DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO

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1 DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO Alfredo Ardila Departamento de Ciencias y Trastornos de la Comunicación Universidad Internacional de la Florida Miami, Florida, EE.UU

2 Contenido Introducción general Objetivos didácticos Capitulo 1. Principios Generales de Evaluación El examen clínico Principios de medición Decisiones diagnósticas Capitulo 2. Proceso de Evaluación en Neuropsicología Objetivos Variables Etapas Informe Capitulo 3. Pruebas Diagnósticas en Neuropsicología Selección de las Pruebas a Utilizar Nivel Cognoscitivo General Atención Motricidad Somatosensorial Lenguaje Memoria Habilidades Viso-espaciales y Construccionales Funciones Ejecutivas Capitulo 4. Baterías Neuropsicológicas Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan Batería Neuropsicológica de Luria-Nebraska Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica: Test Barcelona Neuropsi: Atención y Memoria Evaluación Neuropsicológico Infantil (ENI) Una Batería Básica de Evaluación Neuropsicológica 2

3 Introducción general Es usual en neuropsicología distinguir dos grandes enfoques: clínicos (neuropsicología clínica) y experimentales (neuropsicología experimental). Dentro de la neuropsicología clínica una función central que cumple el profesional en el área es la función de diagnóstico. En este Módulo se analizan cuatro puntos relacionados con el diagnóstico neuropsicológico: inicialmente (Capítulo 1: Principios Generales de Evaluación) se explica que en neuropsicología existen estrategias de evaluación tanto cualitativas como cuantitativas, que pueden utilizarse según las condiciones y necesidades especificas; se introducen en forma breve los principios básicos de medición en psicología, como son: confiabilidad y validez de los instrumentos; tipos de puntaje; distribución de los puntajes; normalización y estandarización; y sensibilidad y especificidad de una prueba. Se explica que el objetivo del diagnóstico en neuropsicología, como en otras áreas clínicas, es analizar los posibles síndromes responsables de los síntomas y signos del paciente. Los síndromes neuropsicológicas son aquellos trastornos cognoscitivos que se observar en caso de patología cerebral. El Capítulo 2 (Proceso de Evaluación en Neuropsicología) comienza explicando los objetivos que busca un examen en neuropsicología. Más adelante se revisan las variables que pueden afectar los puntajes obtenidos en una prueba neuropsicológica, como son en particular la edad y el nivel educacional del paciente. Se introducen las etapas que se sigue en el proceso de evaluación y se presenta una guía general para la preparación de un informe neuropsicológico. El Capitulo 3 (Pruebas Diagnósticas en Neuropsicología) es el capitulo más extenso, y se dedica a la revisión de las principales pruebas utilizadas en neuropsicología. Inicialmente, se presentan los instrumentos de evaluación que pueden ser útiles para la determinación del nivel cognoscitivo global de un paciente, y posteriormente se presentan algunas pruebas potencialmente útiles en el examen de la atención, la motricidad, la integridad somatosensorial, el lenguaje, la memoria, las habilidades 3

4 visoespaciales y construccionales, y finalmente las funciones ejecutivas. El último capítulo (Capitulo 4: Baterías Neuropsicológicas) analiza las dos baterías más clásicas en neuropsicología: la batería de Halstead-Reitan y la batería de Luria- Nebraska; y tres baterías desarrolladas directamente en español: el Test de Barcelona, Neuropsi: Atención y Memoria y el Examen Neuropsicológico Infantil (ENI). Finalmente, se presenta un modelo de evaluación básica en neuropsicología que puede utilizarse en forma sencilla, sin necesidad de materiales especiales. Con esto, quedan cubiertos los aspectos básicos que se requieren para comprender e implementar el proceso de evaluación neuropsicológica. 4

5 Objetivos didácticos En este módulo se revisa y analiza el proceso del diagnóstico en neuropsicología. Se suministran las bases teóricas para comprender el proceso de evaluación, y la forma en que se estructura y desarrolla un examen neuropsicológico. Sus objetivos didácticos específicos son: (1) Introducir algunos conceptos básicos de medición en psicología, como son: tipos de instrumentos de medición, puntajes, interpretación, y similares. (2) Precisar en qué consiste el diagnóstico neuropsicológico (3) Suministrar un conocimiento fundamental sobre las variables que afectan los puntajes obtenidos en pruebas de evaluación cognoscitiva, en particular, la edad y el nivel educacional. (4) Describir los diferentes tipos de diagnóstico, enfatizando que los diagnósticos clínicos son diagnósticos sindromáticos. (5) Presentar las etapas que se siguen el proceso diagnóstico, y suministrar una guía básica para la preparación de un informe neuropsicológico. (6) Revisar por áreas algunas de las principales pruebas diagnósticas que se utilizan en un examen neuropsicológico. (7) Introducir las principales baterías diagnósticas desarrolladas tanto a nivel internacional, como en el mundo hispanohablante (8) Presentar un modelo de evaluación neuropsicológica que puede utilizarse sin requerir instrumentos sofisticados, costosos, y frecuentemente inaccesibles en muchos medios. 5

6 Capítulo 1 Principios Generales de Evaluación El Examen Clínico La neuropsicología se encuentra situada entre la neurología y las ciencias biológicas por una parte, y la psicología y las ciencias comportamentales, por la otra. Es entonces natural que sus procedimientos de evaluación recurran tanto a estrategias clínicas cualitativas propias de la neurología, como a procedimientos psicométricos heredados de la psicología. La división entre corrientes clínicas y corrientes psicométricas en neuropsicología parece más artificial que real; sin embargo, en algunos países (como los Estados Unidos) ha sido frecuente establecer una distinción entre neurología comportamental y neuropsicología clínica. En la neurología comportamental se considera que el proceso diagnóstico se refiere a la búsqueda de signos y síntomas patológicos indicativos de disfunción cerebral. Por el contrario, en neuropsicología clínica, y partiendo de los principios utilizados en la medición psicológica, el diagnóstico se logra recurriendo a la aplicación de procedimientos psicométricos estandarizados, compuestos por ítems suficientemente bien analizados, y con una confiabilidad y validez aceptables. De hecho, dentro de su práctica profesional, el neuropsicólogo casi siempre utiliza procedimientos tanto de uno como de otro tipo. El énfasis en un tipo u otro tipo de procedimiento depende no sólo de la orientación particular del profesional, sino también de los recursos y condiciones existentes, y del objetivo para el cual se realiza la evaluación. Los procedimientos clínicos cualitativos de diagnóstico neuropsicológico pueden ser adaptados a un sistema psicométrico; o también pueden crearse sistemas de diagnóstico intermedios parcialmente cualitativos y parcialmente cuantitativos. Más aun, para la calificación de muchas pruebas neuropsicológicas no existen aún sistemas de cuantificación suficientemente definidos y aceptados; tal es el caso de la evaluación de las apraxias ideomotoras e ideacionales. Igualmente, las pruebas psicométricas pueden ser aplicadas con una perspectiva puramente clínica y cualitativa, y de hecho éste es muy frecuentemente el caso. Cuando se trata de comunicar los resultados de un examen neuropsicológico (por ejemplo, cuando se requiere entregar un informe del paciente, cuando se trata de presentar el caso a la comunidad profesional, o simplemente cuando es necesario registrar la evolución del paciente) es aconsejable, además de los procedimientos puramente clínicos cualitativos, emplear también procedimientos estandarizados y cuantitativos de evaluación, que sean claros, comprensibles, y comparables. Esto aumenta el nivel de íntercomunicabilidad y confiabilidad. A continuación se describen algunos principios básicos de medición psicológica (psicometría), necesarios para poder entender y utilizar correctamente las pruebas psicométricamente orientadas en neuropsicología. 6

7 Ideas clave La neuropsicología utiliza procedimientos de evaluación tomados tanto de la neurología como de la psicología. Cuando se trata de comunicar los resultados es aconsejable, además de los procedimientos clínicos cualitativos, utilizar procedimientos estandarizados y cuantitativos de evaluación. Principios de Medición Una prueba (o test) psicológico o neuropsicológico es una muestra de una conducta particular; por ejemplo: una prueba de fluidez verbal es una muestra de la habilidad que tiene un sujeto para encontrar palabras. Una batería psicológica o neuropsicológica es una colección de pruebas que evalúa un área o dominio cognoscitivo determinado (por ejemplo, el lenguaje); o varios dominios cognoscitivos (por ejemplo, la memoria y las funciones ejecutivas). Una prueba psicométrica utiliza puntajes cuantitativos, es decir, valores numéricos. Puntaje directo y puntaje estándar Una prueba de evaluación psicométrica tiene dos tipos diferentes de puntajes: un puntaje directo o puntaje bruto (el puntaje obtenido en esa prueba); y un puntaje estándar (el puntaje directo convertido en un valor comparable a través de diferentes pruebas). Por ejemplo, en la Prueba de Denominación de Boston el puntaje de un sujeto puede ser, supongamos, 45 puntos (puntaje directo), equivalente a un percentil 32 (puntaje estándar). El puntaje directo varía según cada prueba. Muchas pruebas tienen un puntaje máximo (por ejemplo, en la Prueba de Denominación de Boston el puntaje máximo es 60 porque se tratar de denominar 60 láminas diferentes); otras pruebas no establecen un puntaje máximo (por ejemplo, las pruebas de fluidez verbal: encontrar palabras de acuerdo a determinadas condiciones; no se establece el número máximo de palabras que puede encontrar el sujeto). Una prueba puede tener varios puntajes directos; por ejemplo, en la Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin se consideran varios puntajes directos. En general pero no necesariamente- los puntajes directos más altos sugieren una mejor ejecución y los puntajes más bajos una ejecución más pobre. Sin embargo, esto no necesariamente es cierto, en particular cuando el puntaje indica tiempo o número de errores (en estos casos, mientras más alto sea el puntaje, peor es la ejecución). Los principales tipos de puntajes estándar son: los percentiles, los puntajes z, y los puntajes T. Algunas pruebas, como es la Escala de Inteligencia de Wechsler (por ejemplo, Wechsler, 1997) o la Evaluación Neuropsicológica Infantil (Matute et al., 2007), utilizan los puntajes escalares. Se supone que los percentiles son los mejores puntajes estándar y se deben preferir por dos razones: (1) los percentiles son conceptualmente fáciles de entender; y (2) son utilizados por muchos profesionales, y en consecuencias, son más fácilmente inter- 7

8 comunicables. Los percentiles indican el porcentaje de casos por debajo de ese punto; por ejemplo, el percentil 30 indica que el 30% de los casos se encuentra por debajo de este puntaje. Confiabilidad y validez La confiabilidad y la validez representan dos conceptos centrales en la evaluación psicológica y neuropsicológica. Confiabilidad se define como la consistencia de una medida. Es decir, cuando un sujeto obtiene un puntaje determinado en una prueba, es ese realmente su verdadero puntaje? El puntaje obtenido es en verdad un puntaje probable; y cada puntaje tiene un error en la medida. Existen diferentes formas para calcular la confiabilidad de una prueba. 1. Test-retest. La prueba se le aplica dos veces a los mismos sujetos y se calcula la correlación existente entre los puntajes en la primera y la segunda aplicación. La correlación obtenida representa el valor de la confiabilidad que en consecuencia puede tener un máximo valor posible de 1.00 (correlación perfecta). Realmente es un índice de la consistencia de la medida. En general, se espera que en la segunda administración de una prueba los puntajes sean más altos (efecto del re-test). El efecto del re-test depende de varios factores, como son, (a) la prueba específica: en algunas pruebas el efecto del re-test es muy fuerte (por ejemplo, en algunas pruebas de discriminación perceptual); en otras por el contrario, el efecto del re-test es débil (por ejemplo, en pruebas de retención de dígitos); (b) el tiempo entre la primera y la segunda aplicación; obviamente, si la prueba se readministra inmediatamente, las ganancias serán mayores que si se re-administra por ejemplo uno o dos años después. 2. Confiabilidad inter-evaluador. La misma prueba es calificada por dos evaluadores diferentes; se calcula entonces la correlación entre las dos calificaciones. Esta correlación indica la confiabilidad inter-evaluador. Si los criterios de calificación son suficientemente claros y objetivos, los puntajes obtenidos por los dos calificadores deben ser muy similares y en consecuencia, la confiabilidad será alta. 3. Formas paralelas. Algunas pruebas tienen formas paralelas; es decir, existen dos versiones diferentes y equivalentes de la misma prueba; por ejemplo, la Figura Compleja de Rey-Osterrieth, o el Examen Multilingüe de las Afasias (la versión inglesa) incluyen formas paralelas. Para obtener este tipo de confiabilidad se correlacionan los puntajes obtenidos por el mismo grupo de sujetos en la primera y la segunda forma de la prueba, y este es el índice de confiabilidad, que realmente es un índice de equivalencia entre las dos formas de la prueba. Desarrollar formas paralelas de una prueba representa un trabajo complejo, y por eso muy pocas pruebas neuropsicológicas se presentan en dos versiones diferentes. 8

9 Cuando existen formas paralelas y se requiere aplicar la misma prueba a un paciente (por ejemplo, para hacer un seguimiento) se puede evitar el efecto del re-test utilizando la primera vez una de las versiones y la segunda, la versión paralela; sin embargo, debe existir una confiabilidad alta que muestre que las dos formas son realmente equivalente. 4. Mitades. Para calcular este tipo de confiabilidad la prueba se divide en dos mitades equivalentes (por ejemplo, ítems pares vs ítems impares; primera mitad vs. segunda mitad; etc.) y se calcula la correlación entre estas dos mitades. Realmente, este es un índice de homogeneidad de la prueba. Si la correlación entre las dos mitades es alta, esto simplemente quiere decir que los ítems de las dos mitades están midiendo lo mismo y tienen un nivel de dificultad similar. Los dos índices de confiabilidad que usualmente se utilizan en medición psicológica y neuropsicológica son: confiabilidad test-re-test y confiabilidad inter-evaluador. Cuando se desarrolla una nueva prueba, generalmente se calculan estos dos índices de confiabilidad, como un elemento muy importante de información sobre la prueba. En general, se supone que una prueba de evaluación debe tener una confiabilidad alta, quizás superior a El segundo criterio central en medición psicológica es el concepto de validez. Validez se define como la capacidad de una prueba para medir lo que se supone que mide. Igualmente, existen diferentes procedimientos para calcular la validez de una prueba diagnóstica. 1. Validez aparente. Simplemente quiere decir que los ítems que se incluyen en la prueba parecen efectivamente estar midiendo lo que la prueba supuestamente está midiendo. Por ejemplo, si para evaluar las habilidades de cálculo utilizamos ítems relacionados con la solución de problemas aritméticos, hay validez aparente. Pero si para evaluar las habilidades de cálculo utilizamos la denominación de objetos, evidentemente la denominación de objetos no parece medir las habilidades de cálculo y en consecuencia, no existe validez aparente. 2. Validez del constructo. Una prueba supuestamente mide algo en particular; por ejemplo, la memoria. Memoria es realmente un constructo (constructo es un concepto no observacional, no empírico, que se supone pero que no se puede demostrar). Memoria no es una entidad física, empírica, sino algo que se supone que debe existir para explicar ciertos fenómenos. La validez del constructo se refiere a si la prueba mide eso que se supone que evalúa (ese constructo en particular) y nada más. De hecho, todas las pruebas evalúan simultáneamente diferentes habilidades; una prueba de memoria (por ejemplo, repetir una historia) no sólo mide memoria, sino también discriminación fonológica, conocimiento léxico, comprensión semántica, etc. 3. Validez de contenido. Una habilidad o conducta puede incluir diferentes aspectos. Por ejemplo, el lenguaje incluye comprensión, producción, denominación, repetición, etc. La validez de contenido hace referencia a si todos los aspectos de esa habilidad o conducta están incluidos en la prueba. Por ejemplo, evaluar la memoria utilizando únicamente una prueba repetición de dígitos puede ser poco válido (tiene poca validez de contenido), ya que la memoria incluye una diversidad de aspectos diferentes (memoria verbal, memoria no verbal, memoria a corto término, memoria a largo término, etc.). 9

10 4. Validez de criterio. Los puntajes en la prueba se correlacionan con los resultados obtenidos en otra medida diferente; esta otra medida se considera que corresponde a un instrumento estándar (criterio). Por ejemplo, al desarrollar una nueva prueba de denominación, los puntajes en una población se correlacionan con los puntajes obtenidos por esta misma población es una prueba estándar de denominación, como es la Prueba de Denominación de Boston. La correlación entre ambos grupos de puntajes se considera como el índice de validez de la nueva prueba con relación a ese criterio específico (la Prueba de Denominación de Boston). La validez de criterio puede ser concurrente, cuando las dos mediciones corresponden al mismo tiempo, son simultáneas, como en el ejemplo anterior; o predictiva, cuando las dos mediciones se realizan en momentos diferentes; por ejemplo, cuando los puntajes en una prueba de lenguaje aplicada al entrar a la universidad se correlacionan con las notas obtenidas posteriormente en la universidad por los mismo sujetos estamos utilizando una validez de criterio (notas en la universidad); en este caso, se intenta analizar qué tanto los puntajes en la prueba de lenguaje predicen las notas universitarias. Áreas o dominios cognoscitivos Las habilidades medidas en los instrumentos de evaluación neuropsicológica suelen agruparse en áreas o dominios. En usual distinguir diferentes áreas o dominios. Generalmente se distinguen entre 5 y 9 dominios diferentes; por ejemplo, atención, lenguaje, cálculo, memoria y aprendizaje, percepción, motricidad, funciones somatosensoriales, habilidades espaciales, y funciones ejecutivas. Pero hay diversas formas de agruparlas. Así, la atención y las funciones ejecutivas se pueden considerar conjuntamente; el cálculo no necesariamente representa un área diferente, ya que las habilidades de cálculo se pueden interpretar parcialmente como lenguaje, parcialmente como atención, y parcialmente como funciones ejecutivas; la percepción se puede considerar conjuntamente con las habilidades espaciales y referirnos entonces a funciones visoperceptuales y visoepaciales; las funciones motoras se puede considerar conjuntamente con las funciones ejecutivas ( funciones motoras y ejecutivas ), etc. Existen algunos dominios o áreas, como son lenguaje y memoria, que son reconocidos por todos los autores como dominios independientes. Hay otros dominios en los cuales distintos autores incluyen diferentes habilidades, como son las habilidades espaciales y perceptuales; y dominios que algunos autores distinguen, y otros autores no; por ejemplo, la atención en ocasiones se incluye como un dominio independiente; en otras ocasiones se considera conjuntamente con las funciones ejecutivas. Distribución normal Una distribución normal se refiere a la distribución probabilística de un evento. Cuando las variables que determinan la ocurrencia de un evento se encuentran distribuidas al azar, aparece una distribución normal (o curva de Gauss o curva de campana). Las habilidades intelectuales presentan una distribución probabilística, y por lo tanto, cuando las medimos en una población, esperamos que se observe una distribución normal (Figura 1.1). En una distribución normal los puntajes medios son más probables; los 10

11 puntajes extremos son más inusuales. Figura 1.1. Distribución normal. La mayoría de los puntajes se encuentran cerca de un punto medio; mientras más extremos sean los puntajes, más infrecuentes serán. Para describir una distribución normal se utilizan dos tipos de medidas: medidas de tendencia central y medidas de dispersión. Medidas de tendencia central En una distribución normal se describen tres medidas de tendencia central: Media: es el promedio de los valores observados en los diferentes casos o sujetos. Mediana: es el punto en el cual la mitad de los casos se encuentran por encima de este valor y la mitad de los casos por debajo de este valor Modo: es el valor que aparece con mayor frecuencia en la distribución Cuando existe una distribución normal simétrica (como la distribución normal representada en la Figura 1.1) estas tres medidas son coincidentes y tienen el mismo valor. Medidas de dispersión La dispersión se refiere a la variabilidad de los puntajes. Se pueden utilizar tres medidas de dispersión: 11

