2014 Manual para Miembros de Illinois

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1 2014 Manual para Miembros de Illinois IL027368_CAD_MHB_SPA_MLT State Approved WellCare 2014 IL_12_14 ILCADMHB62145S 63643

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3 Harmony Cuidando de usted Bienvenido a Harmony Health Plan Queremos darle a usted y a su familia cobertura de cuidado de la salud de calidad y el respeto que merecen. Harmony Health Plan ha sido diseñado para familias que están en un programa de Asistencia Médica de Illinois. Usted tendrá acceso las 24 horas del día a una amplia gama de cuidados y servicios, sin costo alguno para usted, con consultorios médicos cerca de donde usted vive. Este manual le informará más sobre sus beneficios. Esperamos que este responda la mayoría de sus preguntas. Si necesita más ayuda, visite En nuestro sitio web, puede aprender más sobre sus beneficios e incluso administrar su cuidado con nuestro plan. También puede llamar a Servicios a Miembros al (TTY ). Contamos con personal atento y capacitado para responder todas sus preguntas. A medida que trabaje con todos en Harmony, verá que ponemos a usted y a su familia en primer lugar. Nuevamente, bienvenido a Harmony. Le deseamos buena salud! Cuando tenga una pregunta, cualquiera que sea, simplemente tome el teléfono! Números de teléfono importantes Servicios a Miembros de Harmony (TTY ) Línea directa de servicio de transporte de Harmony Programa Harmony Hugs Paso 1 Complete un formulario de evaluación de riesgos de salud para cada miembro de su familia. Puede utilizar los formularios incluidos con sus tarjetas de ID o con este paquete de bienvenida. Envíelos de vuelta tan pronto como sea posible en el sobre provisto. Estos formularios nos ayudarán a asegurarnos de que usted reciba los servicios que necesita. Paso 2 Programe una cita con su PCP dentro de los 90 días, y asegúrese de que usted y su familia estén al día con estos servicios: Inmunizaciones Examen de diagnóstico de cáncer cervical Maternidad y cuidado prenatal

4 Cuidado de la diabetes Medicamentos para el asma Visitas rutinarias del niño Paso 3 Lleve siempre su tarjeta de ID con usted. Contiene números de teléfono importantes. Deberá mostrarla cuando reciba servicios. Puede solicitar un directorio de proveedores o un certificado de cobertura. Visite nuestro sitio web en O llame a Servicios a Miembros al (TTY ).

5 Tabla de contenido Explicación de términos claves...1 CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS Cómo comenzar con nosotros...6 Verifique su tarjeta de ID y guárdela en un lugar seguro...6 Proveedores de Harmony...7 Cómo elegir a su proveedor de cuidado primario (PCP)... 7 Cómo cambiar su PCP...8 Aprenda cómo utilizar sus beneficios...8 En caso de emergencia...8 Llame y haga su pedido mensual de artículos de cuidado personal Harmony La inscripción en Harmony es su elección...9 Los miembros de Harmony tienen determinados derechos y responsabilidades...9 Si necesita asistencia, llame a Servicios a Miembros de Harmony... 9 SU PLAN DE SALUD Servicios médicos...12 Cubiertos...12 Cuidado dental...15 Sin cobertura...16 Beneficios adicionales de Harmony...17 Prenatal...17 Educación...17 Bienestar...17 Programa de Pañales de Harmony...18 Servicio de transporte...18 Conceptos básicos sobre el cuidado...19

6 Cómo consultar a un especialista...19 Hospitalización...19 Nuevo afiliado Transición de cuidado...19 Citas...19 Servicios de farmacia...20 Lista de Medicamentos Preferidos...21 Medicamentos de venta libre (OTC)...21 Artículos de cuidado personal Harmony Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as)...22 Administración de cuidado...23 Planificación del cuidado de su salud Otros proveedores de cuidado de la salud...24 Cuidado preventivo...25 INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA MIEMBROS Otra información Elegibilidad...44 Sitio web...44 Registros médicos...45 Evaluación de nueva tecnología...45 Segunda opinión médica...46 Proveedor fuera de la red...46 Fraude, dispendio y abuso Directivas anticipadas...47 Facturas...47 Protestas y apelaciones de los miembros Protestas...48 Apelaciones...49 Audiencia imparcial del estado...52

7 Derechos y responsabilidades de los miembros Sus derechos...57 Sus responsabilidades...58 Cómo reportar abuso, abandono o explotación... 58

8 Su médico de cuidado primario Haga una cita para ver a su médico de cuidado primario (PCP) tan pronto como reciba su(s) tarjeta(s) de ID de membresía de Harmony. Recuerde que su PCP debe hacer los arreglos para todos los servicios de cuidado de la salud de su familia Su médico de cuidado primario: Nombre Teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono fuera del horario de atención Médico de cuidado primario de su hijo: Nombre Teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono fuera del horario de atención Proveedor de cuidado de la salud de la mujer: Nombre Teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono fuera del horario de atención IMPORTANTE! Siempre lleve su tarjeta de ID de Harmony con usted a las visitas al médico!

9 Explicación de términos claves Directiva anticipada Un documento que informa a su médico y a su familia cómo desea usted ser cuidado. Adquiere vigencia cuando usted está tan enfermo que no puede tomar decisiones por sí mismo. Apelación Una solicitud que usted presenta cuando no está de acuerdo con nuestra decisión de: rechazar reducir y/o finalizar un servicio Una persona designada por usted también puede solicitar una apelación. Beneficios Cuidado de la salud cubierto por Harmony. Copago No hay copagos por visitas al consultorio, visitas a un hospital o medicamentos genéricos. Cancelación de la inscripción Pasos a seguir para retirarse de Harmony. Equipo médico duradero Artículos como sillas de ruedas y tanques de oxígeno. Emergencia Una condición médica muy grave. Debe ser tratada de inmediato. EPSDT (Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Precoces y Periódicos)/Visitas rutinarias del niño Exámenes de la salud periódicos para niños. Se utilizan para encontrar y tratar problemas médicos. harmonyhpi.com 1

10 Protestas Procedimiento por el cual usted nos informa que no está satisfecho con un proveedor, el plan, o un beneficio. Puede realizarse por teléfono o por carta. Una persona designada por usted puede presentar una protesta en su nombre. Agencia de cuidado de la salud en el hogar Una compañía que le brinda servicios de cuidado de la salud en su hogar. Tarjeta de identificación Una tarjeta que demuestra que usted es miembro de Harmony. Inmunizaciones Vacunas que mantienen a los niños protegidos contra muchas enfermedades graves. Hay algunas vacunas que su hijo debe recibir antes de comenzar a asistir a la guardería o a la escuela en Illinois. Paciente internado Una persona que permanece en el hospital durante un período de tiempo. Plan de Cuidado Administrado Un plan como Harmony. El plan trabaja con proveedores de cuidado de la salud. El objetivo es mantener a usted y su familia saludables. Los proveedores incluyen: clínicas médicos hospitales farmacias otros profesionales médicos Servicios médicamente necesarios Servicios médicos que son necesarios para que usted se mejore y se mantenga saludable. Miembro Una persona que se ha inscrito en Harmony. Paciente ambulatorio Una persona que es tratada en un hospital, pero que no necesita pasar la noche allí. harmonyhpi.com 2

11 Medicamento con receta Un medicamento para el que su médico expide una receta. Proveedor de Cuidado Primario (PCP) Su médico personal. Él o ella administra todas sus necesidades de cuidado de la salud. Autorización previa Cuando Harmony necesita aprobar tratamientos médicos o medicamentos anticipadamente. Proveedor Aquellos quienes trabajan con Harmony para brindar cuidado. Esto incluye: médicos hospitales farmacias laboratorios otros profesionales médicos Referido Cuando su PCP o administrador de casos lo envía a consultar a otro proveedor de cuidado de la salud. Especialista Un médico que se especializa en un campo determinado de la medicina. Tratamiento El cuidado que usted recibe de los médicos y en centros. Proveedor de Cuidado de la Salud de la Mujer (WHCP) Médico del plan que se especializa en: obstetricia ginecología o medicina familiar Las afiliadas pueden visitarlo sin un referido. WIC (Mujeres, bebés y niños) Un programa que trabaja con mujeres, bebés y niños. Los ayuda con la nutrición. harmonyhpi.com 3

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13 Cómo comenzar con nosotros

