Cobertura del 100 %; deducible exonerado

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1 CARACTERÍSTICAS DEL PLAN Deducible $100 individual (por año calendario) $200 familiar A menos que se indique de otra manera, el deducible debe completarse antes de que los beneficios sean pagaderos. El costo compartido del miembro para ciertos servicios, como se indica en el plan, se excluye de los cargos para completar el deducible. Los gastos de farmacia no se aplican para el deducible. El deducible familiar es un deducible acumulativo para todos los miembros de la familia. El deducible familiar se puede alcanzar por una combinación de miembros de la familia; sin embargo, ningún individuo de la familia estará sujeto a una suma mayor que el monto del deducible individual. Desembolso máximo $2,500 individual (por año calendario) $5,000 familiar Los gastos dentro de la red incluyen coseguro o copagos, y deducibles. Los gastos de farmacia aplican para el desembolso máximo. El desembolso máximo familiar es un desembolso máximo acumulativo para todos los miembros de la familia. El desembolso máximo familiar se puede cumplir por una combinación de miembros de la familia; sin embargo, ningún individuo de la familia estará sujeto a una suma mayor que el monto de desembolso máximo individual. Máximo de por vida Sin límite, excepto donde se indique lo contrario. Selección de médico de atención Se requiere. primaria Requisitos de remisión Se requiere. Designaciones dentro de la red: Para recibir cobertura al nivel de beneficios preferidos dentro de la red, debe usar un proveedor de atención de salud designado. Si recibe atención de un proveedor no designado, es posible que no se le brinde cobertura. ATENCIÓN PREVENTIVA Exámenes físicos de rutina para adultos y vacunas 1 examen cada 12 meses para miembros de 22 años de edad y mayores Exámenes de rutina para niños sanos y vacunas (aplican límites de edad y frecuencia) Exámenes de atención ginecológica de rutina 1 examen cada 12 meses Incluye citología de PAP, examen de VPH (virus del papiloma humano) y los costos de laboratorio asociados. Mamografías de rutina Se recomienda una mamografía inicial para mujeres de 35 a 39 años de edad y una mamografía anual para mujeres de 40 años y mayores. Salud de la mujer Incluye exámenes para detectar diabetes gestacional; pruebas de ADN para detectar VPH (virus del papiloma humano); asesoramiento para infecciones de transmisión sexual; asesoramiento y pruebas para detectar VIH (virus de inmunodeficiencia humana); asesoramiento y exámenes en casos de violencia doméstica o interpersonal; asesoramiento, suministros y apoyo para lactancia materna. Métodos anticonceptivos; procedimientos de esterilización; asesoramiento y educación de pacientes. Pueden existir limitaciones. Examen de tacto rectal de rutina y prueba de antígeno específico prostático Se recomienda para hombres de 40 años de edad y mayores. Página 1

2 Examen de cáncer colorrectal Se recomienda para todos los miembros de 50 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencia. Página 2

3 Exámenes de ojos de rutina 1 examen de rutina cada 24 meses Acceso directo a proveedores participantes sin remisión. Examen de audición de rutina SERVICIOS DE MÉDICOS Visitas al médico de atención Horas laborables: copago de $30 por visita al consultorio; deducible primaria exonerado Horas no laborables: copago de $35; deducible exonerado Incluye servicios de internista, médico general, médico de familia o pediatra. Visitas al consultorio de un Copago de $40; deducible exonerado especialista Maternidad (atención prenatal) Pruebas de alergias El costo compartido se basa en el tipo de servicio y el lugar donde se presta. Inyecciones para alergias El costo compartido se basa en el tipo de servicio y el lugar donde se presta. Cobertura del 100 % cuando no se aplica el cargo por visita al consultorio. PROCEDIMIENTOS PARA DIAGNÓSTICO Servicios de laboratorio para diagnóstico Si los estudios son practicados como parte de la visita al consultorio y facturados por el médico, los gastos están cubiertos según el costo compartido del miembro aplicable a la visita al consultorio. Radiografías para diagnóstico Copago de $40; deducible exonerado Si los estudios son practicados como parte de la visita al consultorio y facturados por el médico, los gastos están cubiertos según el costo compartido del miembro aplicable a la visita al consultorio. Radiografías de diagnóstico para Copago de $150; deducible exonerado servicios de imágenes complejas ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Proveedor de atención de urgencia Copago de $50; deducible exonerado Uso no urgente de un proveedor de No está cubierto. atención de urgencia Sala de emergencias Copago de $100 después del deducible Copago exonerado si hay admisión. Atención que no es de emergencia No está cubierto. en sala de emergencias Uso de emergencia de la Copago de $100 después del deducible ambulancia Uso que no es de emergencia de la No está cubierto. ambulancia ATENCIÓN EN HOSPITAL Cobertura de internación 10 % después del deducible Cobertura de internación por $30 para servicios de maternidad del médico, deducible exonerado; 10 % maternidad para servicios del centro después del deducible (incluye atención para el parto y posparto) Cirugía ambulatoria (hospital) 10 % después del deducible Cirugía ambulatoria (centro Copago de $250 después del deducible independiente) Página 3

