Cuándo Debe Retirarse un Catéter de uso Permanente en un Niño con Cáncer?

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1 Provided by Cuándo Debe Retirarse un Catéter de uso Permanente en un Niño con Cáncer? Contribuidor: Dr. Hugo Paganini Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan Buenos Aires. Argentina. A. Importancia del Problema Cada año más de 150 millones de dispositivos intravasculares son colocados a pacientes en Estados Unidos para la administración de fluidos endovenosos, medicaciones o productos sanguíneos. En general son bien tolerados, pero en algunas circunstancias se presentan complicaciones asociadas a su uso. La trombosis y las infecciones son las más frecuentes de observar. A manera de ejemplo basta nombrar que se producen infecciones asociadas a catéteres endovasculares todos los años en Estados Unidos, siendo esta la infección mas frecuente en los hospitales pediátricos. El riesgo de infección de un catéter varía de acuerdo a diferentes factores como por ejemplo: el sitio de inserción, la edad del paciente, la enfermedad de base, la experiencia del cirujano que coloca el dispositivo y la implementación de estrategias para prevenir la infección. En la actualidad existe controversia

2 sobre cuáles son las indicaciones y cuál es el momento oportuno para el retiro de un catéter infectado. B. Epidemiología y Etiología Los catéteres de larga permanencia que se colocan a niños con cáncer son de dos tipos: aquellos completamente implantable (ej. Prot-a-cath) y los semi-implantables (ej. Broviac, Hickman). La tasa de infección asociada a su uso en pacientes con cáncer se estima en 0.83 por cada 1000 días de uso del catéter implantable, mientras que se eleva a 2.85 infecciones por cada 1000 días de uso en el caso de los catéteres semi-implantables. En el Hospital Juan P Garrahan de Buenos Aires, Argentina, la tasa de infecciones es de 1.56 infecciones por cada 1000 días de uso. Los cocos gram-positivos son los microorganismos que con mayor frecuencia causan las infecciones asociadas a dispositivos intravasculares (50-60%). Dentro de ellos Staphylococcus coagulasa-negativa es el prevalente. Le sigue en frecuencia Staphylococcus aureus. La incidencia de bacilos gramnegativos es variable de acuerdo al centro hospitalario. Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli son los agentes más frecuentes dentro de este grupo. Por último entre un 5 y un 10% de los pacientes presentan infección por Candida spp (Candida albicans en un 50% aproximadamente). C. El Tratamiento Generalmente, el tratamiento antibiótico es indicado en forma empírica en la mayoría de los casos de infecciones de cateteres. La elección del Page 2 of 8

3 antibiótico a administrar se debe basar en los datos epidemiológicos locales de cada centro. Datos provenientes de estudios realizados en niños, estiman que un 76% en promedio de los niños con infección de catéteres semi-implantables pueden ser tratados sin la extracción del catéter. En el caso de los catéteres implantables las experiencias son más limitadas. En una revisión de 5 estudios realizados en infecciones de catéteres semiimplantables en niños entre un 71 y un 89% de los niños curaron sin la extracción del dispositivo. Por otro lado, de una revisión de 9 estudios que incluyeron 121 niños con infecciones de catéteres implantables, 95 de ellos curaron sin la remoción del catéter. Igualmente, en la actualidad, existe debate y controversia sobre cuáles son las indicaciones para extraer un catéter de larga permanencia en pediatría. La indicación de extraer o no un catéter permanente depende de la edad del niño, la enfermedad de base, su estado general clínico, la presencia de celulitis o complicaciones a distancia, etc. El patógeno involucrado en la infección es clave a la hora de decidir la remoción. C.1 Infecciones por Staphylococcus coagulasa-negativa S. coagulasa negativa es el microorganismo que con mayor frecuencia causa infección del catéter. Generalmente el curso de la infección es benigno y rara vez se asocia a complicaciones infecciosas severas. No existen estudios randomizados que hayan evaluado el tratamiento de estas infecciones en niños. En un estudio publicado recientemente por Raad I et al, sobre 188 pacientes (niños y adultos) con bacteriemia asociada a catéter por S. coagulasa negativa, a 175 pacientes no se les retiró el catéter y se los trató con antibióticos únicamente. Se detectaron un 10% de recurrencias de la infección entre estos pacientes. En el análisis multivariado entre los pacientes con remoción del catéter versus aquellos sin extracción del dispositivo, los autores demostraron Page 3 of 8

4 que la tasa de recurrencia era significativamente mayor en los pacientes con catéter implantable. En este estudio los autores concluyen que si bien no aumenta la mortalidad dejar el catéter, los pacientes a quienes no se extrajo el dispositivo presentaron mayor tasa de recurrencias. De acuerdo a las normas de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recientemente publicadas, los catéteres infectados por S. coagulasa negativa no deben retirarse y se recomienda el tratamiento antibiótico únicamente. C.2 Staphylococcus aureus La indicación de extraer el catéter a un niño con infección por S. aureus es controvertida. La infección causada por este patógeno es más severa, cursa con alta tasa de complicaciones asociadas y alta mortalidad que llega al 20%. De acuerdo a las normas de IDSA publicadas en 2009, a todos los pacientes con bacteriemia asociada a catéter por S. aureus se les debe extraer el catéter y administrar tratamiento antibiótico, al menos que 1) no haya otra alternativa de acceso venoso disponible, 2) que el paciente tenga un sangrado importante y de difícil resolución y 3) que el niño tenga un estado clínico grave que la extracción del catéter signifique agregar un problema serio al estado clínico que presenta el paciente. Debe recordarse que la indicación de IDSA se basa en estudios realizados en adultos, ya que los datos disponibles en niños son muy escasos. En una serie de 4 estudios llevados a cabo en niños se pudo demostrar que un 70% de los niños curaron sin extracción del catéter. Cifra semejante al 62% de éxito obtenido en una pequeña serie de 13 catéteres infectados por S. aureus de niños internados en nuestro hospital. C.3 Bacilos gram-negativos Page 4 of 8

