ILLINOIS MANUAL PARA MIEMBROS

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1 ILLINOIS MANUAL PARA MIEMBROS ILCADMHB79320S_0316

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3 Bienvenido a Harmony Health Plan Queremos darle a usted y a su familia la cobertura de cuidado de la salud de calidad y el respeto que merecen. Harmony Health Plan ha sido diseñado para familias inscritas en un programa de Asistencia Médica de Illinois. Usted tendrá acceso las 24 horas del día a una amplia gama de cuidados y servicios, sin costo alguno para usted, con consultorios médicos cerca de donde usted vive. Este manual le informará más sobre sus beneficios. Esperamos responder a la mayoría de sus preguntas. Si necesita ayuda adicional, visite En nuestro sitio web, puede aprender más sobre sus beneficios e incluso administrar su cuidado con nuestro plan. También puede llamar a Servicios a Miembros al (TTY ). Contamos con personal atento y capacitado para responder todas sus preguntas. A medida que trabaje con todos nosotros en Harmony, verá que ponemos a usted y a su familia en primer lugar. Nuevamente, bienvenido a Harmony. Le deseamos buena salud! Cuando tenga una pregunta, cualquiera que sea, simplemente tome el teléfono! NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES Servicios a Miembros de Harmony (TTY ) Línea directa de servicio de transporte de Harmony Programa Harmony Hugs Paso 1 Complete un formulario de evaluación de riesgos de salud para cada miembro de su familia. Puede utilizar los formularios incluidos con sus tarjetas de ID o con este paquete de bienvenida. Envíelos de vuelta tan pronto como sea posible en el sobre provisto. Estos formularios nos ayudarán a asegurarnos de que usted reciba los servicios que necesita. i ILCADMHB79320S_0316

4 Paso 2 Programe una cita con su PCP dentro de los 90 días, y asegúrese de que usted y su familia estén al día con estos servicios: Inmunizaciones Examen de diagnóstico de cáncer cervical Maternidad y cuidado prenatal Cuidado de la diabetes Medicamentos para el asma Visitas rutinarias del niño Paso 3 Lleve siempre su tarjeta de ID con usted. Contiene números de teléfono importantes. Deberá mostrarla cuando reciba servicios. Puede solicitar un directorio de proveedores o un certificado de cobertura. Visite nuestro sitio web en O llame a Servicios a Miembros al (TTY ). Idiomas y formatos alternativos This document is available in alternate languages. Please call (TTY ) for alternate languages available in your area. Español: Este documento se encuentra disponible en idiomas alternativos. Por favor llame al (TTY ) para los idiomas alternativos disponibles en su área. Si los solicita, tenemos materiales disponibles en letra de mayor tamaño, cintas de audio y Braille. También podemos hacer los arreglos para servicios a miembros con discapacidad visual o auditiva. Llame al (TTY ) los días de semana. Estamos aquí para usted de 8 a.m. a 5 p.m. ii

5 Tabla de contenido Bienvenido a Harmony Health Plan...i Números de teléfono importantes...i Idiomas y formatos alternativos...ii Su médico de cuidado primario...1 Explicación de términos claves...2 CÓMO EMPEZAR CON NOSOTROS...5 Cómo empezar...6 Verifique su tarjeta de ID y guárdela en un lugar seguro...6 Proveedores de Harmony...7 Cómo elegir a su proveedor de cuidado primario (PCP)...7 Cómo cambiar de PCP...8 Aprenda cómo utilizar sus beneficios...8 En caso de emergencia...8 Llame y haga su pedido mensual de artículos de cuidado personal de Harmony La inscripción en Harmony es su elección...9 Los miembros de Harmony tienen determinados derechos y responsabilidades...9 Si necesita asistencia, llame a Servicios a Miembros de Harmony...9 SU PLAN DE SALUD...11 Servicios médicos...12 Cubiertos...12 Servicios basados en el hogar y la comunidad...14 Servicios dentales...14 No cubiertos...15 Beneficios adicionales de Harmony iii

6 CommUnity Assistance Line...16 Cuidado prenatal...16 Educación...17 Bienestar...17 Programa de Pañales de Harmony...18 Servicio de transporte...18 Conceptos básicos sobre el cuidado...19 Cómo consultar a un especialista...19 Hospitalización...19 Nuevo miembro Transición del cuidado...19 Citas...19 Servicios de farmacia...20 Lista de medicamentos preferidos...21 Medicamentos de venta libre (OTC)...22 Artículos de cuidado personal de Harmony Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as)...22 Administración de cuidado...23 Otros proveedores de cuidado de la salud...24 Usted tiene derechos...24 Planificación familiar...24 Cuidado de la salud del comportamiento...25 Cuidado preventivo...26 Hágase controles de la salud regularmente...26 Controles de la salud para los niños...26 Inmunizaciones...35 Descripción de las vacunas...36 Guía del cuidado preventivo para adultos...38 El cuidado antes de quedar embarazada iv

7 Visitas prenatales...45 Programa prenatal...45 Harmony Healthy Kids Club...46 Cuidado de emergencia...46 Cuidado urgente...47 Cuidado fuera de la ciudad...47 Cómo obtener cuidado médico fuera del horario de atención...47 INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL MIEMBRO...49 Otra información...50 Elegibilidad...50 Sitio web...50 Registros médicos...51 Evaluación de la nueva tecnología...51 Administración de Utilización (UM)...52 Segunda opinión médica...52 Proveedor fuera de la red...53 Fraude, gastos innecesarios y abuso...53 Directivas anticipadas...53 Facturas...54 Protestas y apelaciones...54 Sus derechos y responsabilidades...63 Sus derechos...63 Sus responsabilidades...64 Cómo informar sobre abusos, abandono o explotación v