4 SERVICIOS DE SALUD MENTAL Con internación 10 % por admisión después del deducible Ambulatorio ABUSO DE SUSTANCIAS Desintoxicación con internación 10 % después del deducible Desintoxicación ambulatoria Rehabilitación con internación 10 % después del deducible Centros residenciales de 10 % después del deducible tratamiento Rehabilitación ambulatoria OTROS SERVICIOS Centro de enfermería especializada 10 % después del deducible Atención médica domiciliaria Cobertura del 100 % después del deducible Atención en centro para enfermos 10 % después del deducible terminales (con internación) Atención en centro para enfermos Cobertura del 100 % después del deducible terminales (ambulatorio) Terapia ambulatoria de $40 por visita; deducible exonerado rehabilitación Incluye terapias del habla, física y ocupacional. Terapia de manipulación de Copago de $15; deducible exonerado columna vertebral Limitado a 20 visitas por año calendario Terapia del comportamiento para Consulte el beneficio de salud mental del comportamiento en salud mental casos de autismo ambulatoria. Tiene igual cobertura que cualquier otro beneficio de salud mental ambulatorio. Análisis aplicado del comportamiento para casos de autismo Consulte el beneficio de salud mental del comportamiento en salud mental ambulatoria. Tiene igual cobertura que cualquier otro beneficio de salud mental ambulatorio. Terapia física para casos de Copago de $40; deducible exonerado autismo Terapia ocupacional para casos de Copago de $40; deducible exonerado autismo Terapia del habla para casos de Copago de $40; deducible exonerado autismo Equipo médico duradero Cobertura del 100 % después del deducible Suministros para diabéticos El costo compartido de farmacia corresponde si se incluye cobertura de farmacia; de lo contrario, corresponde el costo compartido de visita al consultorio del médico de atención primaria. Página 4

5 Medicamentos y dispositivos anticonceptivos que no se consiguen en farmacias Anticonceptivos genéricos para mujeres aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos Trasplantes 10 % después del deducible La cobertura preferida es brindada únicamente en un centro contratado IOE (Institutes of Excellence TM ). 10 % por admisión después del deducible Cirugía bariátrica PLANIFICACIÓN FAMILIAR Tratamiento para la infertilidad El costo compartido se basa en el tipo de servicio y el lugar donde se presta. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad subyacente solamente Servicios integrales para la No está cubierto. infertilidad Inseminación artificial e inducción de la ovulación Tecnología reproductiva de No está cubierto. avanzada Fertilización in vitro, transferencia intrafalopiana de cigotos, transferencia intrafalopiana de gametos, transferencia de embriones criopreservados, inyección de esperma intracitoplasmática o microcirugía de óvulos. Vasectomía El costo compartido se basa en el tipo de servicio y el lugar donde se presta. Ligadura de trompas BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DENTRO DE LA RED CON RECETA Tipo de plan de farmacia Aetna Premier de formulario abierto Medicamentos genéricos Al por menor Copago de $10 Orden por correo Copago de $20 Medicamentos de marca preferidos Al por menor Copago de $35 Orden por correo Copago de $70 Medicamentos de marca no preferidos Al por menor Copago de $60 Orden por correo Copago de $120 Farmacia (requisitos y suministros por día) Al por menor Suministro de hasta 30 días Orden por correo Hasta un suministro de 31 a 90 días de Aetna Rx Home Delivery Suministro de hasta 30 días de la red de Aetna Specialty Pharmacy La primera receta se abastece en cualquier farmacia al por menor o de especialidad. Posteriormente, las recetas deben abastecerse a través de nuestra red preferida Aetna Specialty Pharmacy. Medicamentos de especialidad de Premier Deducible exonerado para medicamentos genéricos El plan incluye lo siguiente: Medicamentos y dispositivos anticonceptivos que se consiguen en farmacias. Medicamentos para mejorar el desempeño con un límite de 4 tabletas por mes. Se incluyen medicamentos orales para la fertilidad. Los medicamentos para la quimioterapia oral tienen una cobertura del 100 %. Se incluye terapia escalonada de Premier. Página 5

6 Se incluye precertificación de Premier. Los anticonceptivos genéricos del formulario para mujeres aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y algunos medicamentos preventivos de venta libre están cubiertos al 100 % dentro de la red. Deducible para medicamentos con receta (por año calendario) $100 individual $200 familiar Todos los gastos de farmacia cubiertos se acumulan para el deducible de farmacia. A menos que se indique de otra manera, el deducible de farmacia debe completarse antes de que los beneficios de farmacia sean pagaderos. Cuando se cumpla el deducible familiar de farmacia, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus deducibles de farmacia para lo que reste del año calendario. ESTIPULACIONES GENERALES Elegibilidad de dependientes Exclusiones y limitaciones Cónyuge, hijos desde el nacimiento hasta los 26 años de edad, sin importar su estado estudiantil. Los planes de beneficios y de seguro de salud son ofrecidos o asegurados por Aetna Health of California, Inc. Cada compañía de seguros tiene responsabilidad financiera exclusiva sobre sus propios productos. Este material tiene solo propósitos informativos. Los planes de beneficios de salud contienen exclusiones y limitaciones. No todos los servicios de salud están cubiertos. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura. Las características y la disponibilidad del plan pueden variar según la ubicación y están sujetas a cambios. Página 6

