Caso clínico. Actitud ante el hallazgo de una hidronefrosis unilateral por litiasis renal que origina una obstrucción ureteral

Transcripción

1 Revista digital de Ecografía Clínica Septiembre, 2014 Volumen 5, número 3 Caso clínico Actitud ante el hallazgo de una hidronefrosis unilateral por litiasis renal que origina una obstrucción ureteral Gloria González Díaz, Carmelina Sanz Velasco Centro de Salud Sector III. Getafe (Madrid) Mujer de 63 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, pero con intolerancia a enalapril (tos) y a atenolol (alopecia). No tiene hábitos tóxicos. Se encuentra diagnosticada de hipertensión arterial desde hace 10 años y sigue tratamiento dietético y farmacológico con losartán y amlodipino; glucemia basal alterada sin tratamiento farmacológico. Es atendida en Urgencias del hospital por dolor en la fosa renal derecha, irradiado a la fosa inguinal, de características cólicas, de inicio brusco, acompañado de intenso malestar general y sin clínica miccional. En la exploración física encontramos temperatura 35,8 C, presión arterial 154/90 mmhg, frecuencia cardiaca 90 lpm, buen estado general, bien hidratada y perfundida, eupneica; auscultación cardiaca: rítmica y sin soplos; auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado; abdomen blando, depresible, mínimo dolor con la palpación en la fosa iliaca derecha, sin signos de irritación peritoneal, sin masas ni organomegalias, ruidos hidroaéreos presentes, puño-percusión renal negativa bilateral; extremidades: pulsos periféricos palpables, no edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las piernas. La analítica efectuada en Urgencias muestra creatinina 1,41, estimación del filtrado glomerular (MDRD) 37,67, urea 53, Na 138, K 4,12, proteína C reactiva <2,9; en el sedimento urinario hay hematíes por campo y abundantes cristales de oxalato cálcico dihidratado. En la radiografía simple de abdomen se visualizan cálculos renales. El dolor remite con analgesia intravenosa y es dada de alta con la recomendación de repetir la analítica en atención primaria en el plazo de una semana. En la nueva analítica los datos son similares, salvo que el sedimento urinario se ha normalizado. Dado que persisten las alteraciones analíticas, decidimos realizar una exploración ecográfica del abdomen en el centro de salud. El riñón derecho tiene una dimensiones de 105 x 49 mm y presenta una imagen de ectasia del seno renal (hidronefrosis grado I-II) (imágenes 1 y 2); no se puede identificar dónde se localiza la obstrucción del uréter; se observa una litiasis puntiforme en el grupo calicial inferior (imagen 3). Las dimensiones del riñón izquierdo son de 98 x 44 mm, con ecoestructura normal y una imagen de litiasis única (imagen 4). Imagen 2. Riñón derecho: imagen de ectasia pielocalicial e hidronefrosis moderada, sin alteraciones en la corteza renal. Imagen 1. Corte longitudinal del riñón derecho: tamaño normal y ectasia pielocalicial. Imagen 3. Riñón derecho: ectasia pielocalicial, hidronefrosis moderada, sin alteraciones en la corteza renal; litiasis puntiforme en uno de los grupos caliciales inferiores. Actitud ante el hallazgo de una hidronefrosis unilateral por litiasis renal que origina una obstrucción ureteral. EuroEco 2014;5(3):

2 define como el impedimento al paso o la evacuación de la orina en cualquier parte del aparato urinario; hay que tener en cuenta que no siempre la dilatación de la vía excretora es sinónimo de obstrucción. Imagen 4. Riñón izquierdo: tamaño normal, sin dilatación del sistema pielocalicial, litiasis única. Ante la sospecha de uropatía obstructiva que ocasiona hidronefrosis renal derecha, remitimos a la paciente a la consulta de Urología para valoración. En este Servicio se decide solicitar pruebas complementarias para filiar la etiología y localización de la obstrucción, por lo que se realiza TAC abdominal sin contraste. El informe de la misma refiere la existencia de ureterohidronefrosis derecha secundaria a litiasis de 13 mm, enclavada en