4.2) Caso clínico: paciente con cardiopatía isquémica crónica con mal control de diabetes, hipertensión y lípidos

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1 4.2) Caso clínico: paciente con cardiopatía isquémica crónica con mal control de diabetes, hipertensión y lípidos Título Enfermedad coronaria severa multivaso en paciente con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución, cómo actuar? Filiación Rigueiro Veloso, Pedro. Hospital Clínico de Santiago. Santiago de Compostela. La Coruña. José Ramón Gonzalez Juanatey. Hospital clínico de Santiago. Santiago de Compostela. La Coruña Resumen Paciente de 63 años con diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución con importante afectación microvascular, con hipertensión arterial y dislipemia que consulta por episodios de dolor torácico de esfuerzo de meses de evolución, portador de marcapasos y, por tanto, con electrocardiograma no interpretable. Se realiza coronariografia que evidencia enfermedad trivascular coronaria difusa y severa. Se revisa en el caso clínico el control de los factores de riesgo en el paciente diabético, el proceso diagnóstico en el paciente con angina estable, el ajuste terapéutico, enfrentando el tratamiento médico a la decisión de revascularización y, en este caso, si optar por intervencionismo percutáneo o cirugía de revascularización coronaria. Palabras clave Coronariopatía, riesgo global, diabetes, viabilidad, revascularización Introducción y caso aportado Introducción: En los pacientes diabéticos, la enfermedad coronaria se produce de manera más temprana y más agresiva, siendo la coronariopatía más extensa y afectando con frecuencia a múltiples vasos. El control intensivo y multifactorial del riesgo ha demostrado un beneficio significativo en la reducción de eventos vasculares. Presentamos el caso de un paciente de 63 años con diabetes de larga evolución y clínica de 115

2 angor remitido para estudio cardiológico por su médico de cabecera. Antecedentes personales: No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial a tratamiento. Dislipemia a tratamiento. Portador de marcapasos en modo de estimulación DDDR desde hace 3 años por disfunción sinusal. Diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución complicada con retinopatía diabética proliferante bilateral y nefropatía diabética a seguimiento por el servicio de Nefrología. A tratamiento con: Insulina detemir (16 unidades a la noche), repaglinida (1 comprimido con desayuno, comida y cena), atorvastatina 40 mg, eprosartan/hidroclorotiazida 600/12,5 mg. Motivo de consulta: El paciente refiere, desde hace al menos un año, episodios autolimitados de dolor torácico opresivo retroesternal irradiado a hombro izquierdo que se desencadenan al subir cuestas y ceden con el reposo en menos de 5 minutos; desde hace 2 meses presenta un mal control tensional con cifras superiores a 190/95 mmhg y episodios de dolor torácico con esfuerzos menores, pero no con reposo. Exploración física: TA en la consulta 198/106, FC 80 lpm, soplo sistólico en foco aórtico grado I/IV con segundo ruido conservado. Sin datos de insuficiencia cardiaca. Pulsos presentes y simétricos, aunque de baja amplitud en extremidades inferiores. Pruebas complementarias: Hemograma: leucocitos (neutrofilos 81,3%, linfocitos 10,3%), hemoglobina 13,3 g/dl, hematocrito 38,6%, VCM 85,3. Bioquímica: glucosa 131mg/dl, urea 43 mg/dl, creatinina 1,3 mg/dl, colesterol 171 mg/dl (HDL 36 mg/dl, LDL 65 mg/dl), triglicéridos 194 mg/dl, cistatina C 1,73 mg/dl, Pro BNP 852 pg/ml, HBA1c 7,3%. Electrocardiograma: ritmo de marcapasos a 80 lpm. Ecocardiograma: ventrículo izquierdo no dilatado, con moderada hipertrofia ventricular izquierda. Función sistólica ventricular izquierda ligeramente deprimida, fracción de eyección 45%. Spect de perfusión miocárdica (99m Tc-tetrofosmin 25 mci): Imagen 1. En las imágenes tomográficas de reposo no se observan defectos significativos de perfusión. Hipoperfusión inferoapical en relación con artefacto por marcapasos. Captación ventricular derecha. Coronariografía: enfermedad trivascular grave. Tronco de coronaria izquierda sin lesiones. Descendente anterior con enfermedad difusa y lesión grave que se inicia desde su ostium y 116

