Experiencias en programas y modelos de atención

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1 DIABETES EN COLOMBIA: EXPERIENCIAS EN PROGRAMAS Y MODELOS DE ATENCIÓN 1 Diabetes en Colombia: Experiencias en programas y modelos de atención Diana Carolina Tamayo, MD. Declaración de financiamiento Metodología de la revisión de la literatura científica El deber ser en modelos de atención para DM Experiencias: componentes y resultados de programas de atención de DM en Colombia Lecciones: oportunidades de mejoramiento de los programas de atención de DM en Colombia Comentario editorial Observatorio de Diabetes de Colombia Referencias

2 2 DIANA CAROLINA TAMAYO, MD.

3 DIABETES EN COLOMBIA: EXPERIENCIAS EN PROGRAMAS Y MODELOS DE ATENCIÓN 3 Declaración de financiamiento El desarrollo de las actividades del Observatorio de Diabetes de Colombia está soportado en la infraestructura, el personal y el sustento científico y logístico de la Organización para la Excelencia de la Salud. Novo Nordisk suministra el financiamiento de esta iniciativa, sin que ello implique intervención alguna en el procesamiento, el manejo y la difusión de la información y del conocimiento producido por el Observatorio de Diabetes de Colombia. Metodología de la revisión de literatura científica sobre experiencias en programas y modelos de atención para los pacientes con diabetes mellitus en Colombia Fuentes para búsqueda y número de referencias reportadas: Medline (a través de PubMed): 5 LILACS: 12 Otras: 7 De acuerdo con la secuencia metodológica planteada, para este tópico la selección de publicaciones se dio de la siguiente manera: Búsqueda base de datos Reportados: 24 Revisión títulos y resúmenes Preseleccionados: 16 Excluidos: 8 No orientado a descripción/ evaluación de un modelo de atención: 17 No relación directa con atención de diabetes: 3 Revisión texto completo y apreciación crítica Extracción de datos y alimentación de consolidado Relevancia superior: 7 Seleccionados: 8 Excluidos: 8 Excluidos: 1 Análisis de acceso a medicamentos, sin considerar otros componentes de un modelo de atención. Información desactualizada: 1 Duplicado (trabajo publicado en otra revista). Describe adherencia a tratamiento, pero no estructura del programa de atención: 2 Introducción relevante de sesgos: 1 No evaluación del programa de atención para DM; no descripción, al menos general, de los componentes del programa: 3 No orientado a descripción/evaluación de un programa o modelo de atención. No conducido en sujetos colombianos. Inconsistencias metodológicas: 1 Desactualizado: 1

4 4 DIANA CAROLINA TAMAYO, MD. Diabetes en Colombia: experiencias en programas y modelos de atención La carga que representan las enfermedades crónicas en países como Colombia, en términos de su prevalencia creciente y de sus costos, obliga a la implementación de intervenciones de probada efectividad, a la aplicación del conocimiento científico y a la monitorización de su impacto. Estas tareas exigen la adopción de un modelo de atención para este perfil de enfermedades, entre ellas la diabetes mellitus (DM), que supere el enfoque tradicional de los programas hasta ahora desarrollados con base en la mejor evidencia científica (1,2). Son escasas las publicaciones que describen los componentes, los hallazgos y los logros de programas o modelos de atención dirigidos a los pacientes con DM en el escenario colombiano. Entendiendo un modelo de atención como un proceso en el cual interactúan los diferentes componentes del servicio a lo largo de la atención en salud y con el paciente como partícipe de tal proceso, con el fin de obtener los mejores resultados con los recursos disponibles (1), ninguna de las intervenciones descritas en las publicaciones identificadas en el desarrollo de esta revisión correspondió a un modelo de atención para DM implementado en Colombia. Este documento ofrece una síntesis de los resultados más relevantes de una serie de experiencias descritas y estudios desarrollados en Colombia dentro del marco de algunos programas de atención dirigidos a pacientes con DM, particularmente su caracterización clínica y las oportunidades de mejoramiento identificadas. El deber ser en modelos de atención para DM Según algunos autores, en términos generales, un modelo de atención integral para DM debería conducirse en correspondencia con cinco estrategias clave para la reducción de la carga que representa la DM: reducción de los factores de riesgo modificables, tamizaje, mejoramiento del diagnóstico y del control glicémico en quienes ya tienen DM, mejoramiento del manejo de las complicaciones microvasculares y mejoramiento del manejo precoz de los riesgos cardiovasculares asociados prevenir o retrasar la progresión hacia las complicaciones crónicas (2-5). Precisamente, el componente del acceso al diagnóstico es particularmente crítico en Colombia. De acuerdo con los datos recopilados en la Encuesta Nacional de Salud de 2007 y el posterior análisis conducido por Gakidou y cols., el estado de aseguramiento resultó un predictor significativo para determinar el acceso al diagnóstico de DM; de hecho, la categoría que ofreció beneficio fue la del aseguramiento a través del régimen contributivo, mientras que la afiliación al régimen subsidiado ofreció las mismas chances de acceso a diagnóstico que el estado de no aseguramiento (3,6). Pero los hallazgos de Gakidou y cols. van más allá: ya en el escenario de la atención y el control de la DM, el aseguramiento no resultó determinante (3). De manera que, en Colombia, el rol del asegurador es determinante para