el tercio distal del uréter derecho, próxima a la fosa ovárica ipsilateral; litiasis puntiforme en uno de los grupos caliciales del riñón derecho y litiasis de 17 mm en uno de los grupos caliciales inferiores del riñón izquierdo, que no ocasiona obstrucción secundaria. Un mes después se repite la ecografía renal derecha en el centro de salud para observar la evolución. En este momento persiste la hidronefrosis grado I-II y hay una litiasis en el tercio distal del uréter derecho, próximo a la vejiga (imágenes 5 y 6). Imagen 5. Riñón derecho: persiste la hidronefrosis moderada y la litiasis puntiforme; corteza renal de aspecto normal. Se plantea inicialmente tratamiento conservador; sin embargo, ante la ausencia de expulsión espontánea de la litiasis, se decide la intervención quirúrgica para eliminar la obstrucción. Se realiza ureterorrenoscopia derecha, litofragmentación con láser HO-YAG y colocación de un catéter doble J. La evolución es buena y está prevista la retirada del catéter dentro de 6 semanas. COMENTARIO El síndrome obstructivo, o uropatía obstructiva, se Patogenia En su historia natural provoca alteraciones anatómicas y funcionales, tanto en el sistema excretor como en el parénquima renal, con desarrollo final de insuficiencia renal crónica terminal, secundaria a la dilatación piélica y ureteral, que da lugar a alteraciones hemodinámicas cuyo resultado final es la isquemia y la atrofia renal parenquimatosa. Imagen 6. Vejiga poco distendida, mala ventana acústica; se aprecia una imagen de litiasis en el uréter distal derecho. Solo es posible observar esta atrofia hidronefrótica en casos de uropatía obstructiva unilateral crónica y parcial, ya que en otras circunstancias el empeoramiento de la función renal no permite alcanzar este grado de alteraciones morfológicas 1,2. En la mayor parte de los casos el incremento de presión que experimenta la vía urinaria por encima del obstáculo es el responsable de estos cambios fisiopatológicos, a lo que se añade la disminución del flujo sanguíneo renal. Las consecuencias del mantenimiento de la obstrucción incluyen la dilatación piélica y la ulterior atonía de su musculatura, la disminución del grosor parenquimatoso, el aumento del calibre de los cálices mayores y la pérdida de configuración de los cálices menores, de forma que las papilas renales pierdan su forma cóncava de copa y se vuelven toscas, redondeadas y finalmente convexas, como mazas 1,2. Es importante señalar que el riñón obstruido parcialmente de modo crónico conserva la capacidad de respuesta ante estímulos diuréticos e incluso de ocasionar descompensaciones hidronefróticas en caso de estímulos diuréticos o ingestión masiva de líquidos, lo que le lleva a producir mayor diuresis que un riñón normal sin el adecuado control. Epidemiología Se trata de una situación clínica con una incidencia alta. Presenta dos picos: el primero de ellos en el periodo neonatal y el segundo a partir de la séptima década de la vida. Su pronóstico está directamente relacionado con su reversibilidad (diagnóstico precoz, grado de obstrucción y tiempo de evolución) 3. Por tanto, su importancia es do- Actitud ante el hallazgo de una hidronefrosis unilateral por litiasis renal que origina una obstrucción ureteral. EuroEco 2014;5(3):

3 ble: por un lado, la elevada frecuencia, y por otro, su morbilidad y repercusión sobre la función renal 4. Los estudios epidemiológicos establecen que hasta el 12 % de la población tendrá a lo largo de su vida al menos un episodio de litiasis sintomática y hasta un tercio de la misma sufrirá episodios recidivantes 5. La nefrolitiasis es la causa más frecuente de obstrucción urinaria en el varón joven. Etiología La uropatía obstructiva puede clasificarse según múltiples criterios 2 (tabla 1). En la tabla 2 se expone la etiología en función de su naturaleza. Tabla 1. Clasificación de las uropatías obstructivas. Localización Tiempo de evolución Lateralidad Etiología Naturaleza Patología responsable Supravesical Infravesical Aguda