Las Anemias Hemolíticas Un Problema Diagnóstico

Transcripción

1 SINDROMES RELACIONADOS Las Anemias Hemolíticas Un Problema Diagnóstico Unidad de Eritropatología Servicio de Hematología Hospital Universitari Vall d Hebron Barcelona Dr David Beneitez

2 Por qué un problema diagnóstico? Anemia Hemólisis CD? Negativo!!!

3 Por qué un problema diagnóstico? Conclusión: Anemia Hemolítica CD Negativo - Qué tipo?, Cuál es la causa? - Qué podemos hacer para llegar a su diagnóstico?

4 Generalidades Conclusiones Hemólisis Dificultades o problemas Anemias Hemolíticas Etiología

5 GENERALIDADES La anemia es una de las manifestaciones más prevalentes. Hasta un 50 % debidas a ferropenia seguidas de la APC Grupo variado de Anemias Hemolíticas, tanto adquiridas como hereditarias Son de prevalencia baja en general y laboriosas de diagnosticar Pueden cursar con y sin anemia, puede ser aguda o crónica, pero siempre componente hemolítico En algunas de ellas la prevalencia es muy baja y por tanto hay que pensar en ellas para poder diagnosticarlas

6 HEMOLISIS Conceptos Diagnóstico Inicial Etiología

7 Conceptos Los eritrocitos en un entorno fisiológico normal tienen una duración aproximada de 120 días. Todo acortamiento de esta vida media implica una destrucción acelerada y constituye lo que llamamos hemólisis, y debe diferenciarse del catabolismo normal o fisiológico del eritrocito, llamado hemólisis fisiológica. Este acortamiento puede ser debido a una producción eritrocitaria anómala, por enfermedad hereditaria o adquirida, o bien a la circulación de los eritrocitos por un territorio vascular lesionado, o en un medio plasmático alterado o tóxico La estructura del eritrocito se verá modificada de forma primaria o secundaria interviniendo el sistema mononuclear fagocítico (SMF) que captará los eritrocitos anómalos en el bazo, el hígado y la médula ósea, siendo los macrófagos las células encargadas del catabolismo eritrocitario. Las consecuencias de esta situación patológica serán, por una parte el aumento de la destrucción eritrocitaria, y por otra el aumento de la eritropoyesis, compensador de la anemia, pudiendo detectarse ambas situaciones mediante pruebas de laboratorio.

8 Diagnóstico de Hemólisis Demostración de la hemólisis Cuantificación de la misma Etiología de la hemólisis

9 Demostración de la hemólisis Sintomatología Clínica Manifestaciones de la anemia (astenia, palpitaciones, ), ictericia, coluria, litiasis biliar, esplenomegalia, Laboratorio. Aumento de la eritropoyesis Aumento de EPO, RsTf e HSR con reticulocitosis, policromasia, presencia de eritroblasstos, inluso plaquetas y leucocitos VCM N o Consumo de folatos Laboratorio. Aumento del catabolismo de la Hb Bil ind y LDH, haptoglobina y hemopexina Hb libre en plasma, Hb libre en orina, hemosiderinuria Fe y ferritina en ocasiones

10 Cuantificación de la hemólisis Sintomatología Clínica La tolerancia a la anemia nos permite suponer el grado e instauración de la hemólisis Laboratorio El descenso de la Hb (depende de respuesta medular) Descenso tanto de la haptoglobina como de la hemopexina Vida Media Eritrocitaria mediante marcaje con isótopos

11 Avances en Hematología: citomorfología en la patología eritrocitaria y anemia de los procesos crónicos ETIOLOGIA ADQUIRIDA HEREDITARIA

12 CLASIFICACION ETIOLOGICA Alteraciones corpusculares Membranopatías Enzimopatías Hemoglobinopatías Porfirias, Alt Lipídica Defectos adquiridos (HPN,...) Alteraciones extracorpusculares Inmunes (alo y auto anticuerpos) Fragmentación eritrocitaria (microangiopatía y macroangiopatía) Infecciosas (parásitos, bacterias, malaria...) Agentes físicos o químicos Mecanismos complejos (IRC, hepatopatía, carcinomatosis, hiperesplenismo,...)