7 Usted puede ser responsable de la totalidad de los cargos de un proveedor de atención de salud por todos los servicios que no están cubiertos, incluidas aquellas circunstancias en las cuales usted haya superado el límite de beneficios que figura en el plan. Los proveedores son contratistas independientes y no son nuestros agentes. La participación de los proveedores puede modificarse sin previo aviso. No brindamos atención ni garantizamos acceso a servicios de salud. La siguiente es una lista de servicios y suministros que, en general, no están cubiertos. Sin embargo, los documentos de su plan pueden contener excepciones a esta lista basadas en mandatos estatales, en el diseño del plan o en las opciones adicionales adquiridas por su empleador. Todos los servicios médicos y hospitalarios que no están cubiertos específicamente en los documentos del plan, o que han sido limitados o excluidos de este. Cirugía cosmética, incluida la reducción del seno. Cuidado de custodia. Atención dental y radiografías dentales. Extracción de ovocitos a donante. Equipo médico duradero. Procedimientos experimentales y en investigación (excepto para la cobertura de los costos de la atención médica necesaria de rutina a los pacientes miembros que participan en ensayos clínicos contra el cáncer). Audífonos. Partos en el hogar. Vacunas para viajes o empleos, excepto en los casos en que sean médicamente necesarias o indicadas. Medicamentos implantables y ciertos medicamentos inyectables, incluidos medicamentos inyectables para la infertilidad. Servicios para la infertilidad, incluida la inseminación artificial y tecnologías reproductivas de avanzada (como fertilización in vitro, transferencia intrafalopiana de cigotos, transferencia intrafalopiana de gametos, inyección de esperma intracitoplasmática) y otros servicios relacionados, a menos que se enumeren específicamente como cubiertos en los documentos de su plan. Terapia de rehabilitación a largo plazo. Servicios o suministros médicamente innecesarios. Ortótica, excepto ortótica diabética. Medicamentos con receta en casos ambulatorios (excepto para el tratamiento de la diabetes), a menos que estén cubiertos por una opción adicional de medicamentos con receta, y suministros y medicamentos de venta libre (excepto cuando se proveen en un hospital). Queratotomía radial o procedimientos relacionados. Reversión de esterilización. Servicios para el tratamiento de disfunción o insuficiencia sexual, incluidos suministros, terapia, consejería o medicamentos con receta. Servicio especial de enfermería. Terapias o rehabilitaciones distintas de las enumeradas como cubiertas. Tratamiento de trastornos del comportamiento. Servicios para el control de peso, incluidos procedimientos quirúrgicos, tratamientos médicos, programas de pérdida o control de peso, regímenes y suplementos alimenticios, supresores del apetito y otros medicamentos; alimentos o suplementos alimentarios; programas de ejercicios, equipos de ejercicios u otros equipos; y otros servicios y suministros cuya intención principal es controlar el peso o tratar la obesidad, incluida la obesidad mórbida, o cuyo propósito es reducir el peso, sin importar la existencia de afecciones comórbidas. Aetna recibe descuentos de los fabricantes de medicamentos que se pueden tener en cuenta para determinar la Lista de medicamentos preferidos de Aetna. Los descuentos no reducen el monto que un miembro paga a la farmacia por las recetas cubiertas. Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy se refieren a Aetna Rx Home Delivery, LLC y Aetna Specialty Pharmacy, LLC, respectivamente. Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy son farmacias con licencia subsidiarias de Aetna, Inc., que operan a través de órdenes por correo. Los cargos negociados por Aetna con Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy pueden ser más altos que los costos que paga Página 7

8 por los medicamentos y los costos de sus servicios de farmacia por correo. Para estos efectos, el costo de comprar medicamentos de las farmacias tiene en cuenta descuentos, créditos y otros montos que puedan recibir de mayoristas, fabricantes, proveedores y distribuidores. En casos de emergencia, llame al 911 o a su línea directa local para emergencias, o diríjase directamente a un centro de atención de emergencia. Si necesita la asistencia de un representante que hable su idioma, llame al número de Servicio a Miembros que figura en su tarjeta de identificación y se lo comunicará con la línea de idiomas, si es necesario. De lo contrario, puede llamar directamente al (140 idiomas disponibles. Solicite un intérprete). TDD: (para personas con problemas de audición únicamente). If you require language assistance, please call the Member Services number located on your ID card, and you will be connected with the language line if needed; or you may dial direct at (140 languages are available. You must ask for an interpreter.) TDD (hearing impaired only). Las características y la disponibilidad del plan pueden variar según la ubicación y el tamaño del grupo. Si desea obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte en Aunque creemos que este material es correcto en la fecha de elaboración, está sujeto a cambios Aetna, Inc. Página 8