Biopsia endoscópica gastrointestinal

Transcripción

1 Biopsia endoscópica gastrointestinal III FORO CLÍNICO PATOLÓGICO Barcelona, 6 de noviembre 2013

2 Hay problemas con biopsias endoscópicas gastrointestinales Hay problemas con biopsias endoscópicas gastrointestinales Hay problemas con biopsias endoscópicas gastrointestinales Hay problemas con biopsias endoscópicas gastrointestinales Hay problemas con biopsias endoscópicas gastrointestinales

3 El problema es SÓLO la biopsia endoscópica? En el diagnóstico de la enfermedad digestiva existen varios PUNTOS CRÍTICOS. La biopsia endoscópica es tan solo uno de ellos.

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8 Confianza en el veterinario Disponibilidad económica Disponibilidad de tiempo Disponibilidad de llevar a cabo los tratamientos sugeridos

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10 Protocolo diagnóstico inadecuado Protocolo diagnóstico desordenado Mala praxis del protocolo adecuado

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13 Protocolo digestivo Hay que instaurar un protocolo ORDENADO Y SISTEMÁTICO que vaya desde las pruebas más sencillas y económicas a las más especificas y gravosas.

14 Endoscopia Coprología 30-40

15 Protocolo digestivo Anamnesis, historia clínica y exploración física Presencia de parásitos intestinales Análisis clínicos: Descartar patologías de origen no digestivo Identificar enfermedad gastrointestinal Diagnóstico por imagen: Descartar patologías de origen no digestivo Identificar enfermedad gastrointestinal Predisposición racial, entorno, alimentación, otros signos clínicos, hallazgos encontrados Coprológico (Giardia) -Hemograma completo, ácido úrico, TLI, ACTH, T 4 /TSH libre, ácidos biliares -Hipoproteinemia, hipocalcemia, hipocolesterolemia, leucopenia, leucocitosis, niveles bajos de cobalamina o de ácido fólico Radiografía, ecografía (obstrución, intususcepción, masas localizadas, engrosamiento, pérdida de estratificación, apariencia hipoecogénica, estrías hiperecogénicas) Simpson K. Management of canine IBD. Veterinary Focus 2013; 23 (2):

16 Biomarcadores EII La cuantificación de marcadores intestinales parece ser un enfoque atractivo para proporcionar un indicador imparcial. Sin embargo, el parámetro ideal para la evaluación de la inflamación intestinal canino aún no se ha establecido. En este momento, parece que la mayoría de estos marcadores son útiles como herramientas auxiliares, junto con la clasificación clínica de la gravedad de la enfermedad, para la evaluación de la respuesta terapéutica en los perros con EII. Collins MT. Canine Inflammatory Bowel Disease: Current and Prospective Biomarkers for Diagnosis and Management. Compendium. March 2013 (Vol 35, No 3).

17 Ecografía Abdominal La ecografía es una de las técnicas de imagen de elección para valorar el tracto gastrointestinal de animales que presentan vómito crónico o diarrea 1. Mediante la ecografía podemos valorar el grosor de la pared intestinal, las capas, la ecogenicidad de las mismas, la motilidad y su contenido 2. Parece que no existe relación entre los hallazgos ecográficos y las alteraciones histológicas de la EII 3. Los cambios ecográficos en la EEI pueden solaparse con los cambios observados en las neoplasias intestinales, por lo que la biopsia intestinal es imprescindible para confirmar el diagnóstico y valorar la severidad de las lesiones 3. (1) Gaschen L, Kircher P, Stüssi A, et al: Comparison of ultrasonographic finding with clinical activity index (CIBDAI) and diagnosis in dogs with chronic enteropathies. Vet Radiol and Ultrasoun 2008; 49: (2) Gaschen L: Ultrasonography of small intestinal inflamatory and neoplasic diseases in dogs and cats. Vet Clin Small Anim 2011; 41: (3) Martínez M. Pallares FJ, Sempere MM, et al: Correlación entre los hallazgos ecográficos y el diagnóstico histopatológico en perros con EII. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales 2013; 33:

18 Indicación del examen Cuándo hacer una endoscopia? Paciente con diarrea crónica no justificada por causas parasitarias, infecciosas, enfermedad no GI, IPE, alteración morfológica intestinal.. Buen estado general, apetito normal, sin engrosamiento intestinal ni linfoadenopatía Pérdida de peso, disminución de la actividad, disminución del apetito, HIPOALBULINEMIA O HIPOCOBALAMINEMIA, engrosamiento intestinal, linfoadenopatía mesenterica Cobalamina y Ac. Fólico normal Cobalamina y Ac. Fólico alterados Tratamiento dietético + antibiótico Responde No responde Endoscopia + biopsia Simpson K. Management of canine IBD. Veterinary Focus 2013; 23 (2):