14 Cómo comenzar con nosotros Es fácil comenzar. Siga estos pasos. Estará en camino de obtener el cuidado que necesita. 1. Verifique su tarjeta de ID y guárdela en un lugar seguro Usted ya debe haber recibido por correo su tarjeta de ID de miembro de Harmony. Llévela con usted en todo momento. A C D An Illinois Licensed Health Maintenance Organization (HMO) Member Name: JANE SMITH Member #: DOB: 02/01/1988 EFF Date: 01/01/2013 Your Personal Doctor: JOHN ADAMS Doctor s Address: 1234 OAK STREET SUITE 123 CHICAGO, IL Your Doctor s Phone: Medical Group Name: PHYSICIANS OF ILLINOIS OV: $0 ER: $0 MH: $0 RX: $0/$3.90 E BIN: PCN: GRP: B For emergencies, go to the nearest ER or call 911. Contact your primary care provider as soon as possible. Customer Service: / TTY Hour Nurse Line: Behavioral Health: Dental: Transportation: Harmony Hugs: Hospital Prior Authorization: Harmony Health Plan P.O. Box Tampa, FL Medical claims are to be mailed to: Harmony Health Plan P.O. Box Tampa, FL hours a day, 7 days a week F Información en su tarjeta de ID A. Su información personal su nombre, número de miembro y fecha de nacimiento B. La fecha en que su membresía en nuestro plan adquirió vigencia C. Información sobre su médico (nombre, dirección, teléfono) D. El nombre de su grupo médico E. OV copago por visitas a consultorios ER copago correspondiente a sala de emergencias MH copago por servicios de salud mental RX copago por medicamentos con receta (el primer número corresponde al copago por medicamentos genéricos y el segundo número a los medicamentos de marca) F. BIN número de identificación del beneficiario PCN número de cuidado primario GRP número de grupo harmonyhpi.com 6

15 Necesitará su tarjeta de ID cada vez que reciba ayuda de cuidado médico. Esto quiere decir que usted necesitará su tarjeta cuando: Visite a su proveedor de cuidado primario (PCP). Visite a un especialista u otro proveedor Vaya a una sala de emergencias. Vaya a un centro de cuidado urgente. Vaya al hospital por cualquier motivo. Obtenga suministros médicos. Obtenga una receta. Se haga exámenes médicos. Necesitará su tarjeta de ID cada vez que reciba ayuda de cuidado médico. Llame a Servicios a Miembros de Harmony al (TTY ) tan pronto como sea posible si: Todavía no ha recibido su(s) tarjeta(s). Cualquier parte de la información de la(s) tarjeta(s) es incorrecta. Pierde su(s) tarjeta(s). CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS Alguien puede ayudarla entre semana de 8 a.m. a 5 p.m. O llame a nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas al Proveedores de Harmony Harmony se asegura de que nuestros proveedores estén calificados para atenderlo. Usted puede aprender más sobre sus proveedores llamándonos. Recuerde: Podemos informarle acerca de la educación, la residencia y calificaciones de un proveedor. Tenemos proveedores que hablan su idioma. Ellos pueden entender sus tradiciones y sus costumbres. Nuestros proveedores tienen en cuenta las necesidades de muchas culturas. Algunos médicos pueden no prestar ciertos servicios basándose en sus propias creencias morales o religiosas. 3. Cómo elegir a su proveedor de cuidado primario (PCP) Cada miembro del plan debe elegir un médico de cuidado primario (PCP). Ellos están listados en nuestro directorio de proveedores. Su PCP es su médico personal. Nuestros PCP están capacitados en distintas áreas. Ellas incluyen: Medicina familiar Medicina general Medicina interna Pediatría harmonyhpi.com 7

16 OB/GYN (obstetricia/ginecología) / WHCP (Proveedor de Cuidado de la Salud de la Mujer) Si usted está embarazada, puede elegir un OB/GYN (obstetra/ginecólogo) como su PCP. Las mujeres también pueden elegir un WHCP además de un PCP. Usted puede tener condiciones de salud crónicas, discapacidades o necesidades de cuidado de la salud especiales. Si es así, puede solicitar al plan que seleccione un especialista como su PCP. Llame a Servicios a Miembros al (TTY ). Usted puede estar confinado en su hogar o tener graves problemas de movilidad. En ese caso, Harmony puede enviar a un profesional de enfermería o un médico para que lo visite en su casa. Su PCP hará los arreglos para el cuidado de su salud. Él o ella realizará sus controles y atenderá la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud. Si es necesario, su PCP lo enviará a otros médicos (especialistas) o lo internará en el hospital. Usted puede llamar al consultorio de su PCP. Encontrará su nombre y su número de teléfono en su tarjeta de ID. Incluso puede llamar al consultorio fuera del horario de atención y recibir la ayuda de un médico de guardia. 4. Cómo cambiar su PCP Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Simplemente llame a Servicios a Miembros al (TTY ). Para ver una lista de nuestros PCP: Visite nuestro sitio web en o Llame a Servicios a Miembros al (TTY ) 5. Aprenda cómo utilizar sus beneficios Es fácil utilizar sus beneficios. Por favor lea la sección Servicios médicos en la página siguiente de este manual. Allí se le indicarán los servicios cubiertos, y cómo acceder al cuidado. También encontrará detalles sobre los beneficios adicionales que puede obtener. 6. En caso de emergencia En caso de una EMERGENCIA MÉDICA, vaya al hospital o llame al 911. Por favor lea la sección Cuidado de emergencia en la página 19 de este manual. Allí se indica cómo obtener cuidado. También le ofrece ejemplos de emergencias. 7. Llame y haga su pedido mensual de artículos de cuidado personal Harmony +15 Asegúrese de leer el folleto sobre el cuidado personal Harmony +15 incluido en este paquete. Le informa sobre los artículos que puede obtener con este beneficio. Cada mes, usted puede elegir $15 en artículos. Para hacer su pedido, llame al (TTY ). Se los enviaremos por correo. También puede hacer pedidos por Internet. Visite Haga clic en Member sign up (Inscripción de miembros) y siga estos simples pasos. Usted puede utilizar el sitio web las 24 horas del día para harmonyhpi.com 8

17 Ver sus pedidos anteriores Volver a solicitar artículos Verificar el estado de su pedido Y mucho más 8. La inscripción en Harmony es su elección Su inscripción no afecta su elegibilidad para Medicaid. Es su elección. Llámenos con cualquier pregunta que tenga. Llame al (TTY ). 9. Los miembros de Harmony tienen determinados derechos y responsabilidades Este manual le indica cuáles son. Por favor asegúrese de leerlos. CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS 10. Si necesita asistencia, llame a Servicios a Miembros de Harmony Llámenos si tiene alguna pregunta. Podemos hacer los arreglos para obtener traductores para todos los idiomas. Tenemos materiales disponibles en letra de mayor tamaño, cintas de audio y sistema Braille. También podemos hacer los arreglos para servicios a miembros con discapacidad visual o auditiva. Llame al (TTY ) entre semana. Estamos aquí para usted de 8 a.m. a 5 p.m. Usted puede: Solicitar tarjetas de ID. Cambiar de médico. Hacer su pedido de artículos de cuidado personal. Obtener una lista de los médicos del plan. Obtener respuesta a preguntas que tenga sobre sus beneficios. Ahora está listo para comenzar a utilizar todos los beneficios que recibe de Harmony. Esperamos poder brindarle nuestros servicios. Para los nativos americanos y los nativos de Alaska Usted puede recibir cuidado de la salud de cualquier proveedor indígena americano de cuidado de la salud. También puede recibirlo de otros proveedores de nuestra red. Es su elección. Los miembros de Harmony no tienen copagos por los servicios cubiertos recibidos de proveedores indígenas americanos de cuidado de la salud o de proveedores de Harmony. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios a Miembros al (TTY ). O visítenos en harmonyhpi.com 9

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19 Su plan de salud

20 Servicios médicos Esta es una lista de algunos de los beneficios y servicios médicos que Harmony cubre. Para un listado completo también puede consultar su certificado de cobertura o visitar Además puede solicitar que se le envíe una copia. Simplemente llame a Servicios a Miembros al (TTY ). Cubiertos Servicios de enfermería de práctica avanzada Servicios de centros de tratamiento quirúrgico ambulatorio Dispositivos de comunicación alternativa/aumentativa Servicios de audiología Servicios dentales (adultos) Servicios dentales (niños) FQHC y RHC y otras clínicas aprobadas Servicios de hospital para pacientes internados Servicios de hospital para pacientes ambulatorios Servicios de cuidado de la salud en el hogar Terapia física Terapia del habla y del lenguaje 12

