Epidemiología de la hepatitis C en España: Ha llegado el momento del cribado poblacional?.

Transcripción

1 Epidemiología de la hepatitis C en España: Ha llegado el momento del cribado poblacional?. Javier Crespo Profesor Titular de Medicina. Universidad de Cantabria. Servicio Digestivo. HUMV.

2 Epidemiología de la hepatitis C en España Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC?. 1. Algunos aspectos de la epidemiología del VHC. 2. Concepto de cribado. 3. Guía para elaborar una memoria técnica de un programa de cribado. 4. Políticas de eliminación del VHC.

3 Epidemiología de la hepatitis C en España Ha cambiado algo la epidemiología del VHC?. Infecciones agudas Nuevas infecciones Infecciones crónicas desconocidas Inmigrantes virémicos Infección global virémica por VHC Infecciones curadas Relacionados con VHC Virémicos muertos No relacionados con VHC Emigrantes virémicos Francesco Negro. Digestive and Liver Disease. 2014, 46, S158-S164. DOI: /j.dld

4 Epidemiología de la hepatitis C en España Grupos de riesgo clásico. ADVP Pacientes en hemodiálisis Personas con elevación de transaminasas de forma persistente Receptores de órganos para Tx y/o de transfusión de sangre o derivados antes de julio 1992 Receptores de una transfusión de sangre o derivados de un donante que posteriormente presentó un anti-vhc + Exposición tras punción accidental cutánea o mucosa a sangre infectada en personal sanitario y trabajadores de servicios públicos de urgencias Hijos nacidos de madres VHC + Otros FR: tatuajes, procedimientos médicos invasivos, reclusos y personal centro penitenciarios, uso drogas intranasales.

5 Epidemiología de la hepatitis C en España Grupos de riesgo clásico. Pero los factores epidemiológicos clásicos no explican entre el 15 y el 55% de los casos en algunas series.

6 Epidemiología de la hepatitis C en España Ha cambiado algo la epidemiología del VHC?. 1. Riego marginal de la trasfusión de hemoderivados. 2. Disminución extremadamente marcada prevalencia unidades de hemodiálisis. 3. Han emergido otras poblaciones con una especialmente elevada prevalencia del VHC: - Hombres que tienen sexo con hombres - Población penitenciaria - UDVP (reaparición de un fenómeno que creíamos en extinción) - Trasmisión nosocomial / Emigrantes / Trasmisión vertical - No conocemos con seguridad la epidemiología de la hepatitis C en España.

7 Epidemiología de la hepatitis C en España Ha cambiado algo la epidemiología del VHC?. - La incidencia de VHC se ha incrementado alrededor de 20 veces durante los últimos 15 años en el colectivo de HSH (0,23 a 4,09 por cada 100 persona y año). - Los factores de riesgo asociados al riesgo de adquisición del VHC incluyen la no utilización de preservativo, historia previa de sífilis y el coito anal sin protección con múltiples parejas. CID. 2012; 55: / Sex Transm Dis. 2016; 43: / Open Forum Infect Dis. 2015; 2: ofv115. doi: /ofid/ofv115. ecollection / BMJ Open. 2015; 5: e doi: /bmjopen / Swiss Med Wkly. 2015;145:w14093

8 Epidemiología de la hepatitis C en España Ha cambiado algo la epidemiología del VHC?.

9 Epidemiología de la hepatitis C en España Ha cambiado algo la epidemiología del VHC?. UDVP (reaparición de un fenómeno que creíamos en extinción) Incidencia de hepatitis aguda por VHC en menores de 30 años por edad y tipo de residencia Zibbell JE, et al. Increases in Hepatitis C Virus Infection Related to Injection Drug Use Among Persons Aged 30 Years Kentucky, Tennessee, Virginia, and West Virginia, Morbidity and Mortality Weekly Report. 2015; 64(17):

10 Epidemiología de la hepatitis C en España Ha cambiado algo la epidemiología del VHC?. Hombres que tienen sexo con hombre, población penitenciaria y UDVP comparten un riesgo común: REINFECCIÓN Low-risk 43 studies N=7.969 IVDU / prisoners 14 studies n=1,203 Avg. FU=5.0 years HIV co-infected 4 studies n=1,106 Avg. FU=3.1 years Riesgo de reinfección los 5 años. Andrew Hill. AASLD 2014 / Simmons B, et. Clin Infect Dis Jan 19. pii: civ948.