5 DIABETES EN COLOMBIA: EXPERIENCIAS EN PROGRAMAS Y MODELOS DE ATENCIÓN 5 lograr el diagnóstico, pero el manejo efectivo de la enfermedad corresponde al nivel de la prestación donde además de la adecuada conducta médica es clave la adherencia del paciente. Precisamente, en relación con el componente relacionado con el mejoramiento del manejo de la DM, particularmente en el corto plazo, el modelo de atención debería tener presente tres estrategias: optimizar los esfuerzos por estandarizar y monitorizar la atención a los pacientes con DM, con metas claramente establecidas para médicos y pacientes; considerar incentivos para prestadores y pacientes en función de los desenlaces clínicos relacionados con la glicemia; y el uso de innovación y tecnología para el suministro de medicamentos y monitorización de la glicemia (3). Si el objetivo prioritario de la intervención sobre el individuo con DM es el control glucémico, un modelo de atención para DM deberá tomar en cuenta, además, la necesidad de abordar diversos factores relacionados: esquemas de tratamiento, adherencia al tratamiento, estilos de vida, factores personales, factores familiares y acceso a atención primaria de calidad (4). Es así como un modelo integral debe considerar no solo los aspectos farmacológicos del tratamiento de la DM, sino también las intervenciones no farmacológicas orientadas a la atención de esos factores no biológicos que tienen incidencia sobre el control de la enfermedad. Por ejemplo, los cambios terapéuticos en el estilo de vida planes de alimentación y actividad física orientados por profesionales y con lineamientos claros dirigidos al alcance de metas de control glicémico, cuya efectividad sobre la evolución de la DM tipo 2 en sujetos en estados precursores (alteración de la glicemia en ayunas e intolerancia a la glucosa) está demostrada y, están sujetos a la adherencia del paciente y a la motivación y la educación que brinde el equipo de atención (7). Justamente, el abordaje integral y sostenible de la DM exige un componente educativo orientado por un equipo profesional con entrenamiento óptimo en DM. Un adecuado modelo de educación en diabetes ha de ser bidireccional, con la participación no solo del paciente sino también de su familia, adaptado al tipo y contexto propio del paciente, con unos tópicos definidos y con unas metas explícitas de antemano y adecuadas al perfil del paciente. Con estos lineamientos, se espera que los resultados del componente educativo del modelo se den en el mediano plazo (8). Estas consideraciones y las diversas publicaciones de referentes internacionales han motivado a algunos autores a desarrollar propuestas sobre los elementos y los sujetos que, en general, debería involucrar un modelo de atención de DM para Colombia: aspectos del asegurador, aspectos i del prestador, aspectos del paciente y mecanismo de pago (9). Experiencias: componentes y resultados de programas de atención de DM en Colombia En 2007 se publicó la evaluación, en términos de resultados clínicos, de lo que los autores llaman un Modelo Moderador del Riesgo dirigido a pacientes ii con algún grado de enfermedad renal crónica (ERC) en una institución de Cali. En este escenario, se planteó la presencia de un médico especialista en i La publicación completa de este trabajo del doctor Castaño Modelos de atención para diabetes puede ser consultada en el portal web del Observatorio de Diabetes de Colombia en: ii En la publicación, los autores hacen referencia a la caracterización de los pacientes con ERC y sus condiciones precursoras: De acuerdo con el perfil epidemiológico (Muñoz A. oct. 2006, datos sin publicar) de COMFANDI del total de los 230,000 afiliados, 10% tienen diagnóstico de HTA crónica y 2% de DM, con un grupo intersección entre 6% y 7% de pacientes con distintos grados de deterioro en su función renal (nefropatía).