13 ALTERACIONES CORPUSCULARES 1- De la membrana: Esferocitosis hereditaria. Eliptocitosis. Otras: piropoiquilocitosis, alteraciones de la permeabilidad: xerocitosis Alteraciones de los fosfolípidos: acantocitosis. 2- De los enzimas intraeritrocitarios: Vía de las pentosas (Glucosa 6 PD, etc.) y del Glutation. Vía de Embden-Meyerhof (Piruvato kinasa,etc) Relacionados con los nucleótidos: atepasa, adenilatokinasa, pirimidina 5'nucleotidasa. Relacionados con la Metahemoglobina y catalasa. 3- Talasemias y Hemoglobinopatías: Talasemias ( Beta, Alfa, Beta-Delta, alteraciones de la Hb F). Hemoglobinopatías estructurales. 4- Defectos eritrocitarios adquiridos: Síndromes mielodisplásicos. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Carencias nutricionales: déficits de vitamina B12, folatos y vitamina E.

14 ALTERACIONES EXTRACORPUSCULARES 1- Anemias hemolíticas inmunes: Por aloanticuerpos: Enfermedad hemolítica del recien nacido. Reacciones transfusionales por anticuerpos antieritrocitarios. Por autoanticuerpos: Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes (idiopática o secundaria). AHAI por anticuerpos fríos (idiopática o secundaria). Hemoglobinuria paroxística a frigore. Anemias autoinmunes asociadas a medicamentos. 2- Síndromes de fragmentación eritrocitaria: Enfermedades microangiopáticas: Síndrome urémico-hemolítico. Púrpura trombótica trombocitopénica. Hipertensión maligna, eclampsia y pre eclampsia. Hemólisis mecánicas: Angiomatosis Prótesis cardícas y vasculares, circulación extracorpórea. Hemolisis por microtraumatismos repetidos, hemoglobinuria de las marchas.

15 ALTERACIONES EXTRACORPUSCULARES 2 3- Anemias hemolíticas infecciosas: Parasitosis: paludismo, babesiosis, toxoplasmosis, leishmanias. Agentes bacterianos: Clostridium welchii, estreptococos, bartonellosis. 4- Agentes físicos o químicos: Quemaduras. Metales pesados, tóxicos, agentes hiperoxidantes, 5- Mecanismos complejos o desconocidos: Hemolisis asociada a hepatopatías. Insuficiencia renal crónica (uremia). Anemias hemolíticas asociadas a carcinomatosis, neoplasias y metástasis en médula ósea. Anemias hemolíticas asociadas a hiperesplenismo y enfermedades que lo causan.

16 Anemia o Sdme Hemolítico

17 PAUTA DIAGNOSTICA Antecedentes familiares o patológicos Que papel tiene la Morf Periférica en serie roja? Sencillo o Complejo? Es útil el VCM? Pruebas laboratorio más específicas

18 DIAGNOSTICO

19 DATOS DE LABORATORIO BASICOS ANAMNESIS Y CLINICA VCM Y MORFOLOGIA PERIFERICA ORIENTACION DIAGNOSTICA

20 VCM Pueden ser normo, macro o microcíticas: En caso de presentar microcitosis y descartadas otras causas (ferropenia, ), la orientación inicial será una hemoglobinopatía, bien talasémica o bien estructural. Hay que recordar que las beta talasemias mayor e intermedias son poco microcíticas debido a la intensa regeneración. El grado de hemólisis dependerá de la anomalía genética. En caso de presentar macrocitosis, suele ser sinónimo de mayor hemólisis a mayor VCM (mayor regeneración) como ocurre en algunas AHAI y en algunas eritroenzimopatías. Es habitual cierta macrocitosis discreta en hemólisis mecánicas o en contexto de hepatopatía e incluso IRC avanzada. Sin embargo, lo más habitual es que presenten normocitosis