11 Epidemiología de la hepatitis C en España Ha cambiado algo la epidemiología del VHC?. Infecciones agudas Nuevas infecciones Infecciones crónicas desconocidas Inmigrantes virémicos Infección global virémica por VHC Infecciones curadas Relacionados con VHC Virémicos muertos No relacionados con VHC Emigrantes virémicos Francesco Negro. Digestive and Liver Disease. 2014, 46, S158-S164. DOI: /j.dld

12 Ha llegado el momento del cribado poblacional?. Criterios de Salud Pública para un programa de cribado (Documento marco sobre cribado Poblacional. Ministerio de Sanidad. Documento aprobado por la 177ª Comisión de Salud Pública celebrada el 15 de diciembre de 2010). Documento marco sobre cribado Poblacional. Ministerio de Sanidad.

13 Concepto de cribado. - Examen de personas asintomáticas para distinguir las que probablemente estén enfermas y las que probablemente no lo estén (Moss et al, 2006). - OMS: Aplicación sistemática de una prueba para identificar a individuos con un riesgo suficientemente alto de sufrir un determinado problema de salud como para beneficiarse de una investigación más profunda o una acción preventiva directa, entre una población que no ha buscado atención médica por síntomas relacionados con esa enfermedad (Wald, 2001). - UK National Screening Committee (NSC) introduce el concepto clave de equilibrio entre beneficios y riesgos. Define el cribado como un servicio de salud pública en el que los miembros de una población definida, que no necesariamente perciben tener un mayor riesgo, o estar afectados por una enfermedad o sus complicaciones, son invitados a someterse a preguntas o pruebas para identificar a aquellos individuos con mayor probabilidad de obtener un beneficio que un perjuicio, causado por las sucesivas pruebas o el tratamiento, para reducir el riesgo de la enfermedad o sus complicaciones (NSC, 2009). Documento marco sobre cribado Poblacional- Ministerio de Sanidad.

14 Guía para elaborar una memoria técnica de un programa de cribado. Los criterios seleccionados finalmente son una síntesis de la aportación de las CCAA, junto con la información de la documentación nacional e internacional. Estos criterios pueden dividirse en 4 apartados: - Sobre el problema de salud, - Relativos a la prueba de cribado inicial, - Relativos al diagnóstico de confirmación y al tratamiento, y - Sobre el programa programa de cribado. Documento marco sobre cribado Poblacional. Ministerio de Sanidad.

15 Guía para elaborar una memoria técnica de un programa de cribado. Definición del problema de salud 1. Problema importante de salud. La enfermedad objeto de cribado debe ser un importante problema de salud pública en cuanto a carga de enfermedad, considerando la mortalidad, morbilidad, discapacidad y el coste social. 2. Enfermedad bien definida y con historia natural conocida. 3. Periodo de latencia detectable. Debe existir un periodo de latencia detectable, con una duración suficiente como para que sea factible la realización del proceso de cribado completo. Documento marco sobre cribado Poblacional- Ministerio de Sanidad.

16 1. Es un problema de Salud Pública?. Infecciones virémicas y totales por VHC en el mundo (Available at: Accessed July 9, 2015.)

