Controversias en Cirugía Bariátrica en Adolescentes

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Ana Isabel Ayala Casado
hace 6 años
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1 Controversias en Cirugía Bariátrica en Adolescentes 5to.Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátricas. SAP 2014 Dra. Marisa Armeno Servicio Nutrición Hospital J.P.Garrahan

2 Las indicaciones terapéuticas de la cirugía bariátrica en adolescentes son las mismas que las indicaciones en los adultos jóvenes?

3 Indicaciones cirugía bariátrica adultos IMC>40 kg/m2 IMC>35 kg/m2 Con comorbilidades asociadas Edad 18-65años Obesidad de por lo menos 5 años de evolución con fracaso de tratamientos previos conservadores Compromiso del paciente a adherir a los controles postquirúrgicos Alvarez MG et al.rev SocArg Diabetes 47(2013)69-80

4 Criterios de inclusión para una cirugía bariátrica en un adolescente obeso IMC> 35kg/m 2 + una comorbilidad severa (DBT2,SAOS,Pseudotumor cerebri, esteatohepatitis severa) IMC> 40kg/m 2 + complicaciones moderadas Cumplir con evaluación completa y objetiva de al menos 6 meses de duración (preadmisión) Deseo del adolescente de operarse Pratt JS, Lenders CM, DionneEA, et al. Best practice updates for pediatric/adolescent weight loss surgery. Obesity 2009;17:

5 Criterios de elección Maduración física : Tanner IV o V y talla >95% de la talla adulta (por edad ósea) Madurez psicológica (capacidad para entender la cirugía, motivación para operarse, adhesión a la terapia pre quirúrgica o tratamientos previos) Demostrar capacidad para continuar con controles y estilo de vida postquirúrgicos Madurez intelectual y encuadre de la familia en los riesgos y la necesidad de controles posteriores Ausencia de problemas psiquiátricos durante el tratamiento Pratt JS, Lenders CM, DionneEA, et al. Best practice updates for pediatric/adolescent weight loss surgery. Obesity 2009;17:

6 Indicaciones de Cirugía bariátrica en adolescentes Pratt JS, Lenders CM, DionneEA, et al. Best practice updates for pediatric/adolescent weight loss surgery. Obesity 2009;17:

7 DBT2 en adolescentes y cirugía bariátrica, indicación clara? Inge TH, Miyano G, Bean J, et al. Reversal of type 2 diabetes mellitus and improvements in cardiovascular risk factors after surgical weight loss in adolescents. Pediatrics 2009;123:

8 DBT2 en adolescentes y cirugía bariátrica, indicación clara? 11 adolescentes (IMC50) 5 centros Retrospectivo 8 controles No todos HbA1c Al año 10/11 revirtieron

9 Resolución comorbilidades-dbt2

10 Datos de resolución de comorbilidades en meta-análisis: pobre calidad O`Brien 25/25 de IR resolvieron al año Holterman 2010: 8/18 de IR resuelta al año Fielding 2005: 2/2 resolución DBT2 Al Qahtani 2012: 15/22 (68%) Poco n para sacar conclusiones significativas

11 Conclusiones Todos los adolescentes que quieran una cirugía bariátrica deberán tener una evaluación completa y objetiva de al menos 6 meses (preadmisión) La mayoría de la evidencia proviene de series de casos, los cuales no proveen datos para estimar acerca de los beneficios reales y los riesgos de someterse a cirugía bariátrica Ante la falta de evidencia clase A, la indicación en el adolescente deberá cumplir con los criterios de inclusión y elección y deberá discutirse caso x caso por un grupo multidisciplinario de expertos. Inge TH, GarciaV, Daniels et al. A multidisciplinary approach to the adolescent bariatric surgical patient.j Pediatr Surg 2004;39:

12 Ante varios fracasos de tratamiento médico en adolescente con obesidad mórbida durante su niñez, la Cirugía bariátrica es una indicación efectiva como tratamiento? Reducción del peso corporal Resolución de comorbilidades Pueden comparase los enfoques? (Reversibles no invasivo vs noreversibles-invasivos)

13 Two year outcome of laparoscopic roux-en-y gastric bypass in adolescets with severe obesity: results from a Sweadish Nar tionwide study (AMOS) Olbers etal. IJO 2012 Prospectivo, intervención, no randomizado Compararon 3 grupos 81 adolescentes By pass gástrico/81 adultos bypass gástrico y 81 adolescentes tratamiento convencional Adolescentes qx: IMC inicial 45.5 y IMC 30.2 a los dos años (p<0.001): -32% Adultos qx :-31% Adolescentes tto convencional.: +3%

14 Laparoscopic Adjustable gastric banding in severe Obese Adolescents. A randomized Trial. O Brien et al. JAMA 2010 (303) 6. Comparan resultados de Banda Gástrica con tratamiento convencional. Prospectivo, randomizado controlado 50 adolescentes (25 BG/25 TConv.), 14-18años, IMC>35 Resultados: Cambios en IMC z score a los dos años. Banda gástrica de 2.39 a 1.32 Trat. Convencional de 2.41 a 2.26