12 Varianza correspondiente a: Σ(X-M)²/N Donde M es la media, y N el número de casos. El signo Σ (letra griega sigma) quiere decir suma. Simplemente indica que tan dispersos están los puntajes con relación a la media. La desviación estándar o desviación típica (σ) es la raíz cuadrada de la varianza. Generalmente, es la medida de dispersión que se utiliza más frecuentemente en psicometría. O dicho al revés, la varianza es el cuadrado de la desviación estándar, o sea, σ 2. Entre la media y una desviación estándar en una distribución normal se encuentra cerca del 34% de los casos; entre la media y menos una desviación estándar se encuentra otro 34% de los casos; eso quiere decir que entre menos una y mas una desviación estándar se encuentra el 68% de los casos (Figura 1.1); entre menos dos y más dos desviaciones estándar se encuentran cerca del 95% de los casos; y entre menos tres y mas tres desviaciones estándar se encuentra cerca del 99% de los casos (véase Figura 1.4) Rango: es la diferencia entre el puntaje máximo y el puntaje mínimo. Nivel de dificultad de una prueba Se supone que una prueba de evaluación psicológica o neuropsicológica debe ser homogénea en su contenido (es decir, medir una sola habilidad), pero sus ítems deben tener diferentes niveles de dificultad. De otra manera, esta prueba tendría poca capacidad de discriminación y la dispersión de los puntajes seria pequeña. Cuando los puntajes son muy similares y hay poca dispersión en ellos, la distribución obtenida será leptocúrtica; cuando los puntajes presentan una dispersión muy amplia, la distribución obtenida será platicúrtica (Figura 1.2). Esto es lo que denomina la curtosis de la distribución. 12

13 Figura 1.2. Curtosis. La curva verde representa una distribución leptocúrtica (dispersión baja); la curva azul representa una distribución platicúrtica (dispersión alta); la curva roja representa una distribución mesocúrtica (dispersión media). Si una prueba es demasiado fácil, se espera que la mayoría de los sujetos obtengan puntajes máximos o al menos muy altos (esto se denomina como efecto del techo; muchos puntajes estarán en la parte superior). La distribución normal entonces no será simétrica (Figura 1.3) y tendrá una asimetría u oblicuidad negativa. Cuando la prueba es demasiado difícil, la mayoría de los sujetos tendrán puntajes bajos (esto se denomina como efecto del suelo o piso; muchos puntajes estarán en la parte inferior); igualmente, la distribución normal será asimétrica, pero en la dirección opuesta (asimetría u oblicuidad positiva). Figura 1.3. En la parte superior la mayoría de los sujetos obtienen puntajes altos y la media es menor que la mediana, y la mediana menor que el modo (es decir, lo más frecuente modo- es estar por encima del promedio media-). En la parte interior la mayoría de los sujetos obtienen puntajes bajos y la media es mayor que la mediana, y la mediana es mayor que el modo (es decir, lo más frecuente modo- es estar por debajo del promedio media-). Puntajes estándar 13

14 Como ya se mencionó, hay diferentes tipos de puntajes estándar, pero los tres principales tipos son: los percentiles, los puntajes z, y los puntajes T. Los puntajes z simplemente se refieren al número de desviaciones estándar. Un puntaje z=0 quiere decir ninguna desviación estándar, o sea, la media (el promedio); un puntaje z=1 quiere decir una desviación estándar por encima de la media; un puntaje z=-1 quiere decir una desviación estándar por debajo de la media; etc. Los puntajes T utilizan una media de 50 y una desviación estándar de 10. Los puntajes T representan un tipo de puntaje estándar que en realidad ha tendido a desaparecer, pero que ocasionalmente se encuentra en algunas pruebas Todos estos puntajes estándar (percentiles, puntajes z y puntajes T) son transformables entre sí: Media=Percentil 50; z=0; T= σ =Percentil 85; z=1; T=60-1 σ =Percentil 15; z=-1; T= σ =Percentil 98; z=2; T=70-2 σ =Percentil 2; z=-2; T= σ =Percentil 99; z=3; T=80-3 σ =Percentil 1; z=-3 ; T=20 Tales equivalencias se ilustran en la Figura

15 Figura 1.4. Se indica el porcentaje de casos en cada segmento de la curva, los percentiles, los puntajes z y los puntajes T. Usualmente se considera que los puntajes en la zona central (entre menos una y más una desviación estándar, aproximadamente el 68% de los casos) corresponden a los puntajes normales; los puntajes entre menos una y menos dos desviaciones estándar son puntaje limítrofes; los puntajes por debajo de dos desviaciones estándar son puntajes anormales. Error en la medida Cualquier medida contiene un posible error. Por lo tanto, podemos preguntarnos, qué tal real es el puntaje que un sujeto obtiene en una prueba de evaluación neuropsicológica? En realidad, el puntaje obtenido en una prueba determinada, por ejemplo, 50 puntos en la Prueba de Denominación de Boston, indica que con cierta probabilidad, este es el puntaje verdadero. Se denomina intervalo de confianza al rango dentro del cual, con cierto nivel de probabilidad, se encuentra el verdadero puntaje. El nivel de probabilidad puede variar, y se denomina como alfa (α ); la probabilidad de que el verdadero valor del parámetro (puntaje) se encuentre en el intervalo construido se denota 1- α. El intervalo de confianza se calcula: 100 (1 - α)% 15

16 Así, si se tiene un α=0.05, entonces el intervalo de confianza será de 95%. Algunas pruebas incluyen tablas que permiten calcular el intervalo de confianza de los puntajes, generalmente al nivel del 95% y 99%. Es fundamental que tengamos siempre presente que cualquier puntaje contiene un error de la medida; es decir, es simplemente un puntaje probable. Por ello, es siempre aconsejable utilizar diversas pruebas para fundamentar que una habilidad intelectual se encuentra significativamente disminuida. Estandarización Un paso inicial en el desarrollo de una prueba diagnóstica en psicología o neuropsicología es su estandarización. La estandarización de una prueba se refiere al proceso de selección de materiales uniformes, instrucciones estándar y sistema de calificación explícito. Normalización Antes de aplicar una prueba de diagnóstico con fines clínicos, se debe conocer cómo responden a esta prueba los sujetos de la población general; es decir, como es la ejecución normal. Para ello, es usual tomar una muestra de la población general y separar dentro de esta muestra distintos grupos según las variables que se supone pueden afectar significativamente la ejecución en esta prueba, como son usualmente en neuropsicología la edad y el nivel educacional. La prueba en desarrollo se aplica entonces a esta muestra de la población general. Una vez aplicada la prueba, en cada grupo se deben obtener por lo menos dos valores: la media y la desviación estándar, ya que estos son los dos valores que se requieren para construir las normas (o baremos; valores correspondientes a la ejecución de una muestra de la población general en esa prueba) y para obtener los puntajes estándar. La recolección de normas representa un punto crítico en medición. Cuando aplicamos una prueba a un individuo en particular, estamos comparando la ejecución de este sujeto con la ejecución del grupo al cual pertenece el sujeto. Generalmente desconocemos como era anteriormente el sujeto desde el punto de vista intelectual (por ejemplo, como era su lenguaje o cualquier otra habilidad intelectual antes del daño cerebral), aunque podemos asumir cómo pudo haber sido su lenguaje partiendo de cómo son las habilidades de lenguaje (o cualquier otra habilidad intelectual) en personas similares a nuestro sujeto; o sea, cuáles son los valores normativos. Dada la dificultad para obtener normas, debido al trabajo tan complejo y frecuentemente costoso que ello implica, muchas veces las normas se elaboran basadas en grupos relativamente pequeños. Sin embargo, es deseable (pero no fácil) tratar de incluir el máximo de sujetos en los estudios normativos para aumentar el poder de las normas. En neuropsicología la mayoría de los instrumentos diagnósticos se han normalizado en grupos del orden de cientos de sujetos, pero al distinguir subgrupos, frecuentemente estos subgrupos pueden ser relativamente pequeños (del orden de decenas de sujetos). En España y Latinoamérica durante los últimos años se ha llevado a cabo un importante programa de normalización de pruebas de diagnóstico neuropsicológico y 16

17 existen ya normas en español para muchas de las pruebas más frecuentemente empleadas en neuropsicología. Cuando realizamos una evaluación neuropsicológica, vamos entonces a comparar la ejecución del paciente con cierto grupo normativo. Al decidir qué normas específicamente utilizar cuando se aplica una prueba diagnóstica a un sujeto en particular, la regla siempre es: se deben seleccionar las mejores normas disponibles. Para muchos grupos poblacionales no existen normas; pero eso no quiere decir que no sea posible realizar un examen neuropsicológico. Se deben seleccionar entonces las normas obtenidas en la población más similar a la población a la cual pertenece el paciente, y utilizarlas en forma tentativa y cautelosa. Es posible que hacia el futuro en vez de recoger normas para todas las poblaciones existentes, se busque preferiblemente entender a cabalidad como ciertas variables puede afectar el rendimiento el pruebas cognoscitivas (Ardila et al., 2006). Sensibilidad, especificidad y validez ecológica Hay tres conceptos más en los instrumentos de evaluación neuropsicológica que deben mencionarse: sensibilidad, especificidad y validez ecológica de la prueba Sensibilidad se refiere a la capacidad que tiene un instrumento para detectar cambios o anormalidades. Por ejemplo, la Prueba de las Fichas (Token Test) es una prueba con un techo bajo (o sea, muy fácil para los sujetos normales), pero muy sensible a defectos en la comprensión del lenguaje (defectos menores resultan en puntajes disminuidos). Especificidad se refiere a que tanto una prueba mide una habilidad particular; es decir, si una prueba de lenguaje mide solamente lenguaje; si una prueba de memoria mide solamente memoria, etc. No existen pruebas completamente específicas, y los puntajes en todas las pruebas están afectados por distintas habilidades. La validez ecológica se refiere a si los resultados de la prueba son generalizables a las situaciones reales de la vida diaria. Es decir, que tanto se asocian los defectos de memoria, por ejemplo, hallados en una prueba de memoria, con defectos funcionales de memoria. Ideas clave La utilización de pruebas estandarizadas en neuropsicología requiere tener presente los principios básicos de medición en psicología, como son: confiabilidad y validez de los instrumentos; tipos de puntaje; distribución de los puntajes; normalización y estandarización; y sensibilidad, especificidad, y validez ecológica de la prueba. Decisiones Diagnósticas Tipos de diagnóstico Diagnóstico se puede definir como acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos (Real Academia Española, 2001). 17

18 En general, enfermedad se entiende como una entidad que altera el estado de salud; quizás entonces podría ser más exacto definir diagnóstico como el acto de encontrar los síndromes responsables de los síntomas y signos de un paciente. Síndrome corresponde a un grupo de síntomas (anormalidades reportadas por el paciente) y signos (manifestación anormal hallada al examen; es decir, la semiología), que aparecen en forma concurrente. En ocasiones se distinguen diferentes tipos de diagnóstico: 1. Diagnóstico sintomático. Corresponde a las anormalidades reportadas por el paciente (por ejemplo, olvido de palabras ). 2. Diagnóstico etiológico. Se refiere a la causa de la anormalidad. Por ejemplo, cuando nos referimos a una afasia traumática afasia corresponde al diagnostico sindromático, y traumática al diagnostico etiológico; en otras palabras, se trata de un síndrome afásico causado por un trauma. Frecuentemente un elemento fundamental en el diagnóstico etiológico es la historia de la enfermedad: cómo se inició y cómo ha sido la evolución del trastorno que presenta el paciente. Si una persona presenta trastornos en el lenguaje luego de un accidente automovilístico asociado con un trauma de cráneo, evidentemente la etiología es traumática. En ocasiones, determinar la etiología de una condición patológica es muy sencillo; en otras ocasiones, puede ser muy complejo. En realidad, las etiologías de daño cerebral son unas pocas (Tabla 1.1.), pero en cada una de ellas se pueden distinguir subtipos. Accidentes cerebrovasculares Traumatismos craneoencefálicos Infecciones Neoplasias (tumores) Enfermedades asociadas con el desarrollo Enfermedades degenerativas Enfermedades metabólicas Enfermedades nutricionales Trastornos consecuentes a drogas y agentes químicos Tabla 1.1. Principales etiologías de patología cerebral 3. Diagnóstico topográfico. Se refiere a la localización del proceso patológico. Si hablamos de una afasia temporal, temporal se refiere a la localización del proceso patológico; en otras palabras, se trata de una afasia relacionada con una anormalidad del lóbulo temporal. La topografía de la lesión hace referencia a una anormalidad morfológico, y en consecuencia, los métodos para lograr un diagnostico topográfico no son clínicos, sino más exactamente métodos que permitan visualizar el cerebro, como es la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética (RM), aunque los métodos clínicos puede sugerir una patología en un sitio especifico del cerebro. 18

19 4. Diagnóstico sindromático. Se refiere al síndrome en el cual concurren los síntomas y signos del paciente. El diagnostico clínico es un diagnostico sindromático. Cada examen clínico busca ciertos síndromes. El examen clínico en neurología busca hallar síndromes neurológicos; el examen clínico en psiquiatría busca hallar síndromes psiquiátricos; el examen clínico en neuropsicología busca hallar síndromes neuropsicológicos; etc. Surge entonces la pregunta, y cuáles son los síndromes neuropsicológicos que tratamos de hallar en una evaluación neuropsicológica? Los síndromes neuropsicológicos son los defectos cognoscitivos que pueden hallarse en caso de patología cerebral, e incluyen entonces: afasia, alexia, agrafia, acalculia, amnesia, apraxia, agnosia, trastorno visoespacial, síndrome disejecutivo, demencia, etc. En cada uno de ellos existen subtipos (como existen subtipos de epilepsia en neurología o subtipos de psicosis en psiquiatría). No existe un manual de síndromes neuropsicológicos, aunque muchos de ellos se incluyen en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV, 1994) y en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (ICD-10, 2007). Las decisiones diagnósticas deben tener en cuenta varios aspectos importantes: 1. Existe un criterio psicométrico de anormalidad. Este criterio es simplemente probabilístico. Cuando el puntaje en una prueba es menor de dos desviaciones estándar por debajo de la media observada en otros sujetos similares al paciente (es decir, según los datos normativos), se puede considerar que la probabilidad de obtener este puntaje es aproximadamente 2.2%; y el mínimo nivel de significatividad estadística que se acepta es 5% (5% de que esta conclusión sea errónea). En consecuencia, es usual decir que un puntaje en una prueba neuropsicología es anormal, cuando se encuentra dos o más desviaciones estándar por debajo de la media del grupo normativo. A veces se utiliza el término limítrofe para describir los puntajes que se encuentran entre una o dos desviaciones estándar por debajo de la media. 2. Existe también un criterio funcional de anormalidad. El criterio funcional se refiere a cómo funciona el paciente en su vida real. Si una persona presenta un trastorno en el lenguaje, el trastorno en el lenguaje debe manifestarse en su vida diaria; si una persona presenta una demencia, esa demencia debe manifestarse en la vida diaria, etc. Se han desarrollado diversas escalas comportamentales (particularmente en el área de las demencias), con el objeto de poder sistematizar la información sobre el funcionamiento del paciente en la vida diaria (criterio funcional). 3. El criterio psicométrico y el criterio funcional deben ser congruentes. Se espera que los defectos cognoscitivos que presenta un paciente interfieran en su funcionamiento laboral y social, dependiendo de la gravedad del defecto. 4. Un solo puntaje anormal no es suficiente para hacer un diagnostico. Por probabilidad estadística, algunos sujetos de la población general obtendrán puntajes menores que dos desviaciones estándar debajo de la media de la población en una prueba cualquiera. Más aun, debemos tener presente que el puntaje en una prueba es un valor probabilístico, y existe un error en la medida. 19

20 5. Se espera que los puntajes obtenidos en diferentes sub-pruebas sean congruentes. Es decir, si un sujeto falla en una prueba de denominación, se espera que también falle en otras pruebas de denominación; si un paciente presenta dificultades construccionales, es altamente probable que también presente dificultades espaciales; etc. El diagnóstico en neuropsicología analiza entonces la posible presencia de síndromes cognoscitivos. Ideas clave El diagnostico clínico es un diagnostico sindromático. Un examen neuropsicológico analiza posibles síndromes neuropsicológicos, como son: afasia, alexia, agrafia, agnosia, apraxia, etc. Existe un criterio psicométrico y un criterio funcional de anormalidad que deben ser congruentes; más aun, los resultados en distintas pruebas neuropsicológicas deben ser congruentes entre sí. 20

21 Ejercicios de autoevaluación Si una prueba diagnóstica es demasiado fácil, entonces Existirá un efecto del techo En la distribución de los puntajes la moda será mayor que el promedio Tendrá poco poder de discriminación Todas las anteriores Un examen neuropsicológico busca establecer un diagnóstico Sintomático Etiológico Topográfico Sindromático El criterio psicométrico de anormalidad es: Dos desviaciones estándar por debajo de la media según los puntajes normativos Un puntaje igual o inferior al percentil 5 Un puntaje T de 70 Un puntaje equivalente al percentil 95 21

22 Preguntas para la evaluación continuada 1. Analice los diferentes tipos de puntajes en una prueba diagnóstica en neuropsicología Una prueba de evaluación psicométrica tiene dos tipos diferentes de puntajes: un puntaje directo o puntaje bruto (el puntaje obtenido en esa prueba); y un puntaje estándar (el puntaje directo convertido en un valor comparable a través de diferentes pruebas). 2. Señale qué es confiabilidad y cuáles son los tipos de confiabilidad Confiabilidad se define como la consistencia de una medida Test-retest Inter-evaluador Formas paralelas Mitades 3. Señale qué es validez y cuáles son los tipos de validez Validez se define como la capacidad de una prueba para medir lo que se supone que mide. Validez aparente Validez del constructo Validez de contenido Validez de criterio. 4. Cuáles son los principales tipos de puntajes estándar? Percentiles Puntajes z Puntajes T 5. Describa el proceso de estandarización y normalización de una prueba La estandarización de una prueba se refiere al proceso de selección de materiales uniformes, instrucciones estándar y sistema de calificación explícito. La normalización es el proceso de obtener encontrar los puntajes que las personas de la población general obtienen en esa prueba 22

23 Capítulo 2 Proceso de Evaluación en Neuropsicología Objetivos Todos los exámenes clínicos tienen un objetivo fundamental común: buscar posibles anormalidades (síndromes) (la palabra clínica proviene de la palabra griega κλίνη - kline, lecho, cama; o sea, estar en cama, estar enfermo). Así, un examen clínico neurológico busca posibles anormalidades neurológicas; un examen clínico psiquiátrico busca posibles anormalidades psiquiátricas; y un examen clínico neuropsicológico busca posibles anormalidades neuropsicológicas. Además de este objetivo fundamental, pueden existir también otros objetivos adicionales, usualmente relacionados con el pronóstico, tratamiento, etiología, y similares. Se podría proponer que la evaluación neuropsicológica se realiza buscando uno o varios de los siguientes objetivos: (1) Determinar el perfil cognoscitivo de un paciente, usual, pero no necesariamente, luego de alguna condición patológica del sistema nervioso. Los grupos de pacientes más frecuentemente remitidos a un examen neuropsicológicos son: personas que han sufrido traumatismos de cráneo o accidentes cerebrovasculares; individuos adultos o ancianos en quienes se sospecha un deterioro cognoscitivo importante; pacientes provenientes de servicios neuro-quirúrgicos con tumores cerebrales; pacientes neurológicos con distintas condiciones cerebrales, como son meningitis y epilepsia; y niños con problemas en el aprendizaje. (2) Analizar los síntomas y signos presentes, e identificar los síndromes fundamentales subyacentes. Una vez que se determine la existencia de anormalidades en una o varias áreas, se busca analizar los síntomas y signos, para proponer el síndrome o síndromes en el cual o en los cuales concurren estas anormalidades. (3) Proponer procedimientos terapéuticos y de rehabilitación. Dependiendo de la condición especifica del paciente, el enfoque terapéutico será diferente. Para un paciente afásico, por ejemplo, el procedimiento terapéutico por excelencia es la terapia del lenguaje; para un paciente con múltiples defectos cognoscitivos consecuentes a un traumatismo craneoencefálico, probablemente sea aconsejable un programa integrado de rehabilitación cognoscitiva; etc. (4) Proveer información adicional para efectuar un diagnóstico diferencial entre condiciones aparentemente similares. Existen diversas situaciones en la cual el examen neuropsicológico puede ser crítico para establecer un diagnostico diferencial. Por ejemplo, envejecimiento normal vs. demencia. (5) Proponer posibles patologías subyacentes responsables de la disfunción cognoscitiva existente. Una pérdida progresiva en la comprensión del lenguaje, por 23