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9 Su médico de cuidado primario Haga una cita para ver a su médico de cuidado primario (PCP) tan pronto como reciba su(s) tarjeta(s) de ID de membresía de Harmony. Recuerde que su PCP debe hacer los arreglos para todos los servicios de cuidado de la salud de su familia. Su médico de cuidado primario: Nombre Teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono fuera del horario de atención Proveedor de cuidado primario de su hijo: Nombre Teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono fuera del horario de atención Proveedor de cuidado de la salud de la mujer: Nombre Teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono fuera del horario de atención IMPORTANTE! Siempre lleve su tarjeta de ID de Harmony con usted a las visitas al médico! 1

10 Explicación de términos claves Directivas anticipadas: Un documento que informa a su médico y a su familia cómo desea usted ser cuidado. Adquiere vigencia cuando usted está tan enfermo que no puede tomar decisiones por sí mismo. Apelación: Una solicitud que usted presenta cuando no está de acuerdo con nuestra decisión de: rechazar reducir y/o finalizar un servicio Una persona designada por usted también puede solicitar una apelación. Beneficios: Cuidado de la salud cubierto por Harmony. Copago: No tendrá copagos por visitas al médico, visitas a un hospital o medicamentos genéricos. Cancelación de la inscripción: Pasos a seguir para retirarse de Harmony. Equipo médico duradero: Artículos como sillas de ruedas y tanques de oxígeno. Emergencia: Una condición médica muy grave. Debe ser tratada de inmediato. EPSDT: (Exámenes de diagnóstico, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos) / Visitas rutinarias del niño. Exámenes de salud regulares para niños. Se utilizan para encontrar y tratar problemas médicos. 2

11 Protestas: Procedimiento por el cual usted nos informa que no está satisfecho con un proveedor, el plan, o un beneficio. Puede realizarse por teléfono o por carta. Una persona designada por usted puede presentar una protesta en su nombre. Agencia de cuidado de la salud en el hogar: Una compañía que le brinda servicios de cuidado de la salud en su hogar. Tarjeta de identificación: Una tarjeta que demuestra que usted es miembro de Harmony. Paciente internado: Una persona que permanece en el hospital durante un período de tiempo. Plan de Cuidado Administrado: Un plan como Harmony. El plan trabaja con proveedores de cuidado de la salud. El objetivo es mantener a usted y su familia saludables. Los proveedores incluyen: clínicas médicos hospitales farmacias otros profesionales médicos Servicios médicamente necesarios: Servicios médicos que son necesarios para que usted se mejore y se mantenga saludable. Miembro: Una persona que se ha inscrito en Harmony. Paciente ambulatorio: Una persona que es tratada en un hospital, pero que no necesita pasar la noche allí. Medicamento con receta: Un medicamento que su médico le receta. 3

12 Proveedor de Cuidado Primario (PCP): Su médico personal. Él o ella administra todas sus necesidades del cuidado de la salud. Autorización previa: Un procedimiento que se requiere cuando Harmony necesita aprobar tratamientos médicos o medicamentos anticipadamente. Proveedor: Aquellos que trabajan con Harmony para brindar cuidado. Esto incluye: médicos hospitales farmacias laboratorios otros profesionales médicos Referido: Un procedimiento por el cual su PCP o administrador de cuidado lo envía a consultar a otro proveedor de cuidado de la salud. Especialista: Médico que se especializa en un campo determinado de la medicina. Tratamiento: El cuidado que usted recibe de los médicos y centros. Proveedor de cuidado de la salud de la mujer (WHCP): Proveedor del plan que se especializa en: obstetricia ginecología o medicina familiar Las afiliadas pueden visitarlo sin un referido. Mujeres, bebés y niños (WIC): Un programa que trabaja con mujeres, bebés y niños. Los ayuda con la nutrición. 4

13 Cómo empezar con nosotros 5

14 Cómo empezar Le resultará sencillo comenzar. Siga estos pasos. Obtendrá el cuidado que necesita. 1. Verifique su tarjeta de ID y guárdela en un lugar seguro Usted ya debe haber recibido por correo su tarjeta de ID de miembro de Harmony. Llévela con usted en todo momento. A B C D E F Información en su tarjeta de ID A. Su información personal su nombre, número de miembro y fecha de nacimiento B. La fecha en que su membresía en nuestro plan adquirió vigencia C. Información sobre su médico (nombre, dirección, teléfono) D. El nombre de su grupo médico E. OV copago por visitas a consultorios ER copago por visitas a salas de emergencias MH copago por servicios de salud mental RX copago por medicamentos con receta (el primer número corresponde al copago por medicamentos genéricos y el segundo número a los medicamentos de marca) F. RxBIN número de identificación del beneficiario RxPCN número de cuidado primario RxGRP número de grupo 6

15 Necesitará su tarjeta de ID cada vez que reciba ayuda médica. Esto quiere decir que necesita su tarjeta cuando usted: Visite a su proveedor de cuidado primario (PCP). Visite a un especialista u otro proveedor. Vaya a una sala de emergencias. Vaya a un centro de cuidado urgente. Vaya a un hospital por cualquier motivo. Obtenga suministros médicos Obtenga una receta. Se haga exámenes médicos. Llame a Servicios a Miembros de Harmony al (TTY ) tan pronto como sea posible si: Todavía no ha recibido su(s) tarjeta(s). Cualquier información de la(s) tarjeta(s) es incorrecta. Pierde su(s) tarjeta(s). Alguien puede ayudarlo los días de semana de 8 a.m. a 5 p.m. O llame a nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas al Proveedores de Harmony Harmony se asegura de que nuestros proveedores estén calificados para atenderlo. Usted puede averiguar más sobre sus proveedores llamándonos. Recuerde: Podemos informarle acerca de la educación, residencia y calificaciones de un proveedor. Tenemos proveedores que hablan su idioma. Ellos pueden entender sus tradiciones y costumbres. Nuestros proveedores tienen en cuenta las necesidades de muchas culturas. Algunos médicos pueden no prestar ciertos servicios basándose en sus propias creencias morales o religiosas. 3. Cómo elegir a su proveedor de cuidado primario (PCP) Cada miembro del plan debe elegir un médico de cuidado primario (PCP). Ellos están listados en nuestro directorio de proveedores. Su PCP es su médico personal. Nuestros PCP están capacitados en distintas áreas. Ellas incluyen: Medicina familiar Medicina general Medicina interna 7 Pediatría OB/GYN (obstetricia/ginecología)/ WHCP (Proveedor de cuidado de la salud de la mujer)