21 Cubiertos Servicios de laboratorio y radiografías Servicio de transporte Servicios de emergencia Servicios de trasplante (no experimentales) Servicios de planificación familiar (también por parte de proveedores no afiliados cubiertos por el Programa de Asistencia Médica de Illinois) Dispositivos anticonceptivos Equipos y suministros médicos duraderos y no duraderos Sangre entera y productos hemáticos Servicios de médicos Servicios de hospital para pacientes ambulatorios SU PLAN DE SALUD Servicios de salud del comportamiento y por abuso de sustancias Servicios preventivos Servicios para tratar el abuso de alcohol y sustancias Servicios de exámenes de diagnóstico periódicos y pruebas de diagnóstico precoces Servicios de cuidado por maternidad Servicios de cuidado rutinario de niños Educación sobre la salud harmonyhpi.com 13

22 Cubiertos Cuidado de enfermería especializada Cuidado de enfermería para afiliados menores de veintiún (21) años que no reciban servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) y sean personas médicamente frágiles y dependientes de tecnología (MFTD) Cuidado de enfermería destinado a niños en transición de un hospital a la colocación en un hogar u otro entorno apropiado para miembros menores de veintiún (21) años, Servicios de centro de enfermería (NF) para los primeros noventa (90) días (los servicios de centro de enfermería para más de 91 días se incluyen en los servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS)); Inmunizaciones Hospicio Servicios quiroprácticos (limitados a afiliados menores de 21 años) Servicios de podiatría para afiliados menores de 21 años Servicios de podiatría para miembros diabéticos de 21 años en adelante (a partir del 10/1/2014, los servicios de podiatría están cubiertos para todos los afiliados de 21 años en adelante) Servicios de post-estabilización Visitas prácticas para afiliados con necesidades especiales Dispositivos protésicos/ortopédicos, incluidos los dispositivos protésicos o la cirugía reconstructiva incidentales a una mastectomía Servicios de parteras enfermeras Servicios y suministros ópticos Servicios de optometría harmonyhpi.com 14

23 Cubiertos Servicios de farmacia *Los niños menores de 19 años, las mujeres embarazadas y los indígenas americanos o los nativos de Alaska no tienen copagos Servicios de diálisis renal Equipos y suministros respiratorios Servicios basados en el hogar y la comunidad Existen servicios especiales para algunos miembros que tienen necesidades de cuidado de la salud más complicadas. Estos miembros serán asignados a un programa de exención por el estado. Si usted califica para una exención, se le enviará un folleto sobre la exención por separado. Cuidado dental Cuidado dental para adultos: Examen oral completo Uno de por vida por proveedor o ubicación Limpiezas 1 cada 6 meses Dentaduras 1 dentadura cada 10 años Coronas 1 cada 8 años por diente Interproximales Una cada 12 meses por proveedor o ubicación Empastes Una cada 12 meses por paciente por diente Tratamiento de conducto radicular anterior Uno de por vida por paciente por diente Extracciones según corresponda SU PLAN DE SALUD harmonyhpi.com 15

24 Cubiertos Cuidado dental para niños: Evaluación oral periódica Examen oral completo Intraoral (incluidas las interproximales) Limpiezas Aplicación tópica de flúor Barniz tópico de flúor Sellador Dentaduras Mantenedor de espacio Coronas Interproximales Empastes Tratamiento de conducto radicular anterior Alisado periodontal y raspado radicular Tratamiento de ortodoncia Extracciones Sin cobertura Cirugía cosmética electiva Servicios de cuidado de custodia Abortos voluntarios harmonyhpi.com 16

25 Beneficios adicionales de Harmony Los beneficios adicionales incluyen: Ningún copago $0 por visitas al médico $0 por visitas a la sala de emergencias (ER) $0 por medicamentos genéricos Prenatal Programa Prenatal de Recompensas Harmony Hugs Elección de cochecito para bebé o corral portátil GRATIS. Simplemente, asista a las seis (6) visitas médicas prenatales. Educación Examen del GED GRATIS para: miembros de 16 años en adelante, no inscritos actualmente en la escuela secundaria, no graduados de una escuela secundaria acreditada y que no hayan recibido un diploma o certificado de equivalencia de la escuela secundaria Para ayudar a garantizar el éxito del examen, los miembros deben tomar los cursos necesarios del GED en un centro de pruebas para adultos. Bienestar Cuidado dental Cuidado dental adicional para adultos Limpiezas GRATIS cada seis meses para los miembros de 21 años en adelante, sin copago SU PLAN DE SALUD Healthy Kids Club Programa GRATIS que ofrece consejos sobre la salud y herramientas a niños de 4 a 11 años para promover las inmunizaciones y los controles Harmony +15 Reciba $15 de suministros de venta libre (OTC) GRATIS cada mes. Eso es $180 al año! Puede solicitar artículos como protector solar, aspirina y más. Se los enviaremos directamente a su domicilio. Cuidado de la visión: Un par de anteojos GRATIS aprobados para miembros de 21 años en adelante Programa de pérdida de peso gratis Los miembros calificados recibirán una membresía de Curves para 3 meses. Esto incluye asesoramiento personalizado de un instructor de salud. Descuento en membresía de gimnasio Anytime Fitness Programa de Recompensas Saludables Los miembros que adoptan un comportamiento saludable calificado (por ejemplo, visitar a su PCP dentro de los primeros 90 días de haberse inscrito en el plan) reciben una tarjeta CVS Select de $20 harmonyhpi.com 17

26 Programa de Pañales Reciba hasta seis paquetes de pañales. Simplemente vaya a su cita de posparto y aplique todas las inmunizaciones (vacunas) recomendadas al bebé Ropa de cama hipoalergénica GRATIS para miembros que califiquen Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) Asesoramiento sobre la salud de rutina al número sin cargo. Llame al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Programa de Pañales de Harmony Reciba hasta seis paquetes de pañales: Completando su cita de posparto Aplicando las inmunizaciones (vacunas) recomendadas a su bebé Esta es una lista de las visitas médicas básicas que usted y su bebé necesitan. Después de cada visita, le enviaremos un paquete de pañales gratis. Una vez que haya cumplido las cinco visitas, podrá recibir otro paquete de pañales. Controles recomendados para usted y su bebé: Control de posparto a las 6 semanas Control del 1. er mes Control del 2. o mes Control del 4. o mes Control del 6. o mes Una vez que reciba su paquete de pañales de recompensa por correo, simplemente siga estos pasos: Solicite al médico que firme una tarjeta en cada visita. Usted y su bebé deben ser miembros de WellCare en el momento de su control. Indique su nombre, número de ID de miembro y dirección de residencia en la tarjeta. Luego nos la envía por correo. No necesita estampilla. Le enviaremos un paquete de pañales gratis por cada tarjeta completada que nos envíe. Cuando hayamos recibido sus cinco tarjetas, le enviaremos un paquete de pañales adicional. Servicio de transporte Harmony ofrece servicios de transporte a cualquier cita médica, de farmacia o dental. Harmony también ofrece transporte a: Las oficinas WIC Visitas por equipo médico duradero Visitas a miembros de su familia que estén hospitalizados Los niños, incluidos sus hermanos, pueden viajar con el miembro El número al que debe llamar para servicios de transporte es Por favor llame con al menos 48 horas de anticipación. harmonyhpi.com 18

27 Conceptos básicos sobre el cuidado Cómo consultar a un especialista Primero, usted debe visitar o llamar a su PCP. Su PCP hará los arreglos para que usted vea a un especialista cuando lo necesite. Si usted visita a un especialista de manera regular, puede solicitar un referido permanente. Eso le permite visitar al especialista sin obtener un referido de su PCP cada vez. Si tiene alguna pregunta sobre un referido, llame a su PCP. También puede llamar a Servicios a Miembros al (TTY ). Hospitalización Su PCP o médico tratante se asegurará de que usted pueda ir a un hospital cuando sea necesario. También se asegurará de que usted reciba el cuidado que necesite. Nuevo afiliado Transición del cuidado Posiblemente usted esté recibiendo tratamiento de un médico que no pertenece a la red de Harmony. Usted puede solicitar que se le permita continuar visitando a ese médico por un período de 90 días después de convertirse en miembro de Harmony, bajo las siguientes condiciones: Usted debe continuar visitando al mismo médico para recibir tratamiento debido a una condición o enfermedad. Usted está en el séptimo, octavo o noveno mes de embarazo. Usted puede solicitar seguir consultando a su médico hasta después del nacimiento del bebé y luego de que el cuidado de seguimiento haya finalizado. Su médico acepta las reglas y el pago del plan. SU PLAN DE SALUD Usted debe solicitar esto por escrito. Llame a Servicios a Miembros para recibir ayuda. Harmony le informará por escrito si lo aprueba o lo rechaza dentro de los 15 días. También se le informarán los motivos. Citas Es muy importante que asista a todas las citas, como visitas al médico, pruebas de laboratorio o radiografías. Si usted no asiste o llega tarde, su médico probablemente no podrá dedicarle todo el tiempo que usted necesita y merece. Por favor llame a su PCP al menos un día antes si no puede asistir a una cita. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios a Miembros al (TTY ). harmonyhpi.com 19

