ARRITMIAS CARDIACAS DIAGNÓSTICO

Transcripción

1 CENTRO CARDIOVASCULAR ASCARDIO ASCARDIN UNIDAD DE CORAZÓN Y VASOS CEDOCABAR ARRITMIAS CARDIACAS DIAGNÓSTICO Dr. CARLOS LÓPEZ RUIZ CARDIOLOGO CLÍNICO / HEMODINAMISTA JEFE DPTO. EMERGENCIA DE ADULTOS y UNIDAD DE CORONARIOS - HOMELPAVI INTERVENCIONISTA DEL CEDOCABAR y CMM Maracay, Enero de 2.017

2 CONCEPTOS BÁSICOS B DE ELECTROFISIOLOGÍA La actividad eléctrica del corazón n es consecuencia del potencial eléctrico que liberan las células c miocárdicas El Potencial eléctrico es consecuencia de las diferencias en la composición n iónica i entre el medio intra y extracelular, y semipermeabilidad de membrana Los iones que originan la actividad eléctrica son El Na, K, Ca y Cl, así como aniones no difusibles intracelulares

3 BASES ANATÓMICAS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS SISTEMA DE CONDUCCIÓN ARTHUR KEITH - MARTIN WILLIAM FLACK -> NODO SINUSAL LUDWIG ASCHOFF SUNAO TAWARA -> NODO AURICULOVENTRICULAR

4 RITMO SINUSAL / CRITERIOS BÁSICOS B CRITERIO ELECTROSIOLÓGICO: EJE DE P: +20 -> +80 CRITERIO ELECTROCARDIOGRÁFICO: ONDAS P (+) DI-DII-VF, ( - ) AVR El eje de activación auricular entre +20 y +80, determina Ondas P sinusales (positivas en DII-DIII y AVF, negativas en AVR). La aurícula derecha se despolariza, generando un vector vertical, mientras la aurícula izquierda genera un vector horizontal, con un vector promedio resultante (+20 y +80 ) AVR AVL (-) DI (+) (-) (-) DII DIII La frecuencia entre 60 y 100 Dpm y conducción AV 1:1 con intervalo PR 0.12 > 0.20, solo determinan ritmo sinusal normal en frecuencia y conducción. (+) AVF (+)

5 METODO DE IDENTIFICACIÓN N DE ARRITMIAS Evaluación n general del registro ECG: luego búsqueda b de criterios siguientes: Existen ondas P u otro tipo de ondas que denoten actividad auricular : ondas P, P, ondas F u ondas f?? Cual es la frecuencia ventricular?? Relación n auriculoventricular (P:QRS) QRS anchos o estrechos?? El ritmo es regular o irregular?? La interpretación de una arritmia, se debe iniciar con la evaluación de la calidad técnica del trazo electrocardiográfico, para luego proceder al análisis secuencial, que llevará a un planteamiento diagnóstico, basado en criterios.

6 Ritmo sinusal / 80 Dpm / 0.17 / 0.09 / +40 / TRAZO: Normal

7 ARRITMIA SINUSAL Ritmo sinusal con variabilidad RR mayor a Es una arritmia generada por comportamiento fisiológico del nodo sinusal, relacionado con la estimulación n vagal durante ciclo respiratorio (ralentiza durante espiración n y acelera en inspiración n (mediada por centros en bulbo raquídeo). Se ve con frecuencia en niños y adolescentes, sin significación patológica.

8 BRADICARDIA SINUSAL Ritmo originado en el nodo sinusal con frecuencia menor a 60 Dpm, cuando está por debajo de 40, se le conoce como bradicardia sinusal extrema. Algunos autores establecen el punto de corte en 50 Dpm. Es consecuencia de un tono vagal incrementado y/o tono simpático disminuido. Se observa en deportistas entrenados como patrón n fisiológico. Es también n frecuente y normal, el descenso de frecuencia sinusal en horario de descanso. Solo está planteado intervenir con fármacos f en caso de bradicardia extrema sintomática. tica.