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20 Biopsia endoscópica Cuando la biopsia está indicada, la precisión del diagnóstico, y consecuentemente, el tratamiento apropiado depende de tres factores: 1. Obtener suficiente tejido representativo 2. Procesado adecuado de la muestra 3. Habilidad del patólogo para interpretar exactamente las secciones histológicas

21 PRINCIPIO BASICO El anatomopatólogo no PUEDE / DEBE ver lo que no existe. Si no hay una muestra representativa de la lesión no se puede llegar a un diagnóstico. Causas de una muestra no representativa: Equipo Superficie de biopsia Técnica de biopsia Profundidad de la biopsia Distancia de la biopsia Manipulación de la biopsia

22 Equipo de endoscópica

23 Técnica endoscópica -Citología exfoliativa- La citología exfoliativa o por escarificación, se define como la obtención endoscópica de células por medio del roce de un cepillo con la mucosa digestiva, para su posterior estudio en el laboratorio de anatomía patológica. Una de las ventajas teóricas de la citología por escarificación es que recoge células epiteliales de un área de mucosa mayor que el área de una biopsia. Es muy útil en procesos fúngicos.. Las células malignas tienen un menor nivel de cohesión intercelular que las células normales, el cepillado puede coger selectivamente estás células normales por eso la citología por escarificación, quizás, sea útil en procesos metaplásicos.

24 Técnica endoscópica - Biopsia endoscópica- Cuando se usan juntos, la evaluación endoscópica de la mucosa intestinal y la evaluación histológica de biopsias siguen siendo el estándar de oro para detectar y cuantificar la inflamación intestinal 1. Debe ser un proceso RUTINARIO durante la evaluación endoscópica. Cuando el aspecto endoscópico es normal, el análisis histológico puede aún proporcionar información útil. Es recomendable la realización de endoscopia digestiva superior e inferior aun cuando el proceso parezca delimitado en un tramo digestivo.. (1) Hall EJ. Clinical laboratory evaluation of small intestinal funtion. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1999; 29 (2):

25 Calidad de la biopsia Como regla general, cuanto mayor es el número y volumen de las muestras de tejido obtenido, mejor es rendimiento diagnóstico. Para un buen rendimiento se puede seguir la siguiente recomendación: Gato: aproximadamente 6 biopsias gástricas y 6 biopsias duodenales, adecuadas o marginales. Perro: por tramo explorado, aproximadamente 6-7 adecuadas o bien marginales suficientes para llegar al diagnóstico.

26 Calidad de la biopsia - Comunicación anatomopatólogo- Contar con un estudio de calidad de la biopsia por parte del histopatólogo es un buen sistema para saber si lo estamos haciendo bien. (inadecuadas, adecuadas, marginales)

27 Técnica endoscópica -Biopsia de calidad- Lesión de la pinza Lamina propria Muscular de la mucosa Folliculo linfoide Cortesía de Dr. Simone Monti La biopsia debe ser entera, incluyendo todas las capas de la mucosa: epitelio lamina propia y muscular de la mucosa. Una muestra que incluya el epitelio y la lamina propia es adecuada

28 Técnica endoscópica -Biopsia duodenal de calidad- Epitelio Lamina propria Vellosidad Cripta Muscular de la mucosa Cortesía de Dr. Simone Monti

29 Técnica endoscópica -Biopsia del colon de calidad- Cortesía de Dr. Simone Monti Epitelio Lmina propria Muscular de la mucosa

30 Técnica endoscópica -Biopsia duodenal inadecuada- Cortesía de Dr. Simone Monti La longitud de las vellosidades no es apreciable. La lámina propia no es visible en su totalidad. Las criptas no son observables. No hay evidencia del borde de la muscular de la mucosa.

31 Biopsia no diagnostica Cortesía de Dr. Simone Monti Framentos de tejido no reconocible.

32 Biopsias mal orientadas pero diagnosticas Cortesía de Dr. Simone Monti Biopsia de la superficial del duodeno y/o mal orientada. La longitud de las vellosidades es poco apreciable y la lámina propia no es visible en su totalidad. * No hay evidencia de la muscular de la mucosa, pero una parte de las criptas se observa y observa un absceso críptico masiva (*).

33 Técnica endoscópica -Manipulación de la biopsia- -Orientación- El diagnóstico puede verse dificultado por un número bajo de muestras, por su baja calidad, por la fragmentación o por una orientación desfavorable de estas durante el proceso Day MJ, Bilzer T, Mansell J, et al. Histopathological strandards for the diagnosis of gastrointestinal inflamation in endoscopic biopsy samples from the dog and cat: a report from the WSAVA gastrointestinal Standardization Group. J Comp Pathol 2008; 138 (Suppl) 1: S1-S43.