6 6 DIANA CAROLINA TAMAYO, MD. iii De acuerdo con lo descrito por los autores, el planteamiento de la cita de ingreso al programa de control de la DM contemplaba la realización de las siguientes actividades: revisión de la historia clínica, realización de examen físico, clasificación del riesgo cardiovascular, fijación de metas, educación e indicación de medidas de control, prescripción de tratamiento farmacológico, solicitud de exámenes paraclínicos, remisión a especialidades en caso de ser pertinente y diligenciamiento de registros. nefrología en el primer nivel de atención suministrando entrenamiento a los médicos generales para brindar a los pacientes un adecuado manejo de la ERC con uso de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (2). Uno de los pilares de este Modelo Moderador del Riesgo es el de una terapia específica basada en el diagnóstico, lo cual, en el caso de los pacientes con DM, implica un control estricto de la glicemia de manera que se impacte positivamente la tasa de filtración glomerular o la depuración de creatinina. Tras 6 meses de estar vinculados con esta intervención, se identificó en los pacientes mejoría significativa en la proteinuria de 24 horas (promedio al inicio de mg y al final de mg, p<0.0001). Se identificó un panorama de mayor beneficio en pacientes con ERC estadío 3 y en aquellos entre los 15 y 44 años de edad. Si bien hubo reducción en las cifras promedio de glicemia preprandial y microalbuminuria, ésta no fue estadísticamente significativa, aunque, es probable que si se contemplara un mayor tiempo de observación, se pudiesen encontrar reducciones significativas en estas y otras variables como el índice de masa corporal y la HbA1c (que no se venía midiendo rutinariamente)(2). De acuerdo con lo descrito sobre la experiencia en un hospital universitario de Bogotá, la atención dirigida a pacientes diabéticos se encontraba enmarcada en el contexto de una Clínica de Atención Integral a Pacientes con Enfermedades Crónicas, cuyo eje central corresponde a la atención por parte de especialistas en medicina familiar. En una evaluación transversal de los resultados clínicos realizada en 2008, entre los pacientes con DM adherentes al programa, se encontró que 48.6% se encontraba dentro de metas de control glucémico (HbA1c < 7%). Este estudio identificó que además del tipo de tratamiento, la adherencia al mismo y la funcionalidad familiar fueron factores determinantes del control glucémico, lo cual pone de manifiesto la necesidad de atender aspectos que van más allá de las consideraciones biológicas y farmacológicas de la atención de la DM (4). En 2011, Gómez y cols. publicaron la descripción del programa de control de DM desarrollado por una red pública de atención primaria en Medellín, cuya población, en su mayoría, correspondía a no asegurados o afiliados al régimen subsidiado. El diseño de este programa partía de la captación de pacientes con DM que venían siendo atendidos en otra red de prestadores o con manifestaciones sugestivas de DM en escenarios extramurales, en urgencias o en consulta externa; una vez instaurado el diagnóstico, se procedía a la asignación de una cita de ingreso al programa dentro de las siguientes 72 horas y de un esquema de seguimiento por parte de medicina general y enfermería. Se contempló que esa cita de ingreso fuera desarrollada por medicina general, con un tiempo de 30 minutos y la realización de nueve iii actividades orientadas al cuidado de la DM (5). La revisión de una muestra de historia clínicas de los pacientes atendidos en este programa permitió identificar inconsistencias entre las actividades registradas y los lineamientos previstos para el programa y las directrices de las guías derivadas de la Resolución 412 de Algunas de estas brechas se evidenciaron en la ausencia de registros estandarizados y completos, omisión en el registro clínico de resultados de exámenes clínicos y paraclínicos críticos en el seguimiento y control de la DM, alta proporción de subregistro de actividades clínicas rutinarias y de condiciones coexistentes, incongruencias

