ORIGINAL: ANÁLISIS PROSPECTIVO DE RESULTADOS

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1 ORIGINAL: ANÁLISIS PROSPECTIVO DE RESULTADOS EN RESECCIONES PANCREÁTICAS MAYORES EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO RÍO HORTEGA. Francisco Javier Tejero Pintor, Mario Rodríguez López, Baltasar Pérez Saborido, Asterio Barrera Rebollo, Enrique Asensio Díaz, David Pacheco Sánchez, Pilar Pinto Fuentes, Luis Miguel Díez González, José Luis Marcos Rodríguez. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, Valladolid, España. Correspondencia: fjtejeropintor@gmail.com (Francisco Javier Tejero Pintor). ABSTRACT: Introducción: Las resecciones pancreáticas mayores son procedimientos que asocian frecuentemente complicaciones importantes postoperatorias. El objetivo de este estudio es describir una muestra consecutiva reciente de resecciones pancreáticas de nuestro centro, así como presentar nuestros resultados postquirúrgicos precoces. Material y métodos: Estudio descriptivo observacional y prospectivo en el cual se han incluido, todos los pacientes que fueron sometidos a cualquier tipo de resección pancreática mayor electiva, entre enero de 2015 y diciembre de 2016, en un hospital de nivel 3, el Hospital Universitario Río Hortega. Las variables analizadas fueron demográficas, prequirúrgicas, relacionadas con la intervención quirúrgica y postoperatorias. Los grados de severidad de complicaciones específicas, fueron Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 39.

2 recogidas siguiendo las definiciones establecidas por el International Study Group of Pancreatic Surgery. De igual manera, la severidad de las complicaciones se registró utilizando la escala de Dindo-Clavien en el momento del alta. Resultados: se realizaron 33 resecciones pancreáticas mayores, 24 duodenopancreatectomías cefálicas (DPC), 6 pancreatectomías distales y 3 pancreatectomías totales. La mediana de la estancia en unidad de reanimación y estancia total hospitalaria fue de 3,5 [Rango inter-cuartílico RIQ=3-5] y 12 días [RIQ=9-22], respectivamente. El 66% (n=22) no tuvo ningún grado de gastroparesia; el 12,1% (n=4), 15,2% (n=5) y 6,1% (n=2) gastroparesias grados A, B y C respectivamente. El 75,8% (n=25) no tuvieron fístula pancreática; el 12,1% (n=4), 6,1% (n=2) y 6,1% (n=2) desarrollaron fístula bioquímica (A), fístula grado B y fístula grado C respectivamente. El 78,8% (n=26) no presentaron hemorragia postoperatoria; el 6,1% (n=2), 6,1% (n=2) y 9,1% (n=3) (grados A, B y C respectivamente), presentaron hemorragia en el postoperatorio. Conclusión: La aparición de complicaciones globales es relativamente frecuente tras estos procedimientos. Nuestras cifras de morbimortalidad son equiparables a las publicadas por otros grupos de alto volumen. Palabras clave: resección pancreática, Whipple, cirugía pancreática, duodenopancreatectomía, fístula pancreática, complicaciones. ARTÍCULO ORIGINAL: Introducción: Más del 95% de las neoplasias malignas de páncreas derivan de los elementos exocrinos del órgano, habitualmente, de los ductos pancreáticos dando lugar al Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 40.

3 adenocarcinoma ductal de páncreas. Por el contrario, los tumores pancreáticos derivados del páncreas endocrino, el tumor neuroendocrino, suponen menos del 5% de las neoplasias pancreáticas. El cáncer de páncreas es el 4º cáncer con mayor mortalidad global y el 2º después del cáncer colorrectal si lo analizamos en el contexto de neoplasias que afectan al aparato digestivo. La supervivencia global a 5 años desde su diagnóstico ronda el 5% y su detección tardía hace que la mayoría de ellos se presenten en estadios avanzados de enfermedad, pudiéndose resecar únicamente el 15%-20% de los que se diagnostican (1). Existen además, otras neoplasias en íntima relación anatómica a la cabeza del páncreas: el colangiocarcinoma distal que aparece en 1-2 casos por cada individuos, el ampuloma cuya incidencia ha aumentado en los últimos 30 años (2) y el adenocarcinoma de duodeno que también ha aumentado su incidencia, situándose según la serie de Hatzaras et al (3) en 14,8 casos por cada personas. El tratamiento principal para estas entidades clínicas (así como para muchas lesiones benignas del páncreas) es el quirúrgico y además es el único tratamiento potencialmente curable. En algunos casos, la extensión pancreática local pero no metastásica, hace que sea un tumor irresecable o borderline de entrada. Ante esta situación clínica, se ofrece quimioterapia neoadyuvante con el objetivo de volver a estadificar el tumor y, si éste ha respondido al tratamiento, se podrá proponer la reevaluación mediante laparotomía y, potencialmente, la indicación de resección quirúrgica (4,5). Las técnicas quirúrgicas que se realizan para intentar la resección de tumores pancreáticos consisten en una enucleación tumoral, únicamente en aquellos tumores pancreáticos benignos pequeños sin que afecten ninguna estructura adyacente ni al ducto pancreático, o grandes resecciones pancreáticas Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 41.