9 TAQUICARDIA SINUSAL Ritmo sinusal con frecuencia mayor de 100 Dpm. La frecuencia sinusal normal, se encuentra entre 60 y 100 Dpm en adultos promedio. La taquicardia sinusal, es consecuencia de un tono simpático incrementado y/o tono vagal disminuido. Se relaciona con estrés, s, fiebre, ansiedad, nerviosismo, ejercicio, etc. Frecuente en patologías as como el hipertiroidismo, procesos infecciosos, anemia, insuficiencia cardiaca, TEP, etc Se debe detectar y tratar la causa de la taquicardia.

10 MARCAPASO AURICULAR MIGRATORIO Ritmo auricular. Cambio gradual y temporal de la configuración n de la onda P. Intervalo PR igual o más m s corto que el de los latidos sinusales. Frecuencia menor que el ritmo sinusal basal Se observa con frecuencia en niños y adolescentes, así como también n en adultos durante horario de sueño, en alternancia con ritmo sinusal. Forma parte del grupo de llamadas arritmias benignas (arritmia sinusal, bradicardia sinusal, taquicardia sinusal y marcapaso auricular migratorio).

11 RITMO AURICULAR CAÓTICO 3 o + ondas P de diferentes morfologías Intervalos PP, RR y PR variables. Frecuencia auricular menor a 100 Dpm / > 100 x x = TAM Se observa en adultos mayores de 50 años, a y está frecuentemente relacionada a patología a pulmonar y consiguiente hipoxemia.

12 TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL + BIRIHH: Ondas P de diferentes morfologías, con intervalos P P, R R y P R variables. FC > 100

13 LATIDOS ECTÓPICOS SE CLASIFICAN EN: 1.- EXTRASÍSTOLES STOLES (prematuros) 2.- ESCAPES (tardíos) 3.- INTERPOLADOS 4.- PARASÍSTOLES STOLES 1.- Las extrasístoles stoles son latidos adelantados (prematuros), que pueden ser supraventriculares o ventriculares. 2.- Los latidos de escape, son tardíos y suelen aparecer luego de una pausa. 3.- Los interpolados se caracterizan por no alterar significativamente nte la regularidad RR de ritmo basal (no presenta pausa compensadora y tiene conducción n oculta). 4.- Latidos parasistólicos son identificados por intervalos de acoplamiento variables,, presencia de latidos de fusión e intervalos interectópicos relacionados.

14 EXTRASÍSTOLES STOLES SUPRAVENTRICULARES Complejos QRS prematuros, de forma y duración n semejantes de los del ciclo normal Cuando el QRS está precedido de P`, esta suele ser diferente Pausa compensadora incompleta (La sumatoria de la distancia entre el latido sinusal que preced extrasístole stole y el latido que le sigue, es diferente a 2 intervalos RR del ritmo regular). (La sumatoria de la distancia entre el latido sinusal que precede e a la

15 EXTRASÍSTOLES STOLES SUPRAVENTRICULARES EXTRASÍSTOLES AURICULARES Conducidas No conducidas EXTRASÍSTOLES UNIONALES Unión alta Unión media Unión baja --> EXTRASÍSTOLE AURICULAR BLOQUEADA: Onda P prematura que no logra pasar el nodo AV y para activar los ventrículos, generando una pausa compensadora incompleta *** Extrasístole de la unión

16 EXTRASÍSTOLES STOLES VENTRICULARES Complejos QRS anchos, bizarros, aberrados, habitualmente con duración 0.12 Ondas T en dirección n opuesta al QRS 1er vector de activación n de la extrasístole stole puede estar dirección n opuesta al QRS de ritmo sinusal Pausa compensadora completa Intervalo de acoplamiento fijo *** Pausa compensadora completa (La sumatoria de la distancia entre el latido sinusal que precede a la extrasístole stole y el latido que le sigue, es diferente a 2 intervalos RR del ritmo regular). *** El diagnóstico electrocardiográfico se hace por sumatoria de criterios.