17 1. Es un problema de Salud Pública?. Razavi H, et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today s treatment paradigm. J Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34 59

18 1. Es un problema de Salud Pública?. 105% incremento HCC 60% incremento cirrosis descompensada 50% incremento trasplantes Previsible incremento de la morbimortalidad sino se incrementa el número de pacientes tratados. Razavi H, et al. Journal of Viral Hepatitis 2014, 21 (Suppl 1): Wedemeyer H, et al. Journal of Viral Hepatitis 2014, 21 (Suppl 1):

19 2. Conocemos la historia natural?. Hepatocarcinoma Hepatitis aguda Hepatitis crónica Cirrosis compensada Cura Cirrosis descompensada Sangrado por varices Encefalopatía Ascitis Muerte Trasplante de hígado 6 meses 1-2 años hasta años años

20 2. Conocemos la historia natural?. Vasculitis, LNH Renal, vascular, otras RI, DM Hepatocarcinoma Hepatitis aguda Hepatitis crónica Cirrosis compensada Cura Cirrosis descompensada Sangrado por varices Encefalopatía Ascitis Muerte Trasplante de hígado 6 meses 1-2 años hasta años años

21 3. Periodo de latencia detectable?. Cribado + tratamiento Causas La enfermedad es detectable Eficaz Diagnóstico habitual + tratamiento Final natural Nuevo final Latencia Clínica Tiempo Historia natural de la enfermedad. El cribado es eficaz cuando tras tratar en la fase de latencia se consigue prolongar la vida.

22 Guía para elaborar una memoria técnica de un programa de cribado. Relativos a la prueba inicial de cribado 4. Prueba simple y segura 5. Prueba válida, fiable y eficiente 6. Prueba aceptable. La prueba debe ser aceptable para la población diana, teniendo en cuenta la diversidad social y cultural, y las peculiaridades de grupos desfavorecidos o de población discapacitada. Documento marco sobre cribado Poblacional- Ministerio de Sanidad.

23 Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC? 4, 5, 6. Es una prueba fiable? Cabezas J, et al. Medicine 2016; 12 (9):

24 Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC? 4, 5, 6. Es una prueba fiable? 207 sujetos: - 68 anti-vhc negativos - 10 anti-vhc positivos con aclaramiento espontáneo de la infección anti-vhc positivos con HC-VHC Poiteau L, et al. J Viral Hepat 2016, 23,

25 Guía para elaborar una memoria técnica de un programa de cribado. Relativos al diagnóstico de confirmación y al tratamiento 7. Evidencia científica sobre el proceso diagnóstico y el tratamiento. 8. Existencia de un tratamiento más efectivo en fase presintomática. 9. Atención sanitaria habitual optimizada. El acceso a las pruebas diagnósticas de confirmación y al tratamiento debe estar previsto y ser posible en un tiempo corto. Documento marco sobre cribado Poblacional- Ministerio de Sanidad.

26 Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC? 7. Existe evidencia científica sobre el diagnóstico y el trat? SPANISH HEPA-C COHORT. 1924/ / / 220 Crespo J, et al. AEEH 2016; EASL 2016, J Hepatol Submitted

27 Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC? 7. Existe evidencia científica sobre el diagnóstico y el trat? SPANISH HEPA-C COHORT. 143/ / / / 960 Crespo J, et al. AEEH 2016; EASL 2016, J Hepatol Submitted

28 Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC? 8. Existencia de un tratamiento más efectivo en fase presintomática? SPANISH HEPA-C COHORT. 100 SVR (%) Relapse (%) 80 p < p < / 451 CPT A 112/ 144 CPT B/C /451 20/144 CPT A CPT B/C Fernandez Carrillo C, et al. EASL 2016.

29 Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC? 8. Existencia de un tratamiento más efectivo en fase presintomática? 100 SPANISH HEPA-C COHORT. SAE (%) Deaths (%) p < p < ,7 62 / / 172 CPT A CPT B/C /528 11/172 0,9 6,4 CPT A CPT B/C Fernandez Carrillo C, et al. EASL 2016.

30 Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC? 8. Existencia de un tratamiento más efectivo en fase presintomática? Estudio prospectivo sobre 444 pacientes cirróticos VHC (+) en estadio 1 (218) y 2 (226) con / sin RVS. Vito Di Marco, et al. Effects of Viral Eradication in Patients with HCV and Cirrhosis Differ With Stage of Portal Hypertension. Gastroenterology 2016, in press

31 Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC? 9. Existe una atención sanitaria optimizada? PENHC. Ministerio de Sanidad

32 Guía para elaborar una memoria técnica de un programa de cribado. Relativos al programa 10. Evidencia de eficacia. 11. Beneficio que supere los potenciales riesgos. 12. Población diana bien definida. 13. Coste equilibrado. 14. Programa completo aceptable. 15. Evaluación y calidad. Indicadores de medida del éxito predefinidos. 16. Programa factible dentro del Sistema Nacional de Salud. Documento marco sobre cribado Poblacional- Ministerio de Sanidad.