4 con linfadenectomía asociada, como son la duodenopancreatectomía cefálica (DPC), la duodenopancreatectomía total (DPT) o la pancreatectomía distal/corporocaudal (6,7). Todos ellos son procedimientos quirúrgicos complejos, por lo que tienen un riesgo no despreciable de complicaciones postoperatorias. En los últimos años, la mejoría de las técnicas quirúrgicas y el manejo perioperatorio global del paciente, así como la experiencia acumulada en centros de alto volumen, ha reducido la morbilidad y mortalidad asociada a este tipo de intervenciones. Sin embargo, hoy en día la morbilidad intraoperatoria y postoperatoria aún se sitúa en torno al 30%-50% (8,9). Las complicaciones tras una pancreatectomía son muy variadas e incluyen, no sólo las complicaciones médicas y quirúrgicas similares a las sufridas en cualquier postoperatorio de cirugía abdominal mayor, sino también un grupo específico directamente relacionado con estos procedimientos: retraso del vaciamiento gástrico (10), fístula pancreática (11) y hemorragia (12) según definieron el grupo de expertos del International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). El objetivo de este estudio consiste en describir una muestra consecutiva reciente de resecciones pancreáticas de nuestro centro, así como presentar nuestros resultados postquirúrgicos precoces, empleando la base de datos prospectiva de cirugía pancreática de nuestra Unidad. Material y métodos: Se ha diseñado un estudio descriptivo observacional y prospectivo en el cual se han incluido y seleccionado mediante reclutamiento consecutivo, todos los pacientes que fueron sometidos a cualquier tipo de resección pancreática mayor electiva independientemente de su etiología. Aquellos en los que no se pudo completar la Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 42.

5 pancreatectomía, debido a extensión de la enfermedad local o a distancia, fueron excluidos. El estudio se ha realizado en el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid entre enero de 2015 y diciembre de Las variables analizadas fueron las que a continuación se exponen: 1. Demográficas: sexo, edad e índice de masa corporal (IMC) en el momento de la intervención. 2. Prequirúrgicas: Riesgo quirúrgico basado en la American Society of Anesthesiologists (ASA) (13), variables de comorbilidad (fumador, bebedor de alcohol, hipertensión arterial, diabetes, dislipemia), etiología (pancreática o no pancreática), sepsis preoperatoria, necesidad de prótesis biliar preoperatoria, neoadyuvancia, marcadores tumorales (antígeno carcinoembrionario CEA-, antígeno carbohidrato CA 19.9-, antígeno carbohidrato 125 -CA 125-) obtenidos a partir de una analítica sanguínea extraída a las 7:00 de la mañana en la planta, previo al traslado del paciente a quirófano. 3. Relacionadas con la intervención quirúrgica: técnica quirúrgica (DPC, pancreatectomía total (DPT), pancreatectomía distal con o sin esplenectomía) y reconstrucción (anastomosis del Wirsung, gástrica y biliar en un solo asa con o sin estar asociado a Braun o bien, reconstrucción en Y de Roux con un asa para el tracto biliopancreático y otro como asa alimentaria). 4. Postoperatorias: Tiempo hasta tolerancia y tiempo que se precisó Nutrición parenteral total (NPT): por protocolo de nuestro hospital, todos los pacientes con DPC o DPT se les inicia NPT en la unidad de reanimación postquirúrgica. Estancia en unidad de reanimación, estancia hospitalaria en planta (estas dos variables se expresaron en función de la mediana y rango intercuartílico puesto que su distribución no fue normal al utilizar el estadístico de Kolmogorov- Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 43.