24 ejemplo, puede sugerir un proceso patológico de evolución lenta en el lóbulo temporal izquierdo, tal como un tumor o una atrofia progresiva. En la práctica, pueden existir muchas razones adicionales para realizar una evaluación neuropsicológica; por ejemplo, para determinar la capacidad laboral de un paciente; para realizar un seguimiento de un paciente y determinar las características de su evolución, o la bondad de un procedimiento terapéutico particular; o simplemente con fines exploratorios o investigativos. Ideas clave El objetivo fundamental de una evaluación neuropsicológica es analizar el perfil cognoscitivo de un paciente, buscando posibles síndromes congruentes con los síntomas y signos existentes. Existen además otros objetivos adicionales como son: proponer procedimientos terapéuticos, contribuir a un diagnostico diferencial, y sugerir patologías subyacentes. Variables Diferentes variables afectan los puntajes obtenidos en pruebas de evaluación neuropsicológica. Algunas de estas variables son: Edad Las habilidades intelectuales varían a través del tiempo y así mismo los puntajes en pruebas de evaluación neuropsicológica: durante las primeras décadas de la vida los puntajes en pruebas cognoscitivas aumentan hasta cierto rango de edad; luego presentan una estabilización relativa, y a partir de cierto punto comienzan a caer. Sin embargo, el patrón específico depende de la habilidad en particular. Como un ejemplo de evaluación intelectual, la Tabla 2.1 presenta los puntajes medios, y las desviaciones estándar en las diferentes subpruebas de la Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos en su tercera edición (Wechsler, 1997). Edad Vocabulario Media DE Similitudes Media DE Aritmética Media DE Dígitos Media DE Información Media DE Comprensión Media DE Letras- Media Números 24

25 Figuras Incompletas DE Media DE Claves Media DE Cubos Media DE Matrices Media DE Historietas Media DE Búsqueda de símbolos Media DE Rompecabezas Media DE Tabla 2.1. Puntajes directos promedio y desviaciones estándar (DE) en las diferentes subpruebas del WAIS-III. Se señala en negrilla el rango de edad en que se obtienen los puntajes más altos (adaptado de Ardila, 2007a). En general se observa que las habilidades de tipo verbal (por ejemplo, Vocabulario, Información, etc.) progresan hasta la quinta y aun la sexta década de la vida, y luego sus puntajes decaen. En las habilidades de tipo no verbal (por ejemplo, Figuras Incompletas, Cubos, etc.), el puntaje máximo se obtiene a una edad más temprana y luego se observa una disminución progresiva a través de las edades. Por esta razón, las normas para pruebas neuropsicológicas deben distinguir grupos de edades. Esto es particularmente importante para sujetos menores de 20 años y mayores de 50 años. Entre estos dos rangos de edad, los cambios intelectuales son relativamente menores. Nivel educacional El nivel educacional es sin duda la variable más importante que afecta los puntajes en distintas pruebas psicológicas y neuropsicológicas. De hecho, muchas de las habilidades que se incluyen en las evaluaciones intelectuales, particularmente las habilidades verbales, son habilidades directamente entrenadas en la escuela. El efecto de la educación es diferente en distintas subpruebas. Como un ejemplo, la Tabla 2.2. presenta la correlación entre años de escolarización y puntajes en las distintas subpruebas de la Batería Neuropsicológico Breve Neuropsi, y el porcentaje de la varianza de los puntajes en cada subprueba que explica la educación. Aunque el efecto de la educación es particularmente importante en las subpruebas verbales, también se encuentra en otros tipos de subpruebas, por ejemplo, en tareas construccionales ( Copia de una figura ), y en funciones ejecutivas (por ejemplo, Secuencias, Dígitos inversos, Similitudes ); de hecho, el efecto educacional mayor se observa en la subprueba de Fluidez verbal fonológica, que evidentemente es una prueba verbal, pero también es una prueba de función ejecutiva. 25

26 Prueba r Porcentaje de la varianza Fluidez verbal fonológica % Lenguaje: comprensión Copia de una figura Secuencias Dígitos inversos Similitudes Fluidez verbal semántica Cálculo Evocación de una figura Movimientos alternantes menos Detección visual Orientación: Tiempo Evocación palabras Memorización de palabras Evocación con claves Lenguaje: denominación Reacciones opuestas Lenguaje: repetición Funciones mot: mano der Funciones mot: mano izq Evocación: reconocimiento Orientación: Persona Orientación: Lugar Tabla 2.2. Efecto de la escolarización en los puntajes de las diferentes subpruebas del Neuropsi. Se presentan las correlaciones entre años de escolarización y puntajes, y el porcentaje de la varianza que la educación explica en cada una de las subpruebas (adaptado de Ostrosky et al., 1999) Dada la enorme influencia del nivel educacional en las pruebas de evaluación, las normas de las pruebas neuropsicológicas deben distinguir subgrupos con diferentes niveles educacionales. Es importante además tener presente que el efecto educacional es especialmente significativo en los niveles educativos bajos, y que no es un efecto lineal; eso quiere decir que cuando se comparan sujetos con cero y tres años de educación se encuentran diferencias enormes; cuando se comparan sujetos con tres y seis años de educación las diferencias aun son importantes pero no tan grandes; cuando se comparan sujetos con 12 y 15 años de educación las diferencias son mínimas; y cuando se comparan sujetos con 15 y 18 años de educación es difícil hallar ninguna diferencia. Sexo Tradicionalmente se ha aceptado que existen diferencias importantes en las habilidades 26

27 cognoscitivas entre hombres y mujeres en dos áreas: (1) Las mujeres aventajan a los hombres en pruebas verbales; (2) Los hombres aventajan a las mujeres en pruebas espaciales. Hay una tercera diferencia que en ocasiones se menciona: los hombres aventajan a las mujeres en habilidades matemáticas, pero esta última diferencia bien podría ser una consecuencia de las mejores habilidades espaciales de los hombres (Benbow et al., 2000). Además, es un tipo de diferencia que sólo aparece durante la adolescencia y únicamente se enceuntra en algunas tareas matemáticas complejas (Rosselli et al., 2009). Realmente, no es usual que las tablas normativas para pruebas de evaluación neuropsicológica presentan normas separadas para hombres y mujeres. Sin embargo, no siempre se ha confirmado tal asociación del sexo con habilidades verbales y espaciales. El autor de este Módulo ha trabajado por cerca de 25 años en la normalización de pruebas de diagnóstico neuropsicológico. En todos los estudios normativos adelantados durante este tiempo, (1) nunca se ha encontrado que haya ninguna diferencia significativa en ninguna prueba neuropsicológica entre hombres y mujeres si se toman sujetos con 12 o más años de educación; (2) nunca se ha encontrado en sujetos con menos de 12 años de educación que las mujeres aventajen a los hombres en ninguna prueba. En otras palabras, el efecto del sexo es dependiente del nivel educacional del sujeto, tal como se ilustra en la Figura 2.1. Figura 2.1. Copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth. Puntajes en hombres y mujeres con tres niveles diferentes de educación (0-5, 6-12 y más de 12 años de escolarización) (adaptado de Rosselli & Ardila, 2003). Con el objeto de considerar simultáneamente el efecto de la edad, la educación y el sexo, la Tabla 2.3. presenta los puntajes promedio y las desviaciones estándar en la copia de Figura Compleja de Rey-Osterrieth en una muestra de 624 sujetos normales, separados por edad, nivel educacional y sexo. 27

28 Edad > 75 Escolaridad 0-5 años hombres (3.43) (4.74) (6.34) (6.77) (6.16) (7.50) (6.51) (7.33) mujeres (4.30) (6.25) (5.46) (6.74) (4.84) (7.99) (6.67) (5.91) 6-12 años hombres (4.06) (4.95) (3.71) (3.77) (4.92) (3.65) (4.23) (6.03) mujeres (3.21) (3.78) (5.93) (4.02) (4.51) (4.18) (4.27) (4.92) > 12 años hombres (2.50) (3.74) (3.62) (2.66) (2.82) (2.31) (3.18) (4.27) mujeres (1.75) (3.80) (1.83) (2.73) (2.97) (4.23) (4.31) (6.23) Tabla 2.3. Efecto de la edad, el nivel educacional y el sexo en los puntajes obtenidos en la copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth (puntaje máximo=36). Se presentan las medias y las desviaciones estándar (en paréntesis) para los diferentes grupos, según la edad, el sexo y el nivel educacional. Los resultados corresponde a 624 sujetos normales (Adaptado de Ardila & Rosselli, 2003) Cultura La pruebas psicométricas de evaluación se han desarrollado en un medio cultural muy especifico: en la llamada cultura occidental, y muy especialmente, en los Estados Unidos. Es comprensible que estas pruebas se basen en los valores propios de esa cultura; su aplicación en otros medios culturales puede ser problemática (Ardila, 2007b). Tomando una definición relativamente estándar de cultura, podemos decir que cultura se refiere al conjunto de tradiciones y estilos de vida aprendidos y compartidos por los miembros de una sociedad. Incluye las formas de pensar, sentir y comportarse (Harris, 1983). Una definición mínima de cultura podría ser: cultural es la forma de vida propia de un grupo humano (Ardila, 2007b). Es usual considerar que la cultura está compuesta por tres tipos de elementos: (1) La representación interna, subjetiva o psicológica de la cultura; es decir, pensamientos, sentimientos, conocimientos, valores, actitudes, y creencias; (2) La dimensión comportamental, referida a las formas de relacionarse con otros, estilos de conducta en diferentes contextos, festividades y reuniones, estilos de 28

29 asociación, etc. Y (3) Los elementos culturales, o sea, los elementos físicos característicos de un grupo humano, tales como elementos simbólicos, ropa, ornamentos, casas, instrumentos, armas, etc. Los estilos de comunicación son parcialmente diferentes en distintas culturas (Greenfield, 1997); los elementos que son familiares y conocidos en un grupo cultural, pueden ser extraños y aun desconocidos en otros grupos. El nivel de familiaridad con diferentes elementos y procedimientos varía a través de las culturas. La familiaridad no sólo se refiere a los materiales utilizados en una prueba diagnóstica (figuras, cubos, etc.) y a sus contenidos (ábacos, bicicletas, etc.). La familiaridad también se refiere a las estrategias utilizadas para solucionar las tareas, y a las actitudes requeridas para su éxito. La competitividad por ejemplo, en muchas sociedades se percibe como sospechosa. La cooperación puede ser mucho más importante Más aun, lo que es importante, significativo y relevante en una cultura, puede tener poca importancia en otra; por ejemplo, deletrear las palabras es una habilidad muy importante para los hablantes del inglés (dada la irregularidad del sistema de escritura), pero poco importante para los hablantes de lenguas con sistemas de escritura relativamente regulares (como el español, el italiano y el ruso). Los ítems desarrollados en un contexto cultural no tienen la misma relevancia cuando se llevan a otra cultura (por ejemplo, hogueras, nieve, o ábacos, etc., tienen diferentes niveles de familiaridad en diferentes países.) Ardila (2005) propuso que los siguientes elementos culturales subyacen a la evaluación neuropsicológica psicométricamente orientada: 1. Relación uno a uno. Hay un evaluador y un evaluado. En consecuencia, hay una relación de uno a uno entre dos personas que probablemente nunca se hayan encontrado antes, son extraños y probablemente nunca se encuentren de nuevo en un futuro 2. Autoridad de fondo. El evaluado sigue (obedece) las instrucciones dadas por el evaluador, y en consecuencia el evaluador tiene una autoridad de fondo o autoridad situacional. 3. La mejor ejecución posible. La ejecución será lo mejor posible. Esto sólo se hace en aquellas actividades que se consideran extremadamente importantes y significativas. Se supone en consecuencia que el examinado debe considerar el examen como una actividad extremadamente importante y significativa. 4. Ambiente aislado. La evaluación se lleva a cabo en una habitación asilada. Se cierra y aún se le pone llave a la puerta. Generalmente no se permite que nadie más esté presente, y en este sentido puede considerarse como una situación privada e íntima. Las citas privadas con extraños pueden parecer bastante inapropiadas en muchas culturas. 5. Tipo especial de comunicación. El evaluador y el evaluado no mantienen una conversación normal. El evaluador utiliza un lenguaje estereotipado, repite una y otra vez las mismas frases utilizando un lenguaje formal. No se le permite al evaluado hablar sobre sus cosas. No es una relación social usual. Es un tipo de relación que puede ser diferente de cualquier tipo de relación en la vida anterior del sujeto. 29

30 6. Velocidad. En muchas de las tareas el evaluador advierte que el evaluado debe ejecutar lo más rápido posible y aún mide el tiempo. En medio de la tarea, sin embargo, frecuentemente interrumpe diciendo deténgase. Velocidad y calidad pueden ser contradictorias; en muchas culturas los buenos productos son el resultado de un proceso lento y cuidadoso. 7. Asuntos internos o subjetivos. El evaluador puede presentar preguntas que se perciban como violación de la privacidad. Las preguntas sobre asuntos cognoscitivos (ejemplo, Cómo está su memoria? ) son también preguntas sobre representaciones subjetivas, la esfera más privada e íntima. La evaluación intelectual puede percibirse como aversiva en muchas culturas. 8. Empleo de elementos especiales y estrategias especificas. Se utilizan figuras, cubos, dibujos, etc., que pueden ser poco familiares, y se presentan tareas que requieren estrategias probablemente nunca utilizadas en el pasado (por ejemplo, repetir dígitos en orden inverso). Es importante enfatizar que la cultura no solo afecta la ejecución de pruebas verbales, sino también de pruebas no verbales (Rosselli & Ardila, 2003). Todo esto implica que el neuropsicólogo debe ser especialmente cauteloso y prudente al evaluar sujetos provenientes de otras culturas; más aun, un paso previo necesario para ello, es conocer en lo posible las características propias de esa otra cultura. Un neuropsicólogo hispanohablante tiene que tener clara conciencia que sus pacientes tienen una cultura latina, con sus valores y formas de conducta propios, y que no es completamente coincidente con la cultura anglo-sajona en la cual se han desarrollado muchas pruebas psicológicas y neuropsicológicas Lateralidad En ocasiones se ha señalado que existen diferencias en las habilidades espaciales entre sujetos diestros y zurdos (Reio et al., 2004). También se ha observado que los zurdos pueden estar sobre-representados en ciertas profesiones, como son las matemáticas. Sin embargo, en neuropsicología no se distinguen normas para sujetos diestros y zurdos. En general, se supone que las destrezas motoras en sujetos zurdos pueden ser más simétricas entre la mano derecha y la mano izquierda. Ideas clave Las dos variables más importantes afectan los puntajes en pruebas de diagnóstico neuropsicológico son la edad y el nivel educacional; sin embargo, su efecto depende de la subprueba particular. En las normas utilizadas en neuropsicología usualmente se distinguen sub-grupos de acuerdo a estas dos variables. Etapas Se podrían distinguir tres etapas diferente en el proceso de la evaluación neuropsicológica (Ardila & Rosselli, 2007). 30

31 (1) La primera etapa incluye la obtención de la historia clínica y el establecimiento de una relación positiva con el paciente. (2) La segunda etapa estaría definida por la aplicación y posterior calificación de las pruebas propiamente dichas. (3) La tercera y última etapa incluye el análisis e interpretación de los resultados, la elaboración del informe y la devolución de los resultados al paciente o a quien remitió al paciente. Historia clínica y relación con el paciente La entrevista clínica inicial es usualmente el primer contacto que el neuropsicólogo tiene con el paciente y su familia. Esta primera interacción va a ser decisiva para establecer una relación adecuada con el paciente y va a determinar su colaboración durante el proceso de evaluación. Frecuentemente el paciente acude a la consulta acompañado de un familiar quien puede a ser también una fuente potencial muy importante de información. La entrevista se debe realizar de manera informal pero de manera tal que se recoja toda la información pertinente. El objetivo central de la entrevista inicial es registrar la información acerca de los problemas que presenta el paciente. Al comienzo se anotan los datos demográficos del paciente (edad, sexo, escolaridad, etc.) y su historia clínica general (historia de condiciones neurológicas y psiquiatritas previas, hospitalizaciones, exámenes realizados, medicamentos que toma, etc.). Los datos de la historia clínica en niños, pacientes con deterioro cognoscitivo importante o problemas de lenguaje son obtenidos a través de un informante, quien generalmente es algún familiar cercano. En todos los casos en que sea posible, además del informante, se debe obtener información directamente del paciente. Es deseable tomar notas en la forma más detallada posible, escribiendo en forma textual las palabras de paciente y del informante. Es igualmente importante transcribir o copiar los exámenes que haya traído el paciente a la consulta, como pueden ser el reporte de una tomografía axial computarizada, un informe neurológico, etc. También se deben anotar los nombres de las medicinas que actualmente toma el paciente. Inicialmente el neuropsicólogo puede dejar que de una manera un tanto informal el paciente y el familiar expliquen el motivo de consulta para posteriormente realizar preguntas específicas sobre la historia clínica. Una vez que el paciente y el familiar hayan explicado las dificultades a su manera, se les puede interrogar más detalladamente sobre el motivo de la consulta. Para un diagnóstico neuropsicológico adecuado es muy importante obtener una historia clínica detallada. Se deben precisar el motivo de consulta o de remisión, la definición del motivo de consulta, con descripciones precisas de las condiciones actuales. La recapitulación de la historia de desarrollo psicomotor con datos sobre las características del embarazo y el parto, al igual que la historia académica son significativos en niños. La descripción de las características de personalidad y de estilo de conducta es relevante, particularmente en casos en los que se hayan observado cambios asociados 31

32 al motivo de consulta. Posteriormente, se debe explicar la naturaleza de la evaluación, la forma como se va a realizar el proceso, y el tiempo que puede tomar. Muchos pacientes acuden a la consulta con cierta ansiedad, y es importante enfatizar que se trata de un examen inocuo, sencillo, y aun ameno para el paciente. Existen también personas a quienes les disgustan las preguntas y los exámenes de tipo cognoscitivo, ya que se sienten juzgados intelectualmente. Es importante en tales casos enfatizar que en ocasiones se pueden presentar errores en tareas intelectuales, hay diferencias individuales, o cualquier otro argumento que pueda aumentar la colaboración del paciente. La duración de un examen neuropsicológico es variable, y depende del paciente, su condición y la cantidad de pruebas que se administren. En un paciente con una afasia global grave el examen puede tardar 15 o 20 minutos; en tanto que en un paciente con defectos amplios consecuentes a un trauma craneoencefálico puede tomar varias horas. Cuando el examen es largo, o simplemente cuando se observan signos de cansancio en el paciente, es aconsejable introducir un receso. En pacientes hospitalizados el proceso puede ser un poco diferente, ya que el neuropsicólogo usualmente conoce la mayoría de los datos de la historia personal y clínica del paciente, no existen informantes, y la evaluación neuropsicológica se realiza como un procedimiento más en el manejo hospitalario del paciente. Aplicación de las pruebas La segunda etapa es la aplicación de las pruebas. La selección de las pruebas a aplicar depende en gran parte de la condición del paciente. Así, si un paciente presenta una afasia, la evaluación se centrará en el lenguaje; si un paciente presenta un defecto global como una demencia, se debe realizar una evaluación de diferentes áreas cognoscitivas; si se trata de un paciente con un tumor frontal, se enfatizará el examen de las funciones ejecutivas, etc. Sin embargo, a pesar de que el examen se centre en aspectos lingüísticos en pacientes afásicos, o en funciones ejecutivas en pacientes con patologías frontales, se debe también realizar una exploración general de otras áreas cognoscitivas, con el fin de descartar otros posibles defectos intelectuales. La selección de las pruebas a utilizar también depende del tiempo disponible para el examen. Los exámenes en condiciones hospitalarias suelen ser más cortos que los exámenes en situación de consulta privada, simplemente porque es usual que estos pacientes tengan diferentes procedimientos hospitalarios programados en forma permanente; o que se encuentren en condiciones más críticas que el paciente ambulatorio. Es frecuente iniciar la exploración neuropsicológica con pruebas sencillas para no confundir o desanimar al paciente; o con pruebas que permitan desarrollar una hipótesis general sobre los posibles defectos del paciente, como es un Examen Breve del Estado Mental. Generalmente cuando se inicia la aplicación de las pruebas el examinador ya ha decidido cuáles son las pruebas o las baterías de pruebas que va a aplicar. Todos los profesionales tienen sus pruebas preferidas (como todo médico puede tener sus 32