16 Si usted está embarazada, puede elegir un OB/GYN (obstetra/ginecólogo) como su PCP. Las mujeres también pueden elegir un WHCP además de un PCP. Usted puede tener condiciones de salud crónicas, discapacidades o necesidades de cuidado de la salud especiales. Si es así, puede solicitar al plan que seleccione un especialista como su PCP. Llame a Servicios a Miembros al (TTY ). Usted puede estar confinado en su hogar o tener graves problemas de movilidad. En ese caso, Harmony puede enviar a un profesional de enfermería o un médico para que lo visite en su casa. Su PCP hará los arreglos para el cuidado de su salud. Él o ella realizará sus controles y atenderá la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud. Si es necesario, su PCP lo referirá a otros médicos (especialistas) o lo internará en el hospital. Usted puede llamar al consultorio de su PCP. Encontrará su nombre y su número de teléfono en su tarjeta de ID. Incluso puede llamar al consultorio fuera del horario de atención y recibir la ayuda de un médico de guardia. 4. Cómo cambiar de PCP Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento. Simplemente llame a Servicios a Miembros al (TTY ). Para ver una lista de nuestros PCP: Visite nuestro sitio web en o Llame a Servicios a Miembros al (TTY ) 5. Aprenda cómo utilizar sus beneficios Es muy fácil utilizar sus beneficios. Por favor lea la sección sobre servicios médicos en la página siguiente de este manual. Allí se le indicarán los servicios cubiertos y cómo acceder al cuidado. También encontrará detalles sobre los beneficios adicionales que puede obtener. 6. En caso de emergencia En caso de una EMERGENCIA MÉDICA, vaya al hospital o llame al 911. Por favor lea la sección Cuidado de emergencia de este manual. Allí se le indica cómo obtener el cuidado. También le ofrece ejemplos de emergencias. 7. Llame y haga su pedido mensual de artículos de cuidado personal de Harmony +10 Asegúrese de leer el folleto sobre el cuidado personal de Harmony +10 incluido en este paquete. Este le informa sobre los artículos que puede obtener con este beneficio. Cada mes, usted puede elegir artículos por un valor de $10. Para hacer su pedido, llame al (TTY ). Se los enviaremos por correo. También puede hacer pedidos por Internet. 8

17 Visite Inicie sesión y siga estos simples pasos. Usted puede utilizar nuestro sitio web las 24 horas del día para: Ver sus pedidos anteriores Volver a solicitar artículos Verificar el estado de su pedido Y mucho más 8. La inscripción en Harmony es su elección. Su inscripción no afecta su elegibilidad para Medicaid. La elección es suya. Llámenos ante cualquier pregunta que tenga. Llame al (TTY ). 9. Los miembros de Harmony tienen determinados derechos y responsabilidades Este manual le indica cuáles son. Por favor asegúrese de leerlos. 10. Si necesita asistencia, llame a Servicios a Miembros de Harmony Llámenos si tiene alguna pregunta. Podemos obtener traductores para todos los idiomas. Tenemos materiales disponibles en letra de mayor tamaño, cintas de audio y Braille. También podemos hacer los arreglos para servicios a miembros con discapacidad visual o auditiva. Llame al (TTY ) los días de semana. Estamos aquí para usted de 8 a.m. a 5 p.m. Usted puede: Solicitar tarjetas de ID. Cambiar de médico. Solicitar sus artículos de cuidado personal. Obtener una lista de los médicos del plan. Obtener respuesta a preguntas que tenga sobre sus beneficios. Ahora está listo para comenzar a utilizar todos los beneficios que recibe de Harmony. Esperamos poder brindarle nuestros servicios. Para los nativos americanos y los nativos de Alaska Usted puede recibir el cuidado de la salud de cualquier proveedor de cuidado de la salud indígena americano. También puede recibirlo de otros proveedores de nuestra red. Esta es su elección. Los miembros de Harmony no tienen copagos por los servicios cubiertos recibidos de proveedores de cuidado de la salud indígenas americanos ni de Harmony. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios a Miembros al (TTY ). O visítenos en 9

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19 Su plan de salud 11

20 Servicios médicos Esta es una lista de algunos de los servicios y beneficios médicos cubiertos por Harmony. Puede encontrar un listado completo en su certificado de cobertura. O visite Además puede solicitar que se le envíe una copia. Simplemente llame a Servicios a Miembros al (TTY ). Cubiertos Servicios de enfermeros especializados de práctica avanzada Servicios de tratamiento por abuso de alcohol y de sustancias, incluido tratamiento diurno (residencial) y tratamiento diurno (desintoxicación) Servicios de centros de tratamiento quirúrgico ambulatorio Dispositivos auxiliares/aumentativos para la comunicación Servicios de audiología Servicios de la salud del comportamiento y abuso de sustancias Servicios quiroprácticos para miembros menores de 21 años Dispositivos anticonceptivos Servicios dentales (adultos) Servicios dentales (niños) Equipos y suministros médicos duraderos y no duraderos Servicios de exámenes de diagnóstico y pruebas de diagnóstico tempranos y periódicos Servicios de emergencia Servicios de planificación familiar (también por parte de proveedores no afiliados cubiertos por el Programa de Asistencia Médica de Illinois) Visitas a FQHC, RHC y otras clínicas aprobadas Educación sobre la salud Servicios de cuidado de la salud en el hogar Servicios de hospicio y paliativos Servicios ambulatorios de hospitales Servicios de hospital para pacientes internados 12