6 Smirnoff) y aparición de complicaciones específicas de cirugía pancreática como son fístula, hemorragia y/o gastroparesia según la definición del ISGPS. El procedimiento para establecer la presencia de fístula se realizó solicitando una muestra analítica del líquido de drenaje quirúrgico en el quinto día postoperatorio, incluyendo determinación de amilasa. Se confirmó fístula pancreática si el resultado de la medición superó en tres veces al límite alto en plasma de la normalidad (11). Los grados de severidad de estas complicaciones específicas, fueron recogidas siguiendo las definiciones establecidas por el ISGPS (véanse tabla 1, tabla 2 y tabla 3). De igual manera, la severidad de las complicaciones se registró utilizando la escala de Dindo-Clavien en el momento del alta (14). Tabla 1. Definición del grado de severidad de la fístula pancreática (11). Para el análisis descriptivo de las variables anteriormente mencionadas se utilizó el programa estadístico SPSS v21. Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 44.

7 Tabla 2. Definición del grado de severidad de la hemorragia (12). Tabla 3. Definición del grado de severidad del retraso del vaciamiento gástrico (10). Resultados: Se han analizado 33 pacientes sometidos a resección pancreática mayor que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión descritos. De ellos, 60% fueron Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 45.

8 varones y 40% mujeres. La edad media de los pacientes en el momento de la cirugía fue de 61±11 años (R=29-79). La distribución del grado de riesgo anestésico preoperatorio según la ASA fue de 12,1% ASA I, 63,6% ASA II y 24,2% ASA III. No se sometió a cirugía ningún paciente con ASA IV. La distribución por comorbilidad preoperatoria asociada fue la que se muestra a continuación: - El 21,2% de los pacientes eran fumadores activos. - El 15,2% y 12,1% eran bebedores activos y de manera ocasional respectivamente. - El 39,4% presentaban HTA. - El 18,2% eran diabéticos. - El 36,4% tenían hipercolesterolemia. En relación a la etiología de la lesión, se objetivó que el 57,6% de los pacientes presentaba patología pancreática, mientras que el 42,4% restante tenía patología no puramente pancreática. El 15,2% de los pacientes desarrolló sepsis biliar preoperatoria y el 60,6% precisó inserción de prótesis biliar antes de ser sometidos a resección pancreática. Ninguno de los pacientes de esta serie fue sometido a tratamiento neoadyuvante. En cuanto a la distribución de los marcadores tumorales preoperatorios, la mediana de los mismos fue: CEA= 2,1 ng/ml [RIQ=0,3-26,7], CA19-9= 26 U/ml [RIQ=1-8620], CA125= 14 U/ml [RIQ= ]. En el análisis según la técnica quirúrgica, registramos 24 individuos sometidos a DPC, cuya reconstrucción, se realizó en un asa en 22 de ellos (en 4 de las cuales se asoció un Braun a pie de asa), y en los otros 2 se realizó la reconstrucción en dos asas (Y de Roux). Los casos restantes fueron 6 pancreatectomías distales y 3 Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 46.

9 pancreatectomías totales. De estas dos últimas técnicas, se realizó conservación esplénica en 1 individuo, realizándose esplenectomía en los 8 restantes. Esta distribución se muestra esquemáticamente en el gráfico 1. Gráfico 1. Distribución de los distintos tipos de resecciones pancreáticas de la serie. El tiempo medio transcurrido hasta la tolerancia oral fue de 6,1±4,7 días (R=1-23), el tiempo medio que se precisó NPT fue de 8±6 días [R=0-28]. La mediana de la estancia en unidad de reanimación y estancia total hospitalaria fue de 3,5 [RIQ=3-5] y 12 [RIQ=9-22] días, respectivamente. El 75,8% de los pacientes tuvieron algún tipo de complicación. La severidad de la morbimortalidad al alta de los pacientes en esta serie se clasificó según los grados de Dindo-Clavien (véase gráfico 2). La cifra de complicaciones graves (definidas como grado III) fue del 30,3%. El 15,2% (n=5) precisó reintervención quirúrgica, de los cuales la causa subyacente fue en el 6,1% (n=2) por fístula y el 9,1% (n=3) por hemorragia. La mortalidad postoperatoria (Clavien V) se situó en 6,5%. Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 47.