15 Datos de Meta ánalisis de Cirugía Bariátrica en Obesidad Pediátrica Banda gástrica: Estudios heterogéneos Seguimiento a 3 años a U IMC By pass gástrico: Seguimiento a 6años a 22.3 U IMC

16 Datos de Meta ánalisis de Cirugía Bariátrica en Obesidad Pediátrica Tabla de Rating de Evidencia

17 Largo plazo?

18 Resolución comorbilidades

19 Conclusiones No hay duda en cuanto a la magnitud del descenso de peso con las tres técnicas, si con el mantenimiento del mismo a largo plazo Los datos en meta análisis de resolución de comorbilidades son de baja calidad porque difieren los tipos de comorbilidades estudiadas en cada estudio y la mayoría de ellos no dan definiciones precisas de las mismas. Los n estudiados son pequeños por lo que pueden inflar los resultados, en n mayores la resolución de comorbil es moderada.

20 La cirugía bariátrica en adolescentes es un tratamiento seguro? Morbimortalidad de la cirugía bar iátrica -Mortalidad relacionada a la cirugía es casi nula, aunque el riesgo de muerte en el postqx no es cero. -Postquirúrgico Bypass Gástrico: 7 muertes en literatura 1,2,3 entre los 9 meses y los 6 años postqx No hay datos con banda gástrica o manga para comparar las distintas técnicas 1,2,3

21 Mortalidad a largo plazo Solo un estudio longitudinal compara la mortalidad en dos grupos de pacientes menores de 40 años. Grupo que recibió cirugía bariátrica 3% murió en el seguimiento a los 13 años. Comparado con el 13.8% de los que no se operaron. Aun así, el estudio no demostró que operarse en la adolescencia otorgara un beneficio adicional que en la adultez temprana.

22 Teen-Labs (The Teen Longitudinal Assesment of Bariatric Surgery) Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) Adolescent Bariatrics: Assessing Health Benefits and Risk. NTC Inge et al. JAMA Pediatrics 2014 (168)1. Observacional, prospectivo, no randomizado, en adolescentes (12 a 18 años) Multicéntrico: 5 centros de EEUU Enrolamiento de pacientes consecutivo y recolección de datos estandarizada Incluyen pacientes con by pass gástrico sleeve o banda gástrica.

23 Teens-LABS Total de 242 adolescentes Media Edad: 17.1 SD Media IMC: 50.5 kg/m 2 Media CC: 146cm

24 51% demostraron 4 o mas comorbilidades precirugia

25 Complicaciones mayores 8% (19) y menores 15% (36) Perfil de complicaciones favorable a corto plazo (30 días) El tipo de complicaciones fueron similares a la de los adultos

26 Deficiencias nutricionales Cirugías malabsortivas (bypass): desarrollan deficiencias nutricionales postcirugía (Déficit de Hierro, calcio, vit D, Vit B12, zinc, cobre, vit C, Thiamina) La adherencia postqx a la suplementación con multivitamínicos y minerales es crítica para prevenir complicaciones severas. Los adolescentes postqx bariatrica en general no cumplen con suplementación indicada (Rand et col. SMJ : ) Especial vulnerabilidad de déficits nutricionales (adolescentes mujeres/embarazos en postquirúrgico?)

27 Suplementación a largo plazo para evitar déficits nutricionales postquirúrgicos Teens LAB (un solo centro). 40 pacientes. Monitor electrónico. Adherencia a la suplementación a los 6 meses: 29.8% Barreras: olvido y dificultades para tragar

$en adultos y en adolescentes A los dos años, la perdida de masa ósea fue estadísticamente significativa, sin tendencia a la estabilización El riesgo de osteopenia y de fracturas patológicas dependerá$

28 Pérdida de densidad ósea Adolescencia periodo crítico para la acumulación de la masa ósea (ganancia del 50% de MO del adulto) Pico de densidad mineral ósea (DMO): 20años By pass gástrico reduce DMO en adultos y en adolescentes A los dos años, la perdida de masa ósea fue estadísticamente significativa, sin tendencia a la estabilización El riesgo de osteopenia y de fracturas patológicas dependerá del turnover óseo a largo plazo.

29 Conclusiones Cómo pueden los equipos de cirugía bariátrica asegurarnos que un adolescente continúa adhiriendo a los cambios dietéticos necesarios, suplementos y monitoreos de por vida? Adherencia al seguimiento postqx: 10% de deserción al año de seguimiento (Lawson et al. One year outcomes of RYGB for morbidly obese adolescents: a multicenter study from the PBSG. JPediatr Surg2006:41: ) Base de datos nacional: de 1936 pacientes, el 50% de los no volvieron a los controles al año de la cirugía. (Reichart, Michalsky. Adolescent bariatric surgery performed at adult bariatric centers of excelence. 28th Meeting Orlando2011.)

30 MUCHAS GRACIAS!!!

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