33 10. Existe evidencia de eficacia?. La eficacia en la reducción del riesgo de mortalidad o morbilidad debe estar claramente demostrada, basado en estudios científicos de calidad. Lee MH et al. J Infect Dis 2012, 206;

34 10. Existe evidencia de eficacia?. La eficacia en la reducción del riesgo de mortalidad o morbilidad debe estar claramente demostrada, basado en estudios científicos de calidad. SVR No SVR General: 18 studies n=29,269 Avg. FU=4.6 years Cirrhotic: 9 studies n=2,734 Avg. FU=6.6 years HIV/HCV: 5 studies n=2,560 Avg. FU=5.1 years Riesgo de muerte a los 5 años (cualquier causa) Andrew Hill. AASLD CID 2016

35 Tipos de cribado poblacional. NO SELECTIVOS : dirigidos a toda la población. SELECTIVOS: dirigido a grupos de riesgo elevado.

36 12. Existe una población diana bien definida?. Exposición a riesgo conocido (55% pacientes) ADVP Receptor de factores de la coagulación antes de 1987 Pacientes en hemodiálisis Personas con elevación de transaminasas de forma persistente Receptores de órganos para Tx y/o de transfusión de sangre o derivados antes de julio 1992 Receptores de una transfusión de sangre o derivados de un donante que posteriormente presentó un anti- VHC + Exposición tras punción accidental cutánea o mucosa a sangre infectada en personal sanitario y trabajadores de servicios públicos de urgencias Hijos nacidos de madres VHC + Otros FR: tatuajes, procedimientos médicos invasivos, reclusos y personal centro penitenciarios, uso drogas intranasales.

37 12. Existe una población diana bien definida?. y qué ocurre con el 15-55% que si lo conocen? 45-85% de infectados desconocen su condición Problemas del cribado oportunista Problemas de cobertura sanitaria? Bajo nivel de cumplimiento del cribado incluso en poblaciones de riesgo (entre 17-87%) Hasta 45% de infectados no presentan exposición a riesgo conocido

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39 12. Existe una población diana bien definida?. García Comas, L, et al. J Med Virology 2015: 87:

40 12. Existe una población diana bien definida?. Propuesta de vigilancia epidemiológica de nuevos casos de hepatitis C Objetivos: - Incidencia de nuevos diagnósticos. - Analizar las características epidemiológicas, sociodemográficas y clínicas de los nuevos diagnósticos. - Monitorizar la evolución temporal de los nuevos diagnósticos. Centro Nacional de Epidemiología

41 12. Existe una población diana bien definida?. Objetivo 1. Sensibilidad y especificidad test rápido Objetivo 2. Prevalencia VHB y VHC en Cataluña Objetivo 3. Factores de riesgo en VHC positivo n= centros AP n= centros Barcelona 15 centros resto N= 4541 Forns. X. Clinic. Barcelona.

42 12. Existe una población diana bien definida?. Cohorte PRESCRIB Cohorte Camargo Dueso Gracias a los Drs. Olmos y Hernández n= n= 2500 n= 500 Positive (%) Negative (%) HBsAg 3 (0.37%) 805 (99,6%) Anti-HBc 58 (8%) 668 (92%) Anti-HCV 13 (1,6%) 795 (98,4%) Positivo(%) HBsAg 12 (0.48%) Anti-HBc 211 (8,4%) Anti-HCV 39 (1,56%) Positivo (%) HBsAg Anti-HBc Anti-HCV 84 (16%) Sampedro B, et al. Hepatology Diversos autores. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