Crónica Unilateral Bilateral Congénita Adquirida Equívoca Inequívoca Litiásica Inflamatoria Traumática Tumoral Tabla 2. Etiología de las uropatías obstructivas. Malformaciones congénitas renales Estenosis adquirida de la unión pieloureteral Malformaciones congénitas ureterales Litiasis ureteral Estenosis ureterales Fibrosis retroperitoneal INEQUÍVOCAS Tumores Embarazo Síndrome de la vena ovárica Hiperplasia prostática Estenosis uretral descompensada Fimosis Estenosis de la unión pieloureteral Megauréter primario EQUÍVOCAS Secuelas quirúrgicas ureterales Embarazo Patología inflamatoria infecciosa Uropatía equívoca: dilatación de la vía excretora causada por cambios funcionales con dilatación y afectación parietal de dudosa naturaleza obstructiva. En todo caso, el tratamiento de la uropatía obstructiva es el de su causa. Clínica y abordaje inicial La presentación clínica es muy variable. En obstrucciones agudas y afectación bilateral puede producir anuria; en procesos crónicos la clínica puede pasar inadvertida 1,2. La forma de presentación clínica más habitual es el cólico renoureteral. Como primera medida, se recomienda iniciar tratamiento con diclofenaco siempre que sea posible y administrar otros analgésicos si persiste el dolor 6. En casos en que existan datos de infección, hay que pautar antibioterapia empírica. Posteriormente, dependiendo del tamaño y localización del cálculo 4,7,8, se plantean 3 opciones terapéuticas diferentes: su expulsión espontánea, el tratamiento expulsivo médico o su extracción activa. La proporción de expulsión espontánea en cálculos de menos de 5 mm es de aproximadamente 68 %; en los de 5-10 mm la de expulsión espontánea es de 47 % 6. Diagnóstico por imagen El diagnóstico clínico ha de confirmarse mediante una técnica de imagen apropiada. La elección del estudio de imagen dependerá de las características del paciente, la exposición a los rayos X y las restricciones en cuanto al uso de medios de contraste, como alergia conocida a los mismos, concentración elevada de creatinina, tratamiento con metformina, hipertiroidismo no tratado, mielomatosis/paraproteinemia, embarazo o lactancia 6. La prueba de imagen de elección es la TAC helicoidal sin contraste, sobre todo para visualizar litiasis distales, más difíciles de detectar con la ecografía que con otras técnicas de imagen 4,6 ; sin embargo, para valorar la obstrucción tiene la misma sensibilidad y especificidad que la ecografía 11,12. La ecografía es de elección en embarazadas y en niños 14. Otras ventajas: su disponibilidad en atención primaria, no ser una prueba no invasiva, estar libre de radiación, ser barata y garantizar sensibilidad y especificidad de hasta 95 % y %, respectivamente. La sensibilidad y especificidad para detectar hidronefrosis se aproximan al 90 % 6,7,13,15. Según las últimas guías clínicas, la ecografía combinada con radiografía simple de abdomen puede ser un método suficiente para diagnosticar litiasis renal 6 y alguna de sus complicaciones; y en los Servicios de Urgencias de hospital cuando existan dudas diagnósticas, cólicos nefríticos refractarios con múltiples visitas a Urgencias, dolor incontrolable que no cede con el tratamiento, cálculos mayores de 8 mm, pacientes monorrenos y en cólicos que cursan con fiebre 5. La radiografía simple sólo identifica el 50 % de los cálculos, porque aproximadamente el 10 % de ellos son radiotransparentes, o de tamaño muy reducido, o por la falta de preparación del paciente 5. La sensibilidad y especificidad de la radiografía simple por sí sola es relativamente baja (45-59 % y %, respectivamente) 7. La pielografía intravenosa ha sido la prueba de imagen de referencia en el cólico nefrítico agudo; no obstante, dado que la TAC es una alternativa rápida y en estudios prospectivos aleatorizados se ha demostrado que tiene una sensibilidad y especificidad similares e incluso superiores a las de la pielografía intravenosa 6,16, cada vez se utiliza con menor frecuencia. Estudios de laboratorio En el hemograma se puede apreciar discreta leucocitosis y en la bioquímica cifras de creatinina ligeramente elevadas debido a varios mecanismos, a la repercusión funcional sobre la unidad renal afectada y a la deshidratación secundaria a los vómitos. Actitud ante el hallazgo de una hidronefrosis unilateral por litiasis renal que origina una obstrucción ureteral. EuroEco 2014;5(3):