33 medicamentos preferidos). Sin embargo, durante el proceso de evaluación pueden surgir hallazgos inesperados que requieran la utilización de pruebas no incluidas en el paquete inicial. Durante la aplicación de las pruebas es preferible mantener un ambiente cordial, relajado y no excesivamente formal. Se deben seguir cuidadosamente las instrucciones y formas de aplicación de las pruebas. Entre la aplicación de dos pruebas es usual conversar de manera informal con el paciente y aun bromear. Cuando se aplican diversas pruebas, el orden de aplicación puede ser decidido por el examinador, a menos de que se trate de una batería de pruebas que requiera determinada secuencia. Al final de examen es usual hacer comentarios positivos sobre la ejecución del paciente, ya que muchas personas terminan preocupadas por su pobre ejecución. La calificación de las pruebas puede hacerse algún tiempo después, muchas veces uno o varios días más tarde. La calificación de la prueba debe ser cuidadosa y precisa. Los puntajes directos se convierten en puntajes estándar utilizando las tablas de normas que sean pertinentes. Cuando sea pertinente, se debe anotar la fuente de las normas. Análisis de los resultados y elaboración del informe Una vez calificadas las pruebas, y obtenidos los puntajes estándar el neuropsicólogo se encuentra en condiciones de redactar el informe. Al momento de iniciar su redacción, el neuropsicólogo debe tener claridad suficiente sobre el diagnóstico del paciente y las recomendaciones que va a presentar para su manejo. Estos son los aspectos más importantes del informe y se presentan al final de reporte. Los informes deben elaborarse en forma clara y precisa. Debe tenerse especial cuidado de utilizar un lenguaje formal y explícito, no un lenguaje coloquial. El tipo de lenguaje puede variar un poco dependiendo de la fuente de remisión del paciente; si se trata de otro profesional, se pueden suponer ciertos conocimientos neurológicos y psicológicos; si el paciente ha sido remitido por el maestro de la escuela, probablemente sea preferible enfatizar aspectos académicos relacionados con el aprendizaje, etc. La extensión de un informa neuropsicológico es variable, pero probablemente su extensión promedio sea de unas cuantas páginas. Cuando un informe es excesivamente largo, lo más probable es que nadie lo lea, o sólo se lean las conclusiones y recomendaciones. De hecho, estas son las dos secciones más importantes del informe. Frecuentemente, la devolución del informe neuropsicológico al paciente y/o la familia debe hacerse en una sesión especial, para explicar qué se encontró al examen, analizar qué significan los resultados, comentar las recomendaciones y contestar las preguntas; en otras ocasiones, el informe simplemente se envía al profesional que remitió al paciente. Ideas clave Se pueden distinguir tres etapas en el proceso de evaluación neuropsicológica: obtención de la historia clínica, aplicación y calificación de las pruebas, y finalmente 33

34 interpretación de los resultados y elaboración de un informe. Las dos secciones finalmente suelen ser las más importantes: conclusiones (que incluye el diagnostico y su fundamentación) y recomendaciones. Informe Existen diferentes modelos para la elaboración de un informa neuropsicológico. Sin embargo, como en otras aéreas clínicas, existen guías relativamente estándar. La Tabla 2.4. resume los diferentes puntos que típicamente contiene un informa neuropsicológico. Nombre Fecha de nacimiento Género Lateralidad Educación Ocupación Fecha de la evaluación Quién solicita el examen Motivo de consulta Historia del paciente Observación comportamental Pruebas administradas Resultados Conclusiones Sugerencias Nombre y firma de las personas que participaron en el examen Tabla 2.4. Esquema típico de un informe neuropsicológico. Algunas observaciones que pueden ser de utilidad: 1. La fecha de nacimiento es preferible a la edad, pero por comodidad se pueden incluir ambas. 2. En áreas o ciudades bilingües es deseable incluir la información relativa a la lengua en la cual se realizó la evaluación 3. Es usual presentar la educación por niveles y no por número de años de escolarización, exceptuando las personas con niveles educacionales limitados; por ejemplo, 3 años de educación, bachillerato, etc. 4. En personas retiradas se indica la ocupación previa. 5. En motivo de consulta es deseable copiar exacto lo que se señala en la nota de remisión. Ocasionalmente, una persona puede solicitar un examen neuropsicológico sin 34

35 ser remitida por otro profesional; en tales casos se anota exactamente lo que dice el paciente (por ejemplo, se me olvidan muy fácilmente todas las cosas ) 6. En la historia del paciente se incluyen los datos básicos relevantes a la condición actual pero es un poco diferente según el paciente. En niños se incluye la historia de desarrollo y la historia académica (si asiste a la escuela); en personas retiradas se explica cómo ocupa el tiempo el paciente; en ciertas condiciones es aconsejable incluir si otros miembros de la familia presentan un problema similar (por ejemplo, en casos de retardos en el lenguaje). 7. La observación comportamental se refiere a lo que se observó durante el examen. Es decir, se hace una descripción del paciente. Se debe anotar si el paciente presenta defectos motores o sensoriales, que potencialmente pueden afectar los resultados del examen; el estilo de conducta general de paciente; su nivel de colaboración; su presentación personal; etc. 8. En la sección pruebas administradas simplemente se enumeran, incluyendo a qué versión corresponden. 9. Los Resultados usualmente son la sección más larga del informe. Se pueden presentar por áreas (dominios); usualmente se presentan en forma narrativa; es preferible utilizar puntajes estándar en vez de puntuaciones directas; cuando se menciona una prueba se puede introducir una muy breve explicación de ella. 10. En Conclusiones se resumen los resultados, se hace una interpretación, y se propone un diagnóstico. Se debe explicar claramente el fundamento del diagnostico, tanto desde el punto de vista psicométrico como funcional. El diagnóstico se refiere a un síndrome neuropsicológico (por ejemplo, afasia) y a su subtipo en particular (por ejemplo, afasia de tipo Broca). Un paciente naturalmente puede presentar simultáneamente varios síndromes. De ser posible, es deseable señalar a que categoría dentro de un sistema suficientemente conocido y estandarizado de clasificación (por ejemplo, el DSM-IV) corresponde el diagnóstico. Por ejemplo: En el momento la ejecución del señor Rodríguez en pruebas cognoscitivas no cumple los criterios diagnósticos de demencia según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSM-IV). El diagnóstico de demencia requiere una alteración significativa en la memoria, más un defecto en el lenguaje, las habilidades práxicas, el reconocimiento perceptual, o las funciones ejecutivas. Más aun, los defectos cognoscitivos deben causar dificultades significativas en el funcionamiento social u ocupacional. El señor Rodríguez presenta un defecto significativo de memoria verbal, pero se encontró una ejecución normal en otras áreas cognoscitivas (habilidades viso-perceptuales, funciones ejecutivas, etc.). Su ejecución en algunas pruebas de lenguaje (denominación y fluidez verbal) fue fronteriza, pero no evidentemente anormal. No se reportan defectos funcionales y el señor Rodríguez continúa realizando sus actividades normales de la vida diaria. En consecuencia, en la presente evaluación sólo se encuentra un defecto significativo de memoria (Trastorno de Memoria no especificado). Sin embargo, un defecto aislado de memoria puede ser la manifestación inicial de una demencia presenil o senil. 11. En la sección de Sugerencias se presentan sugerencias sobre el manejo del paciente, exámenes adicionales recomendados, rehabilitación que podría utilizarse, y 35

36 exámenes seguimiento hacia el futuro. 12. Nombre y firma de las personas que participaron en el examen: si varias personas participaron en el examen, se deben incluir sus nombres. Junto a cada nombre debe ir el titulo correspondiente (por ejemplo, Dr. Pedro Rodríguez, neuropsicólogo; Licenciado Juan de la Fuente, residente de neuropsicología). Ideas clave Hay modelos relativamente estándar para escribir un informa neuropsicológico; inicialmente se incluyen los datos demográficos y el motivo de consulta; luego la historia; más adelante se hace una descripción del paciente; luego las pruebas y los resultados; y finalmente las conclusiones (incluyendo el diagnóstico) y las recomendaciones. 36

37 Ejercicios de autoevaluación El objetivo básico de un examen clínico es: Proponer procedimientos terapéuticos y de rehabilitación Analizar síntomas y signos e identificar los síndromes congruentes con ellos Hallar la localización de la patología responsable del trastorno clínico Determinar la etiología de los síntomas Las principales variables que afectan la ejecución en pruebas neuropsicológicas en sujetos normales son: La edad y el género La lateralidad y la edad El nivel educacional y la edad El nivel educacional y el género En un informe neuropsicológico el diagnóstico usualmente se presenta en la sección Pruebas aplicadas Sugerencias Conclusiones En ninguna, porque no es recomendable incluir el diagnostico en el informe 37

38 Preguntas para la evaluación continuada 1. Analice los principales objetivos del diagnóstico neuropsicológico (1) Determinar el perfil cognoscitivo (2) Analizar los síntomas y signos e identificar los síndromes (3) Proponer procedimientos terapéuticos y de rehabilitación. (4) Proveer información adicional para efectuar un diagnóstico diferencial (5) Proponer posibles patologías 2. Analice el efecto de la edad sobre los puntajes obtenidos en una prueba diagnóstica en neuropsicología En general se observa que las habilidades de tipo verbal progresan hasta la quinta y aun la sexta década de la vida, y luego sus puntajes decaen. En las habilidades de tipo no verbal, el puntaje máximo se obtiene a una edad más temprana y luego se observa una disminución progresiva a través de las edades. 3. Analice el efecto de la edad sobre los puntajes obtenidos en una prueba diagnóstica en neuropsicología El efecto educacional es especialmente significativo en los niveles educativos bajos; no es un efecto lineal 4. Por qué es importante tener presente el factor cultural en las pruebas neuropsicológicas? La pruebas psicométricas de evaluación se han desarrollado en un medio cultural muy especifico: en la llamada cultura occidental, y muy especialmente, en los Estados Unidos y se basen en los valores propios de esa cultura; su aplicación en otros medios culturales puede ser problemática 5. Describa las principales etapas que se distinguen en un examen neuropsicológico. (1) Obtención de la historia clínica y el establecimiento de una relación positiva con el paciente. (2) Aplicación y posterior calificación de las pruebas propiamente dichas. (3) Análisis e interpretación de los resultados, la elaboración del informe y la devolución de los resultados al paciente o a quien remitió al paciente. 38

39 Capitulo 3 Pruebas Diagnósticas en Neuropsicología Selección de las Pruebas a Utilizar Las pruebas utilizadas en un examen neuropsicológico dependen fundamentalmente de la condición del paciente, las circunstancias existentes, y la preferencia personal del examinador. Así, si un paciente presenta un trastorno de memoria, la evaluación se centrará en la memoria; si un paciente presenta un defecto cognoscitivo amplio consecuencia a un traumatismo craneoencefálico, se debe realizar una evaluación de diferentes áreas cognoscitivas, probablemente con énfasis en la memoria y las funciones ejecutivas; etc. La selección de las pruebas a utilizar también depende de las circunstancias existentes (se trata de una situación hospitalaria, de un paciente ambulatorio, etc.) y el tiempo disponible. Naturalmente también, todos los profesionales tienen sus pruebas preferidas, de acuerdo a su entrenamiento, a su experiencia, y a su trabajo profesional específico. Desde el punto de vista práctico es útil tener un listado de las pruebas que se pueden utilizar para los diferentes grupos de edad o para las diferentes condiciones neurológicas. Se logra así mayor eficiencia dentro del proceso de evaluación y se evita la omisión de pruebas importantes. La Tabla 3.1 presenta una lista de algunas pruebas frecuentemente utilizadas en la evaluación neuropsicológica (para un listado extenso, véase: Lezak et al., 2004; Spreen & Strauss, 2006). NIVEL COGNOSCITIVO GENERAL Examen Breve del Estado Mental (Mini-Mental State Examination) Evaluación Neuropsicológica Breve en Español -Neuropsi Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos ATENCIÓN Pruebas de cancelación Retención de dígitos directos e inversos Dígito-Símbolo (escala de inteligencia de Wechsler) Sustracción seriada Prueba de rastreo (batería neuropsicológica Halstead-Reitan) MOTRICIDAD Fuerza Prueba de oscilación dactilar Movimientos alternantes Examen de la dominancia lateral Prueba de praxis ideomotora e ideacional SOMATOSENSORIAL 39

40 Localización de puntos Discriminación de dos puntos Extinción ante doble estimulación simultánea Reconocimiento de los dedos Reconocimiento táctil de objetos LENGUAJE Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias Examen Multilingüe de las Afasias Batería de las Afasias de Western Test de Vocabulario de Boston Prueba de las fichas Pruebas de fluidez verbal (semántica y fonológica) MEMORIA Dígitos Cubos de Corsi Aprendizaje verbal seriado (curva de memoria) Prueba de Retención Visual de Benton Prueba de Aprendizaje Verbal de California Reproducción inmediata y/o diferida figura de Rey-Osterrieth Escala de memoria de Wechsler HABILIDADES VISO-ESPACIALES Y CONSTRUCCIONALES Reconocimiento derecha-izquierda Copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth Diseños con cubos y rompecabezas Dibujo espontáneo Dibujo de un reloj Reconocimiento de figuras superpuestas Reconocimiento de figuras esquematizadas Reconocimiento y localización de puntos en un mapa Prueba de negligencia visual Prueba de reconocimiento de caras FUNCIONES EJECUTIVAS Prueba de Categorización Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin Prueba de Colores y Palabras de Stroop Semejanzas Solución de problemas aritméticos Torre de Hanói y Torre de Londres Pirámide de México Sistema de Función Ejecutiva de Delis-Kaplan Batería de Funciones Frontales y Ejecutivas Tabla 3.1. Algunas pruebas de diagnóstico frecuentemente utilizadas en neuropsicología. Hay algunas pruebas que se consideran como particularmente importantes en un área o dominio, algo así como las pruebas más clásicas o mejor conocidas; por ejemplo, la Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin en el área de las funciones ejecutivas; o la Prueba de Denominación de Boston en el área de las afasias. Hoy en 40

41 día existe una cantidad muy amplia de pruebas neuropsicológicas (más de 100), y es imposible describirlas todas. Hay dos textos básicos a nivel internacional que generalmente se utilizan como referencias básicas en el área (Lezak et al., 2004; Spreen & Strauss, 2006). También, hace unos pocos años se publicó en España el libro Test Neuropsicológicos (Peña-Casanova et al., 2004) (Figura 3.1.) que podría considerarse como la presentación más sistemática de pruebas de evaluación neuropsicológica disponible en español. En este libro se presenta una colección de pruebas en 15 áreas diferentes (Tabla 3.2). En cada una de ellas se hace un breve resumen del propósito de la prueba, se describe el instrumento, se señalan las diferentes versiones y adaptaciones, se explica su administración y puntuación, se presentan los datos normativos y finalmente, se incluye una bibliografía selecta. Este libro probablemente representa el recurso más importante existente en español para el conocimiento de pruebas de diagnóstico neuropsicológico. Figura 3.1. Libro Test Neuropsicológicos (Peña-Casanova et al., 2004) 1. Tests breves de cribado 2. Escalas de actividades de la vida diaria 3. Escalas de psicopatología-neuropsiquiatría 4. Escalas globales de demencia 5. Escalas de calidad de vida 6. Baterías integradas 7. Test de función cognitiva global - inteligencia 8. Test de lateralidad y destreza motora 9. Test de atención y concentración 10. Test de lenguaje oral y escrito 11. Test de semántica 12. Test de praxis gestual 13. Test de praxis constructiva 14. Test de percepción visual y visuo-espaciales 15. Test de memoria 16. Test de función ejecutiva Tabla 3.2. Pruebas de diagnóstico neuropsicológicos presentadas en el libro Test Neuropsicológicos (Peña-Casanova et al., 2004) Ideas clave Hoy en día existe una diversidad de pruebas diagnósticas en neuropsicología. La 41

42 selección de las pruebas aplicadas a un paciente depende de varios factores, incluyendo la condición del paciente, las circunstancias existentes, y la preferencia personal del examinador. Hay algunas pruebas que se consideran como particularmente importantes o clásicas en un área particular. Nivel Cognoscitivo General Es muy importante en cualquier examen neuropsicológico tener alguna información sobre el nivel cognoscitivo general del paciente. Esta evaluación cognoscitiva básica tiene por objeto no sólo precisar cuáles son las áreas en las cuales el paciente presenta mayores dificultades, sino también, descartar la existencia de otros posibles trastornos intelectuales. No es inusual que un paciente sea remitido por un defecto atencional, y además de este defecto, en el examen se encuentra que también presente por ejemplo un trastorno en el lenguaje. Además, es también importante tener alguna información básica sobre el nivel de funcionamiento intelectual general del paciente Esta evaluación cognoscitiva general puede ser corta (por ejemplo, Examen Mental Breve del Estado Mental); o detallada (por ejemplo, Escala de Inteligencia de Wechsler u otra escala comprensiva de inteligencia). También existen instrumentos intermedios, como es la Evaluación Neuropsicológica Breve en Español Neuropsi. Examen Breve de Estado Mental (Folstein et al., 1975). Esta es la prueba de tamizaje más frecuentemente utilizada en condiciones hospitalarias, y en general, en neurología comportamental. Hay decenas de investigaciones que han utilizado este examen como forma para determinar el nivel cognoscitivo general del paciente, particularmente en estudios de demencias. El Examen Breve del Estado Mental es en verdad una micro-batería neuropsicológica, en la cual se incluyen diferentes dominios cognoscitivas (atención, memoria, lenguaje, etc.) (Tabla 3.2). El puntaje máximo es 30 y generalmente un puntaje por debajo de 24 se considera anormal o al menos sospechoso. Sin embargo, el puntaje está significativamente afectado por la edad y el nivel educacional del paciente. Por ejemplo, el puntaje promedio en personas analfabetas es 16 puntos (y aun se han reportado puntajes menores) en tanto que en personas con mas de 10 años de educación es alrededor de puntos. En general, este examen ha mostrado ser poco confiable en pacientes con bajo nivel educativo y además se pueden registrar muchos falsos negativos en casos de personas con un alto nivel de educación. Existen muchas traducciones y adaptaciones al español hechas en distintos países. Las diferencias principales entre estas versiones se encuentran en los siguientes ítems: (1) en orientación espacial la pregunta relativa a la estación del año no tiene sentido en los países tropicales (como Colombia) simplemente porque no existen estaciones; hay entonces que substituirla por otra pregunta (como en el ejemplo de la Tabla 3.3). (2) En Atención se consideran dos posibilidades alternativas: (a) deletrear la palabra MUNDO al revés; o (b) restar 100 menos 7 en forma sucesiva cinco veces. En español se prefiere la segunda posibilidad porque el deletreo es rutinario en lenguas con sistemas de escritura irregular (como el inglés), pero no en lenguas con sistemas de escritura más transparentes (como el español); (3) hay diversas versiones de la oración a repetir 42