21 Servicios de hospital para pacientes ambulatorios Inmunizaciones Servicios de laboratorio y radiografías Servicios de cuidado por maternidad Servicios de enfermera partera Servicios y suministros ópticos Servicios de optometría Dispositivos ortopédicos/protésicos, incluidos los dispositivos protésicos o de cirugía reconstructiva incidentales a una mastectomía Servicios de farmacia (Los niños menores de 19 años, las mujeres embarazadas, los nativos americanos y los nativos de Alaska no tienen copagos) Terapia física Servicios de médicos Servicios de podiatría para miembros diabéticos de 21 años en adelante Servicios de podiatría para afiliados menores de 21 años Servicios de postestabilización del paciente servicios sin carácter de emergencia médicamente necesarios para mantener a un miembro estabilizado después de una condición médica de emergencia. Los servicios médicos de postestabilización médicamente necesarios proporcionados por un proveedor participante están cubiertos al 100 % si se cumplen las siguientes condiciones: El proveedor no participante ha obtenido aprobación del plan de salud para proporcionar dichos servicios; o El proveedor no participante trató de buena fe de comunicarse con el plan de salud en dos (2) oportunidades y el plan de salud no respondió o denegó esos servicios dentro de una (1) hora luego de que el proveedor no participante intentara comunicarse con el plan de salud Visitas al consultorio para miembros con necesidades especiales Servicios preventivos Servicios de diálisis renal Equipos y suministros respiratorios Cuidado de enfermería especializada Cuidado de enfermería para miembros menores de veintiún (21) años que no reciban los servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) y sean médicamente frágiles y dependientes de tecnología (MFTD) 13

22 Cuidado de enfermería destinado a niños en transición de un hospital a un hogar u otro entorno apropiado para miembros menores de veintiún (21) años, Los servicios de centros de enfermería (NF) están cubiertos desde el primer día hasta el alta para todos los miembros que reciben los servicios de nuestro plan durante los primeros noventa (90) días (los servicios de NF para más de 91 días se incluyen en los servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS); Terapia del habla y del lenguaje Servicios de trasplante (no experimentales) Servicio de transporte Servicios de cuidado rutinario del niño Sangre total y productos sanguíneos Servicios basados en el hogar y la comunidad Existen servicios especiales para algunos miembros que tienen necesidades de cuidado de la salud más complicadas. Estos miembros serán asignados a un programa de exención por el estado. Si usted califica para un programa de este tipo, se le enviará un folleto sobre la exención. Servicios dentales Cuidado dental para adultos: Examen oral completo 1 de por vida por proveedor o centro Limpiezas 1 cada 6 meses Dentaduras 1 dentadura cada 10 años Coronas- 1 cada 8 años por diente Radiografías interproximales 1 cada 12 meses por proveedor o centro Empastes 1 cada 12 meses por paciente por diente Tratamiento de conducto radicular anterior 1 de por vida por paciente, por diente Extracciones según sea necesario 14

23 Cuidado dental para niños: Evaluación oral periódica Exámenes orales completos Examen intraoral (incluidas las radiografías interproximales) Limpiezas Aplicación tópica de flúor Barniz de flúor tópico Sellador Dentaduras Separadores dentales Coronas Radiografías interproximales Empastes Tratamiento de conducto radicular anterior Raspado y alisado periodontal de la raíz Tratamiento de ortodoncia Extracciones No cubiertos Cirugía cosmética electiva Servicios de cuidado de custodia Abortos voluntarios 15

24 Beneficios adicionales de Harmony Los beneficios adicionales incluyen: Sin copagos $0 por visitas al médico $0 por visitas a la sala de emergencias (ER) $0 por medicamentos genéricos CommUnity Assistance Line Todos los miembros de WellCare disponen en Illinois de la CommUnity Assistance Line (CAL) GRATIS. Este servicio se ofrece a cualquier persona, no simplemente a los miembros de nuestros planes. Esto incluye a personas sordas o con dificultades auditivas. Al llamar a CAL, las personas pueden obtener información sobre programas en su comunidad y servicios sociales en su área. CAL lo conectará con servicios como los siguientes: Asistencia con los servicios públicos Bancos de alimentos Servicio de transporte Asistencia para alquiler Cuidado infantil gratis y de costo reducido Puede llamar a CAL sin cargo al Usted dispone de ayuda de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro. En el caso de las personas sordas o con discapacidades auditivas, CAL también ofrece el servicio de retransmisión de video. El número para la retransmisión de video es Usted dispone de ayuda de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro. Cuidado prenatal Harmony Hugs Bolsa de pañales y kit de enfermería GRATIS para las mujeres embarazadas inscritas. El programa de la administración del cuidado prenatal que se comunica con las mujeres inscritas a lo largo de su embarazo, las ayuda con las citas médicas y les provee materiales educativos sobre el embarazo y el cuidado del bebé Programa Prenatal de Recompensas Cochecito para bebé o corral portátil GRATIS, a elección. Las mujeres deben estar inscritas en el Programa Hugs y asistir a seis (6) visitas médicas de cuidado prenatal. Visita de posparto de 3 a 8 semanas después del parto 16