3 continúa en segmento medio con oclusión completa distal, ramo diagonal de buen desarrollo con lesión grave en su segmento medio. Arteria circunfleja ocluida a nivel proximal, con circulación colateral desde la coronaria derecha. Coronaria derecha con lesión significativa a nivel medio. Imagen 2. Evolución: Se controla la tensión arterial añadiendo bisoprolol y amlodipino al tratamiento, así como AAS y mitratos transdérmicos. Se aumenta dosis de atorvastatina a 80 mg, pero el paciente refiere de nuevo episodios de dolor con esfuerzo de características típicas para insuficiencia coronaria por lo que se remite al paciente a realizar coronariografía con el resultado antes mostrado. Se confirma con spect de perfusión miocardica viabilidad en todos los territorios y severidad de isquemia por captación ventricular derecha y se presenta el caso en sesión médico quirúrgica, siendo aceptado para revascularización coronaria y llevándose a cabo ésta con arteria mamaria a descendente anterior, diagonal y obtusa marginal y vena safena a coronaria derecha. Discusión y conclusiones Se trata de un caso que permite revisar la patología microvascular y macrovascular del paciente diabético, así como el control de los factores de riesgo asociados y el tratamiento médico y de revascularización una vez diagnosticada la patología coronaria. El primer punto de revisión es si el paciente diabético de larga evolución, con hipertensión arterial asociada, dislipemia y enfermedad microvascular podía haber sido diagnosticado antes y esto cambiar el pronóstico de su enfermedad. El ensayo DIAD en 2009 nos mostró que el screening en pacientes asintomáticos no evidencia diferencias en eventos cardiovasculares ni mortalidad entre pacientes a los que se les realizó cribaje de cardiopatía isquémica y a los que no. Nuestro paciente, al igual que muchos pacientes de la población diabética, tiene múltiples factores de riesgo cardiovasculares. Así presenta hipertensión arterial y dislipemia, que aún estando en tratamiento con un ARA II, combinado con dosis bajas de hidroclorotiazida y con atorvastatina de 40 mg, no se encuentra en parámetros óptimos. Su última hemoglobina glicosilada se encuentra en 7,3%, un objetivo razonable, ya que si controlamos estos factores disminuye el número de eventos cardiovasculares, como se mostró en el ensayo STENO 2 en pacientes diabéticos con microalbuminuria. Así, el objetivo de HBA1c en torno al 7% parece disminuir el riesgo cardiovascular, con menor riesgo de hipoglucemia, como nos mostraron los ensayos UKPDS, ACCORD, ADVANCE y VADT, aunque niveles menos ambiciosos podrían ser adecuados en este tipo de pacientes con diabetes de larga evolución con afectación microvascular. El objetivo tensional más favorable, y después de los ensayos ADVANCE BP y ACCORD BP, parece situarse sobre 130/80 y se puede conseguir con cualquier 117

4 antihipertensivo, pero iniciando al menos un IECA o ARA II, que podrían retrasar o evitar la progresión de la neuropatía. El objetivo de colesterol LDL se sitúa en < 70 mg/dl y su tratamiento óptimo son las estatinas, existiendo menos evidencia en el tratamiento de la hipertrigliceridemia con fibratos. En nuestro paciente se asoció al tratamiento con ARA II, un betabloqueante y calcio-antagonista que permitió el control tensional, y se aumentó la dosis de estatina en espera de conseguir una cifra de LDL menor de 70 mg/dl. Si no se lograra el objetivo se valoraría la asociación de ezetimida y sería preciso ver la evolución de la cifra de triglicéridos. Una vez diagnósticada la enfermedad coronaria, y optimizado el tratamiento antianginoso, el ensayo BARI 2D y FREEDOM mostraron que la revascularización quirúrgica, cuando existe enfermedad multivaso, podría estar asociada a una menor mortalidad respecto a la angioplastia. Conclusión: En el paciente diabético el control glucémico y el tratamiento intensivo de los factores de riesgo asociados disminuye el número de eventos cardiovasculares y la progresión de la enfermedad microvascular. El screening no parece aportar en la población diabética global beneficio pronóstico. Y una vez diagnosticada la coronariopatía el tratamiento médico parece la mejor opción en pacientes con un buen control de los síntomas, pero en pacientes que persisten sintomáticos y con enfermedad multivaso, por ahora y a la espera de nuevos ensayos con stent de última generación, la cirugía de revascularización parece tener ventajas sobre el intervencionismo percutáneo. Tablas, imágenes y figuras Imagen 1. Spect de perfusión Imagen 2. Severa afectación coronaria izquierda muestra viabilidad en todos los territorios. 118

5 Bibliografía 11. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal (2012) 33, ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. JACC Vol. 60, No. 24, Michael E. Farkouh, M.D., Michael Domanski, M.D., Lynn A. Sleeper, Sc.D., Flora S. Siami, M.P.H. for the FREEDOM Trial Investigators.Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes.N Engl J Med 2012; 367: Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348: