M G P A M E L A B E R T O L D O

Transcripción

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2 QUÉ ES EL DOLOR? «es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial descripta en términos de dicho daño»

3 ALIVIO DEL DOLOR Evaluar el tipo de dolor Mecanismo Causa Intensidad Tiempo Proceso que ocasiona el dolor (patología) Elevación del umbral ó interrupción de la causa de dolor

4 VALORACIÓN Conducta Parámetros fisiológicos

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6 SEGÚN EL TIEMPO DE DURACIÓN

7 Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 ESCALERA DE LA OMS No opioide + coadyuvante Dolor leve Opioide débil: Codeína Tramadol Dextropropoxiifeno Dolor moderado Opiode fuerte: Morfina Fentanilo Oxicodona Buprenorfina Metadona Dolor severo

8 OMS

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10 DESARROLLO Describir diferentes patologías de dolor crónico no maligno en pacientes primera vez UTD. Conocer cambios en la Calidad de vida relacionada a salud (CVRS), intensidad del dolor, estrategias de afrontamiento y ansiedad/depresión al cabo de 6 meses de seguimiento de estos pacientes. Relación entre variables Conocer los cambios en l puntuaciones de los parámetros anteriores según los grupos diagnósticos. My M:. Se administran varios cuestionarios, de calidad de vida (SF-36), de afrontamiento (CAD-R), ansiedad y depresión (HAD) y la intensidad del dolor (EVA).

11 RESULTADOS 119 pacientes,-- 93 Los pacientes refieren una mejoría significativa en: dominios rol físico, dolor corporal y vitalidad del SF-36 a 6 meses. Tendencia a disminuir intensidad del dolor y la sintomatología depresiva, sin sintomatología ansiosa en aumento Las estrategias de afrontamiento más utilizadas por la muestra son activas. Asociación negativa entre el estado de salud con la sintomatología de ansiedad, depresión y la intensidad del dolor. Grupos diagnósticos el grupo de fibromialgia y dolor osteoarticular es el que peor evoluciona.

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13 CLASIFICACIÓN DE DOLOR Dolor Nociceptivo A-/C Neuropático Somático Visceral Periférico Central

14 MECANISMOS DEL DOLOR Alodinia Disestasia Hiperestasia Hiparlagesia

15 RELACIÓN ENTRE MECANISMO DE DOLOR Y FÁRMACOS Nociceptivo Neuropático Somático Visceral Compresión del nervio Tipo de dolor Localizado Difuso Irradiado Aines Opioide Coadyuvante Otro Destrucción del nervio Extraído de Dr. Laggomarsino Módulo IF en el dolor

16 TIPOS DE FÁRMACOS A I N E S Indicados en dolores inflamatorios en diferentes enfermedades prevalentes Analgésicos, antiinflmatorios, antipiréticos O P I O D E S Indicados en dolores potentes, crónicos o agudos Efectos analgésicos

17 AINES Eliminación Fármaco Dosis máxiam en adultos Vida media corta Vida media larga Aspirina* (acido acetilsalicilico) gm (6 gm) (no en uso) 10mg/Kg/ dosis Ibuprofeno mg (200 mg) 10mg/Kg./ dosis 4-6 hs. Diclofenac mg (150 mg) Ketorolac mg (200 mg) Naproxeno Piroxicamn Paracetamol mg (1.25 gm) mg; dosis inicial: 40 mg 10-15mg/Kg/ dosis Efecto Metabolismo Observaciones Analgesico, antipirético Analgesico, antipirético antiinflamatorio MUY POTENTE!!!! Analgesico, antipirético antiinflamatorio Analgesico, antipirético Metabolismo hepático y renal Toxico hepático Síndrome de Reyé Antiagregante Ojo vía EV cálculo de la relación dosis/frecuencia No indicar más de 5 días Más seguro que AAS