25 Educación Examen del GED GRATIS para: miembros de 16 años de edad en adelante, actualmente no inscritos en una escuela secundaria, no graduados de una escuela secundaria acreditada; y quienes no obtuvieron un certificado o diploma equivalente a la escuela secundaria Para garantizar el éxito del examen, los miembros deben tomar los cursos GED obligatorios en un centro de pruebas para adultos. Bienestar Cuidado dental Cuidado dental adicional para adultos Limpiezas GRATIS cada seis meses para miembros de 21 años en adelante, sin copago Healthy Kids Club Programa GRATIS que ofrece consejos sobre la salud y herramientas para niños de 4 a 11 años para promover las inmunizaciones y los controles Harmony +10 Reciba $10 de suministros de venta libre (OTC) GRATIS cada mes. Eso equivale a $120 al año! Puede solicitar artículos como protector solar, aspirina y más. Se los enviaremos directamente a su casa. Cuidado de la visión: Un par de anteojos aprobados GRATIS para los miembros de 21 años de edad en adelante. Programa para bajar de peso gratis Los miembros calificados de Harmony reciben una membresía de Curves para 3 meses. Usted puede incluso extender su membresía de Curves con la aprobación de un instructor de salud. Con este nuevo beneficio, usted puede: Participar en el Programa Curves Complete Inscribirse en un programa de aptitud física de 30 minutos Obtener asesoramiento personalizado de un nutricionista de Curves Recibir ayuda para crear listas de compras y recetas Recibir consejos para fortalecer su salud y hacer mejores elecciones de estilo de vida Descuentos en membresía en los gimnasios Anytime Fitness y/o LA Fitness Programa de Recompensas Saludables Los miembros que completan un comportamiento saludable calificado (por ej., visitar a su PCP dentro de los primeros 90 días de haberse inscrito en el plan) reciben una tarjeta CVS Select de $20 Programa de Pañales Reciba hasta seis paquetes de pañales. Simplemente vaya a su cita de posparto y aplique todas las inmunizaciones (vacunas) recomendadas para el bebé Ropa de cama hipoalergénica GRATIS para miembros calificados 17

26 Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) asesoramiento de rutina sobre la salud sin cargo. Llame al las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Teléfono celular gratis Se ofrece un teléfono celular gratis a los miembros con embarazos de alto riesgo que participan en un programa de administración de cuidado y no tienen teléfono. El teléfono celular incluye mensajes de texto ilimitados y números programados para llamar al médico del miembro, así como a su administradora de cuidado y su trabajadora social. Programa de Pañales de Harmony Reciba hasta seis (6) paquetes de pañales al: Completar su cita de posparto Aplicar las inmunizaciones (vacunas) recomendadas para su bebé Esta es una lista de las visitas médicas básicas que usted y su bebé necesitan. Después de cada visita, le enviaremos un paquete de pañales gratis. Una vez que haya completado las cinco visitas, podrá recibir otro paquete de pañales. Controles recomendados para usted y su bebé: Control a las 6 semanas después del parto Control de 1 mes Control a los 2 meses Control a los 4 meses Control a los 6 meses Una vez que reciba su paquete de pañales de recompensa por correo, simplemente siga estos pasos: Solicite al médico que firme una tarjeta en cada visita. Usted y su bebé deben ser miembros de Harmony al momento del control. Indique su nombre, número de ID de miembro y dirección de residencia en la tarjeta. Luego envíenosla de vuelta por correo. No necesita estampilla. Le enviaremos un paquete de pañales gratis por cada tarjeta completa que nos envíe. Cuando hayamos recibido sus cinco tarjetas, le enviaremos un paquete de pañales adicional. Servicio de transporte Harmony ofrece servicios de transporte para cualquier cita médica, de farmacia o con el dentista. Harmony también ofrece transporte: A las oficinas de WIC Para visitas a equipos médicos duraderos Para visitas a miembros de su familia que estén hospitalizados Para los niños, incluidos sus hermanos, quienes pueden viajar con el miembro El número al que debe llamar para solicitar servicios de transporte es Por favor, llame al menos con 24 horas de anticipación. 18

27 Conceptos básicos sobre el cuidado Cómo consultar a un especialista Primero, usted debe visitar o llamar a su PCP. Su PCP hará los arreglos para que usted vea a un especialista cuando lo necesite. Si usted visita a un especialista de manera regular, puede solicitar un referido permanente. Eso le permite visitar al especialista sin necesidad de un referido de su PCP cada vez que lo haga. Si tiene alguna pregunta sobre un referido, llame a su PCP. También puede llamar a Servicios a Miembros al (TTY ). Hospitalización Su PCP o médico que le brinda tratamiento se asegurará de que usted pueda ir a un hospital cuando resulte necesario. También se asegurará de que usted reciba el cuidado que necesite. Nuevo miembro Transición del cuidado Posiblemente usted esté recibiendo tratamiento de un médico que no pertenece a la red de Harmony. Usted puede solicitar que se le permita continuar visitando a ese médico por un período de 90 días después de convertirse en miembro de Harmony, bajo las siguientes condiciones: Usted debe continuar visitando al mismo médico para recibir el tratamiento de la condición o enfermedad. Usted está en el séptimo, octavo o noveno mes de embarazo. Puede solicitar seguir consultando a su médico hasta después del nacimiento del bebé y hasta que el cuidado de seguimiento haya finalizado. Su médico acepta seguir las reglas y el pago del plan. Usted debe solicitar esto por escrito. Llame a Servicios a Miembros para recibir ayuda. Harmony le informará por escrito si lo aprueba o lo rechaza dentro de los 15 días. También se le informarán los motivos. Citas Es muy importante que asista a todas las citas, como visitas al médico, pruebas de laboratorio o radiografías. No asistir o llegar tarde hace que sea difícil para su médico proporcionarle todo el tiempo que usted necesita y merece. Por favor llame a su PCP al menos un día antes si no puede asistir a una cita. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios a Miembros al (TTY ). Su médico debe programarle las visitas en los siguientes plazos: 19

