o Introducción o Fisiología del sueño o Definición o Clasificación o Epidemiología o Etiología o Clínica o Diagnóstico o Diagnóstico diferencial o

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2 o Introducción o Fisiología del sueño o Definición o Clasificación o Epidemiología o Etiología o Clínica o Diagnóstico o Diagnóstico diferencial o Comorbilidad o Trastornos del sueño en enfermedad psiquiátrica o Tratamiento o Poblaciones especiales o Prevención del insomnio en profesionales de la salud o Bibliografía

3 o Humano invierte 1/3 de su vida en dormir. o Sueño es necesario: Funciones fisiológicas: físicas / psicológicas. Restablecer energía celular. Consolidación memoria y aprendizaje. Plasticidad neuronal. o Necesidad de sueño: 7-8 horas. (Mayoría de individuos que duermen < 6 horas sueño no reparador). Sueño necesario es el suficiente para sentirse fresco durante el día. o Insomnio familiar fatal (muy raro) predispone a muerte temprana (por falta de sueño casi total).

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5 I II Delta II REM (cada NREM (minutos) (III y IV) (minutos) minutos) Primer episodio <5 min; cada vez más prolongados hasta >30 min Tiempo total de sueño: h o RN sueño REM (50%) Ausencia de sueño delta o Anciano: desaparece sueño delta ( calidad sueño).

6 2 mecanismos reguladores: 1. Ritmo circadiano (C) ( reloj biológico ): Concepto: patrón de sueño-vigilia de 24 h controlado por estímulos (luz, actividad física ), necesario exponerse a luz diurna para sincronizarlo. Si se modifica (jet lag, turnos nocturnos), tarda días en sincronizarse. Regulación: núcleo supraquiasmático de hipotálamo. 2. Proceso homeostático (S): Concepto: mecanismo que, ante falta de sueño, su profundidad y duración. Regulación: adenosina?. Otros: orexinas / hipocretinas: arousal dificultan sueño?.

7 1. sistema de respuesta al estrés, formado por: Eje CRH-ACTH-cortisol. SN simpático. 2. Alteración secreción citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-alfa). 3. Hipótesis de internalización: Estresores Vulnerabilidad Estrategia de afrontamiento: internalización (inhibición de la expresión emocional) Alerta emocional excesiva Miedo no dormir Hiperalerta fisiológica Insomnio

8 o Experiencia de inadecuación o calidad del sueño repercusiones diurnas (cansancio, irritabilidad ). o Incapacidad para dormir durante el día a pesar de necesidad (muy característico, aunque no incluido en guías clínicas).

9 1. Según etiología: o Primario: sin factor desencadenante claro / patología asociada. o Secundario. 2. Según momento de la noche: o De conciliación: Dificultad para conciliar el sueño >30 minutos. Jóvenes. TAG, ansiedad psicótica, hipomanía, anorexia nerviosa. o De mantenimiento: Despertares frecuentes o largos (>30 minutos) durante la noche. Ancianos. Trastorno de pánico, TEPT. o Despertar precoz: Despertar >30 minutos antes de lo programado, sin que el sueño llegue a las 6.5 horas, incapacidad para volverse a dormir. Depresión endógena.

10 3. Según duración: o Transitorio (pocas noches). o De corta duración (<3 semanas). o De larga duración / crónico (>3 semanas). 4. Clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD-2): 4 fenotipos de insomnio primario: o Psicofisiológico: factor precipitante insomnio agudo respuesta condicionada maladaptativa (se asocia el dormitorio a despertares) persistencia a pesar de resolverse factor precipitante. o Idiopático: presentación en infancia / niñez, curso persistente. o Paradójico: percepción errónea del estado de sueño (paciente duerme más de lo que cree). o Higiene inadecuada del sueño.

11 o Insomnio: trastorno del sueño más frecuente. o 1/3 de población refiere síntomas de insomnio. o 6-10% cumple criterios de insomnio. o 10-15% presenta síntomas diurnos. o 10-20% de pacientes en atención primaria tienen síntomas de insomnio. o 40-50%: trastorno mental comórbido.