18 SEGURIDAD DE IBUPROFENO

19 SEGURIDAD DE IBUPROFENO Anexo II resolución ANMAT «La administración endovenosa de ibuprofeno debe realizarse en forma diluida, muy lentamente o por venoclisis. Se han notificado al Sistema Nacional de Farmacovigilancia dos casos de pacientes a los que se les inyectó ibuprofeno endovenoso en antebrazo y presentaron casi inmediatamente dolor distal, vasculitis necrotizante que requirieron amputación del miembro superior. No se descarta que se pueda atribuir a una inyección intra-arterial, aunque es difícil este tipo de confusión entre arteria y vena para su aplicación. «

20 PAUTAS DE AINES 1. Menor dosis posible de inicio 2. Vida media corta preferente sobre larga ( evaluar cinética) 3. No aumentar la dosis hasta > del doble de recomendada 4. No asociar 5. Evaluar efectos adversos

21 EJEMPLOS Hombre, de mediana edad atropellado por un coche cuando se desplazaba en bicicleta cayendo al suelo. Padece dolor en el pecho, para el tratamiento del dolor su medico le prescribe 10 mg. s.c. de morfina. Consulta a medianoche al servicio de guardia refiriendo dolor insoportable, nausea y vómito. Se le prescribe tomar 75 mg. de diclofenac. Justifique la elección del fármaco

22 RESOLUCIÓN 1. Absorción rápida 2. Inhibición muy potente de COX, con mayor inhibición de COX-2 que COX-1

23 EJEMPLO Hombre de 71 años, con dolor insoportable en su espina dorsal. Como consecuencia de metástasis de un carcinoma de próstata cuyo crecimiento no fue completamente controlado. Prescripción de tramadol líquido en una dosis de 100 mg., sin respuesta completa En su desesperación agregó 3 g (6 tabletas) de aspirina y a pesar de la incomodidad gastrointestinal, encontró alivio. El médico tratante cambió esta combinación y prescribió morfina (de liberación sostenida) y naproxeno junto con un inhibidor de la bomba de protón (PPI). El paciente se mostró mejor tras esta nueva prescripción

24 RESPUESTA En metastasis del tumor esta rodeada por una capsula de tejido inflamatorio que Expresa abundantes nociceptores activos. Esta capa de células inflamatorias Produce muchas prostaglandinas, que llevan a una hiperalgesia periférica y central. Combinando al inhibidor de COX- 2 con opiaceos, se alcanza el máximo efecto. El naproxeno se eligió porque se elimina de forma lenta y, en la dosis correcta, es suficiente para aliviar el dolor durante toda la noche.

25 DE QUE HABLAMOS? Cefalea 1rias Migraña: episodio donde le componente principal es la cefalea Cefalea tensional Cefalea del trigémino, otras Cefalea 2rias Traumatismo Trastorno Vascular o no Supresión de fármacos Psiquiátricos, otras

26 Asociado a menstruación Mujer Menopausia Dolor de cabeza: Cefaleas primarias Migraña Cefalea tensional Cefalea en racimos Hombre Uso de estrógenos Cefalea crónica daira DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO PREVENTIVO, SINTOMÁTICO Y CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA

27 CLASIFICACIÓN DE MIGRAÑAS Con o sin aura Migraña crónica Características: Unilateral, pulsátil, incapacitante, central, fotofobia Aura: reversibles, entre 4 a 60, cefalea Tiempo de cefaleas: 15 días o 3 meses. 5 episodios sin aura Crisis previas

28 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MIGRAÑA Extraído de guías Fisterra

29 TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑAS Betabloqueantes Antidepresivos Antagonistas de calcio Cambios de hábitos Descartar ansiedad y depresión 6-12 meses y re evaluar Rotar esquema en fracaso. Asociar

30 ALGUNAS CONSIDERACIONES CUANDO Crisis 3 ó más al mes Intensidad grave con limitación de vida cotidiana (aun con tratamiento preventivo) Aura incapacitante. Contraindicaciones para tratamiento agudo (ó automedicación) Efectos secundarios a fármacos de tratamientos agudos

31 INDICACIONES: OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Reducir frecuencia de las crisis (<50%) consumo de fármacos en momento agudo. número de consultas de urgencias

32 TRATAMIENTOS PROPUESTOS Tratamiento sintomático específicos (analgésicos ) Tratamiento sintomático no específico Fármaco Dosis Fármaco Dosis Ácido acetilsalicílico mg (oral) Metoclopramida mg (oral) 10 mg (parenteral) Ibuprofeno mg (oral) Domperidona mg (oral) Naproxeno mg (oral) Ergotamina 1 2 mg (oral, rectal) Ketorolaco 30 mg (oral) mg (parenteral) Dihidroergotamina 0,5 1 (oral) Diclofenaco mg (oral) 100 mg (rectal) 75 mg (intramuscular) Paracetamol mg (oral) Sumatriptan 25, 50, 100 mg (oral) 25 mg (rectal) mg (intranasal) 6 mg (subcutánea)

33 TRATAMIENTOS PREVENTIVOS Grupo farmacológico Fármaco Dosis Betabloquenates Propranolol Bloquenates de calcio Flunarizina 5-10 Nicardipina Anticonvulsivantes Ácido valproico Topiramato Antidepresivos Amitriptilina Venlafaxina Otros Gabapentina

34 SEGURIDAD DEL USO DE ERGOTAMINAS 7 casos, 6mujeres 1 varón. Abuso de ergotaminas para tratar migraña Todos con signos clínicos, ecográficos y angiográficos de constricción arterial severa. No alucinaciones. Suspenden tratamiento. Mejora de síntomas isquémicos 1 paciente presenta pérdida de 2 dedos del pie por ergotismo gangrenoso

35 SEGURIDAD DEL USO DE ERGOTAMINAS

36 RESUMEN DEL CASO Paciente femenino 36 años de edad, con disfunción cerebral difusa y focal se encontró que tenía pulsos periféricos ausentes. Con migraña desde 17 años. Consumo de supositorio de ergotamina. Consulta por hemiparesia mano izquierda. La angiografía cerebral evidencia revelada de una arteritis con carotidea bilateral de alto grado estenosis. Cuando no hubo confirmación de laboratorio de la arteritis, Se sospechó una etiología iatrogénica (ergotismo). Esto fue confirmado más tarde por el paciente. La literatura pertinente sobre el ergotismo es crítica, y se insiste en que el ergotismo puede desarrollarse en pacientes en dosis terapéuticas de la droga.

37 *Pérdida total o completa de la visión

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39 ENCEFALINAS Y MORFINA

40 RECEPTORES OPIOIDES Receptor μ Receptor δ Receptor κ 3 subtipos 1, subtipos 1, 2 3 subtipos 1, 2 3 Apertura de canales de potasio Cierra canales de calcio Responsable de efectos adversos Sitio de acción de analgésicos Localizado en corteza cerebral y a nivel periférico Agonistas leve Analgesia espinal

41 opioides CLASIFICACIÓN QUÍMICA Derivados de morfina Derivados fenilpiperidínicos Análogos de metadona Antídoto: Naloxona Otros: Tramadol

42 CINÉTICA Absorción: buena a nivel gastrointestinal. Morfina disponibilidad 25%, codeína ó metadona 60% Distribución: morfina hidrofílica. Resto lipofílicos. Todos atraviesa BHE Metabolismo: hepático Excreción: renal

43 ANÁLOGOS DE MORFINA Receptores Morfina Codeína Buprenorfina Oxicodona Agonista Receptor μ Agonista parcial μ Antagonista κ Agonista selectivo δ κ no μ Efecto farmacológico Vía de administración Tolerancia Tratamiento de dolor intenso Oral Parenteral Antitusivo Biotransforma morfina 10% leve analgésico Dolor potencia 30 veces > morfina. Efecto < 8 hs. Oral Transdérmica Oral Baja Potencia semejante a la morfina vida media 3 hs.