28 Su médico debe programarle las visitas en los siguientes plazos: Cuidado preventivo dentro de las cinco (5) semanas de la fecha de su solicitud Cuidado preventivo para bebés menores de seis (6) meses dentro de las dos (2) semanas de la fecha de su solicitud Problemas graves sin carácter de emergencia dentro de un (1) día hábil de su solicitud, si su médico no lo refiere a cuidado urgente inmediato Problemas no graves dentro de las tres (3) semanas de la fecha de su solicitud Visitas prenatales iniciales, (primer trimestre) sin problemas expresados dentro de las dos (2) semanas de la fecha de su solicitud Visitas prenatales en el segundo trimestre dentro de una (1) semana de la fecha de su solicitud Visitas prenatales en el tercer trimestre dentro de los tres (3) días de la fecha de su solicitud Su médico debe ofrecerle el mismo horario de atención que a las personas que no sean miembros. Servicios de farmacia Las recetas deben ser extendidas por uno de los proveedores de nuestra red. Puede dispensarse en cualquier farmacia de la red. Nuestro directorio de proveedores lista todas las farmacias en nuestro plan. Puede buscar una usando la herramienta de búsqueda del sitio web, Find a Provider (Buscar un proveedor). Servicios a Miembros también puede ayudarle a encontrar una farmacia. Llame al En la farmacia, usted deberá mostrar su tarjeta de ID de Harmony. Los medicamentos de marca y los medicamentos de venta libre que cubrimos pueden tener un copago. Para aprender más, por favor vea la sección Servicios médicos (a partir de la página 8). A continuación se incluye una guía de copagos: Artículo con receta Monto del copago Detalles del copago Medicamentos genéricos con receta Medicamentos de venta libre Medicamentos de marca con receta $0 Los siguientes miembros no tienen copagos por ningún artículo con receta: $2 con una receta $3.90 Niños menores de 19 años de edad Mujeres embarazadas No olvide preguntar acerca de los medicamentos genéricos. Estos funcionan igual que los medicamentos de marca y tienen los mismos ingredientes activos, pero son más económicos. Además, usted no tendrá ningún copago. (En ocasiones, es posible que su proveedor deba solicitarnos la aprobación de un medicamento de marca si existe un genérico). harmonyhpi.com 20

29 Lista de Medicamentos Preferidos Tenemos una Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Esta es una lista de medicamentos que ha sido preparada por médicos y farmacéuticos. Nuestros proveedores de la red la utilizan cuando le recetan un medicamento. Para ver nuestra PDL, visite nuestro sitio web en La PDL incluye medicamentos que pueden tener límites, como: Autorización previa (PA) Límites de cantidad Terapia escalonada Límites de edad o sexo Para los medicamentos que requieren PA (y que no están incluidos en nuestra PDL), su proveedor deberá enviarnos una Solicitud de Determinación de Cobertura (CDR). También puede recibir un suministro para 72 horas de un medicamento (ya sea que esté o no en nuestra PDL) si necesita una PA. Hay algunos medicamentos que no cubrimos. Ellos incluyen: Los usados para problemas de la alimentación, para aumentar de peso o pérdida de peso Los utilizados para ayudarle a quedar embarazada Los utilizados para la disfunción eréctil Los que son cosméticos o que le ayudan a que le crezca el cabello Medicamentos DESI (Implementación de Estudios de Eficacia de Medicamentos) y medicamentos que son idénticos, relacionados o similares a estos Medicamentos experimentales o de investigación Los utilizados para cualquier propósito que no esté médicamente aceptado SU PLAN DE SALUD Puedo adquirir cualquier medicamento que desee? Usted obtendrá todos los medicamentos que sean médicamente necesarios. Todos los medicamentos que sus proveedores le receten pueden estar cubiertos si están incluidos en nuestra PDL. Si su proveedor le receta ciertos medicamentos, posiblemente deba obtener una aprobación previa. (Esto incluye medicamentos para el tratamiento de la salud mental y por abuso de sustancias). En algunos casos, posiblemente le solicitemos que pruebe otro medicamento antes de aprobar el que pidió originalmente. Medicamentos de venta libre (OTC) Harmony paga algunos medicamentos de OTC. Todos los medicamentos de OTC cubiertos en nuestro plan deben tener una receta. Algunos de los medicamentos de OTC cubiertos por el plan son: harmonyhpi.com 21

30 Aspirina Ibuprofeno Difenhidramina Tiras para prueba de orina Antiácidos como hidróxido de aluminio Antagonistas de los receptores H2 como la ranitidina Inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol Antihistamínicos no sedativos como cetirizina Insulina y jeringas de insulina Suplemento vitamínico/suplemento vitamínico con hierro Hierro Antifúngicos tópicos como el clotrimazol Consulte nuestra Lista de Medicamentos Preferidos para todos los medicamentos de OTC que están cubiertos. Llame a Servicios a Miembros con cualquier pregunta que pueda tener sobre esto. Artículos de cuidado personal Harmony +15 Usted puede recibir artículos de cuidado personal en su domicilio. (Los productos serán genéricos. La lista de artículos que puede obtener puede cambiar). El folleto contenido en este paquete lista los artículos. Cada mes usted puede elegir los artículos que desea. Usted puede elegir hasta $15 en productos para su grupo familiar. Haga su pedido con Servicios a Miembros llamando al (TTY ). Su pedido le será enviado directamente dentro de 10 días hábiles. La porción no utilizada de su asignación no se transfiere al próximo mes. También puede hacer pedidos por Internet. Para más detalles, simplemente visite Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) Puede llamar al las 24 horas, los 7 días de la semana, cualquier día del año, sin ningún costo. Llame en cualquier momento que alguien de su familia esté enfermo o lastimado, o necesite asesoramiento médico. Usted obtendrá asesoramiento amable y útil. El/ la enfermero(a) le hará preguntas acerca de su problema. Dígale al/a la enfermero(a) dónde le duele, qué aspecto tiene y qué se siente. El/la enfermero(a) puede ayudarle a decidir si necesita: Ir al hospital Ir al médico Cuidar de sí mismo en su hogar Puede obtener ayuda con problemas como: Dolor de espalda Quemaduras Resfríos/gripe Tos Un bebé que llora Cortes Mareos Sentirse enfermo harmonyhpi.com 22

31 Un(a) enfermero(a) está allí para ayudar. Si piensa que es una emergencia, vaya al hospital o llame primero al 911. Número sin cargo de la línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas: Administración de cuidado Harmony ofrece servicios de administración de cuidado para niños y adultos con necesidades especiales de cuidado de la salud. Nuestros programas de administración de cuidado se ofrecen a miembros que: Son identificados en necesidad de asistencia para acceder a los servicios o para utilizarlos Tienen condiciones de salud complejas a largo plazo, como asma, diabetes, enfermedades cardíacas y embarazo de alto riesgo Tienen condiciones de salud complejas, incluidos los miembros de edad avanzada, con lesiones cerebrales, discapacitados o que reciben servicios de apoyo para la vida Nuestro programa de administración de cuidado puede ayudarle a usted y a su familia a manejar sus necesidades de cuidado de la salud. Eso incluye referidos para recibir cuidado especial que puede necesitar para manejar su enfermedad. Nuestro objetivo es ayudarle a comprender cómo cuidarse y mantenerse saludable. Usted tendrá un administrador de cuidado y otro personal de contacto. Ellos trabajarán con usted de manera personalizada para administrar su cuidado. Para hacerlo: Posiblemente le hagan preguntas para obtener más información sobre su condición Trabajarán con su PCP a fin de hacer los arreglos para los servicios que usted necesite y para ayudarle a comprender su enfermedad Le brindarán información para ayudarle a comprender cómo cuidar de sí mismo y cómo acceder a los servicios, incluidos los recursos locales SU PLAN DE SALUD Usted puede ser contactado sobre la administración de cuidado si: Usted solicita estos servicios Su PCP solicita que usted sea incluido en un programa de administración de cuidado Creemos que usted cumple los requisitos para uno de nuestros programas de administración de cuidado Hable con su PCP sobre estos servicios. O llame a Servicios a Miembros para aprender más. Llame al (TTY ). harmonyhpi.com 23