12 1. Factores predisponentes: o Mujer, edad avanzada. o Predisposición familiar. o Patología psiquiátrica / médica. o Psiquiátricos / psicológicos: Distimia, trastornos de ansiedad. Rasgos obsesivos de personalidad. Predisposición al arousal. Tendencia a reprimir emociones. o Ambientales: ruido, luz, temperatura, altitud. 2. Factores precipitantes: situación estresante. 3. Factores perpetuantes ( cronificación): o Miedo a no dormir. o Creencias negativas sobre el sueño y mala higiene del sueño. 4. Factores modificadores del curso: cafeína, alcohol, nicotina, estimulantes.

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14 1. Nocturnos: o Dificultad de conciliación / mantenimiento / despertar precoz. o Quejas de sueño no reparador. 2. Diurnos: o Fatiga. o Alteraciones afectivas (irritabilidad, labilidad afectiva, depresión, ansiedad). o Dificultades cognitivas (atención, memoria, concentración). o Somnolencia diurna (+ frec si afección médica: dolor, SAOS). 3. Consecuencias funcionales: o Problemas sociales / laborales. o calidad de vida. o HTA, IAM.

15 Historia de sueño ligero previa. Inicio: o o o + frec: adulto joven. Mujer: menopausia / nacimiento de hijo. Anciano. Curso: o Situacional / agudo: Dura días o semanas. Se asocia a acontecimientos vitales o cambios rápidos en los horarios de sueño. o Persistente / crónico: 45-75% presiste a pesar de resolverse el factor precipitante. o Recurrente.

16 Criterios diagnósticos: A. Insatisfacción por cantidad / calidad del sueño + 1 de los siguientes: 1. Dificultad de conciliación. 2. Dificultad de mantenimiento. 3. Despertar precoz. B. Malestar clínicamente significativo / deterioro social, laboral. C. 3 noches a la semana. D. 3 meses. E. A pesar de condiciones favorables para dormir. F, G y H. Exclusión de otros diagnósticos.

17 Especificadores: o Según comorbilidad: Con trastorno mental concurrente no relacionado con el sueño (incluyendo consumo de tóxicos). Con otra afección médica concurrente. Con otro trastorno del sueño. o Según curso: Episódico (1-3 meses): Persistente (>3 meses). Recurrente (2 episodios en 1 año).

18 1. Polisomnografía: o o Registro de apneas / hipopneas, EEG y EMG durante sueño. Indicación: sospecha de SAOS / narcolepsia. 2. Test de latencias múltiples de sueño: o o Consiste en medir la tendencia a quedarse dormido en un ambiente tranquilo. Indicación: sospecha de narcolepsia. 3. Actigrafía: colocación de sensor en muñeca para detectar periodos de inactividad correspondientes a sueño (o en tobillo en síndrome de piernas inquietas). 4. Pruebas médicas para descartar comorbilidad asociada.

19 1. Variaciones normales de sueño: o Dormidores cortos (necesitan dormir <7-8 h). o Cambios normales por edad. o Privación de sueño por circunstancias (emergencia, responsabilidades profesionales / familiares). 2. Trastornos del ritmo circadiano: 2 tipos: o De fases de sueño retrasadas: dificultades para dormir en horarios normales, pero sin dificultades en horarios retrasados. o Asociado a turnos laborales. 3. Síndrome de piernas inquietas: necesidad de mover las piernas y sensaciones desagradables en las mismas. 4. Trastornos del sueño relacionados con la respiración (SAOS). 5. Narcolepsia: sueño diurno excesivo, cataplejía, parálisis del sueño, alucinaciones relacionadas con el sueño. 6. Parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos).

20 1. Enfermedades médicas: o DM. o HTA. o IAM. o EPOC. o Dolor crónico: artritis, fibromialgia 2. Trastornos psiquiátricos.

21 1. Depresión: o Insomnio presente casi siempre. o Polisomnografía: Alteración del mantenimiento del sueño y despertar precoz. fases III y IV sueño menos profundo. latencia REM (persistencia tras remisión clínica riesgo de recaída depresiva). Alteración distribución temporal sueño REM. 2. TAG: Polisomnografía: o latencia de sueño insomnio de conciliación. o fases I y II sueño superficial. o No alteraciones REM significativas. o eficiencia de sueño (tiempo dormido / tiempo en cama) sueño de mala calidad.