44 DERIVADOS FENILPIPERIDINICOS Receptores Efecto farmacológico Vía administración de Meperidina Loperamida Fentanilo Agonista Receptor μ Tratamiento dolor Oral Parenteral de Astringente diarreas Oral en Agonista selectivosμ Dolor potencia 100 veces > morfina. Efecto rápido. Parenteral/ Trasndérmico En el grupos otros Metabolito normeperidina (50%) igual efecto analgésico Remifentanilo/ Alfentanilo (10 veces más potente)

45 DERIVADOS DE METADONA Y OTROS Receptores Efecto farmacológico Vía administración de Metadona Propoxifeno Tramadol Agonista Receptor μ Tratamiento de dolor.< potencia que morfina Deshabituacipob de adictos a heroína Receptor μ Agonista no selectivo μ δ κ Analgésico. 20veces < que morfina (dolor moderado) Dolor. Actividad en recaptación de serotonina, NA y α 2 Oral Oral. Parenteral Parenteral/ Oral

46 NALOXONA Antagonista de receptores μ en bajas concentraciones En alta concentraciones antagonista total Indicación en intoxicaciones Acción corta minutos Usado en efectos periféricos Ej. Prurito, nauseas, vómitos

47 EQUIVALENCIA ENTRE OPIOIDES Fármaco Dosis equivalente aproximada (mg) Factor de conversión aproximado Morfina oral 30 mg 1 Morfina parenteral mg 2:1, 3:1 Oxicodona 15mg 2:1 Metadona variable variable Codeína mg 1:10 a 1:12 Tramadol 300 1:10

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49 EJEMPLO Ejemplo 1: paciente que toma codeína 60 mg cada 6 horas (= 240 mg/día), para pasar a morfina se le aplica el factor de conversión 240 mg/10 ó 12 = mg de morfina oral al día. Ejemplo 2. Para pasar la morfina oral a SC se divide en dos (dosis total) 20 gotas al 0,6% (6mg/ml) 6 veces día 36mg. Pasa a 18 mg día ( 2 ampollas) Ejemplo 3. Titulación

50 ROTACIÓN DE MORFINA ORAL A FENTANILO TRASDÉRMICO

51 OXICODONA: DOSIFICACIÓN 10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de morfina oral. En pacientes que no han tomado opioides, la dosis inicial es de 10 mg cada 12 horas. Titular la dosis, con incrementos del 25-50%. Medicación de rescate de más de dos veces al día indica que debe aumentarse la dosis.

52 MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO «Son aquellos fármacos que cuando se utilizan incorrectamente tienen mayor probabilidad de causar daño graves o mortales a los pacientes.» Los errores con estos medicamentos no son más frecuentes pero el daño que producen es más grave.

53 ISMP ESPANA.ORG/FICHEROS/MEDICAMENTOS%20ALTO%20RIESGO% PDF

54 Nota: los datos de las siguientes diapositivas corresponde a información de este paper

55 EXPLICACIÓN DEL TRABAJO 38 pacientes post operatorio de reemplazo de cadera con tratamiento de morfina IM o IV 10mg para nivel de dolor específico. Doble ciego, escala de dolor, función respiratoria con paco2, pao2 y frecuencia, nivel de sedación, hemodinamia. Resultados: IV tuvo incremento de paco2 a los 5, 10, 15 minutos comparado con IM. Más rápido efecto analgésico., estuvieron más sedados a los 5-10 minutos.

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57 Nota: los datos de las siguientes diapositivas corresponde a información de este paper

58 CONCLUSIÓN DE LA PRESENTACIÓN La combinación dual de opiodes morfina/oxicodina comparado con el uso Individual de ambos es efectivo en el control del alivio del dolor pors quirúrgico reduciendo los EA del uso individual

59 Nota: los datos de las siguientes diapositivas corresponde a información de este paper

60 DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIA Estudio observacional retrospectivo. Se seleccionaron pacientes sometidos a cambio de opioide. Criterios: tratamiento con fármacos escalón 3 de la escalera de la OMS junto a coadyuvantes durante más de 6 meses y presentar una EVAal menos 5, con o sin EA. Variables: mejoría clínica, disminución superior o igual a 3 de EVA, o la supresión de dos o más EA y reducción de dosis equianalgésica,

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62 CONCLUSIÓN «El cambio de opioide fue ventajoso en el manejo de pacientes con dolor crónico no oncológico y baja respuesta al tratamiento opioide y/o con efectos adversos. Para realizar un cambio de opioide con seguridad se debe reducir dosis inicialmente del nuevo opioide.»