5 Menos disponibilidad de información existe sobre el tratamiento de infecciones asociadas a catéteres permanentes por bacilos gram-negativos en niños. Los datos disponibles se refieren a infecciones por patógenos en particular. Siguiendo las recomendaciones de IDSA, a los pacientes con este tipo de infecciones y compromiso del estado general o bacteriemia persistente se les debe extraer el catéter. Las infecciones por Acinetobacter baumannii, Pseudomonas spp y Stenotrophomonas maltophilia merecen una atención especial debido que estos patógenos producen sustancias que favorecen la adhesión del microorganismo a la luz del catéter. C.4 Hongos La importancia de la extracción del catéter en niños con infecciones causadas por Candida spp ha sido y es ampliamente debatida. En los últimos años ha habido cambios en la epidemiología de las especies de Candida en este tipo de infecciones. Se ha observado un incremento de las especies no albicans, donde Candida parapsilosis cobra una importancia clave. Generalmente estos pacientes presentan funguemia prolongada, infecciones a distancia y mayor mortalidad cuando el catéter no ha sido extraído. En estudios clínicos realizados en adultos y menos cantidad en niños, se pudo demostrar que la extracción del dispositivo infectado mejoraba al paciente y evitaba la aparición de complicaciones. Existe consenso actual de indicar la extracción del catéter en niños con este tipo de infecciones. C.5 Otras indicaciones Existen otras indicaciones para la extracción del catéter. Algunas de ellas dependen de la situación clínica y otras del patógeno causal. Estas pueden observarse en la tabla 1. Page 5 of 8

6 Tabla 1 Indicaciones de extracción de un catéter de larga permanencia Celulitis del sitio de salida del catéter (1) Sepsis severa, sin foco que lo justifique Tromboflebitis supurada Endocarditis Bacteriemia persistente a pesar de 72 horas de tratamiento adecuado Infecciones por: Corynebacterium spp, Bacillus spp, Micrococcus spp, Enterococcus spp y Mycobacterium spp Infecciones fungicas (1)Depende de la magnitud de la misma. D. A Manera de Resumen En el momento de decidir la extracción de un catéter de larga permanencia a un niño con cáncer se deben evaluar todas las variables antes de tomar la decisión. El tipo de paciente, el tipo de infección, el patógeno involucrado y el estado clínico del paciente son fundamentales de valorar a la hora de decidir el tratamiento. En base a lo anteriormente expuesto se pueden agrupar las indicaciones de extracción de un catéter permanente en absolutas (donde no existe demasiada controversia en su indicación) o relativas (donde se debe adecuar la misma a la situación clínica en particular). En la tabla 2 se resumen estas indicaciones. Tabla 2 Resumen de las indicaciones de extracción del catéter implantables en niños Indicaciones absolutas Indicaciones relativas Page 6 of 8

7 Sepsis severa Celulitis Infección por Candida spp Endocarditis Tromboflebitis Fallo al tratamiento médico Infecciones por Mycobacterium spp Infecciones fungicas Staphylococcus aureus Bacilos gram-negativos Enterococcus, Bacillus, Corynebacterium, Propionibacterium y Micrococcus spp E. Bibliografía consultada 1 Mermel LA, Allon M, Bouza E et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49: Maki DG, Mermel LA. Infections due to infusion therapy. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital infections. Philidelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998: O Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002; 51: Safdar N, Mermel LA, Maki DG. The epidemiology of catheter-related infection in the critically ill. In: O Grady N, Pittet D, eds. Catheter-related infections in the critically ill. New York, NY: Kluwer, 2004: Ekkelenkamp MB, van der Bruggen T, van de Vijver DA, Wolfs TF, Bonten MJ. Bacteremic complications of intravascular catheters colonized with Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2008; 46: Piedra PA, Dryja DM, LaScolea LJ Jr. Incidence of catheter-associated gram-negative bacteremia in children with short bowel syndrome. J Clin Microbiol 1989; 27: Flynn PM, Shenep JL, Stokes DC, Barrett FF. In situ management of confirmed central venous catheter-related bacteremia. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: Dato VM, Dajani AS. Candidemia in children with central venous catheters: role of catheter removal and amphotericin B therapy. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: Castagnola E, Marazzi MG, Tacchella A, Giacchino R. Broviac catheter-related candidemia. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: Stovroff M, Teague WG. Intravenous access in infants and children. Pediatr Clin North Am 1998; 45: , viii Page 7 of 8

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