22 3. Trastorno de angustia: o Polisomnografía: normal. o movimientos corporales en fases I, II y REM (sin despertar asociado). o 15-20%: crisis de angustia durante el sueño, durante fase II. 4. TOC: retraso del sueño por rituales de comprobación / limpieza. 5. TEPT: o 60-70%: alteraciones del sueño insomnio de conciliación y pesadillas reviviendo acontecimiento traumático. o Polisomnografía: alteraciones inespecíficas sueño REM.

23 6. Esquizofrenia: o Insomnio es frecuente, agravándose durante episodio psicótico agudo. o Hallazgos controvertidos: acusada de fase IV (consistente, pero inespecífico). latencia REM y ausencia de rebote REM compensatorio. 7. Trastornos de alimentación: polisomnografía normal (a pesar de quejas de sueño).

24 1. Hábitos diurnos: o Horarios regulares. o Exponerse a luz solar por la mañana. o Evitar siesta. o consumo de alcohol / cafeína / nicotina las horas previas al sueño. o Ejercicio físico regular (evitar 3 h antes de dormir). 2. Condiciones que promueven el sueño: o Evitar acostarse con hambre o sed, o tras comer o beber demasiado. o Colchón firme, almohada cómoda. o Dormitorio oscuro, silencio, temperatura adecuada. o Ritual relajante antes de acostarse (ponerse el pijama, leer algo poco estimulante ).

25 1. TCC: o Componente cognitivo: Creencias / pensamientos negativos / expectativas (Ej: si no duermo bien, mañana no rendiré en el trabajo). Miedo a no dormir. o Componente conductual: A) Control de estímulos externos (objetivo asociar dormitorio a dormir): No mirar continuamente el reloj. No usar cama para leer / televisión / móvil. No permanecer en cama despierto > 20 minutos; no volver hasta que no se tenga sueño.

26 B) Restricción del sueño: Objetivo: aumentar eficiencia del sueño (tiempo durmiendo / tiempo en cama). Procedimiento: se limita tiempo en cama a la media de tiempo durmiendo durante la última semana (no menos de 5 horas) aumento progresivo hasta que el paciente se sienta descansado. Base: intento de compensar pasando más tiempo en cama frustra e irrita aún más. Esta técnica crea déficit de sueño controlado. C) Técnicas de relajación: respiración abdominal, visualización, relajación muscular progresiva. o A largo plazo, más eficaz que hipnóticos.

27 2. Ensayo y planificación: Planificar las tareas del día siguiente durante la tarde para ir a dormir tranquilo. 3. Intento paradójico: Intentar permanecer despierto en condiciones que favorezcan el sueño, para eliminar el miedo a no dormir.

28 FÁRMACOS APROBADOS POR FDA PARA INSOMNIO (2008): o o o o o Benzodiacepinas: Estazolam (Sedarest ) Flurazepam (Dormodor ) Quazepam (Quiedorm ) Temazepam (Restoril ) Triazolam (Halcion ) Hipnóticos-Z: Zolpidem Zaleplon Suvorexant (antagonista de orexinas) Doxepina (antidepresivo tricíclico) Ramelteon (agonista JG melatoninérgico) Fernández Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014

29 DURACIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: o 1 mes para evitar tolerancia / dependencia de BZD. o Estudios recientes no demuestran tolerancia / dependencia con hipnóticos-z tras 1 año de tratamiento (estudios recomiendan tratamiento a demanda con ellos).

30 BENZODIACEPINAS: o latencia del sueño o despertares Tiempo total de sueño o fase 2 y sueño profundo sueño más superficial, pesadillas. o latencia REM, pero su tiempo total. En conjunto, mejoría subjetiva de la calidad de sueño.

31 HIPNÓTICOS-Z (Zolpidem, Zopiclona, Zaleplón): modificación del sueño similar a la de las BZD, pero en menor medida. ANTIDEPRESIVOS SEDANTES: o o Doxepina: único antidepresivo aprobado por FDA para insomnio. Otros: Trazadona, Mianserina, Mirtazapina pocos datos. ANTIPSICÓTICOS SEDANTES (quetiapina, olanzapina, levomepromazina, clotiapina): no se ha establecido efectividad sobre insomnio sin psicosis asociada. ANTIHISTAMÍNICOS. AGONISTAS MELATONINÉRGICOS, SUVOREXANT Otros: Triptófano (precursor serotoninérgico), valeriana, kava resultados inconcluyentes.