4 El sedimento urinario suele ser patológico y muestra hematíes, leucocitos y en ocasiones cristales de oxalato o de ácido úrico. Es preciso efectuar urocultivo si existe piuria o bacteriuria en el sistemático de orina. El estudio metabólico 19 se realiza para conocer la composición de la litiasis (junto con las características radiológicas) y para instaurar tratamiento médico y dietético. El análisis del cálculo expulsado 20 (cuando sea posible) permite conocer su composición. Estudios renales dinámicos El angiorrenograma isotópico con administración intravenosa de 99m Tc-MAG-3 y furosemida es útil para valorar el grado de obstrucción del sistema pieloureteral y el funcionamiento renal. Tratamiento En el gráfico 1 exponemos un árbol de decisiones para el abordaje de la patología litiásica desde atención primaria 2,7,17. Gráfico 1. Toda litiasis renal conlleva cierto grado de hidronefrosis asociada, que no siempre es subsidiaria de derivación urinaria interna mediante catéter doble J. Este está indicado en casos de infección o sepsis urinaria, obstrucción bilateral, paciente monorreno o dolor incoercible. La elevación de la creatinina sérica no es un criterio de derivación, ya que en insuficiencias renales asociadas a litiasis esta elevación tiene un importante componente prerrenal (deshidratación) o secundario al uso de antiinflamatorios no esteroideos para controlar el dolor que acompaña a la crisis. Cuando existe indicación de extracción activa de los cálculos renales, las principales opciones de tratamiento son la litotricia extracorpórea mediante ondas de choque (LEOC), la nefrolitotomía percutánea (NPL) y la ureterorrenoscopia (URS) 6,8,17. La introducción de la LEOC en los primeros años del decenio de 1980 cambió radicalmente el tratamiento de los cálculos en las vías urinarias. Esta técnica puede eliminar más de 90 % de los cálculos en adultos. La tasa de éxito, sus indicaciones y contraindicaciones, dependen de múltiples factores 6, entre los que destacan la localización de la masa litiásica, la composición y tamaño de los cálculos y el hábito corporal del paciente. Está contraindicada en casos de embarazo, alteraciones de la coagulación, infecciones urinarias descontroladas, alteraciones vasculares en las proximidades del cálculo a tratar, malformaciones óseas y obesidad intensa. La mayor parte de los cálculos renales pueden extraerse mediante cirugía percutánea. Sin embargo, en los casos con cálculos pequeños y medianos (inferiores a 20 mm) la LEOC tiene la ventaja de una menor morbilidad. Está recomendada la realización de una radiografía simple de abdomen junto a una urografía intravenosa o un TAC de abdomen antes de la intervención para planificar el acceso y determinar el probable éxito. La realización de ecografía previa a la intervención también es útil para garantizar que los órganos adyacentes al riñón no se encuentran dentro del trayecto percutáneo previsto 6. En los últimos 20 años la UNS, igual que la LEOC, ha modificado drásticamente el tratamiento de los cálculos renales y se emplea ampliamente en los centros urológicos de todo el mundo. No obstante, la UNS es una técnica más invasiva que la LEOC, por lo que actualmente continúa siendo tratamiento de segunda línea tras el fracaso de la LEOC, cuando esta está contraindicada (embarazadas, obesidad o coagulopatías) 6 o en casos de litiasis ureteral distal 21. CONCLUSIONES La patología litiásica tiene una prevalencia muy alta en la población general y por ello es un motivo muy frecuente de consulta, tanto en los Servicios de Urgencias de hospital como en atención primaria. Una proporción muy elevada de estos