10 Gráfico 2. Distribución de las complicaciones según la clasificación de Dindo-Clavien. Como complicaciones específicas, el 66% (n=22) de los pacientes de esta serie no desarrollaron ningún grado de gastroparesia, el 12,1% (n=4), 15,2% (n=5) y 6,1% (n=2) la tuvieron grados A, B y C respectivamente (véase gráfico 3). Gráfico 3. Distribución del grado de gastroparesia. Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 48.

11 El 75,8% (n=25) no tuvieron fístula pancreática. El 12,1% (n=4), 6,1% (n=2) y 6,1% (n=2) tuvieron fístula bioquímica (grado A), fístula grado B y fístula grado C respectivamente (véase gráfico 4). Gráfico 4. Distribución de la incidencia de fístula pancreática por grados. El 78,8% (n=26) no presentaron hemorragia postoperatoria. El 6,1% (n=2), 6,1% (n=2) y 9,1% (n=3) la tuvieron grados A, B y C respectivamente (gráfico 5). Gráfico 5. Distribución de la incidencia de hemorragia por grados. Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 49.

12 Discusión: Las resecciones pancreáticas son procedimientos quirúrgicos complejos, por lo que tienen un riesgo no despreciable de complicaciones postoperatorias. En los últimos años, la mejoría de las técnicas quirúrgicas y el manejo perioperatorio global del paciente, así como la experiencia acumulada en centros de alto volumen, ha reducido las complicaciones postoperatorias en este tipo de intervención. El estudio que aquí se presenta describe de manera prospectiva las diferentes técnicas y resultados derivados de las resecciones pancreáticas realizadas en nuestro centro. La edad media y la distribución por sexo de los pacientes que fueron incluidos en el estudio, concuerda con los datos publicados en la literatura científica, encontrándose en la sexta década de la vida (15). Revisando la literatura, existen multitud de publicaciones que concluyen que la cirugía pancreática tiene una gran tasa de complicaciones, y sostienen que este tipo de intervenciones, particularmente en pacientes de alto riesgo con morbilidad asociada, deberían ser realizadas en centros con alto volumen para disminuir esta morbimortalidad postoperatoria. Según el grupo de Swee H. Teh et al. (16) la mortalidad intrahospitalaria en resecciones pancreáticas mayores supone un 6,5% (datos coincidentes con los de nuestro estudio), esto supone el doble de mortalidad que tiene la cirugía de bypass coronario y 6 veces más que la cirugía de prótesis de cadera. Esta cifra aumenta notablemente en hospitales con bajo volumen. La mortalidad intrahospitalaria en pacientes mayores de 75 años a los que han sido sometidos a duodenopancreatectomía cefálica en hospitales con alto volumen alcanza el 4,9%, porcentaje que asciende hasta el 21% en hospitales con bajo volumen. Esta proporción es similar en otras resecciones pancreáticas (pancreatectomía total y pancreatectomía distal) (16). Debido a la potencial Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 50.

13 morbimortalidad perioperatoria, ningún paciente con un ASA-IV se sometió a resección pancreática en nuestro centro ya que el riesgo superaba al beneficio. Ningún paciente con diagnóstico de malignidad se sometió a tratamiento neoadyuvante: si el tumor era resecable se planteó directamente tratamiento quirúrgico radical. En los pocos casos acumulados de nuestra Unidad en los que se propone neoadyuvancia, ninguno fue finalmente derivado en un segundo tiempo a tratamiento quirúrgico; en algunos casos las pruebas de imagen post-neoadyuvancia indicaron que no había disminuido el tumor o incluso había progresado; en otros casos, se decidió plantear intervención quirúrgica pero finalmente se observó con la laparotomía exploradora que tampoco pudo ser resecable, constituyendo por tanto criterio de exclusión. No obstante, cabe señalar, que el análisis del efecto de la neoadyuvancia no se contempló como objetivo en este estudio. Los marcadores tumorales medidos en este trabajo incluyen el CEA, CA19-9 y CA125. El CA 19-9 es el marcador, entre los tres anteriormente mencionados, que mejor pronostica el cáncer de páncreas (17). En esta serie, analizando el cómputo global de todas las resecciones pancreáticas, es el más elevado. Sin embargo, hay que mencionar que no todas las resecciones pancreáticas efectuadas en este estudio han sido realizadas como consecuencia de un cáncer de páncreas, sino que en ocasiones (42,4%) se han realizado por neoplasia duodenal, de vía biliar distal o de ampolla de Vater o patología no maligna (aunque sí preneoplásica). En cuanto a la técnica quirúrgica, de las 24 DPC que se han realizado, se optó habitualmente por reconstrucción en un asa, prefiriendo en la mayoría de estos casos no realizar Braun. Efectivamente, la literatura médica no apoya la realización de anastomosis de Braun después de realizar la pancreatoduodenectomía, puesto Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 51.