32 1. RAMELTEON: o Agonista selectivo de receptores melatoninérgicos MT1 y MT2. o Aprobado por FDA en 2005 para el insomnio de conciliación. o Comercializado en EEUU y Japón. o 3 estudios recientes demuestran eficacia en prevención del SCA. 2. CIRCADIN: o Melatonina de liberación prolongada. o Indicada en > 55 años (a partir de esta edad o Comercializado en Europa y Asia. melatonina).

33 3. AGOMELATINA (Valdoxan, Thymanax ): o Agonista melatoninérgico (MT1 y MT2) + antagonista serotoninérgico (5-HT2C). o Mejora calidad del sueño y despertares en pacientes depresivos. o Monitorización hepática. 4. TASIMELTEON: o Agonista selectivo de receptores melatoninérgicos MT1 y MT2. o Aprobado en EEUU en 2014 para el tratamiento del trastorno del sueño-vigilia no 24h (en ciegos).

34 o Introducción: Orexinas A y B o hipocretinas 1 y 2: Llamadas orexinas por efectos en apetito; hipocretinas por ser sintetizadas en hipotálamo y similares a secretina. Funciones: arousal, apetito, homeostasis. Bloqueo receptores orexina arousal sueño. o Mecanismo de acción: Antagonista Dual de Receptores de Orexina OX1R y OX2R (DORA). Hay 4 DORAS: Suvorexant (MK-4305): aprobado por la FDA para el insomnio. Almorexant, SB y Filorexant (MK-6096): investigaciones detenidas por motivos desconocidos, no están aprobados. o Efectos adversos: somnolencia, cefalea, boca seca.

35 o Posología: Ayunas. Dosis: 10 mg/día (dosis mayores no han demostrado mayor eficacia). VM 12 h (tomar 8 h antes de que el individuo deje de estar activo). o Metabolismo: CYP3A4. Sin metabolitos activos. Determinar si uso a largo plazo produce alteraciones metabólicas o en peso (ya que orexinas intervienen en apetito). o No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal (se elimina en heces), ni hepática media-moderada. o Evitar en: Niños y adolescentes (pocos estudios). SCA ( su incidencia). Narcolepsia (porque en este cuadro orexinas). Insuficiencia hepática JG Fernández grave. Macho. Salud Mental. CHU Badajoz. Noviembre 2014

36 1. Infancia y adolescencia: o Poco frecuente, pocos datos. o Causas: Infancia: condicionamiento (el niño sólo duerme en presencia de un progenitor), horarios de sueño irregulares. Adolescencia: horarios de sueño irregulares. 2. Adulto mayor: causa principal: problemas médicos (SAOS ). 3. Paciente hospitalizado: o Causas: dolor, fármacos (broncodilatadores, corticoides, beta-bloqueantes ), entorno hospitalario. o Ancianos con déficit cognitivos / SCA son más susceptibles al insomnio.

37 FALTA DE SUEÑO FALLOS Y OMISIONES EN EL TRABAJO. 1. Generalidades: o Efecto del té / café / coca-cola comienza a los min y dura 4 h. o Alcohol favorece sueño, pero falta de efecto durante última parte de la noche favorece sueño fragmentado. o Recuperar sueño en periodos de descanso. o Planificar siestas cortas. 2. Día previo al turno de noche: o Despertar a la hora habitual. o Siesta de 2-3 horas para reducir la deuda de sueño. o Evitar tomar té / café / coca-cola a partir de las 5 pm.

38 3. Durante el turno de noche: o Siesta de minutos durante la noche. o Tomar café / té / coca-cola justo antes de la siesta, para que tras la misma comience a hacer efecto, mejorando así memoria y concentración. 4. Día posterior al turno de noche: o Evitar conducir (posibilidad de accidente de tráfico x3). o Si no tienes que trabajar la noche siguiente: Evitar luz (gafas de sol ), tomar algo ligero e ir a la cama con la habitación oscura durante 3 horas. Estar activo el resto del día. No ir a dormir demasiado temprano aunque se sienta necesidad (como mucho, una hora antes de lo habitual). o Si tienes que trabajar la noche siguiente, dormir 6-7 horas durante el día.

39 Qué es la vida? Un frenesí. Qué es la vida? Una ilusión, una sombra, una ficción, y el mayor bien es pequeño: Que toda la vida es sueño, y los sueños, sueños son. Calderón de la Barca.