17 EXTRASÍSTOLES STOLES VENTRICULARES

18 EXTRASÍSTOLES STOLES VENTRICULARES DUPLA VENTRICULAR

19 Ritmo sinusal / Ectópicos ventriculares aislados monomórficos

20 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES 1.- Por Reentrada Auricular i.- Sino-auriculares ii.- Auriculares Participación n de la Unión n AV i.- Intranodales a.- Lenta rápida (paroxística) b.- Rápida lenta (permanente) ii.- Vía a Anómala Kent Mahaim James

21 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES 2.- Por Aumento del Automatismo: Sinusal: Taquicardia sinusal Auricular: Taquicardia auricular Unión n AV: Taquicardia de la unión 3.- Fibrilación n Auricular 4.- Flutter Auricular

22 FIBRILACIÓN N AURICULAR Ausencia de ondas P Presencia de ondas f (300 a 700 x ) x RR irregulares CLASIFICACIÓN DE FIBRILACIÓN AURICULAR I.DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ: Primer episodio diagnosticado, independiente de duración de arritmia y gravedad de síntomas relacionados II.PAROXÍSTICA: Autolimitada, en mayoría de casos en 1eras 48 horas. Algunos episodios pueden durar hasta 7 días desde inicio, se incluye en esta categoría a los episodios resueltos por cardioversión eléctrica vs farmacológica en 1eros 7 días. III.PERSISTENTE: Duración a 7 días, incluidos los episodios de 7 días que requieren de cardioversión. IV.PERSISTENTE DE LARGA DURACIÓN: Duración mayor a 1 año, tras adoptar la estrategia de control de ritmo cardiaco V.PERMANENTE: Cuando la presencia de arritmia en aceptada por médico y paciente, o cuando la cardioversión no fue exitosa o no se intentará. Rev Esp Cardiol.2016;70(1):43e1-e84. Guía ESC 2016 sobre diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS.

23 FIBRILACIÓN N AURICULAR OTRAS FORMAS DE CLASIFICACIÓN SEGÚN N RIESGO TROMBOEMBÓLICO (CHA2DS2( VASC FACTORES ) DE RIESGO CHA2DS2 VASC PUNTOS Insuficiencia cardiaca congestiva (signos y/o síntomas de IC, o evidencia objetiva de fracción de eyección deprimida Hipertensión arterial sistémica : P.A. en reposo 140 / 90 mm Hg, en al menos 2 mediciones, o tratamiento antihipertensivo en curso Edad 75 años + 2 Diabetes mellitus: Glicemia en ayunas > 125 mg/dl + 1 ACV, AIT o tromboembolias previas + 2 Enfermedad vascular: Infarto miocárdico, enfermedad arterial periférica o placa aortica previos + 1 Edad entre 65 y 74 años + 1 Categoría de sexo (femenino) + 1 Rev Esp Cardiol.2016;70(1):43e1-e84. Guía ESC 2016 sobre diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS. SEGÚN RESPUESTA VENTRICULAR: ADECUADA ( Dpm) RÁPIDA: Mayor a 100 Dpm LENTA: Menor a 60 Dpm SEGÚN COMPORTAMIENTO HEMODINÁMICO: HEMODINAMICAMENTE INESTABLE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