7 DIABETES EN COLOMBIA: EXPERIENCIAS EN PROGRAMAS Y MODELOS DE ATENCIÓN 7 entre las actividades pactadas en los acuerdos contractuales entre aseguradores - prestadores y aquellas propuestas en normas legales como la Resolución 412 de 2000, entre otras (5). Lecciones: oportunidades de mejoramiento de los programas de atención de DM en Colombia La experiencia de Otero y cols. en Cali (2) ilustra la importancia de caracterizar la población adscrita a las organizaciones bien sean aseguradores o prestadores ; de hacer explícitas las definiciones operativas de las condiciones médicas, de los blancos terapéuticos y de las metas a alcanzar; y de captar e intervenir a los pacientes en estadíos tempranos de la enfermedad. A partir de los hallazgos de la experiencia de la red pública de primer nivel en Medellín, se genera un perfil de oportunidades de mejoramiento con siete elementos clave que se deben tener en cuenta en el diseño y la implementación de un programa de atención dirigido a pacientes con DM: Contar con información estandarizada sobre el ingreso y el seguimiento de los pacientes. Elaborar un manual de funcionamiento específico para el programa. Optimizar periodicidad de toma y registro de glicemia, así como actualización de categorización diagnóstica del paciente (definir claramente tipo de diabetes, comorbilidades y complicaciones). Adecuación del tiempo de consulta al número y calidad de actividades que se deben realizar. Articulación eficiente con niveles especializados de atención, con garantía de oportunidad, seguimiento y retroalimentación para el equipo de atención de primer nivel. Adecuación de los acuerdos de contratación con el deber ser científico y legal. Adaptación de la oferta de servicios y de la oportunidad en la prestación de los mismos de acuerdo con la racionalidad científica y la normativa legal (5). Uno de los hallazgos particularmente relevantes de la evaluación del programa de atención de enfermedades crónicas de un hospital universitario de Bogotá es el de la identificación de la funcionalidad familiar como variable asociada con el control glucémico en pacientes con DM: ninguno de los pacientes con disfunción familiar severa tuvo adecuado control de la DM. En este sentido, un programa de atención integral de la DM, aún si evoluciona o se anida en un modelo de atención, debe incorporar herramientas para diagnosticar el contexto familiar del paciente e intervenciones dirigidas a optimizar ese entorno para beneficio del paciente (4). De acuerdo con los hallazgos de una investigación cualitativa, conducida en 2012, entre representantes de aseguradores y prestadores, en la cual se exploraron características de los modelos de atención para DM de sus

8 8 DIANA CAROLINA TAMAYO, MD. organizaciones, se cuenta con escenarios y acciones aún no explotados que ofrecen gran potencial de mejoramiento de la atención a los pacientes con DM: Incorporar la perspectiva de atención primaria con la puesta en marcha de la estrategia de Equipos Básicos de Atención Primaria. Capturar y aprovechar la información que los asegurados suministran al momento de la afiliación para incorporarla en un sistema de gestión de riesgo. Consolidar la información del paciente y de su entorno psicoafectivo en un plan de acción individual. Promover estructuras y procesos formales de interacción entre todos los profesionales del equipo tratante. Construir redes de pacientes, tanto en ambientes presenciales como virtuales, para fortalecer el acompañamiento al paciente. Optimizar el uso de tecnologías de información, como la historia clínica electrónica y los consultorios conectados, para garantizar consolidación de la información, toma de decisiones compartida y trazabilidad de la evolución del paciente. Separar los procesos estandarizados de los no estandarizados. Considerar nuevos esquemas y tiempos de consulta médica, como la consulta planificada. Implementar estrategias innovadoras de comunicación del equipo de salud con el paciente en escenarios diferentes al de la consulta médica. Medir resultados clínicos y resultados económicos (9). Desde la perspectiva macro del sistema de salud, el análisis secundario de Gakidou y cols. sugiere tres acciones claves para impactar la DM: Monitorizar y mejorar el cuidado de la DM con enfoque en los resultados más que en el proceso. Priorizar el desarrollo y la implementación de guías e incentivos en programas para la atención de hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Innovar y mejorar las estrategias de acceso financiero a la atención de la DM (3). Los hallazgos de esta revisión y las propias conclusiones reportadas por algunos de los autores citados revelan que en Colombia son varios los escenarios que merecen ser explorados para mejorar los programas existentes y construir modelos sólidos de atención integral para los pacientes con DM (5,9).