procesos se resuelve espontáneamente con tratamiento conservador, pero no debemos olvidar mantener una actitud expectante ante la posible aparición de complicaciones. Aunque, como hemos comentado, no siempre una creatinina sérica elevada de forma aislada se puede considerar un deterioro mantenido de la función renal, sí hay que plantear realizar estudios de imagen (ecografía renal) en caso de persistencia de los valores elevados. El uso de la ecografía en esta patología ha ido ganando protagonismo, porque es un método accesible, barato, no invasivo y además presente ya en numerosos centros de salud. En los casos de litiasis renal, la sensibilidad y especificidad de la ecografía iguala a la de la TAC de abdomen sin contraste. En atención primaria el uso de la ecografía puede ayudar a detectar de forma precoz complicaciones que precisen tratamiento o estudios complementarios por parte de la atención especializada. BIBLIOGRAFÍA 1. Carballido JA, Suárez C, Sola I, Olivier C. Síndrome obstructivo de la vía urinaria. Medicine 2003;8: Carballido J, Sola I. Síndrome obstructivo de la vía urinaria. Medicine 2007;9: Martínez-Ballesteros C, Martínez-Salamanca JI, Sola I, Carballido J. Uropatía obstructiva. Medicine 2011;10: Sola I, Martínez-Ballesteros C, Vázquez D, Carballido J. Litia- Actitud ante el hallazgo de una hidronefrosis unilateral por litiasis renal que origina una obstrucción ureteral. EuroEco 2014;5(3):

5 sis urinaria. Medicine 2011;10: Sola I, Carballido J. Protocolo diagnóstico del cólico nefrítico. Medicine 2011;10: Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Straub M, Traxer O. Guía clínica sobre urolitiasis. European Association of Urology De Fábregas M, Solórzano Y, Aragonés R. Litiasis renal y cólico nefrítico. Fisterra.com [acceso 15 de marzo de 2014]. Disponible en: 8. Buitrago F, Cobos N. Estudio y seguimiento de los cólicos nefríticos. FMC 2000;7: Baena A. Litiasis infecciosa o por cálculos de estruvita. FMC 2009;16: Becker G. Caring for Australians with Renal Impairment (CA- RI). The CARI guidelines. Cystine stones. Nephrology (Carlton) 2007;supl 1:S Nieto A, Avellana V, Landa J. Valoración de las exploraciones complementarias en las enfermedades nefrourológicas (II): técnicas de imagen. FMC 2007;14: Park SJ, Yi BH, Lee HK, Kim YH, Kim GJ, Kim HC. Evaluation of patients with suspected ureteral calculi using sonography as an initial diagnostic toll. How can we improve diagnostic accuracy? J Ultrasound Med 2008;27: Riddell J, Case A, Wopat R, Beckham S, Lucas M, McClung CD, Swadron S. Sensitivity of emergency bedside ultrasound to detect hydronephrosis in patients with computed tomography-proven stones. West J Emerg Med 2014;15: Cabrera F, Preminger GM, Lipkin ME. As low as reasonably achievable: Methods for reducing radiation exposure during the management of renal and ureteral stones. Indian J Urol 2014;30: Richmond J. Caring for Australians with Renal Impairment (CARI). The CARI guidelines. Radiological diagnosis of kidney stones. Nephrology (Carlton) 2007;suppl 1:S Quintanar JA, Fernández G, Arias M. Indicaciones de la urografía intravenosa y de las pruebas isotópicas en la patología renal. Medicine 2011;10: Miller NL, Lingeman JE. Management of kidney stones. BMJ 2007;334: Richmond J. Caring for Australians with Renal Impairment (CARI). The CARI guidelines. Radiological diagnosis of kidney stones. Nephrology (Carlton) 2007;suppl 1:S Gràcia-García S et al. Por qué y cómo hemos de analizar los cálculos urinarios. Actas Urol Esp 2011;35: Hughes P. Caring for Australians with Renal Impairment (CA- RI). The CARI guidelines. Metabolic evaluation. Nephrology (Carlton) 2007;supl 1:S Marchant F, Storme O, Osorio F, Benavides J, Palma C, Ossandón E. Estudio prospectivo que compara la litotricia extracorpórea y la ureteroscopia en el tratamiento de la litiasis de uréter distal. Actas Urol Esp 2009;33: Actitud ante el hallazgo de una hidronefrosis unilateral por litiasis renal que origina una obstrucción ureteral. EuroEco 2014;5(3):