43 12. Existe una población diana bien definida?. Cohorte ETHON (EsTudio poblacional de enfermedades Hepaticas nacional). - Se trata de un estudio seroepidemiológico transversal de base poblacional, con una población de referencia nacional, pero que desde el punto de vista estratégico concentraremos en 3 CC.AA.: Hospital U. Puerta de Hierro, Hospital Universitario M. de Valdecilla y Hospital Clínico U. de Valencia. - Representatividad nacional y también en cada una de las CCAA implicadas en el estudio por lo que se han determinado 3 tamaños muestrales. - Comunidades de alta, media o baja tasa de hospitalización por VHC (>120 casos/ habitantes, casos y < 90 casos respectivamente). Crespo J, Calleja JL, Serra MA. A prospective, multicenter, epidemiological study to evaluate the prevalence of Hepatitis C infection in Spain in 2015 (MSD)

44 12. Existe una población diana bien definida?. Cohorte ETHON (EsTudio poblacional de enfermedades Hepaticas nacional). - Estratificación según grupo de edad. - Precisión del 0,4% en la estimación de una proporción mediante un intervalo de confianza al 95% bilateral: a) 20 a 34 años: (498 / 428 / 377) 6228 b) 35 a 49 años: (1682 / 1442 / 1273) c) 50 a 79 años: (4048 / 3472 / 3065) Teniendo en cuenta que se contactará telefónicamente con los sujetos para invitarles a participar en el estudio, estimando una tasa de participación del 15%, se deberá seleccionar al azar entre sujetos distribuidos en los distintos centros. Crespo J, Calleja JL, Serra MA. A prospective, multicenter, epidemiological study to evaluate the prevalence of Hepatitis C infection in Spain in 2015 (MSD)

45 12. Existe una población diana bien definida?. Cohorte ETHON (EsTudio poblacional de enfermedades Hepaticas nacional). Número total de pacientes evaluados (marzo 2016): - Madrid Santander Valencia 552 Subtotal 3998 Crespo J, Calleja JL, Serra MA. A prospective, multicenter, epidemiological study to evaluate the prevalence of Hepatitis C infection in Spain in 2015 (MSD)

46 12. Existe una población diana bien definida?. Cohorte ETHON (EsTudio poblacional de enfermedades Hepaticas nacional). 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Santander Madrid VHC VHB Crespo J, Calleja JL, Serra MA. A prospective, multicenter, epidemiological study to evaluate the prevalence of Hepatitis C infection in Spain in 2015 (MSD)

47 12. Existe una población diana bien definida?. Cohorte ETHON (EsTudio poblacional de enfermedades Hepaticas nacional). Consultas generadas por patología Citas VHC Citas VHB Citas No-VH Crespo J, Calleja JL, Serra MA. A prospective, multicenter, epidemiological study to evaluate the prevalence of Hepatitis C infection in Spain in 2015 (MSD)

48 Guía para elaborar una memoria técnica de un programa de cribado. 10. Evidencia de eficacia. 11. Beneficio que supere los potenciales riesgos. 12. Población diana bien definida. Relativos al programa 13. Coste equilibrado. 14. Programa completo aceptable. 15. Evaluación y calidad. Indicadores de medida del éxito predefinidos. 16. Programa factible dentro del Sistema Nacional de Salud. Documento marco sobre cribado Poblacional- Ministerio de Sanidad.

49 16. Es un programa factible dentro del SNS? P a c i e n t e s Plasticidad de nuestro sistema sanitario. - Robustez? * Datos NO oficiales

50 SI, pero. con qué objetivo?

51 Es posible la eliminación del VHC?. Concepto de erradicación y eliminación. Posibilidad de análisis matemático siguiendo tres modelos diferentes, siempre teniendo como eje el plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud de Aplicar el PEAHC; 2. Estrategia incremental (aplicar el PEAHC incrementando el número de pacientes que se diagnostican y se tratan); 3. Estrategia de eliminación de la enfermedad.

52 Es posible la eliminación del VHC?. Datos pendientes de validación y publicación.

53 Es posible la eliminación del VHC?. Datos pendientes de validación y publicación.

54 SI y con un objetivo claro: Eliminación de la infección en un periodo de tiempo razonable. Pero.. después de que podamos tratar a todos los pacientes (testar y tratar) Muchas gracias