43 y de la orden verbal a ejecutar que han sido utilizadas en español. ORIENTACION Un punto para cada una de las respuestas correctas. Qué hora son?...( ) Qué fecha es hoy?...( ) Qué día de la semana es hoy?...( ) Qué mes?...( ) Qué año?...( ) Total 5 puntos ( ) Cómo se llama este lugar?...( ) En qué piso estamos?...( ) En qué área o barrio de la ciudad es estamos?...( ) Ciudad?...( ) En qué dirección: Norte, sur, cuál?...( ) Total 5 puntos ( ) RETENCION Repita el nombre de los 3 objetos que voy a decir, puntúe 2 ó 1 si éste es el número correcto que ha repetido el paciente. Insista hasta que el paciente logre repetir los 3 nombres ya que se valorará la EVOCACIÓN. Lápiz. Llave. Libro. Total 3 puntos ( ) ATENCIÓN Pida al paciente que sustraiga 7 de 100 cinco veces, puntuando una correcta por cada ocasión bien realizada. Total 5 puntos ( ) EVOCACIÓN Pida al paciente que repita las 3 palabras que se le dijo antes, 1 punto por cada palabra correcta. Total 3 puntos ( ) LENGUAJE Un punto por cada objeto bien nombrado: (reloj, lápiz). Total 2 puntos ( ) Un punto si la siguiente oración es repetida correctamente. NI SIS, NI NOS, NI PEROS Total 1 punto ( ) Un punto por las 3 órdenes bien ejecutadas Tome este papel con su mano derecha, dóblelo y tírelo al suelo Total 3 puntos ( ) LECTURA Un punto por obedecer la orden escrita: CIERRE SUS OJOS Total 1 punto ( ) ESCRITURA Un punto por escribir una oración que incluya verbo y sujeto y tenga sentido. Total 1 punto ( ) 43

44 DIBUJO Un punto por la copia de 2 pentágonos (2 cm cada lado) interceptados. Total 1 punto ( ) PUNTUACIÓN TOTAL /30 Tabla 3.3. Examen Breve del Estado Mental (Mini-Mental State Examination). Existen diversas adaptaciones al español. Neuropsi (Ostrosky et al., 1997, 1999) La Evaluación Neuropsicológica Breve en Español - Neuropsi es una prueba de tamizaje que ha sido validada en una muestra mexicana con diferentes niveles educativos (Figura 3.2). Su administración se logra dentro de un tiempo de unos minutos e incluye subpruebas de orientación temporal y espacial, lenguaje, memoria, habilidades construccionales, capacidad para conceptualizar y destrezas motoras (Tabla 3.4). Figura 3.2, Evaluación Neuropsicológica Breve en Español Neuropsi Las normas se obtuvieron en una población 800 sujetos hispanohablantes monolingües, con edades entre los 16 y los 85 años, divididos en cuatro grupos etarios (16-30, 31-50, y años) y cuatro niveles educacionales (analfabetos, 1-4, 5-9, y más de 10 años de educación). La confiabilidad test-retest hallada fue 0.89; y la confiabilidad interevaluador fluctuó entre 0.93 y 1.00 según la subprueba. 44

45 I. ORIENTACION A. Tiempo: 3 puntos B. Espacio: 2 C. Persona:1 punto Total: 6 puntos II. ATENCION Y CONCENTRACION A. Dígitos en regresión: 6 puntos B. Detección visual: 16 puntos C. 20 menos 3: 5 puntos III. CODIFICACION A. Memoria verbal: 6 puntos B. Copia figura semi-compleja: 12 puntos IV. LANGUAJE A. Denominación: 8 puntos B. Repetición: 4 puntos C. Comprensión: 6 puntos D. Fluidez verbal: semántica: 4 puntos fonológica: 4 puntos V. LECTURA: 3 puntos VI. ESCRITURA: 2 puntos VII. FUNCIONES CONCEPTUALES A. Semejanzas: 6 puntos B. Cálculo: 3 puntos C. Secuencias: 1 punto VIII. FUNCIONES MOTORAS A. Cambio de posición de la mano: 4 puntos B. Movimientos alternos con las manos: 2 puntos C. Reacciones opuestas: 2 puntos IX. EVOCACION A. Evocación de información verbal 1. Evocacion espontánea: 6 puntos 2. Evocación con claves: 6 puntos 3. Reconocimiento: 6 puntos B. Evocación de la figura semi-compleja : 12 puntos Total: 130 puntos Tabla 3.4. Estructura del Neuropsi Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (Wechsler, 1999) La prueba más frecuentemente utilizadas para obtener un factor intelectual general es la 45

46 Escala de Inteligencia de Wechsler en su tercera edición (WAIS-III) (Wechsler, 1999) (Figura 3.3.). Esta escala contiene 14 subpruebas (7 verbales y 7 manipulativas) y permite obtener un CI Total, un CI Verbal, un CI Manipulativo y cuatro índices adicionales: Comprensión Verbal, Organización Perceptual, Memoria de Trabajo, y Velocidad de Proceso (Tabla 3.5). El promedio para cada una de estos índices es 100 (desviación estándar=15); además, cada subprueba tiene un puntaje estándar (puntaje escalar) con una media de 10 y una desviación estándar de 3 Figura 3.3. Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (Wechsler, 1999) La interpretación de los resultados de una escala de inteligencia no es equivalente en psicología y neuropsicología. En neuropsicología interesa más la ejecución en las diferentes subpruebas, los tipos de errores que presenta el paciente, y los defectos que puedan subyacer a tales errores, que el cociente de inteligencia que se pueda obtener. Muchas de las subpruebas incluidas en la Escala Wechsler de Inteligencia corresponden a las mismas pruebas utilizadas para evaluar defectos neuropsicológicos. Por ejemplo, la subprueba de diseño con cubos es una excelente prueba de praxis construccional; la subprueba de dígitos es una tarea de memoria de trabajo, tanto como conservación de la información (dígitos directos), como manipulación interna de la información (dígitos inversos). La Tabla 3.5. sugiere como se podrían interpretar las diferentes subpruebas de la WAIS-III desde una perspectiva neuropsicológica. Factor Subpruebas Interpretación Neuropsicológica CI Verbal Vocabulario Conocimiento léxico Semejanzas Funciones ejecutivas Aritmética Funciones ejecutivas, memoria trabajo, atención Dígitos Memoria de trabajo Información Memoria remota Comprensión

47 CI Manipulativo Figuras Incompletas Clave de Números Cubos Matrices Historietas Rompecabezas Comprensión Verbal Vocabulario Semejanzas Información Organización Perceptual Figuras Incompletas Cubos Matrices Memoria de Trabajo Aritmética Dígitos Letras y Números Velocidad de Proceso Clave de Números Búsqueda de Símbolos Percepción visual Atención, aprendizaje Habilidades construccionales Funciones ejecutivas Funciones ejecutivas Habilidades construccionales Conocimiento léxico Funciones ejecutivas Memoria remota Percepción visual Habilidades construccionales Funciones ejecutivas Funciones ejecutivas, memoria trabajo, atención Memoria de trabajo Funciones ejecutivas, memoria de trabajo Atención, aprendizaje Percepción visual Tabla 3.5. Estructura del WAIS-III Ideas clave Es deseable con todos los pacientes realizar una evaluación cognoscitiva general, bien sea corta o extensa. La evaluación general corta más utilizada es el Examen Mental Mínimo, y la evaluación extensa más usual es la Escala de Inteligencia de Wechsler. El Neuropsi está en un punto intermedio y puede ser de gran utilidad en muchos casos. Atención La atención es un requisito esencial para el adecuado funcionamiento cognoscitivo. Los pacientes con problemas atencionales tienen dificultades en la ejecución de diversas tareas intelectuales. Los defectos atencionales se observan usualmente en caso de procesos patológicos de los lóbulos frontales del cerebro. Pruebas de Cancelación Se le presenta al paciente una serie de letras (o figuras) impresas en un papel y se le indica que debe tachar tan rápido como pueda una letra o una figura determinada por 47

48 ejemplo la letra A. Se toma el tiempo, y se analizan errores, tales como tachar letras incorrectas (error de comisión) u omitir la letra A (error de omisión). Existen diferentes versiones y su nivel de dificultad se puede incrementar pidiéndole al sujeto, por ejemplo, que tache la letra A únicamente si se encuentra luego de una letra U. Su presentación puede ser auditiva, y en este caso se le solicita al sujeto que levante la mano cada vez que oye la letra A; o que levante la mano cuando la letra A esta precedida de la letra U. En la Tabla 3.6 se presenta un ejemplo. Tabla 3.6. Prueba de cancelación de Letras Retención de Dígitos La retención de dígitos en progresión (directos) y regresión (inversos) es una tarea incluida en diversas baterías psicológicas y neuropsicológicas como son la Escala de Inteligencia de Wechsler, y la Escala de Memoria de Wechsler. Sin embargo, se sabe que no sólo es una tarea atencional, sino también una prueba de memoria verbal inmediata o memoria de trabajo. Los dígitos en regresión se considera como una prueba notoriamente más sensible a defectos atencionales que los dígitos en progresión, ya que implican una manipulación de la información. Se sabe que la prueba de dígitos, específicamente dígitos en progresión, es muy resistente a los fenómenos de envejecimiento, dado que representa simplemente un tipo de lenguaje repetitivo; los dígitos en regresión por el contrario implican un manejo y manipulación interna de la información, lo que se considera como una función ejecutiva. En consecuencia, los dígitos directos e inversos no miden exactamente los mismos procesos, ni se alteran en caso de las mismas patologías cerebrales. Hay una observación importante sobre la repetición de dígitos: la cantidad de dígitos que una persona logra repetir luego de una presentación, depende de la lengua que habla (posiblemente como consecuencia de la longitud fonológica de los dígitos en esa lengua); así por ejemplo, el promedio de dígitos directos en inglés es 7, pero en español es únicamente 5-6 y en chino es

49 Dígito-Símbolo Digito-Símbolo (o Clave de Números) es una subprueba de la Escala de Inteligencia de Wechsler. El sujeto debe marcar el símbolo que corresponde a una secuencia de dígitos, según un modelo presente. Se correlaciona inversamente con la lentificación motora y con disminución de la atención. También es una tarea de aprendizaje (aprender a que símbolo corresponde cada digito). Ha sido una de las tareas atencionales más extensamente utilizadas en psicología. Sustracción Seriada La sustracción seriada (por ejemplo, 100-7) es una tarea sencilla y ampliamente empleada en neurología y neuropsicología como tarea atencional. En ocasiones en lugar del número 7 se emplea el número 3, el número 13, o el número 17. Con esto se puede cambiar el nivel de dificultad. Es una tarea de atención, pero también es una tarea de cálculo y de flexibilidad del pensamiento en la que rutinariamente fallan los pacientes con daño en las regiones prefrontales del cerebro, al igual que los pacientes con acalculia y con defectos en el lenguaje. Prueba de Rastreo La Prueba de Rastreo (Trail Making Test) es una de las subpruebas de la batería neuropsicológica de Halstead-Reitan (Reitan & Wolfson, 1992). Se le presentan al sujeto una serie de números (Parte A) o números y letras (Parte B) desordenados que el sujeto debe unir con una línea (Figura 3.4). Los defectos observados en su realización pueden ser de diferentes tipos, dependiendo del defecto subyacente del paciente: omisiones, negligencia, imposibilidad para seguir la secuencia, lentificación, etc. La Parte A se considera como una prueba de atención y velocidad psicomotora; la Parte B requiere que el sujeto una varios números (en forma ascendente) con letras (siguiendo el alfabeto) en forma alternante, y se considera también como una prueba de función ejecutiva. Se califica el tiempo, pero también se anotan los errores; si el paciente comente un error, se le indica, pero se continua cronometrando el tiempo. Figura 3.4. Prueba de Rastreo Parte A y Parte B (ejemplos) Ideas clave 49

50 La atención es un requisito esencial para el adecuado funcionamiento cognoscitivo. Muchas condiciones neurológicas se asocian con defectos atencionales. Los defectos atencionales se observan usualmente en caso de procesos patológicos que afecten los lóbulos frontales del cerebro. Para su examen se pueden utilizar diversas pruebas. Motricidad La motricidad es parte del examen neurológico. Sin embargo, en el examen neurológico se enfatiza la evaluación de la fuerza, el tono, y la posible presencia de anormalidades en los movimientos (por ejemplo, ataxia, disquinesias, etc.). El examen neuropsicológico se centra especialmente en los movimientos finos y la habilidad para realizar movimientos previamente aprendidos; la inhabilidad para realizar movimientos aprendidos, a pesar de que no exista una paresia u otra anormalidad motora que los explique se denomina como apraxia. Apraxia se podría entonces definir como un trastorno en la ejecución de movimientos aprendidos en respuesta a un estímulo que normalmente desencadena el movimiento, sujeto a la condición de que los sistemas aferentes y eferentes requeridos se encuentren intactos, y en ausencia de trastornos atencionales o falta de cooperación (Geschwind & Damasio, 1985) Fuerza Usualmente, la fuerza se evalúa pidiéndole al paciente que apriete los dedos índice y del medio del examinador o, para mayor precisión, se puede utilizar un dinamómetro, como se hace en la batería neuropsicológica de Halstead-Reitan. Usualmente la diferencia de fuerza entre la mano preferida y la mano no preferida es pequeña pero significativa (del orden del 10%). La disminución de la fuerza se encuentra generalmente asociada con disfunciones o lesiones frontales. Prueba de Oscilación Dactilar Esta es una subprueba de la batería neuropsicológica de Halstead-Reitan. Utilizando un contador mecánico o eléctrico, se le pide al paciente que teclee lo más rápido posible con el dedo índice sin levantar la mano. Usualmente se toman lapsos de diez segundos repetidos varias veces con la mano derecha y la mano izquierda, y se obtiene el promedio para cada mano (Figura 3.5). El promedio es alrededor de 40 y la diferencia entre la mano derecha e izquierda es aproximadamente un 10%. En caso de lesiones parietales y especialmente frontales se encuentra una ejecución disminuida con la mano contralateral. 50

51 Figura 3.5. Prueba de oscilación dactilar Movimientos Alternantes (Luria, 1986). Es una prueba puramente cualitativa que trata de explorar la habilidad para coordinar los movimientos con las dos manos (Figura 3.6). Una mano se coloca en posición de puño y la otra extendida; y luego y en forma simultánea, se alterna. El examinador puede inicialmente mostrarle al paciente como debe ser la ejecución. Hay varios tipos de errores, como son: inhabilidad para realizar el movimiento exclusivamente con la mano con tendencia a mover también el brazo; una mano se abre y se cierra correctamente pero la otra sólo se mueve parcialmente; los dos movimientos se realizan simultáneamente; una de las manos simplemente no realiza el movimiento. Es una prueba muy sensible a lesiones cerebrales frontales y parietales contralaterales a la mano que realiza el movimiento en forma anormal. Figura 3.6. Movimientos alternos coordinados con las dos manos Examen de la Dominancia Lateral Existen diversas escalas para determinar la dominancia lateral del sujeto. Las más empleadas son: el Inventario de Preferencia Manual de Annett (1967), el Inventario de Edinburgo (Oldfield, 1971), el Inventario de Waterloo (Bryden, 1977), y el inventario extenso de preferencia lateral desarrollado por Healey et al. (1986). Frecuentemente la determinación de la dominancia lateral se establece a través de un cuestionario informal (qué mano utiliza para escribir, para lanzar una piedra, para abrir una botella, para cargar una maleta pesada, etc.) o por medio de la observación directa del paciente. Prueba de Praxis Ideomotora e Ideacional 51

52 Aunque no existe un sistema de cuantificación suficientemente estandarizado en neuropsicología para el examen de la praxis ideomotora e ideacional, si hay algunas tareas que rutinariamente se emplean en neuropsicología (Tabla 3. 7). Algunos signos considerados anormales son: confusiones espaciales, simplificación de los movimientos, verbalización (como substituto del movimiento), movimientos exagerados, substitución de un movimiento por otro similar (parapraxias), e imposibilidad. Cuando se exploran las praxis se requiere incluir diferentes tipos de movimientos realizados con distintos segmentos corporales (extremidades, buco-faciales, oculares, troncopedales): movimientos con significado y sin significado; movimientos reflexivos (dirigidos al propio cuerpo) y no reflexivos (dirigidos hacia el exterior); movimientos que implican el uso de instrumentos (por ejemplo, cortar con las tijeras) y movimientos que no suponen el uso de instrumentos (por ejemplo, decir adiós con la mano); movimientos que requieren el uso de una sola mano y movimientos que requieren el uso de las dos manos. Las praxis deben explorarse en las extremidades derechas e izquierdas, y algunos autores aun sugieren que su examen se debe iniciar con las extremidades izquierdas. PRAXIS DE LAS EXTREMIDADES Movimientos con Significado Orden verbal e Imitación (MI y MD) 1. adiós 2. acercarse 3. negación 4. peinarse 5. cepillarse los dientes 6. serruchar 7. cortar con unas tijeras 8. martillar un clavo Movimientos sin Significado Orden verbal e Imitación (MI y MD) 1. colocar la mano en el hombro opuesto 2. colocar el dorso de la mano sobre la frente 3. colocar la mano sobre el pecho 4. dibujar un ocho en el aire 5. hacer un círculo en el aire 6. colocar la palma de la mano sobre su cabeza 7. colocar la palma de la mano en la nuca 8. tocarse la barbilla con la yema de los dedos PRAXIS BUCOFACIAL Orden Verbal e Imitación 1. hacer cara de mal olor 2. mostrar los dientes 3. sacar la lengua 4. colocar la lengua a la derecha 5. colocar la lengua a la izquierda 6. con la lengua limpiarse la parte superior de los labios 7. inflar las mejillas 8. silbar 9. mostrar cómo da un beso 52

53 10. con la lengua hacer el sonido de un caballo trotando 11. soplar 12. tomar un líquido con un pitillo (sorbete, popote, pajita) PRAXIS OCULOMOTORA 1. búsqueda visual 2. seguimiento de objetos 3. movimientos de los ojos bajo orden verbal PRAXIS TRONCOPEDAL 1. hace una venia 2. arrodillarse 3. caminar hacia atrás 4. pararse como un boxeador 5. bailar 6. sentarse PRAXIS IDEACIONAL Uso de los Objetos 1. Preparar el envío de una carta 2. Seguir la secuencia necesaria para encender un cigarrillo 3. Preparar café Tabla 3.7. Algunas tareas frecuentemente utilizadas en la evaluación de las praxis ideomotora e ideacional. Las dificultades en la realización de movimientos en pacientes apráxicos siguen una jerarquía de dificultad: realizar el movimiento sin el instrumento bajo la orden verbal (condición más difícil), realizar el movimiento con el instrumento bajo la orden verbal, realizar el movimiento luego de que el examinar lo ha realizado, y realizar el movimiento siguiendo el modelo presentado por el examinador (condición más fácil). Ideas clave La motricidad básica se examina en el examen neurológico. El examen neuropsicológico enfatiza la evaluación de la motricidad fina y de las praxis. A veces también se incluye el examen de la lateralidad. Somatosensorial La evaluación de la integridad de la percepción táctil es parte fundamental del examen neurológico, pero también objeto de la evaluación neuropsicológica. Las pruebas utilizadas dentro de esta categoría requieren el reconocimiento de información simple, y usualmente son tomadas de la neurología. En general, son pruebas clínicas, no cuantificadas. Usualmente se compara la sensibilidad en puntos homólogos de los dos hemi-cuerpos. 53

54 Localización de Puntos La incapacidad para localizar puntos se incluye dentro del llamado síndrome parietal (o sindrome de Verger-Dejerine). En condiciones normales, la habilidad para localizar puntos depende del segmento corporal utilizado: es mucho más fácil localizar puntos en la mano, y notoriamente más difícil en la espalda, dada la diferencia en su representación cortical. Usualmente se utiliza como una prueba cualitativa tanto en neurología como en neuropsicología y se correlaciona con integridad somatosensorial. Las dificultades en la localización de puntos se asocian con disfunción parietal contralateral. Discriminación de Dos Puntos La discriminación de dos puntos varía ampliamente según el segmento corporal utilizado. Es también usualmente una prueba cualitativa y los defectos en la discriminación de dos puntos se incluyen dentro del síndrome parietal Extinción ante Doble Estimulación Simultánea La extinción ante la doble estimulación simultánea se puede examinar no sólo en la modalidad somatosensorial, sino también visual y auditiva. Usualmente se utilizan las manos (o los brazos) del paciente, pidiéndosele que reporte a qué lado se le estimuló. Inicialmente se le estimula uno y otro lado en forma alternante. Luego, sin aviso previo se le presentan dos estímulos táctiles simultáneos. En ocasiones se utiliza la estimulación cruzada, empleando para ello la mano y la cara (prueba mano-cara). Los pacientes con lesiones parietales pueden extinguir el estímulo presentado en el hemicuerpo contralateral a la lesión, y eventualmente presentan alestesia (reportar que el estímulo se presentó en el lado opuesto). En lesiones occipitales y temporales se puede encontrar extinción visual y auditiva respectivamente. Reconocimiento de los Dedos Generalmente el conocimiento de los dedos se examina pidiéndole al paciente que muestre, señale, reconozca y nombre los distintos dedos de la mano. Los dedos se pueden numerar para facilitar la exploración. Se han desarrollado algunas pruebas estandarizadas de conocimiento dactilar (Benton et al., 1994). La agnosia digital (inhabilidad para reconocer los dedos de la mano) se incluye dentro del llamado síndrome de Gerstmann (agnosia digital, desorientación derechaizquierda, acalculia y agrafia) o síndrome angular izquierdo. Deben distinguirse los defectos en la denominación de los dedos (anomia digital), de los defectos en el reconocimiento de los dedos (agnosia digital), aunque su asociación es muy alta. Sin embargo, desde el punto de vista conceptual, la anomia digital se incluye como un signo de autotopoagnosia (inhabilidad para reconocer o localizar partes del cuerpo) y supone la mediación del lenguaje. La agnosia digital no supondría la mediación verbal. Reconocimiento Táctil de Objetos 54