14 que no disminuye el reflujo biliar ni disminuye la incidencia de retraso en el vaciado gástrico según un estudio aleatorizado recientemente publicado (18). La tasa global de complicación perioperatoria de algún tipo (desde la más leve como infección de herida hasta una complicación mortal) en este estudio se situó en 75%, siendo el porcentaje de complicaciones graves (Clavien III) del 30,3%. En otros estudios revisados, esta tasa no difiere llamativamente de la nuestra, con cifras de morbilidad postoperatoria global del 60-70% (19, 20). Es necesario indicar, que el registro de complicaciones en la base de datos prospectiva de cirugía de páncreas en nuestra Unidad es tremendamente exhaustivo y se realiza de forma independiente al cirujano que ha intervenido al paciente, con el objetivo de garantizar el máximo rigor de dicha base. Grandes centros europeos de referencia en cirugía pancreática, como es el Hospital de Hamburgo-Eppendorf, han publicado recientemente datos obtenidos de un estudio multicéntrico incluyendo 1132 pacientes a los que se sometieron a resección pancreática. Obtuvieron un porcentaje de complicaciones graves (Clavien III) de 33% (8), cifra que es similar en nuestra serie (30,3%). La complicación específica postpancreatectomía más común fue el retraso del vaciado gástrico que apareció en el 34% de pacientes, seguido de la fístula pancreática 24% de los pacientes y por último la hemorragia (17%). El artículo de Bassi et al (21) concluyó que la incidencia de retraso de vaciado gástrico en pacientes que habían sido reconstruidos con una pancreatogastrostomía se situaba en 2% y con una pancreatoyeyunostomía fue del 10%. Este estudio, fue publicado antes de que se adaptase la definición del retraso del vaciado gástrico según la definición de la ISGPS (10). La definición de retraso de vaciado gástrico en el mencionado estudio consistía en la necesidad de uso de sonda nasogástrica durante Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 52.

15 más de 10 días, lo que es equiparable al grado B de la severidad de retraso de vaciado gástrico según la ISGPS (véase tabla 3). De tal forma, que todas las grado A no fueron contabilizadas. Nuestro estudio es más equiparable al publicado por Uzunoglu FG et al (8); presentaron, 21% fístula pancreática y hemorragia 13%, con una mortalidad postoperatoria (Clavien V) del 5,6%. En nuestro caso, la tasa de mortalidad es prácticamente equiparable siendo 6,1% Finalmente, resulta muy interesante comparar nuestros resultados con los notificados en otro estudio alemán muy recientemente publicado por el grupo de Krautz et al. (23), en el que se exponen las diferencias en morbilidad postoperatoria y mortalidad entre hospitales con alto volumen de resecciones pancreáticas mayores y hospitales con bajo volumen de las mismas (las divide en 5 grupos, desde muy poco volumen hasta muy alto volumen). La mortalidad postoperatoria ajustada por riesgo en hospitales con muy alto volumen frente a hospitales con muy bajo volumen fue de 6,5% frente a 11,5%. En ese mismo estudio, la mediana de la estancia postoperatoria difiere en 5 días de hospitales con muy poco volumen 25 [RIQ=17-36] a 20 [RIQ=14-30] en hospitales con muy alto volumen (23). Según este estudio, nuestro centro estaría catalogado en el grupo de hospitales con bajo volumen (16 casos por año). Si observamos esta clasificación, la mortalidad que debería tener nuestro hospital estaría alrededor de 10,4% y 24 días de mediana de estancia total. En nuestro caso, como se ha mencionado previamente, tanto la mortalidad y la estancia de ingreso es menor con una mortalidad de 6,1% y la mediana de la estancia total es de 12 días [RIQ=9-22]. Conclusiones: Este estudio analiza una serie de pacientes a los que se ha sometido a resección pancreática y evalúa la incidencia de complicaciones postoperatorias Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 53.