28 Cuidado preventivo dentro de las cinco (5) semanas de la fecha de su solicitud Cuidado preventivo para bebés menores de seis (6) meses dentro de las dos (2) semanas de la fecha de su solicitud Problemas graves sin carácter de emergencia dentro de un (1) día hábil de su solicitud, si su médico no lo refiere a cuidado urgente inmediato Problemas no graves dentro de las tres (3) semanas de la fecha de su solicitud Visitas prenatales iniciales (primer trimestre) sin problemas expresados dentro de las dos (2) semanas de la fecha de su solicitud Visitas prenatales en el segundo trimestre dentro de una (1) semana de la fecha de su solicitud Visitas prenatales en el tercer trimestre dentro de los tres (3) días de la fecha de su solicitud Su médico debe ofrecerle el mismo horario de consultorio que a las personas que no son miembros. Servicios de farmacia Las recetas deben ser extendidas por uno de los proveedores de nuestra red. Puede dispensarlas en cualquier farmacia de la red. Nuestro directorio de proveedores enumera todas las farmacias en nuestro plan. Puede buscar una usando la herramienta de búsqueda de nuestro sitio web, Find a Provider (Buscar un proveedor). Servicios a Miembros también puede ayudarle a encontrar una farmacia. Llame al En la farmacia, usted deberá mostrar su tarjeta de ID de Harmony. Los medicamentos de marca y los medicamentos de venta libre que cubrimos pueden tener un copago. Para aprender más, por favor consulte la sección de Servicios Médicos. La siguiente es una guía de copagos: Artículo con receta Monto del copago Detalles del copago Medicamentos genéricos con receta Medicamentos de venta libre Medicamentos de marca con receta $0 $2 con una receta $3.90 Los siguientes miembros no tienen copagos por ningún artículo con receta: Niños menores de 19 años de edad Mujeres embarazadas Nativos americanos y nativos de Alaska 20

29 No olvide preguntar acerca de los medicamentos genéricos. Estos actúan de la misma manera que los medicamentos de marca y tienen los mismos ingredientes activos, pero cuestan menos y usted no tendrá copagos. (En ocasiones, es posible que su proveedor deba solicitarnos la aprobación de un medicamento de marca si existe un genérico disponible). Lista de medicamentos preferidos Tenemos una Lista de medicamentos preferidos (PDL). Esta es una lista de medicamentos que ha sido preparada por médicos y farmacéuticos. Nuestros proveedores de la red la utilizan cuando le recetan un medicamento. Para ver nuestra PDL, visite nuestro sitio web en y haga clic en el logo de Harmony; luego elija Pharmacy Services (Servicios de farmacia). Allí también encontrará herramientas y enlaces que le ayudarán a aprovechar al máximo su cobertura de medicamentos. La PDL incluye medicamentos que pueden tener ciertos requisitos, como los siguientes: Autorización previa (PA) Límites de cantidad 21 Terapia escalonada Límites de edad o sexo Para los medicamentos que requieren PA (y que no están incluidos en nuestra PDL), su proveedor deberá enviarnos una Solicitud de determinación de cobertura (CDR). También puede recibir un suministro de 72 horas de un medicamento (ya sea que esté o no en nuestra PDL) que necesite una PA. Hay algunos medicamentos que no cubrimos. Estos incluyen: Los utilizados para problemas de alimentación, para aumentar o bajar de peso Los utilizados para ayudarle a quedar embarazada Los utilizados para la disfunción eréctil Los que son cosméticos o contribuyen al crecimiento del cabello Medicamentos DESI (Implementación de estudios de eficacia de medicamentos) y medicamentos que son idénticos, relacionados o similares a estos Medicamentos experimentales o de investigación Los utilizados para cualquier propósito que no esté médicamente aceptado Puedo adquirir cualquier medicamento que desee? Usted obtendrá todos los medicamentos que sean médicamente necesarios. Todos los medicamentos que sus proveedores le receten pueden estar cubiertos si están incluidos en nuestra PDL. Es posible que deba obtener una autorización previa si su proveedor le receta ciertos medicamentos. (Esto incluye medicamentos para el tratamiento de la salud mental y el abuso de sustancias). En algunos casos, posiblemente le solicitemos que pruebe otro medicamento antes de aprobar el que pidió primero.

30 Medicamentos de venta libre (OTC) Harmony paga algunos medicamentos de OTC. Todos los medicamentos de OTC cubiertos en nuestro plan deben tener una receta. Algunos de los medicamentos de OTC que paga el plan incluyen: Aspirina Ibuprofeno Difenhidramina Antihistamínicos no sedativos como cetirizina Insulina y jeringas de insulina Tiras para prueba de orina Antiácidos como hidróxido de aluminio 22 Antagonistas de los receptores H2 como la ranitidina Inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol Suplemento vitamínico/suplemento vitamínico con hierro Hierro Antifúngicos tópicos como el clotrimazol En nuestra Lista de medicamentos preferidos puede ver todos los medicamentos de OTC que están cubiertos. Llame a Servicios a Miembros ante cualquier pregunta que pueda tener sobre esto. Artículos de cuidado personal de Harmony +10 Usted puede recibir artículos de cuidado personal en su domicilio. (Los productos serán genéricos. La lista de artículos que puede obtener puede cambiar). El folleto contenido en este paquete lista los artículos. Todos los meses usted puede elegir los artículos que desea. Usted puede elegir hasta un máximo de $10 en productos para su grupo familiar. Solicite su pedido a Servicios a Miembros llamando al (TTY ). Su pedido le será enviado dentro de los 10 días hábiles. La porción no utilizada de su asignación no se transfiere al próximo mes. También puede hacer pedidos por Internet. Para más detalles, simplemente visite Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) Puede llamar al las 24 horas, los siete días de la semana, cualquier día del año, sin ningún costo. Llame en cualquier momento que alguien de su familia esté enfermo, lastimado o necesite asesoramiento médico. Usted obtendrá asesoramiento amable y útil. El(la) enfermero(a) le hará preguntas acerca de su problema. Dígale dónde le duele, qué aspecto tiene y qué se siente. El(la) enfermero(a) puede ayudarle a decidir si necesita: Ir al hospital Ir al médico Atenderse usted mismo en casa