55 El reconocimiento de objetos colocados en la mano del paciente sin que tenga acceso visual determina otro nivel adicional de percepción táctil. En la palma de la mano del paciente se colocan objetos comunes de la vida diaria para que diga su nombre; por ejemplo, una moneda, una argolla, un lápiz o una llave. Si el paciente no recuerda el nombre se le pide que identifique las características del objeto (por ejemplo, forma, tamaño, material etc.). En estas pruebas cualquier error es significativo y puede ser indicativo de alguna lesión parietal en el hemisferio contralateral. La agnosia táctil o astereognosia se refiere a la imposibilidad para reconocer los objetos al tacto. En algunos de los casos la astereognosia o asimbolia táctil, aparece como una anomia específica para objetos explorados táctilmente (anomia táctil). Ideas clave La evaluación de la integridad de la percepción táctil es parte fundamental del examen neurológico, pero también se incluye en la evaluación neuropsicológica. Usualmente se utilizan pruebas clínicas, no pruebas psicométricas. Lenguaje En la evaluación neuropsicológica del lenguaje se busca determinar si los niveles de expresión y comprensión oral y escrita se encuentran dentro de los límites normales para la edad y el nivel educacional del paciente. Se debe analizar la integridad de los distintos niveles del lenguaje: fonológico, léxico, gramatical, semántico y pragmático. El análisis fonológico se refiere a la producción y comprensión de los sonidos del lenguaje (fonemas). Los morfemas se refieren a las unidades con significado, compuestas por uno o varios fonemas. La gramática incluye la morfología y la sintaxis. La morfología se refiere a la forma en que se forman las palabras y la sintaxis indica cómo es la organización de las palabras dentro de la oración. Los pacientes con trastornos afásicos de tipo motor pueden presentar agramatismo con defectos en la organización de la frase. La semántica se refiere al significado de las palabras. Los pacientes con afasias sensoriales asociadas a lesiones posteriores de la corteza cerebral presentan alteraciones en el contenido del lenguaje, asociadas con parafasias verbales (sustituciones de palabras) que hacen incomprensible su lenguaje. Finalmente, el último componente que debe analizarse del lenguaje es la pragmática del lenguaje, y se refiere a la utilización del lenguaje dentro de un contexto social. Los pacientes con algunas condiciones patológicas como son las alteraciones consecuentes a daño de las áreas prefrontales tienen un lenguaje formalmente correcto pero el uso de éste es inapropiado. Inicialmente se presentan tres baterías de pruebas (Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias, Examen Multilingüe de las Afasias y Batería de las Afasias de Western) que están dirigidas a explorar los distintos aspectos del lenguaje (producción, comprensión, denominación, etc.) y posteriormente tres pruebas dirigidas a examinar funciones lingüísticas especificas: Prueba de denominación de Boston, Prueba de las fichas y Pruebas de fluidez verbal (semántica y fonológica) Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias 55

56 Es probablemente la prueba más frecuentemente utilizada para el diagnóstico de las afasias durante las últimas décadas (Goodglass & Kaplan, 1972, 1983, 2000). Permite obtener un perfil general del lenguaje del paciente en diversas áreas (fluidez, comprensión auditiva, denominación, lectura oral, repetición, parafasias, lenguaje automático, comprensión de lectura, escritura, y música, además de una escala parietal). Su aplicación toma unos 50 minutos. Ha sido traducido a muchas lenguas, incluyendo el español (Figura 3.7). La Tabla 3.8 presenta las subpruebas incluidas en la Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias Escolaridad Subprueba 1 9 años años > 16 años COMPRENSION Discriminación palabras 70.1 (2.0) 70.7 (2.5) 71.1 (1.9) Identificación partes cuerpo 18.1 (1.5) 18.6 (1.5) 19.3 (1.2) Ordenes 14.0 (1.1) 14.5 (1.0) 14.3 (1) Material complejo 8.3 (2.3) 8.9 (1.4) 9.2 (1.5) LENGUAJE AUTOMATICO Oraciones automáticas 13.8 (0.7) 13.8 (0.4) 13.8 (0.4) Recitado y ritmo, 1.8 (0.7) 1.9 (0.3) 1.9 (0.4) REPETICION Palabras 10.0 (0) 9.9 (0.2) 10.0 (0) Probabilidad alta 7.6 (0.7) 7.9 (0.4) 8.0 (0) Probabilidad baja 7.7 (0.7) 9.9 (0.3) 8.0 (0) LECTURA ORAL Palabras 28.2 (5.0) 30.0 (0) 30.0 (0) Oraciones 8.8 (3.0) 10.0 (0) 9.9 (0.2) DENOMINACION Respuestas de denominación 27.8 (6./) 29.9 (0.4) 29.1 (4.2) Denominación confrontación 93.8 (3.2) 95.7 (0.9) 95.8 (0.7) Partes del cuerpo 26.6 (2.4) 27.1 (2.5) 28.1 (1.9) Nombrar animales 21.3 (6.0) 26.4 (5.8) 29.6 (4.8) COMPRENSION ESCRITA Discriminación de símbolos 8.8 (2.9) 9.9 (0.2) 10.0 (0) Reconocimiento palabras 7.9 (0.3) 7.8 (1.2) 7.9 (0.3) Asociación fonética 5.6 (2.1) 6.6 (1.6) 7.3 (1.1) Emparejar dibujo-palabra 9.9 (0.3) 10.0 (0) 10.0 (0) Oraciones, párrafos (1.3) 9.4 (0.9) 9.7 (0.5) ESCRITURA Mecánica 5.0 (0) 5.0 (0) 4.9 (0.3) Escritura seriada 44.7 (7.2) 47.2 (1.5) 47.6 (0.9) Dictado 13.3 (1.1) 13.7 (1.7) 14.0 (0) Denom confrontación escrita 8.9 (2.6) 9.9 (0.2) 10.0 (0) Deletreo al dictado 9.2 (2.3) 9.9 (0.2) 9.9 (0.2) Oraciones al dictado 10.7 (3.6) 12.0 (0) 12.0 (0) Escritura narrativa 4.8 (0.7) 4.9 (0.3) 4.9 (0.3) Tabla 3.8. Puntajes promedio normales y desviaciones estándar (en paréntesis) 56

57 en las diferentes subpruebas de la Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias en sujetos normales con diferentes niveles educacionales; edad años (adaptado de Pineda et al., 2000). Examen Multilingüe de las Afasias Desarrollado por Benton et al. Hamsher (1976, 1994) representa una batería relativamente fácil y corta en su aplicación, que permite un examen comprensivo del lenguaje. Existe una versión en español (Rey & Benton, 1991). Las normas en español se obtuvieron utilizando una muestra de 234 adultos con edades entre los 18 y los 70 años, y con niveles educacionales entre >4 hasta >16 años de escolaridad. La muestra normativa estuvo compuesta por cubanos mexicanos y puertorriqueños. En Manual de la versión española presenta las normas para diferentes grupos y los ajustes requeridos en la puntuación según la edad y el nivel de escolaridad del participante. El Examen Multilingüe de las Afasias incluye las siguientes subpruebas: 1. Nombramiento visual 2. Repetición de oraciones 3. Asociación controlada de palabras 4. Prueba de las fichas 5. Comprensión auditiva de palabras y frases 6. Comprensión escrita de palabras y frases Batería de Afasias Western En gran medida, representa un desarrollo ulterior de la Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias (Kertesz, 1979, 1982). De hecho, muchos de los ítems son tomados de la Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias. Se espera que sus resultados sean de utilidad tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del paciente afásico. La batería incluye cuatro subpruebas de lenguaje oral que permiten derivar cinco puntajes. Estos puntajes se convierten en una escala de 10 puntos, permitiendo crear un perfil de ejecución. Posteriormente, se puede calcular un Cociente de Afasia multiplicando por dos cada uno de los cinco puntajes escalares y sumándolos. Un puntaje normal o perfecto corresponde a 100. Las discrepancias con este puntaje total informan sobre la gravedad del trastorno afásico. Se incluyen adicionalmente pruebas de lectura, escritura, aritmética, praxis, habilidades construccionales y la Prueba de Matrices Progresivas de Raven. Con esto se intenta tener una apreciación global sobre el estado general del paciente. Los puntajes de estas últimas subpruebas se pueden combinar en una Cociente de Ejecución. El Cociente de Afasia y el Cociente de Ejecución combinados permiten derivar un Cociente Cortical. Se considera que la Batería de las Afasias de Western tiene índices de confiabilidad y validez aceptables y una estructura estadística apropiada. Existe una adaptación al español de la Batería de las Afasias de Western realizada por Pascual Leone en España (Kertesz et al., 1990) y ha sido utilizada en diversos países latinoamericanos, por ejemplo en México. 57

58 Test de Vocabulario de Boston (Kaplan et al. 1978). A pesar de que existen diferentes pruebas de denominación utilizadas en el diagnóstico de las afasias, el Test de Vocabulario de Boston (o Prueba de Denominación de Boston) ha alcanzado una gran popularidad. Se le presentan al sujeto 60 figuras dibujadas en tinta negra sobre un fondo blanco para que diga su nombre. Las figuras corresponden a diferentes categorías, tales como objetos, animales, instrumentos, etc. Si el sujeto no logra encontrar su nombre, se le suministra una clave semántica (Vg., es un animal); si aún con la clave semántica es incapaz de hallar el nombre, se le presenta una clave fonológica (Vg., ri). Existe un tiempo de 20 segundos para cada respuesta. Las respuestas correctas son aquellas que el sujeto logra sin claves o utilizando la clave semántica. El puntaje total es 60. Existe una versión Española (García-Albea et al, 1996) en la cual algunas de las figuras se modificaron. Se presentan los resultados obtenidos con 40 pacientes afásicos. Algunas de las figuras incluidas no se ajustan al vocabulario del Español Latinoamericano. Realmente, un sujeto puede tener dificultades para denominar estas figuras como consecuencia especialmente de dos tipos de defectos: (1) dificultades de reconocimiento visoperceptual (agnosia visual); y (2) dificultades para hallar la palabra (anomia). La clave semántica ayuda al reconocimiento perceptual; la clave fonológica ayuda a recuperar la palabra. Prueba de las Fichas (De Renzi & Vignolo, 1962) La prueba de las Fichas (Token Test) es una prueba de comprensión de lenguaje; posee dos versiones diferentes: una versión extensa (De Renzi & Vignolo, 1962) y una versión abreviada (De Renzi & Faglioni, 1978). La prueba consta de fichas de plástico, correspondientes a 5 colores, dos formas (círculos y cuadrados) y dos tamaños (grandes y pequeñas) (Figura 3.7.). Figura 3.7. Prueba de las fichas El examinador le pide al sujeto que realice una serie de órdenes que se encuentran en 58

59 orden creciente de dificultad (Tabla 3.9).Las normas de la versión abreviada incluyen un puntaje de corrección dependiente de la escolaridad del paciente. Se considera como una prueba particularmente sensible a los defectos en la comprensión del lenguaje, y es una de las pruebas más extensamente utilizadas en el campo no sólo de las afasias, sino también de las demencias. Muchas baterías neuropsicologías incluyen una versión modificado de la prueba de las fichas; por ejemplo, el Examen Multilingüe de las Afasias y el Neuropsi. PARTE 1. (Todas las fichas) 1. Señale un círculo 2. Señale un cuadrado 3. Señale una figura amarilla 4. Señale una figura roja 5. Señale una figura negra 6. Señale una figura verde 7. Señale una figura blanca PARTE 2. (Solamente las fichas grandes) 8. Señale un cuadrado amarillo 9. Señale un círculo negro 10. Señale un círculo verde 11. Señale un cuadrado blanco PARTE 3. (Todas las fichas) 12. Señale el círculo blanco pequeño 13. Señale el cuadrado amarillo grande 14. Señale el cuadrado verde grande 15. Señale el círculo negro pequeño PARTE 4. (Solamente las fichas grandes) 16. Señale el círculo rojo y el cuadrado verde 17. Señale el cuadrado amarillo y el cuadrado negro 18. Señale el cuadrado blanco y el círculo verde 19. Señale el círculo blanco y el círculo rojo PARTE 5. (Todas las fichas) 20. Señale el círculo blanco grande y el cuadrado verde pequeño 21. Señale el círculo negro pequeño y el cuadrado amarillo grande 22. Señale el cuadrado verde grande y el cuadrado rojo grande 23. Señale el cuadrado blanco grande y el círculo verde pequeño PARTE 6. (Solamente las fichas grandes) 24. Ponga el círculo rojo sobre el cuadrado verde 25. Con el cuadrado rojo señale el círculo negro 26. Señale el círculo negro y el cuadrado rojo 27. Señale el círculo negro o el cuadrado rojo 28. Ponga el círculo verde lejos del cuadrado amarillo 29. Si hay un círculo azul, señale el cuadrado rojo 30. Coloque el cuadrado verde al lado del círculo rojo 31. Señale los cuadrados lentamente y los círculos rápidamente 32. Ponga el círculo rojo entre el cuadrado amarillo y el cuadrado verde 33. Señale todos los círculos, excepto el verde 59

60 34. Señale el círculo rojo pero no el cuadrado blanco 35. En lugar del cuadrado blanco, señale el círculo amarillo 36. Además de señalar el círculo amarillo, señale el círculo negro Tabla 3.9. Prueba de las fichas -versión abreviada Fluidez verbal La prueba de fluidez verbal o asociación controlada de palabras (COWA) se ha convertido en una de las pruebas más difundidas en neuropsicología. Consiste, en su condición fonológica, en pedir al sujeto que diga todas las palabras que comienzan con una letra particular (generalmente F, A, y S, conocida en tales condiciones como prueba FAS) en un lapso de un minuto. Usualmente se excluyen los nombres propios y las palabras derivadas. En su condición semántica, se le pide al sujeto que nombre todos los elementos posibles que pertenecen a una categoría determinada (generalmente animales o frutas) en un lapso de un minuto. Además de la producción total, se tiene también en cuenta la conservación de la categoría, la perseveración en la producción de palabras, y la utilización de palabras derivadas. Su ejecución se encuentra disminuida en pacientes con lesiones prefrontales. Existen normas desarrolladas en diferentes países hispanohablantes. La Tabla 3.10 presenta las normas obtenidas en un estudio colombiano, según la edad y el nivel educacional de los participantes. Edad Nivel Educativo > años (9.4) (8.4) (7.2) (7.2) (7.0) 6-12 años (12.2) (12.1) (9.9) (9.3) (7.2) > 12 años (13.3) (12.9) (12.5) (12.4) (9.1) Tabla Puntajes promedio en la prueba de fluidez verbal semántica y fonológica (entre paréntesis) obtenidos en 346 sujetos normales. Ideas clave El examen del lenguaje busca determinar los niveles de expresión y comprensión oral y escrita. Existen baterías de pruebas que evalúan los diferentes niveles del lenguaje y también pruebas dirigidas a examinar habilidades lingüísticas particulares. 60

61 Memoria El objetivo del examen de la memoria no es solamente analizar la posible presencia de defectos de memoria. Igualmente, es importante precisar cuál es el defecto específico dentro del proceso de memoria. Se deben entonces incluir pruebas que evalúen la capacidad de registro de la información, el almacenamiento y la habilidad de recobro. Se debe igualmente considerar que existen diferentes tipos de memoria: memoria inmediata (de trabajo), memoria a corto término, memoria a largo término, memoria verbal, memoria no verbal, etc. Más aun, es importante tener presente que la memoria es una habilidad cognoscitiva particularmente sensible a diferentes condiciones anormales no sólo neurológicas sino también psicológicas. Dígitos Los dígitos en progresión se consideran como la mejor medida de memoria verbal inmediata. Sin embargo, no sólo es una tarea de memoria sino también de atención. Se incluyen en varias baterías de diagnóstico psicológico y neuropsicológico (véase pruebas de Atención). Cubos de Corsi Se colocan nueve cubos frente al paciente (Figura 3.8), y se le pide que señale en el mismo orden aquellos mostrados por el examinador. En la cara dirigida hacia el examinador los cubos tienen un número (de 1 a 9) que el evaluador puede utilizar como guía. Se puede comenzar con dos o tres pero su número se va incrementando hasta alcanzar el límite máximo posible para el paciente. Se supone que es una prueba equivalente a la retención de dígitos, pero de naturaleza no verbal (memoria inmediata no verbal). Sin embargo, en sujetos normales aparece como una prueba de un nivel de dificultad mayor que la retención de dígitos, y los promedios observados en su ejecución son menores. Figura 3.8. Cubos de Corsi Aprendizaje Verbal Seriado (Curva de Memoria) 61

62 Es una de las pruebas de memoria verbal más frecuentemente utilizadas en la evaluación de la memoria tanto en niños como en adultos. Consiste en la presentación secuencial de palabras, luego de lo cual el paciente debe repetir las palabras que recuerde. El número de palabras y las condiciones especificas de presentación y calificación varía según diferentes versiones. Por ejemplo, la Prueba de Aprendizaje Verbal Auditivo de Rey utiliza 15 palabras, Luria (1986) solía utilizar 10 palabras, y otros autores utilizan 12. La lista se continúa presentando en varios ensayos consecutivos cuyo número varía según la versión especifica. Usualmente se puntúan las palabras reproducidas luego de la primera presentación, el número de ensayos requeridos para la evocación total de la lista, la evocación diferida, la forma de la curva de memoria y la presencia de fenómenos patológicos (perseveración, inclusión de palabras ajenas a la lista, etc.). La forma de la curva puede ser ascendente, cuando el número de palabras aumenta en cada ensayo; descendente cuando se observa un decremento; o plana cuando no se observan cambios en el número de palabras recordadas durante los varios ensayos. Tanto el Neuropsi como la batería Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) (Matute et al., 2007) incluyen una lista de palabras que potencialmente puede medir la curva de memoria. La Tabla 3.11 presenta un ejemplo de 10 palabras bisilábicas, sustantivos de alta frecuencia. Ensayo libro mesa casa gato luna mano piso pera foto calle 1er 2º. 3º. 4º. 5º. Total Diferido Tabla Ejemplo de una lista de 10 palabras. En este ejemplo se consideran cinco ensayos y se evalúa también la evocación diferida Prueba de Retención Visual de Benton (Benton, 1974) Para evaluar memoria visual se ha popularizado la prueba de Retención Visual de Benton que presenta condiciones de memoria inmediata y memoria diferida. La prueba tiene tres formas alternas (C, D y E) que son equivalente. Cada forma incluye 10 diseños; los primeros dos diseños consisten de una figura geométrica grande; y los otros ocho diseños contienen dos figuras grandes y una figura más pequeña en la periferia. En la forma de administración A cada diseño se presenta durante 10 segundos y luego se retira. Se le pide al sujeto que dibuje la figura de memoria en una hoja de papel. En la forma de administración B cada diseño se presenta durante 5 segundos. En la forma de administración C se le pide al sujeto que copie directamente los diseños. En 62