24 TIPOS CLÍNICOS DE FIBRILACIÓN AURICULAR Rev Esp Cardiol.2016;70(1):43e1-e84. Guía ESC 2016 TIPOS DE CLÍNICOS DE FA FA 2ria a ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL FA FOCAL PRESENTACIÓN CLÍNICA FA en pacientes con disfunción sistólica o diastólica, HAS de larga duración y/u otra enf. Cardiaca estructural. Es una causa frecuente de hospitalización y pronóstico desfavorable Rachas auriculares y episodios de corta duración de fa paroxística. A menudo en jóvenes muy sintomáticos con ondas auriculares muy diferenciadas (fa gruesa) ectopia auricular y/o taquicardia auricular que progresa a fa POSIBLE FISIOPATOLOGÍA Aumento de la presión y remodelado auricular, junto con activación del sistema simpático y de la renina angiotensina La fa es iniciada por detonantes ubicados en venas pulmonares. La fa debida a uno o varios circuitos de reentrada, también se clasifica en este tipo de fa FA POLIGÉNICA FA POST OPERATORIA FA VALVULAR Fa en portadores de variantes genéticas comunes que se asocian a aparición precoz de la fa Fa de nueva aparición (generalmente autolimitada), en pacientes que estaban en ritmo sinusal antes de la CRG, sin antecedentes de fa Fa en pacientes con estenosis mitral, tras CRG de válvula mitral y en algunos casos otra valvulopatía Actualmente en estudio. La presencia de algunas variantes genéticas puede influir en resultado de l tratamiento Factores agudos: Inflamación, estrés auricular oxidativo, tono simpático aumentado, alteraciones electrolíticas y sobrecarga de volumen, que pueden interactuar con un sustrato preexistente La presión auricular izquierda (estenosis mitral) y la sobrecarga de volumen (regurgitación mitral), son las principales causas del agrandamiento y remodelado estructural auricular en estos pacientes. FA EN ATLETAS fa paroxística relacionada con duración en intensidad del ejercicio Aumento del tono vagal y volumen auricular FA MONOGÉNICA Fa en pacientes con miocardiopatías, incluidas las canalopatías Los mecanismos arritmogénicos de muerte súbita, probablemente contribuyan a la aparición de fa ESCALA MODIFICADA DE LA EHRA PARA CLASIFICACIÓN DE SÍNTOMAS (modificada de Wynn et al.) EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR. EHRA: European Heart Rhythm Association. Rev Esp Cardiol.2016;70(1):43e1-e84. Guía ESC 2016 ESCALA DE LA EHRA MODIFICADA SÍNTOMAS DESCRIPCIÓN 1 NINGUNO La fa no causa síntoma alguno 2a LEVES La actividad diaria normal no está afectada por los síntomas de la fa 2b MODERADOS La actividad diaria normal no está afectada por los síntomas de la fa, pero los síntomas suponen un problema para el paciente 3 GRAVES La actividad diaria normal está afectada por los síntomas de la fa 4 INCAPACITANTES Se interrumpe la actividad diaria normal

25 La fibrilación auricular se caracteriza por ausencia de ondas P, RR irregulares y evidencia de ondas f. La respuesta ventricular puede ser lenta en pacientes con bloqueos auriculoventriculares (alto grado de bloqueo o bloqueo AV completo). En la fa con BAV III los RR se hacen regulares. FIBRILACIÓN AURICULAR CON ALTO GRADO DE BLOQUEO AV FIBRILACIÓN AURICULAR CON BAV COMPLETO

26 Ritmo irregularmente irregular, con QRS ensanchados por presencia de ondas delta -> FIBRILACIÓN AURICULAR PRE-EXCITADA.

27 FLUTTER AURICULAR Ausencia de ondas P sinusales Presencia de ondas F ( x ) x Ondas F con morfología a en dientes de sierra RR regulares o irregulares CLASIFICACIÓN N DEL FLUTTER AURICULAR Flutter auricular típico t (común) n): : Ondas F (-)( ) en DII-DIII DIII y AVF Flutter auricular inverso: : Ondas F positivas y melladas en DII-DIII DIII y AVF,, negativa mellada en v1, con forma de W Dpm. Flutter auricular atípico : Puede semejar a flutter típico t o inverso, y se caracteriza por frecuencia más m s rápida, r puede ser transicional entre flutter y fibrilación n auricular Flutter auricular incisional: Se caracteriza por morfología a y ciclos de aleteo variables, en relación n con post-operatorio operatorio cv.