31 Puede obtener ayuda con problemas como: Dolor de espalda Quemaduras Resfríos/gripe Tos Si su bebé llora Cortes Mareos Sentirse enfermo(a) Un(a) enfermero(a) está para ayudar. Si piensa que es una emergencia, vaya al hospital o llame primero al 911. Administración de Cuidado Harmony ofrece servicios de administración de cuidado para niños y adultos con necesidades especiales de cuidado de la salud. Nuestros programas de administración de cuidado se ofrecen a miembros que: Consideramos que necesitan asistencia para acceder a los servicios o para utilizarlos Tienen condiciones de salud complejas duraderas, como asma, diabetes, enfermedades cardíacas y embarazo de alto riesgo Tienen condiciones de salud complejas, incluidos los miembros de edad avanzada, con lesiones cerebrales, discapacitados, que tienen VIH/SIDA, están con cuidado a largo plazo o reciben servicios de apoyo para vivir Nuestro programa de administración de cuidado puede ayudarle a usted y a su familia a administrar sus necesidades de cuidado de la salud. Eso incluye referidos para recibir cuidado especial que pueda necesitar para manejar su enfermedad. Nuestro objetivo es ayudarle a comprender cómo cuidarse y mantenerse saludable. Usted tendrá un administrador de cuidado y otros trabajadores de contacto social. Ellos trabajarán con usted de manera personalizada para administrar su cuidado. Para hacerlo: Posiblemente le hagan preguntas para obtener más información sobre su condición Trabajarán con su PCP a fin de hacer los arreglos para los servicios que usted necesite y para ayudarle a comprender su enfermedad Les brindarán información para ayudarle a comprender cómo cuidarse a sí mismo y cómo acceder a los servicios, incluidos los recursos locales Usted puede ser contactado para la administración de cuidado si: Usted solicita estos servicios Su PCP solicita que usted sea incluido en un programa de administración de cuidado Creemos que usted cumple los requisitos para uno de nuestros programas de administración de cuidado Hable con su PCP sobre estos servicios. O llame a Servicios a Miembros para aprender más. Llame al (TTY ). 23

32 Otros proveedores de cuidado de la salud Usted tiene derechos La legislación de Illinois le permite elegir tanto un proveedor de cuidado de la salud de la mujer (WHCP) como un PCP. El WHCP se centra en la obstetricia (OB), la ginecología (GYN) o la medicina familiar. Usted puede visitar a un WHCP para recibir cuidado de la salud de rutina y preventivo cubiertos sin referidos de su PCP. Usted puede elegir un WHCP en cualquier momento. Sin embargo, no tiene la obligación de hacerlo. Puede continuar visitando a su PCP y este puede referirla a un OB o a un GYN cuando sea necesario. Su WHCP debe formar parte de nuestra red. Para obtener una lista de médicos de la red, llame a Servicios a Miembros al (TTY ). O visite nuestro sitio web en Planificación familiar Usted puede recibir servicios de planificación familiar cubiertos por parte de cualquier proveedor del Programa de Asistencia Médica de Illinois. Estos servicios incluyen: Información Examen físico y asesoramiento durante una visita Examen físico anual con fines de planificación familiar Prueba de embarazo Esterilización voluntaria Pruebas de laboratorio y de diagnóstico relacionadas Instrucción y servicios de asesoramiento médico sobre cuestiones de planificación familiar, como el uso de dispositivos y medicamentos anticonceptivos Espaciamiento entre embarazos Medicamentos anticonceptivos Dispositivos anticonceptivos Servicios del médico para la inserción y remoción de un dispositivo intrauterino (IUD) 24

33 Cuidado de la salud del comportamiento Si necesita ayuda con servicios de salud mental o por abuso de sustancias, llame al Para llamar a este número, no necesita un referido. Se le ofrecerá una selección de médicos y se le ayudará a encontrar uno en su área. Qué hacer si necesita ayuda Si usted tiene cualquiera de las sensaciones o inquietudes indicadas a continuación, llame al Se le proporcionarán los nombres de los médicos que pueden ayudarle. Sensación continua de tristeza Desesperanzado y/o desamparado Sentimiento de culpa o desvalorización Problemas para dormir Sin apetito Pérdida o aumento de peso Sin interés en las cosas que le gustan Problemas para poner atención Sentirse molesto Con dolor de cabeza, de estómago o de espalda, y su médico no ha encontrado la causa Problemas con las drogas o el alcohol 25

34 Cuidado preventivo Hágase controles de la salud regularmente Es importante que reciba un control de su médico de manera regular, incluso si usted se siente saludable. Hay muchas razones para recibir controles de cuidado preventivo. La información que aprenderá le ayudará a asumir el control de su salud! Los controles le ayudarán a: Recibir las inmunizaciones (vacunas) que pueden ayudar a prevenir enfermedades Comprobar si su hijo está creciendo y desarrollándose al ritmo adecuado Detectar signos de alerta temprana antes de que una enfermedad empeore Verificar las estadísticas vitales para que su médico pueda compararlas cuando usted se enferme Recibir asesoramiento para comer mejor, dejar de fumar u otros consejos para una vida saludable Controles para los niños El programa de Exámenes de diagnóstico, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos (EPSDT) es un programa para niños y adolescentes menores de 21 años. El programa EPSDT controla si los niños presentan problemas médicos en una etapa temprana y a medida que crecen. Estos controles le ayudan a asegurarse de que su hijo está creciendo saludable. Si el médico encuentra un problema, este es tratado y observado. Estos beneficios están disponibles para su hijo con Harmony Health Plan. Los niños deben recibir controles con regularidad a las edades indicadas a continuación o antes: Hasta los 5 días de haber nacido 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses 30 meses 3 años Cada año desde los 4 hasta los 20 años 26

35 Las visitas de cuidado rutinario o los controles de EPSDT incluyen: Historia clínica y examen físico Controles del crecimiento y el desarrollo (habilidades sociales, personales, del comportamiento, del lenguaje y motoras) Exámenes de diagnóstico de la audición Salud oral y exámenes de diagnóstico dentales Pruebas de laboratorio, incluidos exámenes de diagnóstico de sangre y análisis de nivel de plomo en la sangre Servicios de la salud mental y por abuso de sustancias Nutrición Inmunizaciones (vacunas) Educación sobre la salud para los padres, que incluye información sobre prevención, seguridad y comportamientos de riesgo Referidos para diagnóstico y/o tratamiento cuando sea necesario Exámenes de diagnóstico de la visión Es importante que los niños completen todas las visitas de EPSDT. Estas pautas son solo recomendaciones. Es posible que sean necesarios otros servicios. Edad Recién nacidos De 3 a 5 días Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden Control rutinario del bebé* al nacer Exámenes de diagnóstico de la visión y de la audición Exámenes de diagnóstico de cardiopatías Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido Inmunizaciones: 1. a de las 2 dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) Esta visita es especialmente importante si su bebé fue enviado a casa dentro de las 48 horas después de haber nacido. Control rutinario del bebé* según lo recomiende el médico Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido (si no se realizó al nacer) Exámenes de diagnóstico de cardiopatías (si no se realizaron al nacer) Inmunizaciones: 2. a de las 2 dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB), si aún no la recibió Examen de diagnóstico de TB Examen de diagnóstico de la visión y la audición (si no se realizó al nacer) 27

36 Edad Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden 1 mes Control rutinario del bebé* Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se han completado Inmunizaciones: 2. a de las 2 dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB), si aún no la ha recibido Examen de diagnóstico de TB (si no se realizó previamente) Examen de diagnóstico de la visión y la audición (si no se realizó al nacer) 2 meses Control rutinario del bebé* Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se han completado Inmunizaciones: Vacunas rotavirus (RV); difteria, tétanos y tos ferina (DTaP); Haemophilus influenzae tipo b (Hib); antineumocócica conjugada (PCV); y poliovirus inactivado (IPV) 4 meses Control rutinario del bebé* Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se han completado Inmunizaciones: Vacunas rotavirus (RV); difteria, tétanos y tos ferina (DTaP); Haemophilus influenzae tipo b (Hib); antineumocócica conjugada (PCV); y poliovirus inactivado (IPV) 28

37 Edad Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden 6 meses Control rutinario del bebé* Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se ha completado Inmunizaciones 3. a dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (recomendada entre los 6 y los 18 meses) Vacunas rotavirus (RV); difteria, tétanos y tos ferina (DTaP); antineumocócica conjugada (PCV); y poliovirus inactivado (IPV) Comenzar con la vacuna anual contra la gripe (otoño o invierno). Examen de diagnóstico de TB, examen de diagnóstico de la salud oral y evaluación de riesgo de plomo en la sangre 9 meses Control rutinario del bebé* Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se completó, incluido el de hemoglobina o hematocrito Inmunizaciones 3. a dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (si aún no la recibió); recomendada entre los 6 y los 18 meses) 3. a dosis de la vacuna de poliovirus inactivado (IPV) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió Exámenes de diagnóstico de (TB), salud del desarrollo, salud del comportamiento y salud oral, así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre 29

38 Edad Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden 12 meses (1 año) Control rutinario del bebé* Inmunizaciones de actualización según sea necesario Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se completó, incluido el de hemoglobina o hematocrito si no se realizó en la visita de los 9 meses Inmunizaciones 3. a dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) 3. a dosis de la vacuna de poliovirus inactivado (IPV) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) Vacunas Haemophilus influenzae tipo b (Hib); antineumocócica conjugada (PCV); varicela (VAR); sarampión, paperas y rubéola (MMR); y hepatitis A (HepA) Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, salud del comportamiento y salud oral, así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad** 30

39 Edad Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden 15 meses Control rutinario del bebé* Inmunizaciones de actualización según sea necesario Inmunizaciones 3. a dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) 4. a dosis de vacuna contra la difteria, tétanos y tos ferina (DTaP) (recomendada entre los 15 y los 18 meses) Vacunas Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y antineumocócica conjugada (PCV) 3. a dosis de la vacuna de poliovirus inactivado (IPV) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) 2. a dosis de la vacuna contra la hepatitis A (HepA) (recomendada entre los 12 y los 23 meses) Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, salud del comportamiento y salud oral, así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad** 31

40 Edad 18 meses Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden Control rutinario del bebé* Inmunizaciones de actualización según sea necesario Inmunizaciones 3. a dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) 4. a dosis de la vacuna contra la difteria, tétanos y tos ferina (DTaP) (si aún no la recibió; recomendada entre los 15 y los 18 meses) 3. a dosis de la vacuna de poliovirus inactivado (IPV) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) 2. a dosis de la vacuna contra la hepatitis A (HepA) (debe administrarse 6 meses después de la 1. a dosis; recomendada entre los 12 y los 23 meses) Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, salud del comportamiento, autismo y salud oral, así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad** 24 meses (2 años) Control rutinario del bebé* Inmunizaciones de actualización según sea necesario Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, salud del comportamiento, autismo, salud oral y colesterol (dislipidemia), así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad** 32