidas. Efectos por 24 hs. (Deben dejarse colocadas por los menos 6 horas por coito). Esponjas InconvenientesReacciones alérgicas. Dificultad para extracción. Largos períodos de uso abrasiones vaginales riesgo de HIV Tasas de embarazos 14% nulíparas Today: (N-9) 12 meses de uso 27% multíparas Protectaid (BZK) 23%

8 Espermicidas Sustancias surfactantes que actuan por contacto sobre la superficie del espermatozoide. Formas Cremas, jaleas, espumas, tabletas, óvulos. Sustancia más utilizada Nonoxynol 9 - Cloruro de Benzalconio Uso Indicación Ovulo: introducirlo no menos de 15 antes del coito Cremas, jaleas, etc: no más de 1 hora antes. Combinado con diafragma o preservativo. Desventajas Alta tasa de fallos. Alergia espermicida. Cierto nivel de instrucción. Respetar los tiempos.

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13 Mecanismo de acción (píldora combinada) Componente progestágeno a) Suprime la secreción y el pico de LH inhibiendo la ovulación. b) Moco cervical progestacional (impenetrable). c) Endometrio (no receptivo). d) Peristaltismo y secreciones tubarias alteradas. Mecanismo de acción (píldora combinada) Componente estrogénico a) Suprime la secreción de FSH imposibilitando la selección y el crecimiento de un folículo dominante. b) Potencia los efectos del progestágeno. c) Estabiliza el endometrio.

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16 Hatcher RA, et al. Contraception Technology. 16th revised edition. New York: Irvington Publishers, Confiables. Convenientes. Mejoran la ciclicidad menstrual. Prevención de embarazo ectópico (90%). Pueden ser usados por años.

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25 Perlutal, Atrimon Mesigyna PROGESTAGENOS Y SISTEMA VENOSO Los progestágenos aumentan la distensibilidad y capacitancia del sistema venoso disminuyendo el tono y la velocidad sanguínea en su interior pudiendo favorecer la estasis y trombosis en circunstancias desfavorables.

26 Anticoncepción de emergencia Definición:

27 Está relacionado con el momento del ciclo en que se emplee la PAE. En la fase preovulatoria Croxatto y colaboradores administraron el método de Yuzpe en la fase folicular cuando el folículo dominante tenía 12-14, ó >18mm de diámetro y observaron muy buena correlación entre ese marcador del momento de administración y la inhibición de la ovulación que ocurrió en el 80%, 50% y 0% de los casos, respectivamente (Croxatto HB et al. 2002)*.

28 En cualquier etapa del ciclo: El LNG (400 µg) interfiere con la migración y con la función de los espermatozoides Número de espermatozoides recuperado de cavidad uterina desde las 3 horas de iniciado el tratamiento. El PH (pronunciada alcalinización) del fluido uterino a las 5 horas, inmovilizando a los espermatozoides. Viscosidad del moco cervical a las 9 horas negando el paso a más espermatozoides a la cavidad uterina. Kesserü E. The hormonal and peripheral effects of d-norgestrel in postcoital contraception. Contraception 1974;10: Cuando no suprime la fase lútea, el LNG empleado como PAE no interfiere con el desarrollo progestacional del endometrio No se hallaron diferencias morfológicas, morfométricas, nucleares ni moleculares entre biopsias de endometrio de mujeres que emplearon PAE con LNG y el grupo control. Marions L. Emergency contraception with levonorgestrel and mifepristone: Mechanism of action. Tesis, Karolinska Institute Obstet Gynecol 2002 Jul;100 (1):65-71 Durand M. On the mechanism of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 2001;64: No son eficaces una vez iniciada la implantación. No interrumpen el embarazo ya establecido ni le causan daño.

29 Indicaciones Coito no protegido (sin empleo de MAC). Coito forzado sin protección anticonceptiva. Accidentes con los métodos de barrera. Expulsión del DIU. Comienzo tardío del nuevo envase de AO. Olvido de 3 o más píldoras ATC consecutivas. Falla del coitus interruptus. Prescripción 1ª Dosis: lo antes posible dentro de las 72 hs. del coito no protegido. 2ª Dosis: 12 hs. después de la primera. La primera dosis puede emplearse hasta el 5º día posterior al coito no protegido (la eficacia decrece a medida que se demora el empleo del método). Inocuidad Los criterios médicos de elegibilidad de la OMS para el empleo de PAE no mencionan afecciones que excluyan su uso. No obstante, se debe tener precaución en pacientes con antecedentes y riesgo de enfermedad tromboembólica (usar eventualmente PAE de progestágeno solo).

30 Eficacia en prevenir el embarazo Comparado con el Nº de embarazos esperados sin tratamiento Tasa de embarazo con PAE según el momento de empleo WHO, Lancet 1998;352: Efectos secundarios Náuseas Vómitos Alteración del ciclo menstrual Dolor de cabeza Mareos Fatiga Dolor abdominal Dolor de los senos

31 SISTEMAS TRANSDERMICOS 20 ug EE ug Norgestimato (EVRA) 3 parches: cambio semanal Intervalo libre: 1 semana Indice de Pearl 0.88 Anticoncepción en lactancia Métodos hormonales sólo de gestágenos Mecanismo de acción Espesamiento del moco cervical Máximo a las 4 horas, mínimo a las 22 horas Modificaciones a nivel del endometrio Inhibición de la ovulación Aumenta la viscosidad del moco cervical Efecto a nivel endometrial(endometrio inactivo o con débil actividad proliferativa) El efecto en el moco cervical alcanza su punto máximo a las 4 hs de su ingestión pero dura menos de 24 hs Puede perderse protección anticonceptiva si hay un retraso de más de 3 hs en la toma de la siguiente píldora Debe tomarse a intervalos regulares de 24 hs No se espera que un retraso de 12 hs afecte su eficacia anticonceptiva

32 Anticoncepción en lactancia Minipíldora Calidad de la leche: No se modifica Sólo el 10% de los esteroides pasa a la leche Toddywalla contraception 1995, 51:193 DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

33 Dispositivos Intrauterinos Mishell D. Anticoncepción. Endocrinología de la Reproducción. Yen, Joffe, Barbieri. Panamericana 4º Ed , 2001

34 ACCIÓN SOBRE EL UTERO Permeabilidad vascular- edema Actividad fibrinolitica Leucocitos Macrófagos Prostaglandinas Interfieren cantidad de ADN endometrial. Metabolismo Glucosa Captación de estrógenos Inhibición de algunas enzimas endometriales Sivin I. IUD`s are contraceptives not abortifacients: a comment on research and bielef. Stud. Fam. Plann. 1989; 20:355-9 OMS. Mechanisms of action, safety and effecty of IUD, 1987

35 Migración espermática Mecanismo de Acción Es improbable que un solo mecanismo de acción explique el efecto anticonceptivo pero probablemente estos incluyen alteraciones o inhibiciones Es poco probable que el mecanismo de acción primario del DIU consista en impedir la implantación Es probable que los fluidos uterinos y tubarios que se alteran en presencia del DIU deterioren la viabilidad de las gametas, reduciendo sus posibilidades de unión, impidiendo la fertilización T-Cu 380: 0.3 a 0.8 Multiload Cu 375: 1.4 Asa de Lippes: 3 por cada 100 mujeres en el 1er. año de uso

36 DIU: Ventajas No interfiere en las relaciones sexuales Reversibilidad inmediata Alta efectividad No altera la lactancia Se puede usar a cualquier edad No interfiere con otros medicamentos No requiere participación de la pareja Larga duración

37 DIU: Desventajas Puede aumentar el sangrado menstrual Puede dar goteo intermenstrual No se aconseja con antecedente de I.T.S. reciente Necesidad de pareja estable: No proteje de las I.T.S. MOMENTO DE COLOCACION O INSERCION En cualquier momento del ciclo menstrual, preferentemente intra o postmenstruo inmediato Postparto COMPLICACIONES Embarazo ortotópico Embarazo ectópico Perforación uterina Traslocación Enfermedad pelvina inflamatoria Aborto séptico

38 COMPLICACIONES Expulsión (< 10%) Total Parcial Se considera ubicación correcta cuando se encuentra por encima del OCI independientemente de la distancia COMPLICACIONES Algia pelviana Intramenstrual No relacionada con el ciclo Valoración clínica: descartar otras patologías AINE s y/o antiespasmódicos Evaluar extracción DIU COMPLICACIONES Hemorragia DIU sangrado 20 50% No hay evidencia científica de resultados efectivos con flebotónicos, AINE s y Vit.C. Si es prolongada: E + P x 2 ciclos Extracción SIU

39 MIRENA 52 mg LNG LIBERACION DIARIA 20 ug 5 AÑOS EFECTO ENDOCEPTIVO ESPESAMIENTO DEL MOCO CERVICAL INHIBICION DE MOTILIDAD Y FUNCION ESPERMATICA PREVIENE EL CRECIMIENTO ENDOMETRAL ATROFIA GLANDULAR CRECIMIENTO ESTROMAL PROVOCA CAMBIOS DECIDUALES EL EPITELIO SE INACTIVA ( SIN MITOSIS) ENGROSAMIENTO DE PAREDES VASCULARES SUPRESION DE LAS ARTERIAS ESPIRALADAS PROVOCA REACCION INFLAMATORIA INESPECIFICA AUMENTO DE MACROFAGOS, LINFOCITOS y NEUTROFILOS MIRENA ALTA CONFIABILIDAD ANTICONCEPTIVA BAJA INCIDENCIA DE EMBARAZOS ECTOPICOS DISMINUCION DE SANGRADO MENSTRUAL al año 20% amenorrea al año DISMINUCION DE DISMENORREA PREVENCION HIPERPLASIA ENDOMETRAL FACTOR PROTECTOR PARA E.P.I. FACTOR PROTECTOR PARA MIOMATOSIS

40 RIESGO POTENCIAL ANUAL DE EMBARAZO < 40 AÑOS 50 % AÑOS 10 % AÑOS 3 % > 50 AÑOS 0 % M.M.Shaaban, Maturitas 23, 1996, ANTICONCEPCION EN LA PERIMENOPAUSIA Presencia de ciclos ovulatorios y ciclos anovulatorios Disminución de la fertilidad Aumento de eficacia de todos los métodos Mantenimiento de una fertilidad potencial Mantenimiento de una vida sexual activa Incremento de las contraindicaciones Aumento de riesgo vinculado con una gestación.

41 Métodos quirúrgicos Esterilización Ligadura tubaria. Vasectomia.