32 Planificación del cuidado de su salud Otros proveedores de cuidado de la salud Usted tiene derechos La legislación de Illinois le permite elegir un proveedor de cuidado de la salud de la mujer (WHCP) y un PCP. Un WHCP se dedica a la obstetricia (OB), a ginecología (GYN) o la medicina familiar. Usted puede visitar a un WHCP para recibir cuidado de la salud cubierto de rutina y preventivo sin referidos de su PCP. Usted puede elegir a un WHCP en cualquier momento. Sin embargo, no tiene la obligación de hacerlo. Puede continuar visitando a su PCP y este puede referirla a un OB o GYN cuando sea necesario. Su WHCP debe formar parte de nuestra red. Para obtener una lista de médicos de la red, llame a Servicios a Miembros al (TTY ). O visite nuestro sitio web en Planificación familiar Usted puede recibir servicios de planificación familiar cubiertos por parte de cualquier proveedor del Programa de Asistencia Médica de Illinois. Estos servicios incluyen: Información Examen físico y asesoramiento durante una visita Examen físico anual con fines de planificación familiar Prueba de embarazo Esterilización voluntaria Pruebas de laboratorio y de diagnóstico relacionadas Instrucción y servicios de asesoramiento médico sobre cuestiones de planificación familiar, como el uso de dispositivos y medicamentos anticonceptivos Medicamentos anticonceptivos Dispositivos anticonceptivos Servicios del médico para la inserción y remoción de un dispositivo intrauterino (IUD) harmonyhpi.com 24

33 Cuidado de la salud del comportamiento Si necesita ayuda con servicios de salud mental o por abuso de sustancias, llame al Para llamar a este número, no necesita un referido. Le ofrecerán una selección de médicos y le ayudarán a encontrar uno en su área. Qué necesita hacer si necesita ayuda Si usted siente o tiene alguna de las inquietudes indicadas a continuación, llame al Le darán nombres de doctores que pueden ayudarle. Sentimiento continuo de tristeza Sentimiento de desesperanza y/o impotencia Sentimiento de culpa o sentirse insignificante Problemas para dormir Falta de apetito Pérdida o aumento de peso Falta de interés en cosas que le agradan Problemas para prestar atención Estar molesto Usted tiene dolor de cabeza, estómago o espalda y su médico no ha descubierto la causa Problemas de drogas o alcohol SU PLAN DE SALUD CUIDADO PREVENTIVO Hágase controles regularmente Es importante que reciba controles de su médico de manera regular, incluso si usted se siente saludable. Hay muchas razones para recibir controles de cuidado preventivo. La información que aprenderá le ayudará a asumir el control de su salud! Los controles le ayudarán a: Recibir las inmunizaciones (vacunas) que pueden ayudar a evitar que se enferme Comprobar si su hijo está creciendo y desarrollándose al ritmo adecuado Detectar signos de alerta temprana antes de que una enfermedad empeore Verificar las estadísticas vitales para que su médico pueda compararlas cuando usted se enferme Recibir asesoramiento para comer mejor, dejar de fumar, u otros consejos para una vida saludable harmonyhpi.com 25

34 Controles para los niños El programa de Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Precoces y Periódicos (EPSDT) es un programa para niños y adolescentes menores de 21 años. El programa EPSDT controla si los niños presentan problemas médicos en una etapa temprana, y a medida que crecen. Estos controles le ayudan a asegurarse de que su hijo está creciendo saludable. Si el médico encuentra un problema, este es tratado y observado. Estos beneficios están disponibles para su hijo con Harmony Health Plan. Los niños deben recibir controles con regularidad, a las edades indicadas a continuación o con anterioridad: 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses Las visitas de cuidado rutinario o los controles de EPSDT, incluyen: 24 meses 30 meses 3 años Cada año desde los 4 hasta los 20 años Antecedentes médicos y examen físico Controles de crecimiento y desarrollo (aptitudes sociales, personales, del lenguaje y motoras) Exámenes de diagnóstico de la visión Exámenes de diagnóstico de la audición Exámenes de diagnóstico dental Nutrición Pruebas de laboratorio, incluida la prueba de nivel de plomo en la sangre Servicios de salud mental y por abuso de sustancias Inmunizaciones (vacunas) Educación sobre la salud para los padres, que incluye información sobre prevención, seguridad y comportamientos de riesgo Referidos para diagnóstico y/o tratamiento cuando sea necesario Es importante que los niños tengan todas las visitas de EPSDT. Estas pautas son solo recomendaciones. Es posible que sean necesarios otros servicios. harmonyhpi.com 26

35 Edad Exámenes/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden Recién nacido Control rutinario del bebé* al nacer Examen de diagnóstico de la audición Análisis de sangre de diagnóstico del recién nacido Inmunizaciones: Dosis 1 de 2 de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) 3 a 5 días 1 mes Esta visita es especialmente importante si su bebé fue enviado a su hogar no más de 48 horas después de haber nacido. Control rutinario del bebé según sea recomendado por su médico Análisis de sangre de diagnóstico del recién nacido (si no se realizó al nacer) Inmunizaciones: Dosis 2 de 2 de la vacuna contra la hepatitis B (HepB), si aún no la ha recibido Examen de diagnóstico de TB Control rutinario del bebé Análisis de sangre de diagnóstico del recién nacido, si aún no se ha completado Inmunizaciones: Dosis 2 de 2 de la vacuna contra la hepatitis B (HepB), si aún no la ha recibido Examen de diagnóstico de TB (si no se realizó previamente) SU PLAN DE SALUD 2 meses Control rutinario del bebé Análisis de sangre de diagnóstico del recién nacido, si aún no se ha completado. Inmunizaciones: Vacunas contra el rotavirus (RV); difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTaP); Haemophilus influenzae tipo B (Hib); antimeningocócica conjugada (PCV); y poliovirus inactivado (IPV) 4 meses Control rutinario del bebé Análisis de sangre de diagnóstico del recién nacido, si aún no se ha completado Inmunizaciones: Vacunas contra el rotavirus (RV); difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTaP); Haemophilus influenzae tipo B (Hib); antimeningocócica conjugada (PCV); y poliovirus inactivado (IPV). harmonyhpi.com 27

36 Edad Exámenes/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden 6 meses Control rutinario del bebé Análisis de sangre de diagnóstico del recién nacido, si aún no se ha completado Inmunizaciones Dosis 3 de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (recomendada entre los 6 y 18 meses) Vacunas contra el r otavirus (RV); difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTaP); antimeningocócica conjugada (PCV); y poliovirus inactivado (IPV) Comenzar con la vacuna anual contra la gripe (otoño o invierno). Examen de diagnóstico de TB, examen de salud oral y evaluación de riesgo de plomo en la sangre 9 meses Control rutinario del bebé Análisis de sangre de diagnóstico del recién nacido, si aún no se ha completado, incluido hemoglobina o hematocrito Inmunizaciones Dosis 3 de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (si aún no la ha recibido; recomendada entre los 6 y 18 meses) Dosis 3 de las vacunas contra el poliovirus inactivado (IPV) (si aún no se la recibió; recomendada entre los 6 y 18 meses) Vacuna anual contra la gripe si aún no la ha recibido Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo y salud oral, así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre harmonyhpi.com 28

37 Edad Exámenes/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden 12 meses (1 año) 15 meses Control rutinario del bebé Inmunizaciones de actualización según sea necesario Análisis de sangre de diagnóstico del recién nacido, si aún no se ha completado, incluido hemoglobina o hematocrito si no se realizó en la visita de los 9 meses Inmunizaciones Dosis 3 de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (si aún no la ha recibido; recomendada entre los 6 y 18 meses) Dosis 3 de las vacunas contra el poliovirus inactivado (IPV) (si aún no la ha recibido; recomendada entre los 6 y 18 meses) Las vacunas contra la Haemophilus influenzae tipo B (Hib); antimeningocócica conjugada (PCV); varicela (VAR); sarampión, paperas y rubéola (MMR); y hepatitis A (HepA) Vacuna anual contra la gripe si aún no la ha recibido Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo y salud oral, así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad** Control rutinario del bebé Inmunizaciones de actualización según sea necesario Inmunizaciones Dosis 3 de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (si aún no la ha recibido; recomendada entre los 6 y 18 meses) Dosis 4 de la vacuna contra la difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTaP) (recomendada entre los 15 y 18 meses) Vacunas contra la Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y antimeningocócica conjugada (PCV) Dosis 3 de las vacunas contra el poliovirus inactivado (IPV) (si aún no la ha recibido; recomendada entre los 6 y 18 meses) Dosis 2 de la vacuna contra la hepatitis A (HepA) (recomendada entre los 12 y 23 meses) Vacuna anual contra la gripe si aún no la ha recibido SU PLAN DE SALUD Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo y salud oral, así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad** harmonyhpi.com 29