21 MORFOLOGIA PERIFERICA Puede ser: ANODINA ANOMALIAS INESPECIFICAS, indicando los motivos por los que se produce la hemólisis pero pudiendo ser debidos a muchas entidades similares en la fisiopatología Pero puede llegar a ser claramente ORIENTATIVA, indicando las pruebas complementarias a realizar

22 HS y HE Esferocitos Eliptocitos

23 AH x Dapsona y AH x Borrelia

24 Hb SS Hb S+C Megaloblástica Microangiopatía Microangiopatía x SHU Tal Mayor o Intermedia

25 1º Reconocer Hemólisis 2º Conocer el tipo de mecanismo hemolítico 3º Correcto diagnóstico Hb, Retis, Bil, LDH, Hapto, Hemopexina Hemosiderinuria CD, Fragilidad osmótica, Glicerol, Hb orina, Hb Plasma, G6PDH Pruebas especiales

26 DIFICULTADES SINDROMES HEMOLITICOS PACIENTE UCIAS CEXT - ANTECEDENTE CLARO - CLINICA CLARA -DIAGNOSTICO CLARO - DIAGNOSTICO PRESUNCION NO ANTECEDENTES NO DIAG PRESUNCION -FACILIDAD PARA EL DIAGNOTICO -DIFICULTAD PARA EL DIAGNOSTICO Anemia Sdme Hemolítico DIFICULTAD PARA EL DIAGNOSTICO

27 Hereditarias Autoinmunes Adquiridas Inducido por drogas ROE, glicerol, T Inestabilidad, G6PDH, PK, otras enzimas HPLC, Ef Hb, Sickle test, test Hb inestables, hematimetria, estudio molecular SDS PAGE, eosin-5-maleimide (EMA)-binding Estudio porfirias, estudios moleculares,... CD, C3, autoanticuerpos, aglutininas,... G6PDH, Cuerpos Heinz, MetaHb, Ac anti fármacos Mecánicas Morfología, Plaquetas, f(x) renal, coagulación No claras HPN x IFT, Vida Media Eritrocitaria, cultivos

28 Complejidad de ciertas anemias hemolíticas HEMOGLOBINOPATIAS: - Grupo muy heterogéneo, cerca de 1400 conocidas - Trastorno monogénico más prevalente MEMBRANOPATIAS: - La mayoría de expresión dominante - HS: indistinguible de AHAI hasta 1950 (CD), tr hemolítico más prevalente (1/3000 pero formas leves), ROE - HE: grupo heterogéneo, 1/ , variabilidad clínica marcada - HE, HPP - SAO: (prevalencias 25%) - HEst: alt permeabilidad catiónica, (1/ a 1/ ) ( riesgo TV postesplenectomia) - Hidrocitosis - Xerocitosis - Criohidrocitosis

29 Hemoglobinopatías QUANTITATIVES (TALASSÈMIES) (α, β, ƍ, ƍβ, Ɣƍβ, εɣƍβ, HPFH) QUALITATIVES (ESTRUCTURALES) -HEMOGLOBINOPATIES TALASSÈMIQUES -HEMOGLOBINOPATIES AMB ALTERACIÓ AFINITAT (93) -METAHEMOGLOBINOPATIES (9) -HEMOGLOBINOPATIES INESTABLES (146) -HEMOGLOBINOPATIES AMB ALTERACIÓ SOLUBILITAT -HEMOGLOBINOPATIES SENSE REPERCUSSIÓ 1165 Estructurals 453 Talassèmies 708 HBA1,HBA2 825 HBB 104 HBD 128 HBGA,HBGG