28 FLUTTER AURICULAR CONDUCCIÓN 2:1 FLUTTER AURICULAR CONDUCCIÓN 4:1 FLUTTER AURICULAR CON CONDUCCIÓN VARIABLE

29 REENTRADA NODAL AV o DOBLE VÍA V A NODAL DOBLE VÍA V A NODAL TÍPICA: T - Onda P retrograda P enmascarada parcial o totalmente en el complejo QRS - Patrón n seudo S en DII-DIII DIII-AVF y seudo R en R en V1 - Intervalo RP corto corto (menor que el P R) P

30 DOBLE VÍA NODAL TÍPICA

31 DOBLE VÍA NODAL ATÍPICA - Onda P retrogradap - Ubicación n sobre ó después s de la onda T - Intervalo RP mayor que P RP

32 Taquicardia supraventricular con QRS estrechos y RR regulares, compatible con doble vía nodal típica.

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34 ARRITMIAS VENTRICULARES TAQUICARDIAS VENTRICULARES - TV monomórfica no sostenida (duraci - TV monomórfica sostenida (duraci (duración a 30 segundos) (duración n > 30,, o evidente inestabilidad hemodinámica, mica, independiente del tiempo de iniciada) - TV bidireccional (polaridad positiva alterna con polaridad negativa) - TV helicoidal o Torsade de Pointes - TV lenta o RIVA FLUTTER VENTRICULAR FIBRILACIÓN N VENTRICULAR

35 TAQUICARDIA VENTRICULAR Tres o mas latidos consecutivos, ritmo rápido r y regular o ligeramente irregular, con frecuencia entre x x Complejos QRS anchos y aberrados, con cambios 2rios del ST T Inicio y culminación n súbitas Disociación n AV, Latidos de Fusión n y Captura Puede tener comportamiento paroxístico ó no paroxístico TV MONOMÓRFICA NO SOSTENIDA

36 TAQ. VENTRICULAR CON DISOCIACIÓN AV

37 TAQUICARDIA VENTRICULAR BIDIRECCIONAL

38 ALGORITMO PARA DIFERENCIAR TAQUICARDIA VENTRICULAR DE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON CONDUCCIÓN ABERRANTE AUSENCIA DE COMPLEJOS RS EN TODAS LAS DERIVACIONES PRECORDIALES (CONCORDANCIA) TV SI NO INTERVALO R A NADIR DE S 100 mseg EN CUALQUIER DERIV. PRECORDIAL TV SI NO EXISTE DISOCIACIÓN AV?? TV SI NO APLICAR CRITERIOS MORFOLÓGICOS DEL QRS V1->V6

39 CRITERIOS MORFOLÓGICOS PATRÓN DE BRD V1: muesca izq de R > que la derecha, o QRS bifásico RS / QR V6: monofásico QS o bifásico rs PATRÓN DE BRI V1 o V2: al menos 1 de 3 -r melladura de S - r a nadir de S > 0.06 V6: monofásico QS o bifásico qr SI TV NO TSV TV SI

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44 Taquicardia QRS anchos con RR regulares, eje QRS desviado a la derecha, con criterios de TV.

45 Taquicardia QRS anchos con RR regulares, eje QRS desviado a la izquierda, con criterios de TV.

46 FLUTTER VENTRICULAR Complejos QRS anchos, aberrados, regulares y continuos (morfología sinusoidal) Ausencia de línea l isoeléctrica No se define onda T ni segmento ST Frecuencia mayor de 200 x x

47 FLUTTER VENTRICULAR

48 TAQUICARDIA SINUSAL FLUTTER VENTRICULAR TV HELICOIDAL

49 FIBRILACIÓN N VENTRICULAR Ondas irregulares de amplitud y morfología a variables No se definen complejos QRS, segmento ST u onda T Frecuencia de las oscilaciones entre 250 y 500 x Ritmo irregularmente irregular

50 ASISTOLIA

51 NUNCA QUITES LA ESPERANZA A UN ENFERMO, PUDIERA SER LO ULTIMO QUE LE QUEDE GRACIAS POR SU ATENCIÓN