38 Edad 18 meses 24 meses (2 años) 3 años Exámenes/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden Control rutinario del bebé Inmunizaciones de actualización según sea necesario Inmunizaciones Dosis 3 de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (si aún no la ha recibido; recomendada entre los 6 y 18 meses) Dosis 4 de la vacuna contra la difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTaP) (si aún no la ha recibido; recomendada entre los 15 y 18 meses) Dosis 3 de las vacunas contra el poliovirus inactivado (IPV) (si aún no la ha recibido; recomendada entre los 6 y 18 meses) Dosis 2 de la vacuna contra la hepatitis A (HepA) (debe administrarse 6 meses después de la dosis 1; recomendada entre los 12 y 23 meses) Vacuna anual contra la gripe si aún no la ha recibido Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, autismo y salud oral, así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad** Control rutinario del bebé Inmunizaciones de actualización según sea necesario Vacuna anual contra la gripe si aún no la ha recibido Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, autismo, salud oral y colesterol (dislipidemia), así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad** Control rutinario del bebé* Inmunizaciones de actualización según sea necesario Vacuna anual contra la gripe si aún no la ha recibido Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, autismo, salud oral y colesterol (dislipidemia) Evaluación de riesgo de plomo en la sangre (si no se completó entre los 12 y 24 meses) Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad**; puede ser dos veces al año. harmonyhpi.com 30

39 Edad Exámenes/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden 4 a 5 años 6 a 20 años (años pares) Control rutinario del niño Inmunizaciones de actualización según sea necesario Dosis 5 de la vacuna contra la DTaP Dosis 4 de la vacuna contra el IPV Dosis 2 de la vacuna contra el MMR Dosis 2 de la vacuna contra la VAR Vacuna anual contra la gripe si aún no la ha recibido Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, autismo, salud oral, audición, visión (entre los 4 y 5 años) y colesterol (dislipidemia) (si no se realizó a los 3 años) Evaluación de riesgo de plomo en la sangre (si no se completó entre los 12 y 24 meses) Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad**; puede ser dos veces al año Análisis de orina a los 5 años Control rutinario del niño cada dos años Inmunizaciones de actualización según sea necesario Vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV) a los 9 años como mínimo Vacuna anual contra la gripe si aún no la ha recibido. Visita dental dos veces al año Exámenes de diagnóstico de TB y de salud del desarrollo Pruebas de audición a los 6, 8 y 10 años Examen de diagnóstico de la visión a los 6, 8, 10 y 12 años; deben hacerse exámenes de seguimiento a los 15 y 18 años Examen de diagnóstico de colesterol (dislipidemia) a los 6, 8 y 10 años; luego, anualmente Examen de diagnóstico de azúcar en la sangre a partir de los 10 años y luego continúa cada tres años en caso de riesgo (ver más abajo) Evaluación de riesgo de plomo en la sangre (a los 6 años). SU PLAN DE SALUD harmonyhpi.com 31

40 Inmunizaciones Las inmunizaciones son vacunas que ayudan al cuerpo a combatir enfermedades. Los niños obtendrán las inmunizaciones (vacunas) durante algunos de los controles rutinarios. Los niños deben tener todas las vacunas necesarias antes de poder empezar la escuela. Verifique con el médico de su hijo para estar seguro de que su hijo tenga todas las vacunas necesarias. El siguiente es el programa de inmunizaciones recomendado para la infancia y adolescencia. Inmunizaciones recomendadas para bebés Edad Inmunización recomendada Al nacer Hepatitis B (HepB) 2 meses Vacunas contra la difteria, tétanos y tos ferina (DTaP), HepB, polio (IPV), neumocócica (PCV), Haemophilus influenzae tipo b (Hib), rotavirus (RV) 4 meses DTaP, Hib, PCV, Polio, RV 6 meses DTaP, HepB, Hib, IPV, PCV, RV, influenza (gripe) 12 meses Sarampión, paperas, rubéola (MMR), Hib, 2 vacunas contra la hepatitis A (HepA), varicela (viruela loca), PCV, gripe 15 meses DTaP, gripe 18 meses Gripe 24 meses Gripe harmonyhpi.com 32

41 Descripción de las vacunas: HepB: protege contra la hepatitis DTaP: una vacuna combinada que protege contra la difteria, el tétanos y la pertusis (tos ferina) PCV: protege contra la enfermedad neumocócica Hib: protege contra la Haemophilus influenzae tipo b Polio: protege contra la polio; la vacuna también se conoce como IPV RV: protege contra las infecciones causadas por el rotavirus MMR: protege contra el sarampión, las paperas y la rubéola (sarampión alemán) Varicela: protege contra la varicela, también conocida como viruela loca HepA: protege contra la hepatitis A Influenza: protege contra la influenza (gripe) HPV: protege contra el cáncer cervical MCV4: vacuna antimeningocócica conjugada Tal vez parezcan muchas vacunas, pero son necesarias para prevenir enfermedades. Las visitas también ayudan al médico a asegurarse de que su hijo esté creciendo y aprendiendo como corresponde a su edad. Si no está seguro si su hijo necesita una vacuna, por favor hable con el médico de su hijo de inmediato. Su médico también puede decirle qué hacer si a su hijo le falta una vacuna. Para niños con asma: Si su hijo no ha visitado a su médico en los últimos tres meses, llame y programe una cita. El PCP de su hijo puede trabajar con usted para ayudarle a controlar el asma de su hijo y a mantenerse encaminado con su plan de acción contra el asma. SU PLAN DE SALUD Para niños con diabetes: Las pruebas de diabetes mellitus (DM) deben comenzar a los 10 años (o al comenzar la pubertad) y deben continuar realizándose cada tres años si se cumplen los siguientes criterios: Sobrepeso (BMI mayor al percentil 85 para edad y sexo; peso para altura mayor al percentil 85; o peso mayor al 120% ideal para altura) Y dos de los siguientes factores de riesgo: Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en pariente de primer o segundo grado Raza/etnia (nativo americano, afroamericano, latino, asiático-americano o de las islas del Pacífico) Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso reducido para la edad gestacional al nacer) Antecedentes maternos de diabetes o GDM durante la gestación del niño harmonyhpi.com 33

42 Si su hijo tiene diabetes y no ha visitado a su médico en los últimos tres meses, llame y programe una cita. Esto le ayudará a su hijo a mantenerse saludable y evitar otros problemas de salud a causa de la diabetes. Las pautas nacionales recomiendan a todos los pacientes diabéticos de ser examinados cada tres meses y realizar las siguientes pruebas: El promedio de azúcar en la sangre debe determinarse al menos una vez al año. El nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) de un miembro debe ser inferior al 7 por ciento. El nivel de colesterol LDL debe determinarse al menos una vez al año. Si los resultados de LDL son superiores a 100 mg/dl, puede ser necesario recibir tratamiento. Anualmente un médico debe realizar un examen ocular con dilatación de pupilas para descartar retinopatía diabética. Anualmente debe realizarse un examen de los pies. Para determinar cómo están funcionando los riñones, debe realizarse anualmente un análisis de orina con determinación de proteína y microalbúmina. Referencias Academia Americana de Odontología Pediátrica. (2013). Pauta sobre periodicidad de los exámenes, servicios dentales preventivos, orientación/consejería anticipatoria y tratamiento oral para bebés, niños y adolescentes. Extraído de Guidelines/G_Periodicity.pdf Academia Americana de Pediatría y Bright Futures. (2008). Recomendaciones para el cuidado preventivo de la salud pediátrica. Extraído de Bright%20Futures%20Periodicity%20Sched% pdf Asociación Americana de la Diabetes. (2013). Resumen ejecutivo: normas de cuidado médico en la diabetes Diabetes Care, 36(Supp. 1), S4-S10. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (2014). Programa de inmunizaciones recomendado para personas de 0 a 18 años de edad - Estados Unidos, Extraído de Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (2013). Programa de actualización de inmunizaciones para personas de 4 meses a 18 años de edad que comienzan a vacunarse tarde o que están atrasados más de un mes Estados Unidos, Extraído de vaccines/schedules/downloads/child/catchup-schedule-pr.pdf Harlor, A., & Bower, C. (2009). Comité de Práctica Médica y Medicina Ambulatoria, y la Sección sobre Otorrinolaringología (Cirugía de cabeza y cuello): evaluación de la audición en bebés y niños - recomendaciones más allá de los exámenes de diagnóstico neonatales. Pediatrics, 124, doi: /peds harmonyhpi.com 34

43 Guía de cuidado preventivo para adultos La siguiente tabla le permite saber qué tipo de cuidado o examen de diagnóstico puede necesitar para alguien de su edad y género. Por ejemplo, si usted es una mujer de 25 años, por favor consulte la fila del cuidado preventivo que puede necesitar. Su PCP también sabrá qué servicios preventivos necesita. Si usted es nuevo en nuestro plan de salud, debe hacerse un examen físico basal dentro de los primeros 90 días de inscribirse en nuestro plan. Si usted está embarazada, debe hacerlo dentro de los 14 días. Las recomendaciones sobre visitas para exámenes de salud periódicos de adultos que no presentan síntomas son: Edad: 18 a 39 años: Frecuencia del examen: cada 1 a 3 años (para las mujeres se indican exámenes de Papanicolaou anuales, a menos que se hayan obtenido 3 exámenes normales consecutivos y se permita realizarlos cada 3 años). (Nota: En algunos mercados, de 21 a 39 años). De 40 a 64 años de edad: Frecuencia del examen: cada 1 a 2 años, según los factores de riesgo De 65 años en adelante: Frecuencia del examen: cada año Edad Examen de diagnóstico Frecuencia Adolecentes de 18 años en adelante Adultos de 21 años en adelante Presión arterial, estatura, índice de masa corporal (BMI), consumo de alcohol Anualmente, de 18 a 21 años. Después de los 21 años, cada 1 a 2 años o según la recomendación de su PCP SU PLAN DE SALUD Adultos de 21 años en adelante, especialmente si están en alto riesgo Mujeres de 21 años en adelante Mujeres de 40 años en adelante Colesterol Examen de Papanicolaou y clamidia Mamografía Cada 5 años (con mayor frecuencia para niveles altos) Cada 1 a 3 años o según la recomendación de su PCP Cada 1 a 2 años 50 años en adelante Examen colorrectal Periódicamente, según el tipo de prueba 50 años en adelante Mujeres mayores de 65 años, o mayores de 60 años en riesgo Programa de cuidado de la audición Osteoporosis (Medición de masa ósea) Periódicamente Cada 2 años o según la recomendación de su PCP harmonyhpi.com 35

44 Inmunizaciones Tétanos, difteria y tos ferina acelular (Td/Tdap) Varicela (VZV) Sarampión, paperas y rubéola (MMR) Antineumocócica polisacárida (PPSV) Influenza estacional Vacuna contra la hepatitis A (HepA) Vacuna contra la hepatitis B (HepB) Vacuna antimeningocócica conjugada (MCV) Virus del papiloma humano (HPV)** 18 años en adelante, Tdap: reemplazar 1 dosis única de Tdap por Td y luego reforzar con Td cada 10 años. Todos los adultos sin evidencia de inmunidad a la varicela deben recibir 2 dosis de una vacuna de antígeno simple contra la varicela si no fueron vacunados previamente, o recibir la segunda dosis si han recibido solo 1 dosis. Los adultos nacidos a partir de 1957 deben recibir 1 o 2 dosis. 65 años en adelante, todos los adultos que fuman o tienen ciertas condiciones médicas crónicas 1 dosis. Puede necesitar una 2. a dosis si se le identifica como persona en riesgo. Todos los adultos, anualmente Todas las personas no vacunadas que anticipan un contacto cercano con una persona adoptada en el extranjero o aquellas personas con determinadas conductas de alto riesgo Adultos en riesgo, desde los 18 años de edad en adelante - 3 dosis Alumnos del primer año universitario en residencias estudiantiles que no se hayan vacunado con la MCV y otras personas en riesgo, desde los 18 años de edad en adelante - 1 dosis. Para los adultos mayores de 56 años se prefiere la vacuna antimeningocócica polisacárida. * Para miembros elegibles hasta los 26 años de edad (serie de tres dosis) harmonyhpi.com 36

45 Inmunizaciones Zóster 60 años de edad en adelante, 1 dosis Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Para miembros elegibles que estén en alto riesgo y que no hayan recibido previamente la vacuna contra Hib (1 dosis) Examen anual de salud de la mujer Hacerse su examen anual de salud de la mujer es una parte importante de mantenerse saludable. Durante este examen anual, su proveedor: Repasará sus antecedentes médicos y ginecológicos Medirá su presión arterial, peso y otros signos vitales Examinará su cuerpo, incluida la piel y otras partes del cuerpo, para verificar su salud general Realizará un examen clínico de mamas Comprobará que el cuello de útero, los ovarios, el útero, la vagina y la vulva tengan tamaño, forma y posición normales Comprobará si hay signos de infecciones de transmisión sexual (STI), cáncer u otros problemas de salud Hará un examen de Papanicolaou, si es necesario Hablará con usted acerca de métodos anticonceptivos y protección contra STI SU PLAN DE SALUD Si usted no se ha hecho su examen anual de salud de la mujer, prográmelo hoy. Podemos ayudarle a encontrar un proveedor, así como programarle su cita. Llámenos. Prevención Discutir sobre la aspirina para prevenir eventos cardiovasculares. Hombres periódicamente desde los 40 años de edad en adelante Mujeres periódicamente desde los 50 años de edad en adelante Discutir sobre la importancia de los exámenes preventivos (mamografías y autoexámenes de mamas para mujeres en alto riesgo y que tienen antecedentes familiares). Discutir sobre la prueba de antígeno prostático específico (PSA) y examen rectal para los hombres a partir de los 40 años, a criterio del PCP. harmonyhpi.com 37

46 Asesoramiento Ingesta de calcio: 1,000 mg/día (mujeres de 18 a 50 años), mg/día (mujeres mayores de 50 años). Ácido fólico: 0.4 mg/día (mujeres en edad fértil); las mujeres que han tenido hijos con defectos del tubo neural (NTD) deben tomar 4 mg/día. Temas varios: abandono del tabaquismo, consumo de drogas/alcohol, STD/VIH, nutrición, lactancia (para mujeres embarazadas), actividad física, exposición al sol, salud oral, prevención de lesiones, listas de medicamentos y polifarmacia e instrucciones anticipadas. Referencias Institutos Nacionales de la Salud. (2002). Tercer informe del panel experto del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol sobre detección, evaluación y tratamiento de alto colesterol en sangre en adultos (Panel de tratamiento en adultos III): informe final. Extraído de Oficina del Cirujano General. (2004). La salud ósea y la osteoporosis: informe del Cirujano General. Rockville, MD: Oficina del Cirujano General (US). Extraído de gov/pubmed/ Grupo de Tareas de Servicios Preventivos de los EE. UU. Examen de diagnóstico de trastornos por lípidos en adultos: Recomendaciones del Grupo de Tareas de Servicios Preventivos de los EE. UU. Rockville (MD): Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ); 2008 junio 13 p. [17 referencias] Grupo de Tareas de Servicios Preventivos de los EE. UU. (2007). USPSTF Guía de tópicos de A a Z. Extraído de Descargo de responsabilidad: Las pautas preventivas para la salud están basadas en recomendaciones de terceros disponibles antes de la impresión; estas pautas no reemplazan el asesoramiento de su médico; él/ella puede tener detalles más actualizados; usted siempre debe hablar con su(s) médico(s) acerca de qué cuidado y tratamiento son más adecuados para usted; el hecho de que un servicio o artículo se encuentre en estas pautas no es una garantía de cobertura o de pago; los miembros deben consultar los documentos de cobertura de su plan para verificar qué es y qué no es un beneficio cubierto; el plan de salud no ofrece asesoramiento médico ni proporciona cuidado médico, y no garantiza ningún resultado o consecuencia; además, el plan de salud no ofrece ninguna garantía y no será responsable de: Información contenida en estas pautas Información no contenida en estas pautas Toda recomendación realizada por harmonyhpi.com 38