63 la forma de administración D cada diseño se le presenta durante 10 segundos, y 15 el sujeto debe reproducirlos luego de un intervalo de 15 segundos. Prueba de Aprendizaje Verbal de California (Delis et al., 1987, 2000) Consiste en una lista de 32 palabras que se le presentan oralmente al sujeto en varios ensayos consecutivos. Las palabras se dividen en dos listas que se denominan como lista de compras de lunes y lista de compras del martes. Las palabras de cada lista corresponden a cuatro categorías semánticas diferentes, pero dos categorías son comunes a ambas listas de palabras. Se espera una curva ascendente en cuanto al número de palabras. Después de que el sujeto ha escuchado durante cuatro ensayos consecutivos la primera lista de palabras escucha una segunda, que también debe tratar de recordar, y seguidamente recordar de nuevo la primera lista de palabras. Luego de la interferencia de la segunda lista se hace una evocación libre de la primera, y una evocación utilizando claves semánticas (las categorías). Luego de 20 minutos, se le solicita al sujeto que diga las palabras de la primera lista, las evoque por medio de claves, y las reconozca entre otras palabras. En la actualidad existen dos versiones nuevas de esta prueba con modificaciones en las palabras y en sistema de calificación (Delis, et al., 2000). Reproducción Inmediata y/o Diferida Figura de Rey-Osterrieth (Osterrieth, 1944) Se le pide al sujeto inmediatamente (ó minutos más tarde) después de copiar la Figura Compleja de Rey-Osterrieth, que reproduzca lo que recuerda de la figura. Se comparan las dos ejecuciones (puntaje copia/puntaje reproducción inmediata). En condiciones normales, se espera que un sujeto de años sea capaz de reproducir aproximadamente el 70% de la figura si su evocación se hace de manera inmediata, un sujeto de años el 60% de la figura, un sujeto de años un 50% de la figura, un sujeto de años un 40%, y un sujeto de más de 70 años aproximadamente el 30%. La pérdida que se sucede durante la primera hora no es considerable (aproximadamente un 20% con relación a su reproducción inmediata). Se ha considerado como una de las pruebas más sensibles de memoria no verbal. Escala de Memoria de Wechsler (Wechsler, 1997). Aunque inicialmente descrita hace ya bastante tiempo (Wechsler, 1945), continúa siendo la batería más importante para la evaluación de la memoria. Inicialmente incluida las siguientes subpruebas: orientación, información, control mental, memoria lógica, retención de dígitos, reproducción visual, y pares asociados. Luego de calificar las diferentes secciones, se obtiene un cociente de memoria, cuya interpretación debe hacerse con relación al cociente de inteligencia (Tabla 3.12).. En la actualidad existe una Escala de Memoria de Wechsler Revisada (Wechsler, 1986) y una Escala de Memoria de Wechsler-III. (Wechsler, 1997). Estas últimas revisiones de la batería proporcionan además de un índice de memoria total, índices específicos para la memoria auditiva, visual y operativa La Escala de Memoria de Wechsler-III permite evaluar tanto la memoria inmediata como la memoria de trabajo y la memoria diferida. Cada uno de estos tipos de memoria se 63

64 evalúa en dos modalidades (la auditiva y la visual) y con dos tipos de tareas (recuerdo y reconocimiento). Consta de 11 pruebas, 6 principales y 5 opcionales. Las 6 principales se aplican dos veces con un intervalo de tiempo de aproximadamente 30 minutos entre ambas aplicaciones. El sistema de corrección permite obtener puntuaciones escalares, índices, percentiles e intervalos de confianza. Existe una traducción y adaptación al español (Wechlser, 1999). Las normas españolas se han elaborado a partir de una muestra de casi 900 sujetos de edades comprendidas entre 16 y 89 años. Información y Orientación (opcional) Lógica Memoria I Caras I Pares Asociados I Figuras Familiares I Lista de Palabras I (Opcional) Reproducción Visual I (opcional) Secuencia de Letras y Números Volumen Espacial Mental Control (opcional) Dígitos (opcional) Lógica Memoria II Caras II Pares Asociados II Figuras Familiares II Lista de Palabras II (opcional) Reproducción Visual II (opcional) Tabla Estructura de la Escala de Memoria de Wechsler, tercera edición Ideas clave El examen de la memoria es fundamental en una evaluación neuropsicológica, ya que los defectos en la memoria son frecuentes en diversas condiciones neurológicas. Se deben examinar los diferentes tipos de memoria: memoria inmediata (de trabajo), memoria a corto término, memoria a largo término, memoria verbal, memoria no verbal, etc. Habilidades viso-espaciales y construccionales La evaluación de habilidades visoespaciales determina la presencia de una capacidad normal en el análisis de información visual. Generalmente se distinguen dos tipos diferentes de análisis visual; el primero se refiere al reconocimiento de lo que se está viendo (reconocimiento del objeto) y el segundo a su posición y localización (reconocimiento de su ubicación en el espacio). En adultos, las lesiones en las áreas de asociación occipito-temporales producen alteraciones en el reconocimiento visual (agnosia visual) de objetos o en el reconocimiento de las caras, en tanto que la disfunción de las áreas de asociación occipito-parietales altera la percepción de las distancias y de la profundidad. En este sentido la evaluación neuropsicológica debe 64

65 incluir pruebas que evalúen el funcionamiento de ambas habilidades visuales. Otra destreza que se considera de importancia en el examen de las habilidades visoperceptuales es la habilidad construccional: copiar diseños, dibujar espontáneamente objetos y ensamblar partes dentro de un todo. A continuación se presentan algunas de las pruebas más frecuentemente utilizadas para evaluar las habilidades espaciales y construccionales Reconocimiento derecha-izquierda Se pide al paciente que muestre la derecha e izquierda en su cuerpo y en el examinador. Igualmente, se deben utilizar órdenes simples y ordenes cruzadas que incluyen dos dimensiones laterales (por ejemplo, con su mano derecha señale mi oreja izquierda ). Se han desarrollado pruebas estandarizadas de conocimiento derecha-izquierda (Benton et al., 1994; Rey & Benton, 1995). Los déficit en el reconocimiento derecha-izquierda se incluyen dentro del síndrome de Gerstmann; sin embargo, los pacientes con lesiones frontales tienden a presentar también errores (aunque usualmente logran corregirlos) derivados de su impulsividad en las respuestas. Copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth La llamada Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Osterrieth, 1944) se ha convertido en una de las tareas más típicos para la evaluación no sólo de habilidades construccionales (copia) sino también de memoria no verbal (reproducción inmediata y/o diferida) (Figura 3.9). Su valoración se puede hacer en forma cualitativa y/o cuantitativa (Knight, & Kaplan, 2003). El sistema cuantitativo más empleado ha sido el sistema desarrollado por Taylor que distingue 18 elementos, cada uno de los cuales puede puntuarse con un máximo de 2 puntos, para un total de 36. Figura 3.9. Figura Compleja de Rey-Osterrieth 65

66 Diseños con cubos y rompecabezas Forman parte de la Escala de Inteligencia de Wechsler. Se consideran pruebas típicas de habilidades construccionales. Se puede hacer una valoración cualitativa y/o cuantitativa. Se espera una correlación alta (pero ni mucho menos perfecta) entre la ejecución en la prueba de diseño con cubos, y las diferentes pruebas de dibujo (copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth, dibujo espontáneo, dibujo de un reloj, etc.), apuntando todas ellas a defectos construccionales. Dibujo espontáneo Generalmente se le pide al paciente que dibuje una margarita, una casa, una bicicleta o un cubo. Su calificación generalmente es cualitativa, y se tiene en cuenta la utilización simétrica del espacio, la relación entre los elementos, la utilización de tridimensionalidad, y similares. Los defectos en su ejecución se consideran como un signo de apraxia construccional. Sin embargo, los sujetos analfabetas presentan una ejecución muy pobre en estas tareas. Dibujo de un reloj El dibujo del reloj es un caso particular del dibujo espontáneo. Si el paciente no logra realizarlo, se le ayuda iniciando el examinador el dibujo del cuadrante externo y pidiéndole al sujeto que coloque los números, y las agujas del reloj señalando una hora particular, usualmente las ocho y veinte minutos, o las once y diez minutos (Figura 3.10). La valoración usualmente es cualitativa, pero se han descrito tipos de errores diferentes en distintos grupos de patologías. Es una prueba particularmente empleada en la valoración demencias y de pacientes con lesiones hemisféricas derechas asociadas a defectos espaciales; en tales casos es usual observar negligencia hemi-espacial, y desorganización de los elementos en el espacio. Figura Dibujo de un reloj (marcando las 11:10) en un paciente con un defecto aislado de memoria (izquierda) y aproximadamente dos años después, cuando ya presentaba una evidente demencia de tipo Alzheimer. 66

67 Reconocimiento de figuras superpuestas Desde Poppelreuter, el procedimiento más frecuentemente utilizado en el examen de las agnosias visuales consiste en la presentación al paciente de conjuntos de dibujos que contienen varias figuras superpuestas. Los pacientes con defectos en el reconocimiento visual son incapaces de separar las diferentes figuras. Aunque existen múltiples series de dibujos superpuestos de este tipo diseñadas por distintos autores, todas se derivan de Poppelreuter y son aproximadamente equivalentes. Sin embargo, los sujetos con poca experiencia en el reconocimiento de los objetos por medio de representaciones pictóricas, presentan fallas en estas pruebas. La Figura ilustra un ejemplo de figuras superpuestas tomado de la batería de Evaluación Neuropsicológica Infantil (Matute et al., 2007). Figura Ejemplo de figuras superpuesta (tomada de Matute et al., 2007). Reconocimiento de Figuras Esquematizadas Los pacientes con agnosias visuales tienen dificultades para reconocer las figuras cuando se disminuye la cantidad de señales distintivas que poseen, y también cuando las figuras se presentan desde posiciones inusuales. Por esto, las figuras esquematizadas de objetos o animales representan un tipo de estímulo apropiado para detectar fallas en la percepción visual. Un paciente puede identificar correctamente los objetos que se le presentan e incluso sus fotografías y dibujos; sin embargo, cuando se disminuye el número de señales que posee, se hace imposible su identificación. Su pobre ejecución se puede considerar como un signo de agnosia visual asociada con lesiones occipitales. Reconocimiento y localización de puntos en un mapa Es una prueba cualitativa que explora orientación geográfica (Figura 3.12). Se le pide al paciente que dibuje el plano del sitio donde se encuentra, o que sobre un mapa del país coloque las coordinadas espaciales (norte, sur, oriente, occidente) y las principales ciudades. Los pacientes con lesiones parietales (y parcialmente frontales) derechas confunden las dimensiones espaciales, aglutinan las ciudades a un solo lado del mapa, muestran confusiones especulares, y mala ubicación de los sitios; al dibujar el mapa del sitio donde se encuentran, presentan fallas en la ubicación espacial de los diversos 67

68 sitios señalados. Fue una prueba muy popular hace algunas décadas, pero debido a la dificultad para su cuantificación, hoy en día su uso es relativamente limitado. Figura Sobre el esquema del mapa de su país (en este ejemplo Colombia) se le pide al sujeto que localice diferentes ciudades (Bogotá, Medellín, Cali). Luego que señale dónde quedan Venezuela, Panamá, Ecuador, y Brasil. Finalmente, se le dice que muestre los diferentes puntos cardinales. Los pacientes con lesiones hemisféricas derechas tienen dificultades para localizar ciudades en el mapa (tienen a concentrar todas las ciudades a la derecha) y puntos cardinales. Como guía (derecha) se presenta la ubicación correcta de las distintas ciudades. Prueba de negligencia espacial Albert (1973) estandarizó una prueba simple para reconocer la negligencia hemi-espacial. Sobre una hoja de papel se dibujan 40 líneas, cada una de 2.5 cm, con diferentes orientaciones. En la columna central se encuentra cuatro líneas, y a cada lado 18 (Figura 3.13). Al paciente se le pide tachar todas las líneas, y se calculan las omisiones a la derecha y a la izquierda. En condiciones normales, no se espera que se presenten omisiones a ninguno de los lados. La negligencia hemi-espacial se puede observar en cualquier prueba que requiera del uso del espacio como dibujo espontáneo, escritura o copia de figuras 68

69 Figura Prueba de negligencia espacial de Albert en un paciente con una lesión parietal derecha. Prueba de reconocimiento de caras Aunque existen diversas pruebas para el reconocimiento de caras, la más conocida es la Prueba de Reconocimiento de Caras de Benton (Benton & Van Allen, 1968; Benton et al, 1994). Tiene dos formas: una larga (54 ítems) y una corta (17 ítems). La prueba consta de tres partes: (1) parear fotografías de caras de frente; hay un modelo, y debajo seis posibilidades; (2) parear caras de frente con una información correspondiente a tres cuartos de la cara; (3) parear fotografías con diferentes niveles de iluminación. Es particularmente sensible a lesiones derechas posteriores, asociadas con defectos en el reconocimiento de caras (prosopagnosia). Las caras transmiten información relativa a estados emocionales. No es usual evaluar la capacidad para reconocer expresiones emocionales. Sin embargo en casos de lesiones del hemisferio derecho se puede observar este tipo de defecto. Igualmente en niños con el llamado síndrome de aprendizaje no verbal es frecuente observar esta dificultad. Existen pocas pruebas clínicas que evalúen la percepción de expresiones emocionales. La batería ENI (Matute et al., 2007) incluye una subprueba que tiene este objetivo.. Ideas clave La evaluación de habilidades viso-espaciales incluye tareas de reconocimiento visual en diferentes condiciones (figuras superpuestas, etc.) y correspondientes a diversas categorías (objetos, caras, etc.) La evaluación de habilidades construccionales incluye tareas de dibujo y tareas de armar elementos para formar un conjunto. Funciones Ejecutivas La definición de función ejecutiva incluye la habilidad controlar la atención, abstraer, controlar la conducta, anticipar las consecuencias de las propias acciones, auto- 69

70 conciencia, y flexibilidad mental. Se sabe que las regiones prefrontales juegan un papel central en las funciones ejecutivas. En neuropsicología existe una cantidad importante de pruebas diagnósticas sensibles a patologías de los lóbulos frontales del cerebro. Prueba de Categorización La Prueba de Categorización se incluye en la Batería Neuropsicológica de Halstead- Reitan. Está formada por una serie de conjuntos de estímulos que deben organizarse según ciertas reglas. Se utilizan en total 208 figuras. Para cada figura se le pregunta al sujeto si corresponden al número 1, 2, 3 o 4. Las figuras se presentan en siete subpruebas diferentes. El aspecto central de esta prueba es que existe una característica común que subyace a todas las sub-pruebas. El sujeto recibe retroalimentación sobre su respuesta (correcta o incorrecta). Los números 1, 2, 3 y 4 representan los principios posibles. Si el paciente logra hallar el principio correcto en uno de las figuras, continuará respondiendo correctamente en las demás figuras de esa subprueba. La siguiente subprueba puede tener el mismo principio o un principio diferente, y de nuevo el sujeto debe encontrar cual es el principio. La última subprueba contiene dos principios. Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (Heaton, 1981) La Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin evalúa la capacidad para formar conceptos, la flexibilidad conceptual y la capacidad de atención mantenida. La prueba contiene cuatro tarjetas estímulo y 128 tarjetas de respuesta. Las tarjetas varían de acuerdo con el color, el número y la forma. El sujeto debe tratar de colocar las tarjetas de respuesta al lado de alguna de las tarjetas de estímulo. El examinador le explica que el objetivo es obtener el mayor número posible de respuestas correctas. Al sujeto se le dice cada vez si su respuesta es correcta o incorrecta. El paciente tiene que utilizar la retroalimentación del examinador para obtener una categoría conceptual y ser capaz de modificarla cuando el examinador así lo establezca. El número posible de categorías es seis (color-forma-numero-color-forma-numero). El número total de categorías obtenido a la edad de 5-6 años es 4.6; a la edad de años es de 5.8 categorías (Rosselli & Ardila, 1993). Se considera como una de las pruebas más útiles en la evaluación de pacientes con lesiones prefrontales, ya que estos pacientes son generalmente incapaces de deducir los conceptos utilizados, tendiendo a dar respuestas que demuestran perseveración. Prueba de colores y palabras de Stroop (Stroop, 1935). La prueba de colores y palabras de Stroop (Stroop, 1935) es uno de los mejores métodos utilizados en neuropsicología para estudiar la respuesta inhibitoria. La prueba tiene tres partes que requieren que el paciente lea y nomine colores tan rápido como pueda. En la primera parte el paciente tiene que leer nombres de colores que se presentan en tinta negra; en la segunda parte de la prueba se presenta una serie de XXX en diferentes colores que el individuo debe identificar; en la tercera y última parte de la prueba de Stroop se presentan nombres de colores escritos en tintas de diversos colores. El individuo debe decir el color de la tinta inhibiendo lo que dice la palabra. Así por ejemplo, el color ROJO está escrito en tinta azul. Esta prueba ha sido asociada con 70

71 el funcionamiento de los lóbulos frontales pero igualmente tiene un componente visual y lingüístico importante que debe tenerse en cuenta. Existen varias versiones comerciales de esta prueba. La Figura muestra un ejemplo de la última condición de la subprueba de Stroop tomado de la batería Neuropsi: Atención y Memoria (Ostrosky et al., 2003). A Rojo Azul Verde Verde Rojo Azul B XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX C Rojo Azul Verde Verde Rojo Azul Figura Se muestran las tres condiciones de la prueba de Stroop. A: Lectura de las palabras. B. Nominación de los colores C. Nominar el color de la tinta en la que están escritas las palabras. Semejanzas La prueba de semejanzas o analogías es una de las pruebas más tradicionales en psicología y psiquiatría; se incluye como una de las subpruebas verbales de la Escala de Inteligencia de Wechsler. Se busca que el sujeto relacione dos palabras (por ejemplo, gato, perro ) desde el punto de vista conceptual; es decir, encuentre un término supra-ordenada que incluye ambas palabras; o que diga la relación conceptual existente entre ellas. Algunos pacientes con daño cerebral pueden presentar formas infantiles de respuesta: el paciente señala la similitud física ( tienen pelo ) o funcional ( caminan ) existente entre las dos palabras, pero es incapaz de lograr el concepto supra-ordenado ( animales ) que incluye las dos palabras. Ejemplos: Perro-gato Pera-manzana Día-noche Libro-computador Solución de problemas aritméticos. La solución de problemas numéricos requiere el uso de conceptos y la aplicación de un razonamiento lógico. Es por eso que la subprueba de problemas aritméticos de la Escala de Inteligencia de Wechsler puede ser útil para determinar capacidad de abstracción y análisis. Existen diversos problemas numéricos típicos que han sido utilizados en neuropsicología. Por ejemplo, Luria utilizaba siempre el siguiente problema: Si tengo 18 libros distribuidos en dos paquetes, y en un paquete hay el doble de libros 71

72 que en el otro, cuántos libros tengo en cada paquete? Torre de Hanói y Torre de Londres La Torre de Hanói utiliza anillos o bloques de diferentes tamaños, que se deben mover de una posición inicial a una posición final dada por un modelo utilizando el menor número posible de movimientos. Además, el sujeto debe construir la torre que se modelo siguiendo dos reglas: (1) No puede mover sino un bloque a la vez y (2) nunca un disco grande debe quedar encima de uno pequeño. Aunque el número de bloques o anillos frecuentemente es tres, en ocasiones se utilizan versiones con un número mayor de anillos. La Torre de Londres representa una modificación de la Torre de Hanói (Shallice, 1982). En vez de utilizar bloques de diferentes tamaños, se usan anillos o cuentas (bolitas) de diferentes colores. Igualmente, existen tres estacas, y el sujeto debe pasar las cuentas con el menor número de movimientos a una posición actual a una posición final presentada en un modelo. Estas pruebas que utilizan torres han tenido una gran popularidad en la evaluación de las funciones ejecutivas durante los últimos años, La Pirámide de México (Matute et al., 2007) Esta prueba ha sido recientemente desarrollada por con el fin de evaluar las habilidades de planeación. El sujeto tiene que mover tres bloques de diferentes colores que están colocados de una manera particular para lograr un nuevo diseño. El sujeto recibe la instrucción que debe tratar de realizar la tarea con el menor número posible de movimientos y que no puede mover sino un bloque a la vez. Esta prueba fue desarrollada usando el mismo principio que utiliza la Torre de Londres (Shallice, 1982). Además del número de aciertos y de los movimientos requeridos para lograr cada acierto, el tiempo de ejecución es también un indicador de importancia (Matute et al., 2008). En la Figura se ilustra un ejemplo de la Pirámide de México.. A. B. Figura Pirámide de México. El sujeto debe construir la torre B a partir de la torre A levantando un solo bloque a la vez. Una vez descargado el bloque se puede proceder a mover el siguiente (Matute et al. 2007) Sistema de Función Ejecutiva de Delis-Kaplan (Delis et al., 2001) 72