34 Técnica endoscópica - Biopsia superficial- A B Biopsias superficiales de estómago (A), duodeno (B) y colon (C). C Cortesía de Dr. Simone Monti La lámina propia no está presente en su totalidad y el límite no se observa con la muscular de la mucosa. La biopsia duodenal se compone principalmente de secciones transversales de las vellosidades

35 Técnica endoscópica - Biopsia profunda- Para poder obtener biopsias profundas podemos utilizar las siguientes técnicas: Biopsia con pinzas de electrocaterio (caliente) Polipectomía Mucosectomía Biopsia gástrica de grosor total Ecoendoscopia

36 Biopsia endoscópica Biopsia con pinzas de electrocauterio (caliente). Las pinzas de biopsia caliente nos permiten reducir la hemorragia relacionada con el procedimiento permitiéndonos mayor profundidad de la biopsia, sin embargo también disminuir la calidad de las muestras obtenidas. Algunos estudios 1 avalan que no es razonable el uso sistemático de pinzas de biopsia caliente. No obstante, la familiaridad del endoscopista con este método puede mejorar su tolerabilidad. La biopsia caliente está en desuso. (1) Firoozbakhsh S, Seifirad S, Safavi E, et al: Comparison of hot versus cold biopsy forceps in the diagnosis of endobronchial lesions. Arch Bronconeumol 2011;47(11):

37 Biopsia endoscópica Polipectomía Un pólipo es una protrusión circunscrita de la mucosa. Puede ser pediculado o sésil, e histológicamente será inflamatorio, metaplásico o neoplásico. En general, todos los pólipos se deben quitar mediante polipectomía siempre que su tamaño, localización y morfología lo permitan. La técnica de polipectomía depende del tamaño y forma del pólipo: Pólipos 1-3 mm = Pinza de biopsia Pólipos 4-6 mm= Pinza de biopsa o asa de polipetomía fría Pólipos de 7 mm= asa de polipectomía con electrocauterio ( caliente ) Pólipos sésiles menores de 5 mm = pinza de bioopsia o asa fria previa inyección en la submucosa de soluciones hipertóncas. Pólipos sésiles mayoresde 5 mm= asa de polipectomía caliente previa inyección.

38 Biopsia endoscópica Mucosectomía

39 Biopsia endoscópica Mucosectomía de capuchón

40 Biopsia endoscópica Biopsia con bandas elásticas

41 Biopsia endoscópica Ecoendoscopia.

42 Biopsia endoscópica Biopsia gástrica percutánea de grosor completo asistida por endoscopia Características del estudio: : Estudio piloto experimental en 3 perros. Objetivo: Estudio del sistema nervioso entérico del estómago. Técnica: Se localiza con el endoscopio por transiluminación el lugar de la biopsia. Las biopsias se toman mediante una aguja tipo Trucut (14G). Resultados: Muestras adecuadas de todas las capas del estómago, incluidos los elementos del sistema nervioso entérico. Limitación: : Tamaño de la biopsia. (1) Fraser H, Neshev E, Storr M. et al: A novel method of full-thickness gastric biopsy via a percutaneous, endoscopically assisted, transenteric approach. Gastrointest Endosc. 2010; Apr;71(4):

43 Biopsia endoscópica Biopsia a distancia La longitud media del intestino del perro es de unos 400 cmt. Mediante la endoscopia estándar podemos llegar, en el mejor de los casos, al tramo inicial de yeyuno, y al segmento final del íleon, mediante un abordaje rectal. Es presumible que el tramo intestinal que no se explora es realmente amplio, pudiendo pasar la mayor parte de las afecciones intestinales desapercibidas o siendo clasificadas como erróneamente como idiopáticas 1. Técnicas de enteroscopía: Enteroscopia monobalón Enteroscopia de doble balón Enteroscopia espiral (Spyrus) 1. López Albors O, Rojo D, Sarriá R, et al. Morphometry of the canine intestine with reference to the use of double balloon endoscopy. Vet J 2011; 190:

44 Biopsia endoscópica De las tres técnicas, se ha demostrado que la técnica de doble balón ocasiona una menor isquemia intestinal con mayor eficacia en la exploración. En la actualidad es el método más utilizado en gastroenterología humana en Europa. Inconvenientes Equipo costoso Equipo frágil Exploraciones largas.

45 Biopsia endoscópica Enteroscopia espiral (Spyrus) En la actualidad es el método más utilizado en gastroenterología humana en USA. El equipo es menos costoso que el doble balón. Las exploraciones son más rápidas.

46 Biopsia por laparotomía

47 Biopsia Hepática Indicaciones: -Alteraciones de la funcionalidad hepática -Neoplasias -Estadificación de tumores

48 Biopsia con pinza de páncreas Indicaciones: - Es el estándar de oro en el diagnóstico de la enfermedad pancreática. - Pancreatitis aguda no supurativa, pancreatitis linfoplasmocítica crónica, necrosis tisular del páncreas, pancreatitis séptica (confirmación por cultivos), Seudoquiste o absceso pancreático, neoplasia y pancreatitis secundaria a otra causa como enfermedad inflamatoria intestinal.