47 El cuidado antes de quedar embarazada Ser madre o padre es un trabajo de tiempo completo. Antes de quedar embarazada, piense en los aspectos emocionales y el estilo de vida que enfrentará como madre. Es importante que usted y su pareja hablen sobre los temas importantes. Ambos deben estar de acuerdo sobre ellos o comenzar a hablar sobre sus diferencias. Estas conversaciones deben suceder antes de que quede embarazada. Solo ustedes pueden decidir si están preparados para tener un bebé. Además, la salud física de la mamá y del papá antes del embarazo puede afectar la salud del futuro bebé. Hay ciertas cosas que puede hacer para ayudar a su bebé aun antes de quedar embarazada. Si usted es Necesita Hombre de 21 a 34 años Examen físico anual, refuerzo de tétanos y difteria Mujer de 21 a 34 años Hombre de 35 a 49 años Examen físico anual, examen de Papanicolaou, examen de diagnóstico de clamidia (18 a 25 años de edad), vacuna contra el HPV (si tiene menos de 26 años), refuerzo de tétanos y difteria Examen físico anual, prueba de colesterol, refuerzo de tétanos y difteria SU PLAN DE SALUD Mujer de 35 a 49 años Examen físico anual, examen de Papanicolaou, prueba de colesterol (si tiene más de 44 años), refuerzo de tétanos y difteria Hombre de 50 a 64 años Examen físico anual, prueba de colesterol, refuerzo de tétanos y difteria, colonoscopia, vacuna contra la gripe Mujer de 50 a 64 años Examen físico anual, examen de Papanicolaou, prueba de colesterol, mamografía, refuerzo de tétanos y difteria, colonoscopia, vacuna contra la gripe harmonyhpi.com 39

48 Qué puede hacer usted: Tome un suplemento vitamínico con ácido fólico cada día antes de quedar embarazada Hágase un control antes del embarazo, incluido un control dental Coma alimentos saludables, mantenga un peso saludable y haga ejercicio Deje de fumar y evite el humo de segunda mano Deje de beber alcohol No consuma drogas ilegales Evite las infecciones, ya que algunas pueden perjudicar al feto Evite las sustancias y los productos químicos peligrosos Hable con su proveedor de cuidado de la salud acerca de sus antecedentes familiares Evite el estrés Visitas prenatales Cuando usted está embarazada, debe visitar a su médico. La cantidad de visitas cambia durante el embarazo. Desde el primero hasta el sexto mes: una visita al mes. Desde el séptimo hasta el octavo mes: dos visitas al mes. En el noveno mes: debe hacer una visita por semana. Recuerde que el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilegales puede causar bajo peso del bebé al nacer y provocar defectos congénitos. Programa prenatal Programa Harmony Hugs Harmony Hugs es nuestro programa especial para mujeres embarazadas. El objetivo de Harmony es garantizar que nuestras futuras madres reciban el cuidado que necesiten antes y después de tener un bebé. Queremos que nuestros miembros reciban cuidado en una etapa temprana del embarazo. Esto nos permite hacer los arreglos para realizar las pruebas en busca de cualquier riesgo que usted pueda enfrentar. También asignaremos a una persona que trabajará con usted para manejar su embarazo. Nuestros miembros deciden si desean inscribirse en Harmony Hugs. Harmony también le asignará un administrador de casos y la llamará de acuerdo con su nivel de riesgo y sus necesidades. Cuando el administrador de casos la llame, él o ella le hará preguntas acerca de su embarazo y le proporcionará información educativa. Asimismo, Harmony le proporcionará materiales educativos durante su embarazo. Le recomendaremos que programe exámenes de salud para usted y su bebé. Los recién nacidos necesitan una serie de controles regulares. También puede ser elegible para nuestro Programa Prenatal de Recompensas y recibir un nuevo cochecito para bebé, un corral portátil o un suministro de pañales cada mes durante un año. Además, debe estar inscrita en Harmony cuando nazca su bebé y en el momento en que se le envíen los artículos que seleccione. Si usted selecciona pañales, el pedido inicial será enviado a su casa una vez que complete las visitas requeridas al médico. Posteriormente, deberá llamar a Servicios a Miembros para solicitar sus pañales. harmonyhpi.com 40

49 Para participar en el Programa Harmony Hugs y aprender más acerca de nuestro Programa Prenatal de Recompensas, por favor llame a Harmony Hugs al (TTY ) tan pronto como se entere de que está embarazada. Usted debe saber: que durante su noveno mes de embarazo, debe mantenerse cerca de su médico y del hospital donde tendrá a su bebé. Si necesita salir de la ciudad, consulte a su médico para asegurarse de poder hacerlo de manera segura. Si su médico le indica permanecer en la ciudad y usted tiene a su bebé fuera de la ciudad, es posible que sus facturas médicas no puedan ser cubiertas. Antes de otro embarazo (cuidado intraconceptual) Tal vez no esté pensando en tener otro bebé ahora, pero eso puede cambiar en el futuro. Por lo tanto, es importante que se mantenga saludable. Qué puede hacer usted: Deje transcurrir cierto tiempo entre los embarazos. Para la mayoría de las mujeres, lo mejor es esperar al menos 18 meses antes de quedar embarazada de nuevo. Esto le da a su cuerpo el tiempo suficiente para prepararse para otro embarazo. Los bebés nacen más saludables cuando transcurre bastante tiempo entre los embarazos. Utilice un método anticonceptivo hasta que esté preparada para quedar embarazada nuevamente. Su proveedor le ayudará a elegir el mejor para usted. Tome un suplemento vitamínico todos los días antes de quedar embarazada. Asegúrese de que tenga ácido fólico. Hágase un control antes de quedar embarazada de nuevo. Harmony Healthy Kids Club Harmony Healthy Kids Club es para niños de 4 a 11 años de edad. Los niños reciben consejos e ideas para vivir una vida saludable. Como un incentivo divertido, reciben una tarjeta de membresía personalizada y una camiseta de cortesía. Durante el mes de su nacimiento, reciben una tarjeta especial del club. SU PLAN DE SALUD Cuidado de emergencia En una emergencia, llame al 911. Llame a una ambulancia si el servicio de 911 no está disponible en su área. O diríjase de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano. Una condición médica de emergencia es algo muy grave, que podría poner en riesgo la vida. Significa que hay signos de dolor severo, lesión o enfermedad. Una persona común pensaría que se necesita cuidado de inmediato. Alguien estaría en peligro sin recibir cuidado. Él o ella podría sufrir lesiones o daño a partes del cuerpo a largo plazo. Esto podría incluir a un niño por nacer. Algunos ejemplos de condiciones de emergencia son: harmonyhpi.com 41

50 Ataques cardíacos Sangrado grave Envenenamiento Accidentes cerebrovasculares Pérdida de la conciencia Dificultad considerable para respirar Huesos rotos Llame a su PCP dentro de las 24 horas de recibir cuidado de emergencia. Recuerde que tiene que ser por algo que una persona común consideraría una emergencia. De lo contrario, es posible que no esté cubierto. Si usted es internado en un hospital que no pertenece al plan luego de visitar la sala de emergencias, posiblemente sea transferido a un hospital de la red de Harmony una vez que sea seguro hacerlo. Los servicios de emergencia no requieren autorización previa. Cuidado urgente El cuidado urgente incluye problemas que necesitan cuidado de inmediato, pero que no ponen en riesgo la vida. Los ejemplos incluyen heridas y raspones menores, resfriados, gripe, etc. Llame a su médico para el cuidado urgente. O puede llamar a Servicios a Miembros de Harmony al Cuidado fuera de la ciudad Usted tiene cobertura para cuidado de emergencia incluso cuando viaja. Usted puede ir a un hospital o a un médico fuera de la ciudad, pero debe tratarse de una verdadera emergencia. Cómo obtener cuidado médico fuera del horario de atención Si se enferma o se lastima cuando el consultorio de su doctor no está abierto, y no es una emergencia, llame a su doctor. El número está en su tarjeta de ID. El consultorio de su médico tendrá un médico de guardia que le devolverá la llamada y le indicará qué hacer. También puede llamar a nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas del día al harmonyhpi.com 42

51 Información importante para los miembros

52 Información importante para los miembros Otra información Elegibilidad Usted puede ser miembro de Harmony Health Plan siempre que esté en un programa de Asistencia Médica de Illinois. Sin embargo, usted puede optar por retirarse del plan. Puede abandonar el plan durante la Inscripción Abierta llamando a Servicios a Miembros al Hablará con Servicios de Inscripción de Clientes para hacer otra elección de cuidado de la salud. Esto usualmente se demora de 4 a 6 semanas. Asimismo, usted perderá su membresía si: Usted se muda fuera del área de servicio Harmony Health Plan deja de ofrecer cobertura para el Programa de Asistencia Médica de Illinois Usted permite a otra persona utilizar su tarjeta de membresía Deja de recibir la cobertura del Programa de Asistencia Médica de Illinois Sitio web harmonyhpi.com 44