16 específicas según la definición del ISGPS y la clasificación de Dindo-Clavien. Confirmamos que la aparición de complicaciones globales es relativamente frecuente tras estos procedimientos. Nuestros resultados, en términos de complicaciones graves y estancia postquirúrgica, se asemejan a la cifras publicadas por los centros de referencia europeos con alto volumen en cirugía pancreática. Los autores consideramos que, con el objetivo de disminuir las complicaciones, se debería desarrollar y seguir vías clínicas para la cirugía de páncreas, así como derivar este tipo de pacientes a centros con experiencia. Declaraciones y conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Mario Rodríguez López forma parte del Comité Editorial de la Revista Electrónica ACIRCAL. Referencias bibliográficas: 1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, CA Cancer J Clin ;65(1): Albores-Saavedra J, Schwartz AM, Batich K, Henson DE. Cancers of the ampulla of vater: demographics, morphology, and survival based on 5,625 cases from the SEER program. J Surg Oncol. 2009;100(7): Hatzaras I, Palesty JA, Abir F, Sullivan P, Kozol RA, Dudrick SJ, Longo WE Small-bowel tumors: epidemiologic and clinical characteristics of 1260 cases from the connecticut tumor registry. Arch Surg. 2007;142(3): Ryan DP, Hong TS, Bardeesy N. Pancreatic adenocarcinoma. N Engl J Med. 2014; 371: Evans DB, George B, Tsai S. Non-metastatic Pancreatic Cancer: Resectable, Borderline Resectable, and Locally Advanced-Definitions of Increasing Importance for the Optimal Delivery of Multimodality Therapy. Ann Surg Oncol 2015; 22: Brennan MF, Moccia RD, Klimstra D. Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Ann Surg. 1996;223(5): Tol JA, Gouma DJ, Bassi C, et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2014; 156: Uzunoglu FG, Reeh M, Vettorazzi E, Ruschke T, Hannah P, Nentwich MF, et al. Preoperative Pancreatic Resection (PREPARE) score: a prospective multicenter-based morbidity risk score. Ann Surg. 2014; 260(5): De Rooij T, Tol JA, van Eijck CH, Boerma D, Bonsing BA, Bosscha K, et al. Outcomes of Distal Pancreatectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma in the Netherlands: A Nationwide Retrospective Analysis. Ann Surg Oncol. 2016; 23(2): Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 54.

17 10. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2007; 142(5): Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, et al. and the International Study Group on Pancreatic Fistula Definition. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2017; 161(3): Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 2007; 142(1): Dripps RD. New classification of physical status. Anesthesiol. 1963;24: Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004; 240(2): Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, Arnold MA, Chang DC, Coleman J, et al pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: A single-institution experience. J Gastrointest Surg. 2006;10(9): Swee H. Teh, MD; Brian S. Diggs, PhD; Clifford W. Deveney, MD et al. Patient and Hospital Characteristics on the Variance of Perioperative Outcomes for Pancreatic Resection in the United States. Arch Surg Aug;144(8): Ballehaninna, U.K.; Chamberlain, R.S. The clinical utility of serum CA 19-9 in the diagnosis, prognosis and management of pancreatic adenocarcinoma: An evidence based appraisal. J. Gastrointest. Oncol. 2012, 3, Fujieda H, Yokoyama Y, Hirata A. Does Braun Anastomosis Have an Impact on the Incidence of Delayed Gastric Emptying and the Extent of Intragastric Bile Reflux Following Pancreatoduodenectomy? - A Randomized Controlled Study. Dig Surg [Ahead of print]. 19. Pecorelli N, Balzano G, Capretti G et al: Effect of surgeon volume on outcome following pancreaticoduodenectomy in a high-volume hospital. J Gastrointest Surg 2012;16(3): Cameron Jl, Riall TS, Coleman J et al: One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg 2006;244(1): Bassi C, Falconi M, Molinari E et al: Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy: Results of a comparative study. Ann Surg 2005;242(6): , discussion Cameron Jl, He J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. J Am Coll Surg 2015;220(4): Christian Krautz, Ulrike Nimptsch, Georg F. Weber, Thomas Mansky, Robert Grutzmann. Effect of Hospital Volume on In-hospital Morbidity and Mortality Following Pancreatic Surgery in Germany. Ann Surg [Ahead of print], Nº ISSN: Rev Acircal. 2017; 4 (2): 55.