73 El Sistema de Función Ejecutiva de Delis-Kaplan es un conjunto de pruebas estandarizadas para la evaluación en una forma amplia de las funciones ejecutivas. Se puede utilizar con sujetos entre los 8 y los 89 años. Está compuesto por nueve pruebas (Tabla 3.13) que examinan las funciones ejecutivas tanto verbales como no verbales. Las normas de esta batería de funciones ejecutivas se obtuvieron con aproximadamente 1,500 sujetos procedentes de diferentes regiones de los Estados Unidos. Se puede aplicar toda la batería, o simplemente seleccionar las pruebas que el examinador considere más conveniente. 1. Prueba de palabras en contexto. Requiere que el sujeto utilice sus habilidades lingüísticas receptivas y expresivas para entender las oraciones claves y genere respuestas verbales. 2. Prueba de clasificación. El sujeto debe formar conceptos y explicar en forma abstracta los conceptos 3. Prueba de veinte preguntas. Requiere la habilidad para percibir varias categorías y subcategorías. 4. Prueba de la torre. Planeación espacial, aprendizaje de reglas, inhibición. 5. Prueba de interferencia color-palaba. Habilidad para inhibir respuestas 6. Prueba de fluidez verbal. Condición fonológica y semántica 7. Prueba de fluidez de diseños. Dibujar todos los diseños posibles en un minuto. 8. Prueba de rastreo. Atención visual, velocidad psicomotora y flexibilidad. 9. Prueba de proverbios. Ocho proverbios presentados en dos condiciones, respuesta libre y elección múltiple Tabla Estructura general de la Batería de Funciones Frontales y Ejecutivas. Sistema de Función Ejecutiva de Delis-Kaplan ha tenido una muy buena acogida en el mundo de la neuropsicología. Batería de Funciones Frontales y Ejecutivas (Flores et al., 2008) La Batería de Funciones Frontales y Ejecutivas, está integrada por quince pruebas que evalúan diversas funciones frontales y ejecutivas relacionadas con áreas frontales: fronto-orbital y fronto-medial, prefrontal-dorsoltateral y prefrontal anterior. Se pretende que este instrumento permita que los profesionales del área puedan realizar una evaluación a la vez extensa y precisa del daño o compromiso en el funcionamiento de los lóbulos frontales. La Tabla presenta la estructura general de esta batería. Para obtener las normas se administró la batería a 300 sujetos normales de entre 6 y 85 73

74 años de edad. De acuerdo a la edad, se dividió a la muestra en nueve grupos: 6-7, 8-9, 10-11, 12-13, 14-15, 16-30, 31-55, y Los participantes se dividieron según dos niveles de escolaridad de 4 a 9 años y 10 a 24 años. 1. Prueba de Stroop: control inhibitorio. 2. Prueba de cartas Iowa : detectar y evitar selecciones de riesgo. 3. Laberintos: respetar límites y seguir reglas. 4. Señalamiento auto-dirigido: utilizar la memoria de trabajo viso-espacial para señalar de forma auto-dirigida una serie de figuras. 5. Memoria de trabajo viso-espacial secuencial: retener y reproducir activamente el orden secuencial viso-espacial de una serie de figuras. 6. Memoria de trabajo verbal, ordenamiento: manipular mentalmente la información verbal contenida en la memoria de trabajo. 7. Prueba de clasificación de cartas: generar una hipótesis de clasificación y flexibilidad mental 8. Laberintos: anticipar de forma sistemática (planear) la conducta visoespacial. 9. Torre de Hanói: anticipar de forma secuenciada acciones tanto en orden progresivo como regresivo (planeación secuencial). 10. Resta consecutiva: desarrollar secuencias en orden inverso (secuenciación inversa). 11. Generación de verbos: producir de forma fluida y dentro de un margen reducido de tiempo la mayor cantidad de verbos (fluidez verbal). 12. Generación de clasificaciones semánticas: producir la mayor cantidad de grupos semánticos 13. Comprensión y selección de refranes: comparar y seleccionar respuestas con sentido figurado. 14. Curva de metamemoria: desarrollar una estrategia de memoria (control metacognitivo), Tabla Estructura general de la Batería de Funciones Frontales y Ejecutivas. Subpruebas incluidas y capacidades que evalúa. La Batería de Funciones Frontales y Ejecutivas es quizás una de las mejores colecciones de pruebas disponibles para la evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas. Ideas clave 74

75 Las funciones ejecutivas incluyen la habilidad controlar la atención, abstraer, controlar la conducta, anticipar las consecuencias de las propias acciones, auto-conciencia, y flexibilidad mental. Hay pruebas específicas dirigidas a evaluar una de estas habilidades (por ejemplo, abstracción), y baterías de pruebas que intentan explorar los diferentes componentes ejecutivos. 75

76 Ejercicios de autoevaluación Por qué puede ser importante en neuropsicología evaluar el nivel cognoscitivo general de un paciente? Para precisar cuáles son las áreas en las cuales el paciente presenta mayores dificultades Para descartar la existencia de otros posibles trastornos intelectuales Para tener una información básica sobre el nivel de funcionamiento intelectual del paciente Todas las anteriores son correctas Cuál de las siguientes pruebas no se considera como una prueba de función ejecutiva? Prueba de Rastreo Forma B Dígitos inversos Fluidez verbal fonológica Vocabulario Si quisiéramos examinar el nivel de comprensión del lenguaje de un paciente, Cuál de las siguientes pruebas sería aconsejable utilizar? Prueba de las Fichas Test de Vocabulario de Boston Pruebas de fluidez verbal semántica Prueba de fluidez verbal fonologica 76

77 Preguntas para la evaluación continuada 1. Analice los factores que pueden afectar la selección de las pruebas utilizadas en un examen neuropsicológico Las pruebas utilizadas en un examen neuropsicológico dependen fundamentalmente de la condición del paciente, las circunstancias existentes, y la preferencia personal del examinador. 2. Cómo se evalúa el nivel cognoscitivo general de un paciente? Depende de que tanto tiempo se tenga y que tan detallada se quiera; hay procedimientos breves, intermedios y extensos 3. Cómo interpretan los diferentes subpruebas de la Escala de Inteligencia de Wechsler en su tercera edición desde una perspectiva neuropsicológica? Muchas de las subpruebas incluidas en la Escala Wechsler de Inteligencia corresponden a las mismas pruebas utilizadas para evaluar defectos neuropsicológicos. Las diferentes subpruebas se interpretan en con relación a las habilidades especificas que miden. 4. Cómo se evalúa el lenguaje de un paciente en neuropsicología? En la evaluación neuropsicológica del lenguaje se busca determinar si los niveles de expresión y comprensión oral y escrita se encuentran dentro de los límites normales para la edad y el nivel educacional del paciente. Se debe analizar la integridad de los distintos niveles del lenguaje: fonológico, morfológico, sintáctico, semántico y pragmático. Se pueden utilizar baterías de pruebas, o diversas pruebas dirigidas examinar funciones lingüísticas especificas 5. Cómo se evalúa el nivel cognoscitivo general de un paciente? Dada la complejidad de las funciones ejecutivas es deseable utilizar varias pruebas que evalúan diversos componentes; o aplicar una batería de funciones ejecutivas. 77

78 Capitulo 4 Baterías Neuropsicológicas Existen diversas baterías neuropsicológicas que intentan explorar las diferentes áreas cognoscitivas en forma integrada. En este capítulo final se describen, (1) las dos baterías que se consideran más clásicas en neuropsicología: la batería de Halstead- Reitan y la batería de Luria-Nebraska; (2) la batería probablemente más influyente en España: el Test de Barcelona; (3) las dos baterías quizás más importantes desarrolladas en Latinoamérica: Neuropsi: Atención y Memoria y el Examen Neuropsicológico Infantil (ENI); (4) Finalmente se presenta una Batería Básica de Evaluación, con el fin de ilustrar que es posible realizar un examen neuropsicológico confiable en ausencia de materiales de evaluación sofisticados y costosos. Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan (Reitan & Wolfson, 1992). La batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan es la batería más clásica en neuropsicología, que se ha venido utilizando desde hace ya varias décadas particularmente en los Estados Unidos. Algunas de sus sub-pruebas son utilizadas en forma separada en el diagnóstico neuropsicológico (véase Capitulo 3). Esta batería se deriva de las propuestas inicialmente presentadas por Halstead (1947) de cuantificar lo que llamaba la inteligencia biológica. Es una batería que utiliza una serie estándar de pruebas (Figura 4.1) y varias pruebas accesorias que pueden aplicarse según las condiciones del paciente. Figura 4.1. Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan Es aplicable a sujetos mayores de 15 años, pero existe una versión para niños entre los nueve y los 14 años (Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan para Niños Mayores) 78

79 y una versión diferentes para niños entre los cinco y los ocho años (Batería Neuropsicológica de Reitan-Indiana). Evalúa diferentes dominios y su aplicación toma una cinco a seis horas. Incluye ocho pruebas básicas más 11 pruebas accesorias o auxiliares (Tabla 4.1). PRUEBAS BASICAS Prueba de Categorización Prueba de Ejecución Táctil Prueba de Rastreo Prueba de Oscilación Dactilar Prueba de los Ritmos Prueba de Percepción de los Sonidos del Habla Prueba de Afasia de Reitan-Indiana Examen Senso-perceptual de Reitan-Klove PRUEBAS ACCESORIAS Prueba de Fuerza Prueba de las Clavijas y Ranuras Examen de la Dominancia Lateral de Reitan-Klove Escala de Memoria de Wechsler Prueba de Aprendizaje Verbal de California Prueba de Recuerdo Selectivo de Buschke Prueba de Memoria Verbal Auditiva de Rey Figura Compleja de Rey, Prueba de Memoria y Aprendizaje Prueba de Logros, Inventario Multifacético de la Personalidad de Minnesota, Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos. Tabla 4.1. Estructura de la Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan En su calificación e interpretación se utiliza el Índice de Trastorno de Halstead (Halstead Impairment Index -HII) y la Escala de Déficit Neuropsicológico General como índices básicos para obtener un puntaje general. El Índice de Trastorno de Halstead se calcula contando el número total de pruebas en el rango anormal y dividiendo ese número por el total de pruebas administradas, lo que resulta en un valor decimal entre cero y uno ( : funcionamiento normal; : trastorno leve; : trastorno moderado; : trastorno grave). La Escala de Déficit Neuropsicológico General asignando un valor entre cero y cuatro a 42 variables contenidas en las pruebas, y luego sumando estos valores(0 25: funcionamiento normal; 26 40: trastorno leve; 41 67: trastorno moderado; 68+: trastorno grave). Además, cada prueba debe interpretarse con relación a las otras pruebas de la batería. La ejecución en las pruebas motoras y sensoriales indica la lateralización de la lesión. Ideas clave Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan es la batería neuropsicológica más clásica. Incluye ocho pruebas básicas una serie de pruebas accesorias. Utiliza el Índice 79

80 de Trastorno de y la Escala de Déficit Neuropsicológico General como índices básicos para obtener un puntaje general de la gravedad del trastorno. Batería Neuropsicológica de Luria-Nebraska (Golden et al., 1981, 1987) Luria a través de su vida profesional describió sus métodos diagnósticos en dos publicaciones: la tercera parte de su libro Las Funciones Corticales Superiores en el Hombre (1986) publicado originalmente en ruso en 1966 está dedicada a explicar claramente sus métodos diagnósticos. Hacia el final de su vida publicó un folleto guía para la evaluación neuropsicológica con el nombre de La Investigación Neuropsicológica. La tercera parte de su libro Las Funciones Corticales Superiores fue sistematizada por Chistensen en su libro Luria's Neuropsychological Investigation (1975). Con base en el libro de Chistensen, Golden y colaboradores desarrollaron la llamada Batería Neuropsicológica de Luria-Nebraska (Golden et al., 1981) (Figura 4.2.). Figura 4.2. Batería Neuropsicológica de Luria-Nebraska Según sus autores, esta batería se desarrolló en un intento por combinar las técnicas cualitativas de algunas pruebas neuropsicológicas de Luria, con procedimientos de tipo cuantitativa. Su aplicación toma aproximadamente dos horas y es apropiada para la evaluación de pacientes de 15 o más años. Posteriormente se desarrollo una versión infantil de la batería para niños entre ocho y doce años. La batería evalúa diferentes dominios cognitivos. Incluye 269 ítems correspondientes a 11 escalas clínicas: Lectura Escritura Aritmética Visual Memoria Lenguaje expresivo Lenguaje receptivo Funciones motoras Ritmo Táctil Intelectual 80

81 Hay también dos escalas opcionales: Deletreo y Motricidad en la escritura Los puntajes se resumen en tres escalas clínicas: patognomónico, hemisferio derecho y hemisferio izquierdo. Con esta batería se calculan 14 puntajes (las 11 escalas mencionadas antes y las tres escalas clínicas). Además, se pueden derivar las siguientes escalas de localización: frontal izquierdo, somato-sensorial izquierdo, parieto-occipital izquierdo, frontal derecho, sensoriomotor derecho, parieto-occipital derecho y temporal derecho. Existen varias traducciones al español de esta batería desarrolladas en distintos países hispanohablantes. Ideas clave La Batería Neuropsicológica de Luria-Nebraska es una adaptación psicométrica de las pruebas de diagnóstico clínico utilizadas por Luria. Esta batería evalúa diferentes dominios cognitivos. Incluye 269 ítems correspondientes a 11 escalas clínicas Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica: Test Barcelona (Peña-Casanova, 1990, 2005) El Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica Test Barcelona es el principal instrumento desarrollado en España, para medir cuantitativamente el funcionamiento cognitivo (Figura 4.3). Figura 4.3. Test Barcelona La estructura del Test Barcelona es en parte similar a la Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasia. Las pruebas se agrupan en áreas cognitivas. Los puntajes directos se convierten en percentiles, con base en los cuales se construye un perfil clínico, que permite visualizar las habilidades preservadas y deficitarias en el paciente. El Test Barcelona incluye 41 pruebas que utilizan puntuaciones directas (correcto vs. no correcto) y puntuaciones en las que se considera el tiempo empleado por el paciente. Los resultados se expresan en percentiles y se establece un perfil clínico en el 81

82 que se pueden evaluar las capacidades afectadas y preservadas La primera forma de puntuación (correcto vs. incorrecto) consiste en dar un punto por acierto. De acuerdo a la segunda forma de puntuación se dan 3, 2 ó 1 puntos en función de la velocidad de la respuesta. Esta estrategia de calificación permite analizar la lentificación en el procesamiento cognoscitivo que pueda presentar el paciente. La extensión de las habilidades analizadas en el Test Barcelona permite utilizar prueba larga, con 42 apartados y 106 sub-pruebas. Dado que en 41 casos se considera además una puntuación con tiempo, se llegó a un total de 147 variables. Un número de variables estructuradas en áreas funcionales es totalmente compatible con el objetivo de obtener un perfil clínico cognitivo. Existe también una forma abreviada (Peña-Casanova et al., 1997) que incluye las siguientes pruebas: fluidez y gramática, contenido informativo, orientación, series verbales, repetición, denominación en todas sus modalidades, comprensión verbal, lectura, escritura, gesto simbólico, imitación de posturas, imágenes superpuestas. En la interpretación de los resultados se considera el efecto de la edad y la escolaridad. La alteración de estas variables se considera como patognomónica de problemas cognitivos Ideas clave El Test Barcelona representa la batería de exploración neuropsicológica más importante desarrollada en España. Incluye 42 apartados y 106 sub-pruebas. Dado que en 41 casos se considera además una puntuación con tiempo, se llegó a un total de 147 variables. Neuropsi: Atención y Memoria (Ostrosky et al., 2007) La Batería Neuropsicológica Neuropsi Atención y Memoria, es un instrumento confiable y objetivo (Figura 4.4). Cuenta con datos normativos de 6 a 85 años de edad y permite evaluar en detalle los procesos de atención y memoria en pacientes neurológicos, psiquiátricos, geriátricos, y pacientes con diversos problemas médicos. El Neuropsi Atención y Memoria evalúa las siguientes áreas: (1) Orientación, (2) Atención y Concentración, y (3) Memoria. En cada una de ellas distingue diferentes formas. Permite obtener índices independientes de atención, memoria así como una puntuación global de atención y memoria. El sistema de calificación aporta datos cuantitativos y cualitativos. Las puntuaciones directas se convierten en puntuaciones estándar, con una media de 100 y una desviación estándar de 15. Se distinguen tres puntajes: (1) Total atención y funciones ejecutivas, (2) Total memoria, y (3) Total atención y memoria. Además de las puntuaciones totales, con cada habilidad cognoscitiva se obtiene un perfil; los datos de las distintas pruebas se convierten en puntajes escalares con una media de 10 y una desviación estándar de 3. 82

83 Figura 4.4. Neuropsi: Atención y Memoria Los datos normativos se obtuvieron en México en una muestra de 952 sujetos neurológicamente intactos. Dada la influencia que el factor educacional tiene sobre el desempeño cognoscitivo, se tomaron en cuenta los siguientes tres grupos educativos: 0 a 3, 4 a 9 y más de 10 años de educación formal, en personas adultas con los siguientes rangos de edad: 16 a 30, 31 a 55, 56 a 64, y 65 a 85. El tiempo de administración es de minutos en poblaciones sin patología y 80 a 90 minutos en población con trastornos cognoscitivos. La Tabla 4.2 presenta la estructura general de la batería.. 1. Orientación 2. Retención de dígitos en progresión 3. Retención de dígitos en regresión 4. Curva de memoria espontanea 5. Copia de una figura semi-compleja o la figura de Rey-Osterrieth 6. Memoria lógica 7. Caras 8. Formación de categorías 9. Evocación: memoria verbal: espontanea, por claves, reconocimiento 10. Detección visual 11. Pares asociados 12. Evocación de la figura 13. Evocación: memoria lógica 14. Evocación: memoria de caras: nombres, reconocimiento 15. Cubos en progresión 16. Cubos en regresión 17. Detección de dígitos 18. Series sucesivas 19. Fluidez verbal: semántica, fonológica 20. Fluidez no verbal 21. Evocación: pares asociados 22. Funciones motoras: seguir un objeto 23. Funciones motoras: reacciones opuestas 24. Funciones motoras: reacción de elección 25. Funciones motoras: cambio de posición de la mano 26. Funciones motoras: dibujos secuenciales 83

84 27. Stroop Tabla 4.2. Estructura general de la batería neuropsicológica Neuropsi: Atención y Memoria Ideas clave Neuropsi Atención y Memoria es una batería centrada en ciertas áreas especificas: (1) Atención y funciones ejecutivas, (2) Memoria. Permite obtener índices independientes de atención, memoria así como una puntuación global de atención y memoria. Evaluación Neuropsicológico Infantil (ENI) (Matute et al., 2007) El objetivo de la Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) es disponer de una batería extensa de pruebas que incluyeran todos los aspectos cognoscitivos que potencialmente se pueden analizar en un niño (Figura 4.5). Sin embargo, según las necesidades e intereses del examinador, las diferentes sub-pruebas se pueden aplicar separadamente. También incluye un examen la lateralizad manual y de signos neurológicos blandos. Figura 4.5. El objetivo de la Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) La ENI se estandarizó y normalizó en una muestra de 788 niños mexicanos y colombianos con edades comprendidas entre los 5 y los 16 años. Incluye la evaluación de 13 áreas cognitivas diferentes: atención, habilidades constructivas, memoria (codificación y evocación diferida), percepción, lenguaje oral, habilidades metalingüísticas, lectura, escritura, matemáticas, habilidades visoespaciales, habilidades conceptuales y funciones ejecutivas (Tabla 4.3.). Su aplicación completa 84