49 Biopsia por laparotomía La biopsia quirúrgica se debe delegar a los casos de masas intestinales, enfermedad anatómica o estructural o en caso de perforación.

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51 Equipo Interpretación patológica Técnica Variabilidad interespecífica Variabilidad específica Comunicación anatomopatólogo Desconocimiento de la normalidad Ausencia de clasificación estandarizada

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53 Interpretación patológica De los puntos críticos en el diagnostico de la enfermedad digestiva la interpretación de la biopsia es la etapa más delicada, pudiendo llegar a ser frustrante 1,2. La interpretación de la histopatología de las biopsias intestinales varía de forma importante en función del patólogo que la examine, llegando esta falta de uniformidad al 50% 1 1. Willard, M. D., Lovering, S. L., Cohen, N. D. and Weeks, B. R. (2001). Quality of tissue specimens obtained endoscopically from the duodenum of dogs and cats. Journal of the American Veterinary Medical Association, Willard, M. D., Jergens, A. E., Duncan, R. B.,Leib, M. S., McCracken, M. D., DeNovo, R., Helman, R. G., Slater, M.R. and Harbison, J. L. (2002). Interobserver variation among histopathologic evaluations of intestinal tissues from dogs and cats. Journal of the American Veterinary Medical Association, 220,

54 Técnicas Inmunohistoquimica Hibridación fluorescente in situ (FISH) Cultivo de muestras (enteritis granulomatosa neutrofílica)

55 Variabilidad especifica La densidad de los linfocitos en el duodeno, es significativamente mayor en el gato que en el perro 1,2. 1. German, A. J., Hall, E. J. and Day, M. J. (1999). Analysis of leucocyte subsets in the canine intestine. Journal of Comparative Pathology, 120, Waly, N., Gruffydd-Jones, T. J., Stokes, C. R. and Day, M. J. (2001). The distribution of leucocyte subsets in the small intestine of normal cats. Journal of Comparative Pathology, 124,

56 Variabilidad inter-especifica La histología del intestino canino no se ha definido con precisión. Existen variaciones normales en la histología del estómago intestino delgado. Se han encontrando varias subpoblaciones de leucocitos dentro del estómago e intestino normales del perro y el gato. Una disminución progresiva del espesor de la pared intestinal se cuantificó desde el duodeno hasta el yeyuno distal, seguido por un aumento moderado en todo el íleon. Por tanto, el espesor de la pared intestinal fue mayor en el duodeno y el íleon distal. El sexo influyó en el grosor de la pared intestinal. En todo el intestino delgado, excepto en la parte distal del íleon, los machos tenían mayores grosores intestinales que las hembras. 1. Sarriá, R. Latorre, M. Henroteaux, N. Henroteaux, F. Soria, E. Pérez-Cuadrado, O. López Albors L. Morphometric study of the layers of the canine small intestine at five sampling sites. The Veterinary Journal 2012; 192:

57 Desconocimiento de la normalidad El examen histológico se realiza para diferenciar el tejido normal del enfermo, caracteriza el tipo celular predominante en el infiltrado inflamatorio, determinar la severidad del infiltrado inflamatorio y cambios tisulares, y proporciona un diagnóstico etiológico y morfológico preciso, lo que facilita el diagnóstico adecuado y un plan de tratamiento y pronóstico racional. Collins MT. Canine Inflammatory Bowel Disease: Current and Prospective Biomarkers for Diagnosis and Management. Compendium. March 2013 (Vol 35, No 3).

58 Ausencia de clasificación estandarizada El diagnóstico de un adenocarcinoma o de un linfoma puede ser relativamente sencillo, sin embargo, la interpretación de los cambios inflamatorios que se producen en la mucosa puede ser muy complicada. La ausencia de criterios de clasificación estandarizados esta, en cierta manera, detrás de estas dificultades de interpretación. Para hacer frente a este problema se ha publicado una guía que estandariza la evaluación de las biopsias intestinales (2 ). 1. Willard MD, Jergens AE, Ducan RB, et al. Interobserver variation among hstopathologic evaluations of intestinal tissures from dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2002;220 (8): Day MJ, Bilzer T, Mansell J, et al. Histopathological strandards for the diagnosis of gastrointestinal inflamation in endoscopic biopsy samples from the dog and cat: a report from the WSAVA gastrointestinal Standardization Group. J Comp Pathol 2008; 138 (Suppl) 1: S1-S43.

59 Biopsia endoscópica gastrointestinal III FORO CLÍNICO PATOLÓGICO Barcelona, 6 de noviembre 2013 Muchas gracias