63 D A Ñ O D E L S I S T E M A N E R V I O S O A N I V E L DE N E R V I O S P E R I F É R I C O S, G A N G L I O S D O R S A L E S, M É D U L A E S P I N A L, O S I S T E M A N E R V I O S O C E N T R A L. S O N S I T U A C I O N E S DE D O L O R P E R S I S T E N T E S Q U E I N V O L U C R A N A L T E R A C I O N E S S E N S O R I A L E S ( P É R D I D A DE S E N S I B I L I D A D ), P A R E S T E S I A S Y C O M P L I C A C I O N E S A N I V E L DE O T R A S F U N C I O N E S

64 TIPOS DE DOLOR NEUROPATICO Descripción: Punzante, quemante, hormigueo, letc. Independiente de estímulo Involucra parte de un trayecto nervioso Puede ser poco efectivo el tratamiento con opiodes y poco sensible a AINES Hiperalgesia Alodina Evocado por estímulo Puede ser poco efectivo el tratamiento con opiodes y poco sensible a AINES

65 GABAPENTINA Aumenta la concentración de GABA. Bloquea canales de Ca. Dosis 5-15mg/k con aumentos progresivos. Dosis máxima 3600mg/d

66 PREGABALINA EN DOLOR NEUROPATICO Antagonista de los canales de calcio dependientes del voltaje que se une específicamente a la subunidad alfa2-delta para producir acciones antiepilépticas y analgésicas. Interviene en la modulación de los transportadores de aminoácidos excitatorios (glutamato dependiente de sodio tipo 3), de los canales de potasio dependientes de ATP (un posible mecanismo analgésico) y en la inhibición de las vías Que involucran mediadores inflamatorios (liberación de neuropéptidos como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina) Indicación en neuropatía diabética y la neuralgia pos herpética.(fda). ND: mg/día durante 4 a 14 semanas. El alivio del dolor y mejora de síntomas relacionados en dos semanas de tratamiento, efectos sostenidos y larga duración

67 PREGABALINA :EA Cefaleas, boca seca, edemas periféricos, aumento de peso, visión borrosa,, baja coordinación motora y ataxia, (1% al 10% ) con dosis bajas. dosis, > efectos ( 600 mg/día), mareos (l70%), visión borrosa ( 63%), cefaleas ( 31%) Puede causar abuso por alteraciones a nivel del sistema nervioso central. Administrarse con atención en dependencia de alcohol o benzodiacepinas, ya que la administración conjunta puede provocar depresión SNC

68 ADYUVANTES??

69 CORTICOIDES Dexametasona Dosis 0,2-0,6mg/k/d. Dosis Max mg/d Triamcinolona Solo vía parenteral Consideraciones generales Protección gastrica Reducción de dosis Tiempo de tratamiento

70 ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina (tricíclico) Dosis 0,1-0,5mg/k. Dosis nocturna. Adultos mg/ en dosis divididas. Preparaciones magistrales 2%. Titulación de dosis Fluoxetina (IRSS) Dosis0,1-0,4mg/k dosis en la mañana. Tiempo de latencia (para inicio de efecto terapéutico) 7-14 días.

71 EJEMPLO Hombre 60 años diabético tratado con hipoglucemiantes orales desde hace 7 años Refiere desde hace unos meses sensaciones de ardor importante en sus pies por la noche, que él alivia introduciendo en balde de agua fría No recibe hasta el momento tratamiento médico. Consulta por inflamación dolorosa en dedos del pie izquierdo Con herida infectada. Se prescribe insulina, antibióticos, analgésicos y un antidepresivo tricíclico. Se explica la necesidad de un buen control de la glucosa y el uso de calzado apropiado. En 3 semanas el paciente refiere mejoras de los síntomas.

72 NEUROPATÍA DIABÉTICA Neuropatía es la complicación mas común y la mayor fuente de morbi- mortalidad. Enfermedad microvascular: 1er paso vasoconstricción. espesamiento de la Membrana del sótano capilar, hiperplasia endotelial- disminución del suministro de oxigeno hipoxia. La isquemia neuronal es una característica bien establecida de la Neuropatía diabética. Descripción: dolor agudo con hormigueo, entumecimiento o dolor severo con estímulos normalmente no causan dolor ( alodinia ). Punzante, profundo, ardiente, eléctrico punzante con parestesia o hiperestesia. Tipicamente, desarrollo en pies y la parte inferior de las piernas, aumenta por la noche.

73 CASO PARA PENSAR 1 Como médico general; usted recibe un paciente de sexo masculino de 75 años con un historial de diabetes mellitus. Ha tenido carcinoma broncogénico y está Actualmente en quimioterapia. Tiene dolor en el lado izquierdo del pecho a lo largo de la distribución del 5, 6 y 7 nervios intercostales. Cuál es su posible diagnóstico?

74 NEUROPATÍA HERPÉTICA Dolor que dura más de 3 meses después de una infección de herpes aguda Síntomas Dolor agudo, punzante, ardor, dolor profundo y penetrante Sensibilidad extrema al tacto y cambios de temperatura Prurito y entumecimiento) Cefaleas Enrojecimientos en la piel No tolera su ropa debido a la hipersensibilidad de la piel Vesículas dolorosas

75 NEUROPATÍA HERPÉTICA 1. Ibuprofeno / diclofenac 2. Co analgésicos: amitriptilina 25mg noche o gabapentina 100mg 3. Opiodes débiles Ej. tramadol inicio 50mg hasta 100mg día. Máxima 150mg/día. Opción 2 dextropropoxifeno 4. Rotar opiode a uno de mayor potencia 5. Agregar analgésicos tópicos tipo EMLA

76 DOLOR NEUROPATICO CENTRAL Consecuencia directa de una lesión o una enfermedad que afecta el sistema somato sensorial La enfermedad cerebral mas común que causa el dolor central es el derrame cerebral (8% de quienes tuvieron esta enfermedad tienen este síntoma) Extraído de ASJP

77 DOLOR NEUROPATICO CENTRAL Amitriptilina usual para dolor central posterior a ACV. Inicio mg. Incremento en mg. hasta mg. Por RAM cambiar. Carmamacepina 100 mg.dos veces al día, aumento en 100 mg. En varios días hasta l mg. / dia. Pregabalina eficaz para el dolor de lesion en la medula espinal Gabapentina 300 mg. por la tarde Aumento de dosis 300 mg/ dia o cada dos dias. Dosis diaria esta dividida en tres. La dosis eficaz es de mg. / dia, dividido en tres.

78 DOLOR REUMÁTICO El síntoma mas importante en la reumatología es el dolor. El dolor puede ser inflamatorio, mecánico o continuo. Dolor matutino acompañado de rigidez. Mecánico se intensifica y luego desaparece. Tratamiento: educación de los pacientes, intervencin mínima: AINEs (dosis alta) o esteroides (15 a 20 mg. de prednisolona) por unas semanas. Parenteral de ser necesario

79 ÁRBOL DE DECISIÓN PARA DOLOR REUMÁTICO

80 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Principal nervio sensitivo de la cabeza y el nervio motor de la masticación. Trigémino por presentar tres ramas: oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3), que recogen la sensibilidad de casi toda la cara. La tercera rama lleva, además, fibras motoras para los músculos de la masticación. Las ramas V2 y V3 se afectan con mayor frecuencia. Síntomas: dolor facial punzante, inicio brusco, duración breve (1 segundo a 2 minutos), intenso, generalmente unilateral, recurrente y localizado lugar de alguna de las ramas

81 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Afecta a 4,3-8 de cada habitantes / año. Más frecuente en mujeres que en hombres. Cualquier edad, > 50 años

82 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO 1ra elección: Carbamazepina. eficacia con respuesta en 70% de los casos, 20% de recaídas y 5-10% de reacciones adversas. 2da elección Lamotrigina: solo en casos refractarios a la 1ra elección Gabapentina y pregabalina: asociados a carbamacepina o refractarios.

83 CASO PARA PENSAR 2 Paciente de sexo femenino 70 años de edad que tiene tratamiento con Buprenorfina 10mg desde hace 2 años, amitriptilina 2% en III gotas tomas por noche. Utiliza benzodiacepinas para inducir el sueño. Continúa con dolor persistente, incapacitante. Se auto medica con paracetamol. Cuál será el nuevo tratamiento propuesto?

84 RAQUIDEA -EPIDURAL fuera del saco de líquido alrededor de la médula espinal, denominado espacio epidural. dentro del líquido en la médula espinal. Esto por lo regular se hace sólo una vez, de esta manera usted no necesitará que le pongan un catéter.

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86 CONCLUSIONES «Hay pruebas moderadas para las epidurales interlaminares en la columna cervical y limitada evidencia en la columna lumbar para el alivio a largo plazo. La evidencia para transforaminal cervical y lumbar inyecciones epidurales de esteroides es moderada para la mejora a largo plazo en la gestión de los nervios el dolor de la raíz. La evidencia de las inyecciones de esteroides epidurales caudales es moderada para el alivio a largo plazo en el manejo del dolor de la raíz nerviosa y el dolor crónico de espalda baja.»

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88 RECOMENDACIONES: DOLOR POLINEUROPATÍA (PPN) (ESPECIALMENTE RELACIONADA CON LA DIABETES 1ra línea Antidepresivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina y IRSSN (duloxetina, venlafaxina) (Nivel A). Tramadol (Nivel A) 2da línea excepto pacientes con exacerbaciones de dolor (para la combinación tramadol / acetaminofeno) o con dolor predominante coexistentes no neuropático (en vista de su eficacia en gran medida establecida en el dolor nociceptivo). 3ra línea incluye opioides fuertes (tener en cuenta seguridad y abuso) En (VIH) polineuropatía solamente la lamotrigina (en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral) (Nivel B), fumar cannabis (Nivel A) y parches de capsaicina (Nivel A) se encuentra moderadamente útil.

89 RECOMENDACIONES NEURALGIA POST HERPETICA 1ra línea Antidepresivos tricíclicos o gabapentina / pregabalina (Nivel A). En mayores lidocaína tópica (Nivel A, resultados menos consistentes) si hay preocupaciones con respecto a los del sistema nervioso central (SNC) efectossecundarios de los medicamentos orales. 2da opción opioides fuertes (Nivel A) y la crema de capsaicina

90 RECOMENDACIONES NEURALGIA DEL TRIGEMINO 1ra línea carbamazepina (Nivel A) y oxcarbazepina (Nivel B) Oxcarbazepina puede preferirse debido a la disminución potencial de interacciones farmacológicas. Pacientes con efectos secundarios intolerables pueden prescribir lamotrigina (Nivel C), ó considerar intervención quirúrgica. No se dispone de ECA en TN sintomático.

91 RECOMENDACIONES NEUROPATICO CENTRAL 1ra línea Pregabalina (Nivel A), amitriptilina (Nivel B, Nivel A en otros [NP] condiciones neuropáticas) o gabapentina (Nivel A en otras condiciones NP) 2da línea. Tramadol (Nivel B) 3ra línea. Opioides fuertes (nivel B) Lamotrigina puede ser considerada en el dolor central post-ictus (CPSP) o lesión de la médula espinal (SCI) dolor con lesión incompleta espinal y alodinia cannabinoides en esclerosis múltiple (MS) (Nivel A) sólo si todos los demás tratamientos fallan.

92 CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES Nivel A (establecido como eficaz, ineficaz o dañina) requiere al menos una clase convincente que estudio o al menos dos, estudios consistentes clase convincente II. Nivel B (probablemente eficaz, ineficaz o dañina) requiere al menos un estudio convincente clase II o clase III abrumadora evidencia. Nivel C (posiblemente eficaz, ineficaz o dañina) requiere al menos dos estudios clase III convincente.

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