9 DIABETES EN COLOMBIA: EXPERIENCIAS EN PROGRAMAS Y MODELOS DE ATENCIÓN 9 Comentario editorial Observatorio de Diabetes de Colombia El presente documento ofrece una síntesis narrativa de los hallazgos en publicaciones cuyos resultados se consideraron relevantes para el conocimiento de las características de experiencias y programas dirigidos a la atención de la DM en Colombia. Cabe mencionar que los hallazgos enunciados en el presente documento corresponden a la información publicada e indexada en las fuentes consultadas; en consecuencia, puede que en Colombia haya otras experiencias y se estén adelantando otros programas, e incluso modelos para la atención de los pacientes con DM, pero, la difusión de sus características y sus resultados se esté haciendo a través de otras fuentes u otras estrategias diferentes a la publicación en revistas científicas. En Colombia se vienen adelantando iniciativas para estructurar, estandarizar y optimizar la atención a los pacientes con DM, no obstante, aún existen brechas que llenar para alcanzar el nivel de estructura, procesos y resultados que debe contemplar un modelo de atención y que, vayan más allá del escenario netamente clínico: garantizar la coordinación entre los diferentes escenarios de atención y la continuidad de la misma; trabajo conjunto de un equipo multidisciplinario; educación, seguimiento y apoyo al paciente en prácticas de autocuidado; conformación de redes de apoyo con la participación de los propios pacientes; y modelos organizacionales y esquemas de contratación coherentes con los objetivos y la estructura del i modelo (1).

10 10 DIANA CAROLINA TAMAYO, MD. Referencias 1. Castaño R. Experiencias ideales. Modelos de atención para diabetes. Bogotá: Observatorio de Diabetes de Colombia; p Disponible en: 2. Otero L, Muñoz A, Figueroa L. Impacto del Modelo Moderador del Riesgo en la Enfermedad Renal Crónica. IPS COMFANDI, Cali, Colomb Med. 2007;38(3): Gakidou E, Mallinger L, Abbott-Klafter J, Guerrero R, Villalpando S, Lopez Ridaura R, et al. Management of diabetes and associated cardiovascular risk factors in seven countries: a comparasion of data from national health examinations surveys. Bull World Health Organ. 2011;89: Alba LH, Bastidas C, Vivas JM, Gil F. Prevalencia de control glucémico y factores relaciondos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia. Gac Méd Méx. 2009;145(6): Gómez D, Mahecha M, Gómez R, Agudelo S. Características de la Diabetes Mellitus en una red de servicios de primer nivel de atención. Medellín, Rev Fac Nac Salud Pública. 2011;29(1): Rodríguez J, Ruiz F, Peñaloza E, Eslava J, Gómez L, Sánchez H, et al. Encuesta Nacional de Salud Resultados nacionales. Disponible en: UESTA%20NACIONAL.pdf: Ministerio de la Protección Social; Mendivil C, Sierra I, Pinzón J. Prevención o retraso de la Diabetes tipo 2. Acta Med Colomb. 2003;28(4): Juanas F. La educación diabetológica: un reto en Colombia. MEDUNAB. 1998;1(1): Castaño R. Experiencias reales. Modelos de atención para diabetes. Bogotá: Observatorio de Diabetes de Colombia; p Disponible en:

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