30 Técnicas electroforesis Hemograma con reticulocitos Morfologia serie roja* Técnicas cromatografia Técnicas electroforesis capilar* ARMS específico mutación Datos demográficos* Metabolismo hierro, parámetros hemólisis Técniqcas isoelectroenfoque* Tinciones Secuenciación genes globinas GAP-PCR* Multiplex GAP-PCR Técnicas Moleculares *MLPA alfa y beta globina

31 Hb CC

32 Hb CC 01

33 Hb CC 02

34 Hb CC 03

35 Hb H

36 Hb H

37 Hb S/C

38 Hb SS

39 Beta Talasemia Mayor / Intermedia

40

41 Complejidad de ciertas anemias hemolíticas ENZIMOPATIAS: - Ruta glicolisis anaeróbica - Ruta antioxidante - Ruta de los nucleotidos - La mayoría son crónicas pero las de la ruta oxidante suelen ser agudas - La mayoría recesivas, algunas ligadas a crom X - G6PDH, PK, P5 N y GPI - G6PDH: la más freq, zona malaria, lig crom X - PK: h.a.r. - P5 N: h.a.r. AHAI: - Prevalencias bajas de 1/ Ac calientes (75%), crioaglutininas, HP a frígore, AHAI CD -

42 DPK

43 DPK 01

44 DG6PDH

45 DGPDH 01

46 DG6PDH 02

47 Complejidad de ciertas anemias hemolíticas MECANICAS: - Hemólisis de la marcha - Prótesis valvulares, endovasculares, estenosis Ao, renal, - Microangiopatías trombóticas (MATs): CID, PTT, SHU, carcinomas, HELLP, Eclampsia, Preeclampsia, GMN, HTA maligna, DM, transplantados renales HPN: - Prevalencias muy bajas (inferiores a 1.5/ de la AM) - Alt clonal debida a mutación somática del gen PIG-A, afectando a una serie de proteínas que se anclan a la membrana a través del glucosil fosfatidil-inositol (GPIAP). Entre ellas, se encuentran MIRL (inhibidor de la lisis reactiva de la membrana; CD59) y DAF (factor acelerador de la degradación del complemento; CD55). - Sensible a complemento - Presentación clínica muy variable

48 MICROANGIOPATIA x SHU

49 MICROANGIOPATIA POST TPH

50 PTT

51 Complejidad de ciertas anemias hemolíticas INFECCIONES: - La Malaria es la causa más frecuente de AH adquirida - Clostridium Perfringens, Borrelias AGENTES FISICOS: - Plomo, Arsénico, Cobre, disolventes, venenos PORFIRIAS: - CEP (Porfiria Eritropoyética congénita) - HEP (Porfiria HepatoEritropoyética) NEUROACANTOCITOSIS: raros trastornos con acantocitos y degeneración progresiva ganglios basales, < 1-5/ , ABETALIPOPROTEINEMIAS

52 Cronología para el correcto diagnóstico Anamnesis, AF y AP VCM, Morf SR, CD, Cuerpos Heinz? Det enzimáticas, ROE, Estudio de membrana SDS-PAGE, estudios moleculares enzimas o prot membrana, estudios complejos de Hb Pruebas Diagnóstico inicial de G6PDH, Fármacos, Tóxicos, HPN, causas microangiopatía, estudio Hb convencional

53 ALGORITMO INICIAL Morfología periférica Puede ser Sugestiva o Inespecífica HEMOLISIS (con/sin anemia) Microcitosis Estudio mediante HPLC, electroforesis, Talasemias, hemoglobinopa tías estructurales CD positivo AHAI, antecedente transfusional Macrocitosis o Normocitosis Test de COOMBS Hemolisis aguda HPN, drepanocitosis, parásitos, G6PDH, sepsis, fragmentación eritrocitaria CD negativo G6PDH? Hemolisis moderada Esferocitosis, eliptocitosis, enzimopatías, hepatopatías

54 GRACIAS